PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICAs99b2fc3326fc85b2.jimcontent.com/download/version/1300862100/module... · di assistenza infermieristica ... bisogno di eliminazione urinaria e intestinale

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Data di presa in carico....................................... Reparto....................................................... Cognome…………………………..Nome……………………………..……Letto n………...... Data di nascita……………………………..Età……………Nazionalità……………................. Lingua…………………………………………………Religione……………………………… Eventuali esigenze e/o doveri dovuti alla religione …………………………………………………………………………………………………... Attività lavorativa………………………………………….………………………………….... Titolo di studio…………………………………………..…………………………………….... Interessi particolari……………………………………………………………………………… Indirizzo………………………………………..Recapito telefonico…………………………... Recapito di un parente o persona indicata…………………………………………………..….. Situazione familiare…………………………………………………..………………………… Orario di visita di parenti ed amici………………………………………………………...……. Eventuali problemi che il ricovero creerà nell’organizzazione della vita della persona e della famiglia…………………………………………………………………………………………. Provenienza casa altro ente………………………...…………………… trasferimento interno da………………………………...…………………. Ricoveri precedenti no si…………...…………………………………………. Data………………..Cause………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Motivo dell’attuale ricovero/presa in carico (opinione della persona) ……………………………........................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………... Diagnosi medica …………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................... Terapia in corso …………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................................. Allergie no si………………………………...………………………………. Uso di tabacco/fumo/droghe no si n°/die………………………………. Data e motivo di termine della presa in carico ………………………………………………………................................................................ …………………………………………………………………………………………………

RACCOLTA DATI PER IDENTIFICARE I BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

BISOGNO DI RESPIRARE

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino la respirazione?

no non so si ………………………………………

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………… ……………………………………………………………………………………………. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

• Utilizza particolari accorgimenti per favorire la respirazione?

no si se si: assume la posizione ………………………………………………………… usa ausili ……………………………………………………………………. effettua ginnastica respiratoria ……………………………………………… stomia: tipo ………………….sede………………………………………….

altro

FR……………………………Tipo di respirazione:…………………………………....

Tosse Espettorato Colorito della cute………………………….delle mucose……………………………..

del letto ungueale………………………………………………………………………. O2 lt/min………… [ ] maschera [ ] occhiali [ ]altro……………. • Saturimetria:……………% • Emogasanalisi [ ] si [ ] no

(altro)……………………………………………………………………………………

• Necessita di aiuto per assumere la posizione………………………………………………………… effettua esercizi respiratori…..………………………………………………… utilizzare ausili………………………………………………………………… altro……………………………………………………………………………

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non

conoscere…………………………………………………………………………………..………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1………………………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………………………

BISOGNO DI ALIMENTARSI E IDRATARSI

• Quali sono le abitudini relative all’alimentazione e idratazione?

ALIMENTAZIONE:.........................................…………………………………………. IDRATAZIONE:………………………………………………………………………...

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’alimentazione e

l’idratazione? no non so si………………………………………

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si …………………..

…………………………………………………………………………………………….

• Utilizza particolari accorgimenti per alimentarsi e idratarsi? no si se si ……………………………………………... assume una dieta….…………………………………………………………… usa protesi dentarie ……………………………………………………………

NE: [ ] SNG tipo………….. CH……….data posiz/sostituz……………… [ ] PEG tipo………….. CH……….data posiz/sostituz………………

NPT: [ ]CVC tipo………….. CH……….data posiz/sostituz……………… [ ]CVP tipo………….. CH……….data posiz/sostituz……………… altro…………………………………………………………………………….

Peso……………………Altezza.. ………………………… BMI………………………. Stick glicemico……………………….................... MNA: [ ] si [ ] no Bilancio idrico: [ ] si [ ] no (altro)……………………………………………………………………………………. [ ] DIGIUNO [ ] INAPPETENZA [ ] VOMITO [ ] DIFFICOLTÀ DEGLUTIZIONE:

• liquidi • solidi

• Necessita di aiuto per assumere la posizione…………………………………………………………. utilizzare la protesi dentaria…...………………………………………………. preparare gli alimenti…..………………………………………………………. assumere alimenti e bevande per bocca………………………………………... assumere alimenti per via enterale artificiale………………………………….. altro……….…………………………………………………………………….

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non

conoscere………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1………………………………………………………………………………………………….2………………………………………………………………………………………………….

BISOGNO DI ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE

• Quali sono le abitudini relative all’ eliminazione urinaria e intestinale? .............................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’eliminazione

intestinale e urinaria? no non so si……………………………………… ………………………………………

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Utilizza particolari accorgimenti per l’ eliminazione urinaria?

no si se si usa ausili/presidi……………………………………………………………….

è portatore di stomia: sede………………..…presidio……………………… catetere vescicale (tipo, Ch. e data ultima cateterizzazione)………... altro……………………………………………………………………………

• Utilizza particolari accorgimenti per l’ eliminazione intestinale? no si se si……………………………………………… consuma alimenti quali…………………………………………………………

fa uso di lassativi ………………….…..……………………………………… ricorre a clisteri……………………………………………………………….. è portatore di stomia: sede……………… presidio…………………………..

altro……………………………………………………………………………

• Caratteri delle urine…………………………………………………………………….. • Elimin.ne vescicale: [ ] nessun problema [ ] incontinenza [ ] alteraz.ni minzione:…………………………………….. • (altro)…………………………………………………………………………………… • Caratteri delle feci……………………………………………………………………… • Elimin.ne intestinale: [ ] alvo regolare [ ] diarrea [ ] stipsi • (altro)………………………………………………………………

• Necessita di aiuto per

andare in bagno………………………..………………………………………. assumere posizione idonea………………….…………………………………. utilizzare ausili..………………………………………………………………... gestire la stomia……………………………………………………………….. altro…………………………………………………………………………….

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere …………………………………………………………………………………………..………………………..………………………………………………………………………

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1…………………………………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………………………………….

BISOGNO DI IGIENE

• Quali sono le abitudini in merito all’igiene parziale e totale? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Quali sono le abitudini riguardanti l’abbigliamento? ...........................................................……………………………………………………………………………………..………………………………………………………….

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’igiene e

l’abbigliamento? no non so si……………………………………… ………………………………………………………………………………………….

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………………………………………………………

• Fa uso di particolari prodotti/ausili per l’igiene e l’abbigliamento?

no si …………………………………………………………….

L’aspetto appare: [ ] curato [ ] non curato L’abbigliamento appare: [ ] curato [ ] non curato Cute/mucose: [ ] normocromica [ ] pallida [ ] cianotica [ ] itterica [ ] idratata [ ] disidratata [ ] ascite [ ] edemi…………………………. [ ] integra [ ] lesioni da pressione: Sacro ❏ Trocantere ❏ dx ❏ sn Tallone ❏ dx ❏ sn Altro ....................... Dimensione…………… I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV° [ ] altre lesioni: tipo…………… sede……………… dimensioni……………………………… [ ] medicazioni: tipo……………sede……………………frequenza…………………………… [ ] drenaggi: tipo……………… sede………………… data posizionamento…………………. (altro)…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….

• Necessita di aiuto per

utilizzare prodotti/ausili….…………………………………………………… eseguire l’igiene parziale……..……………………………………………….. eseguire l’igiene totale………………………………………………….…….. vestirsi/svestirsi………...…………………………………………………….. altro……………………………………………………………………………

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere ……………………………………………………………………………………………..…………………….…………………………………………………………………….....

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1…………………………………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………………………………….

BISOGNO DI MOVIMENTO

• Quali sono le abitudini riguardanti il movimento? ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. .. …………………………………………………………………………………………….

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ ostacolino la mobilizzazione?

no non so si ……………………………………… ………………………………………

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Utilizza particolari accorgimenti/ausili per favorire la mobilizzazione?

no si se si: usa presidi/ ausili……………………………………………………………… effettua esercizi muscolari……...……………………………………………... altro……………………………………………………………………………

Tono muscolare ………………….................................................................................................... Mobilità articolare…………………………………………………………………………………. Dolore incidente no si: sede…………… tipo……………. intensità: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Scale di valutazione: [ ] ADL [ ] IADL [ ] INDICE DI BARTHEL [ ] INDICE DI NORTON

(altro)……………………………………………………………………………................

• Necessita di aiuto per

camminare…………………………………………………………………….. assumere e mantenere la postura..……………………………………………... alzarsi dal letto……………………………………………………………….... utilizzare protesi………………………………………………………….......... altro……………………………………………………………………………. .

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere…………………………………………………………………………………..………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1…………………………………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………………………………….

BISOGNO DI RIPOSO E SONNO

• Quali sono le abitudini riguardanti il riposo e il sonno? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino il riposo e il sonno? no non so si ………………………………………

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si……………………

………………………………………………………………………………………

• Utilizza autonomamente particolari accorgimenti/ausili per favorire il sonno? no si se si……………………………………………… legge……………….…………………………………………………………… guarda la tv …………….………………….…………………………………... usa ausili………………………………………………………………………. assume farmaci……………….……………………………………………… altro…………………………………………………………………………….

Ore di sonno………………………………………………………………………….... Risvegli notturni [ ] no [ ] si: numero………………motivo……………………..

(altro)……………………………………………………………………………………

• Necessita di aiuto per rilassarsi……………………..…………………………………………………

disporre/utilizzare…..…………………………………………………………. altro…………………………………………………………………………….

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere…………………...

…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1………………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………….

BISOGNO DI MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino la funzione cardiocircolatoria?

no non so si……………………………………… ………………………………………

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………… ………………………………………………………………………………………

• Utilizza particolari accorgimenti per favorire la funzione cardiocircolatoria? no si se si……………………………………………… assume la posizione…………………………………………………………… usa ausili…………..……………………...…………………………………….

effettua esercizi altro…………………………………………………………………………….

FC……………............ PA: 1)……………….. (posizione e sede)…………… 2)…………. ……..(posizione e sede) ………………… 3)................................. (posizione e sede)…………………ALTRE……………………………. TC……………………...(tipo di misurazione)…………………………………… Edemi………………………….. (altro)……………………………………………………………………………..

• Necessita di aiuto per assumere la posizione………………………………………………………… impiegare ausili……………………………………………………………….. aderire alla terapia……………………………………………………………. monitorare i parametri vitali………………………………………………….. altro……………………………………………………………………………

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere…………………...

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1………………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………….

BISOGNO DI UN AMBIENTE SICURO

• Utilizza Apparecchi elettrici…………………………………………………………… Protesi/Ausili…………………………………………………………………. Bombole per ossigenoterapia………………………………………………… Materiali infetti………………………………………………………………. altro……………………………………………………………………………

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni permettano/ non permettano di mantenere un

ambiente sicuro? no non so si……………………………………….

……………………………………….

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………… ……………………………………………………………………………………………..

Applicazione procedura/protocollo……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Scala di Tinetti: [ ] si [ ] no

• Necessita di aiuto per mantenere il microclima…………..…………………………………………... prevenire rischi da elettricità…….…………………………………………….. utilizzare i sistemi di chiamata/soccorso……………………………………… per evitare cadute…………..…………………………………………... favorire l’orientamento…………..…………………………………………... altro…………………………………………………………………………….

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere………………….. .…………………………………………………………………………………………….……..………………………………………………………………………………………

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1………………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………….

BISOGNO DI INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE

• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’interazione e/o la comunicazione? no non so si…………………………….

• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si……………………

………………………………………………………………………………………

• Utilizza particolari mezzi/tecniche per comunicare?

no si se si……………………………………………… materiale per scrittura……………………………………………….…..…….. controcanula occlusiva……………………..…………………….…………… altro……………………………………………………………………………

• Utilizza particolari mezzi/tecniche per poter comprendere messaggi? no si se si……………………………………………… occhiali/lenti…………………………………………….…..………………… protesi acustiche…………………..…………………….…………………….. altro……………………………………………………………………………

[ ] orientato [ ] disorientato: tempo [ ] spazio [ ]

Stato emotivo: collaborante: [ ] si [ ] no; [ ] ansioso [ ] aggressivo [ ] agitato [ ]

depresso [ ]

Comunicazione: lingua parlata: [ ] italiano [ ] altro………………………………

comprensione: [ ] si [ ] no

[ ] normale [ ] afasia [ ] disfasia [ ] disartria

Sensorio: [ ] problemi uditivi [ ] problemi visivi

Stato di coscienza: [ ] vigile [ ] assopito [ ] comatoso (Glasgow)………(punteggio)

• Necessita di aiuto per

mantenere l’interazione……………………………………………………….. utilizzare ausili/protesi………………………………………………………… mantenere stimoli sensoriali…………………………………………………… altro…………………………………………………………………………….

• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere…………………...

……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1………………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………….

Aspetti di cui la persona vorrebbe parlare con l’infermiere e che non sono stati trattati ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………… Aspettative nei confronti di questo ricovero o dell’assistenza domiciliare/presa in carico ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Aspettative nei confronti dell’assistenza infermieristica ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… I famigliari segnalano ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Firma dell’infermiere ……………………………………

DATA FIRMA

BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA/DIAGNOSI

INFERMIERISTICA

OBIETTIVI SPECIFICI ed INTERVENTI DATA FIRMA

VALUTAZIONE

• …………………………………………………. ……………………………………………..................

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DATA FIRMA

BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA/DIAGNOSI

INFERMIERISTICA

OBIETTIVI SPECIFICI ed INTERVENTI DATA FIRMA

VALUTAZIONE

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DATA FIRMA

BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA/DIAGNOSI

INFERMIERISTICA

OBIETTIVI SPECIFICI ed INTERVENTI DATA FIRMA

VALUTAZIONE

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DIARIO INFERMIERISTICO GIORNALIERO DATA

DATA

DATA

SCHEDA RIASSUNTIVA

DATA formulazione

PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE DATA risoluzione

FIRMA

SCHEDA PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE

Data Esame Data

prenotata Firma

Eseguita/Non eseguita Firma

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……………...

NPT

Bilancio idrico =…………………………….

Foglio di rilevazione dei parametri vitali Scale di valutazione Scheda per la valutazione del dolore Scheda nutrizionale Ecc.

ALLA DIMISSIONE

VALUTAZIONE DEL GRADO DI AUTONOMIA DELLA PERSONA NEL SODDISFACIMENTO DEI BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL MOMENTO DELLA DIMISSIONE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… COMUNICAZIONE DI INCONTRI CON OPERATORI DI ALTRE STRUTTURE SOCIO-SANITARIE DEI SERVIZI TERRITORIALI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FIRMA DELL’INFERMIERE………………………………………………………………… DATA ………………………