A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Register Keberatan : _______________________________________ (diisi oleh petugas)* Nomor Pendaftaran Permohonan : __________________________________________________ Tanggal Permohonan Diterima : __________________________________________________ Tujuan Penggunaan Informasi : __________________________________________________ Identitas Pemohon Nama : __________________________________________________ : __________________________________________________ __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ Nomor Telepon / Email : __________________________________________________ Identitas Kuasa Pemohon** Nama : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ Nomor Telepon / Email : __________________________________________________ B. ALASAN KEBERATAN a. Permohonan Informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana mestinya e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. TAMBAHAN (tambahkan kertas bila perlu) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN: (diisi oleh petugas)*** ________________________________________________________________________________ Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih. Jakarta, 20.... **** Pengaju Keberatan, (.......................................) Keterangan: *Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan **Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa ***Diisi sesuai ketentuan jangka waktu dalam pengajuan keberatan ****Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan, yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI Alamat Petugas Pelayanan Informasi, (.........................................) (Penerima Keberatan) PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru - Jakarta 12160 Telp. : (021) 7261875, 7261122, 7251234 Fax. : (021) 7221330
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Register Keberatan : ____________________________________________________(diisi oleh petugas)*Nomor Pendaftaran Permohonan : __________________________________________________Tanggal Permohonan Diterima : __________________________________________________Tujuan Penggunaan Informasi : __________________________________________________
Identitas PemohonNama : __________________________________________________
: ____________________________________________________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________Nomor Telepon / Email : __________________________________________________
Identitas Kuasa Pemohon**Nama : __________________________________________________Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________Nomor Telepon / Email : __________________________________________________
B. ALASAN KEBERATANa. Permohonan Informasi ditolakb. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana mestinyae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikenakan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. TAMBAHAN (tambahkan kertas bila perlu)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN: (diisi oleh petugas)***________________________________________________________________________________
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, 20.... ****
Pengaju Keberatan,
(.......................................)
Keterangan: *Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan**Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa***Diisi sesuai ketentuan jangka waktu dalam pengajuan keberatan****Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan, yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
Alamat
Petugas Pelayanan Informasi,
(.........................................)
(Penerima Keberatan)
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru - Jakarta 12160 Telp. : (021) 7261875, 7261122, 7251234 Fax. : (021) 7221330
Related Documents
