PELAKSANAAN INFORMED CONCERN
No. Dokumen : ...../SPO/../2015No. Revisi : Halaman : 1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit :
Ditetapkan,Direktur
dr. Hj.Kun Werdiningsih, MM
PENGERTIANPernyataan setuju (consent) atau ijin dari seorang
(pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan
(voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akandilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang
tindakan kedokteran yang dimaksud
TUJUAN1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan
medis yang tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasien2. Memberikan Perlindungan hukum kepada tenaga
medis dan para medis
KEBIJAKAN
PROSEDUR1. Sebelum dilakukan tindakan medis dan keperawatan ,
Tenaga medis dan para medis menjelaskan kepada pasien atau keluarga
tentang prosedur, keuntungan dan manfaat serta resiko dan akibat
dari tindakan medis dan keperawatan tersebut2. Petugas medis atau
para medis menyiapkan dan menyerahkan formulir persetujuan atau
penolakan tindakan kepada pasien atau keluarga3. Petugas medis atau
para medis memberikan kesempatan Klien atau Keluarga untuk
bertanya4. Petugas medis atau para medis mempersilahkan pasien atau
keluarga untuk membubuhkan tanda tangan 5. Petugas medis atau para
medis membubuhkan tanda tangan dalam surat Pernyataan tersebut6.
Petugas medis atau para medis menyimpan formulir persetujuan atau
penolakan ke dalam berkas rekam medis pasien7. Untuk kasus kegawat
daruratan tidak ajib didahului informed concern
UNIT TERKAITIKB, PERISTI, RUANG RAWAT INAP,ICU,IBS,IGD, IRJA
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGA
Nama :
No.RM :
Tgl. Lahir: L/P
Ruangan/Poliklinik:
HAMBATAN BELAJAR:1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan
Bahasa: Tidak Ya: ____________ 4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran
Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik8. Pertimbangan
Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:Verbal
TertulisDemonstrasiLain-lain:
Tanggal dan Tanda Tangan
PENERIMA EDUKASI1.Pasien2. Pasangan (isteri/suami)3. Orang Tua4.
Saudara Kandung5. Lain-lain:METODA PEMBELAJARAN1. Diskusi2.
Tertulis/ Makalah3. Demonstrasi4. Video5. Lain-lain:
_____________EVALUASIPEMBELAJARAN1. Pemahaman Secara Verbal2.
Demonstrasi Ulang3. ButuhPenguatan
Tgl/Jam
TOPIK EDUKASIHambatan BelajarPenerimaEdukasiMetoda
PembelajaranEvaluasi Pembelajaran
TandaTangan/ namaEdukator
TandaTangan/ namaPenerimaEdukasi
KETERANGAN/CATATAN
Penjelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pastiEdukasi
Point 1 sd 4 dilakukanoleh DPJP
Rencana pelayanan dan pengobatannya
Proses untuk mendapatkan persetujuan
HakPasiendankeluarga untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
Rev.I/V/2012/RM-009/RI
Tgl/Jam
TOPIK EDUKASIHambatan BelajarPenerimaEdukasiMetoda
PembelajaranEvaluasi Pembelajaran
TandaTangan/ namaEdukator
TandaTangan/ namaPenerimaEdukasi
KETERANGAN/CATATAN
Rev.I/V/2012/RM-009/RI
RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp.
(0295) 382555, Fax. (0295) 4191994
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama
:_____________________________Umur/Jenis kelamin:___________tahun /
L / P **)Alamat:_____________________________Selaku Pasien / Ayah /
Ibu / Anak / Suami / Istri **Dengan ini menyatakan PENOLAKAN Untuk
dilakukan tindakan: ___________________________Terhadap Pasien
RS.MITRA BANGSA,Nama : ____________________________Umur/Jenis
kelamin : ____________tahun/ L / P **)Alamat :
____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat
tindakan pengobatan tersebut.Saya juga bertanggung jawab secara
penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
**) Lingkari salah Satu
Pati, tanggal ____ ______________, pukul ________WIB
Yang menyatakan,Saksi :
(_______________)(______________) (______________)TTD dan Nama
TerangTTD dan Nama TerangTTD dan Nama Terang
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama
:_____________________________Umur/Jenis kelamin:___________tahun /
L / P **)Alamat:_____________________________Selaku Pasien / Ayah /
Ibu / Anak / Suami / Istri **Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan: ___________________________Terhadap
Pasien RS.MITRA BANGSA,Nama :
____________________________Umur/Jenis kelamin : ____________tahun/
L / P **)Alamat : ____________________________Saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan pengobatan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul akibat tindakan pengobatan tersebut.Saya juga bertanggung
jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
**) Lingkari salah Satu
Pati, tanggal ____ ______________, pukul ________WIB
Yang menyatakan,Saksi :
(_______________)(______________) (______________)TTD dan Nama
TerangTTD dan Nama TerangTTD dan Nama Terang
RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp.
(0295) 382555, Fax. (0295) 4191994
RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp.
(0295) 382555, Fax. (0295) 4191994
PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,nama
:_____________________________Umur/Jenis kelamin:___________tahun /
L / P *)Alamat:_____________________________Selaku Pasien / Ayah /
Ibu / Anak / Suami / Istri Dengan ini menyatakan permintaan untuk
mendapat second opinion atas :
Nama : ____________________________Umur/Jenis kelamin :
____________tahun/ L / P *)Alamat :
____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat
second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya.Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah
mendapat jawaban yang memuaskan.Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang,
maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia
kedokteran.Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi
tanggung jawab saya.
Pati,
PetugasSaksi,Pasien/Wali**)
*) dLingkari salah satu**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak
mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hakuntuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP(DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN) RAWAT INAPYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur /
TTL :Alamat :Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak /
Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :Nama :TTL :No RM
:Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :Telah
menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggungjawab
pasien selama dirawat Rumah Sakit.Berdasarkan hal tersebut diatas
saya memilih doktersebagaidokterpenanggungjawab.Demikian pernyataan
ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Pati,
.................................Petugas Saya yang
menyatakan,.......................................
.....................................RUMAH SAKITMITRA
BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax.
(0295) 4191994
RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp.
(0295) 382555, Fax. (0295) 4191994
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
nama____________________________, umur_____
tahun,Laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________,Dengan
ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
_______________________________terhadap saya/
______________________ saya* bernama ___________________________,
Tgllahir:, laki-laki/perempuan*, alamat
____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat
pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepertidi atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidakdilakukannya pengobatan
tersebut.Jakarta, tanggal ______________, pukul ________Yang
menyatakan* Saksi :(_________________) (________________)
(_________________)
RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp.
(0295) 382555, Fax. (0295) 4191994
SURAT PERNYATAANPULANG APS( ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
SURAT PERNYATAAN PULANG APS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Alamat :Selaku diri
sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman
/
kerabat(.......................................................................)
dari pasien :Nama :TTL :No RM :Dengan ini menyatakan bahwa :1.
Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak
Rumah Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak
saya / pasien dengan alasan :
........................................................................................................2.
Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak
Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik
sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta
tanggungjawab saya dalam mengambil keputusan ini.3. Apabila terjadi
sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka
haltersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga
sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit
ini.4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan
penjelasan mengenai alternative pengobatan selanjutnya.Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakansebagaimana perlunya.Pati,
.................................Saksi 1 Saksi 2 Pembuat
pernyataan,
............................ ............................
..............................RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol.
Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994
RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp.
(0295) 382555, Fax. (0295) 4191994
SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI(DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:Nama :Tanggal lahir:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan
menyetujui perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau
jika saya berhenti bernapas , tidak ada prosedur medis untuk
mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan
dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada
staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya
menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver
Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk
meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya memberikan izin agar
informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Yang menyatakan Saksi Saksi
(.) (.) (..)
SOP pasien terminal di akhir kehidupan
No. Dokumen : ...../SPO/../2015No. Revisi : Halaman : 1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit :
Ditetapkan,Direktur
dr. Hj.Kun Werdiningsih, MM
PENGERTIANresusitasi:intervensi
TUJUANmembantu pasien mendapatkan pelayanan dalam menghadapi
proses kematian
KEBIJAKAN
PROSEDURtindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang
kematianA (airway) : memastikan bahwa jalan nafas patenposisi head
t lt chin liftpasang oropharyngeal tubepasang nasopharyngeal
tubepasang endotracheal tubeB (breathing): memastikn bahwa dada
bisa mengembang simetris dan adekuatpemberian oksigen lewatselang
maupun maskerC (circulation) : memastikan bahwa sirkulasi cukup,
akral hangat, produksi urin cukup.pemberian cairan infuspemberian
obat-obatjantungpemberian obat obat vasokonstrictorpemantauan
produksi urine lewat kateter kencingselain itu pasien juga berhak
untuk: kebutuhan jasmmasiahmenghilangkan rasa nyeri dengan
memberikan anti nyeri, mengubah posisi tidur dan perawatan
fisikmemenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus,
sondekebutuhan-kebutuhan emosimencegah pasien mengalami ketakutan
hebat( ketakuukatan bahwa dirinya tak mampu mencegah
kematianmendampingi pasien yng ingin memperbincangkan tentang
kehidupan masa lalumemberi kesempatan kepada keluarga pasien untuk
memberikan tuntunan men jelang ajal sesuai agama dn kebudayaan
setempat
UNIT TERKAIT1. rawat ianap, penunjang medis, rekam medis