PHYSIOPATHOLOGIE
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PHYSIOPATHOLOGIE DES INFECTIONS VIRALES INFECTIONS VIRALES
Les infections virales sont la consquence de linteraction entre
la virulence dun agent infectieux, le virus, et la rponse de lhte,
lorganisme humain. La virulence du virus dpend de la quantit de
virions prsents dans linoculum et de la voie dintroduction de ce
dernier dans lorganisme ainsi que de la vitesse de multiplication
du viurs; la rponse de lhte ( immunologique ou non immunologique )
dpend de lge, de la nutrition, de ltat hormonal, de la race, de la
temprature extrieure.
I- RESERVOIR DE VIRUS ET CONDITIONS DE SA TRANSMISSION
Pour la plupart des virus, l'aire de diffusion est mondiale. Les
exceptions concernent ceux qui ont besoin de vecteurs pour se
multiplier, l'aire de diffusion du virus tant alors limite par
celle du vecteur (ex: arbovirus). Les virus humains ont rarement
pour rservoir l'animal : example: le virus de la rage et les
arbovirus. Le plus souvent, les virus qui infectent l'animal ne
peuvent infecter l'homme.Le principal rservoir de virus est donc
l'homme :- l'homme malade, souffrant d'une infection aigu
symptomatique et excrtant du virus,- l'homme ayant une infection
inapparente: c'est la source majeure de dissmination des virus, car
pour la plupart d'entre eux ces infections inapparentes sont
beaucoup plus nombreuses que les infections symptomatiques et ne
limitent pas les diverses activits du sujet. Il s'agit surtout
d'enfants qui, encore rceptifs, dveloppent une primo-infection en
rponse l'agression de nombreux virus. Ces infections sont souvent
inapparentes ou bnignes.- l'individu chroniquement infect, avec ou
sans signes cliniques et excrtant du virus pendant des mois ou des
annes; c'est le cas du nouveau-n atteint de rubole congnitale, du
sujet sain ou transplant excrtant le cytomgalovirus, du malade
atteint d'hpatite B chronique.A partir de ce rservoir, la
transmission une autre personne peut se faire par rapport direct
entre 2 individus ou indirectement par l'intermdiaire du milieu
extrieur.Les virus fragiles sont les virus pourvus d'une enveloppe
membranaire acquise lors du bourgeonnement. C'est pourquoi la
plupart des virus appartenant aux familles Herpesviridae,
Paramyxoviridae, Rhabdoviridae, Togaviridae, Retroviridae se
transmettent par contact troit.Les virus rsistants dans
l'environnement sont en gnral les virus nus (ex: entrovirus, virus
de l'hpatite A , rotavirus, Adnovirus); on peut les retrouver
longtemps dans les eaux uses, les rivires, les piscines.Possdant
une enveloppe de nature particulire, le virus de la variole peut
rsister des mois dans le linge ou les vtements, et le virus de
l'hpatite B sur des objets contamins par du sang .L'environnement
joue un rle important et particulirement les conditions
climatiques: - en hiver, les individus sont confins dans les
habitations ce qui favorise la transmission par les gouttelettes
ariennes et donc des infections respiratoires,- au contraire, en t,
les bains dans les piscines et les rivires favorisent les
infections entrovirus ou virus de l'hpatite A. De plus, le contact
avec les animaux est plus frquent l't (ex: rage), - enfin, la
transmission des arbovirus dpend de l'cologie des vecteurs
correspondants.La diversit des conditions pidmiologiques explique
que les infections virales exsistent sur le mode sporadique (un cas
survenant rgulirement), sur le mode endmique (nouveaux cas
apparaissant rgulirement, ex: rougeole), sur le mode pidmique
(grippe certains hivers), ou sur le mode pandmique (grippe en 1957
ou en 1968).
II. PATHOGENESE DE L'INFECTION VIRALE
Pour provoquer une maladie, un virus doit atteindre la porte
d'entre de l'organisme, trouver les rcepteurs appropris la surface
des cellules, pntrer dans celles-ci et s'y multiplier.Le virus se
multiplie dans les cellules sensibles,et infecte d'autres cellules,
jusqu' altrer par destruction cellulaire tout un tissu ou un
organe. L'extension de l'infection est gnralement limite par les
mcanismes de dfense de l'hte et les consquences de l'infection
dpendent du nombre de cellules dtruites et de la possibilit qu'
l'organisme de les remplacer. Le plus souvent, les infections
virales restent asymptomatiques (tabl.I).
TABLEAU I. INCUBATION MOYENNE ET INCIDENCE DES INFECTIONS
ASYMPTOMATIQUES
Virus ou maladie Incidence Priode d'incubation moyenne des
infections inapparentes de la maladie (en jours)
Grippe ++ 1 3Herpes simplex +++ 5 7Entrovirus ++++ 7 15Rougeole
+ 10Variole + 12Varicelle + 14 21Oreillons ++ 18 21Rubole ++ 15
17Hpatite A ++++ 15 45Virus d'Epstein-Barr ++++ 30 40Rage 0
40Hpatite B +++ >50
III. VOIES DE PENETRATION DU VIRUS
Dans l'organisme, 3 grandes surfaces pithliales sont au contact
de l'environnement, la peau, le tractus digestif et le tractus
respiratoire; la conjonctive et le tractus gnital jouent un rle
important pour certains virus. La plupart des maladies infectieuses
aigus prennent naissance dans les voies respiratoires ou
digestives.a) Le tractus respiratoire C'est la porte d'entre
principale des virus. La transmission se fait directement par
contact rapproch avec un sujet infect (inhalation). Les moyens de
dfense de l'arbre respiratoire sont importants.
- Les virus responsables de maladies respiratoires entranent une
altration ou une ncrose de l'pithlium; ils restent localiss au
tractus respiratoire (les Rhinovirus, les Influenzavirus, les virus
parainfluenza, le virus respiratoire syncytial).- Au contraire,
d'autres virus pntrent par cette voie mais donnent peu de signes
cliniques respiratoires ( virus de la variole, de la varicelle, de
la rougeole, des oreillons, de la rubole...); ce sont des
infections gnralises point de dpart respiratoire (tabl. II).
TABLEAU II. EXEMPLES D'INFECTIONS LOCALISES OU GNRALISES
Infections Cible principale
Localises Grippe Tractus respiratoire Rhumes Tractus
respiratoire Gastro-entrites Rotavirus Tractus intestinal Rcurence
herptique Peau cutano-muqueuse Zona Peau Infection gnitale Tractus
gnital Papillomavirus
Gnralises Rubole Peau(virmie) Rougeole Peau- Cerveau Varicelle
Peau Mningite virale Mninges Infection HIV Tissu lymphode,
macrophages Mononuclose infectieuse Tissu lymphode Erythme
infectieux Peau ( Parvovirus)
b) Le tractus digestif - La transmission se fait par ingestion
d'eau ou d'aliments contamins. La plupart des virus envelopps sont
dtruits par l'acidit de l'estomac et les sels biliaires avant
d'atteindre l'intestin grle. Seuls les virus rsistants peuvent
infecter les cellules du tractus intestinal qui est leur site de
multiplication primaire. Les anticorps locaux lgA scrtoires sont un
moyen de dfense important pour l'intestin. Certaines infections
restent localises dans l'intestin (gastro-entrites rotavirus ou
agent de Norwalk) ; d'autres virus, aprs s'tre multiplis dans les
cellules intestinales, vont plus loin donnant des infections
gnralises point de dpart intestinal : les Entrovirus, le virus de
l'hpatite A. La muqueuse buccale peut tre une porte d'entre pour
certains virus ( virus Herpes Simplex, certains Coxsackievirus).c)
La peau Non altre, c'est une barrire infranchissable pour les virus
; mais une brche mme minime laisse pntrer le virus.- Certains virus
ne se transmettent que par la peau et donnent des infections
localises au tissu cutan, comme les virus des verrues humaines
(Papovaviridae) ou le virus du Molluscum contagiosum (Poxviridae).-
D'autres pntrent directement dans les tissus sous-cutans, puis se
dissminent en donnant des maladies gnralises,.soit aprs piqre d'un
arthropode (arbovirus),.soit aprs inoculation artificielle
(aiguille dans le cas du virus de l'hpatite B, transfusion pour ce
mme virus ou pour le cytomgalovirus),.soit aprs morsure d'un animal
(virus rabique, virus B du singe).d) La conjonctive les virus,
dposs mcaniquement sur l'il par les mouches, les doigts, les
serviettes, peuvent tre limins avec les larmes. Mais dans un
certain nombre de cas, la conjonctive sera infecte.L'Adnovirus type
8 est transmis par les instruments d'ophtalmologie, ou dans les
piscines ; le virus Herpes Simplex type 1, le virus de la vaccine,
l'Entrovirus 70 donnent aussi une pathologie oculaire. Les yeux du
nouveau-n sont trs sensibles au virus Herpes Simplex ventuellement
prsent dans les voies gnitales de la mre.e) Le tractus gnital Les
infections du tractus gnital restent en gnral localises (Herpes
Simplex type 2, Papillomavirus gnitaux). Mais d'autres virus
peuvent tre transmis lors des rapports sexuels, le cytomgalovirus,
le virus de l'hpatite B, le HIV.f) L'infection du ftus implique des
modes de pntration particuliers. Le virus est transmis au tissu
l'occasion d'une virmie maternelle pendant la grossesse. Dans ce
cas, le ftus est infect par l'intermdiaire du placenta (voie
transplacentaire) : virus de la rubole, cytomgalovirus, plus
rarement virus varicelle-zona, probablement Parvovirus B19. L'HSV-2
est trs dangereux pour le nouveau-n au moment de l'accouchement. Et
le virus de l'hpatite B infecte l'enfant plutt ce moment-l
galement. Quant au HIV, la transmission du virus de la mre lenfant
peut survenir des moments diffrents: In utero dans les semaines
prcdant laccouchement, Dans des cas, au moment de laccouchement,
Dans des cas, ou pendant lallaitement.
Les consquences de l'infection in utero sont variables :
avortement, malformations congnitales, signes de ftopathie, ou mme
absence totale de signes cliniques la naissance.
IV . DISSMINATION DU VIRUS DANS L'ORGANISME
Aprs sa multiplication dans les cellules de la porte d'entre
(respiratoire ou digestive en gnral) ou dans les tissus proches,
puis dans les ganglions lymphodes, le virus passe dans le torrent
sanguin pour occasionner une virmie, de courte dure en gnral, qui
va lui permettre d'atteindre son organe-cible qui est trs souvent
la peau ou le systme nerveux. Si la virmie est plus longue, des
transfusions de ce sang peuvent transmettre le virus au receveur
(hpatite B, cytomgalovirus, virus d'Epstein-Barr). Rarement, le
virus atteint son organe-cible en cheminant le long des trajets
nerveux (rage,encphalite herptique dans certains cas).
V. PRIODE D'INCUBATION
C'est la priode entre le contage, ou l'entre dans l'organisme du
premier virion, jusqu les premiers signes cliniques. - Elle est
courte (1 5 jours) pour les maladies localises (infections
respiratoires), - et plus longue (10 20 jours) quand le virus doit
se dissminer avant d'atteindre son tissu-cible (virus de la
rougeole, de la varicelle, de la rubole,etc.)
Il existe des exceptions: les verrues, infections localises
incubation longue, les arboviroses, infections gnralises incubation
courte. Cette priode est importante connatre, car le malade est
souvent le plus contagieux la fin de l'incubation juste avant le
dbut des signes cliniques (voir tableau II).
VI. ATTEINTE DES TISSUS CIBLES APRS LA DISSMINATION
a) La peau est l'une des plus frquentes cibles des virus (les
ruptions sont prsentes dans de nombreuses infections aigus virales,
par atteinte directe du virus, ou par intervention de complexes
immuns. Les maladies ruptives sont toujours des maladies
gnralises.Les virions dans le sang, envahissent les endothliums des
capillaires et veinules du derme et provoquent une dilatation
locale des vaisseaux (macule); s'il y a en plus un dme et une
infiltration cellulaire de la region, c'est une papule. Eruptions
maculo papuleuses : rougeole, rubole; d'autres virus en provoquent
(certains Echovirus, Coxsackievirus, ou Adnovirus, Parvovirus
B19).Si l'infection virale atteint l'piderme et aboutit un exsudat
avec des cellules mononucles, il apparat une vsicule, source de
dissmination des virions par rupture. Eruptions vsiculaires: herps,
varicelle, zona, et des ruptions causes par plusieurs
Coxsackievirus. La vsicule peut voluer vers la pustule, qui va
scher et laisser une crote (ruption vsiculo-pustuleuse :
variole,vaccine). L'ruption ne se produit pas seulement sur la peau
(exanthme) mais galement sur les muqueuses (nanthme) o les vsicules
se rompent trs facilement.b) Le systme nerveux central- La
dissmination du virus jusqu' ce tissu-cible se fait le plus souvent
par le sang (=voie hmatogne): Entrovirus, virus des oreillons, chez
le ftus virus de la rubole ou cytomgalovirus. Le virus peut lser
les mninges (mningite), le cerveau (encphalite), le cervelet
(crbellite), la moelle pinire (mylite). Le virus rabique parvient
au systme nerveux central par dissmination le long des filets
nerveux.Les virus dtruisent prfrentiellement certaines cellules :
les poliovirus les cellules de la corne antrieure de la moelle
(motoneurones), les arbovirus les cellules encphaliques, le virus
Herpes Simplex toutes les cellules.c)- Le foie est une cible de
choix pour les virions circulants. En gnral, ces derniers y sont
phagocyts et dtruits, mais certains sy multiplient et envahissent
le parenchyme hpatique : virus des hpatites A et B, virus NANB,
virus de la fivre jaune, certains Poxviridae, mais aussi virus
Herpes Simplex, Cytomgalovirus, virus de la rubole chez le
nouveau-n.d) Le tissu hmatopoitique est une cible importante pour
le cytomgalovirus (leucocyte), le virus d'Epstein-Barr (lymphocytes
B), le HIV (lymphocytes CD4), l'HTLV-I (lymphocytes T ).e) Divers
Les glandes salivaires et la parotide sont infectes par le virus
des oreillons, de la rage, par le virus Herpes Simplex, le
cytomgalovirus; les glandes mammaires par les virus des oreillons
et de la rage; le muscle stri par les virus grippaux et certains
arbovirus; le cur par les Coxsackievirus B.
VII. EXCRTION DU VIRUS
Il est important de connatre les voies d'excrtion pour
comprendre la contamination du milieu extrieur et celle des autres
individus.L'excrtion se fait par :a) le tractus respiratoire, lors
de la toux ou de l'ternuement (rougeole, grippe, rhume, variole).b)
la salive : les virus infectants les glandes salivaires peuvent tre
excrts et transmis par la salive, chez les enfants par les doigts
et les objets recouverts de salive et chez les adolescents et
adultes jeunes par le baiser (virus d'Epstein-Barr surtout, mais
aussi virus des oreillons , virus de la rage par la salive de
l'animal).c) la peau:- quand il y a une ruption vsiculaire
(variole, herps, varicelle) et que la vsicule se rompt,- partir de
verrues lors d'une lsion.
d) le tractus intestinal : tous les virus infectant les cellules
intestinales se retrouvent dans les selles et contaminent l'eau,
les aliments : Entrovirus, virus de l'hpatite A, Rotavirus.e)
l'urine: c'est un important mode d'excrtion virale dans
l'environnement pour les virus des oreillons , de la rougeole, de
la rubole, de l'hpatite B , pour le cytomgalovirus, pour les
Arnavirus comme le virus de la chorio-mningite lymphocytaire de la
souris,f) le sperme : virus de l'hpatite B , cytomgalovirus, HIV.g)
le lait qui transmet des micro-organismes comme le cytomgalovirus,
le virus ourlien, certains Rtrovirus humains .
VIII. GURISON ET IMMUNIT
- La gurison de l'infection virale est obtenue par des
interactions complexes entre cellules endothliales, macrophages et
interfrons, qui interviennent, trs rapidement, puis lymphocytes T
cytotoxiques. - L'immunit (ou protection contre une rinfection par
le mme virus ). Les anticorps neutralisants (lgG et lgA) sont
efficaces contre les virions extracellulaires et se combinent avec
les protines de la surface du virus. Ils empchent l'attachement du
virus la cellule. On les trouve dans le srum sanguin, et la surface
des muqueuses (lgA scrtoires). Les anticorps circulants protgent
contre les infections gnralises en neutralisant le virus pendant sa
phase virmique (rougeole, oreillons, varicelle, rubole,
poliomylite, variole, fivre jaune) ; au contraire ce sont les
anticorps locaux qui protgent l'individu contre les infections la
porte d'entre (grippe, rhumes, gastro-entrites, poliomylite). Tous
ces anticorps jouent un rle capital dans la prvention de
l'infection. Dans certains cas, la rponse immunologique est
pourtant responsable de la maladie virale, au moins en partie
(=immunopathologie).
Quelques ides:Les infections nosocomiales correspondent aux
infections acquises lhpital, englobant le lieu de soins, les
tablissements de court sjour du secteur public, les cliniques, les
institutions pour personnes ges ou handicapes et les maternits.Le
champ dinvestigation des infections nosocomiales stait focalis sur
les infections bactriennes ou fongiques ou virale.Les infections
virales sont acquises soit au cours de lexercice hospitalier, soit
lors de la manipulation de virus au laboratoire, Tableau 1.
Il y a 2 moyens de prvention des infections nosocomiales virales
(INV):1- le moyen de prvention non spcifiques est le lavage des
mains.2- le moyen de prvention spcifique :a- mesures disolement:
les modes de transmission virales sont classs en 3 catgories:
aroporte, par gouttelettes et par contact.Les mesures spcifiques
disolement (chambre seule, porte ferme, lavage systmatique des
mains lentre et la sortie de la chambre, port de masque dans la
chambre) sont expliques au personnel soignant, au malade et la
famille.
b- Vaccinations: le tableau 4 rcapitule des diffrentes
vaccinations virales dintrt nosocomial.
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