ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Univ. Prof. Dr. Rudolf Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar Likar Vorstand der Abteilung f Vorstand der Abteilung f ü ü r An r An ä ä sthesie und Intensivmedizin sthesie und Intensivmedizin ZISOP ZISOP – – Center of Center of excellence excellence Pharmakologische Pharmakologische Grundlagen Grundlagen OPIOIDE OPIOIDE INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT
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Pharmakologische Grundlagen OPIOIDE - PAINCOURSE · ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidrezeptoren
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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Univ. Prof. Dr. Rudolf Univ. Prof. Dr. Rudolf LikarLikarVorstand der Abteilung fVorstand der Abteilung füür Anr Anäästhesie und Intensivmedizinsthesie und Intensivmedizin
ZISOP ZISOP –– Center of Center of excellenceexcellence
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
AgonistenAgonisten und Antagonisten und Antagonisten
Agonist: besitzt sowohl Affinität als auch “ intrinsic activity“
Antagonist: besitzt Affinität, keine “intrinsic activity“
Partial- “intrinsic activity“ (und Affinität) vermindert gegenüber agonist: einem Agonisten mit Maximaleffekt am Rezeptor
Agon – Antag je nach Rezeptorbesetzung agonistischbzw. Antagonist antagonistische Wirkungen
Ceiling-Effekt Eigenschaft einer Substanz, bei Dosissteigerung ein Plateau zu erreichen, bei dem es, trotz weiterer Dosiszunahme, zu keiner Zunahme der Effekte kommt
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• Kommentar: - intravenöse Bolusgaben vermeiden(als KI oder kontinuierlich geben!)
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OpioidrezeptoraffinitOpioidrezeptoraffinitäätt und und MonoaminMonoamin--wiederaufnahmehemmungwiederaufnahmehemmung (KI (KI pMpM/l)/l)
RaffaRaffa et al., 1992et al., 1992
TramadolTramadol
SubstanzSubstanz µµ NENE 55--HTHT
[+] – Tramadol 2.1 0.78 0.99
[+] – Tramadol 24.8 2.51 0.53
[-] – Tramadol 1.3 0.43 2.35
[+] – M1 0.01 1.52 5.18
Morphin 0.00034 - -
Imipramin 3.7 0.0066 0.0021
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Plasma Tramadol Konzentration
0
50
100
150
200
250
300
350
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Stunden
ng/m
l 50mg 8-stündlich150mg 1x200mg 1x
B. B. BodaliaBodalia et al., J. of et al., J. of PainPain & Symptom Management, Vol. 25, No. 2, & Symptom Management, Vol. 25, No. 2, FebruaryFebruary 20032003
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Pat. M. A., 50 a, weiblichPat. M. A., 50 a, weiblich
Diagnosen:Diagnosen:
Gonarthrose beidseitsLow back painSt. p. MammakarzinomSprunggelenk links zertrümmert nachAutounfall
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OpioideOpioide -- TramadolTramadol
• hohe respiratorische Sicherheit
• geringe Obstipation
• verschiedene Applikationsformen
• gute Studienlage
• dualer Wirkmechanismus
• positiver „immune response“
SchmerztherapieSchmerztherapie
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• 50 Personen nach plastischer Brustrekonstruktion oder größeren Operationen im Bereich der WS wie lumbale spinale Fusionen erhielten eine PCA für postoperative Schmerztherapie. Die Pat. wurden randomisiert und erhielten entweder Morphin 45 µg/kg oder Oxycodon 30 µg/kg i.v.
• Die Schmerzstärke wurde mit der Visuellen Analogskala dokumentiert, die Nebenwirkungen zur 3., 9. und 24 Stunde aufgezeichnet.
SchlussfolgerungSchlussfolgerungEs wurden ähnliche Dosierungen von i.v. Oxycodon und Morphin mittels PCA Pumpe für die postoperative Analgesiebenötigt.
Silvastri M, Rosenberg P, SeppSilvastri M, Rosenberg P, Seppäällää T, Svartling N. PitkT, Svartling N. Pitkäänen M. Comparison of analgesic efficacy of nen M. Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patientoxycodone and morphine in postoperative intravenous patient--controlled analgesia. Acta controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:576Anaesthesiol Scand 1998; 42:576--580580
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SchlussfolgerungSchlussfolgerung
• Hydromorphon ist 5 x potenter als Morphin. Morphin ist ungefähr 10 x weniger lipidlöslich als Hydromorphon, daher ist die Absorption von subkutanem Compartment in die systemische Zirkulation langsamer und reduziert die Bioverfügbarkeit von Morphin.
Moulin DE, Kreeft JH, MurrayMoulin DE, Kreeft JH, Murray--Parsons N, Bouquillon AI. Comparison of continous subcutaneous Parsons N, Bouquillon AI. Comparison of continous subcutaneous and intravenous hydromorphone infusions for management of cancerand intravenous hydromorphone infusions for management of cancer pain. The Lancet 1991; pain. The Lancet 1991; 337(23):465337(23):465--468468
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• Prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie, 191 Patienten mit akuten starken Schmerzen wurden eingeschlossen.
• Entweder erhielten sie Hydromorphon 0,015 mg/kg oder 0,1 mg/kg Morphin. Die mittlere Schmerzlinderung nach 30 min war mit i.v. Hydromorphon NRS 5,5 vs. NRS 4,1 mit i.v. Morphin.
• Die Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen ähnlich, nur Juckreiz trat mit Hydromorphon nicht auf.
Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:
• Für die Behandlung von akuten, starken Schmerzen in der Notfallmedizin ist i.v. Hydromorphon mit 0,015 mg/kg eine Alternative zu i.v. Morphin mit 0,1 mg/kg KG.
Chang AK, Bijur PE, Meyer RH, Kenny MK, Solorzano C, Gallagher EChang AK, Bijur PE, Meyer RH, Kenny MK, Solorzano C, Gallagher EJ. Safety and Efficacy of J. Safety and Efficacy of Hydromorphone as an Analgesic Alternative to Morphine in Acute PHydromorphone as an Analgesic Alternative to Morphine in Acute Pain: A Randomized Clinical ain: A Randomized Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine 2006; 48(2):164Trial. Annals of Emergency Medicine 2006; 48(2):164--172172
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• Einstellungsbeispiel - Initial (1.Tag): 3-4 x 10-12 Trpf.- dann (2.Tag): verlängerte Dosis-
intervalle (1-3 x Dosis täglich)
• Besonderheiten: für Gabe über Ernährungssonde geeignet
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Tumorschmerztherapie mit MethadonTumorschmerztherapie mit MethadonNeue Literatur (2001)Neue Literatur (2001)
Clark KJ, Tuner K.:Clark KJ, Tuner K.:The rediscovery of methadone for cancer pain management (Med J Aust 2001 May 21;174(10):547-8)
Pereira et al:Pereira et al:Equianalgesic dose ratios for opioids. A critical review and proposals forlong-term dosing. (J Pain Symptom Manage 2001 Aug;22(2):672-87)
MercadanteMercadante et al:et al:Switching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study. (J Clin Oncol. 2001Jun 1;19(11):2898-904)
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Tumorschmerztherapie mit MethadonTumorschmerztherapie mit Methadon
„Die größte Problematik eines
Substanzwechsels auf L - Methadon ist
in der adäquaten Dosisfindung zu
sehen.“
DinskiDinski T. et al., DGSS Schmerzkongress 2001, BerlinT. et al., DGSS Schmerzkongress 2001, Berlin
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Tumorschmerztherapie mit MethadonTumorschmerztherapie mit Methadon
(Morphin) Vortherapie (mg)
1000
> 600 - 1000
> 400 - 600
> 200 - 400
> 100 - 200
< 100
Empfehlung zur NeueinstellungEmpfehlung zur Neueinstellung
Methadon / Morphin - Quotient
1 : 20
1 : 12
1 : 10
1 : 8
1 : 6
1 : 4
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OPIOIDEOPIOIDE
Methadon in Österreich als Razemat
vorhanden
µ Agonist und NMDA Antagonist
10 mg Methadon = 5 mg Polamidon
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FentanylFentanyl in in Form vonForm vonFentanylcitratFentanylcitrat
Sechs WirkstSechs Wirkstäärkenrken
Zwei PackungsgrZwei PackungsgrößößenenN 1 = 3 N 1 = 3 SticksSticksN 2 = 30 N 2 = 30 SticksSticks
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Adaptiert nach Streisand et al. 1991
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Empfohlene Anfangsdosis : 200 Empfohlene Anfangsdosis : 200 µµg g –– bei bei äälteren Patientenlteren PatientenOpioidsensitveOpioidsensitve Patienten,PatientenPatienten,Patienten mit mit pulmonalenpulmonalenErkrankungen Erkrankungen –– 200200µµg Dosisschritteng Dosisschritten
Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen 400 400 µµg und 1600 g und 1600 µµg g
Die durchschnittliche Die durchschnittliche ActiqActiq--ErhaltungsdosisErhaltungsdosis liegt bei 811 liegt bei 811 µµgg
ColuzziColuzzi et al. et al. PainPain. 2001; 91: 123. 2001; 91: 123--130 130 G. G. AronoffAronoff et al 2005et al 2005
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Relative Potenzen von OTFC, Startdosen Relative Potenzen von OTFC, Startdosen verglichen mit anderen verglichen mit anderen OpioidenOpioiden
• Mechanismus:Bildung von Kohlensäure (Sprudelreaktion)initial: pH Abfall
verbesserte Lösungdes Fentanyls
verbesserte Absorptiondes nichtionisiertenFentanyls durch die buccale Schleimhaut
EichmanEichman JD, Robinson JR. JD, Robinson JR. PharmPharm Res. 1998;15:925Res. 1998;15:925--930].930].PatherPather SI, et al. Drug SI, et al. Drug DelivDeliv Tech [serial online]. 2001;1.Tech [serial online]. 2001;1.Available at: Available at: www.drugdeliverytech.comwww.drugdeliverytech.com. Accessed December 2, 2005.. Accessed December 2, 2005.
Dissoziation von Kohlensäurein Kohlendioxid und H2OpH Normalisierung
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SignifikanteSignifikante VerbesserungVerbesserung derder ResorptionResorptionEinflussEinfluss des des FreisetzungsmechanismusFreisetzungsmechanismus auf die auf die
FentanylkinetikFentanylkinetikFBT Tmax
Mea
n P
lasm
a Fe
nta
nyl
Conce
ntr
atio
n (
ng/m
L)
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
0 1 2 3 4 5 6
1.0
FBT AUC 0-tmax’ =.40
OTFC AUC 0-tmax’ =.21
FBT (400 µg)OTFC/Actiq® (dose normalized to 600 µg)
Time (h)
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Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)
*Based on venous blood samples†Data for Tmax presented as median (range)‡ACTIQ (OTFC) data were dose adjusted (800 mcg to 400 mcg)
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Resorption von Fentanyl aus EffentoraResorption von Fentanyl aus EffentoraTMTM bei bei Tumorpatienten mit und ohne MukositisTumorpatienten mit und ohne Mukositis
Plasmaspiegel nach einer Einzelgabe von 200µg EFFENTORA bei Patientenmit und ohne oraler Mucositis
0
0.1
1
0 2 4 7 8Zeit nach der Applikation (h)
Pla
sma
Fent
anyl
Kon
zent
ratio
n(n
g/m
L)
5 631
Mukositis PatientenPatienten ohne Mukositis
M M DarwishDarwish ClinClin Drug Invest 2007; 27 (9): 605Drug Invest 2007; 27 (9): 605--611) Study 9916611) Study 9916
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Intranasal and IV Intranasal and IV FentanylFentanyl: Pharmacokinetics: Pharmacokinetics
ChristrupChristrup et al. et al. ClinClin TherTher 2008; 30 (3): 4692008; 30 (3): 469––481 481
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Mea
n pl
asm
a fe
ntan
yl
conc
entra
tion,
ng/
ml (
SD)
Time after study drug administration (minutes)
IV IN
Plasma concentration–time curve: 100 µg intranasal and intravenous fentanyl
Mean ± standard deviation; n=7
• Median time to meaningful pain relief : 7 min• Duration of analgesia: 56 min (49 min i.v.)• Tmax : 13 min (6 min i.v.)• Bioavailability: 89%
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Wirkung Partialagonist µ Rezeptor Kappa Antagonist, hohe Rezeptoraffinität
Kinetik Extrem hoher first-passBei sublingualer Gabe 50% bioverfügbarWD: 6-8 Std.
NW OpioidtypischObstipation, Tonisierung des Sphinkter Oddigeringer ausgeprägt
KommentarCeilingeffekt????keine klinisch relevanten Metabolitegeringe Gefahr der Atemdepression
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Stark wirksame Stark wirksame OpioideOpioideBuprenorphinBuprenorphin ((TemgesicTemgesic®®))
Präparat Galenik Konzentration AnwendungTemgesic® Tablette 1 Tbl. = 0,2 mg; z.B. 3-4 x
0,2-0,4 mgTablette 1 Tbl. = 0,4 mg
(forte)
Ampulle 1 Amp.= 0,3 mg; 3-4 x 0,3 mg
Applikation
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MMüü--OpioidrezeptorverfOpioidrezeptorverfüügbarkeitgbarkeitnach nach BuprenorphingabeBuprenorphingabe
„„RadioligandRadioligand -- PET PET –– StudyStudy““
Reduktion der verfügbaren
Mü-Opioidrezeptoren (%)
36 - 50
79 - 95
Buprenorphindosis (mg)
2
16
ZubiataZubiata J.K. et al: J.K. et al: BuprenorphineBuprenorphine ––InducedInduced ChangesChanges in in MMüü OpioidOpioidRezeptor Rezeptor AvailabilityAvailability... ... NeuropsychpharmcolgyNeuropsychpharmcolgy 23:32623:326--334,2000334,2000
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DahanDahan et al., Br J et al., Br J AnesthesiologyAnesthesiology 2005, im Druck. 2005, im Druck.
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Atemdepression unter Atemdepression unter BupBup durch durch NaloxonNaloxon antagonisierbarantagonisierbar
• Untersucht wurde der Einfluß von Naloxon-infusionen auf Buprenorphin-induzierteAtemdepression
• Bei 4 Personen, denen 0.5 und 2.0 mg Naloxonverabreicht wurde.
• Die unterbrochene Linie zeigt die Atmung vor Gabevon Bup. Die durchgezogenen Linien geben die Dauer der Infusion von Bup (2–62 min) und Naloxonan (32–62 min).
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0.5 mg Naloxon
TIME (min)
0 15 30 45 60 75 905
10
15
20
25
30
Ventilation (L/min)
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2 mg Naloxon
TIME (min)
0 15 30 45 60 75 90
10
15
20
25
30
Ventilation (L/min)
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FAZITFAZIT• Buprenorphin ist ein potentes Analgetikum mit
einem begrenzten atemdepressiven Effekt.
• Im Vergleich zu anderen wirkstarken Opioiden wie z. B. Fentanyl weist Buprenorphin eine vorteilhafte respiratorische Pharmakodynamik auf (begrenzter Einfluss auf die Atmung).
• Die Antagonisierung der Beeinflussung von Buprenorphin auf die Atmung ist relativ einfach,wenn eine ausreichende Menge an Naloxon (evtl. kontinuierlich) verabreicht wird.
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BuprenorphinBuprenorphin
• Kombination mit anderen µ Agonisten - ja
• Bedeutung Metaboliten - nein
• Einfluss der Nierenfunktion - nein
• Atemdepression - nein
• Antagonisierbarkeit - ja
• Ceiling Effekt - nein
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Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle TitrationTitration
Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen NebenwirkungenDosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen
Morphin
Buprenorphin
100:1
Hydromorphon
7,5:1
Oxycodon 1:2 Fentanyl100:1
Tramadol
1:5
3:1
Morphin i.v.
SittlSittl R, R, LikarLikar R, R, NautrupNautrup PB: PB: EquipotentEquipotent dosesdoses of of transdermaltransdermal fentanylfentanyl and and transdermaltransdermalbuprenorphinebuprenorphine in in patientspatients withwith cancercancer and and noncancernoncancer painpain: : resultsresults of a of a retrospectiveretrospective cohortcohort studystudy. . ClinClin Ther. 2005 Feb;27(2):225Ther. 2005 Feb;27(2):225--37. 37.
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ZUSAMMENFASSUNGZUSAMMENFASSUNG
•Transdermale Systeme bieten eine sinnvolle Option zur Behandlung von muskuloskeletalen, neuropathischen und tumorbedingten Schmerzen.
•Bei der Wahl eines bestimmten Systems muß der Nierenstatus berücksichtigt werden, um insbesondere in der Langzeittherapie Nebenwirkungen zu vermeiden.
•Transdermale Systeme sind geeignet zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Patienten jeden Alters.
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OpioideOpioide bei Leberinsuffizienzbei Leberinsuffizienz
TegederTegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183--195195
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OpioideOpioide bei Niereninsuffizienzbei Niereninsuffizienz
Nach (1) Nach (1) TegederTegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183--195(2) H195(2) Hööhne et al: Der hne et al: Der AnaesthesistAnaesthesist, , 2004.3:2912004.3:291--303303
Kumulation aktiver Kumulation aktiver MetaboliteMetabolite von Morphinvon Morphin
(Morphin(Morphin--66--Glucuronid) und TramadolGlucuronid) und Tramadol(1)(1)
VerlVerläängerte HWZ von ngerte HWZ von OxycodonOxycodon, Tramadol, Tramadol(1)(1)
FentanylFentanyl--AkkumulationAkkumulation bei kontinuierlicher Gabebei kontinuierlicher Gabe(2)(2)
Halbwertszeit von Halbwertszeit von BuprenorphinBuprenorphin unverunveräändertndert(1)(1)
Buprenorphin,HydromorphonBuprenorphin,Hydromorphon keine Dosisanpassung keine Dosisanpassung bei eingeschrbei eingeschräänkter Nierenfunktion!nkter Nierenfunktion!
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OpioideOpioide -- Analgetische Potenzen im Analgetische Potenzen im VergleichVergleich
sehr stark SufentanilFentanylBuprenorphin(Temgesic)
1000100-300100 (10-50)
stark MethadonMorphinPiritramid
1,510,7
schwach PentazocinCodeinPethidin (Dolantin)
0,30,20,1
sehr schwach Tramadol (Tramal) 0,05-0,07
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Pharmakokinetische und pharmakodynamischeVorgänge nach der rückenmarksnahen Opiatgabe
Morphin Fentanyl SufentanilLipidlöslichkeit 1,4 813 1778pKa 7,9 8,4 8,0Rezeptoraffinität mittel hoch sehr hochRezeptoreffektivität mittel hoch sehr hochDissoziation vom Rezeptor langsam rasch mittel
Mittlere epidurale Dosis 3 mg 0,1 mg 30 µg
Dauer d. Analgesie 8 – 12 h 2 – 3 - 4 h 3 – 4 h
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Epidurale Dosiseinsparung von Opiaten in Relation zur s.c.- Injektion
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Unterschiedliche Wirkung von Morphin und anderer Opiate (epidural)
0
10
20
30
40
50
60
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
Morphin
Pethidin
MethadonButophanol
DiamorphinFentanyl
SufentanilLofentanil
Lipidlöslichkeit (Partitionskoeffizient)
Ana
lges
ie(m
in)
Maximum der analgetischen Wirkung nach der epiduralen Injektion von Opiaten mit unterschiedlicher Lipidlöslichkeit. Rawal 1990
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Analgetische PotenzAnalgetische Potenz
Opiat Potenzrelation (epidurale vs. subkutane Gabe)
Relative analgetische Potenz (epidurale PCA vs. Intravenöse PCA)
Wirkungsdauer (Stunden)
MorphinFentanylSufentanil
101-21-1,5
931,3
8-122-3 (4)3-4
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EpiduraleEpidurale VerabreichungVerabreichung
Opiat Dosis Besonderheiten
MorphinBolus
Infusion*
2-3 (4) mg
0,2 mg/h(bis 0,4 mg/h
Wirkdauer etwa 8-16 h (die minimal effektive Dosis ist 2 mg; günstig ist die Zugabe von 10 ml Bupivacain 0,125% oder 0,25%); Vorsicht Morphininjektion bei hochthorakalem Katheter
Balancierte Analgesie mit Bupivacain ist zu empfehlen
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EpiduraleEpidurale VerabreichungVerabreichung
Opiat Dosis Besonderheiten
FentanylBolus
Infusion*
0,05-0,1 mg
25-50 µg/h(0,4-0,7 µg/kg/h)
Wirkungsdauer etwa 3 h
Balancierte Analgesie mit Bupivacain/Ropivacain ist zu empfehlen
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SufentanilBolus(geburtshilflicheAnalgesie: von 30 µg Sufentanil)
Infusion*
25-50 µg10 µg + 10 ml Bupivacain 0,125%
10-20 µg/h(0,1-0,3 µg/kg/h)
Wirkungsdauer etwa 3 (4) hbis zu einer Maximaldosis
Balancierte AnalgesiemitBupivacain/Ropivacainist zu empfehlen
BuprenorphinBolus 0,3 mg Wirkungsdauer 4-10 h
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Vergleich Vergleich ääquianalgetischequianalgetische Dosierung (in Dosierung (in mg) von Morphin mg) von Morphin FentanylFentanyl und und SufentanilSufentanil
systemisch epidural Intrathekal
Morphin Analgesiedauer (Stunden)
104 - 6
28 - 12
0,05 – 0,112 - 24
FentanylAnalgesiedauer (Stunden)
0,11 - 2
0,05 – 0,12 – 3 (4)
0,01 – 0,0252 – 3 (4)
SufentanilAnalgesiedauer (Stunden)
0,021 - 2
0,02 – 0,053 - 4
0,005 – 0,00753 - 4
FerranteFerrante et al. 1993; et al. 1993; ZenzZenz et al 1994, et al 1994, ChrubasikChrubasik 19931993
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OpioidOpioid NebenwirkungenNebenwirkungen
Übelkeit,Erbrechen
Harnver-haltung
Haut-jucken
Sedierung Atemdepression
Morphin 20 – 50 % 10 – 15 % 7 – 75 % verzögert 0,2 – 0,4 %< 4 h p.i., aber auch8 – 12 h p.i. möglich
Fentanyl 5 – 30 % bis 5 % 10 – 35 % frühzeitig extrem selten< 4 h p.i., keineverzögerteAtemdepression nach> 4 h
Sufentanil 5 – 15 % bis 5 % 30 – 55 % frühzeitig extrem selten< 4 h p.i., keineverzögerteAtemdepression nach> 4 h
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Tumorschmerztherapie mit Tumorschmerztherapie mit OpioidenOpioidenNebenwirkungenNebenwirkungen
Nebenwirkungen
Obstipation
Übelkeit / Erbrechen
Sedation
Halluzinationen
Juckreiz
Häufigkeit
ca. 95 %
ca. 30 %
ca. 20 %
ca. 1 %
ca. 2 %
1. Schritt
Laxantien
AntiemetischeTherapie
Opioidwechsel
Opioidwechsel
Opioidwechsel
2. Schritt
Wechsel des Applikationswegs
Opioidwechsel
Rückenmarksnahe Applikation
Haloperidol
Antihistaminika
Toleranz
-
+
+
-
-
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SchmerzinhibitionSchmerzinhibition durch exogene und endogen durch exogene und endogen freigesetzte freigesetzte OpioideOpioide
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Vermehrte Vermehrte mORmOR--BindungsstellenBindungsstellen beim Entzbeim Entzüündungsschmerzndungsschmerz
LigaturLigatur IschiasnervIschiasnerv
EntzEntzüündungndung
KeineKeineEntzEntzüündungndung
PeripheresPeripheres NervenendeNervenende
KeineKeineEntzEntzüündungndung
EntzEntzüündungndung
SpinalganglionSpinalganglion
EntzEntzüündungndung
KeineKeineEntzEntzüündungndung
RRüückenmarkckenmark
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Morphinwirkung verschiedene MechanismenMorphinwirkung verschiedene Mechanismen
• Erhöhung der Intrazellulären K+ Konzentration und Abnahme der intrazellulären Ca++ Konzentration durch Deaktivierung der Ca –Kanäle Hyperpolarisierung und Abnahme der Erregbarkeit in sensorischen Nervenendigungen
• Opioide inhibieren die Ca – abhängige Freisetzung von exzitatorischen proinflammatorischen Substanzen (Substanz P) in der Peripherie als auch zentral
• Opioide haben antiinflammatorische Wirkung durch die Beeinflussung von Leukozyten, Inhibitation der Bradykininformation, Inhibitation der Plasmaextravasation
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• Opioide lokal antientzündliche Wirkungen opioidproduzierende Immunzellen, Aktivierung verhindert Sekretion von Entzündungsmediatoren (z.B. TNF – a)
• Endorphin freigesetzt aus Immunzellen
• Endorphinhaltige Zellen wandern in entzündliches Gewebe –endogene Opioidanalgesie gesteuert durch Adhäsionsmoleküle
MachelskaMachelska H., Stein C.: H., Stein C.: PainPain controlcontrol byby Immune Immune derivedderived opioidsopioidsClinicalClinical and Experimental and Experimental PharmacologyPharmacology and and PhysiologyPhysiology (2000) 27: 533 (2000) 27: 533 –– 536536
Rittner L.H, Brack A, Rittner L.H, Brack A, MachelskaMachelska H., H., MousaMousa S.A., Bauer M., SchS.A., Bauer M., Schääfer fer M.,SteinM.,Stein C.: C.: OpioidOpioid peptidepeptide –– expressingexpressing LeucocytesLeucocytes. . AnesthesiologyAnesthesiology (2001) 95: 500 (2001) 95: 500 -- 8 8
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i.ai.a. Morphindosis [mg]. Morphindosis [mg]
00
4040
8080
120120
160160
00 11 22 44
AUCAUCP< 0,05 linear RegressionP< 0,05 linear Regression
Zeit nach Zeit nach i.ai.a. Morphin. Morphin--Injektion [h]Injektion [h]
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Starke Empfehlung :
Bereits nach 6 Wochen Anwendungsdauer sollte geprüft werden, ob die durch konstante Dosierung eines opioidhaltigen Analgetikums erzeugte, häufig im Zeitverlauf abnehmende Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung ausreicht, eine Fortführung dieser Behandlung zu begründen, und ob die Adhärenz primär auf einer verbesserten Schlafqualität oder auf einer klinisch bedeutsamen Schmerzlinderung beruht.
H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447;
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Starke Empfehlung :
Die Langzeitanwendung opiopidhaltiger Analgetika sollte interdisziplinär geprüft oder qualifiziert ausgesetzt werden, wenn: sie keine Wirkung zeigt, die zugrunde liegende Schmerzursache nicht mehr vorliegt oder durch Pysiotherapie oder andere Interventionen behoben wurden, der Patient auffälliges Verhalten (Selbstgefährdung, Konsum illegaler Drogen oder Alkohol, intentionale Überdosierung, Suizidversuch, aggressive Verhaltensweisen, Verteilung bzw. Verkauf an Dritte, Fälschung von Rezepten, Stehlen oder Borgen von Medikamenten) zeigt oder Anzeichen einer Abhängigkeitserkrankung.
H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447;
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Offene Empfehlung ↔ :
Der Versuch einer Dosisreduktion und/oder einer Opioidpause sollte nach 3-6 Monaten vor Einleitung einer Daueranwendung erwogen werden, um das Fortbestehen der Indikation zu überprüfen, während andere Therapiemaßnahmen fortgesetzt werden. Auf diese Weise kann einer unnötigen hohen Dosis vorgebeugt und das Stadium der Abhängigkeitsentwicklung eingeschätzt werden.
H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447;
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EmpfehlungenEmpfehlungen
• Fahrtüchtigkeit – nur für den jeweiligen Einzelfall zu beurteilen
• Aufkärungspflicht• Fahrzeugführung in der Einstellungsphase, bei
Dosiskorrektur, bei Wechsel des Opioids, bei schlechtem AZ untersagen
• Therapiekontrolle mit Dokumentation• Fahrzeugführung möglich – Therapieverlauf stabil –
hinweisen zur kritischen Selbstprüfung• Zweifelsfall - Leistungsüberprüfung
M.StrumpfM.Strumpf A. KA. Kööhler: hler: OpioideOpioide und Fahrtund Fahrtüüchtigkeit Schmerz 1997 11: 233 chtigkeit Schmerz 1997 11: 233 -- 240240
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Starke Starke OpioideOpioide bei nichttumorbedingten bei nichttumorbedingten Schmerzen Schmerzen -- DurchfDurchfüührung der hrung der TherapieTherapie
Schriftliche AufklSchriftliche Aufkläärung des Patienten rung des Patienten (Patientenvertrag)(Patientenvertrag)
• Therapieziele und Therapiedauer festlegen
•Opioidsensitivität der Schmerzen überprüfen (z. B. „Morphintest“ i.v./oral)
•Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen mittels Tagebuch (Schmerzwert, Funktionsverbesserung, Lebensqualität)
Merke: Eine extrem starke Zunahme von Schmerzen Merke: Eine extrem starke Zunahme von Schmerzen mumußß fachfachäärztlich abgeklrztlich abgekläärt werdenrt werden
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PROTOKOLL FÜR OPIOIDAUSTESTUNGPatient: ......................................... Geb.Datum: .........................
Medikament: 500 ml EMI + 50 mg Morphin (oder 0,5 mg Fentanyl oder 1,5 mg Buprenorphin) 240 ml/h
VAS vor der Austestung: .......................................................................Dokumentation während der Infusion alle 15 Minuten.
Zeit RR Puls SaO2 AF ml VAS
Beendigung der Opioidaustestung:> 30 Minuten keine Schmerzreduktion bei laufender Infusionwenn Patient schmerzfrei bzw. VAS < 3bei therapieresistenten Nebenwirkungenwenn Atemfrequenz < 7wenn SaO2 < 90 (bei Luft)Ermittlung der oralen, transdermalen Dauerdosis bei erfolgreicher Austestung (Schmerzwert < 3), z.B. bei Morphin = verbrauchte Menge mal 6 =intravenöse Tagesdosis. Dosis muss auf oral bzw. transdermal umgerechnet werden (siehe Umrechnungstabelle), Ersteinstellung auf 50% der errechneten Tagesdosis.Alternativ kann orale Titration mit Opioiden über drei Tage erfolgen.
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellencePatientenaufklärung zur Opioideinnahme
Bitte lesen Sie dieses Blatt genau durch. Bei Einverständnis bitten wir Sie um Ihre Unterschrift.Da aufgrund Ihrer sehr starken Schmerzen andere Methoden der Schmerzbekämpfung nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben/erwarten lassen, hat Ihnen Ihr Arzt die Opioideinnahme empfohlen.Opioide sind Medikamente, welche bei sehr starken Schmerzen verabreicht werden. Die üblichen Handelsnamen sind Mundidol, Hydal, Durogesic, Morapid, Vendal, Vilan, Temgesic, Tramal, Codidol, Oxycontin.Die Abgabe und Verwendung dieser Medikamente wird durch das Suchtmittelgesetz geregelt.Deshalb bitten wir Sie um regelmäßige Kontrollen in der Schmerzambulanz (mindestens alle 3 Monate), wobei in den ersten 3 Monaten die Kontrollen engmaschiger, d.h. 14-tägig bzw. monatlich erfolgen müssen. Auch dürfen Sie Ihre Medikamente nur über einen Arzt beziehen.Bei unsachgemäßen Anwendungen können diese Medikamente zu einem Suchtpotential (Abhängigkeit) führen, weshalb Änderungen in der Dosierung mit dem Arzt besprochen werden müssen. Eine Weitergabe von Medikamenten an Dritte ist verboten.Desweiteren können vor allem in der Einstellungsphase massive Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung auftreten. Die meisten Symptome verschwinden nach einigen Tagen, Verstopfung muss aber immer vorbeugend behandelt werden.Nebenwirkungen im Überblick: Übelkeit bis hin zum Erbrechen
Obstipation (Verstopfung)MundtrockenheitMüdigkeit, SchwindelEuphorieHarnverhaltenJuckreizBronchospasmus (Luftnot, Verkrampfung der Atemwege)Atemdepression (die letzten beiden sehr selten)
Der Vorteil der Opioide ist, dass sie keine Organschädigungen verursachen. Sie müssen aber den Arzt informieren, falls Ihre Organe bereits beeinträchtigt sind.Wir müssen Sie darauf aufmerksam machen, dass es besonders in der Einstellungsphase zur Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit kommen kann. Wir ersuchen Sie, in dieser Zeit kein Fahrzeug zu lenken. Inwieweit die Verkehrstüchtigkeit eingeschränkt bleibt, kann durch das Kuratorium für Verkehrssicherheit ausgetestet werden.Wir machen Sie weiters darauf aufmerksam, dass ein rasches Absetzen von Opioiden zu Nebenwirkungen wie schnelle Atmung, Schweißausbrüchen, Zittern, Unruhe führen kann. Wenn Opioide abgesetzt werden, müssen sie langsam reduziert werden, dann treten wenig Nebenwirkungen auf.
Einwilligungserklärung
Ich, ................................................... habe den oben stehenden Teil gelesen und den Inhalt verstanden. Ich hatte Gelegenheit mit meinem behandelnden Arzt über die geplante Behandlung zu sprechen und ihn über verbliebene Unklarheiten zu befragen. Ich habe nunmehr keine weiteren Fragen mehr und willige in die Behandlung mit Opioiden ausdrücklich ein.Datum: .................................... Unterschrift: .............................................................Fragen des Patienten:
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EmpfehlungenEmpfehlungen
• Fahrtüchtigkeit – nur für den jeweiligen Einzelfall zu beurteilen
• Aufkärungspflicht• Fahrzeugführung in der Einstellungsphase, bei
Dosiskorrektur, bei Wechsel des Opioids, bei schlechtem AZ untersagen
• Therapiekontrolle mit Dokumentation• Fahrzeugführung möglich – Therapieverlauf stabil –
hinweisen zur kritischen Selbstprüfung• Zweifelsfall - Leistungsüberprüfung
M.StrumpfM.Strumpf A. KA. Kööhler: hler: OpioideOpioide und Fahrtund Fahrtüüchtigkeit Schmerz 1997 11: 233 chtigkeit Schmerz 1997 11: 233 -- 240240
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Starke Starke OpioideOpioide bei nichttumorbedingten bei nichttumorbedingten Schmerzen Schmerzen -- DurchfDurchfüührung der hrung der TherapieTherapie
Schriftliche AufklSchriftliche Aufkläärung des Patienten rung des Patienten (Patientenvertrag)(Patientenvertrag)
• Therapieziele und Therapiedauer festlegen
•Opioidsensitivität der Schmerzen überprüfen (z. B. „Morphintest“ i.v./oral)
•Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen mittels Tagebuch (Schmerzwert, Funktionsverbesserung, Lebensqualität)
Merke: Eine extrem starke Zunahme von Schmerzen Merke: Eine extrem starke Zunahme von Schmerzen mumußß fachfachäärztlich abgeklrztlich abgekläärt werdenrt werden
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Verordnung von Verordnung von RetardRetard--PrPrääparatenparaten• Zusatzmedikamente exakt festlegen
• Verordnung von Begleitmedikamenten
• Verschreibung der Opioide durch einen Arzt (Casemanager)