-
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
Physiotherapeutic procedure after injuriesof soft tissues of
tarsal-crural joint
ANDRZEJ CZAMARA
Wyższa Szkoła Fizjoterapii z siedzibą we Wrocławiu
Address for correspondence/Adres do korespondencji:Andrzej
CzamaraWyższa Szkoła Fizjoterapiiul. Tadeusza Kościuszki 4, 50-038
Wrocław, Polandtel./fax (0-71) 342-50-02; e-mail:
[email protected]
© J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4 (12) 2008Review article/Artykuł
poglądowy
Postępowanie fizjoterapeutyczne po obrażeniachtkanek miękkich
stawu skokowo-goleniowego
Statistic/Statystyka
Word count/Liczba słów 4670/3859
Tables/Tabele 0
Figures/Ryciny 25
References/Piśmiennictwo 27
Summary
Physiotherapeutic procedures in soft tissues injuries of tarsal
joint are presented in this paper. Meaning
of the early procedure “RICE” and the extended procedure
“PRICEMM” in acute injuries of tarsal
joint is underlined.
Rules of physiotherapy in directed conservative or operative
treatment procedures are presented.
Procedure was adapted to the kind and degree of soft tissues
injuries. After termination of standard
immobilization of the limb or during immobilization in orthesis,
it is necessary to start physiothe-
rapy, isometric exercises, techniques of lymphatic drainage,
education of walking with crutches at
partial or total load of the limb in dependence on the kind and
degree of injury of soft tissues of
joint and coexistent injuries. In the second stage, after basic
period of healing of soft tissues and
after removal of immobilization, exercises directed on return to
function of joint and then the whole
limb are recommended. Exercises of proprioception play
particular role. Massage and mobilization
of soft tissues around joint are carried out. Kinaesthesia of
the joint, then the limb and the whole
body is restored. Restoration of walking is an important element
of rehabilitation. In the third stage
it is necessary to rebuild the strength of muscles especially
muscles of shank in static conditions,
then isokinetic, with use of concentric-eccentric training. It
is necessary to make many equivalent
exercises, exercises in one, then two and then three plane of
movement. For persons, who want
to return to physical activity, the forth stage of physiotherapy
is realized, in which additionally it
is necessary to restore specific physical efficiency for a sport
discipline practiced by a patient.
Endurance, overall and directed efficiency are restored as well
as strength training is continued.
Restoration of agility, flexibility, rapidity and adaptation of
level of those traits to age is important.
Key words: Physiotherapy in injuries of tarsal-crural joint,
rehabilitation, tarsal-crural joint
Streszczenie
W pracy przedstawiono postępowanie fizjoterapeutyczne w
obrażeniach tkanek miękkich stawu
skokowego. Podkreślono znaczenie wczesnego postępowania w
ostrych obrażeniach stawu skoko-
wego „RICE” i rozszerzonego postępowania „PRICEMM”.
Podano zasady prowadzenia fizjoterapii w ukierunkowanym
postępowaniu leczniczym zachowaw-
czym lub operacyjnym. Postępowanie dostosowano do rodzaju i
stopnia uszkodzenia tkanek mięk-
kich. Po zakończeniu standardowego unieruchomienia kończyny lub
w czasie unieruchomienia w
ortezie, rozpoczyna się fizykoterapię, ćwiczenia izometryczne,
techniki drenażu limfatycznego, naukę
chodu z kulami w częściowym lub całkowitym odciążeniu kończyny
zależnie od rodzaju i stopnia
Received: 27.07.2008Accepted: 01.09.2008Published:
01.10.2008
-
89Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
WSTĘPPrzyczyną uszkodzeń tkanek miękkich stawu
skokowo-goleniowego są urazy pośrednie lub bezpośrednie.
Naj-częstszym obrażeniem stawu skokowego jest
skręcenie.Statystycznie wyżej podane uszkodzenie stanowi od 12do
25% wszystkich obrażeń narządu ruchu powstałychpodczas uprawiania
różnych form aktywności fizycznej[1,2,3]. Do skręcenia stawu
dochodzi najczęściej podczaszeskoku, zeskoku z poślizgiem kończyny
dolnej w zgię-ciu podeszwowym i inwersji stopy (w ustawieniu
koń-sko-szpotawym). W wyniku takiego mechanizmu docho-dzi do
naciągnięcia, naderwania lub całkowitego zerwa-nia struktur tkanek
miękkich w tym najczęściej torebkistawowej, więzadeł. W różnym
stopniu dochodzi douszkodzeń więzadeł skokowo-strzałkowych
przedniegoi tylnego, piętowo- strzałkowego, mięśni
strzałkowych[4,5]. Rzadziej odnotowuje się uraz w zgięciu
grzbieto-wym i ewersji stopy, któremu może towarzyszyć uszko-dzenie
torebki stawowej, więzadła trójgraniastego [1].Obrażeniom tkanek
miękkich mogą towarzyszyć uszko-dzenia więzozrostu, chrząstki
stawowej i złamania kost-ki bocznej, trójkostkowe, czy też złamania
stawowe lubinne.
Gaździk (1998 ) przedstawił czterostopniową klasy-fikację
obrażeń stawu skokowo-goleniowego [6]. W li-teraturze przedmiotu
podano różne klasyfikacje obrażeństawu skokowo-goleniowego, które
najczęściej dzielonesą na trzy stopnie. Istnieją podziały i
klasyfikacje ana-tomiczne, kliniczne, funkcjonalne. Szeroki
przegląd lite-ratury na temat tych klasyfikacji przedstawił w
ostatnichlatach Widuchowski i wsp [7].
Po wystąpieniu urazu obowiązuje badanie ortopedycz-ne podmotowe
i przedmiotowe. Specjalista wykonujebadanie poszczególnych struktur
stawu i okolicy stawu,testy kliniczne.
Badanie ortopedyczne jest w miarę potrzeb uzupeł-nione badaniem
radiologicznym, ultrasonografią lub in-nymi badaniami [8,9,10,11].
Celem badania lekarza spe-cjalisty jest przedstawienie rozpoznania,
a następniezaplanowanie postępowania leczniczego, w tym także
uszkodzenia tkanek miękkich stawu i współistniejących obrażeń. W
drugim etapie, po podstawo-
wym okresie gojenia się tkanek miękkich i po zdjęciu
unieruchomienia, zaleca się ćwiczenia
ukierunkowane dla powrotu funkcji stawu, następnie całej
kończyny. Szczególną rolę odgrywają
ćwiczenia propriocepcji. Wykonuje się masaż i mobilizację tkanek
miękkich okolicy stawu. Przy-
wracana jest kinestezja stawu, następnie kończyny i całego
ciała. Ważnym elementem rehabilitacji
jest przywrócenie chodu. W trzecim etapie dąży się do
odbudowania siły mięśni w tym szczególnie
mięśni podudzia w warunkach statyki, następnie izokinetyki,
stosując trening koncentryczno –
ekscentryczny. Należy stosować dużą liczbę ćwiczeń równoważnych,
ćwiczeń w jednej, kolejno
dwóch a następnie trzech płaszczyznach ruchu. Dla osób, które
chcą powrócić do aktywności fi-
zycznej realizuje się czwarty etap fizjoterapii, w którym
dodatkowo dąży się do przywrócenia spraw-
ności fizycznej specyficznej dla uprawianej przez pacjenta
dyscypliny sportowej. Przywraca się wy-
trzymałość, wydolność ogólną i ukierunkowaną oraz kontynuuje się
trening siłowy. Ważne jest
przywrócenie zwinności, gibkości, szybkości i dostosowanie
poziomu tych cech do wieku.
Słowa kluczowe: fizjoterapia w obrażeniach stawu
skokowo-goleniowego, rehabilitacja, staw
skokowo-goleniowy
INTRODUCTIONCauses of injuries of soft tissues of tarsal-crural
joint areindirect and direct traumas. The most often injury of
tarsaljoint is twisting. Statistically above mentioned
injuryrepresents from 12 to 25% of all injuries of motor organwhich
appears during practice of different forms ofphysical activity
[1,2,3]. Twisting of joint appears themost often after jumping
down, jumping down with slip-ping of lower limb in plantar flexion
and in inversion offoot (in the equinovarus position). Results of
that mech-anism are stretching, tearing or total rupturing of
struc-tures of soft tissues and the most often joint
capsule,ligaments. In different degree it leads to injuries of
frontand back tarsal-peroneal ligaments, calcneal-peroneal,peroneal
muscles [4,5]. More rarely injury in dorsal flex-ion and eversion
of foot are noted, which can be accom-panied with injury of joint
capsule, trocar ligament [1].Injuries of soft tissues can be
accompanied with injuriesof syndesmosis, joint cartilage and
breakage of lateralankle, triangular, or joint breakage and
other.
Gaździk (1998 ) shown four-stage classification ofinjuries of
tarsal-crural joint [6]. In literature, differentclassifications of
injuries of tarsal-crural joint are present-ed, which are the most
often divided on three stages.There are anatomical, clinical,
functional divisions andclassifications. Widuchowski et al. [7]
have recentlyshowed a wide review of literature.
Subjective and objective orthopaedic examination isnecessary
after occurring of an injury. Specialist makesexamination of
particular structures of a joint and vicin-ity of the joint,
clinical tests. If necessary orthopaedicexamination is supplemented
with radiological examina-tion, ultrasonography or other
examinations [ 8,9,10,11].The aim of specialist’s examination is
presentation oftreatment procedure, therein also physiotherapeutic
pro-cedure. Conservative and operative treatment of injuriesof
tarsal-crural joint is accepted. Conservative treatmentis usually
applied in injuries of I and II degree. In suchcases immobilization
of limb, pharmacotherapy andphysiotherapeutic procedure are
applied. There are many
-
90 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
postępowania fizjoterapeutycznego. Przyjęte jest lecze-nie
zachowawcze i operacyjne obrażeń stawu skokowo-goleniowego.
Leczenie zachowawcze najczęściej stosu-je dla obrażeń I i II
stopnia. W takich przypadkach sto-suje się unieruchomienie
kończyny, farmakoterapięi postępowanie fizjoterapeutyczne.
Obrażenia II i na po-graniczu III stopnia stanowią dużo
rozbieżności, co dowyboru leczenia. W skręceniach trzeciego
stopniaz pełnymi objawami klinicznymi wykonuje się
leczenieoperacyjne. W przypadku, kiedy pojawia się
przewlekłaniestabilność stawu po nieskutecznym leczeniu
zacho-wawczym w tym wielomiesięcznej rehabilitacji, to podej-muje
się leczenie operacyjne na otwarto lub metodąartroskopii.
Przekrojowe ujęcie epidemiologii, patomechaniki,badania
klinicznego obrażeń stawów skokowych orazmetod leczenia
przedstawiono w ostatnich latach w lite-raturze [7, 8, 9, 12, 13].
Znaczącą rolę w kompleksowympostępowaniu leczniczym zachowawczym i
operacyjnymodgrywa postępowanie fizjoterapeutyczne [14, 15, 16,
17,18, 19].
W pracy przedstawiono założenia do planowaniapostępowania
fizjoterapeutycznego w skręceniach stawuskokowo – goleniowego i
odniesiono się do doświadczeńinnych autorów.
Postępowanie w ostrych obrażeniach stawu skokowo-goleniowegoW
ostrych obrażeniach narządu ruchu obowiązuje postę-powanie ,,RICE”
(z angielskiego Rest, Ice, Compression,Elevation). Z tym
postępowaniem spotykamy się najczę-ściej w profesjonalnym sporcie,
gdzie po wystąpieniuobrażenia i wstępnej ocenie klinicznej lekarza
zakazanejest wykonywanie ruchu, chłodzi się okolicę stawui zakłada
miękki ucisk- kompresję i odciąża kończynę –rycina 1a. W takich
warunkach wykorzystuje się odpo-wiedni sprzęt jak Cry-Cuuf, ortezy,
elastyczne lub sztyw-ne taśmy ( kinesiotaping, taping ) i inne
akcesoria –rycina 1b. Podane wyżej czynności wykonuje się w cią-gu
kilku minut od wystąpienia obrażenia.
W kolejnych latach postępowanie,, RICE ” rozsze-rzono i przyjęto
skrót ,,PRICEMM”.
Dodatkowo uwzględniono zagadnienia profilaktyki,wspomagania
leczeniem farmakologicznym i fizjoterapią,
Fig. 1a,b. The procedure RICEand equipment 1bRyc. 1a,b.
Postępowanie RICE iwyposażenie 1b
a b
variances in injuries of II and these on borderlines of
IIIdegree, as for choice of the treatment. In twisting of
thirddegree with all clinical symptoms, the operative treatmentis
lead. In case, when chronic instability of a joint ap-pears after
ineffective conservative treatment with mul-timestrial
rehabilitation, it is necessary to conduct theoperative treatment
by open operation or by using themethod of arthroscopy.
Sectional depiction of epidemiology, pathomechanics,clinical
examination of injuries of tarsal joint as well asthe methods of
treatment have been shown in recentliterature [7, 8, 9, 12, 13].
Physiotherapeutic procedureplays significant role in complex
conservative and oper-ational treatment procedure
[14,15,16,17,18,19].
Assumptions for planning physiotherapeutic proce-dure in
twisting of tarsal-crural joint and reference toexperiences of
other authors are presented in this paper.
Procedure in acute injuries of tarsal-crural jointThe procedure
“RICE” (from English Rest, Ice, Compres-sion, Elevation) is in
force in case of acute injuries ofmotor organ. That procedure is
the most frequently foundin professional sport, when after
occurring an injury anddoctor’s preliminary clinical estimation,
making anymove is prohibited, vicinity of joint is cooled, soft
op-pression - compression is put and limb is unloaded -figure 1a.
In such condition adequate equipment is usedas Cry-Cuuf, orthesis,
elastic or stiff tapes (kinesiotap-ing, taping) and other
accessories – figure 1b. Abovementioned activities should be done
during few minutesfrom the injury.
During next years the procedure “RICE” was devel-oped and
abbreviation “PRICEMM” was accepted.
Additionally matters of prevention, supporting withpharmacologic
treatment and physiotherapy was takenunder consideration, therein
motor matters. Scheme of“PRICEMM” is shown below: Protection -
prevention,Rest – to have a rest, Ice – to cool down, Compression–
to compress, Elevation – to unload the limb, Medica-tion –
pharmacotherapy, Mobilization – to support, tomobilize for example
by physiotherapy.
-
91Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
w tym znaczenie ma ruch. Poniżej schemat postępowa-nia PRICEMM:
Protection – profilaktyka, Rest – odpo-cząć, Ice – chłodzić,
Comression – ucisnąc, Elevetion –elewacja, odciążyć kończynę,
Medication – farmakote-rapia, Mobilisation - wspomagać, mobilizować
np. fizjo-terapia.
W profilaktyce podkreśla się rolę prawidłowego przy-gotowania
fizycznego, rozgrzewkę, ćwiczenia proprio-cepcji i rozciąganie grup
mięśniowych przed właściwymplanowanym wysiłkiem fizycznym. Ważny
jest prawidło-wy dobór obuwia do danej dyscypliny sportowej
lubwarunków pracy zawodowej. W dyscyplinach sporto-wych gdzie
występuje dużo skoków zaleca się profilak-tyczne stosowanie taśm do
stabilizacji (taping lub kine-siotaping ), czy też ortezy,
stabilizatory.
Po wystąpieniu obrażenia stawu, lekarz może w za-leżności od
sytuacji klinicznej stosować procedurą,,RICE” i dodatkowo w miarę
potrzeb farmakoterapię,zaopatrzenie ortopedyczne oraz
fizykoterapię.
Są obrażenia, którym nie można zapobiec, ale stoso-wanie
profilaktyki w wielu sytuacjach zapobiega lubznacząco zmniejsza
skutki urazów. Jednak w naszychstandardowych warunkach usług
medycznych, pacjentz obrażeniem narządu ruchu otrzymuje badanie
lekarskie,rozpoznanie i leczenie w znacznie dłuższym czasie
odwystąpienia urazu. W rycinie 2a,b,c,d, przedstawionoprzykłady
obrażeń tkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego.
Fig. 2a,b,c,d. Examples of inju-ries of tarsal-crural jointRyc.
2a,b,c,d. Przykłady obra-żeń stawu skokowo-goleniowe-go
a b
c d
In prevention, the role of correct physical preparation,warming
up, propriception exercises and extension ofmuscles groups before
proper, planned physical exerciseis underlined. Correct choice of
shoes to relevant sportdiscipline or conditions of professional
work is impor-tant. In sport disciplines in which there are a lot
of jumps,tapes for stabilizations are recommended (taping or
ki-nesiotaping ), as well as orthesis, stabilisers.
After injury of joint, doctor can, depend on clinicalsituation,
use procedure “RICE” and additionally phar-macotherapy, orthopaedic
equipment and physiotherapyif necessary.
There are injuries, which cannot be avoided, but useof
prevention in many situations lets us to avoid orconsiderably
reduce effects of injuries. However, in ourstandard conditions of
medical services, patient withinjury of motor organ gets
examination, recognition andtreatment in considerable longer period
of time from theoccurrence of the injury. Examples of injuries of
softtissues of tarsal-crural joint are shown on figure
2a,b,c,d,.
-
92 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNEZALEŻY OD1. wyniku badania i
ostatecznej decyzji lekarza specja-
listy,2. stopnia uszkodzenia tkanek miękkich i
współistnieją-
cych obrażeń innych struktur,3. wyboru leczenia (zachowawcze lub
operacyjne),4. rodzaju i czasu unieruchomienia (gips, orteza,
łuska,
taping, kinesiotaping),5. czasu od powstania urazu,6. oczekiwań
i indywidualnych cech pacjenta,7. doświadczenia, współpracy i
możliwości technicznych
zespołu medycznego.
ETAPY FIZJOTERAPII1. etap unieruchomienia
a) w stanie ostrymb) w podstawowym okresie naprawczym tkanek
2. etap przywracania funkcji stawu3. etap przywracania
aktywności rekreacyjnej ( treningu
rehabilitacyjnego )4. etap fizjoterapii sportowej.
Należy zaznaczyć, że przy obrażeniach częściowychi izolowanych I
stopnia powrót do aktywności rekreacyj-nej a następnie sportowej
może wahać się orientacyjnieod 3 do 5 tygodni. W obrażeniach II
stopnia potrzebanawet kilkunastu tygodni. Natomiast w obrażeniach
IIIstopnia, pełny powrót do treningu możliwy jest pomię-dzy 5 a 7
miesięcy od wystąpienia obrażenia. W przy-padku, kiedy uszkodzeniom
III stopnia towarzyszy uszko-dzenie więzozrostu lub złamanie, to w
porozumieniuz lekarzem specjalistą czas ten należy istotnie
wydłużyć.W przypadku wystąpienia obrażeń tkanek miękkich
zezłamaniem dostawowym i uszkodzeniem chrząstki, na-leży w
niektórych przypadkach po zakończonej rehabi-litacji rozważyć
zmianę uprawianej dyscypliny sportowejprzez pacjenta lub jej
ograniczenie,a nawet jej wyklucze-nie.
ETAP IJeżeli zastosowano tradycyjne unieruchomienie stawuw
gipsie ze zgięciem podeszwowym stopy, to należy na-uczyć pacjenta
poruszania się z kulami po płaskiej po-wierzchni i po schodach z
pełnym lub częściowym od-ciążeniem stawu. Najczęściej po kilku
dniach od unieru-chomienia kończyny, pacjenta uczy się
wykonywaniaćwiczeń izometrycznych mięśni działających na
uszko-dzony staw skokowy ( jeżeli pacjent nie zgłasza bólu )oraz
ćwiczeń dla pozostałych partii mięśniowych obukończyn dolnych. W
drugim tygodniu można stosowaćstymulację polem magnetycznym. Jednak
coraz częściejstosowane jest unieruchomienie stawu w bucie ERCASTz
podniesieniem pięty, innym stabilizatorze z regulacjąustawienia
stopy lub w łusce. W skręceniach pierwsze-go stopnia i pomiędzy
pierwszym a drugim stopniemstosowane są często stabilizatory ze
stabilizacją boczną
PHYSIOTHERAPEUTIC PROCEDURE DEPENDS ON1. result of examination
and final decision of specialist,2. degree of injury of soft
tissues and coexist injuries of
other structures,3. choice of the treatment (conservative or
operative),4. the kind and time of immobilization (plaster of
Paris,
orthesis, plaster splint, taping, kinesiotaping),5. time from
occurring of injury,6. expectation and individual characteristics
of a patient,7. experience, cooperation and technical possibilities
of
medical team.
STAGES OF PHYSIOTHERAPHY1. stage of immobilization
a) in acute conditionb) in basic tissue’s repair period
2. stage of restoration of joint’s function3. stage of
restoration of recreational activity (rehabili-
tative training)4. stage of sportive physiotherapy.
It should be marked, that return to recreational activityan then
to sportive one can vary from about 3 to 5 weeksin case of partial
or isolated injuries of I degree. In in-juries of II degree it can
take even several weeks. Whilein injuries of III degree, complete
return to training ispossible between 5 and 7 months from the
injury occur-rence. In case, when injury of III degree is
accompaniedwith injury of syndesmosis or breakage, this time
shouldbe considerable lengthen in agreement with specialist. Incase
of appearance of injuries of soft tissues with intra-articular
breakage and cartilage injury, after finishedrehabilitation in some
cases it is necessary to take underconsideration change of sport
discipline practiced by apatient, its limitation or even
exclusion.
STAGE IIf traditional immobilization of joint by plaster of
Pariswith plantar flexion of foot was implemented, it is nec-essary
to educate the patient to move with crutches onflat area and on
stairs with total or partial load of joint.The most often, after
few days from immobilization ofthe limb, a patient is educated of
making isometric ex-ercises of muscles that affect on injured
tarsal joint (ifpatient doesn’t feel the pain) as well as exercises
of therest parts of muscles of both limbs. In second week it
ispossible to use stimulation with magnetic field. Howev-er, more
and more often immobilization of joint in shoeERCAST with elevation
of heel, other stabilizer withregulation of position of foot or in
plaster splint are inuse. In twisting of first degree and between
first andsecond degree stabilizers with lateral stabilization of
jointtype ERCAST or other are very often in use. On figure3a, b, c,
d, stages of putting on an orthesis (shoe) –ERCAST are shown.
-
93Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
stawu typu ERCAST lub inne. Na rycinie 3a, b, c, d,przedstawiono
etapy zakładania ortezy ( but ) - ERCAST.
Sposób unieruchomienia podany na rycinie 3, po-zwala za zgodą
lekarza specjalisty rozpocząć wczesnąfizykoterapię i wykonywać
następujące zabiegi:1. W pierwszych kilku dniach – chłodzenie (Cryo
Cuff),
okłady z lodu – średni czas 15 min).Powtarzać co 3-4 godziny w
pierwszych kilku dniach.Po kilku następnych dniach nadmuch oparami
azotulub innym gazem (rycina 4). Średni czas nadmuchu od2-3
minut.
2. Ćwiczenia izometryczne w unieruchomieniu stawurozpoczynać po
kilku dniach od urazu, jeżeli nie wy-stępuje ból. Wykonujemy po
dwie serie ćwiczeń (6 -8 powtórzeń w serii) dla poszczególnych grup
mięśnio-wych na przemian dla urazowych i nieurazowych koń-czyn.Czas
pojedynczego napięcia izometrycznego 4 sekun-dy. Przerwa między
skurczami izometrycznymi wynosi6 - 7 sekund. Pomiędzy seriami
stosuje się 2-3 minu-ty przerwy lub pacjent wykonuje ćwiczenia
relaksa-cyjno- oddechowe. Początkowo napięcie izometrycz-ne mięśni
podudzia nie powinno przekraczać 25%z wartości maksymalnego
napięcia izometrycznegouzyskanego w kończynach nieoperowanych.
Stopnio-wo, co tydzień zwiększamy wielkość napięcia izome-trycznego
indywidualnie o 5 do 10 %. W kolejnychtygodniach czas pojedynczego
napięcia izometryczne-go dochodzi do 5-6 sekund i tyle samo czas
przerwy.Przerywamy kinezyterapię, kiedy pojawiają się pierw-sze
objawy zmęczenia lub próg bólu. Po przeprowa-dzeniu instruktażu,
pacjent powinien chłodzić okolicęstawu i wykonywać w domu ćwiczenia
izometryczne
Fig. 3a,b,c,d. Immobilization ofjoint in ERCAST shoeRyc.
3a,b,c,d. Unieruchamianiestawu w bucie ERCAST
a b
c d
The way of immobilization shown on figure 3, letswith the
agreement of specialist to start early physiother-apy and make
following procedures:1. During first few days - cooling (Cryo Cuff
), ice
compression – medium time 15 minutes).Repeat every 3-4 hours
during first few days. Afternext few days cool with vapours of
nitrogen or othergas (figure 4). Medium time of cooling from 2 to
3minutes.
2. Isometric exercises in immobilization of joint shouldbe
started after few days from occurring the injury, ifthere is no
pain. We make two series of exercises (6- 8 repetitions in each
series) for particular group ofmuscles alternately on injured and
non-injured limb.Time of single isometric tension is 4 seconds.
Breakbetween isometric contraction is 6-7 seconds. Thereare 2-3
minutes of break or patient makes relaxation-respiratory exercises
between series. Initially isome-tric tension on muscles of shank
should not exceed25% value of maximal isometric tension obtained
innon-operated limbs. Gradually, the value of isomerictension
should be increased individually of about 5 to10% every week.
During next weeks time of singleisometric tension should came to
5-6 seconds and thesame time of break. We stop kinesitheraphy when
firstsymptoms of tiredness or pain threshold appear. Afterbriefing,
patient should cool down vicinity of joint andmake isometric
exercises during a day at home, every4 hours 2 series for every
group of muscles. Duringnext weeks number of isometric tensions in
series foreach group of muscles can get individually from 10to 12
repetition. Notice: Given rule have to be obey-ed in order to make
active exercises, active with partial
-
94 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
w ciągu dnia, co 4 godziny po 2 serie dla każdej gru-py
mięśniowej. W kolejnych tygodniach liczba napięćizometrycznych w
serii dla danej grupy mięśniowejmoże dojść indywidualnie od 10 do
12 powtórzeń.Uwaga: Podanej zasady należy przestrzegać dla
wy-konywania w przyszłości ćwiczeń czynnych, czynnychze stopniowym
oporem dla mięśni kończyn, w którychwystąpiły obrażenia stawu
skokowo- goleniowego.Dokładną metodykę, w tym pozycje do ćwiczeń
pa-cjenta, zasady obciążeń, czas ćwiczeń i przerw, w tymtakże dla
grup mięśniowych poza obszarem obrażeń,należy prowadzić zgodnie z
zasadami podanymiw odrębnej publikacji [18].
3. Stymulacja okolicy stawu polem magnetycznym (ry-cina 5).
Natężenie wyjściowe 10-15 Gs, częstotliwośćimpulsu 10-15 Hz.
Kształt impulsu sinusoidalny, czas20- 25 min. Przerwa w impulsie
1,5- 2 s. Następniezwiększać dawki zgodnie z standardową
metodyką.
4. Stymulacjię laserową rozpoczynamy od 7 doby odobrażenia (
rycina 6). Dawki początkowe 2 J/ cm2.Moc 200 mW. Czas dawkowania
jest automatycznieprzeliczany w zależności od natężenia (J),
powierzchnizabiegu ( cm) i mocy (mW). Długość fali 830 nm.Metoda
stymulacji powierzchniowa i punktowa. Za-bieg wykonujemy z
najmniejszej odległości. Stopnio-wo należy zwiększać dawkę zgodnie
ze standardowąmetodyką.
5. Fonoforeza labilna z wykorzystaniem niesterydowychleków
przeciwzapalnych, heparyny (rycina 7 a,b).Dawki początkowe od 0,3
W/cm 2 .Wypełnienie po-czątkowo 25 %, częstotliwość 70 Hz. Głowica
4 lub5 cm. Czas fonoforezy od 6 do 10 minut. Kolejne daw-ki
zwiększamy zgodnie z standardowymi zaleceniami.Uwaga!! W tym
okresie fonoforeza nie jest wykony-wana, jeżeli zastosowane było
leczenie operacyjneobrażeń struktur stawu skokowego, ze względu na
brakciągłości skóry ran poperacyjnych - rycina 8 a,b.
6. Wykonujemy elementy drenażu limfatycznego stopy,okolicy stawu
skokowego, podudzia i dołu podkola-nowego w wolnym tempie i z
bardzo umiarkowanymnatężeniem ucisku.
Fig. 4. Lowering the temperature around thejointRyc. 4.
Obniżanie temperatury okolicy stawu
Fig. 5. Stimulation with magnetic fieldRyc. 5. Stymulacja polem
magnetycznym
Fig. 6. Laser stimulationRyc. 6. Stymulacja laserowa
resistance for muscles of limbs, in which there areinjuries of
tarsal-crural joint in the future. Accuratemethodology, therein
positions for patient’s exercises,rules of loads, time of exercises
and brakes and alsofor groups of muscles beside area of injury,
should bedone according to rules given in separate
publication[18].
3. Stimulation the vicinity of a joint with magnetic
field(figure 5). Outgoing intensity 10-15 Gs, frequency ofimpulse
10-15 Hz. Shape of impulse is sinusoidal, time20- 25 minutes. Break
in impulse 1.5- 2 s. Next, youshould increase doses according to
standard methodo-logy.
4. Laser stimulation is started in 7th day from injury(figure
6). Initial doses 2 J/ cm 2. Power 200 mW. Timeof dosage is
automatically miscalculated according tointensity (J), area of
procedure (m) and power (mW).Wavelength 830 nm. Superficial and
spot method ofstimulation. The procedure we make from the smal-lest
distance. It is necessary to increase dose gradu-ally according to
standard methodology.
5. Labile phonophoresis with use of non steroid
anti-in-flammatory drugs, heparin (figure 7 a,b ). Initial do-ses
from 0.3 W/cm 2 . Filling initially 25%, frequency70 Hz. Head 4 or
5 cm. Time of phonophoresis from6 to 10 minutes. Next doses should
be increased ac-cording to standard recommendation.Notice!! –
During this period phonophoresis is not inuse, if operational
treatment of injuries of structuresof tarsal joint was made,
because of the lack of con-tinuity of skin of operational wounds -
figure 8 a,b.
6. Elements of lymphatic drainage of foot, the vicinityof tarsal
joint and shank and popliteal fossa should bemade very slowly and
with much moderated intensityof tension. In case of the operational
treatment it isnecessary to pass round operational wounds and
payparticular attention on protection of area of operation.
-
95Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
Fig. 7a,b. PhonophoresisRyc. 7a,b. Fonoforeza
a
b
Fig. 8a,b. Examples of postope-rative woundsRyc. 8a,b. Przykłady
ran poope-racyjnych
a b
W przypadku leczenia operacyjnego należy omijaćrany operacyjne i
zwrócić szczególną uwagę na ochro-nę miejsca operacji.
7. Nauka chodu z kulami z odciążeniem kończynyi unieruchomieniu
stawu w ortezie – rycina 9 a lub czę-ściowym odciążeniu i
unieruchomieniu stawu - ryci-na 9 b, c. Dobór rodzaju
unieruchomienia, a takżedecyzja o tym czy w pierwszym etapie będzie
przezpewien czas całkowite lub częściowe odciążenie koń-czyny jest
w kompetencji lekarza specjalisty. Na tędecyzję ma wpływ rodzaj
uszkodzonych struktur sta-wu, stopień obrażenia i współtowarzyszące
obrażenia.
Fig. 9a,b,c. Education of movement in immobilization of joint
with crutches with load of limbRyc. 9a,b,c. Nauka chodu w
unieruchomieniu stawu z kulami z odciążeniem kończyny
a b c
7. Education of movement with crutches with load of limband
immobilization of joint in orthesis – figure 9 a orwith partial
load and immobilization of joint - figure9 b, c. Selection of the
kind of immobilization, as wellas decision about that if in first
stage for some timethere will be total or partial load of the limb
is up tospecialist. The kind of injured structures of joint,
thedegree of injury and coexisting injuries exert an influ-ence on
this decision.
-
96 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
ETAP IIPo zdjęciu unieruchomienia i po uzyskaniu podstawowe-go
wygojenia się tkanek miękkich, celem drugiego eta-pu jest
przywrócenie funkcji stawu, mięśni a następniepodstawowej
propriocepcji, chodu i codziennej lokomo-cji pacjenta.
8. Wykonuje się ruchy bierne dla stopniowego przywró-cenia
zakresu ruchu zginania i prostowania stopywzględem podudzia w
płaszczyźnie strzałkowej. Po-czątkowo ruchy bierne wykonywane są w
ograniczo-nym zakresie ruchu. Stopniowo z upływem czasu dążysię do
przywrócenia maksymalnego zakresu ruchu(rycina 10 a, b).
9. Elektrostymulacja mięśnia trójgłowego łydki (rycina11 a) i
mięśni grupy przedniej i bocznej podudzia ( ry-cina 11 b ) w
oparciu o indywidualnie przeprowadzo-ną dla każdego pacjenta
elektrodiagnostykę.
10. Następnie, kiedy wynik badania klinicznego pozwa-la, to
stopniowo wykonuje się ruchy bierne na prze-mian pronacji i
supinacji stopy, a potem ruchy okręż-ne.
11. Ćwiczenia propriocepcji, początkowo statycznie naplatformach
w oparciu o wyniki indywidualnychpomiarów sił reakcji podłoża w
staniu obunóż. Na po-czątku rozpoczynamy indywidualnie dla każdego
pa-cjenta częściowe obciążenie kończyny urazowej.Czas rozpoczęcia
tych ćwiczeń od wystąpienia ura-zu, wartość tych obciążeń zależy od
stopnia obraże-nia stawu, rodzaju uszkodzonych tkanek i ich
rozle-głości. Decyzję o rozpoczęciu tych ćwiczeń podejmu-
Fig. 10a,b. Passive movementsin limited range –
peronealplanarRyc. 10a,b. Ruchy bierne ogra-niczonym zakresie -
płaszczyznastrzałkowa.
a b
Fig. 11a,b. Electrostimulationof muscles of shankRyc. 11a,b.
Elektrostymulacjamięśni podudzia
a b
STAGE IIAfter taking of the immobilization and after basic
heal-ing of soft tissues, the aim of second stage is
restorationfunction of joint, muscles and then basic
proprioception,walking and everyday patient’s transportation.
8. For gradually restoration range of movement of fle-xion and
extension of foot to shank and in peronealplane passive movement
are made. Initially passivemovements are made in limited range of
movement.Gradually with passage of time it’s aspire to
restoremaximal range of movement (figure 10 a, b).
9. Electrostimulation of triceps muscle of calf (figure 11a) and
front and lateral group of muscles of shank (fi-gure 11 b ) basis
of individual tracked for every pa-tient electrodiagnosis.
10. Next, when the result of clinical examination
allows,gradually passive movement alternately of pronationand
supination of foot, and then circular movementsare made.
11. Exercises of proprioceptrion, initially static ones
onplatforms basis on results of measurements of indi-vidual force
of reaction of base in standing on bothlegs. At the beginning, we
start individually for eachpatient, partial load of injured limb.
Time of begin-ning of that exercises from injury, value of
loadsdepend on grade of injury of joint, kind of injuredtissues and
their extensivity. Decision about begin-ning of that exercises
should take a doctor in agre-ement with physiotherapeutist. Next,
other exercisesof proprioception in lying, sitting, standing on
both
-
97Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
je lekarz w porozumieniu z fizjoterapeutą. Następniewprowadzamy
inne ćwiczenia propriocepcji w leże-niu, w siadzie, staniu obunóż z
częściowym odcią-żeniem kończyny. Stopniowo zwiększamy obciąże-nia
i różnicujemy skalę trudności.
12. Ćwiczenia czynno – wspomagane, następnie ćwicze-nia czynne
mięśni podudzia. Początkowo wykonywa-ne są tylko w płaszczyźnie
strzałkowej - rycina 12a, b.
13. Ćwiczenia zmniejszające przykurcz mięśni
zginaczypodeszwowych stopy i mięśni kulszowo – golenio-wych
(ostrożnie!!!) - rycina 13. W przerwie pomię-dzy ćwiczeniami
wykonujemy mobilizację stawuskokowego dolnego.
14. Ćwiczenia czynne i czynne ze stopniowym oporemdla
pozostałych grup mięśniowych dla kończyn dol-nych poza obszarem
urazowego stawu (rycina 14).Ćwiczenia czynne ze stopniowo
zwiększanym opo-rem dla grup mięśni kończyn górnych i
tułowia.Podczas tych ćwiczeń nie można podpierać ciała
nauszkodzonym stawie.
15. Masaż tkanek miękkich z elementami drenażu
lim-fatycznego.
16. Nauka chodu bez kul. Uczymy pacjenta, następniedoskonalimy
przywracanie poszczególnych faz i skła-dowych chodu po płaskim
podłożu. W przypadku
Fig. 12a,b. Active exercises ofmuscles of vicinity of
tarsaljointsRyc. 12a,b. Ćwiczenia czynnemięśni okolicy stawów
skoko-wych
a b
Fig. 13. Exercises that reduce contracture of flexor planar
musclesof footRyc. 13. Ćwiczenia zmniejszające przykurcz mięśni
zginaczy pode-szwowych stopy
Fig. 14. Active exercises with gradually resistance for groups
ofmuscle beyond the area of occurred injures of jointRyc. 14.
Ćwiczenia czynne ze stopniowym oporem dla grup mięśnio-wych poza
miejscem wystąpienia obrażeń stawu
legs with partial load of limb are introduced. Loadsare
increased and scale of difficulties is distinguishedgradually.
12. Active – aided exercises, then active exercises ofmuscles of
shank. Initially they are made only in per-onel plane - figure 12
a, b.
13. Exercises that reduce contracture of flexor plantarmuscles
of foot and ischiadic –crural muscles (care-fully !!!) – figure 13.
In break between exercises mo-bilization of lower tarsal joint is
made.
14. Active exercises and active with gradually resistancefor
other groups of muscle of lower limbs beyond thevicinity of injured
joint (figure 14). Active exerciseswith gradually increased
resistance for groups ofupper limbs and trunk. During that
exercises it’sprohibited to buttress body on injured joint.
15. Massage of soft tissues with elements of
lymphaticdrainage.
16. Education of walking without crutches. We teach thepatient,
then we perfect bringing back particularphases and elements of
walking on flat base. In caseof composed injures in first stage of
bringing backof walking without crutches additional light
stabili-zer type ERCAST or other is in use (figure 15 a).There is a
possibility to use thermoplastic insole inshoes chosen by
specialist, if it’s necessary. Correc-
-
98 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
złożonych obrażeń stosuje się w pierwszym etapieprzywracania
chodu bez kul dodatkowy lekki stabi-lizator typu ERCAST lub inny (
rycina 15 a).W miarę potrzeb stosuje się do obuwia wkładki
ter-moplastyczne dobrane przez lekarza specjalistę. Do-konuje się
korekty modelowania wkładek w oparciuo odcisk na podoskopie –
rycina 15 b.
17. Ćwiczenia na ergometriach rowerowych - rycina 16.Początkowo
pacjent wykonuje ruch bez obciążeń.Następnie zwiększamy stopniowo
obciążenia. Propo-nowana stała częstotliwość obrotów pomiędzy 50a
60 obrotów na sekundę.
18. Kiedy pacjent może wykonać stanie jednonóż naplatformie
kończyną urazową, co oznacza jego war-tość masy ciała, to
wprowadzamy ćwiczenia propio-cepcji na platformach ze stopniowym
zwiększaniemobciążeń dla składowej pionowej. Początkowo obcią-żenia
wynoszą 1,1-1,2 masy ciała dla składowejpionowej. Po 3 - 4 dniach
obciążenie stopniowozwiększamy o 0,2 masy ciała. Dla progresji
obciążeńi wzmocnienia siły mięśni kończyn dolnych, wyko-rzystuje
się kształtowanie reakcji odruchowych i ko-ordynacji ruchu z
wykorzystaniem mechanizmusprzężenia zwrotnego za pomocą specjalnych
stano-wisk z przystosowanym oprogramowaniem i wizuali-zacją zadań
dla pacjenta (rycina 17a,b).
Fig. 15a,b. Education of wal-king without crutches
withadditional stabilization in or-thesis - figure 15a,
examinationon podoscope - figure 15bRyc. 15a,b. Nauka chodu bezkul
z dodatkową stabilizacją wortezie - rycina 15a, badanie
napodoskopie - rycina 15b
a b
Fig. 16. Exercises on ergometerRyc. 16. Ćwiczenia na
ergome-trze
tion of modelling that insoles basis on print of po-doscope is
made – figure 15 b.
17. Exercises on cycle ergometers - figure 16. Initiallypatient
makes a move without any load. Then wegradually increase load.
Proposed constant of frequ-ency of rotations between 50 and 60
rotations persecond.
18. When patient can stand on one leg on platform withinjured
limb, it means value of his body weight, webegin exercises of
proprioception on platforms withgradually increased loads for
vertical element. Initial-ly loads are 1.1-1.2 of body mass for
vertical element.After 3 – 4 days we gradually increase load of
about0.2 of body mass. For progression of loads and re-inforcement
strength of muscles of lower limbs,forming of reflex reaction and
coordination of movewith use of mechanism of feedback with the aid
ofspecial post with adapted software and visualizationtask for
patient are in use (figure 17a,b).
-
99Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
19. Doskonalimy chód, jego poszczególne fazy. Dodat-kowo pacjent
wykonuje szereg ćwiczeń równoważ-nych. Następnie uczymy chodu na
materacach, natrampolinach, kolejno na bieżni ruchomej - rycina
18.Po okresie początkowego przywrócenia równowagii koordynacji
ruchu pacjentowi podczas wolnegomarszu na bieżni ruchomej,
stopniowo zwiększamyprędkość chodu a następnie wartość kąta
nachyleniabieżni. Kolejno podczas chodu na bieżni
ruchomej,pacjentowi zmieniamy naprzemiennie prędkość i
kątnachylenia.
20. Ćwiczenia propriocepcji na platformach z chwiejnympodłożem,
platformach wibracyjnych z niestabilnympodłożem oraz na batutach-
rycina - 19. Ćwiczeniawykonujemy obunóż. W miarę pokonania skali
trud-ności przez pacjenta, ćwiczenia te wykonujemy naprzemian
obunóż i jednonóż z otwartymi oczami. Pookresie adaptacji, tego
rodzaju program pacjent reali-zuje z zamkniętymi oczami przy
asekuracji fizjote-rapeuty.
21. Pod koniec drugiego etapu rozpoczynamy ćwiczeniaczynne ze
stopniowym oporem mięśni prostującychgrzbietowo i zginających
podeszwowo stopę. Począt-kowo ćwiczenia wykonujemy w ograniczonym
zakre-sie ruchu. Pozycja pacjenta do ćwiczeń – leżenietyłem.
Pacjent wykonuje dwie serie ćwiczeń dlakażdej grupy mięśniowej. W
każdej serii wykonujesię 6-8 powtórzeń. Po upływie dwóch tygodni
liczbaćwiczeń w jednej serii wynosi 10 powtórzeń. Począt-kowo opór
stawiany przez fizjoterapeutę nie powinienbyć większy jak 20-30 % z
wartości maksymalnej.Po tygodniu stosowania ćwiczeń, co 3-4 dni
zwięk-szamy opór o 5 do 10 %. Przerywamy ćwiczenia,
Fig. 17a,b. Examples of exerci-ses on platformsRyc. 17a,b.
Przykłady ćwiczeńna platformach
a b
19. We make walking more perfect, particular stages ofwalking.
Additionally the patient makes a lot ofequivalent exercises. Next,
we teach the patient towalk on mattresses, springboards, then on a
treadmill- figure 18. After a period of initially bringing backof
balance and coordination of move, during slowmarch on a treadmill
we increase speed of walkingand value on angle of depression of the
treadmillgradually. Next during walking on the treadmill,
wealternately change speed and angle of depression.
20. Exercises of proprioception on platforms with unsta-ble
base, vibration platforms with unstable base andon batons - figure
- 19. Patient makes that exerciseswith both legs. As defeat scale
of difficulty by pa-tient, he makes that exercises alternately with
bothlegs and with one leg having eyes opened. Afteradaptation
period, that kind of program patient reali-ses having eyes closed
with insurance of physiotera-peutist.
21. At the end of second stage we begin active exerciseswith
gradually resistance of muscles that extends footdorsally and flex
it plantarly. Initially that exercisesare made only in limited
range of move. Position ofthe patient during exercises – recumbent
position. Thepatient makes two series of repetitions for each
gro-up of muscle. In each series he makes 6-8 repetitions.After two
weeks number of exercises in one seriesis 10 repetitions. Initially
resistance made by physio-therapeutist should not be bigger than
20-30% ofmaximal value. After one week of making that exer-cises,
every 3-4 days we increase the resistance ofabout 5 to 10%. We stop
exercises if any subjectivesymptoms of tiredness or pain
appear.
-
100 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
Fig. 18. Walking on a treadmillRyc. 18. Chód na bieżni
ruchomej
Fig. 19. Exercises of proprioception on batonRyc. 19. Ćwiczenia
propriocepcji na batucie
jeżeli pojawiają się pierwsze subiektywne objawyzmęczenia lub
bólu.
22. Po osiągnięciu obciążeń dla składowej pionowejpomiędzy 1,6
do 2 razy wartość masy ciała na plat-formach oraz po wykonaniu
szeregu ćwiczeń przy-gotowawczych na przyrządach, uczymy pacjenta
po-ruszania się po schodach. Początkowo pacjent wyko-nuje wejście i
zejście po schodach z niskimi stopnia-mi i z asekuracją barierki,
szczególnie przy zejściu– rycina 20 a, b. Następnie stopniowo
uczymy pacjen-ta poruszać się po schodach o wyższych stopniach
-rycina 20 c.
23. Zalecany masaż podwodny lub basen.
Fig. 20a,b,c. Walking on stairsRyc. 20a,b,c. Chód po
schodach
a b c
22. After achieving loads for vertical element between 1.6to 2
times of body mass on platforms and aftermaking all preparatory
exercises on instruments weteach the patient walking on stairs.
Initially patientgoes up and down the stairs with low steps and
withinsurance of barrier, especially during going down -figure 20
a, b. Then gradually we teach the patientto walk the stairs with
higher steps - figure 20 c.
23. Underwater massage or exercises in swimming poolare
recommended.
-
101Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
ETAP III24. Po okresie podstawowego gojenia się tkanki
łącznej
(torebka stawowa, więzadła, mięśnie strzałkowe lub/ i inne)
potwierdzonego w badaniu klinicznym(wskazane jest potwierdzenie w
usg ) i po przywró-ceniu zakresów ruchu w stawach skokowych,
rozpo-czynamy ćwiczenia czynne z stopniowym oporemmięśni
pronujących i supinujacych stopę - rycina 21a, b.Obowiązuje podobna
metodyka stopniowania obcią-żeń jak w punkcie 21.Uwaga !!!
Ćwiczenia podane w punkcie 24 wyko-nujemy z opóżnieniem w czasie w
odniesieniu doćwiczeń w płaszczyźnie strzałkowej. Ten rodzaj
ćwi-czeń w kolejnych etapach powinien być szczególnietraktowany
przez fizjoterapeutę. Najczęściej uszko-dzeniu ulegają tkanki
miękkie okolicy kostki bocz-nej stawu. Przy uszkodzeniach II
stopnia dochodzinajczęściej do uszkodzeń, a w przypadku III
stopniado całkowitego zerwania torebki, więzadeł strzałko-wych.
Stopniowe przywracanie kinestezji, czucia głę-bokiego i siły mięśni
po stronie bocznej stawu maważną rolę dla przywracania stabilności
stawu.Ważne jest podnoszenie stopniowo obciążeń, zmianpozycji
wyjściowych do ćwiczeń na takie, którezwiększają wpływu grawitacji
i skali trudności.W ostaniem (czwartym) etapie fizjoterapii, ważne
jestdoskonalenie wykonywanych ćwiczeń w warunkachkoncentryczno –
ekscentrycznych skurczów.
25. Ćwiczenia czynne ze stopniowo wyższym oporem
dlaposzczególnych grup mięśniowych kończyn dolnychna przyrządach w
w zamkniętych łańcuchach kine-matycznych (koncentryczno –
ekscentryczne) - ryci-
Fig. 21a,b. Active exercise withgradually increased resistance
ofmuscles that pronate and supi-nate the footRyc. 21a,b. Ćwiczenia
czynne zestopniowym zwiększaniem opo-ru mięśni pronujących i
supinu-jących stopy
a b
STAGE III24. After period of basic healing of connective
tissue
(joint capsule, ligaments, tarsal muscles or/and other)affirmed
in clinical examination (affirmation withUSG is advisable) and
after restoration the range ofmovement in tarsal joints, we begin
active exerciseswith gradually resistance of muscles that pronate
andsupinate the foot – figure 21 a, b.Similar methodology of loads
as in point 21 is inforce.Notice !!! – Exercises given in point 24
should bemade later than exercises in peroneal base. This kindof
exercises should be treated especially by physiother-apeutist
during next stages. Soft tissues in vicinity oflateral ankle of
joint are injured the most often. Atinjuries of II degree the most
often complication isinjury, while of III degree total breakdown of
capsule,tarsal ligaments. Gradual bringing back of kinesthesia,deep
sensibility and strength of muscles at lateral sideof joint plays
very important role in bringing back thestability of joint.
Gradually increased loads, changingof positions of exercises on
that, which increase influ-ence of gravitation and scale of
difficulty is important.In the last (forth) stage of physiotherapy,
improvementof making exercises in concentric – eccentric
condi-tions of contraction is important.
25. Active exercises with gradually higher resistance
forparticular groups of muscles of lower limbs on instru-ments in
close kinematics chains (concentric – eccen-tric) - figure 22a and
in open kinematics chains aswell as active exercises with
resistance for othergroups of muscles of upper limbs (figure 22 b )
andmuscles of trunk.
-
102 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
na 22a i otwartych łańcuchach kinematycznych orazćwiczenia
czynne z oporem dla pozostałych grupmięśniowych kończyn górnych
(rycina 22 b) i mię-śni tułowia.
26. Ćwiczenia propriocepcji o stopniowo wyższej skalitrudności z
wykorzystaniem niestabilnego podłoża.Ćwiczymy częściowe przysiady.
Następnie po kolej-nych 2 tygodniach wykonujemy pod większym ką-tem
częściowe przysiady. Kolejno pacjent wykonujewspięcia na palcach
stopy na zmianę kończynamiurazowymi i nieurazowymi w
półprzysiadach. Pod-czas tych ćwiczeń pacjent ma utrzymać
równowagę.Następnie wykonujemy taką samą metodykę ćwiczeńbez
kontroli wzroku. Podobne ćwiczenia wykonuje-my stopniowo na twardym
podłożu, wykorzystująckrawędzie schodów, platform. Obowiązkowo
aseku-racja. Uczymy pacjenta utrzymania prawidłowej osikończyny
obciążanej i stabilizacji stawów skoko-wych, kolanowych, biodrowych
i miednicy.
27. Pomiar momentów sił (Nm) i trening siły w warun-kach statyki
mięśni podudzia zginających podeszwo-wo i prostujących grzbietowo
stopę indywidualnie dlakażdego pacjenta. Wykorzystujemy do tego
celuspecjalne stanowiska pomiarowo- rehabilitacyjne. Po-miar
przeprowadza się według standardowej proce-dury w warunkach
statyki. Kąt pomiaru 45, 30,15, 0stopni zgięcia podeszwowego stopy,
a dla mięśniprostujących grzbietowo stopy odpowiednio 0, 15stopni
przeprostu. Przerwa pomiędzy pomiaramiposzczególnych zakresów
kątowych 2 -3 minuty.Jeżeli w badanym zakresie kąta, jest różnica
powy-żej 15 % pomiędzy momentem siły (Nm) danej gru-py mięśniowej
kończyny urazowej do zdrowej, todobieramy indywidualnie trening dla
każdego pacjen-ta. Przykład: dla mięśnia trójgłowego łydki
dobiera-my początkowo 35- 40 % wartości uzyskanej zmaksymalnego
momentu siły. Czas pojedynczegoskurczu izometrycznego wynosi 5
sekund. Czas prze-rwy wynosi 5 sekund. Przerywamy ćwiczenie,
kiedypacjent nie może utrzymać zadania na określonympoziomie
wartości momentu sił ( Nm) lub nie możeutrzymać zadanego czasu
skurczu izometrycznego lubzgłasza zmęczenie, próg bólu. Kiedy pod
wpływem
Fig. 22. Active exercises withresistance of muscles of lowerand
upper limbsRyc. 22. Ćwiczenia czynne zoporem mięśni k.k. dolnych
ikk. górnych
a b
26. Exercises of propriocption with gradually increasedscale of
difficulty with use of instable base. We makepartial squats. Then,
after next 2 weeks we makepartial squats at bigger angle. Then
patient stands ontoes alternately on injured and non injured limb
inpartial squats. During that exercises patient shouldstay in
balance. Then we make the same methodo-logy of exercises without
control of sight. Similarexercises we make gradually on taught base
with theuse of edges of steps, platforms. Insurance is obliga-tory.
We teach the patient to have correct axis ofloaded limb and
stabilization of tarsal, knee, hip andpelvis joints.
27. Measurement of strength moments (Nm) and trainingof strength
in conditions of static of shank musclesthat flex foot plantarly
and extends it dorsally, indi-vidually for each patient. Special
measurement –rehabilitant posts are in use for this aim. The
mea-surement is made according to standard procedure inconditions
of static. Angles of measurement are 45,30.15, 0 degree of plantar
flexion of foot, and formuscles that extends foot dorsally
respectively 0, 15degrees of hyperextension. Break between
measure-ments of particular angle ranges 2 -3 minutes. If thereis
difference over 15% between the moment ofstrength (Nm) of given
group of muscles of injuredto non injured limb in examined range of
angle, wehave to choice individually training for each
patient.Example: for triceps muscle of calf we initially cho-ose
35- 40% of value obtained from maximal momentof strength. Time of
single isometric contraction is5 seconds. Time of break is 5
seconds. We stopmaking exercise when patient cannot maintain taskon
defined level of value of strength moment (Nm)or cannot maintain
defined time of isometric contrac-tion or tells about tiredness,
pain threshold. When, onthe strength of training during next days
patient leng-thens time of exercises at given threshold of value
ofstrength moment ( Nm), we increase load to 50%,then to 60%, then
to 70% and more to equalize dif-ferences between limbs.
-
103Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
treningu w kolejnych dniach pacjent wydłuża czasćwiczeń przy
danym progu wartości momentu sił(Nm), to podnosimy obciążenie do 50
% , kolejno 60,następnie 70 % i więcej aż do wyrównania
różnicpomiędzy kończynami.Jeżeli placówka prowadząca fizjoterapię
posiadaspecjalistyczny sprzęt, to podobną metodykę pomia-rów różnic
momentów sił mięśni pronujących i su-pinujących stopy miedzy
kończynami dolnymi wy-konujemy. W przypadku ujawnienia asymetrii
wwartościach momentów sił, to podejmujemy indy-widualny trening jak
podano powyżej, uwzględnia-jąc inne przedziały kątowe, które są
typowe dlasupinacji i pronacji stopy. Jest to niezmiernie waż-ny
element postępowania, którego wyniki mogąpoprawić stabilizację
czynną stawu skokowo- gole-niowego.
28. Przywracanie biegu. Pacjent wykonuje trucht, następ-nie
wolny bieg, kolejno uczymy biegu ze stopniowązmianą prędkości a
potem ze zmianą kąta nachyle-nia na bieżni ruchomej (rycina 23).
Kolejno zwięk-szamy dystans a potem stopniowo prędkość na zmia-nę z
wartością kąta nachylenia bieżni.
29. Ćwiczenia przygotowujące do uprawiania sportu
re-kreacyjnego. Początkowo ćwiczenia wykonujemyw umiarkowanym
tempie. Przykłady - bieg z piłką,kozłowanie piłki, bieg w
umiarkowanym tempie zezmianą kierunku ruchu. Wykonywanie rzutów
piłkąlekarską podczas biegu, przysiadów z częściowymobciążeniem.
Wbiegania i zbiegania po schodachw wolnym tempie. Wspięcia na
palcach stóp w sta-niu na brzegu stopnia schodów lub na drabince
doćwiczeń następnie kontrolowane opuszczanie pięt po-niżej brzegu
stopnia schodów. Ćwiczenia symulują-
Fig. 23. Bringing back runningRyc. 23. Przywracanie biegu
If post that lead the physiotherapy has specialist equ-ipment,
similar methodology of measurements of dif-ferences of pronation
and supination of strength mo-ments of foot between lower limbs can
be done. Incase of exposure of asymmetry in values of
strengthmoments, we begin to lead individual training withthe
agreement of upper given information, taking intoaccount other
angle ranges, which are typically forsupination and pronacion of
foot. It’s immenselyimportant element of procedure, which results
canimprove active stabilization of tarsal – crural joint.
28. Bringing back running. Patient makes jogging, thenslow run,
next we teach running with gradually chan-ge of speed and then with
change of angle of depres-sion on a treadmill (figure 23).
Gradually we incre-ase distance and then speed alternately with
value ofangle of depression of a treadmill.
29. Exercises that prepare to practise recreational
sport.Initially, we make exercises in moderated tempo.Examples –
running with ball, dribbling, running inmoderate tempo with change
of direction of move.Throwing with medical ball during running,
squatswith partial load. Running up and down the stairs inslow
tempo. Standing on toes during standing on edgeof step of stairs or
on ladder for exercises and thencontrolled lowering heels below
edge of step of sta-irs. Exercises that simulate catching the ball
with thechange of direction of move - figure 24 a, b as wellas
standing on toes - figure 24c.
-
104 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
cy przyjęcie piłki ze zmianą kierunku ruchu- rycina24 a, b oraz
wspięcia na palcach - rycina 24c.
ETAP IV30. Ćwiczenia doskonalące poruszanie się pacjenta
w uprawianej dyscypliny sportowej. Przykłady –zmiany kierunku
ruchu symulujące odbiór zagrywkiw siatkówce, wykonywanie stopniowo
padów dopiłki, bieg z piłką, kozłowanie piłki do
koszykówki.Wykonywanie dryblingu z piłką nożną, szybki bieguze
zmianą kierunku ruchu. Wykonywanie uderzeństopą w piłkę.W kolejnych
tygodniach bieg z nagłymzatrzymaniem i zmianą kierunku ruchu.
31. Pomiary i ćwiczenia mięśni podudzia w
warunkachizokinetycznych - rycina 25.
Fig. 24. Exercises that simula-te volleyball trainingRyc. 24.
Ćwiczenia symulującetrening siatkarski
a b c
Fig. 25. Post for isokineticexercises 25a,b. Isokinetic
tra-ining 25c,dRyc. 25. Stanowisko do ćwiczeńizokinetycznych 25a,
b. Treningizokinetyczny 25c, d
a b
c d
STAGE IV30. Exercises that make move of patient more perfect
in
practiced sport discipline. Examples – changes ofdirection of
move that simulate getting serve involleyball, making gradually
pads for ball, runningwith ball, dribbling with basketball. Making
dribblingwith football, fast run with the change of directionof
move. Kicking a ball. During next weeks run withsudden stop and
change of direction of move.
31. Measurements and exercises of shank in isokineticconditions
– figure 25.
-
105Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
W tym celu wykorzystujemy specjalistyczne stano-wisko pomiarowo
rehabilitacyjne. Pomiary przepro-wadzamy dla mięśni prostujących
grzbietowo stopęi zginających podeszwowo stopę kończyn operowa-nych
i nieoperowanych. Pomiar przeprowadzamyzgodnie ze standardowo
przyjętą metodyką pomiarusiły. Pomiar polega na pięciokrotnym
wykonaniu nazmianę zginania i prostowania stopy względem pod-udzia
z zadaną prędkością kątową. Dla stawu skoko-wo- goleniowego dobra
wydaje się początkowo pręd-kość kątowa 120 stopni na sekundę.
Jeżeli po wyko-naniu pomiarów nie stwierdzimy różnic w uzyska-nych
wartościach momentów sił badanych grupmięśniowych i proporcji
zginaczy do prostowników,to po 2-3 minutach przerwy wykonujemy
pomiarz niższą prędkością kątową np. 90 stopni na sekundęstopni na
sekundę. Jeżeli po wykonaniu pomiarustwierdzamy różnicę powyżej 15
% badanych cech,to z najwyższej wartości momentów sił uzyskanychw
kończynie operowanej podczas sześciu powtórzeńdo treningu bierzemy
40% z tej szczytowej wartości.Pacjent wykonuje trening z zadaną
wartością momen-tu sił ( Nm) i stałej prędkości kątowej do
momentu,kiedy nie utrzyma zadanej prędkości lub poziomuwartości
momentu sił, albo zgłasza zmęczenie. Jeże-li w kolejnych treningach
pacjent wykonuje corazwięcej powtórzeń i wydłuża czas ćwiczenia, to
zwięk-szamy parametry treningu do 50, 60 kolejno 70 pro-cent
maksymalnej wartości momentu sił (Nm). Kie-dy ostatecznie wartości
momentów sił badanychmięśni obu kończyn przy zadanej prędkości
kątowejulegają zbliżeniu, to w kolejnych treningach, proce-durę
wykonujemy z prędkością kątową 60 stopni nasekundę. Jeżeli placówka
prowadząca fizjoterapięposiada specjalistyczny sprzęt, to podobną
metody-kę pomiarów wartości momentów sił mięśni pronu-jących i
supinujących stopy wykonujemy w warun-kach dynamiki dla urazowych i
nieurazowych koń-czyn. W przypadku ujawnienia asymetrii w
warto-ściach momentów sił podejmujemy indywidualnytrening,
uwzględniając inne przedziały kątowe, któ-re są typowe dla
supinacji i pronacji stopy. Jest toważny element postępowania,
którego wyniki mogąpoprawić istotnie stabilizację czynną stawu
skokowo-goleniowego.
32. Ćwiczenia skoczności obunóż, jednonóż w warun-kach
dynamicznych skurczów koncentryczno- eks-centrycznych na batucie i
doskonalimy bieg na bież-ni ze zmianą prędkości przesuwu taśmy.
Następniestopniowo przywracamy bieg z coraz to większąprędkością na
różnym podłożu, skoki, zeskoki natwardym podłożu, a także bieg ze
zmianami kierun-ku ruchu i kąta nachylenia podłoża. Trening
lekko-atletyczny. Trening siły poszczególnych partii mię-śniowych.
Kształtujemy zwinność, gibkość. Dosko-nalimy elementy techniki
sportowej użytkowej po-trzebnej do uprawiania sportu.
In this aim we use specialist measure – rehabilitationpost.
Measurements are made for muscles thatextends dorsally and flex
plantarly foot of operatedand non operated limb. Measurement should
be madeaccording to standard accepted methodology of me-asurement
of strength. Measurement rely on makingalternately flexion and
extension of foot to shank withgiven angle speed five times. For
tarsal – crural jointgood seems to be initially angle speed 120
degreesper second. If after making measurements we cannotnotice
differences in obtained values of moments ofstrength in examined
groups of muscles and proprio-tion of flexors to extensors, after
2-3 minutes of breakwe make measurement with lower angle speed
forexample 90 degrees per second. If after makingmeasurements we
notice the difference above 15% ofexamined traits, from the higher
value of momentsof strength obtained in operated limb during
sixrepetitions for training we take 40% of that crestvalue. Patient
makes training with given value ofmoment of strength (Nm) and
constant angle speedtill the moment, when he cannot keep given
speed orlevel of value of moment of strength, or tells
abouttiredness. If during next trainings patient makes moreand more
repetitions and lengthens time of exercise,we increase parameters
of training to 50, 60 and then70 percent of maximal value of moment
of strength(Nm). When finally values of moments of strengthexamined
muscles of both limbs at given angle spe-ed undergo approach, in
next trainings we make thatprocedure with angle speed of 60 degrees
per second.If post that lead the physiotherapy has
specialistequipment, similar methodology of measurements ofvalues
of moments of strength of muscles that pro-nate and supinate of
foot should be done in condi-tion of dynamics for injured and non
injured limbs.In case of appearing any asymmetry in values
ofmoments of strength it’s necessary to begin indivi-dual training
taking into account other angle ranges,which are typical for
supination and pronation of foot.This is an important element of
procedure, whichresults can considerable improve active
stabilizationof tarsal – crural joint.
32. Exercises in jumping on both legs, on one leg incondition of
dynamic concentric - eccentric contrac-tions on baton and we make
running more perfect ona treadmill with change of speed of shifting
the tape.Next we gradually bringing back running with moreand more
speed on different base, jumps on taughtbase, as well as run with
changes of direction of moveand angle of depression of base.
Athletic training.Training of strength of particular parts of
muscles. Weform agility and flexibility. We perfect elements
ofuseful sport technique necessary for practising sport.
-
106 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
33. Badanie lekarskie. Ocena kliniczna.Pomiary:a) Ruchomości i
obwodów dla stawów skokowych,obwodów mięśni trójgłowych łydki,b)
czasu i pokonanego dystansu chodu na bieżni,c) czasu i prędkości
truchtu.Test: Wspięcia na palcach (3-5) powtórzeń dla każ-dej
kończyny z zatrzymaniem w fazie wspięcia.Dodatkowo dla osób
uprawiających sport – pomia-ry:d) wartości sił reakcji podłoża ( N)
i ich symetrii pod-czas skoków obunóż i jednonóż na platformach,c)
momentów sił ( Nm) badanych mięsni podudziaw warunkach statyki i
izokinetyki,d) czasu biegu z maksymalną prędkością i
zmianamikierunku ruchu,f) poziomu propriocepcji.
PODSUMOWANIEFizjoterapia w obrażeniach tkanek miękkich stawu
sko-kowo-goleniowego jest procesem etapowym. Technikii metody
fizjoterapeutyczne oraz obciążenia, należy do-stosować w czasie do
przebiegu gojenia się i przebudo-wy tkanki łącznej ( specyficznej
dla torebki stawowej,więzadeł i innych struktur) okolicy stawu
skokowego[20].
Coraz częściej w trakcie leczenia obrażeń stawuskokowego stosuje
się wczesne postępowanie fizjotera-peutyczne, które jest możliwe
dzięki stosowaniu stabili-zatorów, ortez, łusek. W obrażeniach I
stopnia stosuje siętakże sztywne lub elastyczne taśmy ( taping lub
kinesio-taping). Proponowane postępowanie wymaga zgody le-karza
specjalisty. Zalecane jest wczesne stosowanie za-biegów
fizykoterapii, których celem jest zmniejszyć ból,obrzęk, poprawić
krążenie obwodowe. Przedstawionepostępowanie znane jest od wielu
lat, to jednak wymagaciągłego dopracowania i badań [21]. Ważna jest
profilak-tyka przeciwzakrzepowa.
Po fazie katabolicznej przeprowadza się zabiegi sty-mulujące
proces gojenia tkanki łącznej. Wykonuje sięćwiczenia izometryczne
operowanej kończyny w unieru-chomieniu.
Po zdjęciu unieruchomienia przywracamy funkcjęstawu i całej
kończyny. Stopniowo przywracamy rucho-mość stawu, stabilizację i
czucie stawu w przestrzeni(kinestezję) oraz powrót czucia
głębokiego w statycenastępnie w ruchu. Kolejno przywraca się chód.
Ćwicze-nia propriocepcji muszą towarzyszyć pacjentowi podczascałego
postępowania. Należy je dobierać starannie i stop-niowo zwiększać
skalę trudności. Ważny jest równieżudział w tych ćwiczeniach
skurczów ekscentrycznychi na różnych poziomach stymulacji nerwowo-
mięśnio-wej [22, 23, 24, 25, 26].
Następnie przywracamy siłę mięśni zginających po-deszwowo i
grzbietowo stopę. Dla prawidłowego przy-wracania funkcji stawu i
jego stabilności potrzebne jestprzywrócenie siły i proporcji sił
mięśni inwertorów
33. Medical examination. Clinical estimation.Measurements:a)
Movement and measurements of tarsal joints,measurements of triceps
muscle of calf,b) time and covered distance in walking on a
tread-mill,c) time and speed of jogging.Test: Standing on toes
(3-5) repetitions foe each limbwith stop in phase of standing on
toes.Additionally for persons who practise sport – measu-rements:d)
values of strength of reactions of base (N) andtheir symmetry
during jumping on both legs and withone leg on platforms,c) moments
of strengths (Nm) examined muscles ofshank in condition of static
and isokinetic,d) time of running with maximal speed with chan-ges
of directions of move,f)level of proprioception.
SUMMARYPhysiotherapy in injures of soft tissues of
tarsal-cruraljoint is a stagely process. Physiotherapeutic
techniquesand methods as well as loads should be adjusted in timeto
course of healing and rebuilding of connective tissue(specific for
joint capsule, ligaments and other structures)in vicinity of tarsal
joint [20].
More and more often during treatment of injures oftarsal joint
early physiotherapeutic procedure, which ispossible grace to use of
stabilizers, orthesises and plas-ter splints is in use. In injures
of I degree stiff or elastictapes are also in use (taping or
kinesiotaping). Proposedprocedure requires agreement of specialist.
Early usedprocedures of physiotherapy, which aim is to reduce
pain,tumour, to improve peripheral circulation, are recom-mended.
Shown procedure is known from many years,however it requires
improvement all the time and stud-ies [21]. Antithrombotic
prevention is important.
After catabolic phase simulative procedures that helpin healing
of connective tissue are conducted. Isometricexercises of operated
limb in immobilization are made.
After taking of immobilization we bring back func-tion of joint
and whole limb. Gradually we bring backmovement of joint,
stabilization and sensitivity of jointin space (kinesthesia) and
deep sensibility in static con-ditions and then during movements.
Next walking isbringing back. Proprioception exercises have to be
doneduring whole patient’s procedure. They should be precise-ly
chosen and gradually increased scale of difficulty.Other important
thing is participation of eccentric con-tractions and contractions
on different level of neuromus-cular stimulation in that exercises
[22, 23, 24, 25, 26].
Then we bring back strength of plantar and dorsalflexor muscles
of foot. For properly bringing back func-tion of joint and its
stability bringing back of strength andproportion of inventor and
evertor muscles of foot andconcentric-eccentric contraction is
necessary [27].
-
107Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of
tarsal-crural joint
4 (12) 2008
i ewertorów stopy w tym ich skurcze koncentryczno -ekscentryczne
[27].
Ostatecznie dąży się do uzyskania optymalnej spraw-ności nie
tylko stawu, ale całej kończyny i ciała. Wpro-wadza się ćwiczenia
charakterystyczne dla danej dyscy-pliny sportowej. Dąży się do
przywracania propriocep-cji, ruchów polimerycznych oraz złożonych
sekwencjii stereotypów ruchowych potrzebnych dla
przywróceniasprawności i motoryczności pacjenta. W obrażeniachI
stopnia pełny powrót do sportu wymaga od 4-6 tygo-dni
fizjoterapii.
Po obrażeniach III lub IV stopnia (zależnie od kla-syfikacji)
powrót pacjenta do aktywności fizycznejo charakterze rekreacyjnym
lub sportowym wymaga 5-7 miesięcy specjalistycznej
fizjoterapii.
Podane powyżej czasy i etapy fizjoterapii są wypad-kową własnych
doświadczeń i danych z literatury.W przypadkach, kiedy występują
dodatkowe obrażenialub powikłania, należy modyfikować postępowanie
fizjo-terapeutyczne. Najczęściej w takich przypadkach wydłużasię
czas, dostosowuje się zakres środków i metod fizjo-terapii na danym
etapie postępowania do sytuacji klinicz-nej pacjenta w porozumieniu
lekarzem prowadzącym.
References/Piśmiennictwo:
1. Kannus P., Renstrom P.; Traetment for acute tears of the
lateral
ligaments of the ankle: operation, cast, or early controlled
mobilization. J Bone Joint Surg (A)1991;73 (2): 305- 312.
2. Bergfeld J.: Epidemiology of ankle instabilities. ISAKOS-
FIMS
World Consensus Conference on Ankle Instability 2005; 8-10.
3. Pijnenburg CM, Bogaard KK, Krips R, Marti RK, Bossuyt
PMM,
Van Dijk CN.; Operative and functional treatment of repture of
the
lateral ligament of the ankle.: JBJS Br 2003; 85 B
(5):525-530.
4. Peterson L., Renstrom P.; Sports injuries., Martin Dunitz
Ltd.2001.
5. Semenowicz J., Widuchowski J., Faltus R.: Ostre i
przewlekłe
uszkodzenia stawu skokowego u sportowców. Medycyna Sporto-
wa 1998; XIV, 80: 21-25.
6. Gaździk T.S.: Ortopedia i traumatologia dla studentów
medycy-
ny. PZWL Warszawa 1998.
7. Widuchowski J., Franiel J., Widuchowski W.: Ostre obrażenia
sta-
wu skokowo-goleniowego u sportowców. Chirurgia Kolana,
Artroskopia, Traumatologia Sportowa 2005, Vol.2, Nr 2,
51-61.
8. Mioduszewski A., Wróbel M., Szyszka M., Adamczyk P.;
Lecze-
nie niestabilności stawu skokowego. The Journal Of
Orthopaedics
Trauma Surgery And Related Research 2007, 1 ( 5 ), 27-49.
9. Hubbard TJ, Hertel J. Mechanical contributions to chronic
la-
teral ankle instability. Sports Med 2006, ISSN: 0112-1642,
2006;
Vol. 36 (3), pp. 263-77.
10. Dzianach M.P.; Sonography of the lateral ankle ligaments (
exa-
mination technique, anatomy, pathological sings). The
Journal
Of Orthopaedics Trauma Surgery And Related Research 2007,
1 ( 5 ), 64-74.
11. Lynch SA.; Assessment of the Injured Ankle in the athlete: J
Athl
Train 2002; 37 ( 4 ), 406-416.
12. Taylor DC, Tenuta JJ, Uhorchak JM, Arciero RA.
Aggressive
surgical treatment and early return to sports in athletes
with
grade III syndesmosis sprains. The American Journal Of
Sports
Medicine [Am J Sports Med], ISSN: 1552-3365, 2007 Nov; Vol.
35 (11), 1833-8.
13. Piontek T.,Ciemniewska –Gorzela K., Szulc A.: Ankle joint
arthro-
scopy: indications and real expectations. The Journal Of
Orthopa-
edics Trauma Surgery And Related Research 2007,1, (5), 50 -
63.
14. Mattacola CG., Dwyer MK.:Rehabilitation of the Ankle
After
Acute Sprain or Chronic Instability. J Athletic Training 2002;
37
(4) ; 413- 429.
15. Pajączkowski JA. Rehabilitation of distal tibiofibular
syndesmo-
sis sprains: a case report. J Can Chiropr Assoc 2007; 51 ( 1
)
42-49.
16. By Zöch C, Fialka-Moser V, Quittan M. Rehabilitation of
liga-
mentous ankle injuries: a review of recent studies. British
Jour-
nal Of Sports Medicine [Br J Sports Med], ISSN: 0306- 3674,
2003 Aug; Vol. 37 (4), pp. 291-5; PMID.
17. Thorogood L, Emergency Nurse. Proprioception exercises
follo-
wing ankle sprain. The Journal Of The RCN Accident And
Emergency Nursing Association, ISSN: 1354-5752, 2003 Dec -
2004 Jan; Vol. 11 (8), 33-6; PMID.
18. Czamara A.: Physiotherapeutic treatments after surgery of
total
Achilles tendon rupture; The Journal Of Orthopaedics Trauma
Surgery And Related Research 2007, 1, ( 5), 75 - 93.
19. Jurecka A., Dzierżanowski M., Hagner W.: Wyniki terapii
prze-
ciwobrzękowej po urazach stawu skokowego z zastosowaniem
manualnego drenażu limfatycznego. Balneologia Polska 2007;4.
20. Karlsson J., Lundin O., Lind K., Styf J.: Early mobilization
ver-
sus immobilization after ankle ligament stabilization. Scand
J
Med Sci Sports 1999 : 9 : 299 – 303.
21. Bleakly Ch M. et all.: The PRICE study (Protection Rest
Ice
Compression Elevation): design of a randomised controlled
trial
comparing standard versus cryokinetic ice applications in
the
management of acute ankle sprain, BMC Musculoskeletal Disor-
ders 2007, http://www.biomedcentral.com/1471-2474/8/125.
Finally, it is necessary to obtain optimal efficiency notonly of
joint but also of the whole limb and the body.Characteristic
exercises for given discipline of sport areintroduced. There is an
aspiration to bring back propri-oception, polymeric movements and
complicated se-quences and stereotypes of move which are necessary
forbringing back of efficiency and motor activity of patient.In
injures of I degree total return to sport requires from4-6 weeks of
physiotherapy.
After injures of III or IV degree (depend on classi-fication)
return of patient to physical activity of recreativeor sportive
character requires 5 -7 months of specialistphysiotherapy.
Above given times and stages of physiotherapy areaverage of own
experiences and dates from literature. Incases, when there are
additional injures and complica-tions, physiotherapeutic procedure
should be modified.The most often time is lengthened, range of
types andmethods of physiotherapy on given stage of procedure
areadjusted to clinical situation of patient in agreement
withdoctor in that cases.
-
108 A. CZAMARA
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
22. Bernier JN, Perrin DH, Effect of coordination training on
pro-
prioception of the functionally unstable ankle. The Journal Of
Or-
thopaedic And Sports Physical Therapy [J Orthop Sports Phys
Ther], ISSN: 0190-6011, 1998 Apr; Vol. 27 (4), pp. 264-75.
23. Coughlan G, Caulfield B .A 4-week neuromuscular training
pro-
gram and gait patterns at the ankle joint. (eng; includes
abstract),
Journal Of Athletic Training [J Athl Train], ISSN:
1062-6050,
2007 Jan-Mar; Vol. 42 (1), pp. 51-9; PMID.
24. Nilsson G, Ageberg E, Ekdahl C, Eneroth M. Balance in
single-
limb stance after surgically treated ankle fractures: a
14-month
follow-up. (eng; includes abstract) BMC Musculoskeletal
Disor-
ders [BMC Musculoskelet Disord], ISSN: 1471-2474, 2006; Vol.
7, pp. 35; PMID FULLTEXT – www.biomedcentral.com.
25. Akbari M., Karimi H., Farahini H., Faghihzadeh S.: Balance
pro-
blems after unilateral lateral ankle sprains. Journal of
Rehabilita-
tion Research & Development 2006 Vol.43, number7,
819-824.
26. Kidgell DJ, Horvath DM, Jackson BM, Seymour PJ. Effect of
six
weeks of dura disc and ini trampoline balance training on
po-
stural sway in athletes with function. ankle instability.
Journal
Of Strength And Conditioning Research / National Strength
&
Conditioning Association [J Strength Cond Res ], ISSN: 1064-
8011, 2007 May; Vol. 21 (2), pp. 466-9.
27. Goharpey Sh., Sadeghi M, Maroufi N., and Shaterzadeh
Mj.:
Comparison of Invertor and Evertor Muscle Strength in
Patients
with Chronic Functional Ankle Instability; J. Med. Sci, 15 th
may
2007; 7 (4): 674-677.