ANALISIS BIAYA PENGGUNAAN ANTIDIABETIK ORAL PADA PASIEN DIABETES MELLITUS RAWAT JALAN DI RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG PERIODE JANUARI-MEI 2010 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm) Program Studi Ilmu Farmasi Oleh Angelina Blandina Manulena 06 8114 043 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2011 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
94
Embed
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI - core.ac.uk file18. Serta pihak -pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu -persatu Penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ANALISIS BIAYA PENGGUNAAN ANTIDIABETIK ORAL PADA PASIEN DIABETES MELLITUS RAWAT JALAN
DI RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG PERIODE JANUARI-MEI 2010
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)
Program Studi Ilmu Farmasi
Oleh
Angelina Blandina Manulena
06 8114 043
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
2011
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
ii
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
iii
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
iv
PERSEMBAHAN
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
v
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
vi
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
vii
PRAKATA
Puji dan syukur penulis haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas
anugerah kasih karunia dan penyelenggaraan-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan penyusunan skripsi yang berjudul “Analisis Biaya Penggunaan
Antidiabetik Oral pada Pasien Diabetes Mellitus Rawat Jalan Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan Kabupaten Magelang Periode Januari-Mei 2010” ini. Skripsi ini
disusun untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi di
Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Penulis menyadari bahwa penyusunan skripsi ini tidak mungkin selesai tanpa
bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih
kepada
1. Direktur RSUD Muntilan Kabupaten Magelang yang telah mengijinkan penulis
untuk melakukan penelitian
2. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma atas ijin penelitian dan
bimbingannya selama penulis menjalani proses belajar di Fakultas Fasmasi
Universitas Sanata Dharma
3. Kepala beserta staf bagian penelitian dan pengembangan (Litbang) dan bagian
rekam medik serta apoteker dan staf apotek rawat jalan RSUD Muntilan
kabupaten Magelang
4. Kedua orang tua penulis, Yohanes Ngongo Ele dan Regina Gole yang dengan
segala kasih sayang tulus memberikan dukungan doa, nasehat, materi dalam
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
viii
setiap langkah hidup penulis dan segala pengorbanan yang mereka lakukan untuk
penulis.
5. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt selaku dosen pembimbing atas dukungan,
arahan dan semangat yang diberikan kepada penulis selama proses penyusunan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
xvii
INTISARI
Diabetes mellitus merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan sehingga penyandang harus mengkonsumsi obat seumur hidup. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan mengetahui gambaran biaya terapi pasien diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSUD Muntilan kabupaten Magelang periode Januari-Mei 2010.
Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Data diperoleh dari Instalasi Rekam Medik dan Instalasi Farmasi bagian rawat jalan. Biaya antidiabetik oral adalah biaya yang digunakan untuk mengatasi penyakit diabetes mellitus tipe 2 menggunakan antidiabetik oral yang dihitung berdasarkan harga satuan obat dikalikan dengan jumlah obat yang diresepkan sesuai yang tertera dalam rekam medik pasien. Dalam penelitian ini, harga obat tidak mengalami perubahan setiap bulannya selama tahun 2010.
Jumlah kasus yang DM tipe 2 yang rutin berkunjung setiap bulan selama periode Januari-Mei 2010 adalah 183 kasus. Persentase jenis kelamin paling banyak adalah wanita 72, 68% dan berumur 55-61 tahun 19, 67%. 63,93% menggunakan kombinasi antidiabetik oral dengan 83 kasus adalah kombinasi dari golongan sulfonil urea dan biguanid. Antidiabetik oral tunggal yang paling banyak digunakan adalah dari golongan Sulfonil urea. Komponen dan besar biaya terapi yang dapat dihitung adalah biaya obat dan biaya pemeriksaan dokter. Terapi antidiabetes mellitus oral untuk kasus Askes membutuhkan biaya mulai dari Rp. 30.648 sampai Rp.41.160 dan untuk kasus non Askes membutuhkan biaya mulai dari Rp. 71.886 sampai Rp.90.785. Kata kunci : biaya, antidiabetik oral, diabetes mellitus tipe 2
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
xviii
ABSTRACT
Diabetes mellitus is an uncurable disease that the sufferer of this disease has to consume life time medicine. This research is carried out with the aim to obtain a description of therapycost for the type 2 diaetes mellitus patient of being not hospitalized in the teritorial public hospital of Muntilan sub-district in Magelang Regency.
This research is kind of non exsperimental research with a descriptive, evaluative and restropective design. The data is obtained from the medical record installation and pharmacy installation of the mentioned above hospital. The oral anti-diabetic cost is the fee which is used to overcome type 2 diabetes mellitus disease by using oral anti-diabetic that is counted based on unit price of the medicine multiplied with the sum of the medicine according to the prescription written in the medical record of the patient. In this research the cost of the medicine is not changed every month during the year of 2010.
The sum of patients diagnosed with diabetes mellitus type 2 who have a routine visit every month during the period of january to May in 2010 is 183 cases. The percentage gender is mostly women with 72.62% and the age of 55 to 61 is 19.67%. Of 63.93% among them use the combination of oral diabetic with 83 cases which are combination of Sulfonil Urea and Biguanid. The single oral anti-diabetic which is mostly used is Sulfonil Urea group. The components and sum of counted theraphy fee would be the medicine cost, the examine fee for the doctors and fee for registration. The oral anti-diabetic theraphy for the cases with health insurance require fee started from 30.648 rupiahs to 110,280 rupiahs and for non health insurance cases require fee started from 71.886 rupiahs to Rp.90.785 rupiahs.
Key Words : Cost, Oral Antidiabetic, Type 2 Diabetes Mellitus
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
1
BAB I
PENGANTAR
A. Latar Belakang
Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu kelompok gejala penyimpangan
metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein sebagai akibat dari kurangnya insulin,
sentitivitas tubuh terhadap insulin atau keduanya yang ditandai naiknya kadar gula
dalam darah (Triplitt, Reasner, dan Isley, 2005).
Prevalensi penyakit DM di dunia terus meningkat. Menurut data yang
diperoleh Departemen Kesehatan RI, prevalensi DM sekitar 1,5 % hingga 2,3 % dari
populasi berusia diatas 15 tahun (Anonim, 2000). Badan Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan jumlah penderita diabetes melitus (DM) tipe 2 di Indonesia
meningkat tiga kali lipat dalam 10 tahun dan pada 2010 mencapai 21,3 juta orang
(Anonim, 2010a). Menurut data statistik tahun 1995 dari WHO, terdapat 135 juta
penderita diabetes mellitus di seluruh dunia (Sasmito, 2007) dan meningkat pada
tahun 2000 menjadi 150 juta penderita (Anonim, 2007). Perhimpunan Diabetes
Internasional memprediksi bahwa pada tahun 2010 penderita DM akan mencapai
lebih dari 220 juta penderita dan lebih dari 300 juta penderita di tahun 2025 (Sasmito,
2007). Jumlah penderita diabetes melitus tipe 2 mencapai 90% dari semua kasus
diabetes melitus dan secara keseluruhan penderita diabetes melitus tipe 2 di Amerika
Serikat sekitar 8,7% berusia 20 tahun atau lebih (Triplitt, et al, 2005). WHO
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
2
menyebutkan bahwa jumlah penderita DM di Indonesia menduduki rangking empat
setelah India, China, dan Amerika Serikat (Sasmito, 2007).
American Diabetes Association menyatakan bahwa biaya ekonomi total
tahunan untuk penyakit diabetes pada tahun 2007 di Amerika Serikat mencapai 174
milyar Dolar. Pengeluaran medis total 116 milyar Dolar yang terdiri dari 27 milyar
Dolar untuk perawatan diabetes, 58 milyar Dolar untuk diabetes kronik yang
berhubungan dengan komplikasi yang menyertai penyakit diabetes dan 31 milyar
Dolar di luar biaya medis umum (ADA, 2008).
Gambaran biaya rawat jalan pasien DM tipe 2 di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten pada tahun 2010 meliputi biaya antidiabetik oral Rp. 155.956,00,
biaya komplikasi Rp. 79.993,00, biaya pemeriksaan laboratorium Rp. 40.888,00, dan
biaya administrasi Rp. 16.012,00 (Jayani, 2010).
Data dari RSUD Muntilan pada tahun 2008 dan 2009 terdapat 733 kasus
diabetes mellitus tipe 2 dengan 86 kasus baru. Pada tahun 2010 jumlah kasus DM
meningkat menjadi 843 kasus dengan 110 kasus baru.
Berdasarkan data-data tersebut, penelitian ini dilakukan untuk
memperoleh gambaran biaya terapi pada pasien diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang periode Januari-Mei 2010.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
3
1. Perumusan masalah
Permasalahan yang dapat dirumuskan mengenai Analisis Biaya
Penggunaan Antidiabetik Oral pada Pasien DM tipe 2 rawat jalan di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang periode Januari-Mei 2010 adalah sebagai berikut :
a. Seperti apa gambaran penggunaan antidiabetik oral yang diresepkan pada pasien
diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
periode Januari-Mei 2010?
b. Apa saja komponen dan berapa besar biaya terapi antidiabetik oral yang
digunakan untuk terapi pasien diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang periode Januari-Mei 2010?
2. Keaslian penelitian
Penelitian-penelitian yang telah dilakukan menyangkut gambaran biaya
terhadap pasien DM tipe 2 antara lain :
a. “Analisis Biaya Terapi pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Rawat Jalan di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Juli-Desember 2007“ oleh Kusumawati
(2008).
b. “Analisis Biaya Terapi pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Rawat Jalan
Peserta Asuransi Kesehatan Sosial yang Mendapat Terapi Kombinasi Tiga
Antidiabetik Oral di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta” oleh Krisnaningsih (2008).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
4
c. “Analisis Biaya Terapi pada Pasien Diabetes Mellitus di Rumah sakit Dr. Sardjito
Yogyakarta” oleh Andayani (2006).
d. “Analisis Biaya Rawat Jalan Penggunaan Antidiabetik Oral pada Pasien Diabetes
Mellitus Tipe 2 di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Periode Januari-Juni
2009” oleh Jayani (2010).
Penelitian Kusumawati, Krisnaningsih dan Andayani meggunakan polling
terhadap dokter, perawat dan farmasis untuk menghitung waktu yang dibutuhkan
dokter, perawat, dan farmasis untuk memberikan pelayanan sehingga diperoleh biaya
jasa pelayanan yang meliputi biaya pemeriksaan, biaya motivasi, dan biaya penyiapan
obat. Berbeda dengan penelitian-penelitian tersebut, penelitian ini tidak menggunakan
polling. Penelitian Jayani menggunakan data retrospektif dari dokumen rekam medik
dan biaya rawat jalan adalah biaya antidiabetik oral, biaya komplikasi, biaya
pemeriksaan laboratorium dan biaya administrasi. Perbedaannya dengan penelitian
ini adalah lokasi dan periode penelitiannya. Dalam penelitian ini biaya rawat jalan
merupakan jumlah dari biaya antidiabetik oral, biaya pemeriksaan dokter dan biaya
pendaftaran.
3. Manfaat penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan secara praktis:
a. Dapat memberikan informasi dan digunakan sebagai bahan evaluasi bagi RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang mengenai gambaran biaya yang dikeluarkan oleh
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
5
pasien diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan sehingga diharapkan rumah sakit dapat
memberikan pilihan obat yang lebih efisien bagi pasien di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang.
b. Dapat menginformasikan kepada masyarakat luas mengenai biaya yang harus
dikeluarkan oleh pasien diabetes mellitus dalam menjalani pengobatan.
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran biaya terapi pasien
diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang periode
Januari-Mei 2010.
2. Tujuan khusus.
a. Mengetahui gambaran penggunaan antidiabetik oral yang diresepkan pada pasien
diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
periode Januari-Mei 2010.
b. Mengetahui komponen dan besar biaya rawat jalan yang digunakan untuk
pengobatan pasien diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang periode Januari-Mei 2010.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
6
BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Diabetes Mellitus
1. Definisi
Diabetes Mellitus merupakan sekelompok gejala penyimpangan
metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein karena kurangnya sekresi insulin,
sensitivitas tubuh terhadap insulin atau keduanya yang ditandai dengan naiknya kadar
gula dalam darah (Triplitt, et al., 2005), hiperglikemia dan peningkatan resiko
komplikasi penyakit pembuluh darah (Goodman & Gilman, 2001). Jika telah
berkembang penuh secara klinis, maka diabetes mellitus ditandai dengan polifagi,
poliuri, polidipsi, aterosklerotik, mikroangiopati dan neuropati (Price dan Wilson,
1995).
2. Klasifikasi
Beberapa klasifikasi diabetes mellitus, antara lain DM tipe 1, DM tipe 2,
DM gestasional dan DM tipe lain. DM tipe 1 terjadi karena adanya destrtuksi sel beta
pankreas yang mengakibatkan terjadinya defisiensi insulin. Diabetes tipe 1 ini dapat
muncul disegala usia. DM tipe 2 terjadi karena adanya resistensi insulin atau
kekurangan sekresi insulin. DM gestasional merupakan DM yang terjadi karena
intoleransi glukosa selama masa kehamilan. DM tipe lain disebabkan oleh kerusakan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
7
genetik fungsi sel benta pankreas, endokrinopati, induksi obat atau senyawa kimia,
infeksi, atau karena sindrom genetik lainnya (Triplitt, et al., 2005)
3. Epidemiologi
DM tipe 2 lebih umum terjadi dibandingkan DM tipe 1 dimana lebih dari
75% dari seluruh pasien DM dari suatu populasi menderita DM tipe 2. Kejadian DM
tipe 2 meningkat seiring dengan usia dan meningkatnya obesitas dimana DM tipe 2
biasanya terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 40 tahun (Walker, 2003). Di
Amerika Serikat, dari keseluruhan prevalensi DM tipe 2 hampir 8,7% berusia 20
tahun atau lebih (Triplitt, et al, 2005).
Meningkatnya prevalensi diabetes mellitus di beberapa negara
berkembang akibat peningkatan kemakmuran di negara bersangkutan dipengaruhi
oleh banyak faktor antara lain peningkatan pendapatan per kapita dan perubahan gaya
hidup. Di Indonesia jumlah penderita DM terus meningkat. Tercatat pada tahun 1995
jumlah penderita DM mencapai 5 juta lebih. Ini berarti 1 dari 40 penduduk Indonesia
menderita diabetes (Misnadiarly, 2006).
Dampak ekonomi pada diabetes jelas terlihat akibat biaya pengobatan dan
hilangnya pendapatan, disamping konsekuensi finansial karena banyaknya
komplikasi seperti kebutaan dan penyakit vaskular (Price dan Wilson, 1995).
4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal, kira-kira 50% glukosa yang dikonsumsi
mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air. 5% diubah menjadi glikogen
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
8
dan kira-kira 30-40% diubah menjadi lemak. Pada DM semua proses tersebut
terganggu, glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga energi utama diperoleh
dari metabolisme protein dan lemak (Handoko dan Suharto, 1995).
Sesaat setelah makan, kadar glukosa dalam darah akan meningkat begitu
pula dengan kadar insulin akan meningkat dan akan menurun saat tidak memakan
sesuatu. Insulin ini berfungsi mendistribusikan glukosa yang terdapat dalam darah ke
seluruh tubuh guna di metabolisme untuk menghasilkan energi. Kelebihan gula atau
glukosa akan disimpan dalam hati. Simpanan glukosa ini akan dilepaskan jika
diperlukan misalnya pada saat lapar. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 ada dua
kemungkinan yang terjadi yaitu produksi insulin dari sel beta yang terdapat dalam
pankreas tidak mencukupi atau produksi insulin mencukupi namun tubuh resisten
terhadap insulin. Kedua keadaan ini akan menyebabkan kadar glukosa dalam darah
akan meningkat (Anonim, 2010a).
5. Tanda dan gejala
Gejala yang khas pada DM yaitu polidipsi (banyak minum), poliphagia
(banyak makan) dan poliuria (banyak kencing) disertai keluhan rasa lelah dan
kelemahan otot akibat ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan
glukosa sebagai energi (Corwin, 2007).
Terjadinya hiperosmolaritas yang parah dapat menyebabkan menurunnya
tekanan intraokuler yang dapat menyebabkan bola mata dan lensa mata
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
9
mengalami perubahan bentuk yang kemudian berakibat pada penurunan
penglihatan menjadi buram (blurred vision) (Harris dan Greene, 2000).
6. Diagnosis
Kriteria diagnosis DM menurut Triplitt, et al. (2005):
a. Gejala diabetes disertai kadar glukosa dalam plasma darah pada keadaan biasa
≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Keadaan biasa ini maksudnya setiap waktu
sepanjang hari tanpa memperhatikan makan terakhir.
b. Kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa artinya tidak ada
masukan kalori selama minimal 8 jam.
b. Kadar glukosa dalam plasma selama 2 jam setelah pemberian glukosa ≥200
mg/dL ditetapkan dengan oral glucose tolerance test (OGTT). OGTT harus
dilakukan dengan proses seperti yang diberikan WHO, yaitu menggunakan cairan
glukosa yang setara dengan 75 g glukosa yang dilarutkan dalam air.
Tabel I. Kategori Status Glukosa
Kategori Normal Impared Diabetes
Gula darah puasa
(fasting plasma glucose
(FPG))
< 100 mg/dL 100-125 mg/dL ≥126 mg/dL
2 jam setelah makan
(oral glucose tolerance
test(OGTT))
<140 mg/dL 140-199 mg/dL ≥200 mg/dL
(Triplitt, et al, 2005)
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
10
7. Pengelolaan DM
Tujuan penanganan DM yaitu untuk mencegah terjadinya
dekompensasi metabolik akut dan menurunkan angka kesakitan dan angka kematian
akibat komplikasi (Anonim, 2011b).
a. Edukasi
Menurut Misnadiarly (2006), keberhasilan pengelolaan diabetes
membutuhkan partisipasi aktif dari pasien, keluarga, masyarakat dan tim kesehatan.
Tim kesehatan harus mendampingi pasien didalam pengobatan dan memberikan
edukasi dan motivasi sehingga pasien merubah pola hidup dan perilaku menjadi lebih
baik.
b. Terapi Diet
Pentingnya terapi diet dalam penatalaksanaan diabetes bervariasi menurut
tipe diabetes. Pada pasien tergantung insulin, komposisi diet tidak terlalu penting
karena penyesuaian insulin dapat mengatasi variasi makanan yang luas. Pada pasien
yang tidak tergantung insulin yang diterapi dengan insulin eksogen, diperlukan diet
yang lebih ketat karena cadangan insulin endogen terbatas (Foster cit., Jayani 2010).
c. Latihan Fisik
Aktivitas fisik berupa olahraga dapat memperbaiki resistensi insulin
dan mengontrol glukosa pada sebagian besar individu dan dapat menurunkan faktor
risiko kardiovasular dan memelihara berat badan serta memperbaiki kesehatan
(Triplitt, at al., 2005).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
11
d. Intervensi Farmakologi
Terapi dengan obat hipoglikemik oral apabila pengendalian diabetes
dengan pengaturan diet dan latihan jasmani tidak berhasil. Di Indonesia umumnya
obat hipoglikemik oral yang dipakai ialah metformin 2 – 3 X 500 mg sehari.
e. Algoritma Kontrol Glikemik DM Tipe 2
Gambar 1. Algoritma Kontrol Glikemik DM Tipe 2 pada Anak dan Dewasa
(Triplitt, et al. 2005)
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
12
B. Farmakoekonomi
Farmakoekonomi didefinisikan sebagai deskripsi dan analisis biaya terapi
dalam satu sistem pelayanan kesehatan. Secara lebih spesifik merupakan proses
identifikasi, mengukur dan membandingkan biaya, akibat dan manfaat dari program,
pelayanan, dan terapi (Vogenberg, 2001).
Ekonomi kesehatan merupakan ekonomi yang diaplikasikan pada
pelayanan kesehatan dan pada umumnya digunakan untuk membantu pembuat
keputusan dalam menentukan pilihan. Ekonomi kesehatan meliputi persediaan dan
permintaan pelayanan kesehatan serta menyediakan kerangka pemahaman tentang
keputusan dan konsekuensinya. Evaluasi farmakoekonomi menggunakan teknik
evaluasi kesehatan dalam konteks manajemen obat (Walley, Haycox, dan Bolland,
2004).
Tujuan farmakoekonomi ialah membandingkan obat yang berbeda untuk
pengobatan kondisi yang sama selain itu juga untuk membandingkan pengobatan
yang berbeda pada kondisi yang berbeda (Vogenberg, 2001) dimana hasilnya dapat
dijadikan informasi yang dapat membantu para pembuat kebijakan dalam
menentukan pilihan atas alternatif-altenatif pengobatan yang tersedia agar pelayanan
kesehatan menjadi lebih efisien dan ekonomis. Bagi pembuat kebijakan,
farmakoekonomi dapat dimanfaatkan untuk memutuskan apakah suatu obat layak
dimasukkan ke dalam daftar obat yang disubsidi, memilih program pelayan kesehatan
dan membuat kebijakan-kebijakan strategis lain yang terkait dengan pelayanan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
13
kesehatan. Ditingkat Rumah Sakit, data farmakoekonomi dapat dimanfaatkan untuk
memutuskan apakah suatu obat dapat dimasukkan ke Formularium Rumah Sakit atau
sebaliknya, suatu obat harus dihapus dari Formularium Rumah Sakit karena tidak
cost-effective dibandingkan obat lain. Selain itu juga dapat digunakan sebagai dasar
dalam menyusun pedoman terapi, obat mana yang akan digunakan sebagai obat lini
pertama dan lini berikutnya. Bagi tenaga kesehatan, farmakoekonomi berperan untuk
membantu pengambilan keputusan klinik dalam penggunaan obat yang rasional
karena penggunaan obat yang rasional tidak hanya mempertimbangkan dimensi
aman-berkhasiat-bermutu saja tetapi juga harus mempertimbangkan nilai ekonominya
(Trisna, 2008).
Biaya (cost) diartikan sebagai nilai atas sumber yang dikonsumsi atau
dibutuhkan oleh suatu program atau terapi obat (Sanchez, 2005).
Biaya dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :
a. Biaya langsung
Biaya langsung merupakan biaya yang dibayar secara langsung atas
pelayanan kesehatan, termasuk biaya tindakan kerja dan biaya obat (Vogenberg,
2001). Contoh biaya langsung adalah biaya obat, biaya operasional (upah untuk
dokter dan perawat, sewa ruangan, pemakaian alat) dan biaya lain-lain misalnya
bonus, subsidi dan sumbangan.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
14
b. Biaya tidak langsung
Biaya tidak langsung adalah biaya yang dapat mengurangi produktivitas
pasien atau biaya yang hilang akibat waktu produktif yang hilang. Contohnya
pasien kehilangan pendapatan karena sakit berkepanjangan sehingga tidak dapat
memberikan nafkah pada keluarganya, pendapatan berkurang karena kematian
yang cepat (Vogenberg, 2001).
c. Biaya tak terduga (intangible cost)
Biaya tak terduga merupakan biaya yang dikeluarkan bukan hasil tindakan
medis, meliputi rasa sakit, kekhawatiran, atau kesedihan yang dialami pasien dan
atau keluarganya (Walley, et al., 2004). Sifatnya psikologis, sukar dikonversikan
dalam nilai mata uang (Vogenberg, 2001).
Metode evaluasi ekonomi
Terdapat 4 metode untuk evaluasi ekonomi, yaitu :
a. Cost Minimization Analysis (CMA)
Perspektif dalam metode ini pada umumnya adalah pelayanan kesehatan.
CMA hanya dapat digunakan ketika perbadingan antara health benefits dari
healthcare treatments identik (Walley, et al., 2004).
Cost-Minimization Analysis adalah tipe analisis yang menentukan biaya
program terendah dengan asumsi besarnya manfaat yang diperoleh sama. Analisis
ini digunakan untuk menguji biaya relatif yang dihubungkan dengan intervensi
yang sama dalam bentuk hasil yang diperoleh (Orion, 1997).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
15
Contoh dari analisis cost-minimization adalah terapi dengan antibiotika
generik dengan paten, outcome klinik (efek samping dan efikasi) sama, yang
berbeda adalah onset dan durasinya. Maka pemilihan obat difokuskan pada obat
yang biaya perharinya lebih murah (Vogenberg, 2001).
b. Cost Effectiveness Analysis (CEA)
CEA membandingkan alternatif terapi yang outcomes-nya dapat diukur
dalam unit natural yang sama. CEA merupakan bentuk evaluasi ekonomi yang
paling sering digunakan termasuk dalam terapi obat (Walley, et al., 2004).
Contoh, membandingkan dua obat yang digunakan untuk indikasi yang sama
tetapi biaya dan efektifitasnya berbeda (Trisna, 2008).
c. Cost Utility Analysis (CUA)
Cost Utility Analysis merupakan tipe analisis yang membandingkan biaya
terhadap program kesehatan yang diterima dihubungkan dengan peningkatan
kesehatan yang diakibatkan perawatan kesehatan.
Dalam Cost Utility Analysis peningkatan kesehatan diukur dalam bentuk
penyesuaian kualitas hidup (quality adjusted life years, QALYs) dan hasilnya
ditunjukkan dengan biaya per penyesuaian kualitas hidup. Data kualitas dan
kuantitas hidup dapat dikonversi ke dalam nilai QALYs.
Contohnya jika pasien dinyatakan benar-benar sehat, nilai QALYs
dinyatakan dengan angka 1 (satu). Keuntungan dari analisis ini adalah dapat
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
16
ditujukan untuk mengetahui kualitas idup sedangkan kekurangannya bergantung
pada penentuan QALYs pada status tingkat kesehatan pasien (Orion, 1997).
d. Cost Benefit Analysis (CBA)
Metode ini merupakan metode yang membandingkan alternatif terapi yang
menilai manfaat terapi dengan unit biaya. Analysis Cost Benefits digunakan untuk
evaluasi pengobatan dengan hasil pengobatan yang sulit diukur dengan cost
effectifeness. Keuntungan dalam metode ini diukur berdasarkan keuntungan
ekonomi atas suatu intervensi, oleh sebab itu biaya dan keuntungan dinilai dalam
bentuk mata uang (Walley, et al, 2004).
Contohnya cost-benefit dari program penggunaan vaksin dibandingkan
dengan program penggunaan obat antihiperlipidemia. Pengukuran dapat
dilakukan dengan menghitung jumlah episode penyakit yang dapat dicegah,
kemudian dibandingkan dengan biaya bila program kesehatan dilakukan. Makin
tinggi ratio benefit-cost, maka program makin menguntungkan (Trisna, 2008).
Metode eveluasi ekonomi ada 2 yaitu sebagai berikut:
1. Partial Economic Evaluation
Evaluasi ekonomi ini meliputi tabulasi deskriptif sederhana dari hasil atau sumber
yang dihabiskan dan membutuhkan waktu dan usaha yang minimum.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
17
2. Full Economic Evaluation
Evaluasi ekonomi ini meliputi analisis cost-minimization, cost-benefit, cost-
effectiveness, dan cost-utility. Setiap metode ini digunakan untuk membandingkan
alternatif program atau pengobatan yang kompeten (Sanchez, 2005).
C. Asuransi Kesehatan
Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992 tentang usaha
perasuransian adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak
penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ketiga
yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak
pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau
hidupnya seseorang yang dipertanggungkan (Anonim, 2011c).
Premi Pelayanan
Imbal jasa
Gambar 2. Hubungan pihak-pihak dalam asuransi kesehatan (Azwar, 1996)
Bentuk klasik asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third party) yang
saling berhubungan dan mempengaruhi, antara lain:
PESERTA
BADAN ASURANSI
PENYEDIA
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
18
1. Tertanggung/Peserta
Tertanggung/peserta ialah mereka yang terdaftar sebagai anggota, membayar iuran
(premi) sejumlah dan dengan mekanisme tertentu sehingga ditanggung biaya
kesehatannya.
2. Penanggung/Badan Asuransi
Penanggung atau badan asuransi (health insurance institution) ialah yang
bertanggung jawab mengumpulkan dan mengelola iuran serta membayar biaya
kesehatan yang dibutuhkan peserta.
3. Penyedia Layanan
Penyedia layanan (Health Provider) adalah yang bertanggung jawab menyediakan
pelayanan kesehatan bagi peserta dan karena itu mendapatkan imbal jasa dari
badan asuransi (Azwar, 1996).
Ditinjau dari pengelola dana, asuransi kesehatan dapat dibedakan menjadi
2 macam :
1. Asuransi Kesehatan Pemerintah
Pada asuransi kesehatan pemerintah, pengelolaan dana dilakukan oleh
pemerintah. Keikutsertaan pemerintah dalam pembiayaaan kesehatan dapat
mengawasi biaya kesehatan dan pelayanan kesehatan dapat distandarisasi. Disamping
itu ditemukan kekurangan dalam asuransi ini yang pada umumnya berkisar pada
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
19
kurang puasnya para peserta yang kesemuanya itu terkait dengan mutu pelayanan
yang kurang sempurna.
2. Asuransi Kesehatan Swasta
Pengelolaan dana pada asuransi kesehatan swasta dilakukan oleh suatu
badan swasta. Keuntungan dari asuransi ini adalah mutu pelayanan relatif lebih baik.
Kekurangan asuransi ini, sulit mengawasi biaya kesehatan yang pada akhirnya dapat
Pada tabel di atas dapat dilihat bahwa secara keseluruhan peresepan yang
diberikan untuk kasus DM tipe 2 dengan Askes dan non Askes yang paling banyak
ditemukan adalah peresepan dengan kombinasi antidiabetik oral. Peresepan
antidiabetik oral tunggal dijumpai pada kasus Askes dan tidak dijumpai adanya
peresepan antidiabetik oral tunggal pada kasus non Askes.
Kasus Askes yang berjumlah 165 pada tabel di atas terdiri dari 33 pasien
yang berkunjung secara rutin setiap bulan selama satu episode dan 18 kasus non
Askes terdiri dari 3 pasien.
Dalam penelitian, dari 66 kasus Askes yang mendapatkan pengobatan
dengan antidiabetik oral tunggal diketahui 15 kasus mendapatkan pengobatan yang
sama selama satu episode terdiri dari 3 pasien dan dari 99 kasus Askes yang
mendapatkan pengobatan dengan kombinasi antidiabetik oral diketahui 15 kasus
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
34
mendapatkan pengobatan yang sama selama satu episode terdiri dari 3 pasien
sedangkan pada kasus non Askes, 18 kasus mendapat pengobatan dengan kombinasi
antidiabetik oral yang sama dalam satu episode terdiri dari 3 pasien.
Gambaran penggunaan antidiabetik oral tunggal berdasarkan golongannya
dari 66 kasus Askes disajikan dalam diagram di bawah ini.
Gambar 3. Persentase Penggunaan Antidiabetik Oral Tunggal Berdasarkan Golongan Obat
Dapat dilihat pada gambar 3 bahwa dari lima golongan antidiabetik oral,
yang ditemukan dalam penelitian ini yang diresepkan pada pasien DM di RSUD
Muntilan adalah golongan sulfonil urea, biguanid dan alfa glukosidase inhibitor
sedangkan golongan tiazolodinedione dan meglitinide tidak ditemukan dalam
peresepan.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sulfonil urea dan biguanid adalah
obat antidiabetes yang paling banyak digunakan dalam pengobatan DM tipe 2. Hal ini
sesuai dengan algoritmapada gambar 1 dimana pertimbangan awal untuk pengobatan
54,55%40,91%
4,54%
Sulfonil Urea
Biguanid
Alfa Glukosidase Inhibitor
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
35
diabetes mellitus dianjurkan menggunakan sulfonil urea atau metformin dari
golongan biguanid atau kombinasi keduanya. Dalam buku DPHO edisi XXIX
terdapat 4 macam nama generik obat dari golongan sulfonil urea yang sering
digunakan yaitu glibenklamid, gliclazide, glipizide dan glikuidon dimana keempatnya
termasuk dalam golongan sulfonil urea generasi kedua namun dalam peresepan yang
ditemukan dalam penelitian ini hanya terdapat 2 macam yaitu gliklazide dan
glikuidon. Golongan biguanid terdapat 1 nama generik dalam DPHO edisi XXIX
yaitu metformin dan golongan alfa glukosidase inhihibor juga terdapat 1 nama
generik yaitu acarbose. Secara rinci obat yang ditemukan terdapat pada tabel III
berikut.
Tabel III. Rincian Penggunaan Antidiabetik Oral Tunggal pada Pasien DM Tipe 2 Rawat Jalan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang Periode Januari-Mei 2010 Golongan ADO Nama Generik Jumlah kasus Persentase (%)
Agen hipoglikemik oral diindikasikan bagi pasien DM tipe 2 yang tidak
mampu mencapai kontrol glikemik melalui diet dan olahraga. Penggunaan satu
macam agen hipoglikemik oral dimungkinkan pada pasien dengan kriteria
pengendalian kadar glukosa darahnya masih tergolong baik dan diberikan dalam
dosis pemeliharaan (Pertiwi, 2006). Hasil penelitian menunjukkan bahwa gliclazide
dan metformin merupakan yang paling banyak digunakan. Pada penelitian ini
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
36
ditemukan 3 pasien yang menggunakan obat antidiabetik oral tunggal yang sama
selama episode.
Kadar glukosa darah sewaktu yang dianjurkan untuk penderita diabetes
mellitus tipe 2 berdasarkan algoritma kontrol glikemik adalah 140-180mg/dL.
Penggunaan lebih dari 1 macam agen hipoglikemik oral dilakukan jika penggunaan 1
macam agen hipoglikemik oral belum dapat mencapai sasaran terapi (Pertiwi, 2006).
Berdasarkan tabel di atas, kadar glukosa darah pasien a pada kunjungan
pertama, kedua dan keempat memenuhi kriteria pengendalian kadar glukosa untuk
pasien DM artinya pemberian antidiabetik oral tunggal dalam dosis pemeliharaan
pada pasien a sudah tepat namun perlu dilakukan pemeriksaan A1c pada pasien setiap
3-6 bulan untuk mengetahui keberhasilan terapi dengan antidiabetik oral tunggal yang
diberikan. Kadar gula darah sewaktu pasien b pada bulan pertama berada dalam range
yang dianjurkan namun mengalami peningkatan diluar target pada bulan kedua dan
ketiga sehingga pemberian antidiabetik oral tunggal perlu ditinjau ulang atau terapi
dilakukan dengan pemberian kombinasi antidiabetik oral yaitu sulfonil urea dan
biguanid. Pada bulan keempat dan kelima kadar glukosa darah sewaktu pasien
mengalami penurunan dan berada dalam range target yang dianjurkan sehingga
pemberian antidiabetik oral tunggal dapat dikatakan sudah tepat namun perlu
dilakukan cek kadar gula darah secara rutin untuk mengetahui perkembangan dan
keberhasilan terapi yang diberikan dan apabila target sudah tercapai, terapi tetap
dilanjutkan dan dilakukan cek A1c tipa 3-6 bulan. Pasien c tidak rutin melakukan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
37
pemeriksaan kadar gula darah dalam setiap kunjungannya. Data yang tertera pada
tabel menunjukkan kadar glukosa darah sewaktu pada pasien c tidak ada yang
memenuhi target sehingga penggunaan antidiabetik oral tunggal pada pasien c perlu
ditinjau kembali apakah dosis perlu ditingkatkan atau perlu diberikan terapi
kombinasi antidiabetik oral. Secara rinci data kadar glukosa darah pasien dengan
penggunaan obat antidiabetik oral tunggal terdapat dalam tabel berikut
Tabel IV. Kadar Glukosa Darah Sewaktu Pasien yang Menerima Antidiabetik Oral Tunggal yang Sama dalam Satu Episode
Pasien
Kadar Gula Darah Sewaktu (mg/dL) 1 2 3 4 5
A 154 156 - 170 - B 109 223 201 178 179 C - 201 - - 200
Di bawah ini ditunjukkan gambar diagram penggunaan kombinasi
antidiabetik oral pada 117 kasus diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan baik kasus Askes
maupun non Askes di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang periode Januari-Mei
2010 berdasarkan golongannya.
Gambar 4. Persentase Kombinasi Antidiabetik Oral Berdasarkan Golongan Obat
70,94%
8,55%
6,84% 13,67%S+B
S+A
B+A
S+B+A
Keterangan
S= Sulfonil Urea
B=Biguanid
A=Alfa Glukosidase Inhibitor
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
38
Hasil penelitian menunjukkan kombinasi antidiabetik oral yang paling
banyak digunakan adalah kombinasi antara golongan sulfonil urea dan biguanid
(70.94%). Sesuai dengan algoritma kontrol glikemik pada gambar 1, dianjurkan
menggunakan kombinasi antara metformin dengan sulfonil urea pada terapi awal
apabila kadar gula darah sewaktu tidak mencapai target. Kombinasi sulfonil urea dan
biguanid diharapkan memberikan efek komplementer dan sinergis dengan sasaran
ganda yaitu perbaikan terhadap gangguan sekresi insulin sekaligus terhadap aksi
insulin di jaringan. Secara rinci kombinasi antidiabetik oral yang ditemukan terdapat
pada tabel V berikut.
Tabel V. Rincian Penggunaan Kombinasi Antidiabetik Oral pada Pasien DM Tipe 2 Rawat Jalan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang Periode Januari-
Mei 2010
Golongan ADO Nama Generik
Jumlah kasus Persentase (%) Askes Non
Askes S+ B Gliclazide + Metformin 64 18 70,09
Glikuidon + Metformin 1 0 0,85 S + A Gliclazide + Acarbose 8 0 6,84
Glikuidon + Acarbose 2 0 1,71 B + A Metformin + Acarbose 8 0 6,84 S + B + A Gliclazide + Metformin
+ Acarbose 15 0 12,82
Glikuidon + Metformin + Acarbose
1 0 0,85
Total 99 18 100 Keterangan : ADO = Antidiabetik Oral S = Sulfonil Urea; B = Biguanid; A = Alfa Glukosidase Inhibitor
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
39
Dapat dilihat pada tabel di atas bahwa pada kasus askes dan non Askes
yang paling dominan adalah peresepan antidiabetik oral dengan nama generik
gliclaside dan metformin. Dalam penelitian ditemukan bahwa peresepan obat
antidiabetik oral pada umumnya menggunakan brand name.
Tabel VI. Kadar Glukosa Darah Sewaktu Pasien yang Menerima Kombinasi Antidiabetik Oral yang Sama dalam Satu Episode
Pasien Kadar glukosa darah (mg/dL)
1 2 3 4 5 Askes A 265 - - - - 140
B 135 103 259 255 - 157 C 196 255 180 278 - 180
Non Askes X - - 266 362 - 146 Y 135 204 169 176 - 237 Z - 234 241 - 217 -
Dalam penelitian diketehui bahwa pasien Askes A, B, C dan pasien non Askes
X, Y, Z mendapatkan pengobatan dengan kombinasi antidiabetik oral dari golongan
sulfonil urea dan biguanid.
Berdasarkan tabel di atas, penggunaan kombinasi antidiabetik oral antara
sulfonil urea dan biguanid pada pasien A pada bulan pertama sudah tepat karena
dilihat dari kadar gula darah sewaktunya berada di atas 180 mg/dL namun pada bulan
kedua sampai bulan keempat pasien tidak melakukan pemeriksaan kadar glukosa
darah sehingga penggunaan kombinasi antidiabetik oral pada pasien ini tidak dapat
dikatakan tepat atau tidak. Pada bulan kelima, kadar glukosa darah sewaktu pasien A
mencapai target yang dianjurkan sehingga berdasarkan algoritma pada gambar 1,
terapi tetap dilanjutkan dan dilakukan cek A1c tiap 3-6 bulan.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
40
Kadar glukosa darah sewaktu pasien B pada bulan pertama dan kedua
mencapai target yaitu <140-180mg/dL. Apabila sebelumnya pasien tersebut diberi
resep kombinasi antidiabetik oral antara sulfonil urea dan biguanid, maka pemberian
kombinasi antidiabetik oral antara sulfonil urea dan biguanid untuk terapi lanjutan
sudah tepat sesuai dengan algoritma pada gambar 1. Pada kunjungan ketiga dan
keempat, kadar glukosa darah sewaktu pasien B meningkat dan tidak dalam range
target yang dianjurkan artinya setelah 3 bulan, target tidak tercapai sehingga
penggunaan kombinasi sulfonil urea dan biguanid ini perlu ditinjau lagi apakah perlu
peningkatan dosis atau penggantian obat atau mungkin pasien harus diberi injeksi
insulin. Berdasarkan algoritma pada gambar 1, apabila target tidak tercapai setelah 3
bulan maka diberi kombinasi sulfonil urea-metformin (golongan biguanid) namun
karena sebelumnya pasien telah menerima kombinasi sulfonil urea-biguanid maka
kemungkinan perlu penggantian obat. Berdasarkan algoritma pada gambar 1
kombinasi lain yang dapat diberikan adalah metformin atau sulfonil urea ditambah
pioglitazone/roziglitazone atau acarbose/miglitol; metformin ditambah nateglinide
atau repaglinide; atau insulin atau insulin analog (sebagai monoterapi atau terapi
kombinasi). Pada bulan kelima, kadar glukosa darah sewaktu pasien B berada dalam
range target yang dianjurkan sehingga terapi pada bulan sebelumnya dapat
dilanjutkan dan perlu dilakukan cek A1c setiap 3-6 bulan.
Penggunaan kombinasi sulfonil urea-biguanid pada pada pasien C sudah
tepat karena kadar glukosa darah sewaktu pasien tersebut pada bulan pertama, kedua
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
41
dan keempat tidak mencapai target yang dianjurkan sedangkan pada kunjungan ketiga
dan kelima kadar glukosa darah sewaktunya mencapai batas atas. Sesuai algoritma
pada gambar 1, apabila targetnya tercapai maka penggunaan kombinasi sulfonil urea-
biguanid terus dilanjutkan dan dilakukan cek A1c setiap 3-6 bulan.
Penggunaan kombinasi sulfonil urea-biguanid pada pasien X sudah tepat
karena kadar gula darah sewaktunya pada bulan ketiga dan keempat tidak mencapai
target dan meskipun pada bulan kelima kadar gula darah sewaktunya mencapai target
pasien tetap diberi terapi lanjutan dengan sulfonil urea-biguanid sesuai algoritma
gambar 1 dan dianjurkan untuk melakukan cek A1c pada pasien setiap 3-6 bulan.
Pasien Y pada bulan pertama kadar glukosa darahnya mencapai target yaitu
<140mg/dL. Pemberian antidiabetik oral untuk pasien Y pada bulan pertama ini
dilihat dari terapi yang dilakukan sebelumnya. Apabila sebelumnya menggunakan
kombinasi sulfonil urea-biguanid maka pemberian kombinasi sulfonil urea-biguanid
yang dilakukan pada bulan pertama sudah tepat, sesuai algoritma pada gambar 1.
Setelah tiga bulan yaitu pada bulan keempat kadar gula darah sewaktu pasien
mencapai target. Berdasarkan algoritma, terapi dilanjutkan dan dilakukan cek A1c
pada pasien. Pada bulan kelima kadar glukosa darah sewaktu pasien Y meningkat lagi
diluar target. Berdasarkan algoritma pada gambar 1, apabila pada kunjungan
berikutnya kadar gula darah sewaktunya mencapai target, maka penggunaan sulfonil
urea-biguanid dilanjutkan dan dilakukan cek A1c setiap 3-6 bulan namun apabila
target tidak tercapai setelah 3-6 bulan, maka perlu pemberian intermediate-acting
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
42
insulin atau 1x perhari glargine; pemberian intermediate regular insulin atau
lispro/aspart mix sebelum makan malam; Kombinasi antidiabetik oral menjadi 3
macam. Pada pasien Z kadar glukosa darah sewaktunya tidak ada yang mencapai
target. Setelah 3 bulan menggunakan kombinasi sulfonil urea-biguanid ternyata target
tidak tercapai sehingga penggunaan kombinasi sulfonil urea-biguanid ini perlu
ditinjau lagi apakah perlu peningkatan dosis atau penggantian obat atau mungkin
pasien harus diberi injeksi insulin. Berdasarkan algoritma pada gambar 1 kombinasi
lain yang dapat diberikan adalah metformin atau sulfonil urea ditambah
pioglitazone/roziglitazone atau acarbose/miglitol; metformin ditambah nateglinide
atau repaglinide; atau insulin atau insulin analog (sebagai monoterapi atau terapi
kombinasi). Apabila target tercapai, maka terapi dilanjutkan dan dilakukan cek A1c
setiap 3-6 bulan tetapi apabila target tidak tercapai setelah 3-6 bulan maka sesuai
algoritma, pasien ini perlu diberi intermediate-acting insulin atau 1x perhari glargine;
pemberian intermediate regular insulin atau lispro/aspart mix sebelum makan malam;
Kombinasi antidiabetik oral menjadi 3 macam.
Penggunaan 2 atau lebih agen hipoglikemik oral dengan jenis sama dalam
satu kali pakai tidak dibenarkan karena akan meningkatkan resiko timbulnya
hipoglikemia yang parah (Pertiwi, 2006). Dalam penelitian ini tidak ditemukan
adanya peresepan antidiabetik oral dari jenis yang sama dalam satu kali pemakaian.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
43
C. Analisis Biaya
Metode yang digunakan adalah membandingkan biaya obat yang harus
dibayar. Analisis biaya dilakukan untuk mengetahui jumlah biaya langsung yang
dibayar pasien rawat jalan DM tipe 2. Biaya ini meliputi biaya antidiabetik oral, biaya
pendaftaran, biaya pemeriksaan dokter, dan biaya pemeriiksaan laboratorium. Namun
dalam penelitian ini tidak dilakukan perhitungan biaya pemeriksaan laboratorium
kadar glukosa darah pasien karena tidak semua pasien melakukan pemeriksaan kadar
glukosa darah dan tidak semua pasien rutin melakukan pemeriksaan kadar glukosa
darah.
Dalam penelitian ini, analisis biaya dilakukan pada pasien DM tipe 2 baik
Askes maupun non Askes. Biaya untuk kasus Askes dan non Askes dihitung masing-
masing dengan tujuan agar dapat dibandingkan biaya yang harus dikeluarkan oleh
pasien Askes dan pasien non Askes sehingga dapat diketahui komponen dan besar
biaya rawat jalan total pada setiap kasus DM tipe 2 rawat jalan di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang periode Januari-Mei 2010.
1. Biaya Antidiabetik Oral
Perhitungan biaya antidiabetik oral untuk pasien Askes sesuai dengan
yang tercantum di Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) edisi XXIX periode
Januari-Desember 2010 sedangkan untuk pasien non Askes, biayanya diperoleh dari
lembar resep yang terdapat di Instalasi Farmasi.
Biaya Antidiabetik Oral Tunggal
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
44
Agen hipoglikemik oral tunggal yang dijumpai dalam penelitian ini
berasal dari golongan Sulfonil Urea, Biguanid dan Alfa Glukosidase Inhibitor. Dari
33 pasien Askes terdapat 3 pasien yang mendapatkan resep antidiabetik oral tunggal
yang sama dalam satu episode sedangkan pada pasien non Askes, tidak dijumpai
adanya peresepan dengan antidiabetik oral tunggal. Tabel dibawah ini menunjukkan
rata-rata biaya antidiabetik oral tunggal pada pasien DM tipe 2 rawat jalan di RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang periode Januari-Mei 2010.
Tabel VII. Rata-rata Biaya Antidiabetik Oral Tunggal pada Pasien Askes
Pasien A B C
Golongan Sulfonil urea Biguanid Biguanid Nama dagang Pedab® Gludepatik® Gludepatik®
Jumlah obat per kali datang 15 60 90 Rata-rata Biaya Rp. 6.120 Rp. 7.920 Rp.11.880
Pada tabel di atas dapat dilihat, pasien a mendapatkan terapi dengan
Pedab® dari golongan sulfonil urea dengan biaya rata-rata Rp. 6.120, pasien b dan c
mendapat terapi dengan Gludepatik® dari golongan biguanid dengan biaya rata-rata
untuk pasien b sebesar Rp. 7.920 dan pasien c Rp.11.880. Perbedaan biaya yang
dikeluarkan oleh pasien a, b dan c disebabkan oleh perbedaan jumlah obat yang
diresepkan untuk tiap pasien.
Biaya Kombinasi Antidiabetik Oral
Kombinasi antidiabetik oral yang dijumpai dalam penelitian ini yaitu
kombinasi antara dua atau tiga agen hipoglikemik oral yang berasal dari golongan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
45
yang berbeda. Berdasarkan data yang diperoleh, dari 33 pasien dengan Askes terdapat
3 pasien yang mendapatkan kombinasi obat antidiabetik oral yang sama setiap bulan
dalam satu episode. Pada kasus non Askes, ketiga pasien juga mendapatkan
kombinasi antidiabetik oral yang sama setiap kunjungan dalam satu episode.
Kombinasi antidiabetik oral tersebut adalah kombinasi antara 2 antidiabetik oral dari
golongan obat yang berbeda. Peresepan antidiabetik oral yang dijumpai pada pasien
Askes dan non Askes yang mendapat obat antidiabetik oral yang sama dalam satu
episode adalah obat antidiabetik oral dengan nama dagang dan tidak dijumpai adanya
peresepan dengan nama generik. Di bawah ini disajikan tabel rata-rata biaya
kombinasi antidiabetik oral pada pasien yang menerima kombinasi antidiabetik oral
yang sama dalam satu episode.
Tabel VIII. Rata-rata Biaya Kombinasi Antidiabetik Oral pada Pasien Askes dan Non Askes
Pasien Askes Non Askes
A B C X Y Z Golongan Sulfonil
urea Sulfonil urea
Sulfonil urea
Sulfonil urea
Sulfonil urea
Sulfonil urea
Biguanid Biguanid Biguanid Biguanid Biguanid Biguanid Nama
dagang Glucodex Pedab Glidabet Glidabet Pedab dan
glidabet Pedab
dan glidabet
Gludepa tik
Gludepa tik
Gludepa tik
Gludepa tik
Gludepa tik
Gludepa tik
Jumlah obat per kali datang
30 30 30 dan 45
30 dan 60
30 dan 60 30 dan 60
30 60 30 30 dan 60
30 dan 60 30 dan 60
Rata-rata(Rp)
19.440 29.160 18.648 68.083 59.886 78.785
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
46
Dapat dilihat pada tabel VII, semua pasien baik Askes maupun non Askes
mendapatkan antidiabetik oral dari golongan yang sama yaitu dari golongan sulfonil
urea dan biguanid. Meskipun obat yang diberikan memiliki nama dagang yang
berbeda-beda namun obat antidiabetik oral dalam satu golongan yang tertera pada
tabel memiliki harga satuan yang sama.
Berdasarkan tabel di atas, biaya rata-rata obat antidiabetik oral pada
pasien Askes berkisar antara Rp.18.648 sampai Rp.29.160 sedangkan pada pasien
non Askes antara Rp.59.886 sampai Rp.78.785. Perbedaan biaya antara pasien Askes
dan non Askes muncul karena perbedaan jumlah obat yang diberikan untuk setiap
pasien. Hasil rata-rata biaya ini diperoleh dari jumlah sampel yang terbatas yaitu 3
pasien untuk Askes dan 3 pasien untuk non Askes.
2. Biaya Administrasi
Biaya administrasi rumah sakit untuk kasus Askes seluruhnya ditanggung
oleh PT Askes sedangkan untuk kasus non Askes, biaya administrasi ditanggung oleh
pasien itu sendiri.
Biaya administrasi meliputi biaya registrasi, tarif pemeriksaan dokter
spesialis dan biaya asuhan keperawatan. Biaya asuhan keperawatan dikenakan pada
pasien baru sedangkan pasien DM tipe 2 dalam penelitian ini adalah pasien lama
sehingga setiap pasien dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 12.000 yang
meliputi biaya pendaftaran Rp.1.000 dan biaya doker spesialis Rp.11.000. Besar
biaya administrasi sama untuk kasus Askes dan non Askes.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
47
3. Biaya Total
Biaya total adalah biaya langsung yang harus dibayar pasien yang meliputi
biaya obat, biaya pemeriksaan dokter dan biaya pendaftaran. Biaya total yang
disajikan di bawah ini adalah biaya total dari pasien yang mendapatkan terapi
antidiabetik oral yang sama setiap bulannya dalam episode Januari-Mei 2010.
Tabel IX. Total Biaya Rawat Jalan untuk Pasien Askes yang Menerima Antidiabetik Oral Tunggal
Pasien Rata-rata
Biaya Obat (Rp) Jasa Dokter
(Rp) Pendaftaran
(Rp) Biaya Total (Rp)
A 6.120 11. 000
1.000
18.120 B 7.920 19.920 C 11.880 23.880
Adanya variasi biaya total pada penggunaan obat antidiabetik oral tunggal
seperti yang tertera pada tabel di atas disebabkan jumlah obat yang diresepkan untuk
setiap pasien berbeda-beda seperti yang tertera pada tabel V baris ke 5.
Tabel X. Total Biaya Rawat Jalan untuk Pasien yang Menerima Kombinasi Antidiabetik Oral
Pasien Rata-rata
Biaya Obat (Rp) Jasa Dokter
(Rp) Pendaftaran
(Rp) Biaya Total
(Rp) A 19.440
11. 000
1.000
31.440 B 29.160 41.160 C 18.648 30.648 X 68.083 80.083 Y 59.886 71.886 Z 78.785 90.785
Dapat dilihat pada tabel di atas bahwa terdapat perbedaan biaya total untuk
pasien Askes (A, B C) dan non Askes (X, Y, Z) dimana biaya untuk pasien non
Askes lebih tinggi sekitar 50% dari biaya total pasien non Askes. Perbedaan biaya
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
48
total ini disebabkan oleh jumlah obat yang diresepkan untuk pasien non Askes rata-
rata lebih banyak dibandingkan pasien Askes.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
49
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan penelitian “Analisis Biaya Penggunaan Antidiabetik Oral
pada Pasien Diabetes Mellitus Rawat Jalan Di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang Periode Januari–Mei 2010” diperoleh kesimpulan sebagai berikut:
1. Terdapat tiga golongan Antidiabetik oral yang digunakan untuk terapi diabetes
mellitus yaitu golongan Sulfonil Urea, Biguanid dan Alfa Glukosidase Inhibitor.
Pola penggunaan antidiabetik oral terbanyak adalah kombinasi oral sebesar
63,93%.
2. Komponen dan besar biaya rawat jalan yang dapat dihitung adalah biaya obat,
biaya pemeriksaan dokter dan biaya pendaftaran. Terapi antidiabetes mellitus oral
untuk pasien rawat jalan membutuhkan biaya mulai dari Rp. 30.648 sampai Rp.
90.785.
B. Saran
1. Bagi peneliti selanjutnya agar melakukan penentuan outcome terapi seperti kadar
gula darah dan tekanan darah subyek uji sehingga dapat dilakukan Cost
Minimization Analysis.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
50
2. Bagi RSUD Muntilan Kabupaten Magelang agar meninjau lagi penggunaan
antidiabetik oral pada pasien non Askes dimana dalam penelitian ini diketahui
pasien non Askes selalu mendapatkan terapi kombinasi antidiabetik oral.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
51
DAFTAR PUSTAKA
Adam, J., 2009 Klasifikasi dan Kriteria Diagnosis Diabetes Mellitus yang Baru, http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13KlasifikasidanKriteriaDiagnosisDiabetesMelitusyangBaru127.pdf/13KlasifikasidanKriteriaDiagnosisDiabetesMelitusyangBaru127.html diakses tanggal 19 Maret 2011
American Diabetes Association (ADA), 2008, Economic Cost of Diabetes in the U.S. in 2007, www.diabetesjournals.org, diakses tanggal 27 April 2011
Andayani, T.M., 2005, Analisis Efektifitas-Biaya Penggunaan Antidiabetik pada Pasien Diabetes Melitus tipe 2 Rawat Jalan di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta, Laporan Penelitian, Fakultas Farmasi Universitas Gajah Mada Yogyakarta
Anonim, 2000, Prevalensi DM Selalu Meningkat, http://pdpersi.co.id/index.php?show=detailnews&kode=2114&tbl=cakrawala, diakses tanggal 15 Maret 2011
Anonim, 2007, Epidemiologi DM dan Isu Mutakhirnya,
http://ridwanamiruddin.wordpress.com/2007/12/10/epidemiologi-dm-dan-isu-mutakhirnya/, diakses tanggal 14 Januari 2011
Anonim, 2010a, Penderita Diabetes Bertambah Tiga Kali Lipat,
http://hileud.com/penderita-diabetes-bertambah-tiga-kali-lipat.html, diakses tgl 27 Mei 2011
Anonim, 2010b, Peran DIIT dalam Penanggulangan Diabetes,
http://www.gizi.net/makalah/Makalah%20Pekan%20DM.PDF, diakses tanggal 19 Maret 2011
Corwin, Elizabeth J., 2009, Buku Saku Patofisiologi, penerbit buku kedokteran
EGC, Jakarta Endang, E., 2006, Oral Hipoglikemik Agent,
http://www.farmako.uns.ac.id/penguasa/barak_upload/materi/ORAL%20HIPOGLIKEMIK%20AGENT.pdf diakses tanggal 24 april 2011
Goodman & Gilman’s., 2001, The Pharmalogical Basic of Therapeutic, Ninth
Edition, McGraw-Hill, New York.
Handoko, T. dan Suharto, B., 1995, Insulin, Glukogon, dan Antidiabetika Oral, dalam Ganiswara, S.G., Setiabudy, R., Suyatna, D.F., Purwantyastuti, dan Nafrialdi (Editor) Farmakologi dan terapi, edisi IV, Percetakan Gaya Baru, jakarta, 467-481
Harris, N.D., and Greene, R.J., 2000, Pathology and Therapeutics for Pharmacist,
Second Edition, Pharmaceutical Press, London. 535-546 Jayani, E.F.Y., 2010, Analisis Biaya Rawat Jalan Penggunaan Antidiabetik Oral
pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Periode Januari-Mei 2010, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta
Krisnanigsih, N., 2006, Analisis Biaya terapi pada Penderita Diabetes Mellitus
Tipe 2 Rawat Jalan Peserta Asuransi Kesehatan Sosial yang Mendapat Terapi Kombinasi Tiga Antidiabetik Oral di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Gadja Mada Yogyakarta
Kusumawati, A.A., 2008, Analisis Biaya Terapi pada Pasien Diabetes Mellitus
Tipe 2 Rawat Jalan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Juli-
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
53
Desember 2007, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Gadja Mada Yogyakarta
dan Mencegah Komplikasi, Penerbit Pustaka Obor, Jakarta
Nugrogo, G., 2011, Insulin, Glukagon dan Antidiabetik Oral, gatotadinugroho.weebly.com/4/3/16insulin-antidiabetik_oral.ppt
Nursalam, 2008, konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan
edisi 2, Penerbit salemba, Jakarta
Orion, 1997, Pharmacoeconomics Primer and Guide Introduction to Economic Evaluation, Hoesch Marion Rousell Incorporation, Virginia.
Pertiwi, C.L.P., 2006, Evaluasi Pemilihan dan Penggunaan Obat Antidiabetes
pada Kasus Diabetes Mellitus Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode Januari-Desember 2005., Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta
Price, S.A., Wilson, L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Kimia Proses-proses
Penyakit, edisi IV, 1111-1115, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Sanchez, L.A., 2005, pharmacoeconomics: Principles, Methods, and Aplications, in DiPiro, J. T., Pharmacoterapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, 1-9, The McGraw-Hills Companies, Inc. New York
Sasmito, S.D., 2007, Penggunaan Antidiabetik Oral Golongan Sulfonilurea pada Diabetes Mellitus, http://yosefw.wordpress.com/2007/12/27/penggunaan-antidiabetik-oral-gol-sulfonilurea-pada-diabetes-mellitus/, diakses tanggal 15 Maret 2010
Triplitt, C.L., Reasner, C.A., and Isley, W.L., 2005, Diabetes Mellitus, in DiPiro,
J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 1333-1353, THE mCgRAW-Hills Companies, Inc. New York
Trisna, Y., 2008, AplikasiFarmakoekonomi, http://www.ikatanapotekerindonesia.net/articles/pharma-update/pharmaceutical-technology, diakses tanggal 2 Agustus 2011
Vogenberg, F.R., 2001, Introduction to Applied Pharmacoeconomics, McGraw-Hill Education, USA
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
54
Walley, T., Haycox, A& Bolland, A., 2004, Pharmacoeconomics, Churchill Livingstone, New York
Walker, R.,Edwards, C., 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutic, 3nd Ed, halaman 111-127, 657-608, 813, Churcill Livingstone, New York
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
55
LAMPIRAN
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIPLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
56
Lampiran 1 TABEL PERINCIAN BIAYA ANTIDIABETIK ORAL KASUS ASKES