PITFALLS: INFEKSI DENGUE PADA ANAKidicabangtangerang.org/upload/20200215132619-Dr. Lisa Safira, SpA… · INFEKSI DENGUE PADA ANAK Dr. Lisa Safira, Sp.A. ETIOLOGI » INFEKSI DENGUE

PITFALLS: INFEKSI DENGUE PADA ANAKDr. Lisa Safira, Sp.A

ETIOLOGI» INFEKSI DENGUE DISEBABKAN OLEH

SALAH SATU DARI 4 SEROTIPE VIRUS

DENGUE: DENV-1,2,3, DAN 4

» VIRUS RNA SINGLE STRANDED DARI

FAMILI FLAVIVIRIDAE DAN GENUS

FALVIVIRUS

» DITULARKAN MELALUI GIGITAN NYAMUK

AEDES AEGYPTI ATAU AEDES

ALBOPICTUS

2

3

4

Tidak selalu infeksi virus dengue menyebabkan Demam Berdarah Dengue (DBD)

Infeksi Dengue mempunyai spektrum

manifestasi klinis yang luas mulai dari

asimtomatik, demam dengue, DBD, DBD

disertai syok sampai expanded dengue

syndrom (unusual manifestations)

5

6

• Ensefalopati dengue • Perdarahan hebat

(massive bleeding), • Infeksi ganda

(dual infections),• Kelainan ginjal, • Miokarditis

Perjalanan penyakit demam dengue (DD) & DBD BERBEDA

7

1 2 3

oral intakeurin ouput

HematokritTrombositLeukosit

Perjalanan penyakit demam dengue:

Fase Demam

Fase Kritis

penurunan

nilai

Leukosit &

trombosit

Fase

Penyembuh

an

Nilai

Trombosit &

Leukosit naik

bertahap

9

MANIFESTASI KLINIS INFEKSI DENGUE➢ Demam tinggi, timbul mendadak, kontinu, kadang bifasik➢ Berlangsung antara 2-7 hari➢ Facial flushing, anoreksi, mialgia, artralgia➢ Nyeri epigastrik, muntah, nyeri abdomen difus, kadang

disertai diare

➢ Dapat disertai nyeri tenggorokan

➢ Faring dan konjungtiva yang kemerahan

➢ Dapat disertai kejang demam

10

DIAGNOSIS BANDING FASE DEMAM PADA INFEKSI DENGUE11

FEBRILE

FLU LIKE SYNDROME

ILLNESSES WITH A RASH

ILLNESSES WITH NEUROLOGICAL MANIFESTATION

DIARRHEAL DISEASES

Cikungunya

Campak

influenza

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control

WHO, 2009

Rubela

Campak

Demam Scarlet

Meningococcal infection

Chikungunya

Drug reactions

KURVA DEMAM BIFASIK DENGUE12

PERHATIKAN KLINIS:

KLINIS MEMBAIK, NAFSU MAKAN (+) --> DEMAM DENGUE

KLINIS MEMBURUK, TANDA2 SYOK (+) --> DBD

hal-hal yang perlu diwaspadai pada setiap fase13

• dehidrasi

• kejang demam

fase demam

• syok hipovolemik

• perdarahan

• keterlibatan organ lain

fase kritis• overload cairan

• edema paru

fase recovery

PERBEDAAN DD & DBD SECARA KLINISDEMAM

DENGUE

DEMAM

BERDARAH

DENGUE

Plasma

Leakagetidak ada ada

Syok

hipovolemiktidak ada ada

Perdarahan ringanringan sp

berat

Prognosis baikbaik sp

buruk

14

PEMERIKSAAN PENUNJANG PENTING PADA INFEKSI DENGUE

15

» pemeriksaan uji torniquet, ptekiae tidak

selalu ditemukan dalam DBD

» uji torniqute ditujukan untuk menilai fragilitas

kapiler dan tidak patognomonik untuk

diagnosis dengue

» pemeriksaan darah lengkap harus selalu

dilakukan

16

17

Hindra Irawan Satari, PKB LXIII, FKUI Departemen IKA, 2012

Pemeriksaan darah tepi» fase awal demam: nilai leukosit dan

trombosit biasanya masih normal

» fase akhir demam: nilai leukosit dan neutrofil

mencapai titik terendah (Leukosit <4000

sel/mm3)

» fase akhir demam memasuki fase kritis: nilai

trombosit turun ≤ 100.000/ul

» peningkatan Hematokrit > 20% --> tanda

plasma leakae (+) --> hanya pada DBD

18

19

20

Pemeriksaan radiologi» disarankan pemeriksaan posisi lateral

dekubitus daripada anteroposterior

» awal perembesan plasma dari intravaskular

ke jaringan interstitial paru ---> kesuraman di

lapangan hemitoraks kanan

» efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan

--> selalu (+) jika hemokonsentrasi ≥ 20%

21

TATA LAKSANA

22

ALUR SKRINING TERSANGKA INFEKSI DENGUE23

TRIAGE

RAWAT INAP

Emergensi

tindakan segera

Rawat 24 jam

pemantauan ketat

RAWAT JALAN

Pulang

monitor selama demam

Hadinegoro SR dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.

demam 2 -7 hari

perhatikan adanya “warning signs”

apakah pasien perlu:

rawat inap

pemantauan

rawat jalan?

Tindakan, terapi, monitor

dan observasi

TATA LAKSANA TERSANGKA INFEKSI DENGUE 24

• Demam <7 hari• Ruam kulit• Manifestasi perdarahan

(uji tourniquet / spontan)

• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia

• Leukopenia (4000/mL)• Terdapat kasus dengue di

lingkungannya

• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda• Menolak makan/minum• Muntah berulang• Nyeri perut hebat• Letargi, perubahan perilaku

• Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,menoragia, urin coklat (haemoglobinuria

/hematuria)• Giddines• Pucat, ekstrimitas dingin• Diuresis menurun dalam 4-6 jam

WARNING SIGNS

TIDAK YA

• Ko-morbiditas• Indikasi sosial

Pemantauan klinis + labRAWAT INAP

Tidak

Pulang, rawatjalan Pemantauan ketat

“WarningSigns”

DBD Sindrom syok

dengue

Expanded Dengue Syndrome

• Keterlibatanorgan

• Komplikasi• Ko-morbiditas• Ko-infeksiHadinegoro, SS.Dengue Virus dlm Buku Ajar Infeksi & PenyakitTropis, Penerbit IDAI. 2018

Tata laksana DBD tanpa syok

» Istirahat

» Pilihan cairan⋄ cairan kristaloid

isotonik ringer laktat atau ringer asetat

⋄ apabila dengan cairan kristaloid tidak berhasil: ganti cairan koloid

» Jumlah cairan⋄ Volume rumatan +

dehidrasi 5%

» Pasien obesitas, ⋄ penghitungan cairan

berdasarkan berat badan ideal

» Kecepatan cairan intravena ⋄ Sesuai kondisi klinis

dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan

Jam

Ht

Trombo

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

6 12 18 24 30 36 42

48

1

0

6

4

2

0

5ml/kgBB/jam

7ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jamK

ece

pata

n c

air

an

(m

l/ja

m)Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam

Sindrom Syok DengueSyok Kompensasi

• Takikardia

• Takipneu

• Frek nadi <20 mmHg

• Capillary refill time > 2 sec

• Akral dingn

• Volume urinkurang

• Gelisah

Syok Dekompensasi

• Takikardia

• Hipotensi

• Nadi lemah

• HiperpneuatauKussmaul

• Sianosis

• Akraldingin

Profound shock

• Nadi tidakteraba

• Tekanandarah tidakterukur

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit• Cek kadar hematokrit

•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Syok teratasiYa

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabilTurunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFDmaksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tidak

Periksa Ht, analisis gas darah (AGD), perdarahan, kalsium, gula darah, (A-B-C-S)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turunHt naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atauKoloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20 menitPerdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok

menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tidak jelas

Hadinegoro, SS.Dengue Virus. Penerbit IDAI. 2018

Pemantauan selama perawatan

» Tanda-tanda vital⋄ keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan

tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali⋄ muntah, perdarahan, dan warning signs⋄ perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi

awal gejala syok

» Pemeriksaan hematokrit dan trombosit⋄ awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan

intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukansetiap 4-6 jam sekali

» Pemantauan volume urin⋄ upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

10

8

6

4

2

0

6 jam: ….ml 18 jam: ….ml12 jam: ….ml 24 jam: ….ml

Kec

ep

atan

cai

ran

(m

l/ja

m)

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)

jam

Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Singkatan Pemeriksaan

laboratorium

Keterangan

A – Acidosis Analisis gas

darah (AGD)

Indikasi prolonged shock, terdapat keterlibatan

organ

Periksa: fungsi hati, BUN, kreatinin.

B – Bleeding Hematokrit Apabila Ht dibandingkan sebelumnya atau tidak

meningkat, segera periksa golongan darah

C – Calcium Elektrolit, Ca++ Hipokalsemia terjadi pada hampir semua pasien DBD

namun asimtomatik. Indikasi: kasus berat

/komplikasi. Dosis Ca glukonat 1mg/kgBB dilarutkan

dua kali, i.v perlahan, maksimal 10ml (dapat diulang

setiap 6 jam)

S – Blood sugar Gula darah,

dextrostix

Kasus DBD berat, nafsu makan , muntah; gangguan

fungsi hati menyebabkan hipoglikemia. Namun

beberapa kasus dapat terjadi hiperglikemia.

Pemeriksaan laboratorium A-B-C-S

WHO-SEARO guideline 2011Hadinegoro, SS. Dengue Virus. Penerbit IDAI. 2018

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit• Periksa hematokrit, AGD, perdarahan, kalsium, gula darah (A-B-C-S)

• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Syok teratasiYa

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabilTurunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFDmaksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tidak

Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turunHt naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atauKoloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20 menitPerdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika

syok menetap dianjurkantransfusi

Transfusi darah

Tidak jelas

Hadinegoro, SS.Dengue Virus. 2018

TERIMA KASIH

33