1 REKOD KEPIMPINAN LATIHAN MANIK KAYU: HENDAKLAH DIPENUHI SEBANYAK DUA SALINAN MENGIKUT UNIT (P.KANAK-KANAK / P.MUDA / P.REMAJA / P.KELANA) (POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN) NAMA PENUH:…………………………………………………………………… NO. K/P:………………..................... ALAMAT:…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. PANGKAT:………………………………………………… KUMPULAN KE:………………………………………….. DAERAH:……………………………… NEGERI:…………………………… TARIKH LAHIR:………………………. *KAD KEAHLIAN NO:…………………………………. TARIKH:……………………………………... *TAULIAH NO:…………………………………. TARIKH:……………………………………... *KURSUS-KURSUS MANIK KAYU NO. PEN. KURSUS TARIKH DISAHKAN OLEH (Pengerusi Pasukan Latihan Negeri, Nama dan Cop Jawatan) KURSUS PERINGKAT PENGENALAN …………………… ……………… KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU I …………………… ……………… KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU II …………………… ……………… (Penilaian) KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU III …………………… ……………… (Bahagian 1 dan 2) KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU IV …………………... ……………… (Penilaian) PENILAIAN (Peringkat IV lawatan sekurang-kurangnya 3 kali dalam masa 4 bulan) Lawatan Kali Pertama Tarikh ……………………………….. Lawatan Kali ke 2 Tarikh ……………………………….. ……………………… (Disahkan oleh Lawatan Kali ke 3 Tarikh ……………………………….. Pesuruhjaya Daerah Nama dan Cop Jawatan) *(SILA SERTAKAN SALINAN BERKENAAN) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DICALONKAN OLEH: KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI:.................................................................. .................................... TANDATANGAN TARIKH (Nama dan Cop Jawatan) PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA (THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA) Rumah B-P, Jalan Hang Jebat, 50150 Kuala Lumpur BORANG MK (21V) GAMBAR BERPAKAIAN SERAGAM