DIAGNOSTICO NANDA RESULTADOS ESPERADOS ( NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA OBJETIVO ESPERADO NOC ESCALA LIKERT OBJETIVO OBSERVADO ACTIVIDADES Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C lesiones cerebrales y enfermedad actual Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar gastrointestinal y periférico 0406- Perfusión tisular :cerebral 040601- Función neurológica 0909-Estado neurológico: 090901- Orientación cognoscitiva 090902-Tamaño pupilar 090903-Reactividad pupilar 090911- Patrón respiratorio 090918-Precion del pulso 090923-Orientacion 1 2 4 3 1 4 2 Paciente mantiene progresivamente una adecuada perfusión tisular cerebral Paciente evidenciará un: - Glasgow de 8- 10 puntos -Glicemia>90mg/dl - FC: 60 a 80 x' - Llenado capilar menos de 2 seg. - Diuresis horaria: 30ccxhora - Presión venosa central (PVC): 6-8cmH2O 2620- Monitorización neurológica -Valorar el estado de conciencia del paciente. - Comprobar el tamaño, forma, simetr capacidad de reacción de las pupilas - Vigilar las tendencias en la escal coma de Glasgow o escala de sedación - Controlar funciones vitales enfati frecuencia cardíaca, presión arteria pulso y frecuencia respiratoria - Coordinar la toma de muestra de sa para análisis de gases arteriales (A valorar los resultados. -Comprobar el estado respiratorio: n de gases en sangre arterial, pulsioximetria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. - Vigilar el reflejo corneal, si exi temblores y movimientos oculares - Colocar oxígeno según prescripción
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DIAGNOSTICONANDA
RESULTADOS ESPERADOS ( NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
OBJETIVO ESPERADO
NOCESCAL
A LIKERT
OBJETIVO OBSERVADO ACTIVIDADES
Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C lesiones cerebrales y enfermedad actual
Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar gastrointestinal y periférico
0406- Perfusión tisular :cerebral
040601- Función neurológica
0909-Estado neurológico:
090901- Orientación cognoscitiva
090902-Tamaño pupilar
090903-Reactividad pupilar
090911- Patrón respiratorio
090918-Precion del pulso
090923-Orientacion cognoscitiva
0912-Estado neurológico: Conciencia
091201- Abre los ojos con estímulos externos
091204-Obedece ordenes
091205-Respuestas motoras a estímulos nocivos
091206- Atiende a los
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Paciente mantiene progresivamente una adecuada perfusión tisular cerebral
Paciente evidenciará un:
- Glasgow de 8-
10 puntos
-Glicemia>90mg/dl
- FC: 60 a 80 x'
- Llenado capilar menos de 2 seg.
- Diuresis horaria: 30ccxhora
- Presión venosa central (PVC): 6-8cmH2O
2620- Monitorización neurológica
-Valorar el estado de conciencia del paciente.
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
- Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow o escala de sedación.
- Controlar funciones vitales enfatizando frecuencia cardíaca, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria
- Coordinar la toma de muestra de sangre para análisis de gases arteriales (AGA) y valorar los resultados.
-Comprobar el estado respiratorio: nivel de gases en sangre arterial, pulsioximetria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
- Vigilar el reflejo corneal, si existen temblores y movimientos oculares
- Colocar oxígeno según prescripción.
- Mantener las vías aéreas permeable y libres de secreciones
- Colocar vía periférica con catéter intravenoso N° 14-16-18 calibre.
- Realizar monitorización cardíaca (Toma de electrocardiograma, presión arterial)
2680-Manejo de las convulsiones
-Elevar las barandas de la cama para evitar caídas durante la convulsión.
- Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante el ataque.
- Mantener la vía aérea abierta
- Vigilar los signos vitales
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