Neonatus FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS ( 0-28 HARI ) ID RW/RT/NO 1. Tetap 2. Domi 1 NAMA TIA JK 1. laki-laki 2. per 1 USIA 4 DATA PENGKAJIAN NEONATUS JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB 1 38 2 Penolong persalinan: 3 1. Dokter 4. Keluarga 2. Bidan 5. Lain-lain 3. Paraji 3 Berapa BB saat lahir? 3000 4 Berapa BB saat ini? 3100 5 Apakah neonatus diperiksa: 1 1. Ya 2. Tidak 1 6 Pemeriksaan dilakukan oleh: 2 1. Dokter 3. Paraji 2. Bidan 4. Lain-lain 7 2 2 2 2 2 8 1 1. Ya 2. Tidak 9 Neonatus lahir pada usia kehamilan berapa minggu? Jika ya, berapa kali dilakukan pemeriksaan? Alasan bila tidak diperiksa sama sekali : 1. ya 2.tdk a. Tidak tahu b. Tidak mau c. Yankes jauh d. Biaya tidak ada e. Transportasi sulit Pemberian Vitamin K setelah lahir: Masalah kesehatan yang terjadi saat pengkajian :
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Neonatus
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS ( 0-28 HARI )
ID RW/RT/NO1. Tetap 2. Domisili 1NAMA TIAJK 1. laki-laki 2. perempuan 1USIA 4
UMP1. Nakes2. Non N3. Pengobatan sendiri4. Tidak berobat
ATKN1. Tradisi2. Jarak3. Transportasi4. Biaya5. Waktu
Pelayanan1. R.Jalan2. R.Inap
Pembayaran:1. Jamkesmas2. Asuransi3.Umum
Sarana:1. RSU2. PKM3. Klinik
STATUS KES KEL
Sarana:1. RSU2. PKM3. Klinik
FORMAT IBU HAMIL
ID RW/RT/ID
1. Tetap 2. Domisili 1
Nama SSSS
Usia 22
Data Pengkajian Ibu Hamil jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban
A. Riwayat Menstruasi9/13/2013a. HPHT
b. Taksiran Persalinan 6/20/2014c. Teratur/tidak 1
B. Kehamilan saat ini22a. Usia kehamilan berapa minggu?
b. Berapa kali melahirkan? 0c. Berat badan saat ini? 55d. Berat badan sebelum hamil? 52e. Tinggi badan? 155f. Usia anak terkecil? 0g. Ukuran LILA? 23
C. Kunjungan ANC
1
a. Apakah ibu melakukan ANC :1. Ya2. Tidak
20
21. Teratur2. Tidak teratur
1e. Jika Ya, Tempat melakukan ANC
21. RS : 1. Ya 2. tidak2. BPM : 1. Ya 2. tidak 23. Puskesmas : 1. Ya 2. tidak 2
b. Pertama kali melakukan ANC usia kehamilan berapa minggu?
c. apakah ibu teratur memeriksa kehamilan?
d. berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
4. Posyandu : 1. Ya 2. tidak 1
1. Tidak tahu 22. Tidak mau 23. Pelayanan Kesehatan jauh 24. Tidak ada biaya 25. Transportasi sulit 2
21. Ya2. Tidak
h. Keluhan selama kehamilan :
2(kriteria : 1. Ya 2. tidak )1. Bengkak tangan dan wajah2. Demam tinggi 24. Nyeri epigastrum 25. Pusing disertai kejang 26. KPD 27. BB ibu tetap/berkurang 28. Perdarahan pervaginam 2
2
2D. Imunisasi TT
2
1. Lengkap2. Belum lengkap, alasannya?3. Tidak imunisasi4. Belum waktunya imunisasiAlasan tidak imunisasi :
21. Tidak tahu2. Tidak mau 13. Pelayanan kesehatan jauh 24. Tidak ada biaya 15. Transportasi sulit 1
E. Keadaan Gizi Ibu Hamil
1
a. Makan dalam sehari1. <3 x sehari
f. Jika ibu tidak melakukan ANC, alasannya (kriteria 1. Ya 2. tidak )
g. Apakah ibu mengalami keluhan selama kehamilan :
9. Gerakan janin berkurang/tidak ada
10. Mual muntah yang berlebihan dan terus-menerus
2. 3x sehari13. >3x sehari
21. Ya, sebutkan?2. Tidak
-1. Tanggal persalinan?2. Tempat persalinan? -3. Usia kehamilan? -4. Jenis Persalinan? -5. Penolong persalinan? -6. Penyulit persalinan? -7. Jenis kelamin? -8. Panjang badan? -9. Berat badan? -
d. Pemeriksaan penunjang:
2 Periksa HB dalam 3 bulan terakhir
1. Ya 2. Tidak Bila ya, berapa HB ibu? -
Proteinuria :
3
1. Positif2. Negatif3. Belum periksa
21. Ada, yaitu berapa kg?2. Tidak ada
f. Golongan Darah ibu:
5
1. A2. B3. AB4. O5. Belum periksaGlukosa :
3
1. Positif2. Negatif3. Belum periksa
b. Apakah ada makanan pantangan selama hamil :
c. Riwayat persalinan yang lalu (terakhir)
e. Kenaikan BB disesuaikan dengan usia kehamilan
F.
21. Ya2. TidakJika ya, kebiasaan yang merugikan
2(kriteria : 1. Ya 2. tidak )
1. Penggunaan alkohol2. Konsumsi jamu-jamuan 23. Merokok 24. Penggunaan obat-obatan 25. Kebiasaan minum teh 26. Kebiasaan minum kopi 27. Cebok sirih 2
2
Apakah ibu melakukan kebiasaan yang merugikan:
8. Melakukan pemijatan pada perut
FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN
ID RW/RT/ID
1. tetap 2. domisili 1NAMA IBU RRUSIA IBU 33DAFTAR PENGKAJIAN jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban
1 Partus ke berapa? 22 Tanggal partus 2/19/20143 Tempat partus