Pirmoji knyga NORMALUS NĖŠTUMAS IR GIMDYMAS · Alkoholizmas, narkomanija ŽIV, AIDS Jeigu įtariama, kad yra, arba diagnozuojama tiesiogiai su nėštumu nesusijusi patologija, komplikuojanti

Pirmoji knygaNORMALUS NĖŠTUMAS IR GIMDYMAS

PRAKTIKOS VADOVO DALYSPIRMOJI KNYGA. Normalus nėštumas ir gimdymasANTROJI KNYGA. Skubioji akušerinė pagalbaTREČIOJI KNYGA. Nėštumo patologija ir gretutinės ligosKETVIRTOJI KNYGA. Skubioji neonatologinė pagalbaPENKTOJI KNYGA. Naujagimių ligos ir patologinės būklės

SUDARYTOJAI IR MOKSLINIAI REDAKTORIAIRūta NadišauskienėGražina DrąsutienėMindaugas Kliučinskas

PRAKTIKOS VADOVASPERINATOLOGIJOS

LSMU Medicinos fakulteto Tarybos posėdžio, įvykusio 2016-12-14 protokolas Nr.44.Mokomoji knyga, skirta ikidiplominėms ir podiplominėms studijoms.

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto tarybos 2016 m. spalio 19 d. posėdyje (protokolas Nr. (1.1.) 150000-TP-7(618)) pritarta išleisti mokomąją knygą skiriamą vientisųjų ir podiplominių studijų dalyviams.

ISBN 978-609-8191-08-0

UDK 618(035) Pe-153

PERINATOLOGIJOSPRAKTIKOS VADOVAS

RECENZENTAIArnoldas BartusevičiusJolita Zakarevičienė

REDAKTORIAIMeilė MinkauskienėDiana Ramašauskaitė

PIRMOJI KNYGA

NORMALUS NĖŠTUMAS IR GIMDYMAS

4

Normalus nėštumas ir gimdymas

METODIKŲ RENGĖJAI

V. AbraitisA. ArlauskienėL. BagušytėE. BarčaitėD. BartkevičienėT. BiržietisŽ. BumbulienėE. DrejerienėD. KačkauskienėD. LaužikienėE. MachtejevienėR. MačiulevičienėL. MaleckienėG. MečėjusI. MockutėI. PoškienėD. RamašauskaitėL. RovasM. ŠilkūnasG. ValkerienėJ. Zakarevičienė

METODIKŲ RECENZENTAI

V. AbraitisL. BagušytėE. BarčaitėA. BartusevičiusE. BenušienėT. BiržietisG. DrąsutienėE. DrejerienėA. GaurilčikasV. GintautasK. JarienėR. JonkaitienėG. JurkevičienėM. KliučinskasJ. Kondrackienė M. MinkauskienėI. MockutėR. MačiulevičienėL. MaleckienėR. NadišauskienėD. RailaitėK. RimaitisD. Simanavičiūtė R. TamelienėA. Vitkauskienė D. Vėlyvytė D. VeličkienėD. Vaitkienė

Metodikų parengimo metai - 2014 m.Metodikų redagavimo metai - 2016 m.

Metodikoms pritarė Lietuvos akušerių-ginekologų draugijaLietuvos akušerių sąjunga

5

TURINYS

Santrumpos ...................................................................................................................................................... 6Rizikos vertinimas, numatant akušerinių ir neonatologinių paslaugų lygį ............................................. 9Antenatalinė priežiūra .................................................................................................................................. 14Nėščiųjų besimptomės bakteriurijos diagnostika ir gydymas ................................................................. 21Prenatalinė diagnostika ................................................................................................................................ 27Ultragarsinė patikra ir tyrimas nėštumo metu ......................................................................................... 41Vaisiaus būklės tyrimai nėštumo metu ....................................................................................................... 46Tromboembolijų profilaktika ....................................................................................................................... 54Normalus gimdymas ..................................................................................................................................... 61Vaisiaus būklės tyrimai gimdymo metu ..................................................................................................... 69Gimdymo skausmo malšinimas .................................................................................................................. 78Tarpvietės plyšimai. Epiziotomijos .............................................................................................................. 82

6

SANTRUMPOS

AC – pilvo apimtis (angl. abdominal circumference)AFP (angl. alpha-fetoprotein) ‒alfa-fetoproteinasAFLS – antifosfolipidinis sindromas AKS − arterinis kraujo spaudimasALT – alanininė transaminazėantiXa – antidešimtas krešėjimo faktorius AST – asparagininė transaminazėBD – bazinis dažnisBGS − B grupės β-hemolizinis streptokokasBP – biofizinis profilisBPD – biparietalinis diametras (angl. biparietal diameter)BŠT – bendras šlapimo tyrimasβ-hCG‒β žmogaus chorioninis gonadotropinasCGB − choriono gaurelių biopsijaCD – cukrinis diabetasCMV – citomegalo virusasCRL (angl. crown rump length) ‒ viršugalvio sėdmenų matmuoFISH ‒ fluorescentinė in situ hibridizacija f β-hCG (angl. free β-human Chorionic Gonadotropin) ‒ laisvas β-žmogaus chorioninis gonadotropinasFL – šlaunikaulio ilgis (angl.femur length)GTM – gliukozės tolerancijos mėginysGVT – gilųjų venų trombozėHC – galvos apimtis (angl. head circumference)KFV – kolonijas formuojantys vienetaiKMI – kūno masės indeksasKTG – kardiotokogramaLPI – lytiškai plintančios infekcijosMA – metabolinė acidozėMMMH – mažos molekulinės masės heparinasND − nėščiųjų diabetasNH – nefrakcionuotas heparinasNST – nestresinis testasNT (angl. nuchal translucency) ‒ sprando vaiskuma PAPP-A (angl. Pregnancy Associated Plasma Protein-A) ‒ su nėštumu susijęs plazmos baltymas APASP − pirminė asmens sveikatos priežiūra PASPĮ − pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaiga pH – terpės rūgštingumas ar šarmingumasPE – plaučių embolijaPKS – policistinių kiaušidžių sindromasRh – rezusSPPTL − sveikatos priežiūros paslaugų teikimo lygisŠSD – širdies susitraukimų dažnisTENS –transkutaninė elektrinė nervų stimuliacijauE3 (angl. unconjugated Estriol 3)‒ nekonjuguotas estriolis UG – ultragarsas VA – vietinio poveikio anestetikasVŠR – vaisiaus širdies ritmasVSA – vidurinė smegenų arterija

7


VV – veikimo vienetaiVVK ‒ vaisiaus vandenų kišenėVVI ‒ vaisiaus vandenų indeksasŽIV − žmogaus imunodeficito virusas

9

RIZIKOS VERTINIMAS, NUMATANT AKUŠERINIŲ IR NEONATOLOGINIŲ

PASLAUGŲ LYGĮ

APIBRĖŽIMASRizikos veiksniai – tai įvairios nėščiosios ir vaisiaus patologinės būklės bei ligos,

taip pat anamnezės duomenys, rodantys didesnę nėščiosios, gimdyvės ar naujagimio pažeidimo galimybę arba didesnę intervencijų tikimybę šio nėštumo, gimdymo metu arba pogimdyminiu laikotarpiu. Jei yra rizikos veiksnių, didėja perinatalinė rizika, o nėštumas vadinamas didelės rizikos nėštumu. Rizika kinta, todėl ji turi būti vertinama iki nėštumo, nėštumo, gimdymo metu ir po gimdymo.

Įstaiga, pagal savo kompetenciją negalinti suteikti paslaugų, apie tai turi informuoti pacientę ir užtikrinti, kad ji būtų pervežta į aukštesniojo lygio paslaugas teikiančią įstaigą. Išskirtiniais atvejais, kai nesaugu gimdyvę ir (ar) naujagimį pervežti į aukštesniojo lygio paslaugas teikiančią įstaigą, paslaugos gali būti teikiamos žemesniojo lygio paslaugas teikiančioje įstaigoje, bet tai turi būti nurodyta medicininiuose dokumentuose.

1. AMBULATORINĖ NĖŠČIOSIOS SVEIKATOS PRIEŽIŪRA.1.1. Pirminio lygio paslaugos – tai mažos rizikos nėščiųjų sveikatos priežiūra. Ją teikia

šeimos gydytojas arba pirminės asmens sveikatos priežiūros (PASP) komandos akušeris-ginekologas ar akušeris.

1.2. Antrinio A lygio ambulatorinės nėštumo patologijos paslaugos yra prilyginamos akušerio-ginekologo konsultacijai. Antrinio A lygio paslaugas teikiančios įstaigos konsultacijų padalinyje konsultuojamos nėščiosios, siųstos akušerio ar šeimos gydytojo iš pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų. Jeigu yra nėštumo rizikos veiksnių, nėščiosios siunčiamos konsultuotis į aukštesniojo lygio paslaugas teikiančias įstaigas.

1.3. Antrinio B ir tretinio lygio įstaigose ambulatorinės nėštumo patologijos, akušerijos, neonatologijos, naujagimių intensyviosios terapijos paslaugos teikiamos nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams, kai yra nėštumo rizikos veiksnių (1 lentelė).

2. STACIONARINĖ NĖŠČIOSIOS SVEIKATOS PRIEŽIŪRA.2.1. Stacionarinė pagalba antrinio A lygio įstaigose teikiama tik mažos rizikos nėščiosioms ir

gimdyvėms. Atsiradus rizikos veiksnių, nėščiąją ar gimdyvę tinkamu laiku būtina siųsti konsultuotis arba gydytis į antrinio B arba tretinio lygio įstaigą.

2.1.1. Antrinio A lygio paslaugas teikiančiose įstaigose galima gimdyti:2.1.1.1. nėščiosioms, jei nėra nėštumo rizikos veiksnių; 2.1.1.2. jei yra vienos cezario pjūvio operacijos randas gimdoje, kai yra palankių

veiksnių ir numatomas gimdymas natūraliu būdu;2.1.1.3. atliekant planinę cezario pjūvio operaciją, kai yra nepalankių veiksnių

gimdyti natūraliu būdu ir kai aukštesniojo lygio paslaugas teikiantis specialistas suteikė konsultaciją.

10


2.1.2. Tais atvejais, kai nėščiosios ar gimdyvės nespėjama perkelti ir atsiranda grėsmė jos ir (ar) vaisiaus ar naujagimio gyvybei ar sveikatai, kviečiamas konsultantas iš aukštesniojo lygio paslaugas teikiančios įstaigos.

2.2. Antrinio B ir tretinio lygio stacionarinės nėštumo patologijos, akušerijos, neonatologijos, naujagimių intensyviosios terapijos paslaugos teikiamos nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams, kai yra nėštumo rizikos veiksnių (2 lentelė).

3. NEONATOLOGINIŲ PASLAUGŲ TEIKIMAS.3.1. Visi neišnešioti ir tie naujagimiai, kuriems reikia neonatologijos antrinio B lygio, tretinio

lygio ar naujagimių intensyviosios terapijos paslaugų, stabilizavus būklę, turi būti nedelsiant perkelti į atitinkamą aukštesniojo lygio paslaugas teikiančią įstaigą.

3.2. Antenataliniu periodu diagnozavus vaisiaus raidos patologiją, dėl kurios gimusį naujagimį nedelsiant reikės operuoti, nėščioji siunčiama:3.2.1. dėl kardiochirurginės patologijos – į VšĮ Vilniaus universiteto ligoninę Santariškių

klinikas;3.2.2. dėl neurochirurginės patologijos – į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninę

VšĮ Kauno klinikas;3.2.3. dėl stemplės atrezijos ir diafragmos išvaržos – į VšĮ Vilniaus universiteto ligoninę

Santariškių klinikas;3.2.4. kitais atvejais – į VšĮ Vilniaus universiteto ligoninę Santariškių klinikas ar Lietuvos

sveikatos mokslų universiteto ligoninę VšĮ Kauno klinikas.

1 lentelė. Ambulatorinių paslaugų teikimas antrinio B ir tretinio lygio paslaugas teikiančiose įstaigose priklausomai nuo rizikos veiksnių

Antrinis B lygis Tretinis lygis

Nepalanki akušerinė anamnezė

Dvi cezario pjūvio operacijos Gimdos operacijosPerinatalinė mirtisNaujagimio centrinės nervų sistemos pažeidimasNaujagimio sklaidos trūkumai

EklampsijaTromboembolinės komplikacijosNaujagimių hemolizinė liga

Nepalanki nėščiosios būklė

Iki 12 nėštumo savaitės nustatytas kūno masės indeksas yra 30 ar didesnis

Rh ar kitokia izoimunizacija

Nėštumo patologija

Netaisyklinga vaisiaus padėtis nuo 36 nėštumo savaitėsNekomplikuotas daugiavaisis nėštumasNėščiųjų hipertenzija, preeklampsijaKraujavimas antroje nėštumo pusėjePlacentos pirmeigaNėštumas tęsiasi 10 ir daugiau dienų po nustatyto gimdymo terminoĮtariama, kad yra oligohidramnionas Įtariama, kad yra polihidramnionas

Oligohidramnionas iki 34 savaičiųPolihidramnionasKomplikuotas daugiavaisis nėštumas

11


Vaisiaus patologija

Stambus vaisius (svoris didesnis nei 90 procentilių)Nepakankamas vaisiaus augimas (svoris mažesnis nei 10 procentilių)Įtariama, kad yra vaisiaus sklaidos trūkumų

Vaisiaus sklaidos trūkumai, galintys turėti įtakos naujagimio sveikatos būkleiVaisiaus vandenė Vaisiaus širdies aritmija

Nėščiosios ligos

Jeigu įtariama, kad yra, arba diagnozuojama tiesiogiai su nėštumu nesusijusi patologija, komplikuojanti nėštumą, jeigu konsultavę specialistai nenurodė, kad būtina tretinio lygio specializuota pagalba Nėščiųjų diabetas, kai nereikia insulino terapijosNėščiųjų pielonefritasLyties organų sklaidos trūkumaiGimdos miomos, komplikuojančios nėštumo eigąAlkoholizmas, narkomanijaŽIV, AIDS

Jeigu įtariama, kad yra, arba diagnozuojama tiesiogiai su nėštumu nesusijusi patologija, komplikuojanti nėštumą, jei konsultavę specialistai nurodė, kad būtinos tretinio lygio paslaugosCukrinis ar nėščiųjų diabetasOnkologinės ligos

12


2 lentelė. Stacionarinių paslaugų teikimas antrinio B ir tretinio lygio paslaugas teikiančiose įstaigose priklausomai nuo rizikos veiksnių

Antrinis B lygis Tretinis lygis

Nepalanki akušerinė anamnezė

Cezario pjūvio operacija, išskyrus nurodytų ministro 2013-09-23 įsakymo Nr. V- 900 27.3.3 punkte numatytus atvejusGimdos operacijosTromboembolinės komplikacijosPerinatalinė mirtisNaujagimio centrinės nervų sistemos pažeidimaiNaujagimio hemolizinė liga

3 ir daugiau iš eilės neišnešioti nėštumaiPerinatalinė mirtisNaujagimio centrinės nervų sistemos pažeidimaiNaujagimio hemolizinė ligaKomplikuota cezario pjūvio operacijaGimdos operacijos

Nepalanki nėščiosios būklė

Gimdė 5 ir daugiau kartų Rh ir kitokia izoimuninė sensibilizacija

Nėštumo patologija

Priešlaikinis gimdymas nuo 34 nėštumo savaitėsNekomplikuotas dvivaisis nėštumas Įtariama, kad yra oligohidramnionas Polihidramnionas Nėščiųjų hipertenzija ir lengva preeklampsijaNėštumas tęsiasi 10 ir daugiau dienų po nustatyto gimdymo termino Placentos pirmeigaNepakankamas vaisiaus augimas (numatomas vaisiaus svoris didesnis kaip 5 procentiliai)

Komplikuotas daugiavaisis nėštumasOligohidramnionas iki 34 nėštumo savaičiųSunki nėščiųjų hipertenzinė būklė iki 34 nėštumo savaitėsPriešlaikinis gimdymas iki 34 nėštumo savaitėsĮtariama, kad placenta įaugusi į gimdos randąNepakankamas vaisiaus augimas (numatoma vaisiaus masė 5 procentiliai arba mažesnė)

Vaisiaus patologija

Stambus vaisius (svoris didesnis nei 90 procentilių)

Vaisiaus sklaidos trūkumai, galintys turėti įtakos naujagimio sveikatos būkleiVaisiaus vandenėVaisiaus širdies aritmija

Nėščiosios ligos

Įtariama, kad yra arba diagnozuojama tiesiogiai su nėštumu nesusijusi patologija, komplikuojanti nėštumą, jeigu konsultavę specialistai nenurodė, kad būtina tretinio lygio specializuota pagalbaNėščiųjų diabetas, kai nereikia insulino terapijos Nėščiųjų pielonefritasLyties organų sklaidos trūkumaiGimdos miomos, komplikuojančios nėštumo eigąAlkoholizmas, narkomanijaŽIV, AIDS

Tiesiogiai su nėštumu nesusijusios ligos, komplikuojančios nėštumą, jei konsultavę gydytojai specialistai nurodė, kad būtinos tretinio lygio paslaugosCukrinis diabetas, nėščiųjų diabetas, kai reikia insulino terapijosOnkologinės ligosŽIV, AIDS

13


LITERATŪRA1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymas Nr. V-900

,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.B29E76C4B765.

2. Planning prenatal care and identification of risk (screening). In: James DK, Weiner CP, Steer PJ, Gonik B, editors. High risk pregnancy: management opinions. 3rd edition. Saunders/ Elsevier; 2006. p 67-85.

3. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal care: routine care of the healthy pregnant woman. Clinical guideline; 2008 (last updated March 2016). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg62.

14

ANTENATALINĖ PRIEŽIŪRA

APIBRĖŽIMAS

Nėščiosios priežiūros tikslas − rūpintis motinos ir vaisiaus sveikata, siekiant optimalios nėštumo baigties, išvengti motinos ir vaisiaus ligų bei komplikacijų, užtikrinti gerą dvasinę moters savijautą.

1. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪROS PERIODIŠKUMAS.1.1. Pirmasis apsilankymas iki 12 nėštumo savaitės.1.2. 13−28 savaitę − 2−3 apsilankymai. Esant rizikos veiksnių atsižvelgiama į indikacijas. 1.3. 29−40 savaitę − 2−3 apsilankymai. Esant rizikos veiksnių atsižvelgiama į indikacijas. 1.4. 41 savaitę − 1 apsilankymas.1.5. Bendras vidutinis apsilankymų skaičius: 7 – kartotinai gimdančioms, 10 − pirmą kartą

nėščioms moterims.

2. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA PIRMUOJU NĖŠTUMO LAIKOTARPIU.2.1. Pirmojo apsilankymo metu privalomi tyrimai.

2.1.1. Akušerinė, ginekologinė, gyvenimo, socialinė ir šeimos anamnezė.2.1.2. Nustatomas gimdymo terminas remiantis paskutinių mėnesinių data arba

ultragarsinio tyrimo duomenimis.2.1.2.1. Jei žinoma paskutinių mėnesinių data ir mėnesinių ciklas reguliarus, o

ultragarsinis tyrimas atliktas 6+0−13+6 savaitę ir skirtumas >5 d. – nėštumo laikas nustatomas pagal ultragarsinio tyrimo duomenis.

2.1.2.2. Jei žinoma paskutinių mėnesinių data ir mėnesinių ciklas reguliarus, o ultragarsinis tyrimas atliktas 14+0−24+6 savaitę ir skirtumas >10 d. – nėštumo laikas nustatomas pagal ultragarsinio tyrimo duomenis.

2.1.2.3. Jei paskutinių mėnesinių data nežinoma ir (ar) mėnesinių ciklas nereguliarus, nėštumo laikas nustatomas pagal ultragarsinio tyrimo 6+0−24+6 savaitės duomenis.

2.1.3. Kūno masės indekso (KMI) vertinimas: jei KMI <18 ar >25 būtinas atidus vaisiaus augimo sekimas. Esant KMI >25 rekomenduojami dažnesni vizitai dėl preeklampsijos pasireiškimo ir glikemijos tyrimas nėštumo pradžioje.

2.1.4. Arterinio kraujo spaudimo (AKS) matavimas: įtarus, kad gali būti pirminė hipertenzija, būtina gydytojo kardiologo konsultacija.

2.1.5. Kraujo grupės ir rezus (Rh) faktoriaus nustatymas.2.1.6. Rh antikūnų nustatymas netiesioginiu Kumbso metodu, kai moters Rh (-), o vyro

Rh (+).2.1.7. Bendras kraujo tyrimas.2.1.8. Serologiniai kraujo tyrimai lytiškai plintančios infekcijos (LPI) diagnostikai: sifilis

(RPR), ŽIV.2.1.9. Bendras šlapimo tyrimas.2.1.10. Šlapimo pasėlis besimptomei bakteriurijai nustatyti.2.1.11. Rekomenduojami papildomi tyrimai nėštumo metu nurodyti 1 lentelėje.

2.2. Specialistų konsultacijos (1 pav.).2.3. Ultragarsinis tyrimas 11+0−13+6 nėštumo savaitę (žr. skyrių „Prenatalinė diagnostika“).2.4. Biocheminiai chromosominių ligų žymenys tiriami 11+0−13+6 nėštumo savaitę, jei yra

indikacijų (žr. skyrių „Prenatalinė diagnostika“).

15


2.5. Nėščiajai palanki antenatalinė priežiūra: aptariami gyvenimo, darbo sąlygų, žalingų įpročių ir smurto šeimoje klausimai; pateikiamos mitybos, sveikos gyvensenos, darbo rekomendacijos; aptariami būsimo gimdymo ir žindymo klausimai, akcentuojami natūralaus gimdymo privalumai; rekomenduojamos profilaktinės priemonės (2 lentelė); fizinis aktyvumas nėštumo metu (galima tęsti ar pradėti mankštintis). Lytiniai santykiai neturi didesnės įtakos nėštumui.

2.6. Gerti alkoholio, rūkyti ir vartoti narkotikų nėštumo metu negalima.2.7. Antro vizito metu (po 10−14 d.) aptariami tyrimų rezultatai, nėščiajai suteikiama

informacija apie būsimus tyrimus ir patikros testus, numatomas apsilankymų planas, įteikiama nėščiosios priežiūros medicininė forma, kuri pildoma kiekvieno apsilankymo metu.

3. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA ANTRUOJU NĖŠTUMO LAIKOTARPIU.3.1. Privalomi tyrimai kiekvieno apsilankymo metu pateikti 3 lentelėje.3.2. 27−28 savaitę tiriami Rh antikūnai netiesioginiu Kumbso metodu, jei moters Rh (-), vyro

Rh (+). Jei RhD antikūnų nerandama, 28 savaitę suleidžiama anti–D imunoglobulino, toliau antikūnai netiriami.

3.3. 24−28 savaitę atliekamas gliukozės tolerancijos mėginys (GTM).3.4. Ultragarsu tiriama 18+0−20+0 savaitę (žr. skyrių ,,Ultragarsinė patikra ir tyrimas nėštumo

metu“).

4. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA TREČIUOJU NĖŠTUMO LAIKOTARPIU.4.1. Privalomi tyrimai kiekvieno apsilankymo metu pateikti 3 lentelėje.4.2. Nuo 30 nėštumo savaitės išduodamas nedarbingumo pažymėjimas nėštumo ir gimdymo

atostogoms.4.3. 32 nėštumo savaitę atliekami kraujo tyrimai: bendras kraujo tyrimas, dėl sifilio ir ŽIV

(rekomenduojamas rizikos grupių moterims).4.4. 36 nėštumo savaitę vertinama vaisiaus padėtis. Nustačius sėdmenų pirmeigą, siūlomas

išorinis vaisiaus apgręžimas.4.5. 35−37 savaitę atliekamas pasėlis B grupės β-hemoliziniam streptokokui(BGS) nustatyti, jei

nėra BGS rizikos veiksnių (ankstesniam naujagimiui nustatyta BGS infekcija, nėščiosios šlapimo takų ligos esamo nėštumo metu, sukeltos BGS infekcijos).

4.6. Rengimas gimdyti ir žindyti.

5. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA 41 NĖŠTUMO SAVAITĘ.5.1. 41 savaitę akušeris-ginekologas įvertina nėščiosios būklę (AKS, gimdos susitraukimus,

gimdymo takus) ir vaisiaus būklę: judesius, vandenų kiekį, nestresinį testą (NST). Priimamas sprendimas dėl kito apsilankymo ar guldymo į ligoninę.

6. NEREKOMENDUOJAMI TYRIMAI.6.1. Pastovus nėščiosios svėrimas.6.2. Krūtų tyrimas visoms nėščiosioms.6.3. Pastovus vaisiaus judesių skaičiavimas.6.4. Bakterioskopinis makšties tepinėlio tyrimas.

16


I nėštumo

trečdalis

Maža rizika Nėštumą PASPĮ prižiūri: - akušeris arba- šeimos gydytoja s arba- akušeris-ginekologas.

II nėštumo

trečdalis

III nėštumo

trečdalis

Didelė rizika

Rizikos

vertinimas (vyksta

kiekvieno apsilankymo

metu; rizika yra kintanti

nėštumo ir gimdymo

metu)

Gimdymas

• Akušeris-ginekologas konsultuoja 12−14, 18−20, 35−37 ir 41 nėštumo savaitę, jei nėštumą prižiūriakušeris arbašeimos gydytojas ;

• Šeimos gydytojas konsultuoja 12−14 nėštumo savaitę, jei nėštumą prižiūri akušeris arba akušeris-ginekologas;

• Atsiradus indikacijoms ar pasikeitus rizikai, konsultacijos vyksta IIA, IIB arba III lygio SPPT įstaigose.

Nėštumą prižiūri gydytojasakušeris-ginekologas.

• Šeimos gydytojas konsultuoja 12−14 nėštumo savaitę;

• Atsiradus indikacijoms ar pasikeitus rizikai, konsultacijos vyksta IIB arba III lygio SPPT įstaigose.

1 pav. Nėščiosios priežiūros algoritmas

17


I nėštumo

trečdalis

Maža rizika Nėštumą PASPĮ prižiūri: - akušeris arba- šeimos gydytoja s arba- akušeris-ginekologas.

II nėštumo

trečdalis

III nėštumo

trečdalis

Didelė rizika

Rizikos

vertinimas (vyksta

kiekvieno apsilankymo

metu; rizika yra kintanti

nėštumo ir gimdymo

metu)

Gimdymas

• Akušeris-ginekologas konsultuoja 12−14, 18−20, 35−37 ir 41 nėštumo savaitę, jei nėštumą prižiūriakušeris arbašeimos gydytojas ;

• Šeimos gydytojas konsultuoja 12−14 nėštumo savaitę, jei nėštumą prižiūri akušeris arba akušeris-ginekologas;

• Atsiradus indikacijoms ar pasikeitus rizikai, konsultacijos vyksta IIA, IIB arba III lygio SPPT įstaigose.

Nėštumą prižiūri gydytojasakušeris-ginekologas.

• Šeimos gydytojas konsultuoja 12−14 nėštumo savaitę;

• Atsiradus indikacijoms ar pasikeitus rizikai, konsultacijos vyksta IIB arba III lygio SPPT įstaigose.

18


1 lentelė. Rekomenduojami papildomi tyrimai nėštumo metu

Tyrimas Indikacijos, komentarai

PAP tepinėlis Rekomenduojamas nėštumo pradžioje visoms vyresnėms nei 25 m. nėščiosioms, kurioms jis neatliktas per pastaruosius 3 metus.

TSH Rekomenduojamas nėščiosioms:- jeigu sirgo skydliaukės ar susijusiomis endokrininėmis ligomis;- jeigu yra skydliaukės ligų simptomų;- jeigu šeimos nariai sirgo skydliaukės ligomis.

Glikemija ir GTM nėštumo pradžioje (iki 24 sav.)

GTM rekomenduojama atlikti:- šeiminė CD anamnezė (pirmos eilės giminaičai);- buvęs ND ar gliukozės tolerancijos sutrikimas iki nėštumo;- gliukozurija pirmojo prenatalinio vizito metu;- anksčiau gimusių naujagimių svoris > 4,1 kg ar >95 procentiliai; - ankstesnė dėl neaiškios priežasties perinatalinė netektis ar vaisiaus

apsigimimai;- diabetogeninė būklė: metabolinis sindromas, policistinių kiaušidžių

sindromas, dabartinis gliukokortikoidų naudojimas, hipertenzija;- nėščiosios svoris gimimo metu didesnis nei 4,1 kg ar mažesnis nei 2,7 kg;- moteris vyresnė nei 35 metų.

Chlamidiozė Rekomenduojamas nėščiosioms, turinčioms LPI rizikos veiksnių.

Hepatitas B(HBs Ag)

Rekomenduojama visoms nėščiosioms nepriklausomai nuo vakcinacijos praeityje.

Hepatitas C(anti-HCV)

Rekomenduojama rizikos grupės nėščiosioms, jei:- vartota intraveninių narkotikų (bent kartą);- yra ŽIV infekcija;- kraujo perpylimas atliktas iki 1994 m.;- nuolat padidėjęs ALT/AST kiekis;- buvo kontaktas su krauju;- yra tatuiruočių.

Makšties infekcinė liga (bakterinė vaginozė, trichomonozė, kandidamikozė)

Nėščioji gali būti tiriama ir gydoma, jeigu yra niežulys, skausmas makštyje ar šlapinantis, nemalonus kvapas.Jeigu tokių simptomų nėra, nėščiųjų, praeityje gimdžiusių prieš laiką, gydymas nuo galimos bakterinės vaginozės vertinamas kontraversiškai.

Citomegalo virusas, toksoplazmozė, parvovirusas B19

Nėščioji gali būti tiriama, jei:-yra į mononukleozę panašių simptomų nėščiajai;-ultragarsinio vaisiaus tyrimo metu randama būdingų sklaidos trūkumų;-nėščioji prašo šio tyrimo;- yra imuninės sistemos slopinimas, ŽIV infekcija (tyrimai dėl CMV ir toksoplazmozės).

Herpes simplex virusas

- Gali būti atliekamas, jei partneris serga šia infekcine liga.- Tiriamos tokių simptomų turinčios nėščiosios.

19


2 lentelė. Profilaktikos priemonės nėštumo metu

Profilaktikos priemonės

Indikacijos/komentarai

Folio rūgštis Vartojama nuo nėštumo pradžios iki 12 savaičių (dienos dozė - 400 µg).Didelės rizikos grupės nėščiosioms − 5 mg per dieną, jei yra:-cukrinis diabetas (1 ir 2 tipo) (1−5 mg);-nutukimas (KMI > 35 kg/m2 kūno ploto);-moteriai ar šeimos nariams yra sklaidos trūkumų;- epilepsija ir vartojami vaistai nuo epilepsijos, turintys įtakos folio rūgšties metabolizmui.

Vitaminas D Rekomenduojama nustatyti 25-hidroksivitamino D kiekį moterims, kurioms yra rizikos veiksnių:-vegetarizmas;-nutukimas;-mažai būnama lauke.Jeigu vitamino D trūksta (<30 nmol/l), skiriama dienos dozė - 10 µg.

Vitaminai A, C, E Vidutinės ar didelės dozės nenaudingos ar net žalingos nėščiosioms.

Geležis Skiriama tik tuo atveju, jeigu organizme jos trūksta. Jeigu netrūksta, vartojimas moteriai ir vaisiui nenaudingas ar net žalingas.

Gripo vakcina Rekomenduojama nėščiosioms ar planuojančioms pastoti, jei nėštumo laikotarpiu yra gripo sezonas.

3 lentelė. Privalomi tyrimai kiekvieno apsilankymo metu

Tyrimas Indikacijos, komentarai

AKS matavimas

Svėrimas Rekomenduojamas tik nutukusioms ar mažai sveriančioms nėščiosioms.Nutukusioms nėščiosioms rekomenduojama svorio nepriaugti ar priaugti labai mažai.

Šlapimo tyrimas proteinurijai nustatyti

Nėštumo pradžioje padeda nustatyti lėtines inkstų ligas.Vėliau padeda diagnozuoti preeklampsiją.Neigiamas tyrimas ar baltymo pėdsakas gali būti ir esant preeklampsijai, todėl, jei atsiranda hipertenzija ar preeklampsijos simptomų, svarbus paros proteinurijos vertinimas.

Gimdos dugno aukščio matavimas nuo 24 sav.

Svarbu augimą vertinti atsižvelgus į normogramas.

Vaisiaus širdies ritmo vertinimas nuo 24 sav.

Atliekamas kiekvieno vizito metu patvirtina vaisiaus gyvybingumą.Galimai nuramina nėščiąją.

Vaisiaus judesių vertinimas

Sveikoms ir nepalankiai perinatalinei baigčiai rizikos neturinčioms nėščiosioms rekomenduojama nuo 26 savaitės vaisiaus judesius vertinti kokybiškai, bet jų neregistruoti.Įtarus, kad judesių sumažėjo ar jie susilpnėjo, kreiptis nedelsiant.

20




2. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal care: routine care of the healthy pregnant woman. Clinical guideline; 2008 (last updated March 2016). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg62.

3. Lockwood CJ, Magriples U. Initial prenatal assessment and first trimester prenatal care. UpToDate, last updated: Sep 13, 2016.

4. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care (second and third trimester). UpToDate, last updated: Aug 19, 2016.

5. Australian Health Ministers’ Advisory Council 2012, Clinical Practice Guidelines: Antenatal Care – Module 1. Australian Government Department of Health and Ageing, Canberra. Available from: http://www.health.gov.au/antenatal.

21

NĖŠČIŲJŲ BESIMPTOMĖS BAKTERIURIJOS DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS

APIBRĖŽIMASNėščiųjų besimptomė bakteriurija – simptomų nesukeliantis > 105 kolonijas

formuojančių vienetų (KFV)/ml bakterijų buvimas šlapimo takuose. Dažniausiai besimptomę bakteriuriją sukelia Escherichia coli (80–95 proc.), rečiau – Proteus mirabilis, Klebsiela pneumoniae, Enterobacter species, Streptococcus agalacticae (B grupės β hemolizinis streptokokas), Staphylococcus saprofhyticus.

1. NĖŠČIŲJŲ BESIMPTOMĖS BAKTERIURIJOS DIAGNOSTIKA.1.1. Nėščiųjų besimptomės bakteriurijos diagnostikos algoritmas pateiktas 1 pav. 1.2. Šlapimo pasėlio tyrimą paskiria nėštumą prižiūrintis akušeris, šeimos gydytojas ar akušeris-

ginekologas.1.3. Tinkamas šlapimo paėmimas pateiktas 2 pav.1.4. Tyrimas turi būti atliktas visoms nėščiosioms 12–16-ą nėštumo savaitę arba tada kai nėščioji

pirmą kartą apsilanko pas sveikatos priežiūros specialistą vėliau nei 16-ą nėštumo savaitę. 1.5. Tyrimas rekomenduojamas ir tuomet, kai bet kuriuo nėštumo laikotarpiu atlikus bendrą

šlapimo tyrimą (BŠT) ar vienkartinį testą randama nitritų. 1.6. Neradus mikroorganizmų šlapime nėštumo pradžioje, vėliau tyrimas dėl bakteriurijos

nebekartojamas, o BŠT gali būti atliekamas nuo 24 nėštumo savaitės. Išimtys: cukrinis diabetas, koreaguojamas insulinu, autoimuninės ligos, pjautuvinė anemija.

2. NĖŠČIŲJŲ BESIMPTOMĖS BAKTERIURIJOS GYDYMAS.2.1. Besimptomė bakteriurija, nustatyta nėštumo metu, turi būti gydoma antibakteriniais

vaistais (1 pav.).2.2. Rekomenduojama pradėti nuo trumpesnio gydymo kurso – vienos arba trijų dienų, o

septynių dienų kursą galima skirti, jei gydymas neefektyvus.2.3. Trimetoprimo arba sulfametoksazolio negalima vartoti I nėštumo laikotarpiu, nes jie

sukelia teratogeninį poveikį, o III – naujagimių geltą. Neskirti šių medikamentų, jei yra žinoma, kad nėščiosios organizme trūksta folatų ar ji vartoja folatų antagonistų.

2.4. Nitrofurantoino negalima skirti po 37-os nėštumo savaitės, jei yra naujagimių gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės trūkumas, nes padidėja naujagimių hemolizės rizika.

2.5. Norint besimptomę bakteriuriją gydyti alternatyviais antibiotikais, jų skyrimas turi būti suderintas su akušeriu-ginekologu ir mikrobiologu.

2.6. Spanguolių, jų sulčių ar jų vaistinių preparatų gali būti skiriama antiobiotikų terapijos kurso metu ir vartojama šlapimo takų infekcijos profilaktikai po sėkmingo gydymo. Kitos profilaktikos priemonės: lyties organų higiena, reguliarus šlapinimasis ir tuštinimasis, dažnas ir visiškas šlapinimasis, šlapinimasis prieš naktį, prieš lytinius santykius, po jų, pakankamas skysčių vartojimas, higieninių įklotų ir tamponų nenaudojimas.

2.7. Jei šio nėštumo metu buvo nustatyta BGS bakteriurija (nepriklausomai nuo KFV/ml

22


skaičiaus), tuomet prasidėjus gimdymui ar prieš laiką nutekėjus vaisiaus vandenims, reikia skirti antibakterinį gydymą. Tyrimo dėl BGS kolonizacijos makštyje 35–37 nėštumo savaitę neatliekama.

3. NEGYDYTOS NĖŠČIŲJŲ BESIMPTOMĖS BAKTERIURIJOS KOMPLIKACIJOS IR RIZIKA.

3.1. Moteriai: nėščiųjų pielonefrias, urosepsis, chorionamnionitas, pogimdyminis endometritas3.2. Vaisiui: priešlaikinis gimdymas, mažai sveriantys naujagimiai, perinatalinė žūtis,

neurologiniai augančio vaiko vystymosi sutrikimai ir cerebrinis paralyžius.

23


1 pav. Nėščiųjų besimptomės bakteriurijos diagnostikos ir gydymo algoritmas

Šlapimo pasėlio tyrimo atsakymas teigiamas

Šlapimo pasėlis pirmųjų nėščiosios apsilankymų metu

Besimptomė bakteriurija

Šlapimo pasėlis teigiamas

(≥ 105 KFV/ml arba ≥ 102 KFV/ml - imant kateteriu ir nėra klinikinių bei laboratorinių

infekcijos požymių)

Šlapimo pasėlio tyrimo atsakymas neigiamas

(mikroorganizmų nerasta)

Gydymas

3 dienas gerti:

• 250 mg amoksicilino 3 kartus per dieną; • Ilgiau veikiančio nitrofurantoino po 100

mg 2 k. per dieną

Po gydymo praėjus 1−2 savaitėms kartojamas šlapimo pasėlio tyrimas

Kartą per mėnesį viso nėštumo metu kartojami šlapimo pasėlio tyrimai

Šlapimo pasėlio tyrimas nekartojamas.

Bendras šlapimo tyrimas atliekamas tik:

• nuo 24 nėštumo savaitės (proteinurijai, gliukozurijai, kt. priežastims nustatyti);

• atsiradus šlapimo takų infekcijos simptomų.

Šlapimo pasėlio tyrimo atsakymas teigiamas

Šlapimo pasėlio tyrimo atsakymas neigiamas

Persistentinė infekcija

Antras 7–10 d. antibiotikų kursas, parenkant pagal antibiotikogramą

Rekomenduojama urologo konsu ltacija nėštumo metu ar (ir) po gimdymo siekiant nustatyti, ar nėra šlapimo takų

patologijos

Auga daugiau nei 1 rūšies mikroorganizmai, galimas

užkrėtimas iš makšties ar šlaplės. Pasėlio tyrimas kartojamas

Gavus teigiamą šlapimo pasėlio tyrimo atsakymą, diagnozuojama

pasikartojanti infekcija

Palaikomoji terapija 100 mg geriamojo nitrofurantoino kasdien iki 37-os nėštumo

savaitės 1 kartą per dieną (nakčiai)

Po gydymo praėjus 1−2 savaitėms kartojamas šlapimo pasėlio tyrimas

24


2 pav. Šlapimo pasėlio ėmimo algoritmas

Pasiriuošimas Šlapimo ėmimas

Šlapimo pasėlio ėmimas

Pabaiga

Nesišlapink ne mažiau kaip 6 val.

Turėk sterilų indą šlapimui

Nusiplauk išorinius lyties organus TIK

vandeniu

Nenaudok dezinfеktantų

Praskleisk lytines lūpas

Ar yra gausių ar kraujingų išskyrų

iš makšties?

Paimk vidurinę šlapimo porciją

Pristatyk šlapimo pasėlį gydymo įstaigai

transportinėje pasėlio terpėje per 48 val.

Paimk sterilų indą

Pridenk makštį vatos tamponėliu

Pristatymas tirti

Ar gydytojas davė transportinę terpę

pasėliui?

Užrašyk savo vardą ir pavardę ant mėginio


steriliame inde per 2 val.

Ne

Taip

Ne

Taip

Šlapimo ėmimas Pristatymas tirti

Šlapimą tyrimui paimti kateteriu

rekomenduojama tik išskirtiniais atvejais, kai

negalima garantuoti švaraus šlapimo paėmimo

Transportinės terpės šepetėlį įmerk į šlapimą ir

vėl įdėk į transportinę terpę


Jei per 2 val. šlapimo mėginio negali pristatyti į gydymo įstaigą, šlapimo mėginį laikyk šaldytuve

4 °C temperatūroje ne ilgiau kaip 24

valandas

25


Pasiriuošimas Šlapimo ėmimas

Šlapimo pasėlio ėmimas

Pabaiga

Nesišlapink ne mažiau kaip 6 val.

Turėk sterilų indą šlapimui

Nusiplauk išorinius lyties organus TIK

vandeniu

Nenaudok dezinfеktantų

Praskleisk lytines lūpas

Ar yra gausių ar kraujingų išskyrų

iš makšties?

Paimk vidurinę šlapimo porciją


transportinėje pasėlio terpėje per 48 val.

Paimk sterilų indą

Pridenk makštį vatos tamponėliu

Pristatymas tirti

Ar gydytojas davė transportinę terpę

pasėliui?



steriliame inde per 2 val.

Ne

Taip

Ne

Taip

Šlapimo ėmimas Pristatymas tirti

Šlapimą tyrimui paimti kateteriu

rekomenduojama tik išskirtiniais atvejais, kai

negalima garantuoti švaraus šlapimo paėmimo

Transportinės terpės šepetėlį įmerk į šlapimą ir

vėl įdėk į transportinę terpę


Jei per 2 val. šlapimo mėginio negali pristatyti į gydymo įstaigą, šlapimo mėginį laikyk šaldytuve

4 °C temperatūroje ne ilgiau kaip 24

valandas

26




2. Minkauskienė M, Nadišauskienė R, Vitkauskienė A, Biržietis T, Gintautas V, Jurgaitienė A, Kliučinskas M, Levišauskas K, Mačiulevičienė R. Nėščiųjų besimptomės bakteriurijos diagnostikos ir gydymo metodika. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2009; 9(2):116-121.

3. Hooton TM, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. UpToDate, last updated: Apr 29, 2016.

27

PRENATALINĖ DIAGNOSTIKA

APIBRĖŽIMAS

Prenatalinė diagnostika – įvairių patikros ir diagnostikos priemonių visuma, skirta išaiškinti vaisiaus ligoms ir patologinėms būklėms iki gimimo.

1. PRENATALINĖS VAISIAUS CHROMOSOMŲ ANOMALIJŲ PATIKROS INDIKACIJOS.

1.1. Moteriai yra 35 ir daugiau metų gimdymo metu;1.2. Biologiniam vaisiaus tėvui yra 42 ir daugiau metų apvaisinimo metu;1.3. Ankstesnių nėštumų metu nustatyta vaisiaus chromosomų skaičiaus ar struktūros pokyčių;1.4. Moteris yra pagimdžiusi vaiką, sergantį chromosomine ar genų liga arba turi formavimosi

ydų;1.5. Bent vienas nėštumas moteriai buvo nutrauktas dėl vaisiaus formavimosi ydų;1.6. Buvo du ir daugiau savaiminių persileidimų ar nesivystančio nėštumo atvejų;1.7. Moteris arba biologinis vaisiaus tėvas serga paveldima liga ar turi įgimtą vystymosi

patologiją, ar yra paveldimos ligos nešiotojai;1.8. Moters arba biologinio vaisiaus tėvo pirmosios eilės giminaičiai (tėvai, broliai, seserys,

vaikai) serga paveldima liga arba turi įgimtą vystymosi patologiją;1.9. Moteriai ar biologiniam vaisiaus tėvui nustatyti subalansuoti chromosomų persitvarkymai

arba mozaikinis kariotipas;1.10. Moteris, kuriai ultragarsinio tyrimo metu nustatyta vaisiaus ir (ar) nėštumo patologija

arba chromosominės patologijos ultragarsinių žymenų;1.11. Moters kraujo serume nustatyta biocheminių chromosominių ligų ar nervinio vamzdelio

patologijos žymenų;1.12. Moteris nėštumo metu persirgo arba serga infekcine liga (raudonuke, toksoplazmoze,

citomegalo virusine infekcine ar kita liga) ar buvo paveikta žalingų cheminių ar fizinių veiksnių (radiacijos, chemoterapijos, aukštos temperatūros);

1.13. Moteris, kuri pastojo po pagalbinio apvaisinimo in vitro procedūros;1.14. Biologiniai vaisiaus tėvai yra iki 3-ios eilės giminaičiai: pusbroliai, pusseserės, proseneliai,

senelių broliai ir seserys.

2. Prenatalinės vaisiaus chromosomų anomalijų patikros ir diagnostikos algoritmas pateiktas 1 pav.

3. Pirmojo nėštumo trečdalio ultragarsinio tyrimo vertinimas pateiktas 2 pav.

4. Antrojo nėštumo trečdalio ultragarsinio tyrimo vertinimas pateiktas skyriuje „Ultragarsinė patikra ir tyrimas nėštumo metu“.

5. Chromosomų anomalijų ultragarsiniai žymenys pateikti 1 lentelėje

6. Pirmojo ir antrojo nėštumo trečdalių kraujo biocheminių žymenų pokyčiai esant vaisiaus aneuploidijoms pateikti 2 ir 3 lentelėse.

28


7. DAŽNIAUSIŲ PRENATALINĖS CHROMOSOMŲ ANOMALIJŲ PATIKROS TYRIMŲ PALYGINIMAS (4 LENTELĖ).

7.1. Šiuo metu dažniausiai rekomenduojamas ir atliekamas kombinuotasis testas pirmąjį nėštumo trečdalį. Laisvos vaisiaus DNR nustatymas motinos kraujyje yra tiksliausias ir specifiškiausiais patikros metodas, tačiau kol kas plačiai neatliekamas dėl didelės tyrimo kainos.

8. INVAZINĖS PRENATALINĖS VAISIAUS CHROMOSOMŲ ANOMALIJŲ DIAGNOSTIKOS PROCEDŪROS.

8.1. Choriono gaurelių biopsija (CGB).8.1.1. CGB atliekama nuo 11+0 iki 13+6 nėštumo sav. (dažniausiai 11–12 sav.).8.1.2. Prieš tyrimą reikia nustatyti, ar nėra ŽIV, jei yra rizikos veiksnių – hepatito B ir C

infekcijos;8.1.3. CGB kontraindikacijos – gresiančio persileidimo simptomai, kraujavimas iš

makšties, infekcija;8.1.4. Per pilvo sieną įdūrus plona adata, patenkama į placentą. Procedūros metu tirti

paimamas labai nedidelis placentos audinio (choriono gaurelių) mėginys. Procedūra kontroliuojama ultragarsu;

8.1.5. Retais atvejais dėl tam tikros gimdos ar placentos padėties CGB gali būti atliekama pro gimdos kaklelį;

8.1.6. Galimos komplikacijos: persileidimas (2 proc. atvejų), infekcija, vaisiaus galūnių deformacija, Rh izoimunizacija;

8.1.7. Vaisiaus kariotipas nustatomas per 2 savaites. Kartais gali būti atliekamas FISH (fluorescencinė in situ hibridizacija) tyrimas, kuris užtrunka 3-5 dienas.

8.2. Amniocentezė.8.2.1. Atliekama dažniausiai 15–18 nėštumo savaitę8.2.2. Procedūros pradžioje atliekamas ultragarsinis tyrimas, nustatoma vaisiaus ir

placentos padėtis, parenkama punkcijos vieta. Plona punkcine adata per pilvo ir gimdos sieną įduriama į vaisiaus vandenų maišo ertmę ir paimama 10-20 ml vaisiaus vandenų. Amniocentezė atliekama kontroliuojant ultragarsu. Gali būti taikomas lokalus (odos) skausmo malšinimas;

8.2.3. Galimos komplikacijos: persileidimas (apie 1 proc. atvejų), infekcija, vaisiaus vandenų nutekėjimas, Rh izoimunizacija;

8.2.4. Vaisiaus kariotipas nustatomas per 2 savaites. Kartais gali būti atliekamas „greitasis“ tyrimas, kuris trunka 3–5 dienas.

8.3. Kordocentezė.8.3.1. Kordocentezė atliekama retai, dažniausiai po 18 nėštumo savaitės.8.3.2. Punkcine adata iš virkštelės kontroliuojant ultragarsu paimamas vaisiaus kraujo

mėginys.8.3.3. Vaisiaus žūties rizika yra apie 1-3 proc.

29


30


1 pav. Prenatalinės vaisiaus chromosomų anomalijų patikros ir diagnostikos algoritmas

*Pagal galiojantį LR SAM įsakymą dėl prenatalinės vaisiaus chromosomų anomalijų patikros ir diagnostikos paslaugų sąrašo, apmokamo privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis.

**Sveikatos priežiūros įstaigų suskirstymas pagal paslaugų teikimo lygius pagal LR SAM įsakymą 2013-09-23 Nr. V-900 (Antrinio B lygio paslaugas teikiančios įstaigos: VšĮ Kauno klinikinė ligoninė, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė, VšĮ Respublikinė Panevėžio ligoninė, VšĮ Respublikinė Šiaulių ligoninė, VšĮ Vilniaus gimdymo namai ir VšĮ Vilniaus miesto klinikinė ligoninė. Tretinio lygio paslaugas teikiančios įstaigos: LSMU ligoninė VšĮ Kauno klinikos ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos).

Pirmojo nėštumo trečdalio prenatalinė chromosomų

anomalijų patikra “kombinuotas testas” (11 +0-13 +6 sav.)

Atlik laisvo β-hCG ir PAPP-A tyrimus iš motinos kraujo (dvigubą

testą)

Prenatalinė vaisiaus chromosomų anomalijų patikra ir diagnostika

Vaisiaus chromosomų anomalijų rizikos įvertinimas


anomalijų patikra

Pabaiga

Didelė rizika (≥ 1:150)

Vidutinė rizika (1:151–1:1000)

Vaisiaus chromosomų

anomalijų rizika

11 +0-13 +6 sav. atlik ultragarsinę patikrą

Taip

Ar yra indikacijų prenatalinei vaisiaus

chromosomų anomalijų patikrai*?

Ne

Maža rizika (< 1:1000 )

Taip

Ar yra vaisiaus raidos ydų ar ultragarsinių

chromosomų anomalijų žymenų?

Ne




Siųsk pacientę į IIB arba III lygio paslaugas teikiančią įstaigą** prenatalinei chromosomų

anomalijų patikrai (akušerio-ginekologo konsultacijai)

Atlik vaisiaus ultragarsinį tyrimą ir patikslink nėštumo trukmę

Antrojo nėštumo trečdalio prenatalinė chromosomų

anomalijų patikra

Atlik ultragarsinį tyrimą ir įvertink pirmojo nėštumo

trečdalio vaisiaus chromosomų anomalijų

žymenis

Kompiuterine programa suskaičiuok riziką vaisiaus chromosomų anomalijoms

Ar yra indikacija genetiko

konsultacijai***?

Taip

NeNusiųsk pacientę genetiko

konsultacijai

Taip

Ne

Prenatalinės chromosomų anomalijų patikros ir

diagnostikos užbaigimas

Invazinė prenatalinė chromosomų anomalijų

diagnostika


anomalijų patikra


anomalijų patikra (nuo 15 sav.)

Atlik AFP, β-hCG, uE3 tyrimus iš motinos kraujo (trigubą testą)


Maža rizika (< 1:150)


anomalijų rizika

Atlik ultragarsinį tyrimą ir įvertink antrojo nėštumo


žymenis

Kompiuterine programa suskaičiuok riziką vaisiaus chromosomų

anomalijoms


konsultacijai***?

Taip

NeNusiųsk pacientę

genetiko konsultacijai

18 +0-20 +0 sav. atlik ultragarsinį tyrimą ir

vaisiaus chromosomų anomalijų ultragarsinių

žymenų paiešką





žymenų paiešką



Invazinė prenatalinė chromosomų anomalijų diagnostika

Paaiškink pacientei invazinės procedūros tikslą, atlikimo techniką ir

galimas komplikacijas

11 +0-13 +6 sav. 15-20**** sav.

Nėštumo savaitės

>20 sav.

Atlik ultragarsinį tyrimą, įvertink vaisiaus

chromosomų anomalijų žymenis ir patikslink nėštumo

trukmę

Ar pacientė pageidauja atlikti invazinę

procedūrą?

Taip

Ne



18 +0-20 +0 sav. atlik ultragarsinį tyrimą,


žymenų paiešką ir vaisiaus

echokardiogra�ją(jei dar neatlikta)


diagnostika

Atlik choriono gaurelių biopsiją

Atlik amniocentezę

Atlik kordocentezę

Ar nustatytas patologinis vaisiaus

kariotipas?

Taip

Ne

Suorganizuok konsiliumą dėl tolimesnės nėštumo

priežiūros taktikos

Prenatalinės chromosomų anomalijų patikros ir diagnostikos

užbaigimas


***1.moteris arba vaisiaus biologinis tėvas serga paveldima liga, ar turi įgimtą vystymosi defektą, ar yra paveldimos ligos nešiotojai;2.moters pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai) arba vyro (vaisiaus biologinio tėvo) pirmos eilės giminės serga paveldima liga arba turi įgimtą vystymosi defektą;3.moteriai ar vaisiaus biologiniam tėvui nustatyti subalansuoti chromosomų persitvarkymai arba mozaikinis kariotipas;4.vaisiaus biologiniai tėvai yra giminės (iki 3-ios eilės genealogijoje: pusbrolis, pusseserė, proseneliai, senelių broliai ir seserys).

**** Retais atvejais amniocentezė gali būti atliekama ir esant didesnei nėštumo trukmei.

- Nustatyk, kiek yra vaisių- Įvertink implantacijos vietą- Jeigu yra daugiavaisis nėštumas, nustatyk chorioniškumą ir amniotiškumą- Išmatuok vaisiaus/-ių viršugalvio – sėdmenų matmenį (turi būti 45-84 mm)- Išmatuok vaisiaus širdies susitraukimų dažnį- Ištirk vaisiaus anatomiją, diagnozuok didžiąsias vaisiaus raidos ydas- Apžiūrėk gimdą ir jos priedus- Pamatuok sprando vaiskumos matmenį- Įvertink nosies kaulą- Papildomai gali įvertinti kraujotaką pro triburį vožtuvą ir veninį lataką

Tolesni veiksmai skirti II B arba III lygio paslaugas

teikiančios įstaigos konsultuojančiam

akušeriui-ginekologui

Veiksmus atlieka akušeris-ginekologas perinataliniame centre

Veiksmus atlieka akušeris-ginekologas IIB ar III

lygio paslaugas teikiančioje įstaigoje

Veiksmai skirti akušeriui-ginekologui vietos

moterų konsultacijoje

< 11 sav. 11 +0-13 +6 sav.

Nėštumo savaitės

> 14 sav.

Lauk 11 +0-13 +6 savaitės



Po gimdymo ar nėštumo nutraukimo nusiųsk genetiko

konsultacijai


Veiksmai skirti nėščiąją prižiūrinčiam

akušeriui-ginekologui, bendrosios praktikos

gydytojui arba akušeriui

Įvertink, ar reikia atlikti prenatalinę vaisiaus chromosomų anomalijų

patikrą



Taip

Ne



Taip

Ne


diagnostika



Taip

Ne

Dar kartą aptark su paciente invazinės prenatalinės diagnostikos galimybę

31


***1.moteris arba vaisiaus biologinis tėvas serga paveldima liga, ar turi įgimtą vystymosi defektą, ar yra paveldimos ligos nešiotojai;

2.moters pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai) arba vyro (vaisiaus biologinio tėvo) pirmos eilės giminės serga paveldima liga arba turi įgimtą vystymosi defektą;

3.moteriai ar vaisiaus biologiniam tėvui nustatyti subalansuoti chromosomų persitvarkymai arba mozaikinis kariotipas;

4.vaisiaus biologiniai tėvai yra giminės (iki 3-ios eilės genealogijoje: pusbrolis, pusseserė, proseneliai, senelių broliai ir seserys).



anomalijų patikra “kombinuotas testas” (11 +0-13 +6 sav.)

Atlik laisvo β-hCG ir PAPP-A tyrimus iš motinos kraujo (dvigubą

testą)

Prenatalinė vaisiaus chromosomų anomalijų patikra ir diagnostika

Vaisiaus chromosomų anomalijų rizikos įvertinimas


anomalijų patikra

Pabaiga


Vidutinė rizika (1:151–1:1000)


anomalijų rizika


Taip

Ar yra indikacijų prenatalinei vaisiaus

chromosomų anomalijų patikrai*?

Ne

Maža rizika (< 1:1000 )

Taip



Ne




Siųsk pacientę į IIB arba III lygio paslaugas teikiančią įstaigą** prenatalinei chromosomų

anomalijų patikrai (akušerio-ginekologo konsultacijai)

Atlik vaisiaus ultragarsinį tyrimą ir patikslink nėštumo trukmę


anomalijų patikra

Atlik ultragarsinį tyrimą ir įvertink pirmojo nėštumo


žymenis

Kompiuterine programa suskaičiuok riziką vaisiaus chromosomų anomalijoms


konsultacijai***?

Taip

NeNusiųsk pacientę genetiko

konsultacijai

Taip

Ne




diagnostika


anomalijų patikra


anomalijų patikra (nuo 15 sav.)

Atlik AFP, β-hCG, uE3 tyrimus iš motinos kraujo (trigubą testą)


Maža rizika (< 1:150)


anomalijų rizika

Atlik ultragarsinį tyrimą ir įvertink antrojo nėštumo


žymenis

Kompiuterine programa suskaičiuok riziką vaisiaus chromosomų

anomalijoms


konsultacijai***?

Taip

NeNusiųsk pacientę

genetiko konsultacijai



žymenų paiešką





žymenų paiešką



Invazinė prenatalinė chromosomų anomalijų diagnostika

Paaiškink pacientei invazinės procedūros tikslą, atlikimo techniką ir

galimas komplikacijas

11 +0-13 +6 sav. 15-20**** sav.

Nėštumo savaitės

>20 sav.

Atlik ultragarsinį tyrimą, įvertink vaisiaus

chromosomų anomalijų žymenis ir patikslink nėštumo

trukmę

Ar pacientė pageidauja atlikti invazinę

procedūrą?

Taip

Ne



18 +0-20 +0 sav. atlik ultragarsinį tyrimą,


žymenų paiešką ir vaisiaus

echokardiogra�ją(jei dar neatlikta)


diagnostika

Atlik choriono gaurelių biopsiją

Atlik amniocentezę

Atlik kordocentezę

Ar nustatytas patologinis vaisiaus

kariotipas?

Taip

Ne

Suorganizuok konsiliumą dėl tolimesnės nėštumo

priežiūros taktikos

Prenatalinės chromosomų anomalijų patikros ir diagnostikos

užbaigimas


***1.moteris arba vaisiaus biologinis tėvas serga paveldima liga, ar turi įgimtą vystymosi defektą, ar yra paveldimos ligos nešiotojai;2.moters pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai) arba vyro (vaisiaus biologinio tėvo) pirmos eilės giminės serga paveldima liga arba turi įgimtą vystymosi defektą;3.moteriai ar vaisiaus biologiniam tėvui nustatyti subalansuoti chromosomų persitvarkymai arba mozaikinis kariotipas;4.vaisiaus biologiniai tėvai yra giminės (iki 3-ios eilės genealogijoje: pusbrolis, pusseserė, proseneliai, senelių broliai ir seserys).


- Nustatyk, kiek yra vaisių- Įvertink implantacijos vietą- Jeigu yra daugiavaisis nėštumas, nustatyk chorioniškumą ir amniotiškumą- Išmatuok vaisiaus/-ių viršugalvio – sėdmenų matmenį (turi būti 45-84 mm)- Išmatuok vaisiaus širdies susitraukimų dažnį- Ištirk vaisiaus anatomiją, diagnozuok didžiąsias vaisiaus raidos ydas- Apžiūrėk gimdą ir jos priedus- Pamatuok sprando vaiskumos matmenį- Įvertink nosies kaulą- Papildomai gali įvertinti kraujotaką pro triburį vožtuvą ir veninį lataką

Tolesni veiksmai skirti II B arba III lygio paslaugas

teikiančios įstaigos konsultuojančiam

akušeriui-ginekologui

Veiksmus atlieka akušeris-ginekologas perinataliniame centre



Veiksmai skirti akušeriui-ginekologui vietos

moterų konsultacijoje

< 11 sav. 11 +0-13 +6 sav.

Nėštumo savaitės

> 14 sav.

Lauk 11 +0-13 +6 savaitės



Po gimdymo ar nėštumo nutraukimo nusiųsk genetiko

konsultacijai


Veiksmai skirti nėščiąją prižiūrinčiam

akušeriui-ginekologui, bendrosios praktikos

gydytojui arba akušeriui

Įvertink, ar reikia atlikti prenatalinę vaisiaus chromosomų anomalijų

patikrą



Taip

Ne



Taip

Ne


diagnostika



Taip

Ne

Dar kartą aptark su paciente invazinės prenatalinės diagnostikos galimybę

32


2 pav. Pirmojo nėštumo trečdalio ultragarsinio tyrimo vertinimas

Viršugalvio - sėdmenų matmuo (angl. CRL)

Padidinkite vaizdą Ekrane turi būti matomas visas vaisius

Suraskite vidurinę strėlinę vaisiaus plokštumą

Ekrane turi būti matomos 5 anatominės struktūros:

1. Echogeniškas vaisiaus nosies galas;

2. Stačiakampio formos gomurys;

3. Mažai echogeniškos tarpinės smegenys centre;

4. Sprando odos lini ja;

5. Šlapimo pūslė .

Pastaba. Nukrypus nuo tiriamos plokštumos, matoma viršutinio

žandikaulio skruostinė atauga, o nosies galo nematyti.

Matuokite vaisių

neutralioje padėtyje Galva turi būti neprilenkta prie krūtinės ir neatlošta

Matuokite vaisių

horizontalioje

padėtyje

Ultragarso bangų sklidimo kryptis su vaisiaus kūno ašimi turi

sudaryti 90˚ kampą

Matuokite atstumą

tarp tolimiausių

taškų

• Matavimo taškai turi būti aiškiai matomi

• Matuokite tris kartus

• 11+0˗13+6 savaitę viršugalvio-sėdmenų matmuo yra

45˗84 mm

Išsirinkite tiksliausią matmenį

Įrašykite į duomenų bazę

33


Kaukolė ir smegenys Skersiniame galvos vaizde ištirkite kaukolės formą ir kontūrus, vidurio liniją, kraujagyslinius rezginius, užpildančius palyginti didelius šoninius skilvelius

Veidas Ištirkite pro�lį, akiduobes

Vaisiaus anatomijos tyrimas

Stuburas Išilginiame vaizde ištirkite stuburo slankstelius ir virš jų esančią odą

Širdis

Krūtinės ląsta

Suraskite 4 širdies kameras ir didžiąsias kraujagysles (aortą ir plautinį kamieną), jei įmanoma

Ištirkite, kokia krūtinės ląstos forma, plaučiai ir diafragma

Pilvas

Galūnės

Nustatykite ar yra skrandis, šlapimo pūslė, koks jų dydis; kaip prie pilvo sienos prisitvirtinusi virkštelė (ar nėra išvaržos)

Nustatykite , ar yra visos keturios galūnės, kokia ilgųjų kaulų forma ir echogeniškumas

Užrašykite kraujotaką per triburį vožtuvą

• Žr. „Kraujotakos per triburį vožtuvą vertinimas“

• Užrašykite 3-6 širdies ciklus

• Vaisius turėtų nejudėti

Širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) matavimas

Suskaičiuokite širdies susitraukimų dažnį

Naudokite ultragarsinio aparato programinę įrangą

34


Įsitikinkite, kad nėštumo trukmė 11 +0˗13 +6 savaičių

Viršugalvio-sėdmenų matmuo turi būti 45 -84 mm


1. Echogeniškas vaisiaus nosies galas; 2. Stačiakampio formos gomurys; 3. Mažai echogeniškos tarpinės smegenys centre; 4. Sprando odos lini ja.



Sprando vaiskumos matavimas

Į duomenų bazę įrašykite didžiausią matmenį , kuris atitinka aukščiau nurodytus kriterijus


Patikrinkite, ar vaisius neutralioje pozicijoje

Vaisiaus galva turi būti vienoje linijoje su stuburu, neatlošta ir neprilenkta Pastaba:

• kai vaisiaus galva atlošta , matmuo gali būti tariamai per didelis;

• kai vaisiaus galva prilenkta, matmuo gali būti tariamai per mažas .

Padidinkite vaizdo dydį Vaisiaus galva ir viršutinė krūtinės dalis turi apimti visą ekraną

Įsitikinkite, kad pasirinktoji linija tikrai yra vaisiaus sprando oda

Būtina nesupainioti vaisiaus odos ir amniono dangalo . Jeigu nesate tikri, palaukite , kol vaisius sujudės

Patikrinkite, ar vaisius horizontalioje padėtyje

Vaisiaus sprando linija ekrane turi būti horizontali

Išmatuokite sprando vaiskumos matmenį

• Matuokite plačiausią sprando va iskumos vietą • Žymeklius uždėkite linijų VIDUJE, šalia vidinio krašto:

• Atlikite daugiau negu vieną matavimą • Svarbu: jeigu aplink kaklą apsisukusi virkštelė –

pamatuokite sprando vaiskumą aukščiau ir žemiau virkštelės, po to suskaičiuokite šių matmenų vidurkį


35



Viršugalvio-sėdmenų matmuo turi būti 45 ˗84 mm



1. Echogeniškas vaisiaus nosies galas; 2. Stačiakampio formos gomurys; 3. Mažai echogeniškos tarpinės smegenys centre; 4. Sprando odos lini ja.



Nosies kaulo tyrimas

Padidinkite vaizdo dydį Vaisiaus galva ir viršutinė krūtinės dalis turi ap imti visą ekraną

Įsitikinkite, kad nosies kaulas matomas atskirai nuo nosies odos

Ultragarso daviklį laikykite lygiagrečiai su nosies kryptimi ir švelniai pakreipkite į šonus

Pamatykite tris linijas

Dvi šalia kaktos matomos linijos„ lygybės ženklas =“:

• viršutinioji - nosies oda ; • apatinė , kuri storesnė ir labiau echogeniška – nosies

kaulas .

Trečioji linija, kuri yra lyg nosies odos tąsa, tačiau matoma šiek tiek aukščiau - tai nosies galas .

Įvertinkite nosies kaulo echogeniškumą

Nosies kaulo echogeniškumas turėtų būti dides nis nei odos, esančios virš jo

Atsakykite į klausimą „Ar yra nosies kaulas ?“

1. Nosies kaulas matomas ir yra echogeniškesnis už virš jo esančią odą . Išvada: nosies kaulas yra.

2. Nosies kaulas nematomas arba matomas, bet mažiau echogeniškas nei virš jo esanti oda , vadinasi, jis dar nesukaulėjęs. Išvada: nosies kaulo nėra.

Įrašykite į duomenų bazę Į duomenų bazę įrašykite, ar nosies kaulas yra, ar nosies kaulo nėra

36


Kraujotakos pro triburį vožtuvą vertinimas



Suraskite keturių kamerų širdies vaizdą

• Širdies viršūnė tyrimo metu turi būti viršuje (apikalinis vaizdas)

• Tyrimo metu vaisius turėtų nejudėti

Padidinkite vaizdo dydį Vaisiaus krūtinės ląsta turi užimti visą ekraną

Nustatykite doplerio vartus ties triburiu vožtuvu

• Nenaudokite spalvoto do plerio , jis trukdo vertinti regurgi taciją pirmame nėštumo trečdalyje

• Ultragarso bangų sklidimo kryptis ir tarpskilvelinė pertvara turi sudaryti mažesn į nei 30o kampą

Pasirinkite tyrimo parametrus

• Platūs (2˗3 mm) pulsinio doplerio vartai • Didelis bangos judėjimo greitis (2 ˗3 cm/s)

Nustatykite, ar yra regurgitacija pro triburį vožtuvą

Regurgitacija pro triburį vožtuvą nustatoma, jeigu: • amplitudė didesnė nei 60 cm/s; • trunka bent pusę sistolės .

Triburis vožtuvas sudarytas iš trijų burių, todėl tirdami kraujotaką d oplerio vartus ant vožtuvo uždėkite bent 3 kartus ir tyrimą kartokite, nes svarbus viso vožtuvo funkcijos vertinimas Pastaba: regurgitacijos nesupainiokite su:

• reversine kraujotaka pro aortos ar plaučių arterijos vožtuvus (amplitudė bus maže snė nei 50 cm/s);

• trumpalaike reversine kraujo tėkme, sukelta triburio vožtuvo užsidarymo .

Įrašykite į duomenų bazę Į duomenų bazę įrašykite, ar yra regurgitacija pro triburį vožtuvą , ar nėra

37




Veninio latako kraujotakos a-bangos vertinimas

Suraskite vidurinę sagitalinę vaisiaus plokštumą

• Ekrane turi būti matomos 3 anatominės struktūros : 1. Virkštelės vena;2. Veninis latakas;3. Vaisiaus širdis.

• Tyrimo metu vaisius turėtų nejudėti.

Padidinkite vaizdo dydį Vaisiaus krūtinės ląsta ir pilvas turi užimti visą ekraną

Nustatykite doplerio vartus ties veniniu lataku

• Veninis latakas yra gelsva žėruojanti kraujagyslė , jungianti virkštelės ir apatinę tuščiąją venas

• Ultragarso bangų sklidimo kryptis ir kraujo tėkmėveniniame latake turi sudaryti mažesnį nei 30˚ kampą

Pasirinkite tyrimo parametrus

• Siauri pulsinio doplerio vartai (0,5 ˗1 mm)• Žemo dažnio �ltras (50 ˗70 Hz) • Didelis bangos judėjimo greitis (2 ˗3 cm/s)

Pastaba. Kai doplerio vartai didesni nei 1 mm arba uždėti ties lataku netiksliai, gaunama veninio latako kraujotakos kreivė neinformatyvi – kartu registruojama virkštelės arba kepenų ven os kraujotaka

Užrašykite veninio latakokraujotaką

Kraujo tėkmės per veninį lataką banga turi būdingą formą : • didelis greitis skilvelių sistolės ( s-banga) ir diastolės ( d-

banga) metu; • tėkmė prieširdžių susitraukimo metu ( a-banga ).

Įvertinkite a-bangą Veninio latako a-banga gali būti teigiama, nulinė ar reversinė


Į duomenų bazę įrašykite veninio latako a -bangos kraujotakos vertinimą:

• normali (je i teigiama arba nulinė);• patologinė (reversinė).

38


1 lentelė. Vaisiaus raidos ydos, susijusios su aneuploidija.

Ultragarsiniai žymenys Trisomija 21*

Trisomija 18

Trisomija 13

Triploi-dija

Ternerio sindro-

mas

Ventrikulomegalija + + + +

Holoprozencefalija +

Šoninių smegenų skilvelių kraujagyslinio rezginio cista

+

Dandy-Walker patologija + +

Įskila lūpa ir gomurys + +

Mikrognatija + +

Nosies hipoplazija +

Sprando raukšlė + + +

Cistinė higroma +

Diafragmos išvarža + +

Širdies ydos + + + + +

Bambos išvarža + +

Dvylikapirštės žarnos atrezija

+

Stemplės atrezija + +

Inkstų patologija + + + + +

Trumpos galūnės + + + +

Penktojo rankos piršto deformacija (angl. clinodactyly)

+

Susikryžiavę pirštai (angl. overlapping fingers)

+

Polidaktilija +

Suaugę pirštai (angl. syndactyly)

+

Šleivapėdystė + + +

Sulėtėjęs vaisiaus augimas + + +

* Jei antrajame nėštumo trečdalyje randami du ir daugiau ultragarsinių žymenų, 21 chromosomos trisomijos rizika padidėja 10 kartų, o aptikus tris ir daugiau – 115 kartų.

39


2 lentelė. Pirmo nėštumo trečdalio kraujo biocheminių žymenų (dvigubo testo) pokyčiai esant vaisiaus aneuploidijoms

21-os chromosomos trisomija



Laisvas β-hCG ↑ ↓ ↓PAPP-A ↓ ↓↓ ↓↓

3 lentelė. Antro nėštumo trečdalio kraujo biocheminių žymenų (trigubo testo) pokyčiai esant vaisiaus aneuploidijoms

Genetinė liga AFP E3 β-hCG

Trisomija 21 ↓ ↓ ↑Trisomija 18 ↓ ↓↓ ↓↓Trisomija 13 ↔ ↔ ↔Turnerio sindromas su vandene ↓ ↓ ↑Turnerio sindromas be vandenės ↓ ↓ ↓

4 lentelė. Prenatalinės chromosomų anomalijų patikros tyrimų palyginimas

Patikros būdasPožymių tikslumas

(proc.)

Motinos amžius 30

Motinos amžius ir motinos kraujo plazmos biocheminių žymenų tyrimas 15–18 nėštumo sav. (trigubas testas)

50–70

Motinos amžius ir vaisiaus sprando vaiskumos matmuo 11+0–13+6 nėštumo sav. 70–80

Motinos amžius, vaisiaus sprando vaiskumos matmuo, laisvasis β-hCG ir PAPP-A motinos kraujo serume 11+0–13+6 nėštumo sav.

85–90

Motinos amžius, vaisiaus sprando vaiskumos matmuo, vaisiaus nosies kaulas 11+0–13+6 nėštumo sav.

90

Motinos amžius, vaisiaus sprando vaiskumos matmuo, vaisiaus nosies kaulas, laisvasis β-hCG ir PAPP-A motinos kraujo serume (kombinuotasis testas)

95

21 chromosomos trisomijos nustatymo dažnis pagal patikros būdus, jei yra 5 proc. tariamai teigiamas rezultatas.

40


LITERATŪRA1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice

Bulletins. ACOG practice bulletin No. 77: Screening for fetal chromosomal anomalies. Obstet Gynecol. 2007;109 (1):217-27.

2. Anderson CL., Brown CE. Fetal chromosomal abnormalities: antenatal screening and diagnosis. Am Fam Physician. 2009;79(2):117-123.

3. Benacerraft BR. Sonographic findings associated with fetal aneuploidy. UpToDate, last updated: Sep 15, 2016.

4. The Fetal Medicine Centre. The 11-13 weeks scan. Available from: http://fetalmedicine.org/the-11-13-weeks-scan

41

ULTRAGARSINĖ PATIKRA IR TYRIMAS NĖŠTUMO METU

APIBRĖŽIMAS

Ultragarsinė patikra– tai ultragarsinis tyrimas, kuriuo siekiama patikslinti, ar nėra nukrypimų nuo normalios nėštumo raidos. Šį tyrimą rekomenduojama atlikti visoms pacientėms. Ultragarsinė patikra yra prenatalinės diagnostikos dalis.

1. ULTRAGARSINIS TYRIMAS PIRMUOJU (11+0-13+6 SAV.) NĖŠTUMO LAIKOTARPIU.

1.1. Ultragarsinės patikros pirmuoju nėštumo laikotarpiu tikslas.1.1.1. Nustatyti ir parodyti pacientei (ir šeimai), kad vaisius yra gyvas.1.1.2. Patikslinti nėštumo trukmę ir numatomą gimdymo datą.1.1.3. Nustatyti, kiek yra vaisių, ir jeigu jų yra daugiau nei vienas, ištirti ar kiekvienas

vaisius turi atskirą chorioną ir amnioną.1.1.4. Nustatyti ar nėra didžiųjų vaisiau raidos ydų.1.1.5. Išmatuoti sprando vaiskumą.1.1.6. Jei yra indikacijų, išmatuoti gimdos kaklelio ilgį.1.1.7. Įvertinti gimdą ir jos priklausinius.

1.2. Pirmojo nėštumo trečdalio ultragarsinio tyrimo vertinimas pateiktas skyriuje „Prenatalinė diagnostika“.

1.3. Tyrimo rezultatai (mažiausiai du vaizdai: viršugalvio sėdmenų ir sprando vaiskumos matavimų) turi būti įrašyti elektroninėje laikmenoje ir (ar) popieriniame dokumente vietos įstaigoje.

1.4. Vengti doplerinio ir spalvinio doplerinio ultragarsinio tyrimo pirmuoju nėštumo laikotarpiu.

2. ULTRAGARSINIS TYRIMAS ANTRUOJU (18+0-20+0 SAV.) NĖŠTUMO LAIKOTARPIU.

2.1. Tyrimo tikslas – nustatyti nėštumo trukmę ir gimdymo terminą, vaisiaus raidos patologiją. 2.2. Ultragarsinio tyrimo metu vertinama: vaisių skaičius (jei nėštumas daugiavaisis –

chorioniškumas, amnioniškumas); vaisiaus dydis; nėštumo trukmė; vaisiaus anatomija; vaisiaus širdies veikla; vaisiaus gyvybingumas ir judrumas; placentos vieta, dydis, morfologija ir virkštelė; vaisiaus vandenų kiekis; gimdos ir kiaušidžių dariniai.

2.3. Vaisiaus anatominės struktūros, kurios turi būti įvertintos ultragarsinio tyrimo metu, pateiktos 1 pav.

2.4. Nėštumo trukmei ir vaisiaus dydžiui nustatyti atliekami matavimai aprašyti 2 pav.2.5. Vaisiaus vandenų matavimas aprašytas 3 pav.2.6. Jei įtariama, kad yra vaisiaus raidos ar kitokia patologija, nėščioji siunčiama konsultuotis į

perinatologijos centrą.2.7. Daugiavaisio nėštumo atveju yra svarbu.

2.7.1. Nustatyti virkštelių tvirtinimosi prie placentos vietas;2.7.2. Nustatyti vaisių lytis ir padėtis;

42


2.7.3. Įvertinti chorioniškumą antruoju nėštumo laikotarpiu, kai aiškiai matomos dvi placentos ir yra skirtinga vaisių lytis.

2.8. Gimdos kaklelis tiriamas davikliu pro makštį, jei yra priešlaikinio gimdymo rizikos veiksnių.

3. Ultragarsinis tyrimas yra saugus nėštumo metu ir kontraindikacijų nėra, tačiau tyrimo trukmė turi būti kiek galima trumpesnė, tyrimų skaičius kiek galima mažesnis: ALARA principas (angl. As Low As Reasonably Achievable).

43


Skersiniame vaisiaus galvos vaizde įvertinkite:

• kaukolės formą ir kontūrus; • skaidriąją pertvarą; • vidurinę liniją; • šoninius skilvelius, kraujagyslinius rezginius; • smegenų gumburus; • smegenėles; • didžiąją cisterną.

Ištirkite skersiniame ir išilginiame vaizde

Galva

Veidas Ištirkite:

• pro�lį;* • viršutinę lūpą;* • akiduobes;* • nosies šnerves.*

Stuburas

Krūtinės ląsta Įvertinkite krūtinės ląstos formą, plaučius, diafragmą

Širdis

Nustatykite: • širdies padėtį, dydį; • širdies veiklą; • keturių kamerų vaizdą; • aortos išvarymo traktą;* • plautinio kamieno išvarymo traktą.*

Pilvas

Įvertinkite: • skrandį, jo padėtį; • žarnyną; • kepenis, blužnį; • inkstus; • šlapimo pūslę; • virkštelės tvirtinimosi vietą; • virkštelės kraujagyslių skaičių.

Galūnės

Ištirkite:

• dešinę ranką su plaštaka; • kairę ranką su plaštaka; • dešinę koją su pėda; • kairę koją su pėda.

Vaisiaus anatomijos tyrimas

1 pav. Ultragarsinė patikra 18-20 sav.

*vertinama, jei yra techninių galimybių

44


AC matuojamas Skersinėje vaisiaus pilvo plokštumoje

Virkštelės vena vartų sinuso lygyje, skrandžio burbulas

Neturite matyt i Inkstų

Elipsė dedama pagal vaisiaus pilvo odos išorinį kontūrą

Šlaunikaulio (FL) matavimas

Matomos struktūros


Žymeklio padėtis

FL matuojamas

Išveskite 3 matavimų vidurkį arba įrašykite trumpiausio matavimo duomenis

Žymeklių padėtis


Pagal ilgiausią sukaulėjusios dia�zės ašį

Žymekliai dedami sukaulėjusių dia�zių galuose be šlaunikaulio distalinė s epi�zės, jei ji yra matoma


Pilvo apimties (AC) matavimas

BPD matuojamas

Biparietalinio matmens (BPD) matavimas

Matomos struktūros

Žymekliai dedami ant galvos kaulų kontūro plačiausioje ka ukolės kontūro dalyje statmenai vidurio linijai.

Išveskite 3 matavimų vidurkį arba įrašykite trumpiausio matavimo duomenis.

HC matuojamas

Skersinės vaisiaus galvos plokštumos smegenų gumburų lygyje. Idealus skenavimo kampas – 90 laipsnių su vidurio linija.

Simetrinis abiejų smegenų pusrutulių vaizdas, vidurio linija, skaidrioji pertvara, gumburai abipus vidurio linijos.

Neturite matyti Smegenėlių, akiduobių.

Žymeklių padėtis


Galvos apimties (HC) matavimas

Matuoja ma toje pačioje vaisiaus galvos plokštumoje kaip ir BPD. Žymeklio padėtis: elipsė dedama ties vaisiaus kaukolės kaulų išoriniu kraštu. Išveskite 3 matavimų vidurkį arba įrašykite trumpiausio matavimo duomenis. Įrašykite į duomenų bazę .

2 pav. Ultragarsinė vaisiaus biometrija 18-20 nėštumo savaitę

45


AC matuojamas Skersinėje vaisiaus pilvo plokštumoje

Virkštelės vena vartų sinuso lygyje, skrandžio burbulas

Neturite matyt i Inkstų

Elipsė dedama pagal vaisiaus pilvo odos išorinį kontūrą

Šlaunikaulio (FL) matavimas

Matomos struktūros


Žymeklio padėtis

FL matuojamas


Žymeklių padėtis


Pagal ilgiausią sukaulėjusios dia�zės ašį

Žymekliai dedami sukaulėjusių dia�zių galuose be šlaunikaulio distalinė s epi�zės, jei ji yra matoma


Pilvo apimties (AC) matavimas

3 pav. Vaisiaus vandenų matavimas

Vaisiaus vandenų matavimas

• Matuojama vertikaliai giliausia vaisiaus vandenų kišenė, kai joje nėra vaisiaus galūnių ar virkštelės.

• Norma: 2,1 –8 cm.

• Oligohidramnionas 0 -2 cm, polihidramnionas > 8 cm.

VVK – vaisiaus vandenų kišenė

• Skaičiuojamas, kai gimdos dugnas yra aukščiau nėščiosios bambos.

• Nėščiosios gimda vizualiai padalijama į keturis kvadrantus pagal linea nigra ir bambą.

• Kiekviename kvadrante vertikaliai matuojamos giliausios vandenų kišenės ir gautos reikšmės sudedamos.

• Norma: 5–25 cm.

• Oligohidramnionas 0 –5 cm, polihidramnionas > 25 cm.

VVI – vaisiaus vandenų indeksas

LITERATŪRA1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice

Bulletins. ACOG Practise Bulletin No 101: Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 113:451-461.

2. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISOUG). Practise guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:116-126.

3. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2013; 32:1083-1101.

4. The Fetal Medicine Centre. Available from: www.fetalmedicine.com.

46

VAISIAUS BŪKLĖS TYRIMAI NĖŠTUMO METU

APIBRĖŽIMASVaisiaus būklės tyrimų tikslas – įvertinti vaisiaus būklę, kai yra didelės rizikos

nėštumas, išvengti vaisiaus hipoksijos arba asfiksijos, vaisiaus žūties, nereikalingų akušerinių procedūrų ir operacijų.

Vaisiaus būklės tyrimų nėštumo metu indikacijos pateiktos 1 lentelėje, metodai ir algoritmas – 1 ir 2 pav.

1. VAISIAUS JUDESIŲ SKAIČIAVIMAS.1.1. Judesiai skaičiuojami moteriai gulint ant šono. Vaisiaus būklė gera, kai vaisius sujuda

ne mažiau kaip 5 kartus per 1 val. arba 10 kartų per 2 val. Jeigu vaisius sujuda 5 kartus per pirmąjį pusvalandį, toliau skaičiuoti judesių nereikia. Optimalus vaisiaus judesių skaičiavimo metas – popietė ir vakaras.

1.2. Vaisiaus būklė gera, jei būdama aktyvi nėščioji pajunta ne mažiau kaip 10 judesių per 12 val.1.3. Jei nėščioji nejaučia vaisiaus judesių iki 24 savaitės, reikia atlikti ultragarso (UG) tyrimą;

įtarus, kad yra vaisiaus nervų ir raumenų ar kitokia patologija, siųsti konsultuoti į perinatologijos centrą.

1.4. Jei vaisiaus judesių sumažėja iki 24 nėštumo savaitės, vertinti vaisiau širdies ritmą (VŠR) akušeriniu stetoskopu ar ultragarsiniu doplerio davikliu.

1.5. Jei vaisiaus judesių sumažėja tarp 24 ir 28 nėštumo savaitės, vertinti VŠR akušeriniu stetoskopu ar ultragarsiniu doplerio davikliu. Jei nėra rizikos veiksnių, VŠR normalus, įprastine tvarka NST ir UG tyrimai neatliekami.

1.6. Jei vaisiaus judesių sumažėja po 28 nėštumo savaitės, vertinti VŠR akušeriniu stetoskopu ar ultragarsiniu doplerio davikliu, atlikti NST.

1.7. Taktika, esant vaisiaus judesių sumažėjimui, pateikta 3 pav. 1.7.1. Kartojantis vaisiaus judesių retėjimo epizodams po 37 savaitės, vaisaus būklę reikia

vertinti 2 kartus per savaitę (NST, UG).1.7.2. UG tyrimas atliekamas, jei vaisiaus judesių retėjimo epizodai kartojasi, įtariama,

kad yra vaisiaus augimo sulėtėjimas ar yra kitokių vaisiaus žūties rizikos veiksnių, nors NST reaktyvus.

2. GIMDOS DUGNO AUKŠČIO MATAVIMAS.2.1. Gimdos dugno aukščio matavimas rekomenduojamas nuo 24 nėštumo savaitės kiekvieno

nėščiosios apsilankymo metu.2.2. Nėščiajai gulint ant nugaros (kiek sulenktomis kojomis ir tuščia šlapimo pūsle),

centimetrine juostele matuojamas atstumas nuo gaktinės sąvaržos viršutinio krašto vidurio iki aukščiausios gimdos dugno vietos pagal vaisiaus ašį. Gauti duomenys pažymimi gimdos dugno augimo kreivėje.

2.3. Jei gimdos dugno kreivė kinta neadekvačiai nėštumo trukmei, rekomenduojamas ultragarsinis tyrimas.

3. VAISIAUS ŠIRDIES RITMO (VŠR) AUSKULTACIJA.3.1. Rekomenduojama VŠR vertinti nuo 24 nėštumo savaitės kiekvieno antenatalinio vizito

metu.3.2. VŠR vertinamas akušeriniu stetoskopu ar ultragarsiniu doplerio davikliu. Auskultacijos

47


trukmė – 60 sek. Kai klausomasi akušeriniu stetoskopu, nėščioji turi gulėti ant šono ar nugaros, o klausant ultragarsiniu doplerio davikliu – gali sėdėti ar stovėti. Geriausiai VŠR girdimas ties krūtinine vaisiaus nugaros dalimi. Kartu reikia čiuopti motinos a. radialis pulsą.

3.3. Vertinama VŠR dažnumas, reguliarumas bei laikinieji dažnumo pakyčiai. 3.4. VŠR dažnumas 110–160 k./min. laikomas normaliu, dažnesnis nei 160 k./min. –

padažnėjusiu, retesnis nei 110 k./min. – suretėjusiu.3.5. Nustačius VŠR pokyčių, reikalinga atlikti NST, UG tyrimą arba vaisiaus echokardiografiją.

4. KARDIOTOKOGRAFIJA IR NESTRESINIS TESTAS (NST).4.1. Pageidautina, kad prieš kardiotokografiją nėščioji būtų pavalgiusi ar išgėrusi stiklinę sulčių,

nes hipoglikemija mažina vaisiaus aktyvumą. Nėščiosios šlapimo pūslė turėtų būti tuščia.4.2. Tiriamoji guldoma ant šono arba pusiau sėdomis. Kardiotokografo jutiklis dedamas ant

nėščiosios pilvo toje vietoje, kur geriausiai girdimas VŠR. Nėščioji arba tyrimą atliekantis medikas pažymi vaisiaus judesius KTG spaudimo jutikliu.

4.3. Pradinė rašymo trukmė – 10 min. Jeigu per pirmąsias 10 min. būna du ar daugiau vaisiaus judesių ir adekvatūs VŠR kitimai, tyrimas nutraukiamas. Jeigu judesių nėra – tyrimas tęsiamas iki 40 min.

4.4. Tyrimo išvadą patvirtina akušeris arba akušeris-ginekologas pasirašydamas.4.4.1. NST reaktyvus: per 20–40 min. užfiksuojamos ne mažiau kaip 2 akceleracijos, kurių

amplitudė yra ne mažiau kaip 15 k./min. (kai nėštumas yra mažiau kaip 32 savaičių – ne mažiau kaip 10 k./min.), trukmė – ne mažiau kaip 15 sek. (kai nėštumas yra mažiau kaip 32 savaičių – ne mažiau kaip 10 sek.); bazinis dažnis 110–160 k./min.; variabiliškumas 6–25 k./min.

4.4.2. NST nereaktyvus: nėra ar mažiau nei 2 vaisiaus judesiai ir akceleracijos per 40 min. Vaisiaus būklės tyrimai ir veiksmai, kai NST nereaktyvus, pateikti 2 pav.

5. BIOFIZINIS PROFILIS (BP) (2 lentelė). 5.1. Testo atlikimo trukmė – 10–30 min. 5.2. Vaisiaus būklė gera – 8/10 (aštuoni balai iš dešimties) ar 10/10 balų; abejotina - 6/10 balai,

patologinė – 0-4/10 balai.

6. MODIFIKUOTAS BIOFIZINIS PROFILIS. 6.1. Vertinamos dvi dalys – NST ir vaisiaus vandenys.6.2. Modifikuoto BP norma – NST reaktyvus, VVI >5 cm.6.3. Modifikuoto BP patologija – NST nereaktyvus, VVI <5 cm. Rekomenduojama ištirti

vaisiaus kraujotaką, gimdyti.

7. VAISIAUS IR GIMDOS KRAUJOTAKOS TYRIMAI.7.1. Indikacijos.

7.1.1. Nėščiųjų ligos: hipertenzinės nėščiųjų būklės, inkstų ligos, jungiamojo audinio ligos, cukrinis diabetas, rezus izoimunizacija.

7.1.2. Vaisiaus ligos: nepakankamas vaisiaus augimas, oligohidramnionas, priešlaikinis placentos subrendimas, neimuninė vaisiaus vandenė, skirtingas vaisių vystymasis (daugiavaisio nėštumo atveju), įgimtos širdies ydos, patologinė KTG ar NST, virkštelės patologija, chromosominė patologija.

7.1.3. Nepalanki akušerinė anamnezė: vaisiaus hipotrofija, nėščiųjų hipertenzinė būklė, vaisiaus hipoksija, perinatalinė mirtis.

7.2. Vaisiaus ir gimdos kraujotaka vertinama naudojant kiekvienai tiriamai kraujagyslei sudarytas nomogramas.

7.3. Doplerometrijos atlikimo sąlygos: tyrimo metu vaisius turi nejudėti; kampas tarp ultragarso ir išilginės kraujagyslės ašies turi būti kuo mažesnis (pageidautina – ne didesnis kaip 30o); kraujagyslių pasipriešinimo indeksai skaičiuojami įvertinus kraujotakos greitį 3–5 širdies ciklų metu.

48


7.4. Virkštelės arterijos kraujotakos greičio matavimai.7.4.1. Virkštelės arterijos kraujotakos greitis matuojamas laisvai plaukiančioje jos dalyje. 7.4.2. Atsiradus placentos funkcijos nepakankamumui, didėja kraujotakos pasipriešinimas

virkštelės arterijose, palaipsniui mažėja kraujotaka diastolės pabaigoje, kol kraujo tėkmė visai išnyksta (nulinė kraujotaka) ar net tampa grįžtamąja (reversinė kraujotaka).

7.4.3. Progresuojant hipoksijai, pirmieji virkštelės kraujotakos pakyčiai nustatomi daug anksčiau, nei pakinta biofizinio profilio rodmenys.

7.4.4. Išnykus kraujotakai diastolėje po 34 nėštumo savaitės ar po 28 nėštumo savaitės pastebėjus reversinę kraujotaką, nėštumą rekomenduojama užbaigti skubiai.

7.5. Vidurinės smegenų arterijos (VSA) kraujotakos tyrimai. 7.5.1. Prasidėjus hipoksijai, atsiranda kompensacinė kraujotakos centralizacija vaisiaus

smegenyse, dėl to VSA diastolinė kraujo tėkmė pagreitėja.7.5.2. Vaisiaus anemija diagnozuojama matuojant maksimalų kraujotakos greitį sistolės

metu VSA.7.6. Vaisiaus venų kraujotakos tyrimai.

7.6.1. Veninio latako kraujotakos tyrimo indikacijos: vaisiaus augimo sulėtėjimas, dvynių transfuzijos sindromas, neimuninė vaisiaus vandenė, vaisiaus aritmija, pirmojo nėštumo laikotarpio patikra.

7.6.2. Vaisiaus veninės kraujotakos pokyčių atsiranda vėlai, jie rodo dekompensuotą vaisiaus hipoksiją bei acidozę ir galimą vaisiaus žūtį per kelias dienas. Nustačius pakitusią veninio latako kraujotaką daugeliu atvejų nėštumą reikia nedelsiant užbaigti.

7.7. Gimdos arterijų kraujotakos tyrimai.7.7.1. Gimdos arterijų kraujotakos tyrimai naudojami hipertenzinės būklės ir

nepakankamo vaisiaus augimo patikrai bei minėtos patologijos progresavimo greičiui prognozuoti.

7.7.2. Kai nustatoma pakitusios gimdos arterijų kraujotakos požymių: sumažėjusi kraujo tėkmė diastolės pabaigoje ir atsiradusi įkarpa diastolinės bangos pradžioje arba protodiastolinė banga, blogėja perinatalinės baigtys, gimusio naujagimio svoris būna mažesnis, dėl patologijos progresavimo tenka anksčiau sužadinti gimdymą.

49


1 lentelė. Vaisiaus būklės tyrimų nėštumo metu indikacijos

Rizikos grupės Rizikos veiksniai

1. Nepalanki akušerinė anamnezė:

Hipertenzinė būklė

Placentos atšoka

Vaisiaus augimo sulėtėjimas

Perinatalinė mirtis

2. Nepalanki nėščiosios būklė

Nėščioji vyresnė nei 40 m.

Rh D izoimunizacija

KMI ≥30

Pagalbinis (dirbtinis) apvaisinimas

3. Nėštumo patologija

Užsitęsęs nėštumas

Hipertenzinė būklė

Nėščiųjų diabetas

Priešlaikinis gimdymas

Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas

Oligohidramnionas, polihidramnionas

Kraujavimas

Daugiavaisis nėštumas

Placentos atšoka

4. Vaisiaus patologija

Vaisiaus augimo sulėtėjimas

Sumažėjęs vaisiaus judesių skaičius

5. Nėščiosios ligos

Cukrinis diabetas

Lėtinė hipertenzija

Širdies ligos

Lėtinės inkstų ligos

Antifosfolipidinis sindromas

Sisteminė raudonoji vilkligė

Hemoglobinopatija

Skydliaukės ligos

50


1 pav. Vaisiaus būklės vertinimo nėštumo metu metodai

5

Vaisiaus būklės vertinimo nėštumo metu metodai

1. Mažos rizikos nėštumas - Vaisiaus judesių skaičiavimas nerekomenduojamas - Vaisiaus širdies ritmo auskultacija - Gimdos dugno aukščio matavimas

- Vaisiaus judesių skaičiavimas - Vaisiaus širdies ritmo auskultacija - Gimdos dugno aukščio matavimas - Kardiotokogra�ja (nestresinis testas) - Bio�zinis pro�lis - Ultragarsinis tyrimas - Vaisiaus ir gimdos kraujotakos tyrimas

2. Didelės rizikos nėštumas

51


2 pav. Vaisiaus būklės vertinimo nėštumo metu algoritmas

6

VAISIAUS BŪKLĖS VERTINIMO ALGORITMAS

52


3 pav. Taktika, esant vaisiaus judesių sumažėjimui.

7

VAISIAUS JUDESIŲ SKAIČIAVIMO ALGORITMAS

53


2 lentelė.Vaisiaus biofizinis profilis

Dalys* Norma

Vaisiaus kvėpavimo judesiai Bent vienas 30 sek. trukmės epizodas per 30 min.

Vaisiaus kūno judesiai Ne mažiau kaip 3 kūno ar galūnių judesių per 30 min.

Vaisiaus tonusas Vaisius išsitiesia ir vėl sugrįžta į fleksijos padėtį bent kartą per 30 min.

Vaisiaus vandenys Vaisiaus vandenų kišenė > 2 cm, VVI > 5 cm

NST Reaktyvus

* Kiekviena dalis vertinama balais: 2 balai, kai atitinka normą, ir 0 balų, kai duomenys normos neatitinka.

LITERATŪRA1. Antepartum assessment. In: Cunningham FG et al., editors. Williams Obstetrics. 23rd

eition. USA: The McGraw-Hill Companies; 2010. p 334-347.2. Norwitz E, Belfort M, Saade G, Miller H, editors. Obstetric clinical algorithms:

management and evidence. Wiley-Blackwell; 2010.3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Reduced fetal movements.

RCOG Green-top guideline No. 57. 2011. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

54

TROMBOEMBOLIJŲ PROFILAKTIKA

APIBRĖŽIMASPlaučių embolija (PE) – tai plaučių arterijos ar jos šakų okliuzija trombu,

patekusiu kraujagyslėmis iš bet kurios kūno vietos. PE pasireiškia 4–5/1000 nėščių moterų ir gimdyvių. Nėščiųjų ir gimdyvių mirštamumas nuo PE yra 1,1–1,56/100000 gimdymų. PE dažniausia ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, nėštumo metu PE tikimybė didėja tęsiantis nėštumui.

1. PLAUČIŲ EMBOLIJOS RIZIKOS VERTINIMAS IR PREVENCIJA1.1. Giliųjų venų trombozės (GVT) ir PE rizikos vertinimas ir prevencija nėštumo metu ir

laikotarpiu po gimdymo pateikti 1 ir 2 lentelėse. 1.1.1. Antenataliniu laikotarpiu riziką vertina akušeris, šeimos gydytojas arba akušeris-

ginekologas. 1.1.2. Po gimdymo riziką vertina akušeris, akušeris-ginekologas arba anaesteziologas-

reanimatologas.1.2. Profilaktinėmis dozėmis vartojami antikoaguliantai dozuojami atsižvelgus į kūno masę (1

pav.).1.3. Mažos molekulinės masės heparino (MMMH) vartojimas nutraukiamas likus 24 val. iki

numatomo gimdymo, atnaujinamas praėjus 2–12 val. po gimdymo natūraliais takais ar cezario pjūvio.

2. DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ĮTARUS, KAD YRA PLAUČIŲ EMBOLIJA NĖŠTUMO, GIMDYMO METU AR PO JO

2.1. PE simptomai: dusulys (dažniausiai), skausmas už krūtinkaulio, skausmas krūtinėje, sąmonės sutrikimas, cianozė, kraujo atkosėjimas.

2.2. Įtariant PE pildoma Velso PE tikėtinumo vertinimo skalė (3 lentelė).2.3. Veiksmų seka, įtarus PE, pateikta 2 pav.2.4. Terapinės antikoaguliantų dozės:

2.4.1. MMMH dozės:2.4.1.1. Enoksaparino 150 anti-Xa VV/kg kūno svorio 2 k./24 val.2.4.1.2. Nadroparino100 anti-Xa VV/kg kūno svorio 2 k./24 val.2.4.1.3. Dalteparino 100 anti-Xa VV/kg kūno svorio 2 k./24 val.2.4.1.4. Bemiparino 115 anti-Xa kas 24 val.

2.4.2. Nefrakcionuoto heparino (NH) dozė: 80 VV/kg. 2.4.3. MMMH – pirmiausiai pasirinktinas vaistas, nes turi mažesnį šalutinį poveikį už

NH.2.5. Nesant gydytojo pulmonologo, kardiologo ar terapeuto, tolimesnę gydymo taktiką nustato

anesteziologas-reanimatologas.2.6. Jeigu yra indikacijų užbaigti nėštumą, likus 4–6 val. iki numatomo gimdymo nutraukiamos

gydomosios antikoaguliantų dozės, paliekamos profilaktinės. Gydomosios dozės atnaujinamos praėjus 4–6 val. po gimdymo ar cezario pjūvio operacijos.

2.7. Jei pogimdyminiu laikotarpiu pasireiškia PE, išgydžius ją skirti tolesnę prevenciją ir ambulatoriškai moterį tirti, ar nėra įgimtos trombofilijos ir antifosfolipidinio sindromo. PE gydo akušeris–ginekologas kartu su gydytoju kardiologu arba gydytoju pulmonologu. Tolesnį tyrimo planą numato akušeris–ginekologas.

55


1 lentelė. GVT ir PE rizikos vertinimas ir prevencija nėštumo metu

Rizika Rizikos dydį lemiantys veiksniai Priemonės

Maža

Nustatyti mažiau nei 3 rizikos veiksniai ● Amžius – daugiau kaip 35 metai. ● Nutukimas (KMI > 30 kg/m2). ● Trys ir daugiau gimdymų. ● Rūkymas. ● Kojų venų varikoziniai mazgai. ● Esama sisteminė infekcija. ● Nejudrumas > 5 parų (pvz.,

paraplegija, simfizio disfunkcija, ilgai trunkančios kelionės).

● Preeklampsija. ● Dehidracija/ gausus nėščiųjų

vėmimas/ kiaušidžių perstimuliavimo sindromas.

● Daugiavaisis nėštumas. ● Nėštumas po taikytų pagalbinių

apvaisinimo būdų. ● Anamnezėje kliniškai reikšminga

placentos atšoka.

● Pakankamas judrumas, tinkama hidracija.

Vidutinė

● Nustatyti 3 ir daugiau mažos rizikos veiksniai.

● Anksčiau buvęs vienas GVT epizodas, nesant šeiminės GVT anamnezės ar trombofilijos (AFLS, įgimtos trombofilijos) dėl aiškios priežasties (estrogenų vartojimo, ilgųjų kaulų lūžio);

● Trombofilija be GVT epizodo; ● Viena iš išvardytų ligų (sisteminė

raudonoji vilkligė, onkologinė liga, bakterinė infekcinė liga, nefrozinis sindromas, pjautuvinė anemija, įgimtos širdies ydos arba protezuotas širdies vožtuvas, protezuotas klubo sąnarys);

● Intraveninių narkotikų vartojimas; ● Chirurginės procedūros .

● Svarstyti MMMH ar NH skyrimą profilaktinėmis dozėmis iki gimdymo.

● Stebėti, ar nėra PE ir GVT. ● Pirmiausiai pasirinktini

medikamentai – MMMH. Nusprendus skirti MMMH, pradedama iš karto.

Didelė

● Anksčiau buvęs vienas GVT epizodas, kai yra:

– Šeiminė GVT ar trombofilija (AFLS ar įgimta trombofilja);

– GVT ir (ar) PE be žinomos priežasties.

● Anksčiau buvęs daugiau nei vienas GVT epizodas;

● Vienas GVT epizodas be žinomos priežasties.

● Reikalingas gydymas MMMH arba NH profilaktinėmis dozėmis iki gimdymo.

● Būtina pulmonologo, angiochirurgo konsultacija.

● Jei antikoaguliantų vartoti negalima – elastinės kompresinės kojinės.

56


2 lentelė. GVT ir PE rizikos vertinimas ir prevencija po gimdymo

Rizika Rizikos dydį lemiantys veiksniai Priemonės

Maža Nekomplikuotas nėštumas. ● Ankstyvas judėjimas, tinkama hidracija.

Vidutinė

Po gimdymo natūraliu būdu - trys ir daugiau išvardytų veiksnių

● Amžius – daugiau kaip 35 metai. ● 2 ir 3 laipsnio nutukimas. ● Ketvirtas ir daugiau gimdymas. ● Gimdymo ar bevandenio

laikotarpio trukmė 24 val. ir daugiau.

● Kojų venų varikoziniai mazgai. ● Chorionamnionitas. ● Preeklampsija. ● Priverstinis gulėjimas 4 ir daugiau

dienų iki gimdymo. ● Gimdymas naudojant reples ar

vakuuminį ekstraktorių. ● Gausus kraujavimas (šoko indeksas

> 0,8). ● Dehidracija (Ht > 0,38). ● Nefrozinis sindromas. ● Pjautuvinė anemija. ● Placentos atšoka. ● Nukraujavimas > 1000 ml.

● Ankstyvas judėjimas; pakankama hidracija,

● 2–12 val. po gimdymo (arba cezario pjūvio operacijos) pradedamas NH arba MMMH profilaktinėmis dozėmis. Trukmė – 7–10 parų.

● Jei antikoaguliantų vartoti negalima, dėvimos elastinės kompresinės kojinės.

Po planinės cezario pjūvio operacijos (III ir IV skubumo grupės) – du ir daugiau iš aukščiau išvardytų veiksnių.

57


Didelė

Po gimdymo natūraliu būdu ● Nustatyti 4 ir daugiau vidutinės

rizikos veiksniai; ● Buvusi moters arba šeiminė GVT

su PE arba be jos**; ● Laboratoriniais tyrimais patvirtinta

įgimta arba įgyta trombofilija; ● Apatinių galūnių paralyžius; ● Histerektomija po gimdymo; ● Mechaniniai širdies vožtuvai; ● Sąnario protezas; ● Lėtinis prieširdžių virpėjimas; ● Kliniškai pasireiškusi placentos

atšoka; ● GVT (su PE ar be jos) nėštumo

metu**.

● Ankstyvas judėjimas, hidracija, elastinės kompresinės kojinės.

● 12 val. po gimdymo (arba cezario pjūvio operacijos) pradedama gydyti antikoaguliantais profilaktinėmis dozėmis. Trukmė – iki išrašymo iš ligoninės (bet ne mažiau kaip 7 paras).

● Jei antikoaguliantų vartoti negalima, dėvimos tik elastinės kompresinės kojinės.

** Antikoaguliantų profilaktinėmis dozėmis vartojama išgydžius GVT iki gimdymo ir nuo 6 savaičių iki 6 mėn. po gimdymo. Po gimdymo – NH ar MMMH galima keisti į netiesioginio poveikio antikoaguliantus.Po cezario pjūvio

● Nustatyti trys ir daugiau vidutinės rizikos veiksniai;

● Histerektomija ar kita pilvo ertmės operacija atliekant planinį cezario pjūvį;

● Buvusi moters arba šeiminė GVT (su PE arba be jos)**;

● Paraplegija; ● Skubi cezario pjūvio operacija (I ir

II-skubumo grupės); ● Laboratoriniais tyrimais patvirtinta

įgimta ar įgyta trombofilija.

3 lentelė. Velso PE tikėtinumo vertinimo skalė

Velso skalė Balai

Rizikos veiksniaiBuvusi GVT arba PENeseniai buvusi operacija ar nejudrumasOnkologinė liga

1,51,51

SimptomaiKraujo atkosėjimasŠSD >100 k./minGVT klinikiniai požymiai

11,53

Nėra kitų ligų, kurios galėtų sukelti panašius simptomus 3

VertinimasPE mažai tikėtinaPE tikimybė didelė

0 – 4> 4

58


1 pav. Profilaktinėmis dozėmis vartojamų antikoaguliantų dozavimas

< 50 kg kūno svoris

Enoksaparino 2000 anti-Xa VV (Clexane) kas 24 val. Nadroparino 2850 anti -Xa VV(Fraxiparin) kas 24 val. Dalteparino 2500 anti -Xa VV (Fragmin) kas 24 val. Bemiparino 2500 anti -Xa (Zibor) kas 24 val. Nefrakcionuoto heparino ( NH) 5000 VV kas 12 val. (Heparyni).

50–90 kg kūno svoris kūno svorio

Enoksaparino 2000 anti -Xa VV kas 24 val. Nadroparino 2850 anti -Xa VV kas 24 val. Dalteparino 5000 anti -Xa VV kas 24 val. Bemiparino 5000 anti-Xa VV kas 24 val. NH 5000 VV kas 12 val.

90–130 kg kūno svoris

Enoksaparino 6000 anti -Xa VV kas 24 val. Nadroparino 3800 anti -Xa VV kas 24 val. Dalteparino 7500 anti -Xa VV kas 24 val. Bemiparino 7500 anti-Xa VV kas 24 val. NH 5000 VV kas 8 val.

130–170 kg kūno svoris

Enoksaparino 8000 anti -Xa VV kas 24 val. Nadroparino 5700 anti -Xa VV kas 24 val. Dalteparinas 10000 anti -Xa VV kas 24 val. Bemiparino 7500 anti-Xa VV kas 24 val. NH 10 000 VV kas 12 val.

>170 kg kūno svoris

Enoksaparino 0,6 mg/kg/ kas 24 val. Nadroparino 0,6 ml 3800 anti -Xa VV kas 24 val. Dalteparino 75 anti -Xa VV/kg/paroje kas 24 val. Bemiparino 75 anti-Xa VV/kg/paroje kas 24 val. NH 10 000 VV kas 12 val.

59


2 pav. Veiksmų seka, įtarus plaučių emboliją.

PE įtarimas

Gydyk pacientą pagal konsultanto rekomendacijas

Kviesk vieną iš žemiau nurodytų konsultantų:

- gyd. kardiologą- gyd. pulmonologą- gyd. terapeutą

Pervežk pacientą į intensyvaus stebėjimo poskyrį

Vertink PE riziką pagal Velso skalę

Ar yra hipotenzija (AKS < 90 mmHg arba krenta > 40 mmHg įprasto)?

Ne

Taip

Pacientas tiriamas akušerijos skyriuje

Skubiai atlik laboratorinius tyrimus:

- DATL- D dimerai- INR- EKG- Širdies echoskopiją

Pabaiga

Atlik krūtinės ląstos KT

Balai pagal Velso skalę

> 4 balai

Suleisk terapinę MMMH dozę pagal kūno masę

0–4 balai

MMMH dar neinjekuojami

60


LITERATŪRA1. Miliauskas S (redaktorius), Ereminienė E., Jankauskas A. ir kt. Plaučių embolijos

diagnostikos, gydymo ir profilaktikos rekomendacijos. Mokomoji knyga. LSMU Leidybos namai; 2013.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin No. 123: Thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;118(3):718-29.

3. American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. Chest Journal. 2012; 141 (2 suppl).

61

NORMALUS GIMDYMAS

APIBRĖŽIMAS

Normalus gimdymas – toks gimdymas, kurio metu yra maža medicininių intervencijų tikimybė ir teikiama pagalba atitinka akušerio profesinę kvalifikaciją.

Nėštumo ir gimdymo veiksniai, apibūdinantys mažos rizikos (žalios spalvos) gimdymą, atitinkantį akušerio profesinę kvalifikaciją:

• Nėštumo metu buvo maža rizika; • Sklandžiai prasidėjo ir progresuoja gimdymas; • Prognozuojama normali pogimdyminė eiga;• Reikalinga ir (ar) planuojama akušerinė pagalba neviršija akušerio

kompetencijos.

Normalus gimdymas gali būti prižiūrimas bet kurio lygmens akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiame stacionare (IIA, IIB, III lygio stacionare).

Normalų gimdymą gali prižiūrėti akušeris, gydytojas rezidentas arba akušeris-ginekologas. Akušeris, prižiūrintis normalų gimdymą, yra atsakingas už medicininės dokumentacijos pildymą, savarankiškai gimdymo metu priimtus sprendimus ir savalaikį akušerio-ginekologo informavimą, pasikeitus gimdymo rizikai.

1. NORMALAUS GIMDYMO PRIEŽIŪRA.1.1. Gimdymas diagnozuojamas prasidėjus reguliariems, bent kas 10 min., intensyvėjantiems,

skausmingiems gimdos susitraukimams, kurių veikiamas keičiasi gimdos kaklelis.1.2. Pradinė gimdyvės apžiūra, vaisaus būklės įvertinimas bei tyrimo pro makštį ypatumai

pateikti 1-3 lentelėse. 1.3. Kai tik konstatuojama, kad gimdymas prasidėjo, pradedama pildyti partograma. Gimdymui

perėjus į I-ojo laikotarpio aktyviąją fazę, gimdos kaklelio atsivėrimo grafinį žymėjimą būtina perkelti ant partogramoje esančios ,,dėmesio“ linijos. Gimdymo progresavimo kreivės susidūrimas su ,,veikimo“ linija partogramoje rodo, kad reikia medicininių intervencijų, tad akušeriui būtina perduoti tolesnę gimdymo priežiūrą akušeriui-ginekologui.

1.4. Normalaus gimdymo priežiūros principai ir vaisiaus būklės vertinimo periodiškumas skirtingais laikotarpiais yra pateikti 1 paveiksle.

1.5. Detali aktyvios placentinio laikotarpio priežiūros schema yra pateikta 2 paveiksle.1.6. Jei moters Rh (D) faktorius teigiamas, virkštelė, gimus naujagimiui, perkerpama, kai

nebejaučiama jos pulsacijos. Jei moters Rh (D) faktorius neigiamas, po naujagimio gimimo virkštelė perspaudžiama kiek galima greičiau, iš virkštelės paimama kraujo vaisiaus kraujo grupei ir Rh faktoriui nustatyti. Jei naujagimis neišnešiotas, virkštelė perspaudžiama kuo vėliau, atsižvelgiant į naujagimio būklę.

1.7. Placenta apžiūrima iš dviejų pusių – motinos ir vaisiaus. Jei įtariama, kad liko placentos dalių, gimdos ertmė patikrinama ranka. Jei įtariama, kad liko vaisiaus dangalų, bet moteris nekraujuoja, to daryti nereikia.

2. NAUJAGIMIO BŪKLĖS VERTINIMAS IR PRIEŽIŪRA TUOJ PO GIMDYMO.2.1. Naujagimio būklė po 1 min. ir 5 min. vertinama pagal Apgar skalę (4 lentelė).2.2. Geros būklės naujagimis sausai nušluostomas ir nuogas guldomas mamai ant apnuogintos

62


krūtinės, šiltai apklojamas. Stebima naujagimio odos spalva, kvėpavimas, tonusas, padedama pradėti žindyti.

2.3. Naujagimis ženklinamas ant rankos naujagimio pasu, kuriame užrašytas motinos vardas, pavardė, naujagimio gimimo laikas ir lytis.

2.4. 1–2 cm nuo bambos žiedo steriliai perspaudžiama ir nukerpama virkštelė. Dezinfekcijos tirpalu virkštelę valyti nebūtina.

2.5. Naujagimis sveriamas (g), matuojamas jo ūgis, galvos ir krūtinės apimtis (cm), išmatuojama kūno temperatūra (ji turi būti ne žemesnė kaip 36,5 ºC). Šias procedūras galima atlikti neskubant, baigus žindyti naujagimį, po 1–2 valandų.

2.6. Aprengtas švariais drabužiais, naujagimis perkeliamas į palatą kartu su mama.

3. GIMDYVĖS BŪKLĖS VERTINIMAS IR PRIEŽIŪRA TUOJ PO GIMDYMO.3.1. Po gimdymo apžiūrima, ar neplyšo tarpvietė, makšties apatinė dalis.3.2. Gilūs ar kraujuojantys gimdymo takų plyšimai susiuvami.3.3. Per pirmąją parą po gimdymo natūraliu būdu įprastai netenkama iki 500 ml kraujo.

Gimdyvė turi būti intensyviai tikrinama, ar nekraujuoja: kas 15 min. pirmą valandą, kas 30 min. antrą valandą po gimdymo per priekinę pilvo sieną čiuopiama gimda, vertinamas jos tonusas, traukimasis, kraujavimo gausumas.

3.4. Vertinama bendroji gimdyvės būklė: sąmoningumas, AKS, ŠSD, kūno temperatūra. Jei būklė gera, šiuos gyvybinių funkcijų parametrų matavimus galima atidėti 1–2 valandoms po gimdymo.

3.5. Jei šlapimo pūslė pilna, bet gimdyvė pati negali šlapintis (ypač po epiduralinio skausmo malšinimo), reikia nuleisti šlapimą kateteriu.

3.6. Akušeris padeda gimdyvei pradėti žindyti naujagimį. 3.7. Gimdymo palatoje, jei gimdyvės ir naujagimio būklė gera, jie stebimi 1–4 valandas.

63


1 lentelė. Pradinė gimdyvės apžiūra.

Elementas Moters tyrimas

Anamnezė ● Atvykimo į stacionarą priežastis ● Vaisiaus judesių anamnezė ● Ambulatorinės priežiūros anamnezė ● Numatytos gimdymo taktikos anamnezė ● Nėštumo laikas (pagal paskutinių mėnesinių, UG tyrimų datas) ● Akušerinė, ginekologinė, medicininė, chirurginė, psichosocialinė

anamnezė ● Vaistų vartojimas ● Alerginės reakcijos ● Nėštumo komplikacijos ● Tyrimų duomenys:

- UG (placentos vieta, vaisiaus dydis, VVI);- BGS patikros duomenys;- kraujo grupė, Rh faktorius;- bendras kraujo tyrimas;- GTM;- infekcinių ligų patikra.

Gimdos susitraukimai

● Laikas, kada prasidėjo gimdos susitraukimai kas 10 minučių ● Sąrėmių dažnis per 10 minučių atvykus į stacionarą ar prasidėjus

gimdymui ● Sąrėmio trukmė

Bendrosios būklės vertinimas

● Sąmoningumas, bendroji savijauta ● AKS, ŠSD, temperatūra, kvėpavimas

Pilvo apžiūra, apčiuopa, auskultacija

● Gimdos dugno aukštis (pirmuoju gimdymo laikotarpiu ar atvykus į stacionarą)

● Vaisiaus padėtis, pozicija, pirmeigė dalis, jos įsistatymas ● Pilvo odos randai ● Sąrėmiai ● VŠR auskultacija

Makšties išskyros ● Normalios, gleivingos, skystos, kraujingos ● Vaisiaus vandenų spalva, kiekis, kvapas (jei teka)

Dokumentavimas ● Atvykimo į stacionarą data, laikas, atvykimo priežastis ● Reguliarių sąrėmių pradžios laikas ● Vaisiaus vandenų nutekėjimo laikas, spalva, gausumas ● Gimdymo priežiūros planas ● Partograma, jei konstatuojamas gimdymas

64


2 lentelė. Vaisiaus būklės tyrimas.

Elementas Vaisiaus būklės tyrimas gimdymo metu (žr. skyrių ,,Vaisiaus būklės tyrimai gimdymo metu“)

VŠR VŠR klausomas:- tuoj po sąrėmio mažiausiai 60 sekundžių;- po vaisiaus vandenų nutekėjimo;- atlikus tyrimą pro makštį- kartu tikrinamas moters pulsas.

Įvadinė KTG Mažos rizikos gimdyvėms įvadinė KTG nebūtina

3 lentelė. Tyrimas pro makštį (vidinis akušerinis tyrimas).

Elementas Moters tyrimas

Indikacijos ● Patikslinti gimdymo laikotarpį ● Vertinti gimdymo progresą ● Patikslinti pirmeigės dalies padėtį ● Tikslinti vaisiaus dangalų būklę

Kontraindikacijos ● Moters atsisakymas, kad tyrimas būtų atliktas ● Kraujavimas ● Placentos pirmeiga

Prieš tyrimą pro makštį

● Įvertinti dokumentaciją (atkreipti dėmesį į placentos prisitvirtinimo vietą, nustatytą UG)

● Nustatyti, ar reikia tirti pro makštį ● Paaiškinti pacientei, kas, kaip ir kodėl bus atliekama, gauti jos

sutikimą žodžiu ● Atlikti išorinį akušerinį tyrimą

Per tyrimą pro makštį

● Pasirūpinti, kad būtų išlaikomas privatumas ir pagarba ● Bendrauti su paciente ● Rekomenduojama atlikti tyrimą tarp sąrėmių ● Įvertinti bendrąją tarpvietės ir išorinių lyties organų būklę ● Nustatyti gimdos kaklelio padėtį (užpakalinė, vidurio, priekinė),

konsistenciją (kietas, vidutinis, minkštas), ilgį, pravirumą centimetrais

● Patikrinti vaisiaus dangalų vientisumą ● Patikrinti vaisiaus vandenų tekėjimą, jų pobūdį (spalvą, kiekį,

kvapą) ● Nustatyti vaisiaus pirmeigę dalį ● Įvertinti vaisiaus pirmeigės dalies statymąsi į mažąjį dubenį ir

konfigūraciją ● Čiuopti vaisiaus pirmeigės dalies siūles, momenėlius ar kitas

struktūras

Po tyrimo pro makštį

● Paaiškinti pacientei, kas buvo rasta tyrimo metu, jei tai nebuvo padaryta atliekant tyrimą pro makštį

● Nustatyti VŠR ● Dokumentuoti duomenis

65


4 lentelė. Naujagimio būklės vertinimas pagal v. Apgar skalę

Požymis 0 balų 1 balas 2 balai

Širdies susitraukimų dažnis

Nėra < 100 k./min. > 100 k./min.

Kvėpavimas Nėra Pavieniai, nereguliarūs įkvėpimai

Reguliarus kvėpavimas su riksmu

Raumenų tonusas (vertinama naujagimio poza, galūnių padėtis ir judesiai)

Atonija Galūnės šiek tiek sulenktos

Aktyvūs judesiai

Refleksinis jaudrumas (reakcija į siurbimą iš burnos ir nosiaryklės)

Nereaguoja Grimasos Kosti, čiaudi

Odos spalva Melsva ar blyški Galūnės melsvos, kūnas rausvas

Visas kūnas rausvas

66


1 pav. Normalaus gimdymo priežiūra

I LAIKOTARPIS

(Gimdos kaklelio vėrimosi)

II LAIKOTARPIS

(Išstūmimo)

Latentinė fazė (nuo reguliarių sąrėmių pradžios

iki 4 cm gimdos kaklelio atsivėrimo)

Aktyvi fazė (nuo 4 cm iki visiško gimdos

kaklelio atsivėrimo )

Latentinė fazė

(nuo visiško gimdos kaklelio atsivėrimo iki nevalingų stangų

atsiradimo)

Aktyvi fazė (nuo nevalingų stangų

atsiradimo iki naujagimio gimimo)

Tęsiasi nuo naujagimio gimimo

iki placentos išlindimo

III LAIKOTARPIS

(Placentinis)

Naujagimio bei

gimdyvės būklės vertinimas ir

priežiūra

● VŠR kas 30 min. - 1 val. ● Gimdos susitraukimai kas ● AKS, temperatūra 1 val. kas 4 val. ● Gimdos kaklelio būklė ● Pulsas kas 30 min. - 1 val. kas 4-8 val.

● Galima gerti skysčių ● Gimdos susitraukimai kas 30 min. ● VŠR kas 15-30 min. ● Vaisiaus galvos leidimasis ir ● AKS, temperatūra ● Gimdos kaklelio būklė kas 2 -4 val. kas 4 val. ● Šlapinimasis kas 2 val. ● Pulsas kas 30 min. ● Pasirenkamas gimdymo skausmo malšinimo būdas ● VŠR kas 15 min. ● Gimdyvė neraginama stangintis ● VŠR kas 5 min. /po kiekvienos stangos ● Pulsas kas 30 min. ar (ir) tikrinant VŠR ● Vaisiaus galvos pad ėtis ir leidimasis dubeniu kas 1 val. ● Stebima, kad neb ūtų perpildyta šlapimo pūslė ● Vertinama gimdymo veikla ● Vertinama instrumentinio gimdymo užbaigimo rizika

Jei moteris nepradeda stangintis per 1 val. , ši fazė laikoma

UŽSITĘSUSIA

Jei pirmakartei ši fazė trunka

ilgiau nei 2 val., o pakartotinai gimdančiai –

ilgiau nei 1 val., fazė laikoma UŽSITĘSUSIA

AKTYVI PRIEŽIŪRA

● Suleidžiama 5 VV į veną ar 10 VV į raumenis gimstant naujagimiui ● Kontroliuojamas virkštelės traukimas ● Laukiama, kol placenta atsiskirs nuo gimdos ir išlįs savaime ● Trukmė iki 30 min.

FIZIOLOGINĖ PRIEŽIŪRA

● Kontroliuojamas virkštelės traukimas ● Laukiama, kol placenta atsiskirs nuo gimdos ir išlįs savaime ● Trukmė iki 60 min.

Gimdos masažas per pilvo sieną po placentos pasirodymo

Esant gerai naujagimio būklei v irkštelė perkerpama jai nustojus pulsuoti , priešingu atveju – nedelsiant.

● Gimdyvė dar gali likti namuose ● Galima valgyti ir gerti ● Skatinama ilsėtis, maudytis po dušu ar vonioje

SUSTIPRĖJUS SĄRĖMIAMS ARBA NUTEKĖJUS VAISIAUS VANDENIMS REIKIA VYKTĮ Į LIGONINĘ,

KUR TOLIMESNĖ GIMDYMO PRIEŽIŪRA VYKS GIMDYMO PALATOJE

67


2 pav. Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra

Teik pagalbą pagal algoritmą

„Pogimdyminio kraujavimo valdymas“

Laikas po naujagimio

gimimo

Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra

≤30min>30min

Gimstant naujagimiui (arba per pirmąsias 3 min po gimimo)

skirk Oksitocino 5VV i/v arba 10VV i/r

Perspausk virkštelę 2 vietose:- kai nustos pulsuoti, jei gimęs naujagimis aktyvus- nedelsiant, jei naujagimiui reikalinga pagalba

Perkirpk virkštelę tarp spaustukų

Vertink laiką po naujagimio gimimo

Viena ranka švelniai trauk virkštelę (kontroliuojamas

traukimas), kita ranka prilaikyk – švelniai stumk gimdos kūną

nuo sąvaržos link bambos

Suk placentą apie ašį (lengviau pasišalins dangalai)

Apžiūrėk placentą ir vertink jos vientisumą

Atlik išorinį gimdos masažą 15s

Ar yra placentos atsiskyrimo

požymiai: noras stangintis, gausesnis

kraujavimas?

Ne

Taip

Paprašyk moters pasistanginti

Vertink netekto kraujo kiekį

Ar užgimė placenta?

Ne

Taip

Ar yra masyvus

kraujavimas?

Ne

Taip

Atlik likučių pašalinimą ranka

Atlik UG tyrimą, spręsk dėl gimdos ertmės patikrinimo ranka

Vertink gyvybines funkcijas:- ŠSD- AKS- SpO 2

Ar tęsiasi kraujavimas?

Ne

Taip

Pabaiga

Atlik placentos atidalinimą

ranka

Placenta

Stebėk moters būklę, vertink gimdos tonusą

(pirmąją valandą kas 15min, antrąją – kas 30min)

Placentos gimimas Netekto kraujo kiekio vertinimas

Abejotinas vientisumasVientisa Nevientisa

Netekto kraujo kiekio vertinimas

Аr gyvybinių funkcijų pokytis >15proc.,arba ŠSD≥110,

arba AKS ≤ 85/45mmHg arba SpO 2 < 95 proc.?

Ne

Taip

Ar netekto kraujo kiekis ≥ 500 ml?

Ne

Taip

Ar yra galimybė atlikti

UG tyrimą?

Taip

Ne

68




2. Normal labor and delivery. In: Cunningham FG, et al. Williams obstetrics, 23 ed.: McGraw-Hill; 2010, p.374–409.

3. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline; 2014. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190.

4. Funai EF, Norwitz ER. Management of normal labor and delivery. UpToDate, last updated: Aug 24, 2016.

69

VAISIAUS BŪKLĖS TYRIMAI GIMDYMO METU

APIBRĖŽIMAS

Vaisiaus būklės tyrimai gimdymo metu atliekami siekiant išvengti perinatalinės patologijos, atsirandančios dėl vaisiaus metabolinės acidozės (MA) gimdymo metu.

Vaisiaus būklės tyrimų algoritmas pateiktas 1 pav.

1. VAISIAUS METABOLINĖS ACIDOZĖS RIZIKOS VEIKSNIAI. Rizikos veiksniai, susiję su naujagimių encefalopatija, cerebriniu paralyžiumi ar perinataline

mirtimi pateikti 1 lentelėje.

2. VAISIAUS ŠIRDIES RITMO (VŠR) AUSKULTACIJA.2.1. VŠR klausant akušeriniu stetoskopu, moteris guli ant nugaros arba ant šono, klausant

ultragarsiniu doplerio davikliu galima girdėti ir moteriai sėdint ar stovint. Auskultuojama po sąrėmio, ne trumpiau nei 60 sekundžių. Stetoskopas prispaudžiamas prie pilvo sienos ir klausančiojo ausies ir nelaikomas ranka. Geriausiai VŠR girdimas ties vaisiaus nugara. Kartu reikia čiuopti motinos pulsą.

2.2. I-ojo laikotarpio latentinės fazės metu auskultuojama kas 30-60 min., I-ojo laikotarpio aktyvios fazės metu – kas 15-30 min., II-ojo laikotarpio latentinės fazės metu – kas 15 min., II-ojo laikotarpio aktyvios fazės metu – kas 5 min. arba po kiekvienos stangos.

2.3. Papildomai auskultuojama: prieš leidžiant pacientei vaikščioti, kai plyšusi vaisiaus vandenų pūslė; po natūralaus ar dirbtinio vaisiaus dangalų plyšimo; po vaistų pavartojimo; atlikus tyrimą pro makštį; pradėjus medikamentinį gimdymo skausmo malšinimą; nustačius nenormalų gimdos aktyvumą.

2.4. Auskultacijos metu vertinamas VŠR dažnumas, reguliarumas bei laikinieji ritmo dažnumo pokyčiai.

2.5. Išnešioto vaisiaus širdies ritmas turi būti reguliarus, 110–160 k./min. ir nesuretėti po gimdos susitraukimų ar vaisiaus judesių.

3. KARDIOTOKOGRAFIJA.3.1. Kardiotokogramų (KTG) registravimo laikas ir dažnumas.

3.1.1. Įvadinę KTG rekomenduojama daryti esant vaisiaus MA rizikos veiksniams.3.1.2. Protarpinė KTG registruojama 20 min. kas 2 val. Toks tyrimas gali būti atliekama

mažos rizikos gimdyvėms, kurios pačios to pageidauja.3.1.3. Nuolatinė KTG registruojama nepertraukiamai viso gimdymo metu esant vaisiaus

MA rizikos veiksniams.3.2. Vertinama tik kokybiška KTG (registruojama ne trumpiau nei 20 min. arba kol bus

užrašyti trys ir daugiau gimdos susitraukimai, nėra joje artefaktų, kreivės užrašytos nepertraukiamai, prieš tai atlikus kalibravimą), žinant KTG registravimo greitį bei būdą (netiesioginė ar tiesioginė).

3.3. Standartizuotas KTG skaitymas ir vertinimas pateiktas 2 ir 3 lentelėse. Gimdymo metu KTG apibūdinama kaip normali, abejotina ar patologinė.

3.4. Atlikus įvadinę kardiotokofrafiją, pasikeitus KTG vertinimui, keičiant gimdymo priežiūros planą dėl vaisiaus būklės pildoma 3 lentelė ir ji įklijuojama į ligos istoriją. Kitais atvejais KTG išvada užrašoma partogramoje arba pačioje KTG.

70


3.5. Nuolat registruojant KTG, rezultatai turi būti vertinami ne rečiau nei kas 30 min., jei KTG normali, ir ne rečiau nei kas 5-15 min., jei KTG abejotina.

3.6. Taktika, įvertinus KTG.3.6.1. Normali. Galima nutraukti KTG registravimą, jei gimdyvės ir vaisiaus būklė stabili,

medikamentų neskiriama ar nesikeičia jų dozės. Jei vaisiaus hipoksijos rizika maža, rekomenduojama toliau vaisiaus būklę vertinti atliekant auskultaciją. Jei rizika didelė, esant minėtoms sąlygoms, KTG registravimą galima nutraukti iki 30 min.

3.6.2. Abejotina. Vertinti pokyčių priežastį, taikyti priemones, gerinančias placentos perfuziją ir vaisiaus oksigenaciją, esant indikacijų ir galimybei atlikti vaisiaus pirmeigės dalies kraujo pH ir (ar) laktatų kiekio tyrimą.

3.6.3. Patologinė. Vertinti pokyčių priežastį, jei taikomos placentos perfuziją ir vaisiaus oksigenaciją gerinančios priemonės nepadeda, nėštumą užbaigti per 30 minučių (instrumentinė pagalba gimdant natūraliu būdu arba cezario pjūvio operacija) nuo sprendimo priėmimo.

3.7. Pradiniai veiksmai ir priemonės, siekiant pagerinti placentos perfuziją ir vaisiaus oksigenaciją, nustačius abejotiną ar patologinę KTG.

3.7.1. Vertinti pacientės gyvybinius požymius (AKS, pulsą, kvėpavimo dažnį, kūno temperatūrą).

3.7.2. Pakeisti pacientės padėtį (vengti gulimos ant nugaros padėties). 3.7.3. Duoti kvėpuoti deguonimi pro nosines kaniules 6–10 l/min. (labai ilgai duoti

deguonies nepatartina).3.7.4. Įtarus, kad yra dehidratacija, infuzuoti 500–1000 ml kristaloidų.3.7.5. Įvertinti akušerinę situaciją (tyrimas pro makštį), kad būtų galima patikrinti ar nėra

virkštelės pirmeigos ar iškritimo.3.7.6. Jeigu KTG atsiranda pokyčių, kai gimdos susitraukimai labai dažni (daugiau nei 5

per 10 minučių), ilgi (trunka daugiau nei 60 sekundžių), galima skirti tokolizinių preparatų (sučiulpti 20 mg nifedipino tabletę arba inhaliuoti salbutamolio).

3.7.7. Jeigu KTG pokyčių atsirado skatinant gimdymo veiklą oksitocinu, reikia nutraukti gimdymo veiklos skatinimą. KTG sunormalėjus, skatinimą galima atnaujinti, oksitocino lašinant mažesnėmis dozėmis.

3.7.8. Nustatyti kitas galimas priežastis (gimdyvės padėtis, ką tik atliktas tyrimas pro makštį, epiduralinis skausmo malšinimas, vaistų poveikis, karščiavimas, hipotenzija, vėmimas, priešlaikinis gimdymas, tuštinimasis ir pan.), kviesti labiau patyrusį specialistą

4. VAISIAUS GALVOS ODOS DIRGINIMAS. Mėginys atliekamas švelniai, ne ilgiau 15 s tyrimo pro makštį metu. Atsirandanti akceleracija yra

susijusi su pH, didesniu nei 7,20, vaisiaus acidozės rizika nedidelė. Akceleracijos neatsiradimas nėra galimos vaisiaus hipoksijos rodiklis.

5. PERIFERINIO KRAUJO RŪGŠČIŲ IR ŠARMŲ PUSIAUSVYROS IR (AR) LAKTATŲ KIEKIO TYRIMAS.

5.1. Sąlygos: vaisiaus pirmeigė dalis – galva (pakaušis ar viršugalvis), plyšusi vaisiaus vandenų pūslė, gimdos kaklelis atsivėręs ≥ 3 cm.

5.2. Kontraindikacijos: motinos infekcija (ŽIV, hepatito, herpes simplex virusai, įtarimas, kad yra sepsis), vaisiaus kraujavimo pavojus, neišnešiotumas (mažiau kaip 34 sav.);

5.3. Prieš kraujo ėmimą atliekamas vaisiaus galvos odos dirginimo mėginys.5.4. Pro makštį ir gimdos kaklelio kanalą įkištas amnioskopo galas prispaudžiamas prie pirmeigės

vaisiaus dalies. Oda nusausinama steriliu tamponu, dezinfekuojama spiritu ir patepama parafinu arba steriliu aliejumi. Specialiu skalpeliu oda praduriama ir susidarę kraujo lašai surenkami į heparinizuotą kapiliarą (laktatų tyrimui pakanka vieno lašo, rūgščių ir šarmų pusiausvyros tyrimui – 1 ml kraujo). Dūrio vietą prispausti steriliu tamponu.

5.5. Vaisiaus periferinio kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir laktatų kiekio tyrimo rezultatų vertinimas pateiktas 1 pav.

71


6. VIRKŠTELĖS ARTERIJOS IR (AR) VENOS KRAUJO PH IR DUJŲ TYRIMAS.6.1. Siekti, kad tyrimas būtų atliekamas po kiekvieno gimdymo. Jeigu tai neįmanoma, ypač

svarbu tyrimą atlikti toliau išvardintais atvejais: priešlaikinis gimdymas; vaisiaus augimo sulėtėjimas; daugiavaisis nėštumas; gimimas sėdmenų pirmeiga; karščiavimas gimdymo metu; mekonijumi suteršti vaisiaus vandenys; žemas vertinimas pagal Apgar skalę; KTG pokyčiai gimdymo metu; operacinis gimdymo užbaigimo būdas dėl nestabilios vaisiaus būklės.

6.2. Kraujas imamas kiek galima greičiau po gimdymo. Virkštelės arterija punktuojama adata, prijungta prie 1 ml ar 2 ml heparinizuoto švirkšto. Jeigu neaišku, ar punktuojama virkštelės arterija, rekomenduojama paimti du mėginius: vieną iš arterijos, kitą iš venos. Jeigu tuoj pat po gimimo mėginio paimti negalima, galima kraujo paimti vėliau (dviem spaustukais užspaudžiama 20 cm virkštelės dalis ir paliekama kambario temperatūroje, bet ne ilgiau kaip 1 val.). Švirkštas su krauju padėtas ant ledo ir kuo skubiau nešamas į laboratoriją.

6.3. Normalūs virkštelės arterinio ir veninio kraujo rodmenys pateikiami 4 lentelėje. Kraujo rezultatų vertinimas.

6.3.1. Jeigu virkštelės arterinio kraujo pH normalus, asfiksijos gimdymo metu nebuvo;6.3.2. Kvėpuojamoji acidozė (sumažėjęs pH, padidėjęs pCO2, normalus BE), rodo, kad

pokyčiai vyko trumpai. Postnatalinės komplikacijos retos ir prognozė gera;6.3.3. Metabolinė acidozė, kai virkštelės arterijos pH mažesnis nei 7,0 ir BE didesnis nei 12

mmol/l, rodo užsitęsusį procesą. Didesnė naujagimio smegenų pažeidimo tikimybė.

72


Vaisiaus būklės tyrimai gimdymo metu

Rūgščių - šarmų pusiausvyros ir (ar) laktatų tyrimas iš

pirmeigės vaisiaus dalies

Ar yra vaisiaus hipoksijos rizikos

veiksnių?

Ar auskultacijos duomenys normalūs?

Ar KTG normali?

Ar KTG abejotina?

Ar KTG patologinė?

KTG

KTG užrašymą galima nutraukti po 30 min., jei

motinos ir vaisiaus būklė stabili ir (ar) oksitocino

infuzijos greitis pastovus

Ar yra sąlygos atlikti tyrimą?

Ar yra kontraindikacijų

tyrimui?

Paimk kraujo mėginį iš vaisiaus pirmeigės dalies

Taip

Ne

Taip

Ne

Auskultuok VŠR po kito sąrėmio

Įvertink galimos patologijos priežastis

Įvertink motinos pulsą, AKS, temperatūrą

Atlik tyrimą pro makštį, jei yra indikacijų

Ne

Taip

Taip

Ne

Vertink KTG

Taip

Ne

Ne

Taip

Tęsk protarpinį arba nuolatinį KTG rašymą ir vertinimą

Įvertink pokyčių priežastį ir ją pašalink

Taikyk priemones, gerinančias

placentos perfuziją ir vaisiaus oksigenaciją

Pakartotinai vertink KTG

Ar KTG patologinė?

Ne

Taip

Ar KTG abejotina?

Taip

Ne

KTG užrašymą galima nutraukti

30 min., jei motinos ir vaisiaus būklė stabili ir (ar) oksitocino infuzijos

greitis pastovus

Tęsk protarpinį arba nuolatinį KTG registravimą ir vertinimą

Ar išnykęs variabiliškumas

kartu su atipinėmis pasikartojančiomis deceleracijomis?

Taip

Taip

Ne

Ne

Taip

Įvertink gautą rezultatą

Tyrimų rezultatai

pH < 7,2 ir (ar) laktatai > 4,8 mmol/l

pH 7,21-7,24 ir (ar) laktatai 4,2-4,8 mmol/l

pH > 7,25 ir (ar) laktatai < 4,2 mmol/l

Kartok tyrimą po 30 min. arba skubiai užbaik gimdymą, jei

rodmenys pablogėjo, lyginant su ankstesnio

tyrimo rodmenimis

Užbaik gimdymą per 30 min.

Užbaik gimdymą per 30 min., jei taikomos priemonės

nepadėjo

Kartok tyrimą po 60 min., jeigu lieka KTG

pokyčių

Užbaik gimdymą per 30 min., jei KTG patologinė

KTGVaisiaus širdies ritmo (VŠR) auskultacija

Rūgščių - šarmų pusiausvyros ir (ar)

laktatų tyrimas iš pirmeigės vaisiaus dalies

Taip

Taip

Taip

Ne

Ne

Ne Vaisiaus būklę gimdymo

metu vertink auskultuodamas VŠR


kartu su vėlyvomis pasikartojančiomis deceleracijomis?

Ar yra bradikardija < 80 (> 10 min.)?

Ar sinusoidinis ritmas (>10 min.)?

Ar VŠR 110-160 k./min. ir yra

akceleracijos?

Užbaigimas

Pabaiga

Užbaigimas Užbaigimas



KTG

Ne




Atlik vaisiaus galvos odos dirginimo

mėginį

Atlik rūgščių - šarmų pusiausvyros ir (ar) laktatų tyrimą, jei vaisiaus galvos odos dirginimo mėginys

neigiamas

Atlik virkštelės arterijos ir (ar) venos kraujo pH

ir dujų tyrimą gimus naujagimiui, jei buvo vaisiaus hipoksijos

rizikos veiksnių



Įvertink, ar yra vaisiaus hipoksijos

rizikos veiksnių



Užrašyk KTG

Ne

TaipAr gimdymo metu atsirado vaisiaus hipoksijos rizikos

veiksnių?

Pašalink manomą priežastį

Pakartotinai vertink VŠR po sąrėmio

Ar VŠR 110-160 k./min.?

Taip

Ne


1 pav. Vaisiaus būklės tyrimų gimdymo metu algoritmas

73


Vaisiaus būklės tyrimai gimdymo metu

Rūgščių - šarmų pusiausvyros ir (ar) laktatų tyrimas iš

pirmeigės vaisiaus dalies

Ar yra vaisiaus hipoksijos rizikos

veiksnių?

Ar auskultacijos duomenys normalūs?

Ar KTG normali?

Ar KTG abejotina?

Ar KTG patologinė?

KTG

KTG užrašymą galima nutraukti po 30 min., jei

motinos ir vaisiaus būklė stabili ir (ar) oksitocino

infuzijos greitis pastovus

Ar yra sąlygos atlikti tyrimą?

Ar yra kontraindikacijų

tyrimui?

Paimk kraujo mėginį iš vaisiaus pirmeigės dalies

Taip

Ne

Taip

Ne

Auskultuok VŠR po kito sąrėmio

Įvertink galimos patologijos priežastis

Įvertink motinos pulsą, AKS, temperatūrą

Atlik tyrimą pro makštį, jei yra indikacijų

Ne

Taip

Taip

Ne

Vertink KTG

Taip

Ne

Ne

Taip

Tęsk protarpinį arba nuolatinį KTG rašymą ir vertinimą

Įvertink pokyčių priežastį ir ją pašalink



Pakartotinai vertink KTG

Ar KTG patologinė?

Ne

Taip

Ar KTG abejotina?

Taip

Ne

KTG užrašymą galima nutraukti

30 min., jei motinos ir vaisiaus būklė stabili ir (ar) oksitocino infuzijos

greitis pastovus

Tęsk protarpinį arba nuolatinį KTG registravimą ir vertinimą


kartu su atipinėmis pasikartojančiomis deceleracijomis?

Taip

Taip

Ne

Ne

Taip

Įvertink gautą rezultatą

Tyrimų rezultatai

pH < 7,2 ir (ar) laktatai > 4,8 mmol/l

pH 7,21-7,24 ir (ar) laktatai 4,2-4,8 mmol/l

pH > 7,25 ir (ar) laktatai < 4,2 mmol/l

Kartok tyrimą po 30 min. arba skubiai užbaik gimdymą, jei

rodmenys pablogėjo, lyginant su ankstesnio

tyrimo rodmenimis

Užbaik gimdymą per 30 min.

Užbaik gimdymą per 30 min., jei taikomos priemonės

nepadėjo

Kartok tyrimą po 60 min., jeigu lieka KTG

pokyčių

Užbaik gimdymą per 30 min., jei KTG patologinė

KTGVaisiaus širdies ritmo (VŠR) auskultacija



Taip

Taip

Taip

Ne

Ne

Ne Vaisiaus būklę gimdymo

metu vertink auskultuodamas VŠR


kartu su vėlyvomis pasikartojančiomis deceleracijomis?

Ar yra bradikardija < 80 (> 10 min.)?

Ar sinusoidinis ritmas (>10 min.)?

Ar VŠR 110-160 k./min. ir yra

akceleracijos?

Užbaigimas

Pabaiga




KTG

Ne




Atlik vaisiaus galvos odos dirginimo

mėginį

Atlik rūgščių - šarmų pusiausvyros ir (ar) laktatų tyrimą, jei vaisiaus galvos odos dirginimo mėginys

neigiamas

Atlik virkštelės arterijos ir (ar) venos kraujo pH

ir dujų tyrimą gimus naujagimiui, jei buvo vaisiaus hipoksijos

rizikos veiksnių



Įvertink, ar yra vaisiaus hipoksijos

rizikos veiksnių



Užrašyk KTG

Ne

TaipAr gimdymo metu atsirado vaisiaus hipoksijos rizikos

veiksnių?

Pašalink manomą priežastį


Ar VŠR 110-160 k./min.?

Taip

Ne


74


1 lentelė. Rizikos veiksniai, susiję su naujagimių encefalopatija, cerebriniu paralyžiumi ar perinataline mirtimi.

Antenataliniai rizikos veiksniai

● Nenormalūs vaisiaus būklės tyrimų rezultatai iki gimdymo (nereaktyvus NST, nenormali antenatalinė KTG, virkštelės arterijos kraujotakos sutrikimas, nustatytas dopleriu ir kt.

● Įtartas arba patvirtintas vaisiaus augimo sulėtėjimas. ● Oligohidramnionas arba polihidramnionas. ● Užsitęsęs ilgiau nei 41 savaitę nėštumas. ● Daugiavaisis nėštumas. ● Sėdmenų pirmeiga. ● Kraujavimas nėštumo metu. ● Žinoma vaisiaus patologija, dėl kurios reikia nuolatinės stebėsenos. ● Gimdymas po buvusios cezario pjūvio operacijos ar kitos gimdos operacijos. ● Hipertenzija ir preeklampsija. ● Cukrinis ar nėščiųjų diabetas ● Rh izoimunizacija; ● Kitos sunkios motinos ligos ar akušerinės būklės, galinčios sukelti vaisiaus hipoksiją (širdies

liga, hemoglobinopatija, sunki anemija, hipertireozė, sisteminė jungiamojo audinio liga, inkstų liga ir kitos).

Rizikos veiksniai, atsirandantys gimdymo metu

● Gimdymo sužadinimas prostaglandinais ir oksitocinu. ● Nenormalūs vaisiaus širdies auskultacijos duomenys ar KTG. ● Gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu. ● Epiduralinė anestezija. ● Nenormalus kraujavimas gimdymo metu. ● Karščiavimas (daugiau nei 38 °C). ● Ilgas bevandenis laikotarpis (ilgesnis nei 24 val.). ● Vaisiaus vandenys suteršti mekonijumi. ● Atlikus amniotomiją, neaiški vaisiaus vandenų spalva ar vaisiaus vandenų nematyti. ● Aktyvi pirmojo gimdymo laikotarpio fazė ilgesnė nei 12 valandų. ● Užtrukęs antrasis gimdymo laikotarpis (pirmą kartą gimdančioms ilgiau nei 2 valandos,

pakartotinai – 1 valanda). ● Priešlaikinis gimdymas.

75


2 lentelė. Pagrindiniai KTG elementai

KTG elementas Apibūdinimas

Bazinis dažnis (BD)

● Dažniausiai pasikartojantis VŠR 10 min. laikotarpiu. Vertinamas ne trumpesnis nei 2 min. segmentas 10 min. intervalu, nevertinant laikinųjų ritmo kitimų epizodų, didelio variabiliškumo kitimo epizodų, segmentų, kurių BD skiriasi daugiau nei 25 k./min.;

● Normalus BD – 110-160 k./min.; ● Tachikardija – BD didesnis nei 160 k./min.; ● Bradikardija – BD mažesnis nei 110 k./min.

Variabiliškumas ● Vaisiaus širdies ciklo svyravimai vadinami variabiliškumu. ● Nėra variabiliškumo – amplitudė nenustatoma; ● Minimalus variabiliškumas – < 5 k./min.; ● Vidutinis variabiliškumas – 6-25 k./min.; ● Didelis variabiliškumas – > 25 k./min.

Akceleracijos ● BD padidėjimas; Iki 32 nėštumo savaitės – BD padidėjimas daugiau nei 10 k./min., užtrunkantis ne trumpiau nei 10 s ir besitęsiantis iki 2 min. Nuo 32 savaitės – BD padidėjimas daugiau nei 15 k./min., užtrunkantis ne trumpiau kaip 15 s ir besitęsiantis iki 2 min.

● Užsitęsusi akceleracija trunka daugiau nei 2 min. ir mažiau nei 10 min.Deceleracijos ● BD sumažėjimas;

● Jei deceleracijos pasireiškia > 50 proc. susitraukimų metu per bet kurį 20 min. laikotarpį, jos vadinamos pasikartojančiomis deceleracijomis;

● Jei deceleracijos pasireiškia < 50 proc. susitraukimų metu per bet kurį 20 min. laikotarpį, jos vadinamos protarpinėmis (intermituojančiomis) deceleracijomis.

Ankstyvosios deceleracijos

● Vienodos formos, prasidedančio kartu su sąrėmiu ir besibaigiančio kartu su sąrėmiu, BD suretėjimas daugiau nei 15 k./min., trunkantis daugiau nei 30 s. Mažiausias BD sutampa su sąrėmio viršūne.

Vėlyvosios deceleracijos

● Vienodos formos, jų pradžia ir giliausia vieta atsilieka nuo sąrėmio pradžios ir viršūnės, VŠR iki buvusio dažnio niekada negrįžta kartu su sąrėmio pabaiga, neretai labai vėluoja.

Variabilios deceleracijos

● VŠR suretėjimas daugiau nei 15 k./min. ir užtrunkantis nuo 30 s iki 2 min. Tai deceleracijos, kintačios forma ir sąntykiu su gimdos susitraukimais;

● Gerybinėms variabilioms (tipinėms, nekomplikuotoms) deceleracijoms būdingas greitas VŠR suretėjimas ir atsinaujinimas, pakankamas BD variabiliškumas ir akceleracijos (kompensacinės) sąrėmio pradžioje bei pabaigoje;

● Grėsmingoms (atipinėms, komplikuotoms) variabilioms deceleracijoms: vėlyva pradžia, lėtas atsinaujinimas, sumažėjęs variabiliškumas, tachikardija, anksčiau buvusių akceleracijų išnykimas, bifazės deceleracijos („pečiai“), VŠR suretėjimas daugiau nei 70 k./min. ir trunkantis ilgiau nei 60 s.

Užsitęsusios deceleracijos

● VŠR suretėjimas daugiau nei 15 k./min. ir trunkantis nuo 2–10 min.

Sinusoidinis ritmas

● Panašios į sinusoidę vienodos amplitudės ir vienodo dažnumo osciliacijos (svyravimai), BD būna nuo 110 iki 160 k./min., osciliacijų amplitudė – nuo 5 iki 15 k./min., osciliacijų dažnis – 2–5 k./min., išnykęs momentinis variabiliškumas.

76


3 lentelė. Standartizuoto kardiotokogramos vertinimo lapasLentelė pildoma: 1) atlikus įvadinę KTG; 2) pasikeitus KTG vertinimui; 3) keičiant gimdymo

priežiūros planą dėl vaisiaus būklės.

1. Rizika: Mekonijus v.v.; Skatinimas; Epiduralinė analgezija; VAS; Preeklampsija; CD; Kita (įrašyti)__________________________________

2. Sąrėmiai: ≤ 5 per 10 min.; > 5 per 10 min.

KTG ele-mentai

Normalūs Leistini po-kyčiai (trukmė 30-90 min.)*

Grėsmingi pokyčiai Patologiniai pokyčiai

3. Bazinis dažnis

110–160 160–180 100–110

> 180 (> 60 min.) 80–100 (> 10 min.) Įtariama, kad yra

sinusoidinis ritmas

Išnykęs variabiliš-kumas kartu su atipi-nėmis variabilinėmis pasikartojančiomis deceleracijomis.

Išnykęs variabi-liškumas kartu su vėlyvosiomis pasikar-tojančiomis decelera-cijomis.

Bradikardija <80 (>10 min.).

Sinusoidinis ritmas (>10 min.).

4. Variabiliš-kumas

> 5 ≤ 5 ≤ 5 (> 90 min.)

5. Akcelera-cijos

Yra

6. Decelera-cijos

Nėra Anksty-

vosios

Tipinės variabilinės

Sporadinės (trukmė < 3 min.)

Atipinės variabili-nės pasikartojančios

Vėlyvos pasikarto-jančios

Daugiau nei viena užsitęsusi deceleracija (> 3 min.)

7. KTG verti-nimas

Normali KTG Abejotina KTG Patologinė KTG

Veiksmų planas

Auskultuoti įprastu dažniu Daryti ir vertinti KTG po

30 min. Nuolat daryti ir vertinti

KTG kas 30 min.

Nuolat daryti ir vertinti KTG kas 5–15 min.;

Rekomenduojama ištirti vaisiaus pirmei-gės dalies kraują (pH ir (ar) laktatų kiekį)

Skubiai (per 30 min.) užbaigti gimdymą

* esant daugiau nei dviem leistiniems pokyčiams, KTG vertinti kaip abejotiną.

77


4 lentelė. Virkštelės arterinio ir veninio kraujo normalūs dujų rodmenys savalaikio gimdymo metu

Rodmuo Rodmens vidutinė reikšmė

virkštelės arterijos kraujyje

Rodmens svyravimo

ribos virkštelės arterijos kraujyje

Rodmens vidutinė reikšmė virkštelės venos

kraujyje

Rodmens svyravimo ribos virkštelės venos

kraujyje

pH 7,27 7,2–7,34 7,34 7,28–7,4

pCO2 (mmHg) 50,3 39,2–61,4 40,7 32,8–48,6

HCO3 (meq/l) 22,0 18,4–25,6 21,4 18,9–23,9

BE (mmol/l) 4,7 -2,5–10,0 3,7 -1,5–9,0




3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) practice bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009; 114(1):192-202.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) practice bulletin No. 116: Mangement of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol. 2010; 116(5):1232-40.

78

GIMDYMO SKAUSMO MALŠINIMAS

APIBRĖŽIMAS

Natūralaus gimdymo skausmas malšinamas, kai atsiranda reguliarūs, stiprėjantys, skausmingi sąrėmiai ir skausmo malšinimo pageidauja pati pacientė.

1. NEFARMAKOLOGINIAI GIMDYMO SKAUSMO MALŠINIMO BŪDAI (taikomi jei skausmas yra silpnas ar vidutinis, arba kaip papildoma priemonė malšinant didelį ir labai didelį skausmą).

1.1. Pasirengimo gimdyti mokyklos, psichoprofilaktika. Informacijos apie gimdymo eigą, skausmo mechanizmus, analgezijos ir anestezijos metodus įsisavinimas ir psichoprofilaktika nėštumo metu.

1.2. Emocinis palaikymas. Artimo žmogaus buvimas. Jei nėra artimųjų, gimdyvę emociškai privalo palaikyti medicinos personalas.

1.3. Tinkamiausios gimdymo pozos pasirinkimas. Judėjimas, vaikščiojimas, dubens siūbavimas, tupėjimas, kelių–alkūnių poza, sėdėjimas ant specialių kamuolių ar kėdžių.

1.4. Atsipalaidavimas. Jauki gimdymo palatos aplinka, paslaugus medicinos personalo elgesys, galimybė klausytis mėgstamos muzikos, kvapų terapija, meditacija.

1.5. Kvėpavimo pratimai. Susikoncentravimas į kvėpavimą sąrėmio metu.1.6. Hidroterapija. Gulėjimas šiltoje vonioje, šiltas dušas, gimdos projekcijos ar kryžmens

masažas šilta dušo srove. Vandens temperatūra gimdymo vonioje turi būti apie 37,0 OC. Buvimo vonioje metu gimdyvės temperatūra matuojama kas valandą. Jei gimdyvės temperatūra aukštesnė nei 37,5 OC, gimdyvė turi palikti vonią arba vandens temperatūra vonioje turi būti sumažinta.

1.7. Masažas. Nugaros raumenų, kryžmens, pečių, kojų, rankų masažas.1.8. Akupunktūra ir akupresūra. Specialių akupunktūrinių taškų spaudimas ar dūris į juos

adata.1.9. Muzikos terapija, vizualizacija, kvapų terapija. Mėgstamos muzikos klausymasis,

dainavimas, patinkančių filmų, vaizdinių žiūrėjimas, malonių kvapų uostymas.1.10. TENS (transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija). Elektrodai pritvirtinami gimdyvei

prie odos 4 taškuose (2 taškai virš užpakalinio viršutinio klubakaulio dyglio abipus ir 2 taškai 2–3 cm žemiau bei 1–2 cm arčiau užpakalinio viršutinio klubakaulio dyglio abipus). Elektros impulsų stiprumą gali reguliuoti pati gimdyvė. Kontraindikacijos: gimdyvei nustatyta sunki širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, implantuotas širdies stimuliatorius arba moteriai taikoma hidroterapija.

2. FARMAKOLOGINIAI GIMDYMO SKAUSMO MALŠINIMO BŪDAI.2.1. Sisteminė analgezija opioidais (taikoma vidutinio stiprumo skausmui mažinti).

2.1.1. Opiodai gali būti švirkščiami į veną, raumenis, lašinami tęstinės infuzijos ar paciento kontroliuojamu būdu.

2.1.2. Komplikacijos gimdyvei – sąmonės slopinimas, skrandžio motorikos sulėtėjimas, pykinimas, vėmimas, disforija, kvėpavimo slopinimas.

2.1.3. Skiriant opiodus į veną, privalomas gimdyvės gyvybinių funkcijų stebėjimas ir skrandžio turinio aspiracijos ir regurgitacijos į kvėpavimo takus rizikos įvertinimas, jei prireiktų atlikti cezario pjūvio operaciją.

79


2.1.4. Komplikacijos vaisiui ir naujagimiui – KTG variabiliškumo sumažėjimas, kvėpavimo sistemos slopinimas, nervų sistemos slopinimas, hipotonija, termoreguliacijos sutrikimai

2.1.5. Opioidų sukeltas naujagimių kvėpavimo slopinimas šalinamas 0,1 mg/kg naujagimio kūno svorio naloksono injekcija į raumenis, į veną ar po oda. Prireikus, dozę galima kartoti.

2.2. Inhaliacinė analgezija (taikoma vidutinio stiprumo skausmui mažinti).2.2.1. Dažniausiai vartojamas inhaliacinis dujų mišinys, kuriame azoto suboksido ir deguonies

santykis yra N₂O:O₂ = 50:50.2.2.2. Gimdyvė turi kvėpuoti giliai ir lėtai, įkvėpimą pradėti sąrėmio pradžioje ir baigti

kvėpuoti, pradėjus sąrėmiui silpnėti arba jam praėjus. Tarp sąrėmių kaukė gimdyvei nuimama.

2.2.3. Turi būti nuolat palaikomas kontaktas su gimdyve.2.2.4. Komplikacijos gimdyvei – pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, mieguistumas,

galimi hiperventiliacijos ir hipoventiliacijos epizodai.2.2.5. Komplikacijos naujagimiui – hipoksija dėl greito azoto skyrimosi per plaučius,

trumpam gali susilpnėti kvėpavimas (tai praeina, kelias minutes ventiliuojant naujagimį deguonimi per kaukę).

2.3. Regioninė analgezija.2.3.1. Centrinė nervų blokada.

2.3.1.1. Epiduralinis gimdymo skausmo malšinimas (taikomas stipriam ir labai stipriam gimdymo skausmui mažinti).

2.3.1.1.1. Indikacijos: gimdyvės pageidavimas, gimdymas tęsiasi ilgai ir gimdyvė yra išvargusi, reikalingas medikamentinis gimdymo veiklos sužadinimas ar skatinimas, kai yra vaisiaus sėdmenų pirmeiga, gimdymas po buvusios cezario pjūvio operacijos, kai yra sunkiai kontroliuojama hipertenzija ar preeklampsija, numatomas natūralaus gimdymo užbaigimas instrumentais (replėmis, vakuuminiu ekstraktoriumi). Ankstyva epiduralinė kateterizacija gali būti rekomenduojama šiais atvejais: gimdyvei yra preeklampsija, daugiavaisis nėštumas, didelio laipsnio nutukimas ir kitos situacijos, kai yra didelė tikimybė, kad gimdymą gali tekti baigti chirurginiu būdu.

2.3.1.1.2. Absoliučios kontraindikacijos: gimdyvė atsisako šios procedūros, infekcija numatomo dūrio vietoje, alergija vietinio poveikio anestetikams, sepsis, koagulopatija ir terapinis antikoaguliantų vartojimas.

2.3.1.2. Spinalinis gimdymo skausmo malšinimas (taikomas stipriam ir labai stipriam gimdymo skausmui mažinti).

2.3.1.2.1. Šį metodą galima panaudoti tik esant visoms šioms sąlygoms: moteris anksčiau gimdė natūraliai be komplikacijų, šis nėštumas ir gimdymas nekomplikuotas, gimdyvės fizinė būklė priskiriama 1–2 ASA klasei, gimdos kaklelis atsivėręs 7–9 centimetrus.

2.3.1.2.2. Skausmo malšinimas trunka tik 2–2,5 val. ir nėra galimybės analgeziją pratęsti.

2.3.1.3. Kombinuotasis epiduralinis ir spinalinis gimdymo skausmo malšinimas (taikomas stipriam ir labai stipriam gimdymo skausmui mažinti).

2.3.1.4. Regioninės analgezijos komplikacijos pateiktos 1 lentelėje. 2.3.2. Periferinė nervų blokada.

2.3.2.1. Gaktinių nervų blokada.2.3.2.1.1. Gali būti atliekama akušerio-ginekologo, kai natūralus gimdymas

užbaigiamas instrumentais, siuvant plyšusią ir įkirptą tarpvietę. 2.3.2.1.2. Blokada sukeliama suleidus vietinio poveikio anestetiko (VA)

tirpalo apie 1–2 cm arčiau ir žemiau sėdimųjų dyglių pro makštį

80


arba tarpvietės audinius abiejose pusėse. Dažniausiai vartojamas VA tirpalas – 10 ml 0,5–1 proc. lidokaino.

2.3.2.2. Vietinė infiltracinė anestezija.2.3.2.2.1. Taikoma, kai reikia atlikti epiziotomiją ir susiūti tarpvietės audinius.

Tarpvietės oda, poodis, raumenys bei makšties gleivinė pasluoksniui infiltruojama VA tirpalu. Dažniausiai vartojama 5–10 ml 0,5–1 proc. lidokaino tirpalo.

3. GIMDYMO SKAUSMO IR JO MALŠINIMO VEIKSMINGUMO VERTINIMAS (2 LENTELĖ).

3.1. Jei skaitmeninėje skalėje moteris gimdymo skausmą vertina daugiau kaip 4 balais arba žodinėje skalėje nurodo ,,vidutinį“ ar stipresnį skausmą, o VAS viršija 4 cm, pacientei gimdymo skausmą reikia malšinti. Jei gimdyvė nurodo 7 balus ir daugiau pagal skaitmeninę skalę arba pagal žodinę skalę nurodo ,,stiprų“ ar didesnį skausmą, 7 cm ir daugiau pagal VAS, jei yra galimybė, reikia kviesti anesteziologą-reanimatologą konsultacijai dėl centrinės regioninės blokados taikymo.

1 lentelė. Regioninės analgezijos komplikacijos ir jų dažnis

Ankstyvos komplikacijos (dažnis) Vėlyvos komplikacijos (dažnis)

Hipotenzija (1:50) Šlapimo retencija

Aukštas blokas Kvėpavimo slopinimas

Visiška spinalinė nejautra Galvos skausmas -po epiduralinio skausmo malšinimo (1:300)-po spinalinio skausmo malšinimo (1:250)

Pykinimas ir vėmimas dėl hipotenzijos Pykinimas ir vėmimas dėl opiatų poveikio

Nepavykęs gimdymo skausmo malšinimas- gimdant natūraliai (1:50)- CPO metu (1:65)

Infekcija punkcijos vietoje (1: 50 000)

Kraujavimas Encefalitas, meningitas (1:100 000)

Parestezijos dėl kateterio ar adatos padėties Nervo pažeidimas:-trumpalaikis pėdos ar kojos tirpimas, kojos silpnumas (1:1000)-ilgiau kaip 6 mėnesius trunkantis pažeidimas (1:13 000)

Sunkus nervų sistemos pažeidimas (1:250 000)

81


2 lentelė. Skausmo vertinimo skalės.

Skausmo vertinimo skalė Skausmo gradavimas

Žodinės analogijos skalė (ŽAS)

skausmo nėrasilpnas skausmasvidutinis skausmasstiprus skausmasnepakeliamas skausmas

Skaitmeninės analogijos skalė (SAS)

Neskauda 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9...10 Nepakeliamas skausmas

KOKS SKAIČIUS GERIAUSIAI APIBŪDINA JŪSŲ SKAUSMĄ?

Vizualinė analoginė skalė (VAS)

Stumdoma rodyklė

Neskauda Nepakeliamas skausmasGIMDYVĖ SKAUSMĄ VERTINA NEGRADUOTOJE SKALĖS

DALYJE



2. Gimdymo skausmo malšinimas. Gimdymas. Kauno medicinos universiteto vadovėlio ,,Ginekologija ir akušerija” IV dalis, antrasis pataisytas ir papildytas leidimas, UAB ,,Vitae Litera”, Kaunas, 2010, p. 36–42.

3. Obstetrical Anesthesia. In: Cunningham FG et al., editors. Williams Obstetrics. 23rd eition. USA: The McGraw-Hill Companies; 2010. p 444-463.


82

TARPVIETĖS PLYŠIMAI. EPIZIOTOMIJOS

APIBRĖŽIMASTarpvietės plyšimas – tai tarpvietės, makšties ir (galimai) tiesiosios žarnos

sfinkterio bei tiesiosios žarnos pažeidimas gimdymo metu.

1. PASIRENGIMAS PRIEŠ GIMSTANT NAUJAGIMIUI.1.1. Mechaninės profilaktikos priemonės (taikomos nuo 36+0 nėštumo savaitės): tarpvietės

masažas, tarpvietės raumenų stiprinimas, makšties plėtimas.1.2. Pacientės supažindinimas, kas yra tarpvietės plyšimas ir epiziotomija.1.3. Įvertinami tarpvietės plyšimo rizikos veiksniai: pirmakartė, epiduralinė analgezija,

stambus vaisius, tarpvietės randai, planuojamas instrumentinis gimdymo užbaigimas, pakaušio užpakalinė padėtis, sėdmenų pirmeiga. Jei yra bent vienas rizikos veiksnys – būti pasirengus epiziotomijai.

2. TARPVIETĖS PLYŠIMŲ DIAGNOSTIKA.2.1. Apžiūrima po placentos išlindimo, nuvalant žaizdą gerame apšvietime.2.2. Jei tarp audinių defekto ir išangės maždaug 2 cm – apžiūri akušeris arba akušeris-

ginekologas. Jei tarp audinių defekto ir išangės mažiau kaip 2 cm – apžiūri akušeris-ginekologas.

2.3. Išorinis sfinkteris – raudonas. Svarbu nustatyti kokia jo dalis plyšusi.2.4. Jei išorinis sfinkteris plyšęs visiškai, gerai apžiūrėti vidinio sfinkterio vientisumą (jis yra

rausvai-gelsvos spalvos).2.5. Įtarus tiesiosios žarnos plyšimą, į išangę įkišamas pirštas ir nustatomas pažeidimo gylis

bei pažeistų ir sveikų audinių riba (abejojant – į išangę įkišus pirštą pacientės paprašoma sutraukti išangę).

2.6. I laipsnio plyšimas – makšties gleivinės ir tarpvietės odos bei poodžio paviršinis plyšimas; II laipsnio plyšimas – gilus tarpvietės plyšimas, nesiekiantis tiesiosios žarnos sfinkterio; IIIA laipsnio plyšimas – išorinis sfinkteris plyšęs <50 proc. raumens storio; IIIB laipsnio plyšimas – išorinis sfinkteris plyšęs ≥50 proc. raumens storio; IIIC laipsnio plyšimas – suplyšęs ir vidinis sfinkteris; IV laipsnio plyšimas – įplyšusi ir tiesiosios žarnos gleivinė.

3. TARPVIETĖS PLYŠIMŲ SUSIUVIMAS IR PRIEŽIŪRA.3.1. I ir II laipsnio plyšimus siuva akušeris arba akušeris-ginekologas, III ir IV laipsnio plyšimus

siuva patyręs akušeris-ginekologas arba gydytojas proktologas;3.2. I ir II laipsnio plyšimai siuvami sukėlus vietinę nejautrą (jei prieš tai nebuvo regioninės

nejautros), suleidžiamas 5–10 ml 0,5–2 proc. lidokaino tirpalas. Injekuojama iš žaizdos pusės, kuo arčiau odos, nuo žaizdos kampo arčiausiai išangės, iki mergystės plėvės. III ir IV laipsnio plyšimai siuvami sukėlus regioninę arba bendrąją nejautrą operacinėje.

3.3. Žaizda siuvama ištirpstančiu monofilamentiniu 3-0 ar 2-0 siūlu (pvz., Dexon, Vicryl, Vicryl Rapide, PDS).

3.4. I ir II laipsnio plyšimas susiuvamas gimdymo palatoje. Siuvimo technika tokia pat kaip ir epiziotomijos. Jei I laipsnio plyšimo atveju žaizda nekraujuoja – galima ir nesiūti.

3.5. Po I ir II laipsnio plyšimo pacientė apmokoma ir apsiplauna tarpvietės žaizdą pati vandeniu su muilu po kiekvieno tuštinimosi. Jei nėra nusiskundimų pogimdyminiu laikotarpiu, žaizda neapžiūrima.

3.6. III laipsnio plyšimas siuvamas operacinėje. Tiesiosios žarnos išorinis sfinkteris susiuvamas

83


APIBRĖŽIMAS

dviem matracinėmis siūlėmis. Išorinis sfinkteris siuvamas „galu į galą” arba taikant „persiklojamąją” metodiką. Prieš siuvimą tiksliai nustatomi raumens galai. Jei plyšęs ir vidinis sfinkteris, siuvama kaip ir išorinis – tik „galu į galą” dviem matracinėmis siūlėmis. Kiti sluoksniai susiuvami kaip įvykus II laipsnio plyšimui.

3.7. IV laipsnio plyšimas siuvamas operacinėje. Pirmoji siūlė dedama ant distalinio tiesiosios žarnos žaizdos galo, nepereinant į tiesiosios žarnos ertmę. Toliau siuvama ištisine arba atskiromis įverčiamosiomis siūlėmis. Tiesiosios žarnos sienelė siuvama vienu arba dviem aukštais. Antrasis – atskiromis siūlėmis. Kiti sluoksniai susiuvami kaip įvykus III ir II laipsnio plyšimams.

3.8. Priežiūra po III ir IV laipsnio tarpvietės plyšimų.3.8.1. Taikoma perioperacinė antibakterinė profilaktika (2 g cefazolino į veną),

pogimdyminiu laikotarpiu - 2 mln. VV penicilino 3 kartus paroje į veną, 240 mg gentamicino 1 kartą paroje į veną, 500 mg metronidazolio tris kartus paroje gerti 5-10 parų.

3.8.2. Rekomenduojama parai palikti Foley kateterį.3.8.3. Rekomenduojama nuolatinė analgezija pirmąją parą po gimdymo.3.8.4. Skiriama vidurių laisvinamųjų vaistų (pvz., 1-3 kartus paroje 10 mg bisakodilio

rektalinių žvakučių).3.8.5. Operacinės žaizdos apiplovimas dezinfekciniu tirpalu tris kartus paroje. Žaizda

plovimo metu ir apžiūrima.3.9. Įvykus III ar IV laipsnio tarpvietės plyšimui, tarpvietės būklė vertinama po 3-6 mėn.

po gimdymo. Jei pacientė skundžiasi dujų ar (ir) išmatų nelaikymu, reikia proktologo konsultacijos ir gydymo. Rekomenduojami tyrimai – rektomanometrija ir dubens dugno raumenų UG tyrimas.

3.10. Jei po buvusio III arba IV laipsnio tarpvietės plyšimo rektomanometrijos ir dubens dugno raumenų ultragarsino tyrimo duomenys yra normalūs, tai kito gimdymo metu rekomenduojama atlikti planinę cezario pjūvio operaciją.

Epiziotomija– tai gimdyvės tarpvietės ir užpakalinės makšties sienos prakirpimas antrojo gimdymo laikotarpio metu, lendant vaisiaus pirmeigei daliai.

1. INDIKACIJOS.1.1. Sutrumpinti antrąjį gimdymo laikotarpį ir pagreitinti vaisiaus užgimimą:

1.1.1. nestabili vaisiaus būklė;1.1.2. pečių distocija;1.1.3. gimdymas užbaigiamas replėmis ar vakuuminiu ekstraktoriumi.

1.2. Prognozuojamas gilus spontaninis tarpvietės plyšimas gimdymo metu:1.2.1. žema tarpvietė;1.2.2. buvę gilūs plyšimai;1.2.3. stambus vaisius.

2. KONTRAINDIKACIJOS.2.1. Tarpvietės srities varikoziniai mazgai.2.2. Moteris nesutinka, kad būtų atliekama epiziotomija.2.3. Krešumo sutrikimas (reliatyvi kontraindikacija).

84


3. MEDIOLATERALINĖS EPIZIOTOMIJOS ATLIKIMAS.3.1. Tarpvietė nuvaloma izotoniniu arba antiseptiniu tirpalu.3.2. Malšinamas skausmas (anksčiau atlikta epiduralinė analgezija arba lokaliai infiltruojama

5-10 ml 0,5-2 proc. lidokaino tirpalo arba atliekama išorinių lyties organų nervo blokada).3.3. Rodomasis ir vidurinysis pirštai įkišami į makštį tarp vaisiaus pirmeigės dalies ir

užpakalinės makšties sienos.3.4. Kerpama epiziotomijos žirklėmis taip, kad jos viena šaka būtų tarp piršto ir užpakalinės

makšties sienos.3.5. Kirpti sąrėmio viršūnės metu, kai moteris stanginasi ir lenda vaisiaus galva, o tarpvietės

audiniai išplonėja ir išsitempia.3.6. Kerpama 45-60 laipsnių kampu nuo makšties įeigos vidurio linijos į kairę ar dešinę

tarpvietės pusę.3.7. Kerpama nepertraukiamai – vienu kirpimu (įkirpus nepakankamai, galima kirpti

pakartotinai) ne daugiau kaip 4 cm.

4. MEDIOLATERALINĖS EPIZIOTOMIJOS SUSIUVIMAS.4.1. Po gimdymo įvertinama epiziotomijos atlikimo sritis ir žaizdos dydis;4.2. Užtikrinama, jei reikia, papildoma analgezija;4.3. Žaizda siuvama ištirpstančiu monofilamentiniu 3-0 ar 2-0 siūlu (pvz., Dexon, Vicryl, Vicryl

Rapide, PDS).4.4. Nepjaunanti apvali adata – makščiai ir raumenims, pjaunanti – odai siūti;4.5. Dviem rankos pirštais praskleidžiami audiniai ir apžiūrimi žaizdos kraštai;4.6. Nustatomas tolimiausias makšties žaizdos kraštas ir siuvama 1 cm aukščiau žaizdos viršūnės;4.7. Siuvama ištisine apsukine ar užrakinamąja siūle, dygsniai kas 0,5 cm;4.8. Jei pogleivio audinių tarpas platus, galima užsiūti papildomas atskiras siūles;4.9. Siuvant pogleivį, kontroliuoti dygsnio gylį, neperdurti tiesiosios žarnos sienelės;4.10. Siuvama iki mergystės žiedo srities;4.11. M. Bulbospongiosus laikančioji fascija ir pogleivis siuvami atskiromis 2-0 siūlėmis;4.12. Siuvimo kryptis – nuo makšties įeigos tarpvietės link, simetriškai adaptuojant audinius;4.13. Oda gali būti siuvama intrakutanine siūle, 4-0 siūle arba atskiromis 3-0 siūlėmis.

5. PRIEŽIŪRA PO EPIZIOTOMIJOS SUSIUVIMO IR GIJIMO KRITERIJAI. 5.1. Po epiziotomijos susiuvimo pacientė apmokoma ir apsiplauna tarpvietės žaizdą pati

vandeniu su muilu po kiekvieno tuštinimosi. Jei nėra nusiskundimų pogimdyminiu laikotarpiu, žaizda neapžiūrima.

5.2. Susiūta tarpvietė gyja apie 1,5–4 savaites. 5.3. Pacientei po gimdymo nėra stipraus skausmo tarpvietės srityje, skausmas išnyksta per 3-5

dienas (silpni analgetikai efektyvūs), nėra komplikacijų (kraujavimo ar besiformuojančios hematomos, audinių vientisumo pažeidimo ar išsiskyrimo, karščiavimo ar audinių infiltracijos, pūliavimo, išmatų ir dujų nelaikymo, skausmingų lytinių santykių).

LITERATŪRA1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No 71:

Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;107(4):956–62.

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of third and fourth-degree perineal tears. RCOG Green-top guideline No. 29. 2007. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

3. Berkowitz LR, Foust-Wright CE. Approach to Episiotomy. UpToDate. Last updated: Sep 26, 2016.4. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009

(1):CD000081.

85


86


UŽRAŠAMS

IšleidoUAB „Tarptautinė skubiosios medicinos akademija“

Mokslininkų g.20, LT-08412, Vilnius

UAB „LRS agentūra“[email protected]

Tiražas 200 vnt.

www.metodikos.lt

Pirmoji knyga NORMALUS NĖŠTUMAS IR GIMDYMAS · Alkoholizmas, narkomanija ŽIV, AIDS Jeigu įtariama, kad yra, arba diagnozuojama tiesiogiai su nėštumu nesusijusi patologija, komplikuojanti

Documents