Krwawienie okołooperacyjne co nowego w 2013? Implementacja zaleceń europejskich z uwzględnieniem chirurgii dzieci Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej Warszawa 06/12/2013 1
Jan 02, 2016
Krwawienie okołooperacyjneco nowego w 2013?
Implementacja zaleceń europejskichz uwzględnieniem chirurgii dzieci
Piotr PaluszkiewiczUniwersytet Medyczny w LublinieCentrum Onkologii Ziemi Lubelskiej
Warszawa 06/12/2013 1
W okresie ostatnich 5 lat (2009-2013) otrzymywałem wynagrodzenia za wykłady, publikacje, ekspertyzy i recenzje lub wsparcie finansowe związane z uczestnictwem w licznych kongresach krajowych i zagranicznych od koncernów medycznych, farmaceutycznych i instytucji:
Baxter, B Braun, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, Centrum Zdrowia Matki Polki – Instytut, CSL Behring, Fresenius Kabi, G-Pharma, Komitet Badań Naukowych (KBN), Narodowe Centrum Nauki (NCN), Medical Art Group, Medycyna Praktyczna, Termedia, Novo-Nordisk, Nutricia, Nutricia Research Foundation, Pfeizer, Pro-Pharma Publishing, PZWL Warszawa, Roche, Johnson&Johnson, Sanofi-Aventis Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojskowy Instytut Medyczny Ministerstwa Obrony Narodowej i Wyeth
Warszawa 06/12/2013 2
Warszawa 06/12/2013 3
Warszawa 06/12/2013 4
Warszawa 06/12/2013 5
Warszawa 06/12/2013 6
Cel
• Postępowanie wielopłaszczyznowe
– Identyfikacja chorych o zwiększonym ryzyku krwawienia w okresie okołooperacyjnym (wywiady, badanie fizykalne i badania dodatkowe)
– Implementacja strategii korygującej anemię przedoperacyjną oraz stabilizacja makro i mikrokrążenia w celu optymalizacji tolerancji na straty krwi
– Ukierunkowane postępowanie w celu redukcji strat krwi, obniżenia ilości powikłań i śmiertelności zależnych od utraty krwi i leczenia krwotoku
Warszawa 06/12/2013 7
Ocena ryzyka krwawienia
Wywiad strukturalny lub kwestionariusz obrazujący objawy skazy krwotocznej, przyjmowane leki oraz krwawienia w rodzinie 1C
Zaleca się wykorzystanie danych klinicznych jako posiadających wyższą wartość od standardowego koagulogramu (PT, aPTT, Plt) 1C
Algorytm leczenia preparatami krwi (terapia ukierunkowana prohemostatycznie) podczas wystąpienia krwawienia operacyjnego 1B
Algorytm leczenia preparatami krwi oparty na monitorowaniu zaburzeń krzepnięcia w celu osiągniecia celu prohemostatycznego 1C
Warszawa 06/12/2013 8
Ocena funkcji krwinek płytkowych
Ocena funkcji krwinek płytkowych jest zalecana jedynie przy pozytywnym wywiadzie wskazującym na zaburzenia krzepnięcia krwi 2C
Zaleca się wykonywanie testów oceny funkcji krwinek płytkowych w przypadku przyjmowania leków upośledzających funkcję płytek krwi 2C
Warszawa 06/12/2013 9
Przetoczenie preparatów krwiKrajowy system gospodarki krwi jest zalecana formą nadzoru 1C
Terapia restrykcyjna ograniczająca ekspozycję na krew allogeniczną 1A
Zaleca się fotochemiczną inaktywacje patogenów (amotosalen i UVA) dla krwinek płytkowych
1C
Preparaty krwi powinny być ubogoleukocytarne 1B
Służby krwi powinny uczestniczyć w identyfikacji chorych o wysokim ryzyku krwotoku i personel powinien być w tym zakresie wyszkolony
1C
Powinno wykluczyć się wieloródki z systemu donacji osocza i krwinek płytkowych ze względu na podwyższone ryzyko TRALI
1C
Zaleca się wykorzystanie naświetlania preparatów krwi pochodzących od dawców 1-go i 2-go stopnia u biorców immunozgodnych
1C
Zaleca się podawanie koncentratu krwinek czerwonych pozbawionego leukocytów w chirurgii serca
1A
Warszawa 06/12/2013 10
Cell salvageRekomenduje się rutynowe używanie RCS u chorych przechodzących operacje serca z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego 1A
Nie zaleca się rutynowego użycia śródoperacyjnego plazmaferezy wzbogacającej w krwinki płytkowe podczas operacji serca z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego
1A
Zaleca się wykorzystanie RCS w chirurgii ortopedycznej w celu redukcji ekspozycji na allogenne preparaty krwi 1A
RCS nie jest przeciwwskazany w chirurgii jelit ale powinno jego użycie być poprzedzone usunięciem wysięku otrzewnowego, dodatkowym płukaniem krwinek i szeroko-spektralną antybiotykoterapią
1C
Przechowywanie preparatów krwinek czerwonych nie powinno przekraczać 42 dni od momentu donacji 1C
Warszawa 06/12/2013 11
Układ krzepnięcia krwiJeśli znaczące krwawienie spowodowane jest niskim stężeniem fibrynogenu lub zaburzeniem jego funkcji zaleca się podaż preparatów fibrynogenu
1C
Substytucja preparatów fibrynogenu jest zalecana gdy stężenie jest niższe od 1,5-2,0 g/L lub w badaniu TEG/ROTEM są oznaki deficytu fibrynogenu 1C
Wstępna dawka fibrynogenu 25-50 mg/kg mc 2CZaleca się podanie krioprecypitatu w przypadku niedostępności preparatów fibrynogenu w leczeniu krwawień w przebiegu hiperfibrynogenemii
2C
Pry utrzymującym się krwawieniu i prawidłowym stężeniu i funkcji fibrynogenu zaleca się stosowanie koncentratu czynnika XIII w dawce 30UI/kg mc
2C
U chorych przyjmujących VKA w przypadku krwawienia śródoperacyjnego powinni otrzymywać vit K i PCC przed innym postępowaniem prohemostatycznym
1B
Przedłużony czas krwawienia bez VKA może być wskazaniem do PCC 20-30UI/Kg mc. Przedłużony PT nie jest wskazaniem do PCC 2C
Nieskuteczność leczenia prohemostatycznego może być wskazaniem do użycia rFVIIa 2C
Warszawa 06/12/2013 12
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A
Warszawa 06/12/2013 13
• Negatywny wpływ koloidów na układ krzepnięcia krwi był badany u dorosłych. Nie ma jasnych przeciwwskazań, jednak konieczne jest ścisłe monitorowanie chorych
• Bolliger D et al. 2010
• CPB może dodatkowo być przyczyną dysfunkcji płytek krwi i nasilać fibrynolizę
• Friesen RH et al. 2006
• Nasilenie zaburzeń krzepnięcia jest większe po infuzji HES mniejsze po podaniu żelatyn lub albumin
• Haas T et al. 2007, Osthaus WA et al. 2009, Sumpelmann R et al. 2008
Warszawa 06/12/2013 14
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A
Warszawa 06/12/2013 15
• Zalecenia dotyczące wyliczeń przetaczanej krwi allogennej dotyczą korekcji anemii (kg x wzrost Hb x 5)
• Barillari G et al. 2012
• Docelowe stężenie Hb u niestabilnych hemodynamicznie krwawiących dzieci to 8 g/dL
• Radaelli F et al. 2011
• Stężenie 7 g/dL jest wystarczające u stabilnych hemodynamicznie i niekrwawiących dzieci
• Stanworth SJ et al. 2011
Warszawa 06/12/2013 16
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A
Warszawa 06/12/2013 17
• Zalecana ilość krwinek płytkowych pochodzi z danych od dorosłych (> 50-100 k/uL)
• Rekomendacje europejskie odnoszą się u dzieci do krwinek z aferezy sugerując podanie 5 ml/kg mc lub 1 j na 10 kg mc co daje spodziewane zwiększenie liczby krwinek o 20-50 k/uL
• Hume HA et al. 2002
Warszawa 06/12/2013 18
• Nie ma dobrze udokumentowanych danych o korzyściach wynikających z podania FFP u krwawiących dzieci
• Utrata krwi i konieczność podania krwi allogenicznej nie zmienia się u dzieci po podaniu FFP, pomimo poprawy wskaźników koagulometrycznych
• NNNITG Lancet 1996, Hildebrandt D et al. 2007, Kerner T et al. 2008
• Zalecenia dotyczą podaży w ilości 10-15 ml/kg mc gdy aPTT lub PT> 1,5n
• Stricker PA et al. 2010
• TRALI, hyperwolemia, sepsa immunomodulacja, MOF• Silmann CC et al. 2006
Warszawa 06/12/2013 19
30-days mortality
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2
73% vs 43% !!!
24-hours mortality
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A
Warszawa 06/12/2013 22
• Nie ma dowodów na korzyści wynikające ze stosowania PCC u dzieci i u dorosłych w koagulopatii dilucyjnej. Nie znane są dawki rekomendowane dla dzieci w nabytej okołooperacyjnej koagulopatii
• rFVIIa może mieć znaczenie przy normo-Fb i normo-Plt. W badaniu w chirurgii serca nie udowodniono korzyści z zastosowania rFVIIa. Możliwe zwiększenie powikłań zakrzepowych
• fXIII – nie ma danych u dzieci. Zwiększenie stężenia do 30-50% u dorosłych zmniejsza krwawienia po urazach
Warszawa 06/12/2013 23
• TXA zmniejsza utratę krwi podczas operacji serca i skolioz oraz w kraniosyntezie
• Tzortzopoulou A et al. 2008, Goobie SM et al. 2011
• Nie ustalono ostatecznie dawki a le stwierdzono korzyść wynikającą z podaży ciągłej (1-10 mg/kg mc/h)
• Shouten et al. 2009, Chauchan S et al. 2004,
Warszawa 06/12/2013 24
Fibrynoliza
XIIa
Dimer-DFDP
FibrynaFibrynogen
PlazminaPlazminogen
tPA; uPAKPK
PAI-1; TXA
2 AP
Warszawa 06/12/2013 25
Warszawa 06/12/2013 26
27
Antyfibrynolityk
• TXA (T1/2 2 godziny)
• CRASH-2 (20 211 pacjentów)
• 1,0/10min i 1,0/8 godzin
• RR 0,91 (95% CI 0,85-0,97) mortality; RR 0,85 (95% CI 0,76-0,96) HAM
• Bez efektu SBP i GCS u chorych TBI
• Zakrzepica rzadziej w grupie TXA
Shakur H Lancet 2010, 376,23
Warszawa 06/12/2013
28
CRASH-2 timing
• < 1 godziny RR 0,68 95%CI 0,57-0,82• 1-3 godziny RR 0,79 95%CI 0,64-0,97• >3 godzin RR 1,44 95% CI 1,12-1,84
• Podać bezpośrednio po urazie• Podać przy wysokim ryzyku krwawienia u
niekrwawiącego?
Shakur H Lancet 2010, 376,23
Warszawa 06/12/2013
29
EACA
• 10 x słabszy efekt niż dla TXA• 0,15/kg mc i 0,015/kg mc we wlewie• Może być alternatywą dla TXA
Warszawa 06/12/2013
FIBRYNA pdF
proteazyTA
fVIIa; fXIII
fVIIA, Fg
Warszawa 06/12/2013 30
przewlekła choroba wątroby
• Obniżenie syntezy czynników krzepnięcia z wyjątkiem czynnika VIII (elewacja) i obniżenie stężenia białek antykoagulacyjnych (AT, C, S)
• Lab elewacja PT, aPTT ale obraz prawidłowy w TEG/Rotem oraz w testach generacji trombiny
• Krwinki płytkowe (małopłytkpwośc i zaburzenia adhezji/agregacji). Częściowa rekompensacja jest związana z elewacją vWF i obniżenie jego degradacji z powodu niedoboru ADAMTS 13
Warszawa 06/12/2013 31
przewlekła choroba wątroby
• Zwiększona aktywność krwinek płytkowych w przebiegu przewlekłej cholestazy
• Hiperfibrynoliza jest ograniczana nadmiarem PAI1 (szczególny wzrost w ostrym uszkodzeniu wątroby i cholestazie wątrobowej)
• Wielkość wskaźnika INR i PT nie ma znaczenia prognostycznego co do wystąpienia krwawienia u chorego z cld, w tym u chorych poddanych OLTx
Warszawa 06/12/2013 32
Podsumowanie
• Istnieje konieczność formułowania i implementowania protokołów postępowania z chorych w przypadku masywnych strat krwi
• Uporządkowanie danych dotyczących różnych zagadnień hemostazy okołooperacyjnej stanowi obecnie kluczowe wyzwanie w celu osiągnięcia większej efektywności terapii ciężkich krwotoków
Warszawa 06/12/2013 33
Warszawa 06/12/2013 34
Czynniki fizjologiczne
Zaleca się utrzymanie okołooperacyjnej normotermii jako czynnika redukującego straty krwi i konieczność przetoczenia preparatów krwi allogennej
1B
Sugeruje się terapię rFVIIa u chorych w hipotermii aktywnie krwawiących 2CKorekcja kwasicy indukującej koagulopatie powinna być prowadzona natychmiast i kontynuowana podczas leczenia krwawienia 1C
Podanie rFVIIa powinno być rozważone przy normalizacji pH 1CSugeruje się kontrolę stężenia jonów wapnia i ich podawanie podczas leczenia krwotoku w celu utrzymania normokalcemii ≥ 0,9 mmol/L 2B
Warszawa 06/12/2013 35
Interwencje nagłe radiologiczne i chirurgiczne
Sugeruje się wykonywanie embolizacji endowaskularnej jako bezpiecznej alternatywy dla otwartej interwencji chirurgicznej po niepowodzeniu leczenia endoskopowego w krwawieniu do gopp
2C
Sugeruje się super-selektywną embolizację jako terapię pierwszego rzutu dla krwawień z dopp i pozytywnym angiogramem 2C
Sugeruje się embolizację jako terapię pierwszego rzutu w przypadku krwawienia w powikłaniach krwotocznych ostrego zapalenia trzustki 2C
Warszawa 06/12/2013 36
Analiza kosztówKrwawienie i przetoczenie preparatów krwi allogennej niezależnie zwiększa liczbę powikłań, śmiertelność czas hospitalizacji w OIT, całkowity czas hospitalizacji i koszty leczenia
B
Analogi lizyny (TXA i EACA) zmniejszają pooperacyjne starty krwi i potrzebę przetoczeń preparatów krwi są wysoko efektywne kosztowo w wielu sytuacjach rozległych zabiegów chirurgicznych i w urazach
A
Zaleca się ograniczenie stosowania rFVIIa do przypadków opisanych rejestracyjnie. W stosowaniu pozarejestracyjnym ograniczenie transfuzji i zmniejszenie śmiertelności jest niepewne przy podwyższonym ryzyku zakrzepicy tętniczej i wysokim koszcie
1A
RCS może być efektywny kosztowo AImplementacja algorytmów transfuzji i postepowania prohemostatycznego opartego o badania tromboelastometryczne redukuje potrzebę przetoczenia preparatów krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby
B
Ukierunkowana terapia z wykorzystaniem PCC może redukować koszty zależne od przetoczenia krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby B
Ukierunkowana terapia z fibrynogenem i PCC w oparciu o TEG/ROTEM nie zwiększa ryzyka powikłań zakrzepowych C
Warszawa 06/12/2013 37
Leki przeciwpłytkoweZaleca się kontynuację terapii aspiryną w większości sytuacji klinicznych szczególnie w chirurgii serca 1C
Jeśli przerwanie terapii jest rozważane zaleca się przerwanie podawania aspiryny 5 dni przed operacją 1C
W przypadku krwawień zależnych od aspiryny zaleca się podanie KKP w dawce 2 jednostek/7 kg mc 0,7 1011/7kg mc 2C
Klopidogrel nasila krwawienie okołooperacyjne. Zalec się odstawienie leku na 5 dni przed planowaną operacją 1C
Terapia przeciwpłykowa powinna być przewrócona po operacji tak szybko jak to możliwe 1C
Zaleca się powrót do terapii przeciwpłytkowej klopidogrelem lub prasugrelem nie później niż 24 po zamknięciu powłok. Pierwsza dawka nie powinna być dawką wysycającą
2C
Zaleca się odroczenie operacji elektywnej po stentowaniu tętnic wieńcowych na 6-12 tyg (stent nieuwalniający) lub na 1 rok (stent uwalniający lek) 1C
Warszawa 06/12/2013 38
Leki przeciwpłytkoweZaleca się udział zespołów wielodyscyplinarnych w podejmowaniu decyzji dotyczących okołooperacyjnego leczenia przeciwpłytkowego 1C
Sugeruje się wykonywanie pilnych i przyspieszonych operacji u chorych przyjmujących aspirynę/klopidogrel lub aspirynę/prasugrel lub aspirynę samodzielnie
2C
Sugeruje się wykorzystanie przetoczenia krwinek płytkowych w przypadku krwawień u chorych przyjmujących klpidogrel lub prasugrel w dawce 2U/7kg mc
2C
Zgodnie z charakterystyka farmakologiczną sugeruje się postepowanie z chorymi przyjmującymi ticagrelor podobnie jak z chorymi przyjmującymi klopidogrel (odstawienie 5 dni przed operacją)
2C
Przetoczenie krwinek płytkowych będzie nieskuteczne hemostatycznie u chorych, którzy przyjmowali ticagrelor w ciągu ostatnich 12 godzin 2C
Warszawa 06/12/2013 39
Optymalizacja makrokrążenia
Agresywna stabilizacja obciążenia wstępnego (cardiac preload) podczas leczenia chirurgicznego 1B
Zaleca się unikanie hyperwolemii z użyciem krystaloidów i koloidów 1BUzupełnianie przestrzeni pozakomórkowej z wykorzystaniem roztworów izotonicznych 2C
W porównaniu z krystaloidami stabilizacja hemodynamiczna z wykorzystaniem izoonkotycznych koloidów (albuminy, HES) wiąże się z mniejszymi obrzękami tkankowymi
C
Zaleca się zbilansowane roztwory krystaloidów jako podstawowy roztwór dla preparatów izoonkotycznych 2C
Warszawa 06/12/2013 40
Docelowe stężenie Hb u chorego krwawiącego podczas przetoczenia krwi
7-9 g/dL1C
Ciśnienie parcjalne tlenu u chorego krwawiącego powinno zapewnić unikanie niedlotlenienia tętniczego i nie powinno przekraczać
PaO2 < 200 mmHg (26,7 kPa) 1C
Monitorowanie perfuzji tkankowej jest konieczne u chorych aktywnie krwawiących. Zaleca się wykorzystanie Ht/Hb, SaO2, ocenę dynamiki krwawienia i monitorowanie rozszerzone: rzut serca, ocena wolemii (SVV, PPV) oksygenacja centralnej krwi żylnej
1C
Warszawa 06/12/2013 41
Anemia przedoperacyjnaU chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia ocena obecności anemii powinna być przeprowadzona nie później niż 4 tygodnie przed planowana operacją
1C
Identyfikacja przyczyny anemii (niedobór żelaza, niewydolność nerek, zapalenie) 1C
Niedobór żelaza powinien być leczony suplementacyjnie (doustnie lub pozajelitowo) 1B
Wykluczenie niedoboru żelaza jest wskazaniem do leczenia czynnikami zwiększającymi stężenie erytropoetyny 2A
Przy planowanej donacji autologicznej zaleca się leczenie czynnikami zwiększającymi stężenie erytropoetyny w celu uniknięcia anemii przedoperacyjnej
2B
Warszawa 06/12/2013 42
Antyfibrynolityki
Stosowanie kwasu traneksamowego jest zalecane u chorych masywnie krwawiących 1A
Zaleca się stosowanie DDAVP w szczególnych sytuacjach (choroba von Willebranda). Nie ma dowodów na redukcję krwawienia i konieczności podaży preparatów krwi allogennej u chorych bez wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi
2B
Warszawa 06/12/2013 43