Petunjuk pengisian FORM PPK-I A LAPORAN … · 19 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin 20 Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

NO. ITEM CARA PENGISIAN

1 Propinsi Di isi dengan nama Provinsi lokasi Puskesmas

2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas

3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas

4 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas

5 Kode PKM Di isi dengan kode Puskesmas

6 Bulan Di isi dengan nama bulan pelaporan

7 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan

8 Jumlah Terdaftar Sesuai BPS Di isi dengan jumlah sasaran yang terdaftar

9 Jumlah yang memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah peserta yang telah memiliki kartu Jamkesmas

10 Jumlah Ibu Hamil Miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar

11 Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat miskin pada bulan ini

12 Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan masyarakat miskin s/d bulan ini

13 Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat miskin bulan ini

14 Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap masyarakat miskin s/d bulan ini

15 Jumlah kasus yang dirujuk Di isi dengan jumlah pasien masyarakat miskin yang dirujuk

16 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan ibu hamil miskin (K4)

17 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir masyarakat miskin (KN2)

18 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Di isi dengan jumlah persalinan ibu hamil miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan termaspendampingan

19 Jumlah Bumil yang Dirujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk

20 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang berkunjung menggunakan Kartu Jamkesmas

21 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

22 Jumlah Sisa Dana Tahun lalu yang masih ada di PuskesmasDi isi sesuai dengan jumlah sisa dana Yankes Maskin tahun lalu yang masih ada di Puskesmas(DI ISI HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGANJUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA)

23 Jumlah Total Dana Yankes Maskin Tahun 2008 yang diterimaDiisi dengan Total Dana Pelayanan Yankes Maskin yang diterima oleh Puskesma(DI ISI HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA)

24 Jumlah Total Dana Yankes Maskin yang Di keluarkan Bulan iniDi isi dengan jumlah biaya Pelayanan Keshatan untuk Peserta Jamkesmas bulan ini

25Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang telahdikeluarkan sampai dengan bulan ini:

Diisi dengan jumlah kumulatif biaya Pelayanan Kesehatan Dasar bulan sebelumnya ditambahdengan bulan ini

Petunjuk pengisian FORM PPK-I A

LAPORAN PUSKESMASPELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi .…………………. Puskesmas : ………………….………………….

Kecamatan .…………………. Kode PKM : …………………

Bulan .…………………. Tahun : ………………….

No KEGIATAN SATUAN JUMLAH1 2 3 4

I Kepesertaan Jamkesmasa. Jumlah pesrta terdaftar sesuai Data BPS Jiwab. Jumlah masyarakat miskin yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwac. Jumlah ibu hamil maskin Jiwa

II Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjunganb. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjunganc. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungand. Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungane. Jumlah kasus yang dirujuk KasusPUSKESMAS Kunjungang. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjunganh. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Orangi. Jumlah Bumil yang Dirujuk Orangj. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Orangk. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, DLL) Orang

III. Pendanaan

a. Jumlah Sisa Dana Tahun Lalu yang masih ada di Puskesmas Rp.b. Jumlah Total Dana Yankes Maskin Th. 2008 yang diterima Rp.

Rp.d. Jumlah Total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini Rp.

Kab/Kota

NIP : …………………. ( …………………….………. )

Kepala Puskesmas

c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini:

………………..., ….…… 2009

FORM Pengisian PPK-I A

LAPORAN PUSKESMASPELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT


1 Propinsi Di isi dengan nama propinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi i dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan pelapor

4 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas pelapor

5 Kode PKM Di isi dengan kode Puskesmas pelapor

6 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan


8 Nomor Di isi dengan nomor urut

9 Penyakit Di isi dengan nama penyakit mulai dari yang terbanyak

10 Kode ICD Di isi dengan kode ICD penyakit

11 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Petunjuk pengisian FORM PPK-I B

LAPORAN PUSKESMAS 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Propinsi : …………………. Puskesmas : …………………Kab/Kota : …………………. Kode PKM : …………………Kecamatan : ………………….Bulan : …………………. Tahun : ………………….

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO Kode ICD Jumlah Kasus1 2 3 4

123456789

10

B. PELAYANAN RAWAT INAP ( Hanya untuk Puskesmas dengan tempat tidur)


123456789

10

………………..., ….…… 2009

JUMLAH

LAPORAN PUSKESMAS10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP


Kepala Puskesmas

Penyakit

FORM Pengisian PPK-I B

NIP : …………………. ( ………………..………………. )

10 PENYAKIT TERBANYAK

10 PENYAKIT TERBANYAK Penyakit

JUMLAH

NO. ITEM

1 Propinsi2 Kab/Kota3 Kecamatan4 Puskesmas5 No. Kode6 Bulan7 Tahun8 Asal Keluhan9 Jumlah Keluhan Administrasi10 Keluhan Administrasi Tertangani 11 Jumlah Keluhan Yankes12 Keluhan Yankes Tertangani

Propinsi : .…………………. PuskesmasKab/Kota : .………………….Kecamatan : .…………………. No. Kode

Bulan : .…………………. Tahun : ……………………………PUSKESMAS

Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani1 2 3 4 5 6

I. Maskin

II. PPK

III. Pemerhati

Di isi sesuai dengan nomor kode Puskesmas yang melapor


………………..., ….…… 2009

Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor

: ……………………………

: ……………………………

Di isi sesuai dengan asal keluhan yang melaporDi isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin

Di isi sesuai dengan bulan pelaporan

CARA PENGISIAN

Petunjuk pengisian FORM PPK-1 C

FORM Pengisian PPK-1 C

Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertanganiDi isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskinDi isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani

Di isi sesuai dengan nama Kecamatan pelaporDi isi sesuai dengan nama Puskesmas yang melapor

LAPORAN PUSKESMAS ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS

Di isi sesuai dengan tahun pelaporan

Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor

NIP : ………………….

NO ASAL KELUHANJENIS KELUHAN

Administrasi Pelayanan Kesehatan

Kepala Puskesmas

( …………………….…………. )


1 Propinsi Di isi dengan nama Propinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor

3 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

4 Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan kode BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor



7 Jumlah total tempat tidur Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS

8 Jumlah tempat tidur kelas III Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS

9 Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan

10 Jumlah seluruh pasien rawat inap (Kelas III) bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan

11Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini

Di isi dengan jumlah Kunjungan Pasien Miskin Rawat Jalan Tingkat Pertama pada bulan pelaporan

12 Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat Inap Tingkat Lanjut peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

13 Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmaspada bulan pelaporan

14 Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

15 Jumlah Pasien miskin di One Day Care (ODC) Di isi dengan jumlah Pasien Miskin Yang masuk One Day Care Pada Bulan Pelaporan

16 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah Pasien Persalinan Miskin Pada Bulan Laporan

17 Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Askeskin

18Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Askeskin

19 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin

20 Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan

21 Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan

22 Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini Di isi sesuai Biaya seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

23 Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini Di isi sesuai Biaya seluruh pasien ODC peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

Petunjuk Pengisian FORM PPK-II A

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKANPELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

Propinsi : …………………………… Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/

BKPM/BKIM : …………………………

Kab/Kota : ………….………………… Nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/

BKPM/BKIM : …………………………

Bulan : ……………………….. ….. Tahun : …………………………

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4

I. Gambaran Umuma.Jumlah Total Tempat Tidur TT

b.Jumlah Tempat tidur Kelas III TT

c.Jumlah seluruh pasien rawat jalan bulan ini Kunjungan

d.Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan ini Orang

e.Jumlah seluruh pasien rawat inap pasien kelas III bulan ini Hari

f. Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan ini Hari

II. Pelayanan Kesehatan Rujukan Maskina.Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Kunjungan

b.Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Orang

c.Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini Hari

d.Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Orang

PUSKESMAS Orang

f.Jumlah kasus persalinan pasien miskin Kasus

g.Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas Orang

h.Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas Orang

III. Pendanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskina. Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Rp

b. Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Rp

c. Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini* Rpd. Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini* Rp*) Tidak perlu diisi pada laporan Jamkesmas tahun 2009

( ………………...……………. )

FORM Pengisian PPK-II A

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKANLAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

MengetahuiDirektur / Kepala

NIP ……….………….

………………..., ….…… 2009



2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor

3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan pelapor

4 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor

5 Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor




9 Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit mulai dari yang terbanyak

10 Kode ICD Di isi dengan kode ICD penyakit

11 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit

Petunjuk pengisian FORM PPK-II B

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

Provinsi : ………………….RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

: …………………

Kab/Kota : ………………….

Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

: …………………

Kecamatan : ………………….Bulan : …………………. Tahun : ………………….

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


123456789

10

B. PELAYANAN RAWAT INAP


123456789

10

FORM Pengisian PPK-II B

MengetahuiDirektur / Kepala

NIP …………….…….

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP


Penyakit

( ………..……………………. )

JUMLAH

…………………, ,,,,,,,,,,,… 2009

Penyakit

JUMLAH

NO.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Provinsi : .…………………. RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM

Kab/Kota : .………………….Kecamatan : .…………………. No. Kode

Bulan : ………………….. Tahun : ……………………………

Jumlah Jumlah Tertangani1 2 3 5 6

I MASKIN

II. PPK

III.PEMERHATI

Petunjuk Pengisian FORM PPK-II C

FORM Pengisian PPK-II C

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

ITEM

Propinsi

Kab/Kota

Kecamatan

RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM

No. Kode

: …………………………..

: …………………………..

Keluhan Administrasi Tertangani

Jumlah Keluhan Yankes

Keluhan Yankes Tertangani Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tertangani

Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin

Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani

Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat

Bulan

Tahun

Asal Keluhan

Jumlah Keluhan Administrasi

NIP ……………..…….

CARA PENGISIAN

Di isi dengan nama Propinsi pelapor

Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor

Di isi dengan nama Kecamatan pelapor

Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

Di isi dengan nomor kode RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

Di isi dengan bulan pelaporan

Di isi dengan tahun pelaporan

Di isi dengan asal keluhan yang melapor

NO ASAL KELUHANJENIS KELUHAN


………………..., ….…… 2009Mengetahui

Direktur / Kepala

( …………………..…………. )



2 Kabupaten/ Kota Di isi nama Kab/Kota pelapor

3 Dinas Kesehatan Di isi nama Dinas Kesehatan Kab/Kota pelapor



6 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor

7 Terdaftar sesuai data Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data

8 Memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas

9 Ibu hamil miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil yang memiliki kartu Jamkesmas

10 RJTP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Puskemas bulan ini

11 RITP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Puskesmas bulan ini

12 RJTP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Puskesmas sampai dengan bulan ini

13 RITP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Puskesmas sampai dengan bulan ini

14 Jumlah Kasus Di rujuk Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk

15 Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)

16 Bayi (KN 2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)

17 Linakes Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan

18 Bumil miskin di rujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk

19 Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

20 Kartu Lainnya Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

Petunjuk Pengisian FORM KAB-I A.1

DI PUSKESMAS

LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTAREKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

PROPINSI : ………………………………………………………………KAB/KOTA : ………………………………………………………………DINAS KESEHATAN : ………………………………………………………………

Bulan : …………………… Tahun : ………………………

Terdaftar sesuai BPS

Memiliki Kartu

Jamkesmas

Ibu Hamil MIskin

RJTP Bulan Ini

RJTP s/d Bulan Ini

RITP Bulan Ini

RITP s/d Bulan Ini Kehamilan (K4) Bayi (KN2) Linakes Kartu Jamkesmas Bukan Kartu

Jamkesmas

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

PUSKESMAS

( ………………………...…………. )NIP ……………….

Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

Jumlah Bumil Dirujuk

FORM Pengisian KAB-I A.1

……………………………….., ………… 2009

Maternal dan Neonatal

Mengetahui

Puskesmas Jumlah Kasus

dirujuk

Kepesertaan Jamkesmas

2

JUMLAH TOTAL

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan

REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS

Jumlah Maskin MenggunakanPenggunaan Identitas

Pelayanan Kesehatan

NoJumlah Kunjungan

NO. ITEM

1 Propinsi

2 Kabupaten/ Kota

3 Bulan

4 Tahun

5 Puskesmas

6 Sisa dana tahun lalu

7Total dana pelayanan yang telah diterimatahun berjalan

8 Biaya pelayanan yang dikeluarkan bulan ini

9 Yandas

10 Persalinan

11 Biaya pelayanan kumulatif yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini

12 Kumulatif Yandas

13 Kumulatif Persalinan

PROPINSI : ……………………….. KAB/KOTA : ……………………….BULAN : …………………………… TAHUN : ……………………….

Yandas Persalinan Yandas Persalinan

1 3 4 5 6 7 8

Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Yandas bulan ini

Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Persalinan bulan ini

PUSKESMAS

FORM Pengisian KAB-I A.2

Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Yandas sampai dengan bulan ini

Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Persalinan sampai dengan bulan ini

DI PUSKESMAS

Isi dengan kumulatif dana diterima sampai dengan bulan ini untuk tahun berjalan

Isi dengan bulan pelaporan

Isi nama Kabupaten/Kota pelapor

Isi dengan nama Provinsi pelapor

CARA PENGISIAN

Isi dengan tahun pelaporan

Isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu

Isi dengan nama Puskesmas yang melapor

NIP ……………….

……………………………….., ………… 2009Mengetahui


( ………………………...…………. )

Petunjuk pengisian FORM KAB-I A.2

2

JUMLAH TOTAL

No Sisa Dana Tahun Lalu

Biaya Pelkes yang dikeluarkan bulan ini

Biaya Pelkes kumulatif yang telahdikeluarkan sampai dengan bulan

ini

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Total Dana Diterima Tahun

Berjalan



2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor





7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas bulan ini di awali dengan penyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini








7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap bulan ini di awali dengapenyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAPPER PUSKESMAS

Petunjuk Pengisian FORM KAB-I B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALANPER PUSKESMAS


Petunjuk Pengisian FORM KAB/KOTA I-B.2

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

PROPINSI

BULAN : ……………………………

NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA

PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA




PENYAKIT JML KASUS

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

PROPINSI

BULAN : ……………………………






PENYAKIT JML KASUS

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FORM Pengisian KAB-I B.1

FORM Pengisian KAB-I B.2

KAB/KOTA

: ………………………………………………………………

: ………………………………………………………………

LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTAREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN

PER PUSKESMAS

2

No

10 Penyakit dan Jumlah Kasus

Mengetahui……………………….., ………….…………. 2009

PUSKESMAS

JUMLAH TOTAL

NIP …………..……….


( ………………………...…………. )NIP …………..……….


( ………………………...…………. )

2

……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui

JUMLAH TOTAL

No PUSKEMAS

LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTAREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP

PER PUSKESMAS

: ………………………………………………………………


KAB/KOTA : ………………………………………………………………

NO. ITEM

1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota

3 Bulan

4 Puskesmas

5 Asal Keluhan

6 Maskin

7 Pemerhati

8 PPK

9 Jenis Keluhan

10 Administrasi

11 Pelayanan kesehatan

Propinsi : .………………….Kab/Kota : .………………….

Bulan : .…………………. Tahun : ………………….

PUSKESMAS

Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I MASKIN

II. PPK

III. PEMERHATI

Petunjuk Pengisian FORM KAB-I C

NIP …………....……….

FORM Pengisian KAB-I C

Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll

Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin

Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin

Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN

PER PUSKESMAS

Di isi dengan nama Provinsi pelapor

CARA PENGISIAN

Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

( ………………………...…………. )


……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui


Di isi dengan nama puskesmas yang melapor

Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin

NO PPKMaskin PemerhatiASAL KELUHANJENIS KELUHAN



1 Propinsi Di isi dengan nama Provinsi pelapor


3 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor



6 Jumlah total tempat tidur Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS

7 Jumlah tempat tidur kelas III Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS

8 Jumlah pasien rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan

9 Jumlah seluruh pasien rawat inap kelas III bulan Ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan

10 Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan Ini Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan

11 Jumlah pasien miskin rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pasien miskin pada bulan pelaporan

12 Jumlah pasien miskin rawat inap kelas III bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien miskin rawat inap pada bulan pelaporan

13 Jumlah hari rawat inap pasien miskin kelas III bulan ini Di isi dengan jumlah hari rawat inap seluruh pasien miskin pada bulan pelaporan

14 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin <48 jam

15 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin ≥ 48 Jam Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin ≥ 48 jam

16 Jumlah kasus persalinan miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien mskin yang tercatat

17 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

18 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

Petunjuk pengisian FORM KAB-II A.1

REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM


PROPINSI KAB/KOTA BULAN TAHUN : ………………………

Total Tempat Tidur

Jumlah Tempat Tidur

Kelas III

Jumlah Seluruh

Pasien RJ

Jumlah Pasien RJ Kelas III

Jumlah seluruh

Pasien RI

Jumlah Pasien RI Kelas III

Jumlah Hari Rawat Pasien

Kelas III

RJ RI Hari Rawat

Kematian < 48 Jam

Kematian > 48 Jam Persalinan Kartu

JamkesmasBukan Kartu Jamkesmas

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

FORM Pengisian KAB-II A.1

: ………………………………………………………………: ………………………………………………………………

: ………………………………………………………………

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT


( ………………………...…………. )NIP …………....……….

RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/

BKIM

2

JUMLAH TOTAL

……………………….., ………….…………. 2009

Jumlah Maskin Menggunakan

Pelayanan Kesehatan

No

Gambaran Umum Jumlah Kunjungan Pasien Miskin

MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

No

1

2

3

4

5

6

7

PROPINSI KAB/KOTA BULAN

TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp.1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21 22

( ………………………...…………. )NIP …………....……….

Petunjuk pengisian FORM KAB-II A

FORM Pengisian KAB-II A

……………………….., ………….…………. 2009

TAHUN : …………………………

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI USULAN KLAIM DAN PEMBAYARAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT


: : :

MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

SELISIH (11-20) KETRJTL TOTAL

(13+15+17+19)RJTL

Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap

Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat

Di isi nama Kabupaten/Kota pelapor

Di isi dengan nama Provinsi pelapor

Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor



CARA PENGISIAN

Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan

Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap

Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat

Tahun

RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

Usulan Klaim :

Rawat Jalan

TOTAL

RITL

Rawat Inap

Obat

Realisasi Klaim :

Rawat Jalan

Rawat Inap

Obat

Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan

ITEM

Propinsi

Kabupaten/ Kota

Bulan

REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATANRITL OBATNo

USULAN KLAIM PELAYANAN KESEHATANOBAT TOTAL

(4+6+8+10)

RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM


1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

3 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan

4 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan

5 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut

6 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Di isi sesuai dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor

7 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM


1 Propinsi Di isi dengan nama Popinsi pelapor





6 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor

7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALANDI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM


Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.2

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP

DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

PROPINSI : ………………………………………………………………KAB/KOTA : ………………………………………………………………

BULAN : ……………………………






PENYAKIT JML KASUS

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

PROPINSI : ………………………………………………………………KAB/KOTA : ………………………………………………………………

BULAN : ……………………………






PENYAKIT JML KASUS

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FORM Pengisian KAB-II B.1

FORM Pengisian KAB-II B.2

JUMLAH TOTAL

JUMLAH TOTAL

……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui


( ………………………...…………. )NIP …………....……….

RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

2

NIP …………....………. ( ………………………...…………. )

……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui


LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWATJALAN



No

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP



2

No


NO.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Propinsi : .………………….Kab/Kota : .………………….Bulan : .…………………. Tahun : ………………….


NIP …………....……….

Petunjuk Pengisian FORM KAB-II C

FORM Pengisian KAB-II C

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTAREKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN

DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM

……………………….., ………….…………. 2009

Di isi dengan asal keluhan pasien maskin yang lapor

Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani

Di isi dengan Provinsi pelapor

Di isi dengan Kabupaten/ Kota pelapor


Di isi dengan jumlah asal keluhan dan yang tertangani

Di isi dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani


Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

Di isi dengan jenis keluhan pasien maskin yang lapor

Tahun

RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/ BKIM

Jenis Keluhan

Jumlah Administrasi Tertangani

Jumlah Yankes yang Tertangani

ASAL KELUHANRS/BP4/BKIM/BB

KPM/BKPM/BKIM

Mengetahui

PPK


( ………………………...…………. )

Administrasi PPKPelayanan KesehatanNOJENIS KELUHAN

ITEM

Propinsi

Kab/ Kota

Bulan

Asal Keluhan


CARA PENGISIAN



2 Dinas Kesehatan Di isi nama Dinas Kesehatan Provinsi pelapor



5 Kabupaten/ Kota Di isi dengan nama Kabupaten'Kota yang melapor

6 Terdaftar sesuai BPS Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data

7 Memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas

8 Ibu Hamil Miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar

9 RJTP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota bulan ini

10 RITP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota bulan ini

11 RJTP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini

12 RITP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini

13 Jumlah Kasus Di rujuk Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk

14 Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)

15 Bayi (KN 2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)

16 Linakes Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan

17 Bumil di rujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk

18 Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

19 Bukan Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS

Petunjuk pengisian FORM PROP-I A


PROPINSI DINAS KESEHATAN BULAN TAHUN …………………………

Terdaftar sesuai BPS

Memiliki Kartu

Askeskn

Ibu Hamil MIskin

RJTP Bulan Ini

RJTP s/d Bulan Ini

RITP Bulan Ini

RITP s/d Bulan Ini Kehamilan (K4) Bayi (KN2) Linakes Kartu

Jamkesmas Kartu Lainnya

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NIP …………....……….

FORM Pengisian PROP-I A

……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

( ………………………...…………. )

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA

Jumlah Maskin MenggunakanPenggunaan Identitas

: ………………………………………………….: ………………………………………………….

: ………………………………………………….

Jumlah Kunjungan

2

Jumlah Bumil Dirujuk

JUMLAH TOTAL

PUSKESMAS Jumlah Kasus

dirujuk

Kepesertaan JamkesmasJumlah Kunjungan Pemeriksaan

Pelayanan Kesehatan

No

Maternal dan Neonatal

NO.1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

PROPINSI

BULAN TAHUN : ………………

Yandas Persalinan Yandas Persalinan1 3 4 5 6 7 8

( ………………………...…………. )NIP …………....……….

Petunjuk Pengisian FORM PROP-I A.2

FORM Pengisian PROP-I A.2

Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk persalinan sampai dengan bulan ini

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS

PER KABUPATEN/ KOTA

Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan dasar bulan ini

Di isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu

Pelayanan dasar

ITEMPropinsi


Persalinan

Biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini

Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk persalinan bulan ini

Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk pelayanan dasar sampai dengan bulan iniPelayanan dasar

CARA PENGISIANDi isi dengan nama propinsi pelapor



……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui

Persalinan

Biaya kumulatif Pelkes yang dikeluarkan sampai bulan ini

: ………………………………………………

JUMLAH TOTAL

Biaya Pelkes yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan

iniKAB/ KOTANo Total Dana Yankes Tahun Berjalan

Biaya Pelkes yang dikeluarkan bulan ini

2

: ………………………………………………

Sisa Dana Tahun Lalu

Bulan

Tahun

Kabupaten/ Kota

Di isi dengan jumlah dana yang diterima untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin tahun sebelumnya

Sisa Dana Tahun Lalu

Total dana pelayanan kesehatan tahun yang lalu

Di isi nama Kab/Kota pelapor







6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di awali dengan penyakit yang terbanyak

7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit







6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap di awali dengan penyakit yang terbanyak

7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit

Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMASPER KABUPATEN/KOTA


Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.2

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA

PROPINSI : ………………………………………………………………

BULAN : ……………………………






PENYAKIT JML KASUS

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

PROPINSI : ………………………………………………………………

BULAN : ……………………………






PENYAKIT JML KASUS

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FORM Pengisian PROP I-B.1

FORM Pengisian PROP I-B.2

JUMLAH TOTAL

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA

JUMLAH TOTAL

No PUSKESMAS

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA


NIP …………..……….

2

No


MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Propinsi

( ………………………...…………. )NIP …………..……….

……………………….., ………….…………. 2009

2

……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui


( ………………………...…………. )

NO ITEM1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota

3 Bulan

4 Puskesmas

5 Asal Keluhan

6 Maskin

7 Pemerhati

8 PPK

9 Jenis Keluhan

10 Administrasi

11 Pelayanan kesehatan

Propinsi Bulan Tahun : ………………….

PUSKESMASJumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS

NIP …………..……….

Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin

CARA PENGISIANDi isi dengan nama Provinsi pelapor

Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor


Di isi dengan nama puskesmas yang melapor

Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin

( ………………………...…………. )

Petunjuk Pengisian FORM PROP-I C

: .…………………………………: .…………………………………

Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll

Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin

Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin

FORM Pengisian PROP-I C


……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui



PER KABUPATEN/ KOTA

NO PPKMaskin PemerhatiASAL KELUHANJENIS KELUHAN

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.1


1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor



5 Jumlah Total Tempat Tidur Di isi sesuai dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS

6 Jumlah Tempat Tidur Kelas III Di isi sesuai dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS

7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan

8 Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap (Kelas III) Bulan Ini

Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan

9 Jumlah Seluruh Hari Rawat Inap Pasien Kelas III Bulan Ini

Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan

10 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Maskin Bulan Ini

Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

11 Jumlah Pasien Maskin Rawat Inap Kelas III Bulan Ini

Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

12 Jumlah Hari Rawat Inap Maskin Kelas III Bulan Ini

Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

13 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam

Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin <48 jam

14 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin ≥ 48 Jam

Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin ≥ 48 jam

15 Jumlah kasus persalinan maskin Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin kasus persalinan peserta Jamkesmas yang tercatat

16 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

17 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya

Di isi sesuai dengan jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (selain Jamkesmas)

PER KABUPATEN/KOTA

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

PROPINSI DINAS KESEHATAN BULAN TAHUN …………………………

Total Tempat Tidur

Tempat Tidur

Kelas III

Kunjungan Rawat Jalan

Kunjungan Rawat Jalan

Kelas IIISeluruh

Pasien RI

Seluruh Pasien RI Kelas III

Hari Seluruh Pasien RI Kelas III

RJTL Kelas III

RITL Kelas III

Hari RITL Kelas III

Kematian < 48 Jam

Kematian > 48 Jam

Kasus Persalinan Kartu Jamkesmas Kartu Lainnya

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 172

JUMLAH TOTAL

PER KABUPATEN/KOTA

( ………………………...…………. )

: ………………………………………………………………: ………………………………………………………………

Gambaran Umum

KAB/KOTA

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Maskin

: ………………………………………………………………

FORM Pengisian PROP-II A.1

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

Jumlah Maskin Menggunakan

Pelayanan Kesehatan

No

NIP ……………….

…………………, ……………………2009Mengetahui


NO.

12345

6

PROPINSI BULAN TAHUN …………………………

TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp.1 3 4 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21 2212345678910

NIP …………..………. ( ………………………...…………. )


RJTL

…………………, ………………2009Mengetahui

TOTAL (13+15+17+19)

OBAT SELISIH (11-20) KET

TOTAL

TOTAL (4+6+8+10)

RITLRITLKAB/ KOTA

PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

RJTL OBAT

REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

No.

Obat

: ………………………………………………………………: ………………………………………………………………

PropinsiBulanTahunKAB/ KOTAUsulan Klaim : RJRI

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PPK II

PER KABUPATEN/KOTA

Realisasi Klaim : Obat

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalanDi isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap

ITEM CARA PENGISIAN

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan

RJRI

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.2

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat

FORM Pengisian PROP-II A.2

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat

Di isi sesuai dengan nama propinsi pelaporDi isi sesuai dengan bulan pelaporan Di isi sesuai dengan tahun pelaporan Di isi sesuai nama Kab/Kota pelapor








7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM








7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penykit diRS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAPDI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALANDI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM


Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.2


PROPINSI KAB/KOTA

TAHUN : ……………………………






PENYAKIT JML KASUS

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

PROPINSI KAB/KOTA

TAHUN : ……………………………






PENYAKIT JML KASUS

€ 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

PER KABUPATEN/ KOTA

2

No


PER KABUPATEN/ KOTA

BULAN

: ………………………………………………………………: ………………………………………………………………: ………………………………………………………………

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM


NIP …………....……….

……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui

: ………………………………………………………………: ………………………………………………………………: ………………………………………………………………

( ………………………...…………. )


No RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM


2

FORM Pengisian PROP-II B.1

FORM Pengisian PROP-II B.2

JUMLAH TOTAL

JUMLAH TOTAL

……………………….., ………….…………. 2009Mengetahui


( ………………………...…………. )NIP …………....……….

BULAN

NO.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Propinsi : .………………….Bulan : .…………………. Tahun : ………………….


RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM

Jenis Keluhan

Administrasi

Tahun

Kab/Kota

Asal Keluhan

Pemerhati

Pelayanan kesehatan

PPK

NOJENIS KELUHAN

ITEM

Propinsi

Bulan

Maskin


CARA PENGISIAN

ASAL KELUHAN

NIP …………....……….


( ………………………...…………. )

Administrasi PPKPelayanan Kesehatan

Mengetahui……………………….., ………….…………. 2009

Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin

Di isi sesuai dengan keluhan mengenai pelayanan kesehatan Jamkesmas

Di isi sesuai dengan keluhan mengenai administrasi program Jamkesmas

Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll

Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari Pusat Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada maskin

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II C

FORM Pengisian PROP-II C

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSIREKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM

Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor

Di isi sesuai dengan bulan pelaporan

Di isi sesuai dengan tahun pelaporan

Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota yang melapor

Petunjuk pengisian FORM PPK-I A LAPORAN … · 19 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin 20 Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Documents