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place de la chirurgie dansplace de la chirurgie dansle traitement du cancerle traitement du cancer
broncho-pulmonairebroncho-pulmonaire
Quelques éléments pouraffronter les RCP*
Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick ROBINService de Chirurgie Thoracique – CHU de TOURS
* Réunion de concertation multidisciplinaire
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la place de la chirurgie dépend du
stade de la maladiesoit du TNM établi
lors du bilan pré-thérapeutique
première partiepremière partieles limites liées au TNMles limites liées au TNM
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1A1A 2B2B 3A3A2A2A1B1B 3B3B 44T1N0T1N0 T2N0T2N0 T1N1T1N1 T2N1T2N1
T3N0T3N0T3N1T3N1T1N2T1N2T2N2T2N2T3N2T3N2
N3N3T4T4
M1M1
chirurgie seulechirurgie seulechir.chir.
radioth.radioth.chimioth.chimioth.
chimioth.chimioth.
la théorie
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1A1A 2B2B 3A3A2A2A1B1B 3B3B 44T1N0T1N0 T2N0T2N0 T1N1T1N1 T2N1T2N1
T3N0T3N0T3N1T3N1T1N2T1N2T2N2T2N2T3N2T3N2
N3N3T4T4
M1M1
chirurgiechirurgie
chimiothérapiechimiothérapie
la réalité
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1) chimiothérapie dans les stades 1 & 2 associée à la chirurgie
2) la chirurgie garde une place importante dans les stades 3
3) la chirurgie n’est pas totalement exclue dans les stades 4
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stades 1 & 2stades 1 & 2
par exemple :
protocole IFCT 0002néo-adjuvant préopératoire pourCBNPC de stade clinique I et II2 schémas de chimiothérapie en pré-opératoire
protocole IALT chimiothérapie après résectioncomplète des stades I, II (et III)
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classiquement 3 séquencesthérapeutiques
1) chimiothérapie2) chirurgie 3) radiothérapie
stades 3A - N2stades 3A - N2
nota : patients évoluant sous chimiothérapie non opérés
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N2 difficile à prouverganglions sous carènaire
mais PET scan …..ponction transœsophagienne
chirurgiepremière
stades 3A - N2stades 3A - N2
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N2 difficile à prouvermédiastinoscopie
faussement négative mais PET scan …..
chirurgiepremière
ganglions de laloge de Barety
stades 3A - N2stades 3A - N2
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stades 4 - M1stades 4 - M1
1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement
2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résec. atypique
3) métastase ou métachrone ?
4) localisation secondaire isolée, stable et à distance
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stades 4 - M1stades 4 - M1
1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement
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2) nodule pulmonaire uniquedans un autre lobe que le primitif
enlevé par résection atypique
résection atypique
lobectomie
stades 4 - M1stades 4 - M1
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3) métastase ou métachrone ?
stades 4 - M1stades 4 - M1
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4) localisation secondaire isolée, stable et à distance
stades 4 - M1stades 4 - M1
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RègleRègle- du bon sens- du bon sens- être carcinologique- être carcinologique- bénéfice / risque- bénéfice / risque
stades 4 - M1stades 4 - M1
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la chirurgie est-elle justifiée
quand il y a une extension
aux organes de voisinage ?
deuxième partiedeuxième partieles limites liées àles limites liées àl ’extension localel ’extension locale
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extension localeextension locale
1) paroi & diaphragme
2) autre lobe
3) péricarde
4) cœur
5) veine cave
6) nerf récurent & phrénique
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extension localeextension locale
exemple exérèsebilobe + paroi
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extension localeextension locale
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1) paroi & diaphragme
2) autre lobe
3) péricarde
4) cœur
5) veine cave
6) nerf récurent & phréniques
extension localeextension locale
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lobectomie inf. g.
résection partielle lobe
sup. g.
extension localeextension locale
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1) paroi & diaphragme
2) autre lobe
3) péricarde
4) cœur
5) veine cave
6) nerf récurent & phréniques
extension localeextension locale
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1) paroi & diaphragme
2) autre lobe
3) péricarde
4) cœur
5) veine cave
6) nerf récurent & phréniques
extension localeextension locale
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vue postérieure
du cœur
agrafage
tumeur
extension localeextension locale
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1) paroi & diaphragme
2) autre lobe
3) péricarde
4) cœur
5) veine cave
6) nerf récurent & phréniques
extension localeextension locale
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1) paroi & diaphragme
2) autre lobe
3) péricarde
4) cœur
5) veine cave
6) nerf récurent & phréniques
extension localeextension locale
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extension localeextension locale
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RègleRègle- du bon sens- du bon sens- être carcinologique- être carcinologique- bénéfice / risque- bénéfice / risque
T3 (ou T4) = N2
extension localeextension locale
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troisième partietroisième partieles limites liées àles limites liées àl’état du patientl’état du patient
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l’âgel’âge
1) pas de limite établie : 80 ? 85 ?
2) tenir compte :- état général- tares éventuelles et facteurs limitants- pronostic
3) interventions adaptées : résections atypiques
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fonction respiratoirefonction respiratoire
EFREFR
nota : VEMS théorique = 3600 ml (1000ml = 27%)
principe de baselaisser un VEMS de 1000 ml en post-op.
(homme 1,70m - 70 kg - 40 ans)
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fonction respiratoirefonction respiratoire
Cas limitesCas limites
± scintigraphie pulmonaire de perfusionavec rapport dt/gch pour pneumonectomiegaz du sangtest des escaliers …...
risques +++ si BPCO spastique ethypersécrétion : préparation 15j avec kiné,corticoïdes, bronchodilatateurs, AB etcpuis réevaluation EFR
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les taresles tares
1) cœur
2) vaisseaux
3) rein
4) foie
5) diabète
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les taresles tares
cœurcœur
insuffisance cardiaque grave (FEV<30%)comme cardiopathie ischémique = contre-indication
coronarien non équilibré doit l’être avant l’intervention(traitement médical et/ou chirurgical)
délai recommandé après un IDM = 3 mois
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les taresles tares
cœurcœurAVK : si indication obligatoire relais HBPM ou Calci
antiagrégants plaquetaires (Ticlid – aspirine) :si indication obligatoire relais par Cébutide
patient cardiaque : doit avoir une réévaluation récentesi stable = pas de contre-indicationsi non stable bilan cardio : épreuve d’effort, coronaro …
période péri-opératoire = période de stress et de risqued’IDM chez les patients vasculaires
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les taresles tares
vaisseauxvaisseaux
HTA non une contre-indicationarrêter 48 h avant les inhibiteurs de l’enzyme deconversion d’action de longue durée
écho carotides systématique > 70 ansparfois op vasculaire avant (sténose carotide)
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les taresles tares
reinrein
insuffisance rénale chroniquepas une contre-indication – précautions post-op.
insuffisance rénale terminaledialyse en post-opératoire
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les taresles tares
foiefoie
cirrhose décompensée = contre-indication
alcoolique chronique : prévention du DT
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les taresles tares
diabètediabète
un diabète déséquilibré augmente le risque d’IDM
en péri-opératoire équilibration méticuleuseavec insuline
risque insuffisance coronarienne muettesurveillance par ECG et troponine
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les taresles tares
attention à l’accumulationde facteurs défavorables
même si isolés ils ne sont pasune contre-indication