Ph. de Moerloose Geneva October 2008 Venous thromboembolism , thrombophilia, antithrombotic therapy and pregnancy
Ph. de Moerloose
Geneva October 2008
Venous thromboembolism,
thrombophilia, antithrombotic
therapy and pregnancy
Echanges de correspondance
Cher Philippe,
je suis quand même épaté que tu arrives comme la
dernière fois à faire coïncider ta réunion avec une
grève de la SNCF...
Mon Cher Philippe,
En fait, c'est très simple d'organiser un congrès en
France qui coïncide avec une grève ! L'inverse est
sûrement plus aléatoire...
Sous-chapitres
• Utilisation des antithrombotiques pendant la
grossesse et en cas d’allaitement
• Risque de VTE post-césarienne et prévention
• Traitement de la MTEV
• Prévention de la MTEV
• Complications obstétricales
• Anticoagulation en cas de prothèses valvulaires
Inflation?
2004 2008
17 pages 44 pages
2 pages 12 pages
1 table 6 tables
119 références 230 références
Logiquement
• Par rapport à 2004, on pourrait s’attendre
à plus de recommandations pour la partie
complications de la grossesse
• En fait moins de recommandations
En 2004 a)
4.1. For women with recurrent pregnancy loss
(three or more miscarriages), and women with
prior severe or recurrent preeclampsia,
abruptions, or otherwise unexplained
intrauterine death, we suggest screening for
congenital thrombophilia and aPLA (grade 2C)
En 2004 b)
4.3. For women who are homozygous for
thermolabile variant (C677T) of MTHFR, we
suggest folic acid supplementation prior to
conception or, if already pregnant, as soon as
possible, and throughout pregnancy (grade
2C)
En 2004 c)
4.4. For women with a congenital thrombophilic
deficit and recurrent miscarriages, a second-
trimester or later loss, severe or recurrent
preeclampsia, or abruption, we suggest low-
dose aspririn plus either minidose heparin or
prophylactic LMWH (grade 2C)
En 2008, le grand virage
Tout ce qui concerne anomalies héréditaires de
l’hémostase et complications obstétricales est
supprimé, que ce soit pour les recommandations
de dépistage ou de thérapeutiques!
Tables 6 à 9
Que ce soit pour les pertes fœtales précoces, le
risque de pré-éclampsie, le risque de décollement
placentaire ou celui de RCIU, les études montrent
un risque plus élevé chez les femmes avec
thrombophilies héréditaires par rapport à celles
qui n’en ont pas
Mais alors pourquoi cet abandon?
• Pas assez de certitude du risque associé
• Pas de démonstration indiscutable d’un effet
bénéfique d’un traitement antithrombotique
(alors qu’effets secondaires potentiels)
• Références jusqu’en 2006 : nouvelles
données en 2007 ou 2008?
Ex. de littérature de 2007 et 2008
FVLeiden is associated with preeclampsia but
not with growth restriction: a genetic
association study (6755 mother-infant pairs)
and meta-analysis
Dudding et al. JTH 2008;6:1868
Dudding et al. JTH 2008;6:1868
Odds ratio for the association between pre-eclampsia and maternal FVL
Folkeringa et al. Br J Haematol 2007;136:656
Reduction of high fetal loss rate by anticoagulant treatment during pregnancy in AT, PC or PS women (50 probands, 326 deficient and non-deficient relatives)
Mais aussi
Outcome of the subsequent pregnancy after a first loss
in women with FVL or IIG20210A mutations
Coppens et al. JTH 2007;5:1444
Messages : a) après une première perte tardive, risque
2x plus grand d’en avoir une seconde, mais b) risque le
même si thrombophilie VL, IIG20210A ou non
One key paper
Thrombophilias and adverse pregnancy outcome
– A confounded problem
Kist et al. Thromb Haemost 2008;99:77
In conclusion,
« reports on the prevalence of maternal
thrombophilias and adverse pregnancy outcomes
are influenced by various confounders (ethnicity,
severity, methods of testing), which are not always
appropriately analysed. These data emphasise the
importance of more uniform research”
Kist et al. Thromb Haemost 2008;99:77
Ce qui subsiste = aPLA (un peu modifié)
9.1.1. For women with recurrent early
pregnancy loss (three or more miscarriages)
or unexplained late pregnancy loss, we
recommend screening for APLAs (grade 1A)
9.1.2. For women with severe or recurrent
preeclampsia or IUGR, we suggest screening
for APLAs (grade 2C)
Ce qui subsiste = aPLA (un peu modifié)
9.2.1. For women with APLAs and recurrent
(three or more) pregnancy loss or late
pregnancy loss and no history of venous or
arterial thrombosis, we recommend
antepartum administration of prophylactic or
intermediate-dose UFH or prophylactic LMWH
combined with aspirin (grade 1B)
En résumé
• Chapitre bien fait mais références → 2006
• Grades : 4 1A, 4 1B, 11 1C, 21 2C
• La recherche des anomalies héréditaires de
l’hémostase en cas de complications
obstétricales sans thrombose associée
reste un sujet controversé