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Place de la MAPA et de l’automesure tensionnelle dans la

prise en charge du sujet hypertendu

Ludivine Lebourg 22 septembre 2009

Un peu d’histoire…

1733 Stephen Hales

Fin XIXème Sphygmomanomètre de

Riva Rocci

1962: appareil de Remler = 1ère MAPA

Variations nycthémérales et saisonnières de PA

de 4mmHg pour PAS en été de 2 à 3 mmHg pour PAD

Sega et coll. J Hypertens 1998 ; 16 : 1585- 1592

Mesure ambulatoire de Pression artérielle

Mesure ambulatoire de PA sur 24h

- 1 mesure /15 min le jour - 1 mesure /30 min la nuit (0h-6h)

Capteur de position

Recommandations

HAS 2005 ESH 2007 JNC VII 2003

INDICATIONS -  HTA blouse blanche -  HTA résistante -  Evaluation efficacité ttt -  Dysautonomie -  Dipper/ non dipper?

-  HTA blouse blanche -  HTA résistante -  Evaluation efficacité ttt -  dysautonomie -  Prééclampsie -  discordance entre valeurs PA consult et domicile

-  HTA blouse blanche -  HTA résistante -  Dysautonomie -  HTA « épisodique » -  suspicion hypoTA

VALEURS NORMALES

Jour PA<135/85 Nuit PA<120/70 24h PA<130/80

Cf HAS Jour PA<130/85 Nuit PA<120/75

Définitions de HTA

PA cabinet 140/90 mmHg

130/80 mmHg

MAPA

HTA

Normotendu HTA blouse blanche 10-15%

HTA masquée 10-15%

La PA de consultation n’est pas corrélée à la morbi-mortalité cardiovasculaire

PAS de consultation (mmHg) Inci

denc

e de

s év

ènem

ents

CV

(nb/

1000

pers

/an)

Clement et coll. N Engl J Med 2003 ; 12 : 2407-2415

La MAPA est un facteur prédictif de morbi-mortalité cardio-vasculaire

Clement et coll. N Engl J Med 2003 ; 12 : 2407-2415

1,1

1,15

1,2

1,25

1,3

1,35

PAS 24h PAS jour PAS nuit PAD 24h PAD jour PAD nuit RR d

e su

rven

ue d

es é

vène

men

ts C

V *

* *

* *

La MAPA est un facteur prédictif d’atteinte des organes cibles

Redon J. et col. Kidney Int Suppl 1996 ; 55 : S81-S84

HVG

Microalbuminurie (mg/L)

PAD 24h

Mancia G. et coll. J Hypertens 2001 ; 19 : 1981-1989

Pression pulsée 24h et IMT

IMT (mm)

40 45 50 60 70 PP (mmHg)

P<0.05

Bénéfices thérapeutiques

Staessen J.A. et col. JAMA 1997 ; 278 : 1065-1072

P<0.001

P<0.001

Dipper ou non dipper?

Oh kubo et coll. J Hypertens 2002 ; 20 : 2183-2189

de PA nocturne

Extreme dipper

- 20%

10%

0

Dipper

Non dipper

Reverse dipper

Caractéristiques des nondippers: - > 65 ans - homme - fumeur - prise ttt antihypertenseur - complications CV

Dippers et risque d’AVC

Kario K. et coll. Hypertension 2001 ; 38 : 852-857

Comment lire une MAPA

Comment lire une MAPA

Comment lire une MAPA

Comment lire une MAPA

Cycle circadien : (valeur jour- valeur nuit)/valeur jour

systole 9%

diastole 13%

moyenne 10%

pression pulsée 3%

fréquence 12%

Comment lire une MAPA

Comment lire une MAPA

L’interprétation des MAPA

L’interprétation des MAPA

L’interprétation des MAPA

Evaluer l’efficacité d’un traitement antihypertenseur

Le rapport Vallée / pic :

V/P = 50-66% (FDA)

Radauceanu et coll. Medecine thérapeutique cardiologie 2004 ; 2 : 298-302

Evaluer l’efficacité d’un traitement antihypertenseur

L’index de régularité :

- rapport entre la baisse moyenne de PA sur 24h et l’écart type de la baisse de la PA

Radauceanu et coll. Medecine thérapeutique cardiologie 2004 ; 2 : 298-302

Automesure tensionnelle

AFSSAPS publie liste des appareils d’automesure validés

-  EDUCATION DU PATIENT +++

-  Conditions de mesure : -  2 mesures matin et soir pendant 7 jours

- Normotendu si PA<135/85 mmHg

Automesure est la méthode la plus reproductible

Uen S. et coll. BMC Cardiovascular Disorders 2009 ; 9 : 20-29

P<0,001

P<0,001

Gaborieau V. et coll. J Hypertens 2008 ; 26 : 1919-1927

L’automesure est un outil diagnostique performant

MAPA

Automesure tensionnelle

Normotendu HTA HTA masquée HTA blouse blanche

6%

23%

30%

41%

5%

21%

32%

42%

L’automesure a une valeur prédictive d’atteinte des organes cibles

Gaborieau V. et coll. J Hypertens 2008 ; 26 : 1919-1927

HVG Albuminurie Cl Creatinine

IMT

PAS ++ + ++

PAD + + ++

PP ++ + + ++

Bénéfices thérapeutiques identiques à ceux observés pour la MAPA

Verberk WJ. Et coll. Hypertension 2007 ; 50 : 1019-1025

L’automesure améliore l’observance thérapeutique

Zarnke KB et coll. Am J Hypertens1997 ; 10 : 58-67

-1,50

-1,00

-0,50

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

P=0,04

P=0,03

Nb de consultations

Évolution de PA sur 2 mois

Conclusion : MAPA versus Automesure MAPA Automesure

Intérêt diagnostique

HTA blouse blanche

HTA masquée

HTA épisodique/paroxystique

HTA résistante

Dysautonomie

Intérêt pronostique

Atteinte des OC

Mortalité CV Nondipper++

Intérêt thérapeutique

Evaluation efficacité ttt/adaptation ttt Variabilité PA sur 24h Efficacité sur long terme

Amélioration de observance*

Inconvénients

Gène/ contrainte pour le patient

Education du patient

Coût

Reproductibilité

Chez l’hémodialysé

Fagugli R. et col. Nephrology 2009 ; 14 : 283-290

PAS cabinet

MAPA 24h jour sans dialyse

MAPA 24h jour de dialyse

Chez le transplanté

Paoletti E. et col. Transplantation 2009 ; 87 : 1864-1869