PIA - Jeferson Gomes Da Silva Souza

Estado do Rio de JaneiroPrefeitura Municipal de CantagaloSecretaria Municipal de Assistência Social

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INSTRUMENTO METODOLÓGICO PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO.

NOME DO ADOLESCENTE: JEFERSON GOMES DA SILVA SOUZAENDEREÇO: RUA SILVIO BARRETO LIMANº: 307 COMPLEMENTO: BAIRRO: SÃO JOSÉ CEP:NOME DA ESCOLA:SÉRIE:TURNO:CURSO PROFISSIONALIZANTE

MUNICÍPIO: CANTAGALO

NOME DO CREAS: SÃO JOSÉ

COORDENADOR (A) DO CREAS:

TÉCNICO RESPONSÁVEL: LÍVIA DA SILVA HEGGENDORN

Nº DO PROCESSO: 0000874-13.2015.8.19.0015

MSE ATUAL: (X) LA ( ) PSC LOCAL DO CUMPRIMENTO DA MEDIDA: A DEFINIR

DATA DO INÍCIO DA MSE: 03/03/2016

GUIA DE EXECUÇÃO DE MSE Nº:

AUTOS Nº:

PROCESSOS PENDENTES: ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, Nº DOS AUTOS:

PROGRESSÃO DE MSE: ( ) SIM (X) NÃO

UNIFICAÇÃO DE MSE: ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, Nº DOS AUTOS:

REINCIDÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, LOCAIS QUE CUMPRIU: ( ) Informação Indisponível


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PIA – FASE INICIAL DIAGNÓSTICO POLIDIMENSIONALAS FOLHAS A SEGUIR NÃO DEVERÃO SER ENCAMINHADAS AO JUIZADO, FAZENDO PARTE DO PLANEJAMENTO.

1. ÁREA SOCIAL

1.1. IDENTIFICAÇÃO DO ADOLESCENTENOME:DATA DE NASC:

IDADE:ETNIA ( ) BRANCO ( ) NEGRO ( ) PARDO( ) INDÍGINA ( )OUTROS

NOME SOCIAL¹: APELIDONome Social¹: quando se referir aos travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010.

SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINOESTADO CIVIL:OCUPAÇÃO:

1.2. ENDEREÇO DO ADOLESCENTERUA/AVENIDA:Nº: COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP:MUNICÍPIO:PONTO DE REFERÊNCIA:ENDEREÇO ELETRÔNICO:

1.3. CONDIÇÕES DE MORADIA

( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) PRÓPRIANº DE COMÔDOS:________ TIPO: ( ) ALVENARIA ( ) MADEIRA ( ) PALAFITA

( ) TAIPA ( ) OUTROS:____________

1.4. POSSUI RELIGIÃO( ) SIM, QUAL?( ) NÃOFREQUENTA ALGUMA INSTITUIÇÃO RELIGIOSA?( ) SIM, QUAL?( ) NÃO

1.5. DOCUMENTOS DE IDENTIFICAÇÃOCarteira de identidade/RG Certidão de Nascimento Título de Eleitor NIS:Possui: ( ) Possui: ( ) Possui: ( ) Possui: ( )Providências: Providências: Providências: Providências:

Original: ( ) Original: ( ) Original: ( ) N°do NIS:2ª. via: ( ) 2ª. via: ( ) 2ª. via: ( )Órgão Expedidor: Nº do livro: Nº do título:Data da Expedição:Carteira de Trabalho e Previdência Social Carteira de Vacinação Cartão do SUSPossui ( ) Se não, providências: Possui ( ) Se não, providências: Possui ( ) Se não, providências:

Alistamento Militar Certificado de Reservista Outro documentoPossui ( ) Se não, Providências: Possui ( ) Se não, Providências: Possui ( ) Se não, Providências:


Caso não possua documentos, providências a serem tomadas:

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1.6. FILIAÇÃO: DADOS DOS PAIS/RESPONSÁVEISNome do pai/responsável:Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:Identidade: Órgão Expedidor: Data de expedição: ____/____/____CPF: Estado Civil:Endereço: Referência:Telefone: Escolaridade:Profissão: Local de trabalho/com CTPS:Desempregado: ( ) Outro: ( )__________________________________________________________________________Mora com o/a adolescente: ( ) Sim ( ) Não

Nome da mãe/responsável:Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:Identidade: Órgão Expedidor: Data de expedição: ____/____/____CPF: Estado Civil:Endereço: Referência:Telefone: Escolaridade:Profissão: Local de trabalho/com CTPS:Desempregado: ( ) Outro: ( )___________________________________________________________________________Mora com o/a adolescente: ( ) Sim ( ) Não

1.6.1. COMPOSIÇÃO FAMILIAR:Nome Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Renda

Renda per Capta R$: ____________________________

1.6.2. SUPORTE FAMILIAR OU AFETIVOPessoas com as quais o adolescente mantém vínculo afetivo positivo (Qualificar esse suporte):

Participação da família para o efetivo cumprimento do plano individual:

1.7. SITUAÇÕES FAMILIARES ESPECÍFICASExistem ou existiram familiares em privação de liberdade?

( ) Sim. Se sim, identifique quem:( ) Não

Existem outros adolescentes em cumprimento de Medidas Socioeducativas?( ) Sim. Se sim, identifique quem:( ) Não

1.8. CADASTRO ÚNICOA família está cadastrada no CADASTRO ÚNICO?( ) Sim - NIS: Data da última atualização:( ) Não


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1.9. PARTICIPA DE PROGRAMAS SOCIAIS E DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA?( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo. Quais?

( ) Bolsa Família R$( ) Renda Melhor R$( ) PETI R$( ) Outros. Qual: R$

1.10. RECEBE ALGUM OUTRO BENEFÍCIO ASSISTENCIAL E/OU EVENTUAL ?

( ) Sim. Quais: ( ) NãoUTILIZA A REDE DE SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, sinalize abaixo:Serviço de Proteção Social Básica:

Serviço de Proteção Social Especial de Média Complexidade:

Serviço de Proteção Social de Alta Complexidade:

2. ÁREA DA SAÚDE

2. 1. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTEOdontologia Sexualidade/DST/AIDS Área de Psiquiatria Tratamento de Uso/abuso de

Necessita de tratamento drogasNecessita de ( ) Sim Necessita de tratamentotratamento ( ) Não ( ) Sim Necessita de tratamento( ) Sim ( ) Não ( ) Sim( ) Não Vida Sexual Ativa ( ) Não

( ) Sim Providências/EncaminharProvidências/ ( ) Não Providências/EncaminharEncaminhar

Parceiro Fixo( ) Sim( ) Não

Usa preservativo ( ) Sim( ) Não

Providência/Encaminhar

Fez ou faz uso de medicamentos? ( ) Sim. Qual? Período? ( )NãoApresenta alguma lesão corporal? ( ) Sim. Qual? ( )NãoApresenta alguma situação física que necessite cuidados? ( ) Sim. Qual? ( )NãoApresenta transtornos mentais diagnosticados (Laudo Médico ou relatado)? ( ) Sim. Qual? ( )Não


Faz uso de substâncias psicoativas? Sim: ( ) Álcool ( ) Tabaco ( ) Maconha ( ) Cocaína ( ) Crack ( )Cola/Solvente/Tinner/Loló ( ) Outros:__________________________Quantidade:____________________________Frequência:_________________________________________________________________________________________Em caso positivo, faz tratamento voltado para dependência química?( ) Sim ( ) Não. Especificar:_________________________________________________________________________

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3. ÁREA PSICOLÓGICA

3. 1. ATENÇÃO ÀS RELAÇÕES AFETIVAS DO ADOLESCENTEEncaminhamento/Providências

Necessidade de Psicoterapia ( ) Sim ( ) NãoJá passou por alguma situação de ( ) Sim ( ) Nãoviolência?Atendimento em grupo ( ) Sim ( ) NãoOrientação Vocacional ( ) Sim ( ) Não

4. ÁREA DA EDUCAÇÃO

4.1. ATENÇÃO AOS DIREITOS EDUCACIONAIS DO ADOLESCENTE

Atividades Cursando Providências (Escola, Curso eAtividade):

Está matriculado em unidade ( ) Sim ( ) Nãode ensino formal? Se não, em que ano interrompeu os estudos?

Nome da EscolaSérieTurnoCurso Profissionalizante ( ) Sim ( ) Não Inserir ( )

4.2. ESPORTE, CULTURA E LAZER:Participa de atividades culturais? ( ) Sim. Qual? ( )NãoParticipa de atividades esportivas? ( ) Sim. Qual? ( )NãoRealiza atividades de lazer? ( ) Sim. Qual? ( )NãoTem acesso a: ( ) Cinema ( ) Teatro ( ) Clubes ( ) Boates ( ) Bares ( ) Museus ( ) Outros:Quais atividades de interesse:O que faz nas horas livres (lazer):

4.3. ATIVIDADES LABORATIVAS( ) Empregado (com CTPS) ( ) Empregado sem Desempregado ( ) ( ) Outros

vínculo formal

4.4. ATIVIDADES SOCIOEDUCATIVAS DESENVOLVIDAS – ADOLESCENTETemas do Grupo Interesse por temaEducação para Cidadania ( ) Sim ( ) NãoDireitos e Deveres ( ) Sim ( ) NãoColetividade ( ) Sim ( ) NãoEmpreendedorismo ( ) Sim ( ) NãoCuidado e Higiene Pessoal ( ) Sim ( ) NãoExame preventivo periódico ( ) Sim ( ) NãoPaternidade/Maternidade responsável ( ) Sim ( ) NãoOutros:


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5. ÁREA JURÍDICA

5.1. ATENÇÃO AO DEVIDO PROCESSO LEGAL DO ADOLESCENTE/DADOSPROCESSUAIS/INTERVENÇÕES

Data do ato infracional cometido e seus agravantesSituação da MSE e do seu tempo de cumprimentoOrientações jurídicasEsclarecimento do auto de execuçãoADOLESCENTE TEM ADVOGADO PARTICULAR? ( ) SIM ( ) NÃONome do Advogado:Contato do Advogado:

Descreva aqui todas as percepções/impressões técnicas, incluindo reações do entrevistado, informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente:

ASSINATURA DO TÉCNICO RESPONSÁVEL: ___________________________________________. MATRÍCULA:________________________.DATA: _____/_____/_______.


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PLANEJAMENTO E AUTOAVALIAÇÃO DO ADOLESCENTE

PLANOS PARA A MINHA VIDAEU GOSTO DE/EU NÃO GOSTO/EU QUERO SER /EU QUERO FAZER

PONTOS FORTESMINHAS QUALIDADES

MINHAS NECESSIDADES – O QUE EU PRECISOPARA TER SUCESSO NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA, EU PRECISO QUE SEJA TRABALHADO

MINHAS HABILIDADESSOU BOM E FAÇO BEM

MEUS OBJETIVOSO QUE QUERO CONSEGUIR COM O CUMPRIMENTO DA MEDIDA E COMO A EQUIPE PODE ME AJUDAR

OBSERVAÇÃO: ESTA FOLHA FAZ PARTE DO PLANEJAMENTO DO TRABALHO – NÃO É PARA SERENVIADA AO JUIZADO

DATA:____/____/________

ASSINATURA DO ADOLESCENTE: ________________________________________________________


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PIA – FASE INICIAL/ ESTUDO DE CASO

ESTE INSTRUMENTAL NÃO DEVE SER ENCAMINHADA AO JUIZADO

NOME DO ADOLESCENTE:MEDIDA APLICADA: ( ) LA ( ) PSCESTUDO DE CASO: ( ) FASE INICIAL ( ) FASE INTERMEDIÁRIA ( ) FASE CONCLUSIVA

Levantamento do diagnóstico biopsicossocial do adolescente através de abordagem interdisciplinar reflexiva

Resumo dos aspectos históricos e familiares do adolescente

Sistematização das ações positivas ou negativas nessa fase do plano do adolescente

Procedimentos adotados pela equipe do CREAS com relação à evolução do caso, intervenções e encaminhamentos

EQUIPE DE ACOMPANHAMENTODATA EQUIPE DO CREAS ASSINATURA / CARIMBOCoordenadora do CREASAssistente SocialPsicólogoPedagogoAdvogadoOrientador Social

Como foi a participação do adolescente na construção do PIA?

Houve concordância do adolescente nas metas estabelecidas? Se não houve em quais pontos?

ASSINATURA dos membros que participaram da elaboração.


ASSINATURA DO (S) TÉCNICO (S) DO CREAS RESPONSÁVEL (IS) PELO CASO E CARIMBO.

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PIA – FASE INICIALDOCUMENTO A SER ENCAMINHADO NO PRAZO DE 15 DIAS AO JUIZADO CONTENDO AS INTERVENÇOES INICIAIS DO ADOLESCENTE

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃONome do Adolescente:Medida Aplicada: ( ) LA ( ) PSC Nº do Processo:

2. PONTOS LEVANTADOS PELO ADOLESCENTE NA AUTOAVALIAÇÃOPontos fortes

Necessidades

Habilidades

Preferências

3. AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICOAvaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento

Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores

4. COMPROMISSO DO ADOLESCENTE E ADESÃO AO PLANO

Data: ____/____/______ Assinatura do adolescente:

5. COMPROMISSO DA FAMÍLIA E ADESÃO AO PLANO

Data: ____/____/______ Assinatura dos Pais/e ou Responsáveis:

6. COMPROMISSO DA EQUIPE DO CREAS COM RELAÇÃO À EXECUÇÃO DA MSE DOADOLESCENTE E CONSTRUÇÃO DO PIA

DATA EQUIPE DO CREAS ASSINATURA / CARIMBOCoordenadora do CREASAssistente SocialPsicólogo


PedagogoAdvogadoOrientador Social

Data: ____/____/______

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PIA – FASE INTERMEDIÁRIA/CONCLUSIVAObs: Este instrumental pode ser utilizado nas duas fases de acompanhamento do PIA

Nome: Data de Nasc.:___/___/___ Idade: Medida: ( ) LA ( ) PSC

EIXO I – SOCIAL INTERVENÇÕES 30 60 90 120 150 180TÉCNICAS dias dias dias dias dias dias( ) Excelente

RELAÇÃO SÓCIOAFETIVA ( ) Ótimo( ) BomCom relação aos pais e o fortalecimento ( ) Regularde vínculos familiares. ( ) Péssimo( ) Outros.( ) Excelente( ) Ótimo

Comportamento após MSE. ( ) Bom( ) Regular( ) Péssimo( ) Outros.

Situação Resultado Alcançado Resultado AlcançadoDOCUMENTAÇÃO Meta/Pactuação Prazo até a 1ª Audiência até a 2ª AudiênciaAtual de Reavaliação de Reavaliação

RGCPF

Certidão de NascimentoTítulo de Eleitor

Carteira de TrabalhoCertificado de

Alistamento Militar

Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EIXO II – PSICOLÓGICO INTERVENÇÕES TÉCNICAS 30 60 90 120 150 180dias dias dias dias dias dias

( ) Excelente( ) Ótimo

Compreensão da MSE ( ) Bom( ) Regular( ) Péssimo( ) Outros.

ASPECTOS Situação Meta/ Resultado Alcançado Resultado Alcançado atéPrazo até a 1ª Audiência de a 2ª Audiência deBIOPSICOSOCIAL Atual Pactuação Reavaliação Reavaliação

InteressesHabilidadesDesejos


AptidõesMotivaçõesSonhosProjetos

Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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EIXO III – PEDAGÓGICO INTERVENÇÕES TÉCNICAS30 60 90 120 150 180

dias dias dias dias dias dias

Escolarização ( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO( ) BOM ( ) REGULARCursos/oficinas ( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO

Comportamento após MSE ( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS.

Situação Resultado Alcançado Resultado AlcançadoEDUCAÇÃO Meta/Pactuação Prazo até a 1ª Audiência de até a 2ª Audiência deAtual Reavaliação Reavaliação

MatrículaFrequênciaLeitura e EscritaInteresseSituação Social daEscola

Como conquistou Resultado Resultado AlcançadoAlcançado até a 2ª Audiência deCURSO eInstituição Prazo até a 1ª ReavaliaçãoPROFISSIONALIZANTE O que fazer para Audiência deAlcançar Reavaliação

Nome do curso realizado:Nome do curso realizado:

Resultado Resultado Alcançado

TRABALHOS Trabalho Como Alcançado até até a 2ª Audiência dePeríodo Prazo a 1ª Audiência ReavaliaçãoREALIZADOS Almejado Alcançar de

Reavaliação

Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EIXO IV – JURÍDICO INTERVENÇÕES TÉCNICAS 30 60 90 120 150 180dias dias dias dias dias dias

( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMOResponsabilização pelos seus atos ( ) BOM ( ) REGULAR

( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO

Comportamento após MSE. ( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS.

Resultado Alcançado ResultadoSituação Meta/ Alcançado até aASPECTOS JURÍDICOS Prazo até a 1ª Audiência de


Atual Pactuação 2ª Audiência deReavaliação ReavaliaçãoAto infracional cometido eseus agravantes

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Situação da MSETempo de cumprimento

Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EIXO V – SAÚDE INTERVENÇÕES TÉCNICAS 30 60 90 120 150 180dias dias dias dias dias dias

Cuidados com a saúde ( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO

Comportamento após MSE. ( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS.

Situação Meta/ Resultado Alcançado Resultado Alcançado até a 2ªSAÚDE Prazo até a 1ª Audiência deAtual Pactuação Audiência de ReavaliaçãoReavaliação

Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avaliações sobre as potencialidades e dificultadores, percepções/impressões do adolescente, incluindo, informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente:

IDENTIFICAÇÃO DO TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (IS) PELO PIA

ASSINATURA ADOLESCENTE: _____________________________________

ASSINATURA RESPONSÁVEL(S): ______________________________________


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R E L A T Ó R I O D E R E A V A L I A Ç Ã O

P E R Í O D O : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

I D E N T I F I C A Ç Ã O

NOME DO ADOLESCENTE: RG:DATA DE NASCIMENTO:FILIAÇÃO:RESPONSÁVELMEDIDA: ( ) LA ( ) PSC Nº DO PROCESSO:

PARECER:

[ ] PEDAGOGIA[ ] PSICOLOGIA[ ] SERVIÇO SOCIAL (PARECER NÃO PODE SER ASSINADO JUNTO COM AS DEMAIS CATEGORIAS)


OBSERVAÇÃO: ASSINAR E COLOCAR CARIMBO

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PIA - Jeferson Gomes Da Silva Souza

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