Philippe Brunner, Nicolas Amoretti, Felipe Soares, Eliott Brunner, Maxime Challali, Jean-Michel Cucchi, Olivier Brocq, Mathieu Liberatore, Michel-Yves Mourou, Serge Houllier Hôpital Princesse Grace Monaco Hôpital l’Archet CHU Nice Centre d’Imagerie Médicale Ajaccio Journées Françaises de Radiologie 18-22 octobre 2013 Paris
22
Embed
Philippe Brunner, Nicolas Amoretti, Felipe Soares, Eliott ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/179eb3c6-9a... · Jean-Michel Cucchi, Olivier Brocq, Mathieu Liberatore,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Philippe Brunner, Nicolas Amoretti, Felipe Soares, Eliott Brunner, Maxime Challali,
Il s’agit en fait non d’une destruction thermique mais d’une destruction
chimique
La position des aiguilles est cette fois ci un tout petit peu plus inférieure, au contact de la partie postérieure de l’apophyse transverse afin d’être un peu plus à distance du foramen (sécurité oblige)
1 cc de contraste non ionique est injecté, les coupes scanner vérifie sa bonne diffusion puis 2 cc d’Alcool absolu mélangés à 1cc de contraste sont alors injectés
Extrême prudence en raison d’un risque de contact avec un nerf rachidien ou avec l’espace épidural ; donc contrôle en quasi temps réel (fluoro-scanner)
Très bonnes indications actuelles : en complément à une deuxième thermocoagulation par Radiofréquence (après régénérescence des nerfs). La raison est la diffusion plus large de l’alcool au contact des filets nerveux qui ont repoussé de façon souvent anarchique
Joo J Anesth 2013
Thermocoagulation facettaire
Agent thérapeutique : le Laser Diodes (805 nm)
Le principe est d’obtenir une destruction de contact aussi
une faible puissance est suffisante et nécessaire afin
d’éviter de « toucher » les structures molles de voisinage
(nerf rachidien, muscles érecteurs)
Le protocole utilisé est de 2 Watts en tirs continus
pendant 2 mn puis l’aiguille et la fibre laser sont
repositionnées 5 mm plus bas
par rapport à la gouttière
transverso- articulaire pour
une deuxième application
Thermocoagulation facettaire
Agent thérapeutique : la Radiofréquence
‘’La technique de référence‘’
La thermocoagulation par radiofréquence
apporte un contrôle optimal (stimulation motrice
préalable, zone de destruction contrôlée)
Les électrodes de radiofréquence sont successivement
positionnées (différents étages) au contact de l’origine
des branches postéro-médiales dans la gouttière
transverso-articulaire
Des tests de stimulation motrice sont pratiqués afin de
vérifier la bonne position des électrodes
L’extrémité active de l’électrode est de 5mm, elle
assure une destruction tissulaire volumique à 80°
pendant 90 sec
Trois applications sont réalisées, en bougeant
légèrement l’extrémité de l’aiguille à chaque fois
Etage cervical
Cette technique s’applique aussi à l’étage cervical
Prévalence de la cervicalgie chronique : 15%
Pathologies facettaires chez 36-67% de ces patients
Falco Pain Physician 2012
Bonnes indications d‘infiltrations facettaires, de blocs de
branches médiales et de thermocoagulation facettaire
Cette technique s’applique également à l’étage dorsal
Prévalence des dorsalgies : 13 % chez l’homme, 27 % chez la
femme
Même schéma thérapeutique : infiltration, +/- bloc de branche
médiale puis thermocoagulation facettaire
Résultats comparables
Articulation sacro-iliaque
Les principes thérapeutiques sont les mêmes :
- 1ier temps : Infiltration sacro-iliaque
- 2ième temps : Dénervation sacro-iliaque : traitement des
branches postérieures L5, S1, S2, S3 par plusieurs applications
de radiofréquence
Indications : sacroiliites, arthrose
Images Baylis medical
Indication émergente
Des douleurs facettaires après tassement vertébral, sont souvent
observées avec des modifications de signal des facettes des
vertèbres fracturées
Lehman AJNR Am J Neuroradiol 2013
Elles constituent d’excellentes indications de thermocoagulation
facettaire réalisée dans un deuxième temps (à partir de J7)
Traiter les branches médiales des deux étages au-dessus :
ex : fracture L1, traiter les
rameaux dorsaux de T11 et T12
Indication émergente
De même les douleurs facettaires post-vertébroplastie
Ces douleurs sont souvent masquées par celles de la
fracture vertébrale avant son traitement
Elles apparaissent au premier plan après la
vertébroplastie
Intérêt bloc de branche +++ si douleurs pseudo-
radiculaires tronquées post-vertébroplastie
Traiter les branches médiales des deux étages au-
dessus de la fracture
Autres indications…
Douleurs de néoarticulation
transverso-sacrée : traiter les
rameaux médians de L4 et L5
Douleurs de lyse isthmique : - --
- lyse L5 : traiter les rameaux médians
de L3 et L4
- lyse S1 : traiter les rameaux médians
de L4 et L5
Douleurs facettaires après chirurgie discale :
thermocoagulation : efficacité 56,8 % Klessinger Pain Med 2013
Névralgies d’Arnold : les nerfs Grands Occipitaux majeurs et
mineurs sont traités
Résultats
Il est essentiel de bien sélectionner les patients ; l’origine de leurs douleurs devant être essentiellement facettaire ; en effet les causes des douleurs rachidiennes sont très souvent multifactorielles
L’efficacité des thermocoagulations facettaires est de 70 à 75% à un an
La « régénération » nerveuse est possible en 9 à 12 mois ; une nouvelle procédure est alors envisageable si nécessaire avec des résultats similaires pour une période identique
Les complications sont exceptionnelles (hématomes, infections…) ; quelques douleurs de désafférentation peuvent être observées
Il est néanmoins parfois retrouvé, dans les imageries en coupes de contrôle, des amyotrophies et/ou des involutions graisseuses des muscles para-spinaux, d’autant plus marquées si plusieurs étages ont été traités Ahmed Spine J 2012
Tips & Tricks
Quelques considérations techniques importantes :
Ne pas se tromper de niveau
une arthropathie L4-L5 : il faut uniquement
traiter les branches médiales de L3 et L4 (cas
de figure le plus fréquent)
une arthropathie L3-L4 : uniquement traiter les
branches médiales de L2 et L3 (2ième cas de
figure le plus fréquent)
une arthropathie L5-S1 : uniquement traiter les
branches médiales de L4 et L5 (3ième cas de
figure le plus fréquent)
Au niveau cervical ne traiter que l’étage où
siège l’arthropathie
Tips & Tricks
Toujours réaliser au-moins 2 voire 3 applications de
Radiofréquence par niveau et par coté (2 ou 3 fois 90 sec à 80°C),
en modifiant à chaque application la position de l’extrémité de
l’aiguille de 3 à 5 mm afin de couvrir une plus large zone où peut
cheminer la branche médiale (non visible au scanner)
Toujours infiltration (un quart ampoule Altim*) avant le retrait de
l’aiguille au niveau de chaque zone traitée
Le traitement des pathologies facettaires se fait en deux étapes
- l’infiltration articulaire postérieure et/ou bloc de la branche
médiale
- puis éventuellement la thermocoagulation facettaire
Ces techniques sont efficaces à court terme pour l’infiltration,
à court et moyen terme pour la thermocoagulation
Elles sont assez simples à mettre en œuvre ; elles peuvent être
utilisées aux différents étages cervicaux, dorsaux, lombaires et
sacrés avec une efficacité comparable
Leur sécurité et efficacité est optimale sous guidage scanner
avec dose d’irradiation comparable avec une minute de scopie