Piacenza 29 settembre 2007 RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA MALATTIA RENALE CRONICA IN DIALISI E NEL TRAPIANTO Luciano Cristinelli U.O. complessa di Nefrologia Dipartimento Medicine Specialistiche
Piacenza 29 settembre 2007
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
NELLA MALATTIA RENALE CRONICA
IN DIALISI E NEL TRAPIANTO
Luciano Cristinelli U.O. complessa di Nefrologia
Dipartimento Medicine Specialistiche
Formula di Cockroft e Gault
Maschio: X1.73 m 2
BSA72 x p Creat (mg/dl)
140 – età (anni) x PC (kg)
Femmina: X
1.73 m 2
BSA
X 0.85
PC = peso corporeo (kg)
pCreat = creatininemia (mg/dl)
BSA = superficie corporea =altezza (cm) x PC (kg)
3600
altezza (cm) x PC (kg)
72 x p Creat (mg/dl)
140 – età (anni) x PC (kg)
Maschio:
Classificazione K/DOQI della malattia renale cronica in stadi
Stadio Caratteristiche GFR (mL/min)
N° pazienti in Italia
1 Danno renale con GFR normale o > 90 1.200.000
2 Danno renale con lieve GFR 60 - 89 1.000.000
3 30 - 59 1.600.000
4
Moderata GFR
15 - 29 80.000
5 ESRD
Severa GFR
< 15 (o dialisi) 60.000
3.940.000
Keith DS et al.: Arch. Int. Med., 2004; 164: 659-663
Incidenza di ESRD e morte nella CKD
27.998 pazienti con CKD seguiti per oltre 66 mesi
2 3 4
0
10
20
1.1
50
19.919.5
24.3
45.7
K / DOQI CKD Stage
% p
azie
nti
40
1.3
30
Morte
ESRD
Go AS et al.: NEJM, 351, 13, 2004
CKD e rischio di eventi cardiovascolari
Eventi cardiovascolari GFR Rischio
> 60
45 - 59
30 - 44
15 - 29
< 15
1.00
1,4 (+ 40 %)
2,0 (+ 100 %)
2,8 (+ 180 %)
3,4 (+ 240 %)> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
0
10
20
30
2.11
40
3.65
11.29
21.80
36.60
Estimated GFR (ml/min/1,73 m2
Age
-sta
nd
ard
ized
Rat
e of
Car
dio
vasc
ula
rE
ven
ts (
per
100
per
son
s-yr
)
40
Outcome CV nella CKD: lo studio HOT
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA INSUFFICIENZA RENALE
Classici Correlati allauremia
Correlati alladialisi
• Età
• Sesso
• Familiarità per malattie
cardiovascolari
• Ipertensione
• Iperdislipidemie
• Diabete
• Fumo
• Obesità
• Ridotta attività fisica
• Aumento LDL ossidate
• Radicali liberi di O2
• Iperomocisteinemia
• Infezioni (Clamidia, Herpes)
• Acidosi
• Anemia
• Tossine (urea, AGE,
acido urico, ADMA,..)
• Disordini metabolismo
calcio-fosforo
• Bioincompatibilità
• Esposizione ad endotossine
• Infezioni (accesso vascolare,
cateteri, protesi vascolari)
• Fluttuabilità di sovraccarico
idrico
• Età
• Sesso
• Familiarità per malattie
cardiovascolari
• Ipertensione
• Iperdislipidemie
• Diabete
• Fumo
• Obesità
• Ridotta attività fisica
Rischio relativo corretto di malattia coronaricanei pazienti con CKD
Fattore di rischio Rischio relativo
Fumo
Inattività
Ipertensione
Obesità
Diabete
Colesterolo totale
HDL colesterolo
1.65
1.27
2.02
1.52
3.06
1.50
0.79
SI vs NO
SI vs NO
SI vs NO
SI vs NO
SI vs NO
43 mg / dl
17 mg / dl
Muntner P et al.: JASN, 2005; 16: 529 - 538
Prevalenza dei fattori di rischio CV tradizionali e specifici nella CKD
ANEMIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE
ANEMIA
Flusso ematicoLavoro cardiaco
IVS e remodellingventricolo sinistro
Remodelling dellaparete vascolare
Dimensioni ventricolo sinistro
Diametro delle arterie
Stress di pareteTensione della parete arteriosa
IVS di tipodisadattativo
Danno della paretevascolare arteriosa
• LDL ossidate• Radicali liberi• Iperomocisteinemia• Infezioni• Acidosi• Tossine
Fattori correlatialla uremia
Target di Hgb e mortalità CV
Correzione dell’anemia con EPO nella CKD(studio CHOIR)
Singh AK et al.: NEJM, 2006; 355: 2085 - 2098
• End point primario composito
• End points secondari
•Ospedalizzazione per CHF
•Decesso
•Infarto del miocardio
•Stroke
Group 1(Hb 13.5)
pHR
125
64
52
18
12
97
47
36
20
12
1.34
1.41
1.48
0.91
1.01
0.03
0.07
0.07
0.78
0.98
Group 2(Hb 11.3)
Terapia con EPO ed ipertrofia ventricolare sinistrain pazienti con CKD severa ed emoglobina < 10 g /dl
Ayus JC et al.: K I, 2005; 68: 788 - 795
ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELL’ANEMIADELLA INSUFFICIENZA RENALE
Inizio:- HB < 11 mg/dl- Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L) 200- 500 - sat. % della transferrina 20 – 40
Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi
Target di Hgb nel lungo termine - tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti
- tra 11 e 12 mg/dl, per ridurre il rischio di morte o di complicanze,nei pazienti con:- cardiopatia classe NYHA III-IV (evidenza A)- diabetici (evidenza C) - pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica (opinione)
Mortalità CV in dialisi
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Cardiaca
Altre
Vascolare
Cachessia
Neoplasia
Infettiva
Sociale
Sconosciuta
Gastroint
EC
DP
TX
CAUSE DI DECESSO
Prevalenza di patologia CV in dialisi
USRDS, 2004 Annual Date Report
Patologia cardiovascolare all’entrata in dialisi (USA, 2002)
0
10
20
% p
atie
nts
40
30
CHF CAD MI PVD CeVD
31,1
25
8,7
13,9
9,4
CHF: congestive heart failure PVD: peripheral vasculardiseseCAD: coronary artery disease CeVD: cerebrovascular diseaseMI: myocardial infarction
Ohtake T et al.: J Am Soc, 2005; 16: 1141 - 1148
Prevalenza di stenosi coronarica asintomaticaall’inizio della dialisi
0
10
20
% p
atie
nts
40
30
31,1
25
8,713,9 9,4
0
10
20
Pre
vale
nce
of
CA
S (
% )
40
30
Overall
53,3
25
12,5
50
60
62,5
1 vessel 2 vessels 3 vessels
30 pazienti con CKD stadio 5 senza storia precedentedi angina e/o infarto del miocardio
Progressione della LVH e prognosi CV
Anemia come fattore di rischio CV in dialisi: la mortalità
Trattamento combinato con ACE-I ed EPO sullamortalità negli emodializzati con LVH
Cause di infiammazione nei pazienti con CKD
Fattori non dialisi-correlati
Fattori dialisi-correlati
• rimozione renale di molecole pro-infiammatorie
• Comorbidità (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesità..)
• Stress ossidativo
• Membrane e materiali bio-incompatibili
• Dialisato non sterile
• Infezioni (accessi vascolari, Clamydia Pneumoniae)
0
1
2
4
3
mg / dl
Sani CKD
1
2
7
6
Sani CKD
3
4
5
Biomarkers infiammatori nei soggetti sani e nei pazienti con CKD
Oberg BP et al.: K I, 2004; 65 : 1009 - 1016
P = 0.02 P = 0.001
CRP IL 6
PCR come indicatore di infiammazione cronica e mortalità in dialisi
Fosforemia e rischio relativo di morte nei pazienti in dialisi
0
500
1000
2500
Sco
re d
el c
alci
o m
edio
cor
onar
ico
2000
1500
28 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
Dialisi
Comparazione delle calcificazioni coronarichetra dializzati e pazienti con patologia non renale
Età
CAD
No CAD
Braun J et al.: AJKD, 1996; 27: 394 - 401
Pattern di calcificazioni vascolari nei pazienti con CKD
1- Calcificazione dell’intima
2 - Calcificazione della media (Monckeberg)
• sviluppo nelle placche aterosclerotiche• focale• non caratteristica di CKD
• non relata alle placche aterosclerotiche• diffusa• caratteristica dell’anziano, diabete e CKD
Alterazioni fisiopatologiche indottedalle calcificazioni vascolari
Calcificazione della media
Stiffness arterioso
Pulse-wavevelocity
PAD
PAS
Perfusionecoronarica
PostcaricoVS
IpertrofiaVS
Mortalità CV nel trapianto di rene
Patologia CV nel paziente trapiantato
Fattori di rischio CV tradizionali nel trapiantato
Terapia immunosoppressiva come fattore di rischio CV
Rischio di CHF de novo nei trapiantati di rene
Anemia e rischio CHF de novo nei trapiantati di rene
LVH e sopravvivenza nei trapiantati di rene
Terapia con ACE-I o ARB nei trapiantati di rene:effetti sulla sopravvivenza
Effetti delle fluvastatina sull’outcome CV dei pazientitrapiantati di rene: lo studio ALERT
PROSPETTIVE
Il rischio cardiovascolare è:
- aumentato nella CKD rispetto alla popolazione generale
- tende a crescere col progredire della IRC verso la ESRD
Tale situazione è motivata da:
1) aumentata prevalenza dei fattori di rischio tradizionali di rischio CV
2) comparsa di nuovi fattori che sono peculiari e specifici della CKD
Un approccio multifattoriale da attuarsi precocemente, già nelle fasi iniziali
della KD, rappresenta la strategia più efficace per cercare di contrastare
questa situazione con un duplice obiettivo:
1. migliorare la prognosi generale dei pazienti affetti da CKD
2. ottimizzare la gestione economico- assistenziale del malato “renale”
STRATEGIE DI INTERVENTO
Approccio multifattoriale
1. Controllo ottimale della pressione arteriosa (PA < 130/80 nella CKD e nel trapianto
< 140/90 in dialisi)
2. Riduzione della proteinuria
3. Trattamento della dislipidemia (statine)
4. Identificazione dell’anemia e del deficit funzionale di ferro e trattamento con EPO
già nella CKD iniziale (Hgb target almeno > 11 g/dl)
5. Identificazione e trattamento della LVH
6. Ottimizzazione della terapia dialitica
7. Terapia e prevenzione dell’iperparatiroidismo secondario, del deficit di vit. D
e della alterazioni del metabolismo Ca-P (fosforemia < 5,5 mg/dl e
prodotto Ca x P < 55)
8. Impiego di farmaci ad azione sul sistema renina-angiotensina
1. Calorie 35 kcal / kg peso corporeo ideale - 60 % da carboidrati - 30 % grassi (polinsaturi/ saturi = 2/1) - 10 % da proteine ad alto valore biologico
2. Sodio totale 100 mEq (= 6 grammi di cloruro di sodio)
3. PROTEINE(g /kg peso ideale)
4. FOSFORO(mg)
• Stadio 1 (VFG > 90)
• Stadio 2 (VFG 60-89)
• Stadio 3 (VFG 30-59)
• Stadio 4 (VFG 16-29)
• Stadio 5 (VFG < 15)
• Stadio 5 (VFG < 15)
1
0,9
0,8
0,6
0,6
0,3 + chetoanaloghi
Libero
800
800
< 800
< 800
400
ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELL’ANEMIADELLA INSUFFICIENZA RENALE
Inizio:- HB < 11 mg/dl- Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L) 200- 500 - sat. % della transferrina 20 – 40
Via di somministrazione sottocute (terapia domiciliare e risparmio di dose)
Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi
Posologia e ritmo di somministrazione finalizzati a mantenere nel lungo termine - Hgb tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti
- Hgb tra 11 e 12 mg/dl nei pazienti con cardiopatia classe NYHA III-IV,diabetici, con pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica
Monitoraggio Hb- nella fase di induzione ogni due settimane- nella fase di mantenimento ogni mese
Terapia della dislipidemia
Razionale: i pazienti dislipidemici con CKD, in dialisi o con trapianto di rene sono da trattare, per l’elevato rischio cardiovascolare, come i diabetici od i pazienti con precedenti cardiovascolari
Presidi terapeutici:- esercizio fisico- calo ponderale lento (intorno ad 1 kg/mese)- apporto calorico giornaliero calcolato sul peso ideale
- Target della terapia con statina:- LDL < 100 mg/dl- colesterolemia < 200 mgdl
Terapia delle alterazioni del metabolismo calcio-fosforo,dell’iperparatiroidismo secondario e delle calcificazioni
vascolari nella insufficienza renale cronica
Supplementi di calcio (< 2 grammi/die)
Chelanti del fosforo (calcio, sevelamer, lantanio…)
Vitamina D e/o analoghi
Calciomimetici
Target terapeutici:
- PTH 150 – 300 pg/ml
- Ca x P < 55
- Fosforemia 3,5 - 5,5 mg/dl
- Calcemia 8,4 – 9,5 mg/dl
CONTENUTO DI POTASSIO, FOSFORO ED ACQUA IN 100 GAMMI DI ALIMENTO AL NETTO DEGLI SCARTI
- Il contenuto d’acqua è espresso in grammi
- Il contenuto di potassio e di fosforo è espresso in milligrammi
Contenuto in potassio e fosforo fino a 200 milligrammi
Contenuto in potassio e fosforo da 200 a 350 milligrammi
Contenuto in potassio e fosforo superiore a 350 milligrammi
LEGENDA
CEREALI E DERIVATI
Riso brillato
Pane bianco tipo 00
Pane bianco tipo 0
Fiocchi di mais
Grissini comuni
Pasta alimentare di semola
Pasta alimentare all’uovo
Farina di mais gialla
Pane integrale
Pasta integrale
106
110
110
119
150
173
177
210
242
552
Potassio Fosforo
120
63
77
58
162
165
199
99
180
180
Acqua
12
29
31
5
8,5
11
12,5
12,5
36,6
-
CARNI CONSERVATE
Prosciutto crudo
Prosciutto cotto
279
299
Potassio Fosforo
177
10
Acqua
41
53
CARNI FRESCHE
Cavallo
Pollo coscia
Pollo petto
Agnello lombo
Vitello magro
Pollo intero
Tacchino petto
Maiale magro
Manzo magro
Coniglio semigrasso
244
257
277
295
320
323
320
327
352
375
Potassio Fosforo Acqua
74
74
75
75
76
68
70
74
72
70
PESCI FRESCHI
Sarda
Vongola
Triglia
Astice
Gambero
Seppia
Acciuga
Nasello
Cefalo
Carpa
Cozza
Sogliola
Halibut
Merluzzo
Aringa
Salmone
Sgombro
Trota
Potassio Fosforo Acqua
73
82
75
78
80
81
76
81
73
72
82
79
-
81
-
-
69
80
215
162
218
200
349
143
196
194
220
220
236
195
200
218
220
300
264
220
279
299
24
120
254
260
266
273
278
284
292
292
304
300
340
349
350
380
391
422
230
192
200
127
175
194
290
176
200
180
VERDURE E ORTAGGI
Cetrioli
Cipolla
Cipolline
Peperoni dolci
Melanzane
Pomodoro da insalata
Pomodori pelati
Porri
Lattuga
Pomodori maturi
Cicoria
Finocchi
Carote
Sedano
Barbabietola rossa
Cavolfiore
Zucchine
Indivia
Broccoli
Carciofi
Cavoli di Bruxelles
Champignon coltivati
Aglio secco
Funghi porcini
Patate
Spinaci
Prezzemolo
Potassio Fosforo
17
35
48
28
33
26
24
57
31
25
31
40
37
45
21
69
65
31
66
67
50
130
140
142
54
62
75
Acqua
96
92
88
92
92
94
94
87
94
94
93
93
91
88
91
90
93
93
90
81
85
92
-
92
78
90
87
LEGUMI
Piselli sugelati
Fagiolini
Fave fresche
Piselli freschi
Fagioli freschi
Potassio Fosforo Acqua
-
90
80
76
62
90
48
98
101
136
142
170
191
197
236
242
250
253
263
264
273
276
283
299
320
333
343
360
366
374
388
400
401
486
514
563
854
190
239
250
289
467
UOVA
Uovo intero
Tuorlo
Albume
139
116
147
Potassio Fosforo Acqua
73
49
87
210
586
15
ALIMENTARI VARI
Zucchero raffinato
Sale bianco raffinato
Fecola di patate
Maionese
Miele
Aceto di vino
Gomma da masticare
Lievito di birra compresso
Cacao amaro in polvere
Lievito in polvere
Caffè
Potassio Fosforo Acqua
0,5
-
16
15
18
-
3,5
71
2,5
-
-
1
4
15
29
38
89
360
610
1261
2000
66
1
8
27
28
9
32
4
394
678
1900
5
FRUTTA SECCA
Olive verdi
Noci secche
Arachidi tostate
Prugne secche
Fichi secchi
Castagne secche
Potassio Fosforo Acqua
76
6
2
29
18
10
14
380
283
85
111
90
FRUTTA FRESCA
Mirtilli
Cocomero
Mela
Pera
Limoni
Fragole
Mandarini
Amarene
Lamponi
Caco
Pompelmo
Arance
Ananas
Prugne
Pesca
Uva
Ciliegie
Fichi
Albicocche
Melone
Kiwi
Banane
Datteri
Castagne fresche
Potassio Fosforo Acqua
-
95
85
85
89
90
81
84
84
-
91
87
86
87
90
80
86
81
86
90
84
76
-
-
13
2
12
11
11
28
19
17
52
16
16
22
8
14
20
4
18
25
16
13
40
28
50
89
3
115
124
127
154
155
170
179
180
180
184
186
196
208
223
223
245
256
298
314
332
379
650
930
LATTE E DERIVATI
Panna 35 % lipidi
Latte vaccino intero
Latte di vacca scremato
Yogurt di latte intero
Yogurt di latte scremato
Yogurt di frutta
FORMAGGI
Ricotta romana di pecora
Mascarpone
Mozzarella
Provolone piccante
Parmigiano
Emmenthal
Grana padano
Certosino
Provolone
Potassio Fosforo Acqua
58
87
90
87
89
81
75
44
60
39
31
34
29
53
39
34
548
683
809
888
893
100
152
166
184
187
220
37
53
67
79
100
109
124
125
138
61
93
97
87
102
140
196
97
239
576
680
700
702
263
576
BEVANDE ALCOLICHE
Vermouth dolce
Birra chiara
Vermouth secco
Spumanti
Vino bianco da pasto
Vino rosso da pasto
Porto
Whisky
Potassio Fosforo Acqua
-
-
-
-
-
-
-
-
6
21
7
7
74
74
12
-
DOLCI
Ghiacciolo
Marmellata di arance
Merendina pan di Spagna
Sciroppata di pere
Bignè
Biscotto all’uovo
Marzapane
Biscotto Marie
Fette biscottate dolci
Gelato fiordilatte
Sciroppata di pesche
Biscotti wafers
Torta al cioccolato
Sciroppata di albicocche
Cioccolato al latte
Cioccolato fondente
Potassio Fosforo Acqua
64
36
13
-
-
8,5
19
-
4
60
-
-
-
-
-
-
22
44
87
90
92
92
138
140
140
146
130
160
199
260
407
471
BEVANDEANALCOLICHE
Coca cola
Gazzosa
Tè senza zucchero
Caffè senza zucchero
Succo di pompelmo fresco
Succo di pompelmo conserv.
Succo di arancia conservato
Succo di arancia fresco
Latte di noce di cocco
Succo di pomodoro conserv.
Potassio Fosforo Acqua
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30
35
40
57
71
97
97
tracce
1
1
17
66
123
136
152
180
263
270
15
0
4
5
13
13
18
17
100
15
6
13
114
6
68
116
130
157
109
165
10
83
125
13
207
186
DOSAGGIO DELL’ALLOPURINOLO In rapporto al filtrato glomerulare
Filtrato glomerulare Dose (mg) Tempo di somministrazione
0
10
20
40
60
80
100
120
140
100
100
100
150
200
250
300
350
400
Ogni 3 giorni
Ogni 2 giorni
die
die
die
die
die
die
die
DOSAGGIO DELL’ALLOPURINOLO In rapporto al filtrato glomerulare
0
10