FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH PT. Universal Broker lndonesia {,.}N:VHR$At ffiKt3Ki{w tlama Lengkap / Nama Perusahaan sesuai KTP/ Passport / Akta Pendirian) \lamat Lengkap Domisili : RT/RW: (elurahan/ Kecamatan Kota: Kode Pos \lamat Surat - Menyurat : RT/RW: (elurahan/ Kecamatan Kota : Kode Pos !o. Telepon : HP: Fax : Email I,IPWP : Tujuan lnvestasi: I MenjagaModal I Pertumbuhan I Spekulasi ! Menambah Pendapatan I Lainnya ma Bank Pembayaran : No. Rekening Bank : cang: Nama Pemegang Rekening : empat & Tanggal Lahir : Status Pernikahan : I Belum Menikah I naenikah I Janda/ Duda Nama lstri/ Suami *(wajib untuk status menikah): \gama : Kewarganegaraan: \o. KTP/ Passport : Masa berlaku s.d : JeKerjaan : I Relalar Itbu RumahTangga f wiras*asta I pns/ BUMN IrNt/ polRl E pensiunan I oosen/ Pengajar/ Guru I Pegawai Swasta I Luinnya \ama Perusahaan Tempat Bekerja: Alamat Perusahaan Tempat Bekerja Bergerak dalam bidang : Jabatan : No. Telepon Kantor : No Fax Kantor : iumber Dana : I eayi ! Hasil Usaha I oariOrangTua I Hasillnvestasi I Lainnya Penghasilan perTahun: -i 1DR.30,000,000 - rDR.250,000,000 I ron.zso,ooo,oo0 - rDR.s00,000,000 I oiatas rDR.500.000.000 I Lain-lain Mohon Melampirkan Fotocopy identitas diriyang masih berlaku dan fotocopy kartu NPWP. Domisili Hukum: I lndonesia I Asine Bergerak dalam bidang usaha : Surat Tanda Terdaftar Perusahaan/ TDP No: Tansqal: Surat liin Usaha/ SIUP No: Tanssal : No. Akta : No. Persetujuan Menteri :__ Tanggal Pendirian / __J_ Temoat Pendirian : No. Akta : No. Persetujuan Menteri : lTangq.,l Pendirian : / IUL' Nomor Surat Keterangan Domisili : Tanssal Kadaluarsa : Perqbahan Susunan Direktur dan/atau komisaris terakhir Nomor Akta : Halaman L