Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng chéo khớp gối Hồ Quang Hưng Khoa PHCN - BV Chợ Rẫy drhungho.com 15/12/2018 Sinh hoạt khoa học Khoa Chi Dưới BV CTCH, Tòa nhà Thành An
Phục hồi chức năng sau mổ
tái tạo dây chằng chéo khớp gối
Hồ Quang Hưng
Khoa PHCN - BV Chợ Rẫy
drhungho.com
15/12/2018
Sinh hoạt khoa học Khoa Chi Dưới BV CTCH, Tòa nhà Thành An
Mục đích
Chia sẻ những điểm quan trọng trong
chương trình PHCN sau mổ tái tạo dây
chằng chéo trước, chéo sau
Chương trình PHCN tại BVCR
Tác giả biên soạn chương 7:
KTV Đao Viêt Anh
CN Trân Văn Nên
CN Nguyên Phu Tân
CN Nguyên Thị Thanh
BS Hồ Quang Hưng
Chương trình PHCN tại BVCR Giai đoạn Mục tiêu Chương trình
Tiêu chuẩn
chuyển giai đoạn
GĐ I
0 – 2 tuân
Bảo vê mảnh ghép.
Giảm sưng và đau.
Ngăn ngừa mất duỗi
gối.
Gia tăng tâm vận
động gập gối đến 900 .
Ngăn ngừa teo cơ.
PHCN di chuyển.
Mang nẹp thẳng khi đi, mang nẹp khóa 00 khi nâng
chân thẳng va khi ngủ.
Chườm lạnh, kê chân cao, băng ép.
Bai tập kéo dãn duỗi khớp gối.
Bai tập gia tăng tâm vận động gập gối.
Co cơ tĩnh cơ 4 đâu, cơ 3 đâu đùi.
Bai tập vận động khớp hông, khớp cổ chân chủ
động.
Tập đi với nạng chịu sức nặng một phân
Kiểm soát tốt phù
nề.
Gối gấp 900.
GĐ II
2 - 6 tuân
Bảo vê mảnh ghép.
Gia tăng tâm vận
động gập gối từ 900
đến 1350.
Gia tăng sức mạnh
cơ.
Cải thiên dáng đi.
Gia tăng thăng bằng ,
cảm thụ thân kinh cơ.
Di động thụ động xương bánh chè.
Bai tập vận động chủ động trợ giup cuối tâm.
Bai tập ngồi đá tạ 900-300.
Các bai tập mạnh cơ rộng trong với banh.
Bai tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan.
Đạp xe tại chổ (nếu gối gấp trên 1150).
Bai tập bước lên bục 10 cm phía trước.
Đứng ném bóng/ bắt bóng.
Đi nạng chịu sức theo khả năng tiến đến chống chân
chịu sức nặng hoan toan.
Tâm vận động
khớp gối: 4 tuân
là 1200 , 6 tuân là
1350
Hoan thanh tốt
các bai tập giai
đoạn 2.
Dáng đi bình
thường.
Chương trình PHCN tại BVCR
Giai đoạn Mục tiêu Chương trình Tiêu chuẩn chuyển
giai đoạn
GĐ III
6 – 12 tuân
Gia tăng tâm vận động
tối đa.
Gia tăng sức mạnh cơ
tối đa.
Phục hồi phản xạ tự
thân.
Bai tập kéo dãn.
Bai tập mạnh cơ với tạ.
Bai tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan.
Bước xuống bục 10 cm.
Tập thăng bằng 1 chân, chạy chậm.
Đi bộ hay chạy vòng số 8, chạy vòng tròn lớn.
Nhảy bằng 2 chân tại chỗ.
Bai tập đi lên va đi xuống câu thang.
Đạt được khoảng 70-
80% sức mạnh cơ so
với chân lanh.
Phục hồi hoan toan
tâm độ khớp, không
đau.
Kiểm soát gối tốt khi
thực hiên các bai tập
chức năng.
GĐ IV
4 – 6 tháng
Tăng sức bền cơ bắp.
Bước đâu tập các kỹ
năng chạy nhảy.
Tập chạy thẳng, tăng dân thời gian, tốc độ.
Bài tập đổi hướng nhanh khi chạy.
Tập nhảy, bật tiếp đất bằng hai chân.
Tốc độ chạy đạt
khoảng 85% so với
trước chấn thương.
Chạy, nhảy không
đau.
GĐ V
Sau 6
tháng
Trở lại thể thao. Tập luyên các môn thể thao yêu thích.
Không thi đấu hay chơi các môn giậm nhảy
trước khi có ý kiến bác sĩ.
Không cảm thấy đau
hoặc lỏng khớp gối.
HDTHLS năm 2016
van Melick N, et al. British J Sports Medicine 2016;0:1–13.
• Lựa chọn: meta-analyses, systematic reviews,
randomised controlled trials
• Y văn: 1990 đến 2015. Từ 3711 bài được sàng lọc còn
90 bài đủ chất lượng
• Chương trình PHCN: không dùng nẹp, dùng gân bánh
chè hay chân ngỗng tự thân
9 chủ đề khuyến cáo
1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho kết quả sau mổ
2. Hiêu quả của VLTL
3. Bài tập cơ tứ đâu chuỗi động đóng so với chuỗi động mở
4. Huấn luyên sức mạnh và thân kinh cơ
5. Kích thích điên
6. Chườm lạnh (cryotherapy)
7. Phương pháp đo lường thực hiên chức năng
8. Trở lại chơi thể thao
9. Nguy cơ chấn thương trở lại
Melick guideline 2016
1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho
kết quả sau mổ
Yếu tố không điều chỉnh được (non-modifiable factors)
• Tiên lượng kết quả tốt hơn – Nam
– Trẻ hơn 30 tuổi
– Mổ trong vòng 3 tháng sau chấn thương
– Chức năng trước mổ tốt
• Tiên lượng kết quả xấu – Hút thuốc
– BMI > 30
Melick guideline 2016
1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho
kết quả sau mổ
Yếu tố điều chỉnh được (modifiable factors)
tiên lượng kết quả mổ xấu
• Không duỗi gối hoàn toàn
• Yếu cơ tứ đâu đùi trước mổ trên 20%
• Không có chương trình tập trước mổ
Melick guideline 2016
ACL injury
Rehab to
resolve
the
effusion
and ROM
deficit
5-week
neuromuscular
and strength
training
rehabilitation
program
Test Test
Treatment decision-making process: Patient, surgeon, PT
TEST battery: • Isometric quadriceps contraction • Single-leg hop tests • KOS-ADLS • IKDC
Test at 2 years FU
2.1 month
3.4 month
Orthopaedic journal of sports
medicine 2018, 6(5),
2325967118774255.
Conclusions: nonsurgical treatment choice can be chosen in athletes who are female, are older in age, and have good knee function, early after an ACL injury
5-week rehabilitation program
• Muscle strength training
• Plyometrics
Roller board Tilt board
• Perturbation
Fitzgerald (2000). Physical therapy, 80(2), 128-140.
Eitzen (2010). JOSPT 40(11), 705-721.
Giai đoạn thử thách lên đến 6 tháng
Secrist (2016). JBJS Reviews 4(11):e4
Ý kiến cá nhân tôi: tập đến khi chạy được để xem có lỏng gối không
2. Hiêu quả của VLTL
• Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát có
tốt hơn chương trình tại nhà
• Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạt
kết quả tốt ở một nhóm bênh nhân nhỏ có
động lực cao và sống xa nơi VLTL.
• Chương trình 19 tuân có kết quả tương
đương chương trình 32 tuân.
Melick guideline 2016
Những vấn đề hay gặp trong
chương trình tự tập tại nhà
• Hướng dẫn bởi BS phẫu thuật, tờ bướm hướng dẫn
nhưng không đây đủ.
• Co rút gấp gối
• Cơ đùi kích hoạt kém
• Không dám chống chân
• Tiến triển chương trình quá chậm hay quá nhanh
Kinh nghiêm
Tờ bướm của một BS
Nghiên cứu về tác dụng của VLTL cho tình
trạng co rút gấp gối sau mổ tại BVCR
• Thời gian: 2011-2014 (438 ca mổ)
• Tân suất xảy ra ở lân tái khám đâu tiên
(4 tuân sau mổ): 47%
• Thời gian điều trị trung bình: 2.5 tháng
• Tỉ lê mổ giải phóng: 6%
• Cân theo dõi đến 4 tháng sau mổ trước
khi quyết định mổ giải phóng
15
Phát hiên co rút gấp gối
• Thước đo góc có độ tin cậy không cao khi đo ở tâm vận động 0 – 10 độ đâu tiên
• Đo độ chênh lêch gót khi nằm sấp là một cách thay thế
16
17
Heel-height difference (HDD)
• Khác nhau 1 cm # co rút 1.20
• Ngưỡng bình thường: HHD ≤
2cm (2.40) (IKDC type A ≤ 30).
Schlegel TF, Boublik M, Hawkins RJ, Steadman JR (2002). Reliability of heel-height measurement for documenting knee extension deficits. Am J Sports Med. 30(4):479-82
Anderson AF, Irrgang JJ (2006). The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form. Am J Sports Med 34(1):128-135
18
Vật lý trị liêu
• Tốt nhất nên được hướng dẫn bởi chuyên
viên VLTL:
– Kiểm soát đau, phù
– Kéo dãn
– Nẹp dài nên duy trì ban đêm để chống co rút trở lại
Kiểm tra chất lượng nẹp
19
Tái khám lần đầu, 3 tuần sau mổ 3.5 tháng
1.5 3.5
Khung nhôm trong nẹp bị uốn cong
Nẹp ưỡn gối
Extensionater, USA:
duỗi va ngăn xoay
ngoai háng bù trừ
Wilk et al. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171.
Khi có tụ dịch kéo dài, ngay cả khi nghi ngờ nhiêm
trùng, khớp gối cân đặt ở tư thế duỗi hoàn toàn
21
7 tháng sau mổ tái tạo
Nhiễm trùng tại chổ kéo dài 4 tháng 4 tháng sau mổ giải phóng
8 tháng sau mổ giải phóng
Dhanda S et al (2010). Cases series: Cyclops lesion – Extension loss after ACL reconstruction. Indian J Radiol Imaging 20(3):208-210
Cơ địa gối quá ưỡn: cẩn thận!
22 Một số nghiên cứu khuyến cáo cân làm chậm lại chương trình PHCN
4-tuân
HDD = 10 cm
6-tuân
HDD = 5 cm
5 tháng
HDD = 4 cm
Lỏng gối độ 2 so với bên lanh
3. Bài tập chuỗi động đóng (CKC)
so với chuỗi động mở (OKC)
• Luyên tập CKC và OKC có thể được dùng để lấy lại sức cơ tứ đâu đùi
• Bài tập OKC có thể thực hiên từ 4 tuân sau mổ trong tâm độ hẹp 90 – 45°
• Đối với gân hamstring, OKC: – 90 – 300 : tuân 5
– 90 – 200 : tuân 6
– 90 – 00 : tuân 8
– Tuân 12 mới cho thêm đề kháng
• Bai tập CKC có thể thực hiên từ tuân thứ 2
Melick guideline 2016
Bài tập chuỗi động mở và đóng
Yêu cầu kĩ thuật: hai gối hướng ra trước, không quá ngón cái
4. Tập luyên sức mạnh và thân kinh cơ
• Bắt đâu tập luyên cơ tứ đâu đùi ly tâm (trong chuỗi động mở) từ 3 tuân thì an toàn và góp phân cải thiên nhiều hơn sức mạnh cơ đùi so với tập luyên hướng tâm
• Tập luyên thân kinh cơ nên thêm vào chương trình tập luyên sức mạnh sẽ tối ưu hóa kết quả ghi nhận bởi bênh nhân
• Bài tập co cơ đẳng trường thì an toàn từ tuân đâu tiên sau mổ
• Chịu sức nặng trên chân mổ ngay tức thì không ảnh hưởng lên sự lỏng gối và làm giảm tân suất xuất hiên đau trước gối
Melick guideline 2016
Phân tích động tác bước bục
Kinh nghiêm
Nữ, sau mổ 3 tháng
Phân tích động tác bước bục Chân mổ Chân lành
Kinh nghiêm
Lên Xuống Xuống Lên
Khép háng, xoay trong
Gấp gối Ly tâm <> Hướng tâm Hướng tâm # Ly tâm
5. Kích thích điên thân kinh cơ
• KTĐ kết hợp với PHCN đơn thuân có thể
hiêu quả hơn trong viêc cải thiên sức
mạnh cơ tứ đâu đến 2 tháng sau mổ so
với PHCN đơn thuân. Tuy nhiên, hiêu quả
trên chức năng lâu dài thì chưa thể kết
luận
Melick guideline 2016
Biểu hiên gồng cơ kém khi bị ức chế
• Nam 17 tuổi. 7
tháng sau mổ. Đùi
teo 4 cm.
Thư
giãn
Gồng
cơ
• Nam 26 tuổi. 6 tuân sau mổ. Đùi teo 3 cm.
Kinh nghiêm
Thiếu duỗi chủ động khi nâng chân thẳng
30
Sau mổ 6 tuần Sau mổ 1 tuần
Chú ý: Không thiếu duỗi không có nghĩa là kích hoạt cơ hoàn
toàn. Đây cũng là tiêu chuẩn cân có để bỏ nẹp gối dài khi đi
Kinh nghiêm
Ảnh hưởng của ức chế cơ đùi lên dáng đi
Snyder-Mackler, 1995, JBJS 77A(8):1166-1172 31
Kinh nghiêm
Sau mổ 4 tuần Sau mổ 6 tuần
Thông số KTĐ thân kinh cơ
Kinh nghiêm
• Thông số NMES là không hằng định,
được khuyến cáo như sau: – Thời gian xung/Tân số xung: 200-350
microsecond/35-80Hz hay 2500Hz/50-75Hz
– Thời gian co cơ (ON time): 5 – 10 – 15s
– Thời gian co/nghỉ (On/Off): 1/5 – 1/3
– Cường độ: mức tối đa có thể chịu được, thường là
60-100 mA
– Thời gian áp dụng: từ tuân 1 đến tuân 6
Kim, 2010, JOSPT 40(7):383-91 (Systematic review) Imito, 2011, Sao Paulo Med J. 129(6):414-23 (Systematic review) Melick, 2016, Br J Sports Med 2016;0:1–13 (Systematic review)
Tụ dịch khớp gối
• Phân biêt với phù phân mềm quanh khớp bằng dấu bập bềnh bánh chè.
• Tụ dịch gây đau, ức chế cơ đùi, hạn chế tâm vận động
• Nguyên nhân: thao tác mổ, tập mạnh, đi chống chân nhiều
• Xử trí: chườm lạnh nếu sờ nóng, giảm cường độ tập, giảm chống chân, băng ép, kê chân cao, chọc hut
Kinh nghiêm
5 ngay sau mổ, bập bềnh
bánh chè (++++)
7. Đo lường viêc thực hiên chức năng
• Một bộ các phép kiểm nên được dùng để
xác định thời điểm quay lại thể thao,
nhưng chưa có phép kiểm nào được kiểm
tra giá trị
• Vẫn chưa rõ điểm cắt (cut-off point) của
bộ phép kiểm Chỉ Số Đối Xứng Chi nên
được dùng cho các phép kiểm sức mạnh
và nhảy lò cò
Melick guideline 2016
Wilk et al. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171.
8. Trở lại chơi thể thao
• Tỉ lê quay lại mức chơi thể thao trước chấn thương ở người không chuyên nghiêp có động tác xoắn vặn sau mổ là 65%
• Các yếu tố tâm lý, như sự tự tin (self-efficacy), trung tâm kiểm soát (locus of control) và nỗi sợ tái chấn thương làm ảnh hưởng lên tiến trình PHCN và sự trở lại thể thao sau mổ
Melick guideline 2016
9. Nguy cơ tái chấn thương
• Nguy cơ chấn thương DCCT đối bên (>10%) cao hơn nguy cơ đứt lại mảnh ghép (khoảng 5%) (đến 10 năm sau mổ) hay chấn thương DCCT lân đâu
• Cơ sinh học và chức năng thân kinh cơ bị thay đổi (xoay trong háng lớn hơn, xảy ra vẹo ngoài khớp gối động hay gối ít gấp khi đáp đất) sau mổ tái tạo DCCT có thể là yếu tố nguy cơ cho chấn thương DCCT lân hai (đứt lại mảnh ghép hay đứt bên đối diên)
Melick guideline 2016
Nguyên tắc tăng dân tải
Ví dụ:
• Dời trọng lực và xuống tấn (lunge): trong
mặt phẳng trước sau hay trái phải
nhiều mặt phẳng kết hợp xoay
• Bài tập trên hai chân một chân
• Bài tập nhún bật (plyometric) chạy
Do vậy, nên hiểu rõ cơ sinh học các bài tập, đặc biệt
là tải lên mảnh ghép
Wilk et al. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171.
Step-up Step-down One-leg squat
One-leg squat on foam
Squat on rocker
Lunge Terminal standing extension Squat
Điểm quan trọng cân nhớ
• Diên tiến chung của chương trình PHCN
• Phát hiên các vấn đề và cách xử trí
• Bênh nhân tiến triển theo nguyên tắc tăng dân tải.
• Viêc lựa chọn điều trị cụ thể không nên cứng nhắc dựa trên khung thời gian, mà nên dựa vào kết quả lượng giá thực tế từng cá nhân được so sánh với tiêu chuẩn.
Phẫu thuật tái tạo
dây chằng chéo sau
Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
sau
• Kết quả chưa thỏa mãn như dây chằng
chéo trước
2 tuần sau mổ
6 tuần 12 tuần
• Y văn: 2005 đến 2018. Chọn 44 bai trong số 378 bai
• Thông tin: chịu sức nặng, tâm vận động, nẹp bảo vê, bai
tập chuyên biêt
• Kết luận: khác nhau đáng kể va thiếu chứng cứ để chọn
giải pháp tốt
Senese, M (2018). International journal of sports physical therapy, 13(4), 737.
Chịu sức nặng chân mổ
Tâm vận động
Tập cơ đùi sau
Bắt đâu chạy
Pierce, C. M., O’Brien, L., Griffin, L. W., & LaPrade, R. F. (2013). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084.
Chương trình PHCN sau mổ có 5 giai đoạn Giai đoạn 1: 0-6 tuần Giai đoạn 2: 6-12 tuần Giai đoạn 3: 13-18 tuần Giai đoạn 4: 19-24 tuần Giai đoạn 5: 25-36 tuần
Outline
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
0-6 weeks 6-12 weeks 12-18 weeks 19-24 weeks 25-36 weeks
Weight bearing
NWB WBAT FWB
ROM Prone Passive ROM. 0-90 / 2 week
Prone, supine ROM. Full
Isolated hamstring exercise
No No No Progressive
Brace Immobilizer brace (3 days) Jack PCL brace / all time
Wean out of brace
Squat 0-70 >70
Passive prone knee flexion with PCL brace
Pierce, C. M., O’Brien, L., Griffin, L. W., & LaPrade, R. F. (2013). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084.
Hamstring bridge with knees extended
Pierce, C. M., O’Brien, L., Griffin, L. W., & LaPrade, R. F. (2013). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084.
PHCN sau mổ tái tạo DCCS vẫn còn la thách thức
Nữ, văn phòng. Tuân thủ tốt chương trình PHCN nhưng vẫn lỏng gối dần. Ảnh chụp lúc 1 năm.
Chân thanh cám ơn!