Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DU de gestionnaires de cas - V2013/2014 David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attaché Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie ✍ [email protected]1 1 Plan • Contextualisation: la psychiatrie • définition, modélisation, sectorisation, contrainte. • Troubles du comportement • définition, repérage des différents types. • Comprendre les troubles du comportement • anxiété, trouble anxieux, psychose, trouble de l’humeur… • Quelques pistes de gestion 2 2 Première partie: la psychiatrie Définitions, sectorisation, contrainte et modèle biopsychosocial des pathologies psychiatriques. 3 3 Contextualisation : la psychiatrie • Discipline médicale. • Regroupe, après examen clinique, des symptômes en syndromes. • En déduit des diagnostics syndromiques (regroupements descriptifs cohérents de symptômes) et étiologiques. • Propose des prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses. • Fait face à des pathologies aiguës, récurrentes et chroniques qu’elle cherche à stabiliser, mettre en rémission ou guérir. • A deux particularités par rapport au reste de la médecine: la sectorisation de son système public, la possibilité de contrainte. 4 4
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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DU de gestionnaires de cas - V2013/2014
David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant AttachéService Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie✍ [email protected]
• S’ajoutent dans la boucle le médico-social et le milieu associatif �7
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La contrainte
• Une hospitalisation sous contrainte ne peut être justifiée que:
• pour raison(s) psychiatrique(s),
• pour soins psychiatriques assortis d’une surveillance,
• pour une situation aiguë,
• dans le cadre d’une pathologie dont on sait qu’elle altère la capacité à consentir ET parce qu’il est manifeste que l’altération est présente chez le patient au moment de la décision d’hospitalisation,
• L’ENSEMBLE devant être présent concomitamment et constaté.
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La contrainte
• La loi de contrainte (2011) impose:
• la rédaction de certificats médicaux,
• une demande d’admission rédigée par une personne agissant dans l’intérêt de la personne concernée et pouvant rendre compte d’une antériorité,
• une évaluation répétée de l’indication de contrainte une fois celle-ci exercée.
• un contrôle par le Juge de la Détention et des Libertés.
• Le soin sous contrainte ne vaut que comme étape intermédiaire le temps de l’altération du discernement.
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Contextualisation : la psychiatrie
Evénement précoce ⇒Vulnérabilité
EnvironnementÉvénement précoce
vulnérabilitéÉvénement tardif
déclenchement/pérénisationÉvénement positif
protection/amélioration
GénétiqueGène(s) de vulnérabilité Gène(s) de protection
Pathologie psychiatrique
Neurobiologie structure cérébrale neurotransmetteurs hormones du stress
• ralentissement, repli, opposition passive, refus alimentaire…
• apathie, anhédonie, diminution des échanges, difficultés de communication…
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Troubles du comportement : définition(s)
• Leur mode d’apparition: aléatoire, matinal, vespéral.
• Leur contexte: aucun, soins, dialogue, heure…
• Leur fréquence, leur intensité.
• Leur impact: pour la personne, les autres patients, le personnel.
• en termes physique: auto/hétéroagressivité, mise en danger involontaire, dégradation de l’état somatique…
• en termes psychologiques: auto-entretien de la problématique psychologique, décompensation/entretien d’un trouble psychiatrique, isolement…
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Troubles du comportement: agitation
• Présente d’emblée ou dans les suites d’une tension (donc prévisible ou non).
• A considérer dans une graduation entre anxiété, angoisse puis agitation.
• Toujours rechercher et prendre en compte les signes avant-coureurs: impatience/fébrilité, mauvais contrôle des impulsions, labilité de l’humeur ou des émotions, réticence, méfiance, ambivalence, hostilité, exigence, ATCD d’agitation récente ou passée…
• L’agitation & son lien au contexte :
• le contexte peut expliquer l’agitation (stress, état émotionnel, état clinique et notamment métacognitif, contexte d’intoxication/sevrage…).
• l’agitation peut apparaitre incompréhensible et doit particulièrement faire évoquer une origine organique (donc un contact médecin).
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Agitation
Une échelle dédiée(Cohen-Mansfield)
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Troubles du comportement: agitation• Agitation confuse avec obnubilation:
• confusion neurologique.
• Agitation stéréotypée à prédominance nocturne:
• syndromes démentiels.
• Agitation euphorique et ludique:
• accès maniaque.
• Agitation agressive / furieuse:
• manie,
• Alcoolisme, toxiques, hypoglycémie
• Idées délirantes.
• Agitation par crise anxieuse:
• psychogène ou organique.
• Agitation incontrôlable, mal définie: psychotique.
• « Dire n’importe quoi » n’est pas être délirant. Un délire est classiquement construit, non fluctuant dans le temps et les réponses du patient sont adaptées aux questions.
• Il se caractérise par des mécanismes (comment se crée le délire): hallucinations, intuitions, interprétations…
• puis par ses thématiques (de quoi parle-t-il): mystique, persécutif, mégalomaniaque, de filiation…
• Il est sectorisé ou étendu en réseau.
• Il peut avoir un retentissement anxieux, thymique.
• La conscience de celui-ci est variable en inter et intra-individuel.
• sensibilité interne: sur l’ensemble ou une partie du corps, à type de transformation, mouvement, pourriture, négation.
• schéma corporel: déplacement, membre fantôme, asomatognosie.�29
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Repères cliniques: la dissociation
• La dissociation signe le processus schizophrénique, avec le délire (qui peut ne pas être présent).
• Elle s’exprime dans le champ comportemental, cognitif et émotionnel.
• Elle entraîne des symptômes qui s’expriment dans ces trois champs, à type d’ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité et détachement du réel.
• Ces symptômes sont (notamment) source de désorganisation, de difficultés de fonctionnement, de rejet, d’agitation.
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Repères cliniques: la dissociation
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Intellectuel
Comportemental Affectif
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Repères cliniques : l’anxiété
• La crise d’angoisse ou attaque de panique associe:
• une sensation d’angoisse, non rationalisée et connue comme telle, jusqu’à une peur de mort imminente.
• des symptômes physiques divers qui valident les cognitions catastrophistes.
• Elle est contextuelle ou non, isolée ou répétée.
• Elle a une chronologie typique et entraine une hypermnésie de la crise.
• Le risque: anticipation anxieuse qui peut favoriser la crise suivante.
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Repères cliniques : l’anxiété
• Il existe des troubles chroniques anxieux:
• Trouble obsessionnel compulsif.
• Trouble panique.
• Trouble Anxieux Généralisé.
• Ces troubles anxieux sont à même de déclencher des attaques de panique dont le contexte diffère en fonction du trouble anxieux concerné.
• La connaissance de tels troubles doit entraîner des aménagements.
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Repères cliniques : les états de crise psychosociale
• Au-delà de la psychiatrie, des états de souffrance psychique existent et peuvent être liés à une conjoncture qui rend le fonctionnement psychique (cognitif et émotionnel) difficile.
• Ces états peuvent être liés à des problématiques multiples interactionnelles, relationnelles, sociales…
• La conjoncture des troubles constatés avec des facteurs de stress psychosocial sont évocateurs.
• L’état de crise, outre la problématique des troubles du comportement classiques, peut entraîner une situation de crise suicidaire.
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Repères cliniques : les problématiques somatiques
• Des troubles du comportement peuvent en découler:
• symptômes directs de celles-ci.
• conséquences de celles-ci:
• par les douleurs,
• par l’état de confusion neurologique,
• par la iatrogénie des traitements, prises en charge, hospitalisations,
• par l’angoisse liée à la pathologie somatique (représentation, peur de la mort…).
• La personne âgée est à considérer sur un plan polypathologique.
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Quelques pistes de gestion
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Quelques pistes de gestion
• Les grands principes de la gestion de l’agitation :
• mise au calme, à l’écart du groupe,
• attitude et voix calmes,
• aide au repérage (se nommer, se localiser…),
• phrases simples, non ambiguës,
• contrôle des mécanismes d’escalade symétrique,
• boucle de communication: ce qui est proposé vient de ce qui est dit par le patient.
• questionnement d’une prise en charge médicale (anxiolyse…).
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Quelques pistes de gestion
• Les troubles psychiatriques connus doivent être pris en compte.
• pour prendre en charge les troubles en question et éviter leur décompensation,
• pour limiter le stress du patient,
• pour aider à la communication,
• Il ne faut pour autant pas limiter le patient à sa pathologie psychiatrique!
• tout trouble du comportement n’est pas forcément à rattacher au trouble psychiatrique connu.
• chaque situation doit être envisagée globalement.�38
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Quelques pistes de gestion
• Chaque situation doit être envisagée sur de multiples points de vue:
• Interactions et facteurs de stress psychosociaux,
• Problématiques somatiques,
• Problématiques psychiatriques,
• Iatrogénie des traitements/prises en charge,
• Problématiques institutionnelles (à l’échelle de l’établissement, à l’échelle de la politique de santé).
• La réponse doit découler de l’analyse explicite de ces facteurs et de prises de décision à partir des hypothèses retenues.
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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DU de gestionnaires de cas - V2013/2014
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