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1
CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIN COMO
FACTOR EN EL XITO Y FRACASO
INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA
PIERRE ALFREDO MEJA ROJAS
Lima- Per
2008
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2
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Martin Kcomt
SECRETARIO : Dr. Oswaldo Huapaya
ASESORA : Dra. Carmen Chiabra
FECHA DE SUSTENTACION : 02 de Abril del 2008 CALIFICATIVO :
APROBADO
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3
A Dios por su ayuda diaria,
a mis amigos por la ayuda brindada todos estos aos, y a mi
familia por todos sus buenos deseos gracias por todo!
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4
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Carmen Chiabra por su amistad, su tiempo y su ayuda
incondicional.
A mis padres, por su amor, esfuerzo y perseverancia.
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5
INDICE
Pg.
I.- INTRODUCCION 01
II.- CARACTERISTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS 02
ENDODONTICAMENTE
II.1.- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS FISICAS 04
II.2.- PERDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL 09
II.3- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS ESTETICAS 11
III.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y FRACASO 12
III.1.-EVALUACION ENDODONTICA 12
III.2.-FACTORES QUE INFLUYEN EN EL XITO Y FRACASO 14
ENDODNTICO
IV.-RESTAURACION DE PIEZAS ENDODONTICAMENTE 16
IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y
FRACASO 18
IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL/RESTAURACION 18
CORONAL
IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA 19
IV.2.- CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE DIENTES
TRATADOS ENDODONTICAMENTE 19
V.- CONCLUSIONES 24
VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 25
ANEXOS 28
-
6
RESUMEN
La restauracin de dientes endodnticamente tratados se considera
un tratamiento
integral de tres especialidades unidas: Endodoncia, Periodoncia
y rehabilitacin oral,
la cual nos sirve para llegar a un tratamiento ideal para el
paciente.
Existe mucha controversia en la literatura odontolgica con
respecto al debilitamiento
de los diente tratados endodnticamente.
El presente estudio nos muestra las caractersticas fsicas,
qumicas, y estructurales
que presentan los dientes despus de un tratamiento
endodntico.
Se debe de evaluar como primer punto el tratamiento endodntico,
que debe de estar
en buen estado; para poder decidir la mejor alternativa de
tratamiento para el paciente.
Restaurar dientes con tratamiento de conductos implica someterse
a varios patrones de
xito y fracaso, en el cual el profesional debe tomar una decisin
correcta para poder
ayudar al paciente.
El odontlogo debe evaluar en que estado se encuentra el
tratamiento de conductos,
tener en cuenta los parmetros clnicos de evaluacin para luego
tomar la decisin de
restaurar o rehacer dicho tratamiento para una posterior
restauracin de la pieza.
Palabras clave: Dentina, Dentina Peritubular, Dentina
Intertubular, Colgeno,
Esmalte, mdulo de elasticidad, .Fractura dentaria,
-
7
LISTA DE ABREVIATURAS
Mm milmetros
DTE dientes tratados endodnticamente
MPa Mega pascales
GPa Giga pascales
UTS ltima Fuerza de Tensin
Psi Libra por pulgada cuadrada
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8
INDICE DE FIGURAS
Pg.
Figura 1. Fractura dentaria. 3
Figura 2. Estructura de la Dentina. 4
Figura 3. Tbulos dentinarios. 6
Figura 4. Estructura del esmalte. 7
-
1
I.- INTRODUCCIN
Se ha escrito mucho acerca de la restauracin de dientes tratados
endodnticamente,
debido a que estos dientes estn con frecuencia muy deteriorados
y buscan mtodos
innovadores para la restauracin. Desde hace mucho tiempo se
considera que los
dientes tratados endodnticamente son ms propensos a las
fracturas, por lo que la
restauracin de estos dientes puede plantear consideraciones muy
diferentes a las de
la restauracin de dientes vitales.
La restauracin de dientes tratados endodnticamente, todava sigue
siendo muy
controversial por la disponibilidad de diversos materiales que
ofrecen diferentes
alternativas de restauracin.
La mayora de los dientes tratados endodnticamente hay perdido
gran cantidad de
estructura coronal y en la mayora de casos no es suficiente para
poder soportar una
restauracin sin riesgo a fracturarse.
En tiempos pasados se deca que los dientes tratados
endodnticamente deberan ser
restaurados con poste mun colado para dar resistencia y proteger
a la pieza, pero
esto fue cambiando con el tiempo y ahora se sabe que la funcin
principal es la de
retener el material de reconstruccin para llegar a una
restauracin definitiva.
La restauracin de los dientes tratados endodnticamente es una
tarea muy importante
para el odontlogo tratante, en la cual tiene que analizar la
estructura dentaria para
poder tomar una buena decisin y poder realizar un tratamiento
adecuado.
-
2
II.- CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES
TRATADOS ENDODNTICAMENTE
Desde hace mucho tiempo se deca que los dientes tratados
endodnticamente eran
ms frgiles como explicacin en la incidencia de fracturas
aparentemente mayor.
La perdida de la pulpa dental puede privar al diente de algunas
de sus propiedades
mecanorreceptoras. Los dientes sin pulpa tienen un umbral de
percepcin de cargas,
ms elevado y pueden soportar cargas hasta dos veces mayores que
los dientes con
pulpa vital antes de detectar su presencia. A pesar de la falta
de pruebas concluyentes,
esta hiptesis junto con la del debilitamiento dental, representa
una explicacin muy
atractiva para la elevada incidencia de fracasos mecnicos de los
dientes tratados
endodnticamente. 1
En muchos estudios se han investigado los efectos del patrn de
perdida del tejido
dental como causa del debilitamiento dental. Probablemente, uno
de los factores
fundamentales sea la perdida de la integridad del reborde
marginal. A esto hay que
aadir el ancho del istmo oclusal y la profundidad de las
cavidades. Se considera que
la perdida del techo de la cmara pulpar es un factor que
contribuye notablemente a
este debilitamiento, pero no se han publicado trabajos que
refuten esta teora. Su
importancia radica probablemente en que hay un aumento en la
profundidad de la
cavidad, que deja las cspides mas expuestas a los efectos de la
flexin y ante
tensiones desfavorables predisponiendo a la fractura de las
cspides. 1
El tratamiento endodntico, consiste en la eliminacin de la pulpa
del conducto
radicular, dejando al diente con un tejido calcificado con menos
humedad que los
dientes vitales. Estos dientes son ms frgiles como consecuencia
del tratamiento?
Son escasos los estudios realizados in vivo o in vitro sobre la
desecacin y la
consiguiente reduccin de la elasticidad y aumento de la
fragilidad. A la hora de
valorar las necesidades de restauracin tienen mayor importancia
otras variables,
como lo que queda de estructura dental, la morfologa radicular y
pulpar, el soporte
periodontal y la oclusin. 2
Una de las causas de la debilidad del diente tratado
endodnticamente es la
manipulacin de la cmara pulpar. El techo de la cmara pulpar
tiene forma de arco y
es muy resistente a las presiones y tensiones. Al suprimir el
techo de la cmara para el
-
3
acceso endodntico disminuye considerablemente la resistencia del
diente tratado
endodnticamente. 2
Fig. 1. Fractura dentaria.
(Stock CJR, Gulabivala K, Walter RT, Goodman JR. Atlas en color
y texto de Endodoncia.
Segunda Edicin. Espaa. Harcourt Brace; 1996).
La estructura dental conservada tras el tratamiento endodntico
queda socavada y
debilitada por los anteriores episodios de caries, fracturas,
preparacin dental y
restauracin. La manipulacin endodntica extirpa una cantidad aun
mayor de dentina
intrarradicular e intracoronal. El resultado final de estos
cambios es una mayor
susceptibilidad a la fractura de dichas piezas.3
Es importante comprender los efectos de la endodoncia sobre el
diente y la
importancia de cada uno de estos factores. Entre los cambios que
experimentan los
dientes sometidos a la endodoncia se encuentran: 3
- Alteracin de sus caractersticas fsicas
- Prdida de estructura dental
- Alteracin de las caractersticas estticas del diente
residual
-
4
II.1. ALTERACIN DE LAS CARACTERSTICAS FSICAS
La estructura dental que se conserva tras el tratamiento
endodntico muestra tambin
una alteracin irreversible de sus propiedades fsicas. La
alteracin de los enlaces
cruzados de colgeno y la deshidratacin de la dentina producen
una reduccin del
14% de la fuerza de resistencia de los molares tratados con
endodoncia. Encontrando
as que los dientes de la arcada superior son mas fuertes que los
de la arcada inferior,
siendo los incisivos inferiores los ms dbiles. 3,4
Para comprender el significado de las propiedades fsicas de los
dientes, uno debe
entender la estructura microscpica tanto de la dentina como del
esmalte.
La Dentina es un tejido duro, mineralizado que forma el mayor
volumen de un diente.
Se compone de miles de tbulos microscpicos con un dimetro 0.5 a
4,0 mm, y la
densidad tpica de los tbulos dentinarios va de 10,000 a 96,000
tbulos por mm2. La
dentina madura es un material compuesto por una fraccin orgnica
de 30%, que es
principalmente colgeno y una fraccin inorgnica inter-penetrante
de 60% y agua
10% .La fase Inorgnica de la dentina esta compuesta de
cristales-carbonatados de
hidroxiapatita, con una morfologa de su estructura de 10x50nm,
dentro de las fibrillas
de colgeno (intrafibrilarmente Mineralizado) y entre fibras
(interfibrilarmente
Mineralizados) dadas en una escala nanomtrica. Noventa por
ciento de la fase
orgnica es colgeno, que es exclusivamente de tipo I.5
DENTINA
Inorgnico
Orgnico
Acuoso
7700..00
1122..00
1188..00
Fig. 2. Estructura de la Dentina.
Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitacin Oral para el clnico. 1 Ed.
Actualidades Me.
Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.
-
5
El colgeno es una protena estructural y las propiedades mecnicas
de este material
estn estrechamente relacionadas con los mecanismos moleculares,
en general de la
parte qumica o morfolgica. El Colgeno seco es quebradizo y
tieso, con un mdulo
de elasticidad de alrededor de 6 GPa. La adicin de agua suaviza
el colgeno
progresivamente.5
La menor unidad estructural reconocible con el microscopio
electrnico, es la fibrilla
colgena, que presenta un patrn de bandas peridicas muy
caracterstico. La unidad
esencial del colgeno est constituida por tres cadenas de
polipptidos que aparecen
entrelazadas formando una triple hlice, constituyendo una unidad
macromolecular
denominada tropocolgeno.3,7
El colgeno tiene constantes variaciones en su composicin. Aunque
se hallan 20
aminocidos en el colgeno, cuatro de ellos (glicina, alanita,
prolina e hidroxiprolina)
forman los dos tercios de la molcula. El colgeno siempre
contiene hidroxiprolina y
una alta proporcin de glicina, y es la nica protena que contiene
hidroxilisina. Los
restantes aminocidos que forman la molcula pueden variar. El
colgeno tambin
contiene pequeas cantidades de glucosa y galactosa (menos del 1%
en peso) y por lo
tanto tcnicamente es una glucoprotena.7
Se encuentran diferentes tipos de fibrillas de colgeno: El tipo
I se encuentra en la
piel, los tendones, los huesos, la dentina y la pulpa. El tipo
II se encuentra en los
cartlagos. El tipo III se localiza en la mayora de los tejidos
conjuntivos
mineralizados. Existe una forma fetal que se encuentra en las
papilas dentales y en la
pulpa madura. Los tipos de colgeno IV y VII son componentes de
las membranas
basales. El tipo V constituye los tejidos intersticiales. El
colgeno tipo I lo sintetizan
los odontoblastos y los osteoblastos; los fibroblastos
sintetizan los tipos I, III, V y
VII.3
Una caracterstica de la dentina es la permeabilidad por la
presencia de los tbulos
estrechamente empaquetados los unos con los otros y que
constituyen la parte ms
gruesa y mineralizada del diente. Los tbulos estn recubiertos
por la dentina
peritubular, sintetizada por los procesos odontoblsticos. Esta
mineralizada un 40%
mas que la dentina intertubular (el tejido mineralizado
existente entre los tbulos).7
La estructura de la dentina contiene una matriz hidratada de
fibrillas de colgeno que
se ve reforzada con una apatita nanocristalina carbonatada
llamada dentina
-
6
intertubular. La dentina intertubular es una matriz compuesta de
fibras de colgeno
tipo I con una fase mineral de apatita ricas en carbonatos.
6,7
La dentina peritubular es una pared hipermineralizada de tbulos
dentinarios y es
aproximadamente 0.5-1.5 m de grosor. Las fibras de colgeno estn
cruzadas por
enlaces covalentes, resultando en una matriz dentinaria estable
la cual mejora ante las
fuerzas de tensin. Encontraron que la cantidad de enlaces
cruzados de colgeno vara
por el tipo de diente, siendo las molares primero, seguida de
los premolares y caninos.
Los incisivos tuvieron menor enlace cruzado de colgeno. 6
P. Dentina peritubular T= Tbulo dentinario I= dentina
Intertubular ((3300 GGPPaa)) ((1155 GGPPaa)) (Fibras de
colgeno)
Fig. 3. Tbulos dentinarios.
(Larson TD. Part One: The Restoration of Non-Vital Teeth:
Structural, Biological, and Micromechanical Issues in
Maintaining Tooth Longevity. Journal of the Minnesota Dental
Association. 2006; Vol 85, N 5)
El esmalte en un tejido calcificado que consta del 96% de
material inorgnico
principalmente cristales de hidroxiapatita, y el resto de
material orgnico que rodea
cada cristal. El contenido inorgnico tan alto hace que el
esmalte sea particularmente
vulnerable a la desmineralizacin en el medio acido creado por
las bacterias, dando
como resultado la caries dental. Es el tejido mas altamente
mineralizado que hay en el
organismo.7
-
7
ESMALTE
InorgnicoOrgnico
Acuoso
9966..00
33..00
11..00
Fig. 4. Estructura del esmalte
Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitacin Oral para el clnico. 1 Ed.
Actualidades Me.
Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.
El esmalte presenta una mayor dureza y modulo elstico comparado
con la dentina
humana. El esmalte humano deciduo primario en mas dbil y tiene
dureza de 4.88
MPa, mientras que el esmalte permanente se encuentra con una
dureza entre 3.3 y 3.9.
En cuanto al mdulo de elasticidad, el esmalte deciduo primario
tiene un modulo de
80.35 GPa comparado con el esmalte adulto que tiene unos 87.5 y
72.2 GPa.6
La fuerza de tensin es una propiedad mecnica crtica para un
diente, en la cual es
capaz de resistir una fuerza aplicada contra el. La mayora de
las fuerzas oclusales
destructivas aplicadas en los dientes son tensionales o de
deflexin causando fuerzas
compresivas y de tensin sobre el mismo. En la fuerza de tensin
(UTS) la dentina se
encontr dependiente de la orientacin de los tbulos dentinarios.
La UTS se encontr
que era ms bajo cuando la fuerza de tensin era paralela a la
orientacin tubular, es
decir, en ngulo recto a la fibras colgenas en la dentina
(54Mpa), y mayor cuando se
encontraba a 90 grados de la orientacin tubular (92Mpa).6La
deshidratacin de la
dentina puede afectar dramticamente las propiedades fsicas. La
dentina humana
deshidratada muestra menores valores de fuerza a la fractura -
es decir, se trata de un
material ms frgil. La dentina Hidratada o rehidratada (dentina
deshidratada, pero
expuesta a la humedad para rehidratarse) requiere
significativamente mayor fuerza a
la fractura.6
-
8
Huang y cols.8 (1991) estudiaron qu efectos puede provocar la
prdida de humedad
en el diente. Los dientes tratados endodnticamente se
comportaron diferente a los
dientes vitales en relacin al patrn de fractura, mdulo de
elasticidad, lmite
proporcional y deformacin plstica. Ellos encontraron que la
deshidratacin
incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina,
tanto a las muestras de
dentina tomadas de dientes vitales, como aquellas tomadas de
dientes tratados
endodnticamente. Los valores promedio de resistencia compresiva
y traccional para
las muestras de dentina hmeda obtenidos en este estudio, no
mostraron diferencias
significativas entre los dientes tratados endodnticamente y los
dientes vitales.8
Sedley y Messer (1992) realizaron un estudio comparando las
propiedades
biomecnicas de la dentina, concluyendo que las propiedades
biomecnicas de la
dentina son 3.5% menores en la dentina de dientes tratados
endodnticamente que en
las piezas vitales. Estos y otros estudios recientes, han
sustentado que ni el
tratamiento endodntico, ni la perdida de humedad es lo que
ocasiona la mayor
incidencia de fracturas de dientes tratados endodnticamente sino
que la prdida de la
integridad estructural dental y el acceso endodntico, ya que
aumentan la deflexin de
las cspides lo cual se vuelve mas propenso a la fractura.9
Helfer (1972) demostr que un diente despulpado sufra una perdida
de 9% de
humedad siendo este el primer estudio cientfico que demostraba
el probable
debilitamiento de un diente tratado endodnticamente por
disminucin de su
composicin orgnica a consecuencia de la extirpacin pulpar, lo
cual disminuye su
capacidad elstica.10-11
Tidmarsh (1976) describi un diente intacto como una estructura
laminada hueca que
se deforma bajo cargas, se comporta como una lamina
pretensionada que resiste
cargas mayores que en su estructura. El tratamiento endodntico
remueve la vertiente
interna de las cspides durante la apertura cameral (si no fue ya
destruida por caries u
otros) y destruye el estado pretensionado, se relaja y ahora se
puede deformar a mayor
extensin al aplicar carga, por ello son mas susceptibles a la
fractura.12
Se crey que los cambios biolgicos en dientes ocurran despus del
tratamiento
endodntico, hacindose ms quebradizo y susceptible al fracaso.
12
Por eso se habla de un comportamiento biomecnico; cuando la
carga se hace
excesiva o contina el diente se comporta como una lmina hueca y
pretensionada;
-
9
laminada, porque las cargas fluyen por todos lados iguales sin
necesidad de nervios
concentradores y pretensada, porque luego de deformarse vuelve a
su posicin
original sin vencerse con una capacidad de deformacin
tridimensional frente a las
cargas masticatorias, acortndose en sentido ocluso apical y
abombndose en sentido
mesiodistal, las cspides se separan para luego recuperarse
elsticamente y volver a su
posicin original.12,13
Papa y cols.9 reportaron una insignificante diferencia en el
grado de humedad entre
los dientes tratados endodnticamente y dientes con pulpa vital.
Hicieron nfasis en la
importancia de la conservacin de la mayor parte de la dentina,
para mantener la
integridad estructural de los dientes restaurados
endodnticamente. Otros estudios
tambin han puesto nfasis que la prdida de la estructura dental
es la razn
fundamental del incremento de resistencia a la fractura de
dientes tratados
endodnticamente.10
Mondelli,J. Steagall,L.y col (1980), reportaron que haban
caractersticas importantes
en los dientes tratados endodnticamente como:12
- La prdida de la humedad, estos autores refieren que un diente
tratado
endodnticamente se deshidrata al realizarse la endodoncia por lo
tanto estos
autores refieren que la perdida de humedad es irreversible.12
,13
- El Comportamiento biomecnico, se dice que la pieza dentaria
recibe cargas
excesivas y hace que fluyan por todo los lados de la pieza y
tambin despus
deformarse vuelve a su estado original. 12 ,13
- La Rigidez dentinaria, se dice que la dentina esclertica se
puede formar
debido a un aumento en la dentina tubular o por un aumento en la
deposicin
de cristales de apatita, y esto ocurre cuando hay aumento de
edad. 12 ,13
- La Estructura del colgeno, se dice que el colgeno es la parte
importante de
la dentina porque ocupa el 90% de la fase orgnica y le da la
rigidez necesaria
para soportar las fuerzas.3,7
-
10
II.2. PRDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL
Se habla de una disminucin de la resistencia de los dientes
tratados
endodnticamente sobre todo a la perdida de estructura coronal y
no por el tratamiento
endodntico directamente.14
Se ha demostrado que los procedimientos de endodoncia reducen la
rigidez del diente
solo en un 5%, mientras que la preparacin mesiooclusodistal
(MOD) la reduce en un
60%. Cuando se produce una reduccin significativa de la
estructura dental, las
fuerzas funcionales normales pueden fracturar cspides socavadas
o fracturar el diente
en el rea de menor permetro remanente. La disminucin del volumen
de la
estructura dental, debido al efecto conjunto de los
procedimientos odontolgicos
anteriores, incrementa las probabilidades de fractura de los
dientes sometidos a la
endodoncia. 3
Reeh, Messer y Douglas (1989), realizaron un estudio in Vitro en
donde encontraron
que los procedimientos endodnticos no debilitaban tanto al
diente como los
procedimientos restauradores, concluyendo que la mayor
disminucin de la resistencia
a la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el
momento de la
restauracin y no en el acceso ni instrumentacin u obturacin del
conducto.15
Estos cuadros demuestran que para que ocurra una fractura se
juntan se acumulan
varios efectos que son:
- Caries y/o traumas
- Procedimientos endodnticos
- Procedimientos restauradores
ANEXO N 1.
Mondelli,J. Steagall,L.y col12 (1980) realizaron un estudio en
donde evaluaron la
resistencia a la fractur en diferentes tipos de preparaciones
cavitarias en donde las
clasificaron como:
- Preparacin Clase I Oclusal: se solo abarco una pared y la
cavidad oclusal fue
de 2.5mm.
-
11
- Preparacin Clase II Dos superficies: se abarco dos paredes y
una cavidad
oclusal promedio de 2.5mm
- Preparacin Clase II MOD: se abarco tres paredes.
Lo que se dio como resultado de este estudio, fue que las
preparaciones MOD eran
mas susceptible a tener una fractura, por la extensa cavidad, y
las otras dos
preparaciones eran menos susceptibles a la fractura.12
ANEXO N2
II.3. ALTERACIN DE LAS CARACTERSTICAS ESTTICAS DEL
DIENTE RESIDUAL
Los dientes sometidos a endodoncia tambin experimentan cambios
estticos. La
dentina sometida a una alteracin bioqumica modifica la refraccin
de la luz a travs
de los dientes y el aspecto de los mismos. El oscurecimiento de
los dientes anteriores
no vitales es bien conocido y ocurre por irritacin qumica,
bacteriana o mecnica de
la pulpa dental lo cual puede provocar necrosis hstica y
liberacin de subproductos
metablicos derivados de la desintegracin hstica, y la inadecuada
remodelacin y
limpieza endodntica de la regin coronal tambin contribuye a
estos cambios de
coloracin, manchando la dentina por la degradacin del tejido
vital conservado en las
astas de la pulpa. 3
-
12
III.-RESTAURACION COMO FACTOR EN EL
XITO O FRACASO
Antes de comenzar la restauracin del diente tratado
endodnticamente, el tratamiento
de conductos debe ser analizado. Los dentistas que evalan el
xito de un diente con
tratamiento de conductos; deben observar que la pieza se
encuentre asintomtica, para
asi decidir continuar con el tratamiento restaurador.
Esto podra ser muchas veces riesgoso, ya que luego de la
restauracin final el diente
podra volverse sintomtico poniendo en riesgo la restauracin.
17
III.1 EVALUACION ENDODONTICA
La constitucin biolgica del paciente, el mtodo endodntico usado,
y un buen
material frecuentemente determinan el pronstico del paciente.
Las fallas
endodnticas se han demostrado que son por dolor recurrente,
inflamacin, falta de
formacin apical, lesin periapical o conductos reabsorbidos.
13
Los fracasos podran ocurrir aos antes del desarrollo de los
sntomas y el problema
volverse aparente usualmente durante un mnimo de 2 aos. 17
Se debe evaluar:
Examen radiogrfico:
Todos los dentistas deberan ser capaces de detectar fallas
endodnticas. La
herramienta principal es la radiografa, aunque es un mtodo
limitado. En la
radiografa se observan cambio de grosor de los tejidos duros. La
radiografa debe ser
comparada con una anterior o inicial idealmente y analizar la
lesin si es que la
presentara. Deben tomarse radiografas de diferentes ngulos para
separar estructuras
sobrepuestas y detectar as canales adicionales o fracturas
verticales y/o
horizontales.17
Las radiografas son importantes en el diagnstico de las
siguientes condiciones:
- Perforaciones proximales con espigos o fractura de
instrumentos
- Escalones de estructura radicular
-
13
- Defectos proximales y apicales
- Sobreobturacin endodntica
- Canales no tratados
- Lesiones periodontales y apicales
- Fracturas verticales y horizontales
- Canales calcificados u obstruidos
Las radiografas son limitadas para las siguientes
condiciones:
- Perforaciones linguales o bucales con espigos o fractura de
instrumentos
- Rajaduras
- Trauma oclusal
- Anomalas anatmicas de las races
- Husped resistente
- Inflamacin crnica de los tejidos apicales
- Perforaciones debajo de las restauraciones con coronas
- Lesiones que no perforaron la tabla sea bucal
Examen del paciente:
Al paciente se le debe indagar sobre su historia de condiciones
sistmicas y crnicas
que podran inhibir la curacin. Las preguntas incluyen los
sntomas de dolor e
inflamacin. La capacidad funcional del diente debe ser examinada
y se debe obtener
una historia del tratamiento anterior o ciruga endodntica.17
Debe explorarse la regin, el tejido periapical palpado. Debe
evaluarse la movilidad
para diferenciarlo de una periodontitis crnica, fallas
restauradoras o fractura coronal.
Debe determinarse la presencia de exudado y debe sondearse el
rea. Las fstulas
deben explorarse colocando una gutapercha por el tracto de
salida y tomndose una
radiografa. El margen gingival de las restauraciones debe ser
examinado por caries
recurrente, vacos o dientes rajados. Tambin debe evaluarse la
oclusin en caso de
trauma. 17
-
14
Adems debe evaluarse
- Tener acceso a la preparacin para evaluar el sellado y las
estructuras ocultas debajo
de la corona
- Remover las restauraciones defectuosas para determinar la
extensin de la caries y
la presencia de rajaduras estructurales y facilitar as el
proceso de retratamiento.
- Ciruga exploratoria para examinar el rea de tejido radicular.
17
ANEXO N 3.
III.2.- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL XITO Y FRACASO
ENDODNTICO
El propsito del tratamiento de conductos, es eliminar la
infeccin del canal radicular
y prevenir la reinfeccin con la obturacin. Cuando el tratamiento
es hecho
apropiadamente, la curacin de la lesin periapical usualmente
ocurre con la posterior
regeneracin sea, la que se caracteriza por una disminucin
gradual de la
radiolucidez seguida por los controles radiogrficos. Sin
embargo, por varias razones,
la curacin del hueso o disminucin de la radiolucidez apical
podra no ocurrir, lo cual
significa un fracaso endodntico, lo cual ocurre cuando los
procedimientos no fueron
realizados correctamente para controlar y eliminar la infeccin.
Estos podran ser, una
inadecuada apertura cameral, canales no ubicados y por ende no
desinfectados,
inadecuada instrumentacin o filtracin en la obturacin temporal o
definitiva.18
Lin y cols (1991) encontraron que un inadecuado sellado apical
provoca infeccin
microbial y por ende el fracaso del tratamiento endodntico.
18
Pero an, cuando se realiz el tratamiento de una manera correcta
y cuidadosa, las
fallas an ocurrieron debido a la anatoma compleja del canal
radicular. Tambin se
habla de factores fuera del canal radicular, dentro de los
tejidos periapicales
inflamados que pueden interferir con la curacin de la lesin.
19
Las principales causas de fracaso endodntico son fsicas, qumicas
y/o bacterianas.
Para evitar cualquiera de estas causas, uno de los principales
requisitos del tratamiento
de conductos es que los materiales de obturacin sellen
tridimensionalmente la luz del
-
15
conducto radicular instrumentado. Luego, realizar una
restauracin coronaria para
devolverle al diente, su forma, funcin, prevenir de las
fracturas y lograr el sellado de
la cmara pulpar. Restauraciones inadecuadas ocasionan mas daos
en los dientes
tratados endodnticamente que las propias causas de fracaso
endodntico. 20
Harran y col (1996). Encontraron como primera causa del fracaso
endodntico, la
restauracin deficiente y la otra causa fue la sobreextensin de
los conos de
gutapercha. Recomiendan, fijar el lmite apical entre 1,5 y 2 mm.
desde el vrtice
radiogrfico, independientemente del diagnstico clnico
radiogrfico e
histopatolgico, adems de un adecuado conocimiento del diente
previo a la
realizacin de la terapia endodntica. 21
Hommez GMG (2002) El resultado de este estudio indica que un
buen sellado de la
restauracin coronal, y un buen tratamiento endodntico son
importantes para el xito
del resultado del tratamiento radicular. Para la evaluacin de la
filtracin coronal en
relacin a la periodontitis apical, la evaluacin radiogrfica de
la restauracin coronal
es de gran importancia mas que la observacin sobre una base
clnica. 22
Seltzer manifest que la presencia de material en el tejido
periapical va a producir una
inflamacin crnica de la obturacin. 23
Numerosos estudios han sido publicados evaluando el xito y
fracaso de la terapia
endodntica. Se reportaron tasas de xito entre el 40 y 93%,
dependiendo de las
diferencias en el diseo del procedimiento clnico, criterios de
evaluacin de la
curacin periapical y le periodo de observacin post operatorio.
Pero el factor ms
importante que puede influenciar el pronstico de las piezas, es
el estado
preoperatorio de la pieza a tratar, es decir, la presencia o
ausencia de lesin
radiogrfica. 24
-
16
IV.- RESTAURACION DE PIEZAS TRATADAS
ENDODONTICAMENTE
Los cambios que acompaan al tratamiento del conducto radicular
deben tenerse en
cuenta al seleccionar los procedimientos restauradores. Estas
son algunas
consideraciones importantes: 3,9
- La cantidad de estructura dental remanente
- La posicin anatmica del diente
- La carga funcional sobre el diente
- Los requisitos estticos del diente
- La cantidad de estructura dental remanente
La perdida de estructura dental puede variar desde unas
preparaciones de mnimo
acceso (en dientes intactos) hasta lesiones extensas que ponen
en peligro la longevidad
de la pieza. La cantidad de estructura dental daada es uno de
los aspectos ms
importantes en la restauracin de dientes tratados
endodnticamente. Por otro lado,
una perdida extensa de estructura dental por caries, fractura y
restauraciones previas
debilita significativamente la estructura dental remanente.
3,9
Los dientes con mnima estructura remanente tienen problemas
clnicos como:
aumento del riesgo de fractura, mayor posibilidad de
experimentar caries recidivante
despus de la restauracin, mayor incidencia de prdida o
desprendimiento de la
restauracin final, aumento de incidencia de invasin del espacio
biolgico durante la
preparacin. 3,9
- Posicin anatmica del diente:
Dientes Anteriores:
Los dientes anteriores intactos y no vitales que no han perdido
estructura dental
despus de la preparacin del acceso cameral, conllevan un riesgo
mnimo de
fracturas. El tratamiento restaurador delimita a conseguir el
cierre hermtico de la
cavidad de acceso, en cambio un diente anterior no vital, asi
haya perdido mucha
estructura dental requiere la colocacin de una corona. 3,9
-
17
Los Dientes anteriores deben resistir fuerzas laterales y
diferentes tipos de cortes, y las
cmaras pulpares son demasiado pequeas para proporcionar la
retencin adecuada, y
se debe evaluar si necesita un tratamiento intracoronal para
evitar una posible fractura.
Dientes Posteriores:
Los dientes posteriores soportan cargas oclusales mayores que
los anteriores, por lo
tanto en estos deben planificarse con restauraciones que los
protejan contra las
fracturas. Las fuerzas funcionales que actan sobre las molares
requieren de una
proteccin con coronas incrustaciones onlays, la necesidad de
pernos y muones
depende de la cantidad de estructura dental residual. Cuando hay
suficiente cantidad
de estructura dental remanente para retener el mun y la corona,
no es necesario
colocar pernos. 3,9
- Carga funcional del diente:
Las fuerzas horizontales y de torsin que soportan los pilares de
las prtesis parciales
o removibles, obliga a aumentar las caractersticas de proteccin
y retencin de este
tipo de restauraciones. Los dientes pilares de puentes fijos y
de prtesis parciales
removibles absorben mayores fuerzas, al igual que los pacientes
bruxmanos,
necesitan la colocacin de poste-mun-corona. 3,9
- Los requisitos estticos del diente:
Los dientes que estn en una zona esttica y visible de la boca
son los dientes
anteriores, premolares y con frecuencia la 1era. Molar superior,
y se necesita una
seleccin meticulosa de los materiales de restauracin.3,9
Toda la zona anterior se debe tomar bastante importancia porque
es la presentacin
del paciente despus del tratamiento restaurador, se debe de
tener en cuenta las
caractersticas de los materiales, la anatoma dentaria, y la
funcin para tener una
restauracin adecuada para el paciente. 3,9
Los materiales de restauracin utilizados actualmente en estos
dientes son los
siguientes: pernos del color del diente, muones de cermica o de
resina composite del
color del diente, cementos del color del diente, y diversos
materiales de cermica o de
porcelana para la corona. 3,9
-
18
Reeh, Messer y Douglas (1989) en un estudio in Vitro,
encontraron que los
procedimientos endodnticos no debilitaban tanto al diente como
los procedimientos
restauradores. Estos autores concluyeron que la mayor disminucin
de la resistencia a
la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el
momento de la
restauracin y no en el acceso, ni instrumentacin u obturacin del
conducto.25
IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y FRACASO
IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL / RESTAURACIN CORONAL
La contaminacin del sistema de conductos por la saliva, se
refiere como
"Microfiltracin coronal" es una causa potencial de fracaso
endodntico. Adems, la
caries recurrente o fractura de restauraciones pueden conducir a
la nueva
contaminacin de la endodoncia. Bajo las mejores condiciones, el
ambiente oral es
rico en microorganismos, y restauraciones dentales deben
soportar la exposicin
repetida a stress fsico, qumico, y trmico. Esto dificulta un
ambiente en el cual se
mantenga hermticamente sellado. 9
Estudios in vitro han mostrado que la exposicin de gutapercha
coronal a la
contaminacin bacterial puede conducir a la migracin de bacteria
al pice en cuestin
de das residuos bacteriales y endotoxinas pueden penetrar al
pice en un tiempo an
ms corto que la bacteria. Cuando el canal radicular ha sido
excesivamente
contaminado, se debe considerar el retratamiento. 9
La contaminacin del canal radicular debe ser prevenida durante y
despus del
tratamiento. Tcnicas de tratamientos aspticos deben ser usados,
incluyendo el dique
de goma. Una vez que el tratamiento de conductos es terminado se
recomienda la
restauracin inmediata del diente. Cuando esto no es posible el
sistema de conductos
debe ser protegido por el sellado de los conductos y del piso de
la cmara pulpar con
barrera intracoronal, se prefieren materiales adhesivos tales
como ionmero o resina.9
La entrada de los conductos son desobturadas con una fresa
redonda y el piso de la
cmara es limpiado del exceso de gutapercha y sellado. El piso de
la cmara es
gravado con acido o acondicionado si se usa un cemento de
ionmero o resina
modificada con ionmero. El material de barrera es colocado sobre
el piso de la
cmara y fotocurado, y una restauracin temporal es colocada con o
sin una torunda
de algodn en la cmara.9
-
19
Estudios in Vitro por Fox y Gutteridge mostraron que los dientes
restaurados con
postes temporales tuvieron la misma cantidad de contaminacin que
los controles que
no fueron restaurados. 26
Fox y Gutteridge examinaron la microfiltracin con respecto al
conducto obturado con
gutapercha y los provisionales de corona, pero tambin fue
investigado la
restauracin final con varios sistemas de postes o provisionales
de postes, y se
concluyo que la recontaminacin bacterial ocurre pasados los 19
das. 26
La preservacin de estructura dental es importante cuando se
restaura la porcin
coronal del diente. La estructura dentaria coronal debera ser
conservada para
proporcionar la resistencia y la forma de retencin para la
corona. Las restauraciones
exitosas de dientes tratados endodnticamente requieren un
sellado coronal efectivo,
proteccin al remanente dentario, restauracin de la funcin y
esttica aceptable. 9
IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA
Mantener un sellado coronal es importante a travs del
tratamiento. El sellado coronal
previene la saliva, bacterias, y subproductos bacterianos en la
cavidad bucal la
invasin del sistema del canal y acceso a los tejidos
perirradicular. La pregunta es
cmo el canal radicular rpidamente se recontamina al punto que el
retratamiento del
canal puede ser necesario. 1
El conducto se contamina pasados los 30 das. 22
Las bacterias y endotoxinas de la saliva que entran al conducto
radicular, esto hace
que haya una microfiltracin bacteriana, y recomiendan colocar
postes preformados
para evitar la contaminacin del conducto. 27
IV.2.- CRITERIOS PARA LA RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE
Antes de decidir que tipo de restauracin a colocar, debemos ver
diferentes aspectos:
- La cantidad de remanente sano
- Localizacin del diente en la arcada
- Morfologa y anatoma radicular
-
20
- Anlisis de la oclusin
- Si ser pilar de una prtesis fija o removible
- La cantidad de remanente sano
La cantidad de estructura dentaria remanente despus del
tratamiento endodntico,
para la posterior restauracin protsica es muy importante, ya que
la resistencia de
diente tratado endodnticamente est directamente relacionada con
la cantidad de
dentina residual. Es por eso que debemos tener en cuenta el tipo
de restauracin final,
en cuanto a diseo y seleccin del material. 28,29
- Localizacin del diente en la arcada
Las presiones van aumentando con respecto a la posicin ms distal
de la pieza en la
arcada.
La absorcin es por el esmalte, dentina, periodonto y hueso.
28,29
ANEXO N 4
- Morfologa y anatoma radicular
Es de suma importancia tener en cuenta la anatoma radicular y su
morfologa
primero, para poder realizar un buen tratamiento endodntico y
luego poder decidir el
tratamiento restaurador con estos caractersticas de la pieza
dentaria. 28,29
-
21
- Anlisis de la oclusin
La oclusin es muy importante para la futura restauracin se sabe
que las fuerzas son
menores en los dientes anteriores y mayores en los dientes
posteriores.
Se dice que al perder las piezas posteriores se pierde la
propiocepcin y altera el tipo
de mordida del paciente. 28,29
- Si ser pilar de una prtesis fija o removible
En una pieza que ser pilar de una prtesis fija o removible se
debe tratar de reforzar
porque estas piezas recibirn mayores fuerzas, al recibir estas
prtesis; por lo tanto se
debe pensar en un tratamiento intrarradicular. 28,29
Por estas razones, los postes slo deberan ser usados cuando no
es posible la
retencin del mun. La necesidad de un poste vara enormemente
entre los dientes
anteriores y posteriores
1.- Dientes Anteriores
Dientes anteriores con la prdida mnima de estructura dental
deben ser restauradas
conservadoramente con restauraciones adhesivas en la apertura
del acceso. Un poste
es de poca o ninguna ventaja en una estructura dental anterior
sana, y aumenta las
posibilidades para un fracaso no restaurable. La misma conclusin
sostiene para un
diente anterior con carillas de porcelana.9
Si un DTE anterior debe recibir una corona, un poste a menudo es
indicado. En la
mayora de los casos, la estructura coronal remanente es bastante
delgada despus de
que ha recibido tratamiento de conductos y preparacin de la
corona. Dientes
anteriores deben resistir fuerzas laterales y diferentes tipos
de cortes, y las cmaras
pulpares son demasiado pequeas para proporcionar la retencin
adecuada y la
resistencia sin un poste. 9
La cantidad de estructura coronal remanente y las requerimientos
funcionales del
diente determina si un diente anterior requiere un poste. 9
2.- Premolares
Los premolares son por lo general ms voluminosos que dientes
anteriores, pero a
menudo son dientes solos-arraigados con una cmara pulpar
relativamente pequea.
Para estos motivos, ellos requieren postes ms a menudo que las
molares.
-
22
Los premolares son ms probables que las molares de soportar
fuerzas laterales
durante la masticacin. La estructura remanente dental y
funcional demanda en
algunas veces, los factores de determinacin. Debido a la
delicada morfologa
radicular que presentan algunas premolares hay que tener
especial cuidado para la
preparacin de postes. 9
Ulusoy et al (1991), El uso de ionmeros como material
restaurador final de cspides
en dientes tratados endodnticamente es contraindicado, debido a
que el material tiene
baja resistencia a la fractura y tiende a comprimirse bajo una
fuerza aplicada, menor a
la de la masticacin. Mientras que el uso de amalgama retenida
por pines o la resina
compuesta se presentan como una alternativa conservadora para la
restauracin de
piezas endodnticamente tratadas con remanente estructural en
premolares
superiores.30
3.- Molares
Los DTE en molares deberan recibir la cobertura cuspal, pero en
la mayora de los
casos, no requiera un poste. A no ser que la destruccin coronal
sea extensiva, la
cmara pulpar y los conductos proporcionan la retencin adecuada
para un muon.
Las molares deben resistir fuerzas verticales. En aquellas
molares que realmente
requieren un poste, el poste debera ser colocado en el canal ms
grande, ms recto,
que es el canal palatino en las molares superiores y un canal
distal en las molares
inferiores. Poco probable, si alguna vez, requieran ms de un
poste en una molar.31
Las molares resisten primordialmente fuerzas verticales durante
la masticacin.
Nagasiri et al (2005)14 Se evaluaron 22 molares endodnticamente
tratdas y con
diversos tipos de desgaste y prdida de estructura durante un
periodo de 2 meses a 10
aos.
Tipo I - 2 mm. grosor
Tipo II - 2 paredes de 2 mm.
Tipo III - menos de 2 paredes de 2 mm.
De las molares restauradas sin coronas encontramos una tasa de
xito en los siguientes
periodos:
1 ao - 96%
2 aos - 88%
-
23
5 aos - 36%
Encontrando que mientras ms estructura remanente el xito a 5 aos
aumentaba en
un 78%, ya sea restaurada con un ncleo de resina o IRM.14
Cuando los dientes posteriores son perdidos y se altera la
propiocepcin, la fuerza de
mordida mxima tambin disminuye, la fuerza de mordida nocturna
del bruxismo es
diferente de la fuerza de mordida mxima del da. En un estudio
que midi aquellas
diferencias, las fuerzas del bruxismo fueron relatadas como un
promedio de 49 libras
(220N) y una fuerza mxima de 93 libras (415N) contra una fuerza
voluntaria del da
de 174 libras (775N). Sin embargo, las fuerzas de bruxismo
nocturnas fueron
programadas como la duracin de 7.1 segundos contra una duracin
de masticacin
normal de 0.25-0.33 segundos. Esto quiere decir que la duracin
ms larga de
bruxismo con la fuerza mayor que se ha usado para la masticacin
podra causar el
mayor dao a la dentina. 32
-
24
V. CONCLUSIONES
- Los dientes tratados endodnticamente sufren cambios en su
estructura y
biomecnica de la dentina remanente haciendo que se debilite y se
pueda fracturar.
Pero lo que mas debilita al diente es la preparacin cavitaria y
la destruccin que
se produzca durante esta.
- Antes de realizar la restauracin final de la pieza, se debe
evaluar el estado del
tratamiento endodntico y que ste se encuentre en buenas
condiciones para luego
decidir la restauracin que necesita la pieza dentaria.
- Durante la preparacin del diente para la endodoncia y durante
el procedimiento
restaurados, se debe conservar la estructura remanente lo mas
posible.
- No existen diferencias significativas en las propiedades
mecnicas entre los
dientes vitales y los dientes tratados endodnticamente.
-
25
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-
28
ANEXOS
-
ANEXO 1 Tabla 1:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDODONTICOS SOBRE UN
DIENTE VITAL
Procedimiento
Resistencia relativa a la fractura
(%)
Diente vital 100
Acceso 94
Instrumentacin 94
Obturacin 95
Reeh, Messer y Douglas, 1989
Tabla 2:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES SOBRE UN
DIENTE VITAL
Procedimiento
Resistencia relativa a la fractura
(%)
Diente vital 100
Cavidad O 80
Cavidad MO / OD 54
Cavidad MOD 37
Reeh, Messer y Douglas, 1989
-
ANEXO 2
Tabla de preparaciones cavitarias y su resistencia a la
Fractura
66..66 55..22 88..44 22..22 55..33 1133..44 33..66 66..66
1100..66 1144..9944
CCLLAASSEE IIII--MMOODD
6677..99
11//33
5511..22 6611 8866..44 6600..99 111177..22
6677..55 8855..44 112255..22
114400..88 kkggff
11//22 11//33 11//44 11//22 11//44 11//22 11//33 11//44
CCOONNTTRROOLL
CCLLAASSEE IIII--MMOO CCLLAASSEE II
CCOONNDDIICCIIOONN
CCLLAASSEE IIIIII MMOODD
4499--6644%% 1177--5577%% 1111--5522%% 110000%%
CCLLAASSEE IIII OOCCLLUUSSOO--PPRROOXXIIMMAALL
CCLLAASSEE II OO
CCOONNTTRROOLL
CCOONNDDIICCIIOONN DDEE RREESSIISSTTEENNCCIIAA
-
ANEXO 3 Gua sugerida para la evaluacin del tratamiento
endodntico
GUIA CLNICA
RESULTADO DESEADO
CONDICIONES ACEPTABLES
CONDICIONES INACEPTABLES
Reporte del Paciente
Uso funcional No hay historia de dolor e inflamacin
espontneos
Sensibilidad o dolor a la palpacin apical 4-8 sem. Dolor leve
durante la masticacin
Sensibilidad y dolor espontneos Inhabilidad durante la
masticacin
Evaluacin radiogrfica
No hay nuevas lesiones Disminucin de las existentes Reparacin
sea
Disminucin del tamao de la lesin Sobreobt. asintomtica Subobt.
menor de 2 mm. Fractura de instrumentos Calcificaciones sin
lesiones
Formacin de nuevas lesiones Reabsorcin radicular Lesin persist.
12-18 meses Sobre o subobt. sintomtica Perforaciones
Examen del diente y tejidos
Cierre de fstula/ reparacin del tejido Estructura normal y mov.
fisiolgica Dientes restaurados 3 a 4 semanas despus Estructura
dental intacta
Diente restaurado dentro de 8 semanas Sensibilidad a la palpacin
apical Algn grado de movilidad
Inflamacin y dolor persistente Tracto fistular presente Fx.
radicular Falta de rest. final Mov. patolgica Complicacin
periodontal
Exploracin clnica
Encontrar todos los canales Canales bien condensados No hay
dolor al explorarlos Piso cameral intacto, no perforado
Canales calcificados que no presentan lesiones rx. Puntas de
plata bien adaptadas sin lesiones
Perforaciones de furca Zonas de perforacin cervical Obt. pobre
de una raz Filtracin de ptas. de plata Obstruccin de canal con
lesin Debilitamiento de piso cameral
-
ANEXO 4
Fuerza de piezas dentarias en la masticacin.
Pieza dentaria Presin oclusal media
kg/cm2
Presin sobre la raz
kg/cm2
Incisivo 29.6 15
Canino 30.6 11
Premolar 49 24
molar 67.3 16