Pharmazeutische Betreuung bei Schwangeren und Stillenden Teil 1:Erkrankungen und Beschwerden in der Schwangerschaft Seminar Klinische Pharmazie II 14. März 2017 Anna Thinnes Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler Teil 1:Erkrankungen und Beschwerden in der Schwangerschaft Teil 2: Arzneimittel in der Schwangerschaft Teil 3: Stillzeit Teil 4: Arzneimittelgabe bei Säuglingen/Kleinkindern
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Pharmazeutische Betreuung bei Schwangeren und Stillenden · • Pruritus gravidarum • genereller Juckreiz, 3. Trimenon • Lokale Basistherapie • Reinigung mit rückfettenden
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Pharmazeutische Betreuung bei
Schwangeren und Stillenden
Teil 1:Erkrankungen und Beschwerden in der Schwangerschaft
Seminar Klinische Pharmazie II
14. März 2017
Anna Thinnes
Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler
Teil 1:Erkrankungen und Beschwerden in der Schwangerschaft
Teil 2: Arzneimittel in der Schwangerschaft
Teil 3: Stillzeit
Teil 4: Arzneimittelgabe bei Säuglingen/Kleinkindern
Teil 1: Erkrankungen und Beschwerden Teil 1: Erkrankungen und Beschwerden
in der Schwangerschaft
Gliederung
• Schwangerschaftshochdruck
• Thromboembolische Komplikationen
• Gestationsdiabetes
• Genitale Infekte
• Schwangerschaftsdermatosen
• Emesis gravidarum• Emesis gravidarum
• Gastrointestinale Beschwerden
• Schlafstörungen
• Anämie
• Wadenkrämpfe
Selbstmedikation möglich
Schwangerschaftshochdruck
• nichtschwangerschaftsspezifische Form:
• Chronische Hypertonie (< 20. SSW bzw. vor der Schwangerschaft)
• Erstmaliges Auftreten einer Glukosetoleranzstörung während der Schwangerschaft
• V.a. im 2. Trimenon
• Symptome
• Bei der Mutter häufig symptomlos
• Unbehandelt letale Embryotoxizität, makrosomes Kind, Fehlbildungen der Organe• Unbehandelt letale Embryotoxizität, makrosomes Kind, Fehlbildungen der Organe
• Therapie
• Nichtmedikamentöse Maßnahmen
• Ernährungsberatung, körperliche Betätigung
• Pharmakotherapie
• Insulin (Humaninsulin)
• Zielbereiche (oGTT zwischen 24. und 28. SSW)
• nüchtern < 90 mg/dL bzw. 5 mmol/L
• 1 h postprandial < 140 mg/dL bzw. 7,8 mmol/L
Gewichtszunahme in der Schwangerschaft
BMI vor der Schwangerschaft Empfehlungen des IOM zur absoluten Gewichtszunahme (kg)
< 18,5
18,5 – 24,9
12,7 – 18,1
11,3 – 15,9
25,0 – 29,9
> 30
6,8 – 11,3
< 9
� Bei Übergewicht erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsdiabetes und Präeklampsie
Genitale Infekte (bakterielle Infektionen)
führen unbehandelt zu aszendierender Infektion bzw. Infektion des Fruchtwassers und des Feten
Folgen:
• Spontanabort, Frühgeburt
Eine Therapie erforderlich bei:
• Soor (Candida albicans)
– Clotrimazol, Econazol– Clotrimazol, Econazol
• Chlamydien-Infektionen
– Makrolide
• Bakterielle Vaginose (Gardnerella vaginalis)
– Metronidazol
• Bakterielle Mischinfektionen
– Clindamycin, Nystatin
• Infektionen mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B
– Penicillin
• Trichomonaden-Infektionen
– Metronidazol
Harnwegsinfektionen
• antibiotisch behandeln
• Risiko der Übersiedlung in den Genitaltrakt
• Bei chronischer Harnwegsinfektion Langzeitprophylaxe
• Therapie
• Amoxicillin+Clavulansäure
• Dosierung: 3x625mg/Tag über 7 Tage • Dosierung: 3x625mg/Tag über 7 Tage
• Sulfamethoxazol+Trimethoprim (Cotrimoxazol)
• Dosierung: 2x960mg/Tag über 7 Tage (nicht im 1. Trimenon)
• pro Dosis mit 0,4mg Folsäure kombinieren
Schwangerschaftsdermatosen
• Trockene Haut
• Prurigo gestationis
• stark juckende Papeln, 2. Trimenon
• Pruritus gravidarum
• genereller Juckreiz, 3. Trimenon
• Lokale Basistherapie
• Reinigung mit rückfettenden Zusätzen
• Pflege mit W/O Emulsionen + Mandelöl, Calendulaöl, Harnstoff, Omega-Fettsäuren
• Bei Pruritus gravidarum und Prurigo gestationis zusätzliche Behandlung mit Antihistaminika, Hydrocortison 0,5% (Soventol®) oder Prednisolon 12 mg/d (Advantan®) Rp!
Erbrechen
• Definition
• Erbrechen in der Frühschwangerschaft (Emesis gravidarum), meist morgens
• Zu niedriger Hämoglobingehalt oder zu wenige Erythrozyten
• Definition: Hämoglobin < 11,0 g/dL
• Ursache
• Meist Eisenmangel (50% aller Frauen im 2. Trimenon)
• Folgen
• erhöhtes Frühgeburtsrisiko
• Therapie p.o.
• Fe2+-Salz 100mg: max. 3 x täglich
Wadenkrämpfe
• Vor allem nächtliche Wadenkrämpfe
• Therapie
• Kalt-warme Wechselduschen
• Rosskastanienpräparate (lokal)
• Rutosid 2%• Rutosid 2%
• Magnesiumsalze p.o.
Drohende Frühgeburt
• Vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung (vor der 37. Woche)
• Ursachen
• Infektionen
• Körperliche Belastung
• Blutungs- und kontraktionsauslösende Arzneistoffe
• Mehrlinge
• Uterusfehlbildungen• Uterusfehlbildungen
• Therapie
• Bettruhe
• Bei Verdacht auf Infektion: Antibiotika-Therapie
• Wehenhemmung (Tokolyse): Oxytocinantagonisten, ß2-Sympathomimetika, Calciumantagonisten oder Magnesiumsulfat
Warnzeichen während der Schwangerschaft
• Schmierblutung oder Blutung
• Austreten von Flüssigkeit aus der Vagina (Fluor vaginalis)
• Abdominale Schmerzen oder Krämpfe
• Schwere oder kontinuierliche Kopfschmerzen
• Sehstörungen• Sehstörungen
• Anschwellen von Fingern oder Gesicht
• Oligurie
• Anhaltendes Erbrechen
• Schüttelfrost oder Fieber
• Deutliche Veränderungen in der Intensität oder Häufigkeit der fetalen Bewegungen
Teil 2: Arzneimittel in der Teil 2: Arzneimittel in der
Schwangerschaft
Gliederung
Schwangerschaft
1. Entwicklungsphasen und Pränataltoxikologie (Ursachen für Fehlbildungen)
2. Pharmakokinetik im Kind
3. Arzneimittel in der Schwangerschaft
– Empfehlungen/ Kontraindikationen:
– Psychopharmaka
– Antiepileptika
– Antibiotika– Antibiotika
– Antiphlogistika
– Analgetika
– Antiasthmatika
– Migränemittel
– Folsäureprophylaxe
4. Genussmittel
Bestimmung des Konzeptionszeitpunktes
• Post menstruationem (p.m.)
• Vom ersten Tag der letzten Menstruation an
• Post conceptionem (p.c.)
• Vom Tag der Empfängnis an
• In der modernen Geburtshilfe wird der erste Tag der letzten Menstruation für die Berechnung • In der modernen Geburtshilfe wird der erste Tag der letzten Menstruation für die Berechnung verwendet, da dies für viele Frauen die einzig bekannte Bezugsgröße darstellt
• Die Schwangerschaft beträgt 40 Wochen
Entwicklungsphasen in der Schwangerschaft
• Blastogenese
• 0.-2. Woche
• Teilung der befruchteten Eizelle
• Nidation (5.Tag- 2.Woche)
– Einnistung des Keimes in die Gebärmutter
• Embryogenese• Embryogenese
• 3.-8. Woche
• Bildung von Armen, Beinen, äußerer Körperform und
innerer Organe
• Fetogenese
• 9.-40. Woche
• Feindifferenzierung und Wachstum der Organe und Ausbildung der Körperfunktionen
Kritische Phasen
• Progenese
• Während des Heranreifens von Ei- und Samenzelle wirken sich AM-Schäden als Befruchtungsunfähigkeit aus
• Blastogenese
• Schädigungen der befruchteten Eizelle führen zum Absterben des Keimes
� „Alles-oder-nichts-Prinzip“
• Embryogenese (=Organogenese)
• Größte Sensibilität gegenüber exogenen Noxen
� Fehlbildungen (z.B. Contergan®)
• Fetogenese
• Schädigungen rufen meist keine Missbildungen
mehr hervor, sondern hemmen Wachstum
� Beeinträchtigt vor allem kognitive Entwicklungen
Ursache für Fehlbildungen
Exogene Faktoren
• Biologische Faktoren
• Infektionen (Borreliose, Röteln, Toxoplasmose)
• Stoffwechselstörungen (Diabetes, Hypothyreose)
• Chemische Faktoren• Chemische Faktoren
• Arzneimittel, Suchtmittel, Umweltchemikalien
• Physikalische Faktoren
• Ionisierende Strahlung
Ursache für Fehlbildungen - Arzneistoffe
• Embryotoxische Wirkung
• Dem Embryo schädigend- Ist die Eigenschaft körperfremder Stoffe, schädliche Wirkung auf das sich entwickelnde Kind während der Embryonalphase hervorzurufen.
– Teratogene Wirkung
– Fehlentwicklungen in der Embryogenese (1.Trimenon), die von partiellen Schäden bis zum Fehlen eines Organs reichen
– Mutagene Wirkung
– Arzneimittel verändert Erbgut des Kindes
Gliederung
Schwangerschaft
1. Entwicklungsphasen und Pränataltoxikologie (Ursachen für Fehlbildungen)
2. Pharmakokinetik im Kind
3. Arzneimittel in der Schwangerschaft
– Empfehlungen/ Kontraindikationen:
– Psychopharmaka
– Antiepileptika
– Antibiotika– Antibiotika
– Antiphlogistika
– Analgetika
– Antiasthmatika
– Migränemittel
– Folsäureprophylaxe
4. Genussmittel
Pharmakokinetik in der Schwangerschaft
• Lipophile Substanzen passieren leicht die Plazenta
• Je geringer der Ionisationsgrad des Arzneistoffs, desto schneller erfolgt die Passage
• Geringe Plazentagängigkeit bei Substanzen > 1000 Da
• Bessere Durchblutung (z.B. zur Ende der Schwangerschaft) führt zu schnellerem Transfer
• Sämtliche metabolisierende Enzyme sind in der Plazenta nachgewiesen
Metabolismus des Kindes
• Beginn des Metabolismus durch die Leber im 3. Schwangerschaftsmonat
• Enzymsysteme nur wenig ausgereift
• Langsamerer Metabolismus bis 1 Jahr nach der Geburt
� Kumulation von Arzneistoffen im fetalen Blut
• Großer Teil der Elimination über Rückdiffusion in den mütterlichen Blutkreislauf• Großer Teil der Elimination über Rückdiffusion in den mütterlichen Blutkreislauf
• Effluxmechanismen in der Plazenta
• ABC-Transporter (z.B. P-GP)
Gliederung
Schwangerschaft
1. Entwicklungsphasen und Pränataltoxikologie (Ursachen für Fehlbildungen)
2. Pharmakokinetik im Kind
3. Arzneimittel in der Schwangerschaft
– Empfehlungen/ Kontraindikationen:
– Psychopharmaka
– Antiepileptika
– Antibiotika– Antibiotika
– Antiphlogistika
– Analgetika
– Antiasthmatika
– Migränemittel
– Folsäureprophylaxe
4. Genussmittel
FDA Risikokategorien für Arzneistoffe
A Kontrollierte Studien bei Schwangeren liegen vor und haben kein Risiko für eine Fruchtschädigung während der gesamten Schwangerschaft gezeigt.
B 1. Kontrollierte Studien bei Tieren haben kein Risiko gezeigt, entsprechende Studien beim Menschen liegen aber nicht vor, oder
2. Kontrollierte Studien beim Tier weisen auf eine gewisse Toxizität hin, die aber in entsprechenden Studien beim Menschen nicht gefunden werden konnte.
C 1.Kontrollierte Studien beim Tier zeigen unerwünschte Effekte auf den Embryo/Feten, entsprechende Studien beim Menschen existieren nicht, oder
2. Es sind weder beim Tier noch beim Mensch Studien verfügbar
D Es liegen klare Hinweise für das Risiko einer Schädigung des menschlichen Embryos/Feten vor, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen
X Studien beim Tier oder Mensch zeigen eine Schädigung des Embryos/Feten oder weisen auf das Risiko einer Schädigung hin. Diese übersteigen zudem den therapeutischen Nutzen für die Mutter.
In der Schwangerschaft kontraindizierte Arzneistoffe
• Arzneistoffe, die den Risikokategorien C und D (FDA) zugeordnet werden, müssen gegen Arzneistoffe der Kategorien B ersetzt werden.
�nicht möglich
�Entscheidung für die Gesundung der Mutter unter Inkaufnahme einer möglichen fetalen Schädigung
• Zu vermeiden bzw. zu ersetzen (D):
• ACE-Hemmer
• Absolut kontraindiziert (X):
Lebendimpfstoffe zur aktiven • ACE-Hemmer
• Antiepileptika
• Benzodiazepine
• Fluorchinolone
• Cumarin-Derivate
• Iodsalze
• Lithium
• Tetrazykline
• Lebendimpfstoffe zur aktiven Immunisierung
• Sexualhormone
• Vitamin-A in hohen Dosen
• Vitamin-A-Säuren
• Ergotamin-Derivate
• Thalidomid
Psychopharmaka
• Psychopharmaka meist gut plazentagängig
• Greifen in Neurotransmitterhaushalt des Ungeborenen ein
• Depressionen
• Mittel der Wahl: Trizyklische Antidepressiva: (Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin)
SSRI: Sertralin, Citalopram
• nur unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft• nur unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft
� Postnatale Anpassungsstörungen unter Therapie (Trizyklika, SSRIs)
� Dosierung so gering wie möglich
� Monotherapie
• Schizophrenie
• Therapie auch in der Schwangerschaft fortsetzten
• Je potenter Neuroleptikum desto ausgeprägter EPMS beim Neugeborenen
� Postnatale Anpassungsstörungen unter Therapie
� Dosierung so gering wie möglich
� Monotherapie (Risperidon, Quetiapin)
Antiepileptika
• Epilepsie an sich substantieller Risikofaktor für Fehlbildungen
� Anfallsfreiheit der Patientin gewährleisten
• Niedrigste effektive Dosis, Monotherapie
• Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben verteilen
• Tägliche Folsäuregabe (0,4- 5mg/Tag)
� Risiko für Neuralrohrdefekte senken� Risiko für Neuralrohrdefekte senken
• Pharmakotherapie
• Lamotrigin bevorzugen
• Valproat
� Risiko für kongenitale Anomalien, Wachstumsretardierung und kognitive Entwicklungsstörungen erhöht
• Vitamin-K Gabe postnatal
• Diazepam in Spätschwangerschaft vermeiden � siehe Benzodiazepinabusus
Antibiotika
• Penicilline• plazentagängig, keine teratogenen oder embryo-/fetotoxischen Wirkungen• Mittel der 1. Wahl
• Cephalosporine• plazentagängig; keine teratogenen oder embryo-/fetotoxischen Wirkungen• gute Datenlage für die älteren Cephalosporine
• Makrolide • gute Datenlage für Erythromycin
• Antibiotikaprophylaxe beim Kaiserschnitt
• Kaiserschnitt verbunden mit erhöhter postoperativer Infektionsrate
• Gefahr von Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Endometritis
• Ceftriaxon Mittel der Wahl
• 1x 1 g nach Abnabelung
AntibiotikaFehlbildungsrisiko und Fetotoxizität
Arzneistoffgruppe Embryo-/Fetotox Bemerkungen
Tetrazykline Knochenentwicklung, Zahnentwicklung Starke Affinität zu Calcium; KI nach 15. Schwangerschaftswoche
Aminoglykoside Nierenschäden, Hörschäden bei Feten im Nur in bedrohlichen Situationen Aminoglykoside Nierenschäden, Hörschäden bei Feten im Tierexperiment
Nur in bedrohlichen Situationen anwenden, KI
Chinolone (Gyrasehemmer)
Störung der Knorpelbildung und Gelenkschäden
Bei postnataler Exposition
Antiphlogistika
• keine Anwendung im letzten Trimenon!!
• Hemmung der Prostaglandin-Synthese
• Wehenhemmung
• Vorzeitiger Verschluss des Ductus botalli
• Fetales Nierenversagen
� Ibuprofen (1.Wahl ), ASS(2.Wahl), Diclofenac, dürfen in den ersten beiden � Ibuprofen (1.Wahl ), ASS(2.Wahl), Diclofenac, dürfen in den ersten beiden Schwangerschaftsdritteln eingesetzt werden
Analgetika
• Opioide
• Bei therapeutischer Anwendung während der Geburt Atemdepression
• Tramadol, Tilidin, Pethidin in der Geburtshilfe
• Chronische Anwendung: Abhängigkeit bei Mutter und Kind
• Entzugssymptome bei Neugeborenen: Tremor, Diarrhoe, Trinkschwäche
• Paracetamol als Analgetikum und Antipyretikum der 1. Wahl in allen Phasen der • Paracetamol als Analgetikum und Antipyretikum der 1. Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft (3-4x500mg/Tag)
• ASS (50-150 mg/Tag): Dauermedikation Thromboseprophylaxe
• ASS (500mg): Analgetikum und Antipyretikum der 2. Wahl
Migränemittel
• Beschwerden lassen in der Schwangerschaft meist nach (in 70% der Fälle)
Diuretika z. B Hydrochlorothiazid Hemmung der MilchsekretionDiuretika z. B Hydrochlorothiazid Hemmung der Milchsekretion
Migränemittel Ergotamin Hemmung der Milchsekretion, kindlicher Ergotismus
Sexualhormone Östrogene Hemmung der Milchsekretion
Radiodiagnostika Technetium-99m Mutagene und kanzerogene Wirkung
Zytostatika Mutagene und kanzerogene Wirkung
Gliederung
Stillzeit
1. Vor- und Nachteile Stillen
2. Milchbildung
3. Beschwerden
• Mastitis
• Lokale Candida- Infektion der Mamille
4. Arzneimittel in der Stillzeit
5. Genussmittel
Genussmittel in der Stillzeit
• Alkohol
• Wasserlöslich, tritt langsam in die Muttermilch über
• 1 Glas/d, zeitlicher Abstand zur Stillmahlzeit mind. 2h
• Oxytocin-Hemmer � Milchmenge wird reduziert
• Wirkung auf das ZNS des Kindes � Sedierung
• Coffein
• Reagiert schwach basisch, tritt rasch in Muttermilch über• Reagiert schwach basisch, tritt rasch in Muttermilch über
• 18mal längere HWZ im 1. Lebensjahr � Gefahr der Kumulation
• Rauchen
• Schon in geringen Dosen Unruhe und Erbrechen
• Nikotin (Base) kumuliert in Muttermilch
• Passivrauchen: Erkrankungen der Atemwege
Teil 4: Arzneimittelgabe bei Teil 4: Arzneimittelgabe bei
Säuglingen und Kleinkindern
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Arzneimittelgabe bei Säuglingen/Kleinkindern
Australische Studie: viele Eltern irren sich mit der Dosierung
• Auf keinen Fall Erwachsenendosis auf das Gewicht des Kindes herunterrechnen
• Tropfen und Säfte immer in einer aufrechten, sitzenden Position einnehmen
• Zäpfchen in den Händen kurz erwärmen bzw. mit Vaseline bestreichen. Das Kind sollte auf den • Zäpfchen in den Händen kurz erwärmen bzw. mit Vaseline bestreichen. Das Kind sollte auf den Rücken liegen, die Beine leicht angewinkelt
• Augentropfen in den Augeninnenwinkel tropfen, dabei das Unterlied sanft herunterziehen
• Ohrentropfen kurz aufwärmen
Arzneimittelgabe bei Säuglingen/Kleinkindern
• Medikamentensauger
• Flüssige Arzneimittel oder aufgelöste Tabletten werden in der verschriebenen Dosierung in die Medikamentenkammer gefüllt und vom Säugling oder Kleinkind aus dem perforierten Saugerteil aufgenommen
• Eine günstige Alternative ist eine Spritze ohne Nadel oder eine Pipette. Um die Geschmackspapillen zu umgehen, kann man z.B. den Saft hinter die Backenzähne des Kindes spritzen
Was zahlt die Krankenkasse?
• Verschreibungspflichtige Arzneimittel:
Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von Zuzahlungen befreit
• OTC-Produkte:
Bei Kindern unter zwölf Jahren und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen werden die Kosten auch für rezeptfreie Medikamente (zum Beispiel Erkältungsmedikamente und fiebersenkende Mittel) vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen
• Hilfsmittel:
Wird von einigen Krankenkassen übernommen � mit jeweiliger Krankenkasse klären