MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/363/2015 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013 TENTANG • y FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa sehubungan adanya perubahan restriksi obat, penggunaan obat yang memerlukan keahlian khusus, penambahan jenis obat dan bentuk sediaan obat, perlu dilakukan penyesuaian daftar obat dalam Formularium Nasional; b. bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014 perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di Indonesia; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang .
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02/MENKES/363/2015
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013 TENTANG
•y FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa sehubungan adanya perubahan restriksi obat, penggunaan obat yang memerlukan keahlian khusus, penambahan jenis obat dan bentuk sediaan obat, perlu dilakukan penyesuaian daftar obat dalam Formularium Nasional;
b. bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014 perlu disesuaikan dengan perkembangan i lmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di Indonesia;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang .
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 -2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
7. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
/ 585) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);
11. Keputusan
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 3 -11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
228/Menkes/SK/VI/2013 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2013;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014 diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Sub Kelas Terapi 1.1 pada Kelas Terapi 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TK 1 TK2 TK 3
1.ANALGESIK, AN7IPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh t im medis yang dapat melakukan resusitasi. pai k a an dir da
tch : Untuk nyeri pada pasien oker yang tidak teratasi dengan algetik opioid. Terapi harus ciulai dari non opioid terlebih l u l u j ika memungkinkan.
1. inj 0,05 mg/mL (i.v) V 2. patch 12,5 meg/jam
MEMTERi KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 4 -KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KEKU ATAN
FASILITAS KESEHATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TK 1 TK 2 TK 3 3. patch 25 meg/jam
1
V 1
V 4. patch 50 meg/jam V 2 hie romorfon HC1
1. tab oros 8 mg V V 2. tab oros 16 mg V
3 kodein 1. tab 10 mg 2. tab 20 mg V V V
4 morfin HC1 Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk
>
mengatasi nyeri kanker yang tidak respon /terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jan tung. 1. tab 10 mg 2. tab SR 10 mg 3. tab SR 15 mg V 4. tab sal selaput 30 mg 5. inj 10 mg/mL (i.m./s.k/i.v.) V V
5 petidin 1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) V
Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit. Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
6 sufentanil 1. inj 5 mcg/mL (i.v.)
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi.
Ketentuan Kelas Terapi 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS TERAPI
Hanya untuk i.v.
KELAS TERAPI
2. lar. rektal 5 mg/2,5 mL V V
KELAS TERAPI
3. lar. rektal 10 mg/2,5 mL v o fenitoin Na o
1. kaps 50 mg* V V o
2. kaps 100 mg* V V
o
3. inj 100 mg/2 mL V V V
o
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
o
4. inj 50 mg / mL J N
J V
J V
o
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
3 fenobarbital 3
1. tab 30 mg* J J V 3
2. tab 100 mg* / V /
3
3. inj 50 mg/mL V V 4 gabapentin 4
Hanya untuk post neurapetic neuralgia, dan neurapetic diabeticum, dan tidak untuk rest leg less syndrome.
4
1. kaps 100 mg V V
4
2. kaps 300 mg V V 5 kar bamazepin* 5
1. tab 200 mg V V V 5
2. sir 100 mg/5 mL V V 6 klonazepam 6
1. kaps 2 mg V V 7 magnesium sulfat 7
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.
7
1. inj 20 % V V
7
2. inj 40 % V V V 8 topiramat 8
1. tab 25 mg >/
8
2. tab 50 mg V
8
3. tab 100 mg 9 valproat*
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 6 -KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN
FASILITAS KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
1. tab sal 250 mg V V V 2. tab sal 500 mg V V V 3. tab SR 250 mg V V 4. tab SR 500 mg V V 5. sir 250 mg/5 mL V V
3. Ketentuan Sub Sub Sub Kelas Terapi 6.2.2.6 pada Kelas Terapi 6 Sub Sub Kelas Terapi 6.2 Sub Sub Kelas Terapi 6.2.2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat.
9
1. inj 20 mg/0,5 mL
9
2. inj 80 mg/2 mL 10 epirubisin 10
1. serb inj 10 mg/5 mL •J 10
2. serb inj 50 mg/25 mL •J , 11 erlotinib 11
Hanya untuk adenokarsinoma dengan EGFR mutasi positif.
11
1. tab sal selaput 100 mg V
11
2. tab sal selaput 150 mg 12 etoposid 12
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna.
12
1. kaps 100 mg V
12
2. inj 20 mg/mL V 13 fludarabin 13
Hanya un tuk BCLL atau AML. 13
1. tab sal 10 mg
13
2. inj 50 mg/vial V 14 fluorourasil 14
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks.
14
1. inj 50 mg/mL (i.v.)
14
2. inj 500 mg/5 mL V
14
3. inj 250 mg/mL
14
4. serb inj 250 mg 15 gefitinib 15
Hanya untuk terapi l in i pertama NSCLC jenis non-squamous (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi positif serta bagi pasien stadium lanjut yang telah diberi kemoterapi atau yang tidak cocok dengan pemberian kemoterapi
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 10 -KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI T V 1
lis. 1
T V O T V Q
KELAS TERAPI
sebelumnya.
KELAS TERAPI
1. tab 250 mg j
V 16 gemsitabin 16
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih.
16
1. inj 200 mg/vial V
16
2. inj 1.000 mg/vial V 17 hidroksi urea 17
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia.
17
1. tab 500 mg V 18 ifosfamid 18
Diberikan bersama mesna. 18
1. serb inj 500 mg/vial V
18
2. serb inj 1.000 mg/vial y
18
3. serb inj 2.000 mg/vial y 19 imatinib mesilat 19
Diindikasikan pada: 19
a) LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
19
b) GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif.
19
1. tab sal selaput 100 mg 20 irinotekan 20
Hanya digunakan untuk Ca Colon dan rectum metastatic Harus diberikan bersama dengan 5 FU.
20
1. injy20 mg/mL V
20
2. inf 20 mg/mL 21 kapesitabin 21
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breast cancer.
21
1. tab 500 mg 22 karboplatin 22
Tergantung AUC (Area Under the Curve).
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 11 -KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS TERAPI
1. inj 50 mg/5 mL V
KELAS TERAPI
2. inj 150 mg/15 mL
KELAS TERAPI
3. ini 450 mg/45 mL V 23 klorambusil 23
1. tab 2 mg 24 lapatinib 24
Untuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikan respon terhadap transtuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau ISH positif dan dikombinasi degan kemoterapi, second line untuk metastase otak.
24
1. tab 250 mg 25 melfalan 25
Untuk multiple mieloma. 25
1. tab 2 mg V 26 merkaptopurin 26
1. tab 50 mg 27 metotreksat 27
1. tab/2,5 mg V 27
2. serb inj 5 mg/vial (i.v./i.rn./i.t.)
J y
27
Sediaan injeksi:
27
a) Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan.
27
b) Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas).
27
3. serb inj 50 mg/2 mL
27
Tidak untuk intra tekal. 28 mitomisin C (crystalling 28
Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini pertama.
28
1. inj 2 mg/mL V
28
2. serb inj 10 mg/vial V
MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA
- 12 -KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 29 nilotinib 29
1. kaps150 mg V 29
2. kaps 200 mg 30 oksaliplatin 30
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase dan adjuvant stadium II I .
30
1. serl4 inj 50 mg/vial V
30
2. serb ihj 100 mg/vial 31 paklitaksel 31
1. inj 30 mg/vial V 31
2. inj 100 mg/vial
31
3. inj 300 mg/vial 32 rituksimab 32
Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.
32
1. inj 100 mg/10 mL V
32
2. ini 500 mg/50 mL y 33 setu csimab 33
a) Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal).
33
b) Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.
33
1. inj 5 mg/mL 34 siklofosfamid 34
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan.
34
1. tab sal 50 mg
34
2. serb inj 200 mg/vial (i.v.)
34
3. serb inj 500 mg/vial (i.v.)
34
4. serb inj 1000 mg/vial (i.v.) V 35 sisp atin 35
1. serb inj 10 mg 35
2. serb inj 50 mg
MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA
- 13 -KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 36 sitarabin 36
Unti mali
i k leukemia akut dan limfoma p a .
36
1. inj 100 mg (i.m/i.v/s.k)
36
2. inj 500 mg/10 mL 37 temozolamid 37
Hanya untuk glioblastoma. 37
1. kaps 20 mg
37
2. kaps 100 mg 38 trastuzumab 38
Unti deng posi
i k kanker payudara metastasis ;an hasil pemeriksaan HER2 i f 3 (+++) atau ISH positif.
38
1. serb inj 440 mg/vial 7
V 39 vinb astin 39
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiosis, dan melanoma.
39
1. serb inj 10 mg/mL 40 vinkristin 40
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel mieloma.
40
1. serb inj 1 mg (i.v.)
40
2. serb inj 2 mg/2 mL (i.v.) 41 vinorelbin 41
a) JVbn Small Cell Lung Cancer (NSCLC).
41
b) Terapi l ini kedua pada kasus kanker payudara.
41
1. inj 10 mg/mL
MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA
- 14 -7. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 8 Sub Kelas Terapi 8.4 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 8. ANTIIS
PALL rEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
8.4 LAIN - LAIN 2 asam zoledronat 2
a) Hiperkalsemia akibat keganasan.
2
b) Metastase tulang.
2
1. inf 4 mg/100 mL V
8. Ketentuan pada Kelas Terapi 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi : 1 a. benserazid 25 mg
1
b. levodopalOO mg
1
l.kaps V
1
2.kaps disp V 2 kom Dinasi: 2
a. levodopalOO mg 2
b. karbidopa 25 mg
2
c. entekapon 200 mg
2
l.tab 3 pramipeksol 3
1. tab ER 0,375 mg 3
2. tab ER 0,750 mg V V 4 ropinirol 4
1. tab sal 2 mg V V 4
2. tab sal 4 mg v V
4
3. tab sal 8 mg V 5 triheksifenidil 5
1. tab 2 mg V V
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 15 -9. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 11 Sub Kelas Terapi 11.1 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA 11.1 PRODUK DARAH
2 faktor VIII 2 Faktr VIII (unit) = BB (kg) x % (target plasma - kadar F VIII pasien).
2
1. serb inj 250 Ul/vial + pelarut 5 mL V
2
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.
2
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.
2
2. serp> inj 500 Ul/vial + pelarut 5 mL, V
2
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.
2
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.
2
3. serb inj 230 - 340 UI
2
4. serb inj 480 - 600 UI
2
5. serb inj 1.000 UI
10. Ketentuan pengurangan angka 1 pada Kelas Terapi 15 Sub Kelas Terapi 15.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 15.1 DIURETIK
1 amilorid 1 1. tab 5 mg V V V
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 16 -11. Ketentuan angka 1 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.2 Sub
Sub Kelas Terapi 16.2.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 16. HOR] VION, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KON TRASEPSI 16.2 ANTIDIABETE,S 16.2.1 Antidiabete's Oral
1 akarbose* 1 1. tab 50 mg V V
1
2. tab 100 mg V V 12. Ketentuan Sub Kelas Terapi 17.3 pada Kelas Terapi 17 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 17. OBAr r KARDIOVASKULER 17.3 ANTIHIPERTENSI Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin* 1 1. tab 5 mg V V
1
2. tab 10 mg V V V 2 atenolol* 2
1. tab 50 mg V V V 2
2. tab 100 mg V V 3 beraprost sodium 3
Untuk hipertensi pulmonal. 3
1. tab 20 meg V 4 bisoprolol* 4
Hanya untuk kasus hipertensi. 4
1. tab 5 mg V V 5 diltiazem 5
1. tab 30 mg* V V 5
2. kaps SR 100 mg* V V
5
3. kaps SR 200 mg* V
5
4. serb inj 10 mg/10 mL V V
5
Untuk hipertensi berat.
5
5. inj 25 mg/5 mL V V
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 17 -KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS TERAPI
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.
KELAS TERAPI
6. serb inj 50 mg/vial V V
KELAS TERAPI
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.
6 doksazosin* 6 1. tab 1 mg V
6
2. tab 2 mg 1 V
7 hidroklorotiazid* 7 1. tab 25 mg 1
V J V 8 imidapril* 8
1. tab 5 mg V 8
2. tab 10 mg V V 9 irbesartan* 9
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
9
1. tab 150 mg V 1
V
9
2. tab 300 mg V V 10 kandesartan* 10
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
10
1. tab 8 mg V V
10
2. tab 16 mg V V 11 kaptopril* 11
1. tab 12,5 mg V 11
2. tab 25 mg V V
11
3. tab 50 mg V V 12 klonidin 12
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
12
1. tab 0,15 mg* V V
12
2. inj 150 mcg/mL V 13 klortalidon 13
1. tab 50 mg V V 14 lisinopril* 14
1. tab 5 mg V V 14
2. tab 10 mg V V
14
3. tatf20 mg V V 15 metildopa*
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 18 -KELAb TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
KELAb TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI T V 1 T V O 1 I S . 2 T V Q
KELAb TERAPI
Selektif untuk wanita hamil.
KELAb TERAPI
1. tab sal 250 mg V 1
V 16 nifedipin* 16
1. kaps10 mg V V V 16
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
16
2. tab SR 20 mg / V
16
3. tab SR 30 mg V /
17 nikardipin 17 1. inj 10 mg/vial V V
18 nimodipin 18 Untuk pendarahan sub arachnoid.
18
1. tab 30 mg V
18
2. inf 0,2 mg/mL V 19 perindoprilarginin* 19
1. tab 5 mg V V 20 pro] pranolol* 20
1. tab 10 mg V V V 21 ramipril* 21
1. tab 2,5 mg V 21
2. tab 5 mg V V
21
3. tab 10 mg V V 22 telmisartan* 22
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
22
1. tab 40 mg V V
22
2. tab §.0 mg V V 23 valsartan* , 23
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
23
1. tab 80 mg V V
23
2. tab 160 mg V 24 verapamil* 24
1. tab 80 mg V V 24
2. tab SR 240 mg V V
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 19 -13. Ketentuan Sub Kelas Terapi 17.4 pada Kelas Terapi 17 diubah
- 31 -KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 Disimpan pada suhu 2-8°C. Hanya untuk terapi tetanus Untuk pencegahan: 1. ini 1500 Ul/amp (i.m.) 4 4 4 Untuk pengobatan: 1. inj >0.000 Ul/vial (i.m./i.v.) 4 4 4 2. ini 20<000 Ul/vial (i.m./i.v.) 4 4 4
8 tetanus toxoid 1. ini 4 4 4
Pasal II Keputusan Menteri in i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 September 2015
^vMEN^PERI, KESEHATAN / S y ^ E P u S I p INDONESIA,