PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ……………………………………………… Desa/Kelurahan *) : ……………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………… Kabupaten : BULELENG Provinsi : BALI Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi “NIHIL” MODEL C3-KWK.KPU KPU SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN, (…………………………………………………..) KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (…………………………………………………………)
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA
DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………………
Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kabupaten : BULELENG
Provinsi : BALI
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi “NIHIL”
MODEL C3-KWK.KPU KPU
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,
(…………………………………………………..)
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
(…………………………………………………………)
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA
DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………………
Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kabupaten : BULELENG
Provinsi : BALI
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi “NIHIL”
MODEL C3-KWK.KPU PPK
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,
(…………………………………………………..)
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
(…………………………………………………………)
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA
DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………………
Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kabupaten : BULELENG
Provinsi : BALI
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi “NIHIL”
MODEL C3-KWK.KPU SAKSI
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,
(…………………………………………………..)
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
(…………………………………………………………)
Related Documents
