1 PLAN I-Introduction ................................................................................................ 2 II-Généralités....................................................................................................... 5 1. Historique du tabagisme au Maroc ................................................................... 6 2. Nature du tabac .............................................................................................. 7 2-1 Etude botanique ........................................................................................ 7 2-2 Tabaculture ............................................................................................... 8 2-3 Production du tabac .................................................................................. 9 2-4 Les différentes variétés du tabac............................................................... 11 2-5 Les différentes manières de consommer le tabac ...................................... 11 3. Constituants du tabac ..................................................................................... 11 4. Dépendances tabagiques................................................................................. 13 5. Effets sensoriels du tabac ................................................................................ 16 6. Toxicologie du tabac ....................................................................................... 20 7. Bénéfices d’arrêt du tabac ............................................................................... 26 8. CAT devant un patient fumeur en médecine générale ..................................... 28 9. Lutte anti tabac : moyens de prévention .......................................................... 32 10. Rôle du médecin généraliste dans la lutte anti tabac...................................... 37 III. Conceptualisation du problème de recherche ............................................... 40 1. Enoncé du problème ....................................................................................... 41 2. Objectif principal ............................................................................................ 41 3. Objectifs secondaires de l’étude...................................................................... 41 IV. Matériels et méthodes .............................................................................. 43 V. Résultats ........................................................................................................ 46 1. Analyse descriptive ......................................................................................... 47 2. Analyse multi variée ........................................................................................ 55 VI. Discussion................................................................................................ 58 Conclusion.................................................................................................... 72 Résumé ...................................................................................................... 74 Bibliographie ...................................................................................................... 80 Annexes ...................................................................................................... 92
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PLAN I-Introduction ................................................................................................ 2 II-Généralités....................................................................................................... 5 1. Historique du tabagisme au Maroc ................................................................... 6 2. Nature du tabac .............................................................................................. 7 2-1 Etude botanique ........................................................................................ 7 2-2 Tabaculture ............................................................................................... 8 2-3 Production du tabac .................................................................................. 9 2-4 Les différentes variétés du tabac............................................................... 11 2-5 Les différentes manières de consommer le tabac ...................................... 11 3. Constituants du tabac ..................................................................................... 11 4. Dépendances tabagiques................................................................................. 13 5. Effets sensoriels du tabac ................................................................................ 16 6. Toxicologie du tabac ....................................................................................... 20 7. Bénéfices d’arrêt du tabac ............................................................................... 26 8. CAT devant un patient fumeur en médecine générale ..................................... 28 9. Lutte anti tabac : moyens de prévention .......................................................... 32 10. Rôle du médecin généraliste dans la lutte anti tabac ...................................... 37 III. Conceptualisation du problème de recherche ............................................... 40 1. Enoncé du problème ....................................................................................... 41 2. Objectif principal ............................................................................................ 41 3. Objectifs secondaires de l’étude ...................................................................... 41 IV. Matériels et méthodes .............................................................................. 43 V. Résultats ........................................................................................................ 46 1. Analyse descriptive ......................................................................................... 47 2. Analyse multi variée ........................................................................................ 55 VI. Discussion................................................................................................ 58 Conclusion .................................................................................................... 72 Résumé ...................................................................................................... 74 Bibliographie ...................................................................................................... 80 Annexes ...................................................................................................... 92
2
INTRODUCTION
3
I. Introduction Le tabagisme, fléau social, entraîne des conséquences graves sur le plan sanitaire et
financier. Ce qui contribue énormément à l’expansion d’un grand nombre de maladies
mortelles à savoir : le cancer, les maladies cardio-vasculaires, les maladies respiratoires
comme l’asthme, etc.…
Ainsi, les conséquences négatives s’expliquent clairement par le taux élevé de
mortalité annuelle dû à cette cigarette nuisible, voire destructrice.
L’Organisation Mondiale de la Santé lui attribue prés de quatre millions de
décès par an, un chiffre qui devrait passer à 8,4 millions d’ici 2020. [1]
Actuellement, 70% de ces décès ont lieu dans les pays en développement.
Malgré ces méfaits manifestes, le nombre de fumeurs ne cesse de s’accroître
de façon inquiétante. L’OMS a estimé en 1996 qu’il y’avait 1.1 Milliard de fumeurs
dans le monde, dont huit cent millions dans les pays en voie de développement
comme le montre le tableau ci dessous [1,2].
Tableau n° 1 : nombre de fumeurs selon l’OMS(1996).
hommes Femmes Total
Pays Nombre (millions) % Nombre (millions) % Nombre (millions)
Développés 200 42 100 24 300
En développement
700 48 100 7 800
Monde 900 47 200 12 1100
Au Maroc, Les données contenues dans le rapport d’activité annuel de la
Régie des Tabacs, au titre de l’exercice 2001 sur le tabagisme, sont alarmantes. En
effet, ces données font état d’une consommation de plus de 14 milliards de
4
cigarettes, rapportant près de 900 millions de dollars (9 milliards de Dirhams
environ), soit une progression de 5,6% par rapport à l’année précédente [3].
Par ailleurs, l’enquête épidémiologique sur le tabagisme, que le ministère de
la Santé publique avait menée en 2000, sur tout le territoire national, révèle que le
taux des fumeurs parmi les personnes âgées de plus de 20 ans est de 31,8%, dont
environ 31% d’hommes et 1% de femmes.
Pour les moins de 20 ans, les chiffres sont beaucoup plus inquiétants,
comportant une large proportion de fumeurs en milieu scolaire, soit plus de 21% de
lycéens, dont 4,5% de filles [3].
Une telle ampleur ne laisse pas indifférent, surtout si l’on sait que le
tabagisme prend aujourd’hui la dimension d’un véritable fléau, dont les retombées
médico-sociales néfastes sont énormes. Ce qui incite les instances sanitaires à
s’engager activement dans la lutte anti tabac.
Les professionnels de santé et particulièrement les médecins généralistes, par
leur proximité avec la population, par leur crédibilité et l’autorité dont ils disposent
en matière de santé, ont un rôle important à jouer dans la lutte anti tabac. C’est
dans cette perspective que nous proposons cette enquête sur les connaissances,
attitudes et pratiques d’aide au sevrage tabagique des médecins généralistes de la
Province de Rabat.
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GENERALITES
6
II. Généralités :
1- Historique du tabac au Maroc :
Le tabac fut à l’origine considéré comme une plante sacrée par les indiens
d’Amérique de l’ile <tabago > d’où le nom tabac [4]
Les données historiques attestent que c’est Christophe Colomb qui, pour la
première fois, en 1494, offre à ses supérieurs des feuilles de tabac séché. Les
marins espagnols vont ramener la plante en Europe où, très vite, ses supposées
propriétés médicales l’imposent comme traitement des maladies majeures de la
douleur, jusqu’aux cancers [5].
En France, le tabac fut introduit par Jean Nicot, ambassadeur de Catherine de
Médicis.
Au Maroc, l’introduction du tabac remonte à l’époque du Sultan el Mansour
Dahbi (1592), celui-ci, après consultation des Oulemas, les gens de la foi et la
science, va interdire son usage vers 1602.
Et c’est au Sultan My Abderrahmane (1822-1852) que revient l’institution du
commerce du tabac pour faire face aux dépenses militaires contre la France [1-2]
Durant le siècle dernier, la régie des tabacs a été créée en 1910 ; elle a été
anciennement dénommée : société internationale de régie CO, dont l’activité
concernait les tabacs au Maroc.
Ce n’est que depuis le 1er janvier 1968, qu’elle est devenue une société
anonyme dont le capital est détenu à 100% par l’état marocain [1].
7
2- Nature du tabac
2-1 Etude botanique :
Le tabac, dont le genre botanique, Nicotiana, fut nommé en 1735 par Linné. Il
appartient à la famille des Solanacées. C'est une plante rudérale, originaire
d'Amérique du Sud. Le genre Nicotiana comporte une cinquantaine d'espèces, le
plus souvent annuelles, dont la taille va de 25 cm à 5 m de haut. Les tabacs cultivés,
hybrides issus de sélections, sont inconnus à l'état sauvage. Il en existe deux
espèces principales, Nicotiana tabacum et Nicotiana rustica.
La N. tabacum, ou, le tabac de Virginie, est une plante aux fleurs roses ou
rouges en forme de trompette dont la taille peut atteindre jusqu'à trois mètres. Les
feuilles, simples et entières, dont les plus grandes mesurent jusqu'à 50 cm de long,
contiennent plusieurs alcaloïdes dont le principal, la nicotine, est présente dans une
concentration de 0,5 % à 5 % du poids sec.
La N. rustica , est utilisée pour l’extraction de la nicotine de ses feuilles et de
l’huile de ses graines [6].
Shéma n° 1 : La Nicotiana tabacum.
8
2-2 Tabaculture :
Il existe un grand nombre de variétés de tabacs aux caractéristiques
différentes, chaque produit spécifique étant obtenu par le mélange de variétés
choisies. Le tabac cultivé est une plante au développement relativement rapide ce
qui rend possible sa culture même dans des régions à hiver long.
Les semis, effectués en France au début du printemps, sont repiqués environ
deux mois plus tard lorsqu'ils mesurent une dizaine de centimètres. Les conditions
de repiquage et de culture conditionnent largement la qualité du tabac et sa
croissance est étroitement surveillée. Les fleurs sont éliminées quand le pied atteint
le nombre de feuilles voulu et les feuilles sont récoltées en été lorsque leur couleur
commence à virer au jaune. On les laisse se flétrir avant de les suspendre pour les
faire sécher puis on les réunit en bottes, les manoques, comportant environ
vingt-cinq feuilles.
La préparation du tabac nécessite une étape de fermentation obtenue en
mettant les manoques en tas. Les feuilles sont régulièrement retournées pendant la
durée de la fermentation, poursuivie plus ou moins longtemps selon la qualité du
tabac à obtenir. Au cours de cette opération, la température du tas peut atteindre
jusqu'à 60°C et les feuilles s'assouplissent, leur arôme se développe tandis que le
taux de nicotine diminue.
Après la fermentation, on compose les mélanges des différentes variétés qui
correspondent aux différents produits. Les feuilles sont ensuite nettoyées de leurs
nervures, mouillées et éventuellement parfumées, puis hachées avant d'être
torréfiées. Ces opérations conduisent aux scaferlatis, tabacs utilisés pour la pipe et
la cigarette. Le tabac à priser est une poudre de tabac ayant subi deux fermentations
et un mouillage. Le tabac à chiquer est façonné en carottes dont le symbole sert
d'enseigne aux bureaux de tabac. Les cigares sont constitués de lanières de
Nicotiana repanda emballées dans une feuille extérieure fine et souple, la cape. [6]
9
Au Maroc, la répartition géographique de tabaculture se fait comme suit : [7]
• Tabac brun : Ouezzane et El hajeb
• Tabac de Virgine : El hajeb, Souk larbaa et Marrachech
• Tabac à briser : Agadir
2-3 Production du tabac :
Malgré le nombre très important de pays producteurs de tabac à travers le
monde, ce marché demeure extrêmement concentré tant en ce qui concerne la
production, que les utilisations ou le commerce international.
Les feuilles de tabac sont un produit qui est actuellement cultivé dans plus de
cent pays à travers le globe. La production mondiale de tabac brut a été multipliée
par deux en l'espace de quarante cinq ans. Elle est ainsi passée de 3,5 millions de
tonnes produites en 1961, à près de 6,4 millions de tonnes en 2005. Cette hausse
s'est faite à un rythme annuel d'environ 1,8% environ par an au cours de la période
1961-2005[8].
10
Figure n° 1 : Évolution de la production mondiale de tabac brut entre 1961 et 2005,
ainsi que celle des principaux pays producteurs (en milliers de tonnes)
Au Maroc, la production du tabac est faite sous contrôle et surveillance de la
régie des tabacs.
Elle est assurée par six unités de fabrication, la dernière en date a été créée à
Ain harouda. Inaugurée le huit aout 1994, elle est considérée comme la plus grande
et la plus performante en Afrique et dans le monde arabe. Elle produit 275 millions
de paquets par année, c’est une unité de fabrication des cigarettes blondes de type
américain.
11
2-4 Les différentes variétés de tabac :
Les tabacs cultivés dans le monde sont habituellement classés selon leur
couleur ou leur mode de séchage [4,10].
Tabac brun : ce type est séché soit en plein air ou au soleil ; c’est une variété
destinée à la consommation locale, elle représente environ 15% de la consommation
mondiale [10].
Tabac blond : ce genre est séché à l’eau chaude, il a un goût américain ou
anglais [11].
Tabac clair d’orient : ce type de tabac est séché au soleil et il a une faible
teneur en nicotine ; il est souvent associé à divers plantes aromatiques.
2-5 Les différentes manières de consommer le tabac :
La prise nasale et la chique que l’on mastique pendant quelques heures sont
dépassées dans la plupart des pays ; c’est avant tout la consommation de la
cigarette qui prône et, dans une plus faible proportion, la pipe ou le cigare.
Il y a deux manières de fumer très distinctes dont les conséquences sont
différentes :
• Le (crapotage) : où la fumée reste dans la bouche
• L’inhalation où la fumée pénètre dans les poumons puis dans le sang.
3-les constituants du tabac :
La fumée de cigarette contient plus de 4000 produits chimiques La
combustion incomplète du tabac entraîne une production de fumée que l'on peut
décomposer en deux phases : une phase gazeuse (CO2, CO, CNH) et une phase
particulaire (aérosol très fin) dans laquelle plus de 4000 substances ont été
12
identifiées dont au moins 50 sont cancérogènes [12] on trouve
essentiellement [13] :
• Les substances carcinogènes (goudrons, hydrocarbures aromatiques:
• Les radicaux libres (quinones, hydroquinones, composés peroxydes)
• Les principaux toxiques sont CO2, la nicotine et les goudrons.
Schéma n°2: les différents constituants de la cigarette [14].
13
4- la dépendance tabagique :
Selon l’OMS << la dépendance est un état psychique et parfois physique,
résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance étrangère,
étant caractérisée par des réponses comportementales avec toujours une
compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique, de façon à
ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence. [15]
La dépendance à une substance psycho-active, quelle qu'elle soit, constitue un
trouble chronique qui se caractérise par une envie compulsive d'usage de cette
substance et une relative incapacité à s'en passer.
La fumée du tabac renferme des milliers de composés dont plusieurs
pourraient contribuer à l'installation ou au maintien de la dépendance tabagique.
Parmi ces composés, la nicotine est le constituant du tabac majoritairement
incriminé dans ses effets adductifs.
La prise de nicotine dépend beaucoup de la manière de fumer (inhalation ou
non de la fumée, volume et fréquence des bouffées, profondeur de l'inspiration...).
Elle dépend également du type de tabac consommé. La majorité des cigarettes
disponibles sur le marché renferment entre 5 et 10 mg de nicotine et la cigarette
fumée présente, selon la machine à fumer standardisée, un rendement de l'ordre de
1 mg, ce qui signifie que le fumeur inhalerait environ 1 mg de nicotine pour chaque
cigarette fumée. Toutefois, chaque fumeur adapte sa manière de fumer de façon à
obtenir la quantité de nicotine (et/ou d'autres produits) dont il a besoin (on parle
d'auto-titration), et il en résulte que le concept de cigarette « légère » ou
« ultralégère », au rendement plus faible, serait un leurre, raison pour laquelle
l'Union européenne interdit désormais ces appellations. [16]
Cette molécule possède un atout biologique qui lui permet de se fixer à des
protéines présentes à la surface des cellules nerveuses, les récepteurs nicotiniques à
14
l'acétylcholine. En présence de nicotine, ces récepteurs qui sont en fait des canaux
s'ouvrent. S'en suit alors une cascade d'évènements qui aboutissent à la libération
d'une hormone, la dopamine, dans une région précise du cerveau : le noyau
accumbens. Ce noyau fait partie d'un ensemble de structures cérébrales comprenant
le septum, l'amygdale, l'hippocampe et le cortex préfrontal et dénommé« circuit de
la récompense ».Il définit à chaque instant l'état de satisfaction physique et
psychique dans lequel se trouve le sujet. Toutes ces structures cérébrales reçoivent
une innervation dopaminergique issue d'une même structure mésencéphalique, l'aire
segmentale ventrale. Les substances psychoactives, en modifiant la production de
dopamine, stimulent les structures du circuit de la récompense et induisent une
sensation de satisfaction. [18]
La courte demi-vie de la nicotine fait que le fumeur doit fumer fréquemment
au cours de la journée et il obtient ainsi un grand nombre de renforcements positifs
(à chaque bouffée inhalée, soit 200 fois par jour pour un fumeur d'un paquet de
cigarettes).
Des pics et des creux de nicotinémie sont apparents au cours de la
consommation de cigarettes mais, au fur et à mesure de la journée, les taux
correspondant aux nicotinémies basses (creux) augmentent graduellement pour
finalement atteindre un plateau (steady state) qui est maintenu jusqu'à la
consommation de la dernière cigarette de la journée. [17]
15
Figure n° 2 : simulation de la nicotinémie d’un fumeur au cours de la journée basée
sur des donnes pharmacocinétiques moyennes (une cigarettes par heure pendant 16
heures).
Mais Plus on fume, plus le besoin de fumer est important c’est la tolérance.
La tolérance est habituellement définie comme une diminution des effets
d'une substance pharmacologique après répétition des doses ou, en d'autres termes,
le besoin d'augmenter les doses pour obtenir un effet identique à celui de la
première dose.
La tolérance chronique liée au tabagisme n’a pas été aussi bien étudiée et son
rôle dans la dépendance est moins connu. Cependant, l’administration de nicotine
chez le rat produit une augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques
cérébraux. Il semble que ce phénomène se produit aussi chez les fumeurs, car le
nombre de leurs récepteurs nicotiniques est augmenté de 50 % par rapport aux
non-fumeurs [19].
16
5- Effets sensoriels de la cigarette :
Il est largement accepté que la principale substance responsable de la
dépendance tabagique est la nicotine. Or, si la nicotine est administrée sous ses
formes pharmaceutiques ou par voie intraveineuse, ses effets sont moins renforçant
que ceux du tabac.
Figure n° 3 : différence de nicotinémie entre cigarette inhalé et traitement substitutif
nicotinique.
La nicotine, administrée comme traitement substitutif nicotinique (TSN :
gomme à mâcher, dispositif transdermique, inhaleur, comprimé sublingual ou
comprimé à sucer), facilite l'arrêt de la consommation du tabac (des cigarettes) mais
son efficacité est limitée. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées pour
expliquer cette limitation dans l'efficacité du traitement substitutif :
• la dose de nicotine est insuffisante.
17
• les intervalles d'administration sont mal adaptés aux intervalles d'utilisation
des cigarettes.
• la biodisponibilité des TSN est inférieure à celle des cigarettes.
• la pharmacocinétique des TSN imite mal la pharmacocinétique de la nicotine
délivrée par les cigarettes.
• la consommation des cigarettes est associée à des comportements spécifiques
(automatismes, gestuelle, situations déclenchant la consommation) qui ne
sont pas reproduits par les TSN.
• les cigarettes produisent des effets sensoriels non reproduits par les TSN :
sensation de chaleur, goûts, odeurs, sensations particulières dans les voies
respiratoires hautes qui peuvent être de type irritatif, le plaisir que procure
l'inhalation de la fumée.
Soixante fumeurs ont reçu, selon un plan expérimental en groupe parallèle
(n = 20/groupe) et en double aveugle, une perfusion de sérum physiologique
(placebo) ou de nicotine (0,01 %) administrée d'une façon continue ou en bolus,
résultant en des concentrations plasmatiques de nicotine similaires à celles
observées après avoir fumé des cigarettes. Pendant les perfusions, les sujets
fumaient une cigarette sans nicotine (nicotine < 0,1 mg, goudron<9mg) ou ne
fumaient pas. La situation contrôle consistait en la perfusion de sérum
physiologique, associée à la consommation par les sujets de leur cigarette
habituelle. Le degré de satisfaction procuré par la consommation de cigarette, la
réduction de l'envie de fumer qui s'ensuivait et le plaisir des sensations au niveau
des voies respiratoires étaient significativement plus élevés avec la cigarette
habituelle et la cigarette sans nicotine, indépendamment de l'administration
intraveineuse de nicotine ou de sérum physiologique. [20]
18
Figure n°4 : scores moyens d’évaluation pour les trois types de perfusion et les
différents types de cigarettes (d’après Rose et coll, 2000).
Le test de Fagerström, validé par l’ensemble des experts internationaux,
permet de faire le point sur sa dépendance physique en six questions portant sur la
quantité de cigarettes que l’on fume, le laps de temps qui s’écoule entre le réveil et
la première cigarette. [21]
19
Annexe n°1 : Test de Fagerström
• Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
§ Dans les cinq minutes § De 6 à 30 minutes § De 31 à 60 minutes § Plus de 60 minutes
• Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
§ Oui § Non
• A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à renoncer?
§ La première § N'importe quelle autre
• Combien de cigarettes fumez-vous par jour? § 10 ou moins § De 11 à 20 § De 21 à 30 § 31 ou plus
• Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi? § Oui § Non
• Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée?
§ Oui § Non
• 0 à 2 points : pas de dépendance à la nicotine • 3 à 4 points : faible dépendance à la nicotine • 5 à 6 points : dépendance moyenne à la nicotine • 7 à 8 points : forte dépendance à la nicotine • 9 à 10 points : très forte dépendance à la nicotine
20
Les scientifiques sont d’accord sur les critères de la dépendance tabagique.
Ces critères selon DSM – IV sont :
• Tolérance : manifestée par le besoin d’accroître les doses consommées
pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des
effets à dose consommée constante ;
• Symptômes de sevrages à la suite d’une période d’abstinence ;
• Fumer plus ou plus longtemps que prévu ;
• Un désir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution ou
de contrôle de la consommation ;
• Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac ;
• Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de
loisir à cause du tabac ;
• Continuer de fumer malgré la connaissance des risques pour la santé.
Pour autant, il ne faut pas négliger le rôle de l'environnement qui entoure le
fumeur. Les gestes et les petites habitudes associés à la cigarette sont perçus par
notre cerveau comme autant de signaux capables de provoquer une envie
irrépressible de fumer.
6 -Toxicologie du tabac :
4 millions de personnes meurent chaque année de maladies liées au tabac
soit un décès toutes les 8 secondes.
De nombreux organes et systèmes du corps humain sont affectés par la fumée
de tabac, les conséquences physiopathologiques étant innombrable et leur
dangerosité redoutable.
21
6-1 Les maladies cardio-vasculaires :
Le tabac se trouve à l'origine de nombreuses maladies cardiaques, d'accidents
cérébrovasculaires et de maladies des vaisseaux sanguins.
a) Cardiopathie ischémique (insuffisance coronarienne) :
Le tabagisme est la cause de plus de la moitié de ces décès d'origine cardio-
vasculaire. Le tabagisme est un facteur aggravant de risque de crise cardiaque et de
mort cardiaque soudaine ; ainsi fumer accroît également le danger de rechutes chez
les personnes qui ont survécu à une crise cardiaque.
b) Autres affections cardio-vasculaires :
Accélération du rythme cardiaque et instabilité de la pression artérielle sont
souvent rencontrées.
Le tabagisme est une cause très importante d'accidents vasculaires cérébraux
c’est le facteur le plus puissant de la formation de plaques athérosclérose dans les
artères. Ce trouble, complété par une vasoconstriction proximale et distale, a pour
résultat l'apparition d'une artériopathie oblitérante du membre inférieur avec des
douleurs aux jambes, des difficultés à marcher, de la gangrène et éventuellement
l'amputation.
L'association de cause à effet entre le tabagisme et l'athérosclérose est
particulièrement évidente au niveau de l'aorte abdominale dans les ruptures
d'anévrismes de l'aorte et les dissections aortiques.
6-2 Les cancers :
Le tabagisme est responsable de plus de 30% de tous les décès causés par un
cancer. Il provoque le cancer du poumon, de la bouche, du pharynx, du larynx, de
l'œsophage, du pancréas, des reins, de la vessie et du col de l'utérus. Des
22
découvertes récentes établissent un lien entre le tabagisme et le cancer du gros
intestin et certaines formes de leucémie.
La plupart des décès par suite d'un cancer du poumon sont causés par le
tabagisme. Pendant de nombreuses années, le cancer du poumon a été la principale
cause de décès des hommes. C’est une maladie très grave; le taux de survie à cinq
ans est très bas. La durée moyenne de vie après le diagnostic d'un cancer du
poumon est de huit mois.
La relation de cause à effet entre le tabagisme et les cancers de la bouche, du
pharynx, du larynx et de l'œsophage est établie depuis des années. Le tabac sans
fumée provoque également le cancer de la bouche.
La consommation d'alcool est un facteur de risque supplémentaire pour ces
cancers, et la combinaison de l'alcool et du tabagisme a pour résultat un danger
considérablement accru.
6-3 Les maladies respiratoires :
Chaque année, le tabagisme est responsable d'un nombre important de décès
par suite de maladies respiratoires. D'autre part l'usage de la cigarette est à l'origine
de décès et d'invalidités en rapport avec des broncho pneumopathies chroniques
obstructives, des bronchites chroniques et de l'emphysème. Le tabagisme dépasse
de loin les autres facteurs - pollution de l'air et exposition professionnelle - qui
peuvent aussi être responsables de cet état.
Le tabagisme a un effet nocif sur le système immunitaire du corps et les
autres mécanismes de défense. Le danger d'infection respiratoire comme la
pneumonie et l'influenza est accru chez les fumeurs, si on les compare aux non-
fumeurs. Des études récentes ont conclu que fumer accroît la sensibilité au rhume
ordinaire.
23
6-4 Les effets sur la grossesse :
Le tabagisme a un effet direct sur la croissance du fœtus. Plus la mère fume
pendant sa grossesse, plus faible sera le poids du nouveau-né. Fumer accroît
significativement le danger que le poids du bébé à la naissance soit de moins de
2500 grammes. Ces nouveau-nés à faible poids de naissance, sont plus exposés
aux problèmes tels que la mort à la naissance, le besoin de traitement spécial dans
une unité néonatale de soins intensifs et le décès pendant la petite enfance.
Fumer pendant la grossesse pourrait également accroître le danger d'un
avortement spontané.
La mort soudaine du nourrisson se produit aussi plus souvent chez les bébés
de mères qui avaient fumé pendant la grossesse.
Le tabagisme diminue la quantité du lait maternel et en change la qualité.
Les femmes qui fument pendant la grossesse courent d'autres dangers
concernant leur propre santé, en plus de celle du fœtus. Les anomalies du placenta
et le saignement pendant la grossesse se produisent plus souvent chez les
fumeuses, et plus une femme enceinte fume, plus les risques sont considérables.
6-5 Les effets gastro-intestinaux :
Les ulcères gastroduodénaux sont plus fréquents chez les fumeurs que les
non-fumeurs. L'explication est celle d'une altération de la circulation sanguine au
niveau de la muqueuse gastroduodénale et d'une altération du mucus protecteur
sécrété à ce niveau. Quand un fumeur souffre d'ulcère, la guérison est moins rapide
que chez un non-fumeur et les rechutes sont plus susceptibles de se produire.
24
6-6 Les effets stomatologiques :
Le tabagisme est un facteur important affectant la santé buccale, en plus de
contribuer au cancer buccal. L'état dentaire des fumeurs est souvent mauvais :
caries, plombages, pertes dentaires. On a également établi un lien entre le
tabagisme et la parodontopathie chez les jeunes.
6-7 Les autres effets :
Plusieurs rapports récents contiennent des preuves de l'existence d'un lien
entre le tabagisme et, qui à son tour prédispose aux fractures. Le tabagisme est
associé à une diminution de la densité des os de la colonne vertébrale et des
hanches chez les jeunes aussi bien que les personnes plus âgées.
Récemment, on a établi un lien entre le tabagisme et les troubles du sommeil.
On a trouvé que les hommes aussi bien que les femmes qui fument ont plus de
difficulté à s'endormir et présentent des symptômes qui suggèrent une
fragmentation du sommeil.
Le tabagisme cause une diminution des aptitudes physiques. Fumer réduit la
capacité du sang de transporter l'oxygène et augmente la fréquence cardiaque et le
métabolisme de base, entravant ainsi les avantages de l'activité physique, y compris
l'endurance cardio-pulmonaire.
25
Schéma n° 3 : Maladies causées par le tabagisme [23]
26
7- Les bénéfices d’arrêt du tabac :
L'arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l'ensemble des maladies
liées au tabac [24].
Figure n° 5 : courbe de survie à l’arrêt du tabac selon l’âge :
• Les premières améliorations s'observent dès les 20 minutes après l'arrêt du
tabac où la fréquence cardiaque redevient normale
• En 24 heures: les risques d'infarctus du myocarde commencent à diminuer.
Le monoxyde de carbone est éliminé et n'est plus détectable dans le corps.
• Deux jours après, on ne retrouve plus de nicotine dans le sang.
• 2 semaines après, le goût des aliments revient et la peau reprend une
couleur plus claire.
• 3 à 9 mois après, la respiration s’améliore.
27
• 1 année après les risques de maladies cardiovasculaires sont réduits de
moitié.
• 5 ans après: le risque d'accident vasculaire est réduit de moitié ainsi que le
risque de cancer de la bouche, de l'œsophage et de la vessie. Le risque
d'infarctus est égal à ceux qui ne fument pas.
• 10 ans après: le risque de cancer du poumon est réduit de moitié environ.
Le risque d'accident vasculaire cérébral rejoint le niveau de risque des non-
fumeurs.
• 15 ans après: Le risque de maladies cardiovasculaires est égal à celui des
non-fumeurs.
Maladies à risque Changement du risque
Court terme Long terme
Infarctus du myocarde Baisse de 50 % du risque à un an
= Risque non fumeur après 5-20 ans
Atteinte Cérébro-vasculaire =risque non fumeur en un an
BPCO Lent déclin du risque Baisse de 50 % en 20 ans Cancer des lèvres, de la bouche et du pharynx
Rapide décroissance du risque
= risque non fumeurs en 28 ans
Cancer du pancréas Inconnu = Risque non fumeurs en 28ans
Cancer du poumon Baisse du risque après 5ans
50-90 % de baisse du risque après 15-20 ans
Tableau n° 2 : Les bénéfices d’arrêt du tabac.
28
8-Conduite à tenir devant un patient fumeur en médecine générale :
Le tabagisme représente une problématique mondiale de santé publique par
ses multiples implications historiques, socioculturelles et économiques. Ses
conséquences sur l’épidémiologie des maladies et sa toxicomanogénicité justifient
l’aide au sevrage.
8-1 Principes de la prise en charge :
• Identifier les fumeurs.
• Antécédents et histoire de leur tabagisme.
• Voir où ils se situent dans leur préparation au changement apprécier par le test
de dermania [25].
• Motiver les fumeurs hésitants.
• Etudier avec le patient la stratégie adaptée à ses capacités.
• Proposer un accompagnement.
8-2 Conseil minimal :
• est-ce que vous fumez ?
• voulez vous arrêter ?
• si OUI, remise d’un document.
Cette première intervention en direction du fumeur a fait la preuve de son
efficacité pour obtenir un arrêt spontané dans 5 à 10% des cas où il est appliqué.
Elle est adaptée aux fumeurs non prêts à l’arrêt.
8-3 Entretien motivationnel :
Il faut inviter le patient à explorer son ambivalence vis à vis de son arrêt, en lui
faisant peser le pour et le contre, les avantages et les inconvénients, les aspects
29
positifs et négatifs du tabac et du sevrage, ses craintes et ses espoirs. Surtout pour
les fumeurs hésitants.
8-4 Décision du fumeur prêt à l’arrêt :
Les raisons précisées, fixer une date et valoriser l’arrêt au cours des entretiens
itératifs programmés.
8-5 Les reprises :
Estimée à 40-80% à 1 an Les reprises doivent être anticipées et présentées
comme des succès différés.
8-6 Thérapeutique et suivi par une prise en charge globale :
Il faut prendre en charge tous les aspects du tabagisme, et en particulier la
dépendance physique à la nicotine, la dépendance psychocomportementale, les
facteurs anxiodépressifs et les désirs et besoins du fumeur.
a- Substitution nicotinique
Par l’utilisation de gommes 2 ou 4mg, de comprimés microtab.2mg,
d’inhaleur 10mg ou de dispositifs transdermiques 21mg/24h, 14mg/24h, 7mg/24h
en choisissant de préférence des patchs matriciels. La durée classique de traitement
est de 3 fois 1mois, à adapter en fonction du patient.
Chez la femme enceinte ou en cas de troubles du sommeil on préfèrera ménager
une fenêtre thérapeutique par utilisation de patchs sur 16h.
b- Thérapies psychocomportementales
Suivent les étapes du changement de comportement
• psychothérapie de soutien
• thérapies cognitives et comportementales
30
c- Psychotropes
De nombreuses molécules ont été testées (clonidine, nortryptiline…) mais
deux catégories peuvent être utiles :
• les antidépresseurs
• le bupropion (ZYBAN) 150 mg/24h pendant 8 jours, puis 300mg/24h pendant 6 à
8 semaines des précautions doivent être prises en particulier en cas d’antécédents
convulsifs ou de consommation d’alcool.
d- Autres (acupuncture, homéopathie, hypnose…)
Aucune étude scientifique ne peut actuellement valider ce type de traitement.
e- Le Suivi :
Il intégrera :
• les troubles du sommeil (hypnotiques, adaptation de la nicotinothérapie)
• la prise pondérale (diététique, sport, nicotinothérapie)
• la décompensation anxiodépressive.
• test de dermania[25].
31
Annexe n°2 : test de dermania :
QUESTION Non Oui
1
Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle 0 2
Je viens à la consultation sur avis médical 0 1
Je viens à la consultation sur avis de ma famille 0 1
2 J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine 0 1
3 Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels 0 1
4 Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux 0 1
5 Je veux me libérer de cet esclavage 0 2
6 Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire 0 1
7 Je veux être en meilleure forme physique 0 1
8 Je veux préserver mon aspect physique 0 1
9. Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant 0 1
10 J'ai des enfants en bas âge 0 2
11 J'ai bon moral actuellement 0 2
12 J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends 0 1
13 Je suis plutôt de tempérament calme, détendu 0 1
14 Mon poids est habituellement stable 0 1
15 Je veux accéder à une qualité de vie meilleure 0 2
Interprétation de score
moins de 6 motivation faible
7-15 motivation moyenne
plus de 16 motivation forte
32
9-Les Moyens de prévention anti tabac :
Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde, constitue
un problème de santé publique dans le monde et au Maroc. Il est responsable de
nombreuses maladies et provoque chaque année le décès de 3 millions de
personnes d’ou l’intérêt de prévenir ce fléau avant l’installation de la dépendance
dont l’un des critères est de continuer à fumer malgré la connaissance des risques
[26].
Pour prévenir le tabagisme de manière efficace, il est indispensable d’associer
à des programmes combinant plusieurs modalités d’intervention, des efforts
importants de coordination, et ceci sur deux plans :
9-1 Sur le plan individuel :
La lutte anti tabac doit être menée par tous ceux qui peuvent le faire par leur
profession, comme les éducateurs et les médecins. On doit le faire là où l’écoute est
possible, surtout dans les établissements scolaires, au sein de la famille et à
l’occasion de toute consultation médicale.
Les influences qui conduisent au tabagisme peuvent provenir de l’école, de la
famille, des amis, de certaines vedettes mondiales et de tout un ensemble
d’habitudes socioculturelles initiant au monde adulte.
a-Dans les établissements scolaires :
Il est indispensable d’ancrer très tôt la prévention du tabagisme dans la vie de
l’enfant car il est plus facile d’éduquer que de rééduquer.
Il faut donner, par prévention, aux enfants et aux adolescents les moyens de
reconnaitre et de neutraliser les influences qui pourraient valoriser le tabagisme à
leurs yeux [27].
33
Quelle que soit la méthode utilisée, les messages donnés aux enfants doivent
éviter toutes connotations anxiogènes ou moralisatrices. Au contraire, les propos ou
les actions engagés doivent être motivants, faisant allusion à l’amélioration du
souffle pulmonaire, au sport, à la valorisation du corps et du bien être, etc.…
L instituteur joue un rôle très important en s’adressant aux enfants, futur
citoyens, à un âge où ils sont encore réceptifs, en les initiant à l’estime de soi, et au
respect de leur corps.
L’expérience internationale montre que l’éducation sanitaire ne doit pas être
basée sur la frayeur, mais au contraire, sur des motivations, comme le désir de
devenir (important) en favorisant sa croissance physique et son épanouissement
intellectuel. Le but est de montrer à chaque enfant qu’il tient, dans une large part,
sa santé entre ses mains.
Il faut lui inculquer la conviction qu’il a la responsabilité du développement
harmonieux de son organisme et introduire parmi ses priorités la protection de sa
santé de toutes les agressions qui la menacent.
Il faut élaborer des programmes d’enseignement sur les mécanismes
biologiques et méfaits du tabac visant à amener l’ enfant à prendre, par sa propre
volonté, un comportement volontaire, plutôt que de le lui dicter , ainsi que
d’envisager des projets (séminaires, journées portes ouvertes, etc.) impliquant les
parents d’élèves.
b- A la maison :
Il faut souligner l’importance des études sur les facteurs sociologiques et
psychologiques, notamment sur le rôle de la famille.
En effet, L’image des parents et des frères et sœurs joue un rôle non
négligeable: si les 2 parents fument, le risque est 4 fois plus élevé, si les frères et
sœurs fument, le risque est trois fois plus élevé [28].
34
Ainsi il faut informer les parents pour leur faire prendre d’avantage conscience
de leurs responsabilités. Cette éducation doit porter sur l’information sur les méfaits
du tabac d’une part et les moyens les plus efficaces susceptibles d’influencer
l’enfant et de le convaincre de l’inutilité et de la nocitivité du tabac d’autre part.
c- Rôle du médecin :
Les médecins n’interviennent qu’indirectement dans l’éducation sanitaire à
l’école, mais leur rôle peut être crucial en formant et informant les enseignants,
ainsi qu’en faisant accepter l’éducation sanitaire aux parents souvent réticents et qui
n’ont pas toujours conscience des problèmes que cause le tabac [29].
9-2 Sur le plan général :
Les pouvoirs publics et les mass média ont un rôle important dans toute
politique de santé qui a pour but de lutter contre le tabagisme [30].
a- Rôle des pouvoirs publics :
Certes, le tabac est, a court terme, une source importante de revenu pour l
état, mais ces ressources ne compensent pas les désastreuses pertes humaines et
matérielles dus au tabagisme [31].
Les responsables marocains doivent prendre certaines mesures appropriées
contre le tabagisme et veiller à leur application comme :
1 : Interdire le tabagisme dans les écoles et les lycées, les établissements
sanitaires et les hôpitaux, les salles de cinéma, les véhicules de transport en
commun, etc.
Instaurée en effet, depuis le 3 février 1996, la loi marocaine anti-tabac parue
au bulletin officiel n° 4318-4 rabii I 1416(02/08/1991), est entrée en vigueur, mais
son application n’est pas généralisée.
35
2 : Limitation des points de vente de cigarettes :
Il est regrettable de voir dans notre société des enfants ou des adolescents en
train de vendre des cigarettes devant les établissements scolaires et à chaque coin
de rue sans que les autorités locales fassent le moindre effort pour combattre ce
fléau social.
Ces points de vente (clandestins) constituent une véritable incitation à fumer
pour les enfants et les adolescents, leur facilitant l’acquisition de la cigarette et
autre drogue, ce qui avant, n’était possible que si l’on avait un certain âge, quand
les points de vente étaient agrées et contrôlés.
3 : Mise en place d’un organisme officiel chargé de la lutte anti tabac et
surveillance épidémiologique :
Cet organisme serait chargé d’élaborer un programme national de lutte anti
tabac et de veiller à la strict application de la législation anti tabac [33] et des autres
mesures à prendre.
b-Rôle des mass média :
La publicité et l’image des stars du cinéma et de la musique jouent parfois un
rôle négatif (parfois visé), comme l’a démontré dernièrement l’étude d’une cohorte
américaine :
Actuellement, environ 85% des films comportent des scènes où les acteurs
fument et dans 29% de tous les films, des marques de cigarettes apparaissent:
respectivement dans 35% des films pour adolescents et dans 20% des films pour
enfants. Mais la publicité peut s’immiscer aujourd’hui encore beaucoup plus tôt: des
tests sur 229 enfants d’âge préscolaire ont montré que 30% des moins de 3 ans
associaient l’image de «Old Joe le chameau» (Old Joe le chameau est un personnage
de bande dessinée présent sur le paquet de cigarettes Camel) à la marque de
cigarette. Chez les enfants de 6 ans ce sont 91% qui font cette association [28].
36
Les multimédia qui sont présents de façon permanente dans notre vie
quotidienne peuvent avoir un rôle préventif, par la diffusion de spots pour la lutte
contre le tabagisme et permettre ainsi de maintenir le message anti tabac toujours
présent dans les esprits à savoir :
1. Les journaux et les revues : Avec la publication d’articles exposant les méfaits
du tabac.
2. Les affiches publicitaires : Avec des spots simples et agressifs, retenant
l’attention, et ne parlant que d’un thème à la fois, avec éventuellement des
images choquantes.
3. Les petits films lors des séances cinématographiques et des dessins animés.
4. La Radio et télé : Il convient de convaincre les responsables de ces medias
d’organiser des campagnes soutenues de lutte anti tabac sous forme de spot
informatif à l’image de ce qui ce fait actuellement pour la prévention routière.
Produire des documentaires et des Scènes théâtrales qui présentent la réalité
du tabac telle qu’elle est ; une étude a conclu à ce que l’élève passe en
moyenne 900 heures par an a l’ école contre 950 devant l’écran de
télévision[4].
5. Enfin, la sensibilisation devra se poursuivre à l’occasion des séances
d’instruction religieuse dans les établissements culturels de jeunesse et de
sport, lors de la célébration de la journée mondiale sans tabac (31 mai), etc.
En conclusion l’état peut prendre en charge tous les frais ci-dessus, compte
tenu du fait que si nous considérons les pertes qu’elle engage actuellement :
• Dans les prises en charge des frais médicaux des maladies dues au tabac,
• Dans les journées chômées et les différentes invalidités à cause des
infections de toutes sortes d’ordre tabagique.
• Dans les pertes de rendement des fumeurs dues au temps pris à fumer et
à la faible constitution de Leur organisme.
37
• Dans les morts prématurées de cadres et de professionnels dont la
formation a couté énormément à l’état.
• Dans les prises en charge, pour la vie, de maladies d’enfants de fumeurs,
etc.…
Nous pouvons facilement penser que l’état et les citoyens, en s’engageant
dans cette campagne, seront tous gagnants.
10- Rôle du médecin généraliste dans la lutte anti tabac :
Le médecin généraliste étant le premier recours dans le système de santé,
prend en charge les fumeurs désirant d'arrêter de fumer et entreprend une vraie
prévention du tabagisme auprès des populations fumeuses ou non. Le médecin voit
le patient, quand il est malade ou souffre de maladies liées au tabac, à un moment
où il est vulnérable et peut être motivé à changer ces habitudes tabagiques.
Le médecin peut aider en montrant le bon exemple de non fumeur, mais il
semble que les médecins fumeurs ne croient pas en leur rôle d'exemple pour le
tabagisme de leurs patients. Dans une enquête auprès des médecins généralistes
néerlandais [34], 64 % des fumeurs réguliers pensaient que leur comportement
n'avait aucune valeur d'exemple sur le patient, alors que seulement 36 % des ex-
fumeurs et 29 % de ceux qui n'avaient jamais fumés avait la même opinion. Dans le
cadre d'aide au sevrage tabagique, selon l'agence française de sécurité des produits
de santé, les principaux messages des recommandations de bonne pratique d'aide à
l'arrêt du tabagisme comprennent plusieurs étapes:
• Le premier temps permet d'évaluer et de renforcer la motivation
• Le deuxième temps est la période de sevrage qui dure plusieurs mois, elle
comporte d'une part l'évaluation des dépendances, des troubles
psychologiques associés et des autres conduites addictives et d'autre part,
38
la prise en charge de la dépendance à la nicotine.
• Le troisième temps est de prévenir et traiter les fréquentes rechutes du
tabagisme, non pas comme échec, mais comme étape vers le succès final.
Dans la pratique courante lors de la prise en charge du tabagisme, il convient
toujours de :
• Evaluer la dépendance par le test de Fagërstom.
• Dépister un alcoolisme concomitant, d'éventuels troubles anxieux et
dépressifs et une addiction au cannabis.
Il convient d'utiliser les approches thérapeutiques ayant fait la preuve
scientifique de leur efficacité pour le fumeur dépendant.
Chaque fumeur doit être persuadé qu'il n'est jamais trop tard pour arrêter de
fumer bien que l'abus du tabac soit à l'origine d'altérations prononcées des cellules
de la trachée et les poumons. Ces effets désastreux sont souvent réversibles si l'on
arrête de fumer radicalement. On a pu montrer que le risque commence à décroître
après une abstention totale de 5 ans et devient pratiquement celui d'un non fumeur
au bout de 15 ans.
Il faut donner au fumeur une motivation le conduisant à se désintoxiquer, et
c'est là où réside le rôle du médecin généraliste étant le premier au contact avec la
population.
Les personnels de la santé jouent un rôle important dans la lutte antitabac,
ceci par l'intégration des activités pour la santé relatives au tabagisme en posant à
tous les consultants des questions comme: est ce que vous fumez? Est-ce que vous
voulez arrêter? Et profitez de toutes les opportunités pour faire passer le message
éducatif en insistant sur les méfaits du tabac ainsi que sur les bénéfices du sevrage.
39
Tableau n°3 : la compétence du médecin généraliste dans son environnement :
Le système local de santé
Le besoin La demande L'action médicale du
généraliste Le produit Les effets attendus
Enfant
Adolescent
Adulte
Sujet âgé
La plainte Organise et gère les
consultations
Pratique la consultation
du premier recours
Décide et coordonne des
présentations sanitaires et
sociales
Assure la continuité des
soins
Est un acteur de santé
Se forme et se tient formé
Contribue à la formation
Contribue à la recherche
Gère le cabinet comme
une entreprise médicale
Ecoute
Résultats des consultations
Conseil
Soins
Projets thérapeutiques
suivie
accompagnement
Prévention
Soulagement
Guérison
Education
Changement du comportement
Optimisation du système de santé
40
CONCEPTUALISATION DU PROBLEME DE RECHERCHE
41
III. Conceptualisation du problème de recherche :
1-Énoncé du problème :
Le tabagisme représente une problématique mondiale de santé publique par
ses multiples implications historiques, socioculturelles et économiques. Ses
conséquences sur l’épidémiologie des maladies et sa toxicomanogénicité justifient
l’aide au sevrage.
Les professionnels de santé et particulièrement les médecins généralistes, par
leur proximité de la population, par leur crédibilité et l’autorité dont ils disposent
en matière de santé, ont un rôle important à jouer dans la lutte anti tabac. C’est
dans cette perspective que nous proposons cette enquête exploratoire.
2-L’objectif principal :
Le but de notre étude est de réaliser une enquête au niveau de la province de
rabat qui a pour objectif principal d’observer les connaissances, les attitudes et les
pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes
vis-à-vis de leurs patients.
3-Les objectifs secondaires de l’étude :
• Evaluer le statut tabagique des médecins généralistes.
• Evaluer le degré d’implication des médecins généralistes dans la prise en
charge des fumeurs.
• Distinguer les pratiques mises en œuvre par les médecins généralistes en
termes d’accompagnement au sevrage tabagique.
• Mesurer les difficultés que les médecins généralistes peuvent rencontrer dans
l’aide à l’arrêt pour leurs patients fumeurs.
42
• Evaluer les besoins et attentes des médecins généralistes en termes d’outils,
de formation et d’accompagnement méthodologique concernant le sevrage
tabagique.
• Evaluer le degré d’implication des médecins généralistes dans la lutte
antitabac.
43
MATERIELS ET METHODES
44
IV. Matériels et méthodes :
1-La population :
Une étude transversale exhaustive descriptive a été réalisée auprès des
médecins généralistes de la province de RABAT, exerçant au niveau des formations
sanitaires du secteur public et privé. Tous ces médecins font des consultations de
médecine générale.
La liste des médecins généralistes enquêtés est obtenue auprès des conseils
régionaux d'ordre des médecins pour le secteur privé et des SIAAP (services des
infrastructures des activités ambulatoires provinciales) pour le secteur public.
2- Aspect éthique de l'enquête :
Avant de mener l'enquête, il a été nécessaire d'obtenir le consentement éclairé
et écrit des médecins généralistes après leur information sur le déroulement et
l'objectif de l'étude.
Les données personnelles des médecins généralistes ne vont en aucun cas être
divulguées à une tierce personne, et l'exploitation des questionnaires s'est faite dans
l'anonymat.
3- Critères d'inclusion et exclusions :
On a inclut dans l'étude les médecins généralistes exerçant aux centres de
santé et aux cabinets privés.
Les médecins exclus de l'étude sont:
• Les médecins généralistes exerçant aux centres hospitaliers.
• Les médecins généralistes faisant des consultations spécialisées.
• Les médecins ayant refusé de participer à l'enquête.
45
4-Recueil des données (cf. annexe n° 3,4)
Les données sont recueillies par un auto-questionnaire de quatre pages,
contenant 23 questions, ce questionnaire est rempli par les médecins généralistes
après leur consentement éclairé.
Le questionnaire a été élaboré par le service de pneumologie du CHU Hasan II
de Fès et validé par le département d'épidémiologie de la faculté de médecine et de
pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah de Fès.
Une enquête pilote a été réalisée en mars 2007 sur un échantillon de 10
médecins généralistes afin de tester le questionnaire élaboré. Les données
rassemblées dans le questionnaire portent sur les éléments suivants:
• Identification des médecins (âge, sexe, date, la ville d'obtention du diplôme et
secteur d'exercice).
• Statut tabagique (tabagisme passif ou actif).
• Questions d'opinions sur le rôle du médecin dans la lutte antitabac.
• Questions relatives aux connaissances.
• Questions relatives aux pratiques d'aide et attitudes des médecins
généralistes vis-à-vis du tabagisme.
5-Analyse des données :
Toutes les données recueillies sont codées et saisies au sein du laboratoire
d'épidémiologie de santé publique de la faculté de médecine et de pharmacie de Fès
selon le logiciel épi info 3.3.2.
6-La durée de l'enquête :
L'étude a duré deux mois du 1 mars au 3 mai 2009.
46
RESULTATS
47
V. Résultats : L'étude exhaustive transversale " connaissances, attitudes et pratiques des
médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme" a été réalisée auprès de 167
médecins généralistes exerçant au secteur public et au privé de la province de
RABAT. 130 questionnaires ont été recueillis, alors que 15 médecins ont refusé de
participer à l’enquête, 04 médecins étaient en congé de maternité, 18 médecins
étaient en congé administratif. Le taux de réponse est de 77,84%.
1-Analyse descriptive :
1-1 Données démographiques:
L'âge moyen de la population est de 43 ans [29ans, 66ans], la plupart des
médecins (86,2 %) sont âgés de plus de 35 ans, leur répartition en fonction de leur
tranche d’âge est représentée dans la graphique n°6. La prédominance féminine a
été notée, avec un sex-ratio (F/H) de 2,02.
Figure n°6 : Répartition des médecins par tranche d'âge :
48
1-2 Statut professionnel:
Les médecins qui ont obtenu le diplôme après 1996 représentent 20 %. La
majorité des médecins 82,3 % à Rabat, 8,5 % à Casablanca, 5,4% en France, 1,5% en
URSS, 0,8% au Sénégal Tunisie et en Belgique. Les médecins exerçant au secteur
public représentent 43,8 % et 56,2 % au secteur privé.
1-3 Comportement tabagique:
Pour les médecins enquêtés, 80,7% sont des non fumeurs, 10 % sont des
anciens fumeurs, 9,3% sont des fumeurs dont 6,2% fumeurs quotidiens et 3,1%
fumeurs occasionnels. Voir graphique n °7.
Figure n°7 : statut tabagique des médecins.
Parmi les non fumeurs, 7,5 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage
professionnel et 15,1 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage familial.
49
1-4 Connaissances du médecin généraliste:
Plus de la moitié des médecins enquêtés 63,3 % estiment que le rôle du
médecin généraliste dans l'arrêt du tabac est primordial, 33,6 % estiment ce rôle
assez important et 3,3 % le jugent secondaire.
Globalement, les médecins généralistes enquêtés se sentent concernés par la
problématique du tabagisme.
La majorité des médecins n'a pas reçu de formation sur l'accompagnement à
l'arrêt du tabagisme ni au cours de leur formation initiale, ni en post universitaire,
alors que 23,8 % ont reçus une formation médicale continue.
Figure n°8 : Formation sur l’accompagnement à l’arrêt du tabac.
Parmi les médecins enquêtés, 38,5 % s'estiment moyennement formés pour
aider les patients fumeurs à arrêter de fumer, alors que 18,5 % s'estiment non
formés du tout pour aider au sevrage tabagique.
50
Figure n° 9 : Estimation de formation par les médecins généralistes.
En ce qui concerne les connaissances du médecin généraliste sur le lien entre
le tabac et certaines maladies: 99,2 % rapportent qu'il existe un lien fort entre le
tabagisme et le cancer du poumon, 89,2 % avec la bronchite chronique, 69,8 % avec
le cancer de la bouche, 86,2 % avec la coronaropathie, 93,1 % avec le cancer du
larynx, 82,3 % avec l'artérite, 43,8 % avec le cancer de la vessie, et 57,7 % avec
l'accident vasculaire cérébrale.
51
Tableau n°4: Présence de lien entre le tabac et les maladies
Boukhissa.A [34] Meknès-Maroc 96,5 % Mezzani.T [35] Khénifra-Maroc 84 % Ameuraoui.T [83] Errachidia -Maroc 90,7 % Zwar N et coll [60] Australie 32 % G Soto Mas F et coll [53] USA 44,4 % Crossman Dw et coll [37] Costa Rica 87 % Underner M et coll [51] Vienne-Autriche 44 %
67
La moitié des médecins interrogés (51,5 %) préconisent un arrêt progressif du
tabagisme. Cette attitude pourrait s’inscrire dans une logique de réduction des
risques ou une préparation psychologique à l’arrêt. Toutefois les spécialistes en
tabaccologie affirment que l’arrêt progressif n’est globalement pas un facteur de
réussite : compensation du fumeur dans l’inhalation de la fumée pour retrouver un
taux de nicotine similaire, entretien de la dépendance comportementale qui se
manifeste essentiellement dans la gestuelle.
Les médecins généralistes, par leur proximité du public et l'écoute dont ils
bénéficient, occupent une place privilégiée pour le repérage des patients fumeurs,
une intervention brève consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il
est fumeur et s’il envisage la possibilité d'arrêter de fumer. L'action du médecin
consiste toujours à se renseigner systématiquement sur le statut tabagique du
patient, son désir d'arrêter, et à lui exprimer de façon claire les effets nocifs du
tabagisme sur la santé et les bénéfices d'arrêt. Ensuite en fonction du temps
disponible et du patient, le conseil minimal peut être suivi d'un conseil bref et
éventuellement, d'une discussion plus approfondie.
Les différentes attitudes des médecins généralistes dans notre étude, face à
un patient fumeur, ne sont pas liées à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique, ni à
la date d'obtention du diplôme, le même constat objectivé chez les médecins
français [44]. Au Québec, depuis 1996, le Collège des médecins recommande
d’inscrire le statut tabagique dans le dossier de prise en charge du patient [63]. Les
médecins généralistes français de la région Rhône-Alpes [44] sont plus
nombreux à évaluer le degré de motivation au sevrage tabagique de leurs
patients fumeurs et à relever l’information sur le dossier médical (70 %); ceci
est dû probablement au programme «NICOMED» lancé en 1999 par la direction
générale de la santé et qui doit permettre d'assurer dans chaque département
une formation du plus grand nombre possible de médecins généralistes à la
68
prise en charge du tabagisme dans la pratique quotidienne. A Montréal [50], la
plupart des médecins encouragent les fumeurs d'arrêter de fumer, discute avec eux
les méthodes de sevrage, donne des brochures d'aide à l'arrêt et 59,7 % des
médecins généralistes dissuadent, à chaque contact, un patient fumeur d'arrêter de
fumer. Aux USA [53], seulement 24,4 % des médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt
en parlant sur les risques du tabagisme sur la santé et en donnant des brochures
d'aide à l'arrêt. De même, Eckert T et coll [64] rapportent que seulement 39% des
médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt.
Toutefois, en Tunisie, Achour M et coll [65] rapportent que 92 % des médecins
conseillent à leurs patients d'arrêter de fumer, surtout s'ils ont une pathologie
contre-indiquant le tabac ; dans le même cadre D.W.grossman et coll [37]
montrent que 94 % des enquêtés déclarent avoir pris des initiatives pour
convaincre leurs patients à arrêter le tabagisme.
Notons que le « conseil minimal » qui consiste à demander systématiquement
à chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisagé la possibilité de s'arrêter de fumer
accompagné d’une brochure en cas d’intention d’arrêt, augmenterait, selon
plusieurs études, le taux de succès de l'arrêt à long terme par rapport à l'arrêt
spontané [66] [67].
69
Tableau n°12: Les différentes attitudes des médecins généralistes devant un patient
fumeur
Auteurs Relever l'information pour
le dossier médical
Proposer
l'arrêt
Donner les
brochures d'aide
Notre étude 78,5% 40% 4,6%
Oujda-Maroc [73] 65,2% 44,3 % 8,6 %
Meknès-Maroc [34] 49,1 % 43 % 12,3 %
Errachidia-Maroc [83] 65 ,2 % 44,7% 13,3 %
G Soto Mas F et coll [53] - 42,2 % -
Eckert T et coll [64] - 39 % -
Achour Met Coll [65] - 92 % -
O'Longhlin J et coll [50] - - 42,5 %
Ewen A Mc et coll [40] - 70 % 33 %
Young J M et coll [68] - 34 % -
Notre étude n'a pas exploré les moyens thérapeutiques utilisés par les
médecins généralistes devant un patient fumeur, alors que l'étude réalisée dans la
région de Rhône d’alpes a montré que les médecins optent pour trois méthodes : les
substituts nicotiniques (56 %), le soutien psychologique (55 %) et le conseil
diététique (52 %); alors que les médecins américains [53] ne sont pas pour la
prescription des substituts nicotiniques ou autres produits pharmaceutiques d'aide
au sevrage tabagique. D'autres études ont étudié aussi cette pratique curative ; les
médecins allemands dans l’étude K .Daniel et coll [45], préfèrent le bupropion (65,7
%) sur les patchs de nicotine (18,7 %), par contre une enquête canadienne menée par
l’institut national de santé publique du Québec [68] a montré que 74 % des
médecins optent plutôt pour la thérapie de remplacement de la nicotine.
70
Notre étude ne s'est pas intéressée aux médecins généralistes qui réfèrent les
patients fumeurs pour avis spécialisé, cependant, l’étude Elmoujarrad [32] rapporte
que 78 % des médecins orientent leurs patients vers une consultation spécialisée
parce qu'ils ne sont pas assez préparés pour la prise en charge des fumeurs.
Tableau n°13: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs aux
consultations spécialisées.
Auteurs Pays Référer les patients à une
consultation spécialisée
Elmoujarrad A [32] Rabat-Maroc 78 %
O'Longhlin J et coll [50] Montréal-Canada 20 %
Natalle V et coll [72] Chicago 13 %
Ewen A Mc [40] Angleterre 70 %
8- Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité :
Plusieurs obstacles rencontrent les médecins généralistes et entravent leur
aide aux patients fumeurs. Le manque de connaissance des méthodes de sevrage
73,8 %, de supports éducatifs 82,3 % et le manque de temps 49,6 % sont les
obstacles majeurs rapportés par les médecins de notre étude. Ceci concorde avec les
autres études : Abu Saleh M. Abdullah [74], F.Vogt [75] et Squier [76], alors qu’on
France les obstacles rencontrés dans l'aide à l'arrêt du tabagisme se résument en
manque de temps, le sentiment d’inefficacité, et une formation souvent jugée
insuffisante [52, 69, 70, 71, 55].
En plus, on retrouve d’autres contraintes à savoir : la résistance des patients
lors de l’évocation de ce sujet [77 ], problème de reconnaissance des tabagiques,
manque de familiarité avec le conseil tabagique [78], sentiment d’inefficacité de la
71
part du médecin [79], taux élevé du tabagisme chez les médecins et l’absence de
remboursement [80].
9- Les besoins en informations dans ce domaine :
Les médecins généralistes ont globalement besoin d’information et de
formation par rapport à la problématique de l’aide à l’arrêt du tabagisme puisque la
majorité des médecins généralistes interrogés souhaitent recevoir des outils, 95,4 %
des informations actualisées, 94,6 % des brochures, 80 % participer à une formation
Ceci concorde avec les résultats des études réalisées à Oujda [73] et celle
d’Errachidia-Maroc [83] .Certains enquêtés ont précisé qu’ils souhaitaient :
- acquérir des connaissances sur les outils existants et surtout leur
efficacité ;
- connaître les adresses des consultations de tabaccologie ;
- être formé particulièrement aux questions du soutien psychologique et aux
thérapies cognitivo-comportementales.
72
CONCLUSION
73
Conclusion : Notre étude se déroule dans le cadre de la lutte contre l'épidémie du
tabagisme à l'échelle nationale. Cette enquête nous a fournit des informations
pouvant servir pour mieux cerner l’évolution des pratiques d’aide au sevrage
tabagique chez les médecins généralistes marocains.
Cette étude montre que les médecins généralistes sont bien conscient qu'ils
ont le meilleur potentiel dans la société pour promouvoir une réduction de la
consommation de tabac, et par conséquent, une réduction de la mortalité et de la
morbidité causées par le tabac, mais on observe que la prise en charge des patients
fumeurs est actuellement très insuffisante et hétérogène et que les médecins ne
disposent pas de supports et ne connaissent pas suffisamment les méthodes de
sevrage.
Ainsi, les médecins sont conscients de leurs insuffisances et manifestent un désir de
formation sur les modalités de prise en charge médicale des patients fumeurs.
Au terme de cette étude, nous pensons que des réformes pédagogiques allant
dans le sens d’une meilleure prise en compte du risque du tabac et d’une meilleure
intégration de la prévention et de la protection de santé publique dans la pratique
des médecins généralistes, sont indispensables, ainsi que la sensibilisation et
l'information des médecins de première ligne, l'élaboration d'un guide de sevrage
tabagique et l'organisation de diplôme de tabaccologie et des formation continue.
Mais les médecins ne peuvent pas, à eux seuls, résoudre le problème du
tabagisme qui requiert un engagement et des compétences spéciales parmi de
nombreux professionnels.
74
RESUME
75
Résumé : Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde. Il
constitue un problème actuel majeur de santé publique dans le monde et au Maroc.
Il est responsable de nombreuses maladies est fait partie des principales causes de
décès dans le monde, en effet il provoque chaque année le décès de 3 millions de
personnes, dont 70 % au pays développés.
L'objectif de notre étude est d'observer les connaissances, les attitudes et les
pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes. Il
s'agit d'une étude transversale exhaustive réalisée auprès de 167 médecins du
secteur publique et privé de la province de Rabat. Le taux de réponse était de
77,84 %.
Les médecins enquêtés pensent dans 91,5 % que le médecin devrait donner le
bon exemple de ne pas fumer, alors que la prévalence du tabagisme chez ces
derniers est de 9,3 %.
Globalement les médecins généralistes ayant participé à l'enquête se sentent
concernés par le problème du tabagisme et interrogent dans 90 % leurs patients sur
leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies
liées au tabac.
Devant un patient fumeur, 78,5 % relèvent souvent l'information pour le
dossier médical, 40 % proposent souvent au patient une aide à l'arrêt, 92,3 %
conseillent l'arrêt et 40 % conseillent la modération. En revanche, seulement 4,3 %
donnent souvent une brochure d'aide à l'arrêt.
Dans notre étude, 51,5 % des médecins interrogés ont le sentiment de ne pas
être suffisamment formés pour aider leurs patients à arrêter de fumer, et rapportent
que le manque de connaissance des méthodes de sevrage et le manque de supports
éducatifs constitue un obstacle majeur pour pratiquer l’aide à l’arrêt du tabagisme.
76
Ceci est dû au manque de formation puisque la majorité des médecins n'a pas reçu
de formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme, seulement 7,7 % avaient
reçus cette formation pendant leur formation initiale, 1,5 % en post universitaire et
23,8 % en formation continue. De ce fait les connaissances de ces médecins n'étaient
pas très satisfaisantes puisque plus d'un tiers ne rapporte pas de lien fort entre le
tabac et le cancer de la vessie et seulement 57,7 % des enquêtés rapportent le lien
fort entre le tabac et l'accident vasculaire cérébral.
Ce manque de formation doit inciter à mettre en place un enseignement de la
pathologie du tabac et élaborer des programmes sur les moyens de prévention,
d’éducation et d'aide au sevrage tabagique ainsi que l'instauration d'un diplôme de
tabacologie destiné aux médecins généralistes avec l'élaboration de guideline
permettant de standardiser et faciliter la prise en charge des fumeurs.
77
SUMMARY: Smoking, the leading cause of preventable death worldwide, It is a major
current problem of public health in the world and Morocco, is responsible for many
diseases and is part of leading causes of death worldwide, it causes each year death
of 3 million people, 70% in developed countries.
The aim of our study is to observe the knowledge, attitudes and practices of
general practitioners for prevention and cessation of smoking, it is a cross-sectional
study by a comprehensive questionnaire conducted among 167 doctors of public
and private sector in the region Rabat, the response rate was 77.84%.
91.5% of physicians surveyed believe that doctors should give a good example
not to smoke, while the prevalence of smoking among the latter is 9.3 %.
Overall, the general practitioners who participated in the survey feel concerned
by the problem of smoking and in interview 90% of their patients about their
smoking habits before symptoms or respiratory diseases related to tobacco.
Before a patient smoking, 87.5% are often the information for the medical
record, 40% often help the patient to stop, 92.3% stopped and advise, 40% advise
moderation. In contrast, only 4.3% gave often a brochure to help stop.
In our study, 51.5% of physicians surveyed feel not be sufficiently trained to
help their patients quit smoking, and report that the lack of understanding of the
methods of detoxification and lack of educative are a major obstacle to practice aid
to stop smoking, this is due to the lack of training since most doctors have not been
trained on the accompanying smoking cessation, only 7.7% had received this
training during their initial training, 1.5% in post-graduate and 23.8% in training.
Therefore knowledge of these physicians were not very satisfactory because more
than one-third does not link between smoking and bladder cancer and only 57,7% of
respondents relate the strong link between smoking and cerebral vascular accident.
78
This lack of training should encourage the establishment of a teaching the
pathology of tobacco and develop programs on how to prevention, education and
smoking cessation assistance and the establishment a diploma in Tobacco for
general practitioners with the development the guideline to standardize and
facilitate the management of smokers.
79
ملخص
للصحة الحالیة الرئیسیة المشكلة ھو بل العالم، أنحاء جمیع في منھا یةالوقا یمكن التي للوفاة الرئیسي السبب ، التدخین
، العالم أنحاء جمیع في للوفاة الرئیسیة األسباب من وجزء ، األمراض من كثیر عن المسؤول ھو و والمغرب، العالم في العامة
.المتقدمة البلدان في منھا ٪ 70 ، شخص مالیین 3 وفاة في سنة كل في ویتسبب من العامي، األطباء طرف من التدخین ووقف لمنع الممارسات و والمواقف المعارف مراقبة ھو الدراسة ھذه من ھدفوال
اإلجابة معدل كان حیث الرباط، منطقة في والخاص العام القطاعین من طبیبا 167 لدى أجریت التي الشاملة الدراسة ھده خالل
.طالعاالست شملھم الذین األطباء بین من ٪ 77.84
ھذه لدى التدخین انتشار معدل أن حین في التدخین، بعدم لآلخرین قدوة یكون أن یجب الطبیب أن یعتقدون ٪ 91.5
. ٪ 9.3 نسبة یبلغ الشریحة
یسألون منھم ٪ 90 أن إذ التدخین، مشكلة إزاء بالقلق یشعرون المسح في شاركوا الذین العامین الممارسین فإن وعموما،
.بالتبغ المتعلقة التنفسي الجھاز أمراض أو األعراض ظھور قبل التدخین داتعا عن المرضى
المریض یساعدون منھم ٪ 40 ، الطبیة السجالت في المعلومات یدونون األطباء من ٪ 78.5 مدخن مریض حالة في
فقط ٪ 4.3 ، المقابل في .السجائر عدد من بالنقص ینصحون ٪ 40 التدخین، عن باإلقالع ینصحون ٪ 92.3 ، التوقف على
.التدخین عن اإلقالع في للمساعدة كتیبات للمرضى یعطون
لیساعد الكافیة المعلومات لدیھ لیس الطبیب بأن یشعرون االستطالع شملھم الذین األطباء من ٪ 51.5 ، الدراسة ھذه في عقبة یشكل الالزمة الوسائل توفر وعدم نینالمدم معالجة وطرق أسالیب فھم عدم بأن ویقرون ، التدخین عن اإلقالع عن المرضى
.األطباء معظم لدى التدریب في نقص إلى باألساس یرجع ھذا و ، المدخنین ھؤالء معالجة أمام رئیسیة
٪ 1.5 ، األولي التكوین خالل تدریبا تلقوا منھم ٪ 7.7 فقط بالتدخین، یتعلق فیما تكوین أي یتلقوا لم األطباء غالب إن
من أكثر ألن للغایة مرضیة غیر بالتدخین األطباء معرفة فإن ولذلك، .المستمر التكوین خالل ٪ 32.8 و العلیا تالدراسا خالل
التدخین بین قویة صلة توجد أنھ یعرفون منھم ٪ 57.7 وفقط المثانة وسرطان التدخین بین صلة أي توجد ال أنھ یعتقدون ثلثھم
.الدماغیة والسكتة كیفیة عن برامج تطویر وعلى التدخین بأمراض یتعلق تعلیمي نظام إقامة على یشجع أن ینبغي التدریب في النقص ھذا
.العامین للممارسین بالتبغ یتعلق فیما دبلومات وإنشاء التدخین، عن اإلقالع عن والمساعدة والتثقیف الوقایة
80
BIBLIOGRAPHIE
81
1 - Fadoua EL MELLAOUI : Prévalence du tabagisme chez l’enfant à Meknès. Thèse médicale, Rabat, N° 120, année 2003.
2 - OMS : Stratégie de lutte anti-tabac dans les pays développés. Rapport du comité des experts à l’OMS. Série des rapports N° 695-1996.
3- T belqaid : Revue jeunes du Maroc N° 138 PP : 46-49 , 2005. Les données sur le tabagisme au Maroc.
4- ACHBOUK abdelhafid : Tabagisme en milieu scolaire à Marrakech. Thèse médicale, rabat, N° 138, année 2002.
5- Kabbaj said : Incidence du tabagisme en milieu scolaire à Rabat et salé. Thèse médicale. Rabat N° 101/1984.
6-Didier P Etude botanique du tabac : www.doctissimo.fr
7-Régie du tabac : Information sur l’activité de la régie des tabacs. Communication du chef de division. Année 2001.
8-Secrétariat de la CNUCED : Les donnes statistiques FAQ sur le tabac.
9-Régie du tabac : Révise interne de la régie du tabac N°19 juillet 1995.
10-Taleb el houda aicha Etude botanique, clinique, pharmacologique et toxicologique du tabac. Thèse de pharmacie N°23, année 1993 Rabat.
11-Gaillard A : CHU de Nantes www.doctissimo.fr; Comité nationale contre le tabac.
12-Hill S : CHU-Nancy : Dossier N° 12 sur le tabac.1997.
13 –Largue G, Bramelec A, lebargue F: La toxicologie du tabagisme. Revue du praticien (Paris) 1998, vol: 23, N° 10.
14-www.LA-CIGARETTE.com.
15-Borrie G, Battaglia C, Loufrani E, Menard J : L’aide médicamenteuse au sevrage tabagisme. Revue du praticien (paris) 1999, vol 43, N° 10.
16- Luis STINUS, Laboratoire de neuropsychobiologie des désadaptations, UMR CNRS, 5541, Université de Bordeaux II Institut national de la santé et de la recherche médicale : Dépendance tabagique.2002 N° 71 PP 1432-1443.
17- Ivan BERLIN, service de pharmacologie, Centre hospitalier universitaire Pitié Salpetrière, Paris. Pharmacocinétique et pharmacodynamique de la nicotine.2002 N° 11 PP 367-371.
18- Deborah pullin : Propriétés de la molécule de nicotine/www.doctissimo.fr.
19- Nicolas LE NOVERE, Computational neurobiology, EBI-EMBL, Cambridge, Royaume-Uni : Effet comportementaux de la nicotine chez l’animal. Publication 2001/422 PP 643-667.
20- Nora ABROUS, Laboratoire de physiopathologie du comportement, Inserm unité 588, Bordeaux :
Effet sensoriels de la cigarette.2000/137 PP : 149-153
21-www.abbara.com Test de Fagerström.
22-Tubiana M: Le tabac et ses effets sur la santé. La revue THS . 2000-12, vol :2, N° 8, PP : 496-499.
23-Richmond R, Semon WU Department of Health and Human Services. Smoking and health, 2004/175
24-Pretets S, Marsac J Le tabagisme EMC : intoxication, pathologie du travail, 7-1998,16061 A10.
25-www.oncoprof.net.générale 2000. Prévention : test de dermania.
26-OMS : Aide mémoire N° : 197, mai 1998.
27-Puyot H, Cabrol C, Nordman R: Prévention du tabagisme en milieu scolaire. Bulletin de l’académie nationale de médecine 2006,vol 178, N°5.
28-Jurg barben: Université de bern. Exposition au tabac : publication 1998. N° 12.
29-DURIEUX: Les médecins doivent ils s’intéresser à la lutte contre le tabac ? Revue Mal resp 1999-7 : 307-8.
30-Association Marocaine de prévention et de l éducation pour la santé. Communiqué à l occasion de la JMST 2008. AL-ALAM N° 16834
31-OMS dossier du conseil 1996. L’introduction du tabagisme et la loi. Journée mondiale sans tabac.
32-Bensain abdellah : Loi anti-tabac : publication de la vie économique du 15 septembre 2008.
33-Bulletin officiel N° 4318-4 Rabii I 1416 (2/895). Loi anti tabac.
34- Boukhrissa.A Tabagisme: connaissances, attitudes et comportement des médecins généralistes de la région de Meknès. Thèse de doctorat en médecine. fmpf.2007
35- Mezzani.T Tabagisme: connaissances, attitudes et comportement des médecins généralistes de la région de Khénifra. Thèse de doctorat en médecine. fmpf. 2008
85
36- Alaoui Yazidi A, Bartal M, Mahmal A, Moutawakill Oudghiri A, Bakhatar M, Lahlou M, Elbiaze M. Tabagisme dans les hôpitaux de Casablanca: connaissances, attitudes et pratiques. Rev Mal Respir, 2002, 19:435-442
37- D. W. Grossman, J. J. Knox, C. Nash, J. G. Jiménez. Tabagisme: attitude des médecins costariciens et possibilités d’intervention. Bulletin d’OMS, 1999, 77 (4): 315-322
38- Barengo NC, Sandstrom HP, Jormanainen VJ, Myllykangas MT. Attitudes and behaviours in smoking cessation among general practitioners in Finland 2001. 355-360
39- Nawi Ng, Yayuu S . Physician assessment of patient smoking Indonesia: a public health Priority.Tobacco. Control 2007; 16: 190-196
40- Ewen A Mc, West R, Preston A. Triggering antismoking advice by general practitioners: mode of action of an intervention stimulating smoking cessation advice by general practitioners. Patient Education and Counseling, 2006; 62: 89-94.
41- Macintosh H and Coleman T. Characteristic and prevalence of hardcore smoking attending UK general practitioners. BMC Family Practice 2006, 7: 24.
42- Ewen A Mc, West R, Raw M. General practitioners views on and referral to NHS smoking cessation services. Public Health, 2005; 119:262-268.
86
43- Sebo P, Boewier Gallacchi M, Goehring C. Use of tobacco and alcohol by swiss primary care physicians: a cross – sectional survey. BMC Public Health, 2007, 7:5.
44- www.inpes.sante.fr Les pratiques de l’aide à l’arrêt du tabagisme par les médecins généralistes en région Rhône-Alpes CRAES. Octobre -2003-
45- Kotz D, W agena EJ, W esseling G. Smoking cessation practices of Dutch general practitioners, cardiologists and lung physicians. Respiratory Medicine 2007, 101, 568-573.
46- Nejjari C, benjelloun MC, Berraho M, Salma K Prevalence and determinent of smoking in morocco (MARTA Study) The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease November, 2007 volume 11, number 11, supplement 1.
47- Kotz D, Wagena EJ, Wesseling G. Smoking cessation practices of Dutch general practitioners, cardiologists and lung physicians. Respiratory Medicine 2007, 101, 568-573.
48- Largue G, Branellec A, Lebargue F. La toxicologie du tabagisme. Rev Prat (Paris) 1993, 43, 10: 1203-1207.
49- Hodgetts G, Breors T, Godwin M. Smoking behaviour, knowledge and attitudes among family medicine physicians and nurses in Bosnia Herzegovina. BMC Family Practice 2004, 5:12.
50- O'Longhilin J, Makni H, Tremblay M, Lacroix C, Gervais A, Dery V, Reshefedjian G, Paradis G. Smoking cessation practices of general practitioners in Montreal. Preventive medicine 2002, 33: 627-638
51- Underner M, Ingrand P, Allouch A. Influence du tabagisme des médecins généralistes sur leurs pratiques du conseil minimal d'aide à l'arrêt du tabac. Rev Mal Respir, 23:426-9.
52- Josseran L. King G. Guilbert P. Jovan D. Brucker G. Smoking by French general practitioners: behaviour, attitudes and practices. European journal of public health 2005, vol 15, no 1, 33-38
53- G Soto Mas F, Richard LP, Holly EJ, Chiehwen Ed H.
Hispanic physicians' tobacco intervention practices: across-sectional surve study. BMC Public Health 2005, 5:120.
54- Ewen A Mc, West R. Smoking cessation activities by general practitioners and practices nurses. Tobacco Control 2001, 10:27-32.
55- Coleman T, Wilson A. Antismoking advice in general practice consultations: general practitioners attitudes, reported practice and received problems. British Journal of General Practice, February 1996.
56- Arnaud Gautier, Christophe Léon, Jean-Louis Wilquin, Philippe Guilbert Les professionnels de santé face au tabagisme : résultats de l’enquête Baromètre santé médecins/pharmaciens, France, 2003
88
57- Coleman T, Murphy E, Cheater F. Factors influencing discussion of smoking between general practitioners and patients who smoke: a qualitative study. British journal of general practice, 2002, 50: 207-210
58- Martine Stead, University de Stirling et Open University, Centre for Tobacco Control Research Facteurs facilitant ou freinant l’engagement des généralistes dans les interventions de sevrage tabagique.
59- Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique. – Guide canadien de médecine clinique préventive. – Ottawa : Approvisionnements et Services Canada, 1994. – 1136 p. – ISBN 0-660-94804-4
60- Nicholas Z, Richmond R, Stillman S, Cunniyham M, Litt J. Smoking cessation guidelines for Australian general practice. Australian family physicians, 2005, vol 34, n° 6.
61- J.Tredaniel, S.Karsenty, CI.Chastang, K. Slama, A. Hirsch. Les habitudes tabagiques des médecins généralistes français. Rev. Mal. Resp., 1993. 10. 35-38
62- Segnan N., Battista R., Rosso S. - Preventive practices of general practitioners in Torino, Italy. - Am J. Prev. Med 1992 8 (6): 333-38
63- Collège des médecins du Québec. – Tenue du dossier : guide concernant la tenue du dossier par le médecin en cabinet de consultation et en CLSC. – Montréal : le Collège, nov. 1996. – 16 p
89
64- Eckert T, Junker C.
Motivation for smoking cessation: what role do doctors play? Department for social and preventive medicine, university of Berne. Swiss Med Wkly, 131: 521-528.
65- BenOmar M, Zouri B, Maalej M, Sfaifi N, Nacef T. Tabagisme chez les médecins tunisiens. Tunisie médicale 1982
66- Schwartz, R.Molimard. Le Traitement de la dépendance tabagique. Ed la documentation française, 1989, p 140 et suivantes.
67- Guide d’actions jeunes, CFES Ed. 1995.
68- Jane M Young and Janette E Ward. Implementing guidelines for smoking cessation advice in Australian general practice: opinions, current practices, readiness to change and perceived barriers. Family Practice. Oxford university Press 2001, vol 18, No.1.
69- Helgason AR, Lund KE. General practitioners’ perceived barriers to smoking cessation-results from four Nordic countries. Scand J Public Health 2002; 30: 141-7.
70- Twardella D, Brenner H: Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation : a survey among general practitioners in Germany. Eur J Public Health 2005; 15: 140-5.
71- Vogt F, Hall S, Marteau TM. General practitioners’ and family physicians’negative beliefs and attitudes towards discussing smoking cessation with patients: a systematic review. Addiction 2005; 100: 1423-31
90
72- Natalle I V, Karin V, Jaeannine M B. Should i give you my smoking lecture now or later? Characterizing emergency physician smoking discussions and cessation counselling. College of Emergency Physicians 2006.
73- AMRAOUI.R. Tabagisme: connaissances, attitudes et comportement des médecins généralistes de la région d’OUJDA, BERKANE, TAOURIRT. Thèse de doctorat en médecine. Fmpf. 2009 num09/09.
74-Abu Saleh M. Abdullah, A.S.M.Mujibur Rahman, Chau Wai Suen, Lau Wai Ling, Li Yuen mei, Lun Chung Tat, Mak Nin Tai, Tsai Nga Wing, Wu Tsz Yuen, Yam H.Kwan.
Investigation of Hong Kong doctors’current knowledge, beliefs, attitudes, confidence and practices: Implications for treatment of tobacco dependency. J Chin Med Assoc/ October 2006/ Vol 69/ No 10, pp. 461-471.
75-WELLER DP, LITT JCB, POLS RG, ET AL. Drug and alcohol related problems in primary care: what do GP’s think? Med J Aust 1992; 11:413-7.
76-Squier C, Vicki Hesli, John Lowe, Victor Ponamorenko and Natalia Medvedovskaya.
Tobacco use, cessation advice to patients and attitudes to tobacco control among physician in Ukraine. European Journal of Cancer Prevention 2006, 15: 458-463.
77-Campbell H, Sletten M, Petty T Patient perceptions of tobacco cessation services in dental offices. J Am Dent Assoc 1999, 130(2):219-226.
78-Klein JD, Levine LJ, Allan MJ Delivery of smoking prevention and cessation services to adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2001, 155(5):597-602.
91
79-ORLANDI MA Promoting health and preventing disease in health care settings: an analysis of barriers. Prev Med 1987, 16(1):119-130.
80-Jean C, Crabtree B, Zyzansky S, Goodwin M, Stangge K. Making time for smoking cessation counseling. J Fam Pract 1998, 46(5):425-428.
81-SANHAGI .L. Tabagisme: connaissances, attitudes et comportement des médecins généralistes de la région de Fès, Meknès-El Hajeb, Khénifra- Béni Mellal . Thèse de doctorat en médecine. Fmpf.2009 num05/09.
82- ELMOUJARRAD A. Les pratiques d’aide à l’arrêt du tabagisme par les médecins généralistes de la préfecture de rabat. Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique.
83-Ameuraoui T Tabagisme: connaissances, attitudes et comportement des médecins généralistes de la région d Er-rachidia. Thèse de doctorat en médecine. fmpf.2009.
92
ANNEXES
93
Annexes :
Liste des schémas : Shéma n° 1: La Nicotiana tabacum.................................................................................. 7
Schéma n°2: les différents constituants de la cigarette. .................................................. 12
Schéma n° 3: Maladies causées par le tabagisme. ............................................................ 25
Listes des graphiques :
Figure n° 1 : Évolution de la production mondiale de tabac brut entre 1961 et 2005, ainsi
que celle des principaux pays producteurs (en milliers de tonnes) .................................. 10
Figure n° 2 : simulation de la nicotinémie d’un fumeur au cours de la journée basée sur
des donnes pharmacocinétiques moyennes (une cigarette par heure pendant 16 heures). 15
Figure n° 3 : différence de nicotinémie entre cigarette inhalé et traitement substitutif
Tableau n°13: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs
aux consultations spécialisées. ............................................................. 70
95
Annexe n°1 : Test de Fagerström :
• Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
§ Dans les cinq minutes § De 6 à 30 minutes § De 31 à 60 minutes § Plus de 60 minutes
• Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
§ Oui § Non
• A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à renoncer?
§ La première § N'importe quelle autre
• Combien de cigarettes fumez-vous par jour? § 10 ou moins § De 11 à 20 § De 21 à 30 § 31 ou plus
• Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi? § Oui § Non
• Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée?
§ Oui § Non
• 0 à 2 points : pas de dépendance à la nicotine • 3 à 4 points : faible dépendance à la nicotine • 5 à 6 points : dépendance moyenne à la nicotine • 7 à 8 points : forte dépendance à la nicotine • 9 à 10 points : très forte dépendance à la nicotine
96
Annexe n°2 : test de dermania :
QUESTION Non Oui
1
Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle 0 2
Je viens à la consultation sur avis médical 0 1
Je viens à la consultation sur avis de ma famille 0 1
2 J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine 0 1
3 Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels 0 1
4 Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux 0 1
5 Je veux me libérer de cet esclavage 0 2
6 Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire 0 1
7 Je veux être en meilleure forme physique 0 1
8 Je veux préserver mon aspect physique 0 1
9. Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant 0 1
10 J'ai des enfants en bas âge 0 2
11 J'ai bon moral actuellement 0 2
12 J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends 0 1
13 Je suis plutôt de tempérament calme, détendu 0 1
14 Mon poids est habituellement stable 0 1
15 Je veux accéder à une qualité de vie meilleure 0 2
Interprétation de score
moins de 6 motivation faible
7-15 motivation moyenne
plus de 16 motivation forte
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Annexe 3 : Informations générales sur le déroulement de l’étude Cher collègue, Au nom du service de pneumologie du CHU Hassan II de Fès, prière de bien vouloir participer à cette enquête qui a pour but d’évaluer les comportements des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme. Il s’agit d’une enquête dont l’objectif principal est d’observer les connaissances, les attitudes et les pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes de différentes régions du Maroc. Ce questionnaire s’adresse à l’ensemble des médecins généralistes y compris ceux qui n’ont pas une pratique de prise en charge du tabagisme car leurs opinions nous intéressent également. Consentement Je soussigné Docteur……………………………………………………………... exerçant à (ville)…………………………………………………………………. Adresse professionnelle........................................................................................... Téléphone (Bureau)…............................................................................................ Adresse personnelle……………………………………………………………… Téléphone portable ………………………………………………………………. E-mail :……………………………………………………………………………
Certifie avoir été informé sur les modalités de déroulement de l’enquête intitulée : Tabagisme : connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes ; ceci avant de remplir ce questionnaire. Signature et cachet du médecin NB : Nous vous informons que vos données personnelles ne vont en aucun cas être divulguées à une tierce personne, et que l’exploitation des questionnaires se fera dans l’anonymat.
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Annexe 4 :
Questionnaire d’enquête sur les pratiques d’aide à l’arrêt du tabagisme par les médecins généralistes