Postes intrarradiculares---------------------------------------------------Integral del Adulto 1 INTRODUCCION La reconstrucción de los dientes tratados endodónticamente utilizando un sistema de perno-muñón, juega un papel importante en el éxito clínico, ya que involucra una serie de variables como el diseño, materiales para pernos, muñones y agentes de cementación. Harris, observó que los pernos colados aumentaban la resistencia a la fractura en los dientes despulpados. Sin embargo, Kantor y Pines, demostraron que éstos aumentaban la frecuencia de fracturas en las raíces tratadas endodónticamente.Sorensen y Engelman, demostraron que los pernos colados aumentan la retención al colocar coronas completas sobre los dientes preparados, a través del "efecto de férula", ya que contrarrestan las cargas generadas durante la masticación. Stockton, analizó los factores que afectan la retención de los pernos, encontrando que el diseño, agente cementante, método de cementación, forma del conducto radicular, así como la ubicación del diente en la arcada; son factores que aumentan o disminuyen la retención; concluyendo que los pernos roscados tienen más retención, seguidos de los paralelos y cónicos. Zaki y cols, encontraron que los cementos resinosos adhesivos ofrecen mayor capacidad retentiva al compararlos con los de fosfato de zinc y de ionómero de vidrio. Morgano y cols, observaron que los pernos prefabricados de contornos paralelos no logran una total adaptación a las paredes del conducto y sugieren que la longitud de la preparación sea respetando un remanente de cuatro a cinco mm. de la obturación endodóntica, preservando la mayor cantidad de tejido dentario para evitar así debilitar la porción radicular. Cohen y cols, analizaron la retención de tres sistemas de pernos prefabricados utilizando cinco tipos de cementos para éste fin. Demostraron que la retención del perno es factor importante para el éxito de las restauraciones. El Flexi-Post
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Postes intrarradiculares---------------------------------------------------Integral del Adulto 1
INTRODUCCION
La reconstrucción de los dientes tratados endodónticamente utilizando un
sistema de perno-muñón, juega un papel importante en el éxito clínico, ya que
involucra una serie de variables como el diseño, materiales para pernos,
muñones y agentes de cementación.
Harris, observó que los pernos colados aumentaban la resistencia a la fractura
en los dientes despulpados. Sin embargo, Kantor y Pines, demostraron que
éstos aumentaban la frecuencia de fracturas en las raíces tratadas
endodónticamente.Sorensen y Engelman, demostraron que los pernos colados
aumentan la retención al colocar coronas completas sobre los dientes
preparados, a través del "efecto de férula", ya que contrarrestan las cargas
generadas durante la masticación.
Stockton, analizó los factores que afectan la retención de los pernos,
encontrando que el diseño, agente cementante, método de cementación, forma
del conducto radicular, así como la ubicación del diente en la arcada; son
factores que aumentan o disminuyen la retención; concluyendo que los pernos
roscados tienen más retención, seguidos de los paralelos y cónicos.
Zaki y cols, encontraron que los cementos resinosos adhesivos ofrecen mayor
capacidad retentiva al compararlos con los de fosfato de zinc y de ionómero de
vidrio.
Morgano y cols, observaron que los pernos prefabricados de contornos
paralelos no logran una total adaptación a las paredes del conducto y sugieren
que la longitud de la preparación sea respetando un remanente de cuatro a
cinco mm. de la obturación endodóntica, preservando la mayor cantidad de
tejido dentario para evitar así debilitar la porción radicular.
Cohen y cols, analizaron la retención de tres sistemas de pernos prefabricados
utilizando cinco tipos de cementos para éste fin. Demostraron que la retención
del perno es factor importante para el éxito de las restauraciones. El Flexi-Post
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Dowel cementado con el Flexi-flow Natural Cement presentó la máxima
retención.
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POSTES INTRARRADICULARES
I. CARACTERISTICAS DEL DIENTE ENDODOONCIADO
Actualmente se sabe que los pernos no sirven para reforzar el diente tratado
endodónticamente, sino que éste solo provee de retención para coronas y
pilares de puentes.
La dentina posee un módulo de Young o elástico, cuyo valor es de 20 GPa. Se
sabe que la deshidratación de la dentina en un diente endodonciado,
comparada con el diente vital, es del orden del 9 %, lo que sería clínicamente
poco significativo.
Estudios sugieren que es la pérdida de integridad estructural junto con la
preparación de acceso lo que da lugar a un mayor riesgo de fracturas. Las
preparaciones de acceso producen una mayor deflexión de las cúspides
durante la función e incrementan la posibilidad de fractura cuspídea y la
aparición de microfiltraciones en los márgenes restaurativos. Reeh y cols.
observaron que la fragilidad cuspídea fue del orden del 5 % tras el tratamiento
radicular, del 20 % en los casos de preparaciones oclusales y del 63% en las
cavidades MOD. Es decir, que a mayor cantidad de estructura dental
preservada, menor era el índice de fractura esperable. Esto es importante, ya
que al utilizar este tipo de restauraciones fijas debemos evaluar el remanente
dentario y buscar el material adecuado para no producir más tensiones en la
raíz, que nos lleve a fracturas futuras y pérdida del remanente radicular.
Lo que sí es cierto es que la dentina cambia su disposición. Estudios
posteriores de Huang y cols. compararon las propiedades físicas y mecánicas
de muestras de dentina de dientes endodonciados y vitales y concluyeron que
ni la deshidratación ni el tratamiento endodóntico producían el empeoramiento
de las propiedades físicas ni mecánicas de la dentina. Rivera y cols. afirmaban
que existe una variación de la disposición de fibras de colágeno que sumada a
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la deshidratación supone un debilitamiento del 14 %. Estos y otros como
Randow y Glantz refirieron que los dientes cuentan con un mecanismo
protector de feedback que se pierde al eliminar la pulpa, lo que también puede
contribuir a la fractura dental.
La fractura vertical radicular es un problema clínico de los dientes tratados
endodónticamente y se puede producir durante la preparación biomecánica, en
la preparación del espacio para el poste, por excesiva fuerza en la
condensación lateral y por el stress generado por el poste, lo cual puede
condenar al diente a la exodoncia.
Los picos de tensión- compresión ocurren en la dentina a nivel del tercio
coronal de la raíz y los picos de stress por cizallamiento ocurren adyacentes al
poste, a nivel de la mitad de la raíz en piezas unirradiculares. La magnitud del
stress está influenciada por la dimensión y longitud del poste y este aumenta al
aumentar el diámetro y al decrecer el largo del poste.
2. CONCEPTO
Se conoce también como poste, solamente a lo que va dentro de la raíz; entre
sus sinónimos tenemos: espiga, perno, anclaje intrarradicular, tornillo, refuerzo
intrarradicular, etc. Con respecto a este último, ratifico nuevamente que el
poste bajo ningún concepto “refuerza” al diente. Este término se lo puede
encontrar en varios artículos de revistas prostodónticas importantes a nivel
mundial, y en un momento dado puede llevarnos a confusiones sobre cuáles
son los objetivos o indicaciones de un postes.
Son elementos a modo de tornillos o clavos que se introducen en los conductos
radiculares (de las raices) de dientes que previamente han sido endodonciados
(con tratamiento de conductos). La porción que sobresale del resto radicular
permite la elaboración sobre ella de la restauración coronal.
Otro factor importante de señalar, es que no todo diente tratado
endodónticamente debe recibir poste y corona para ser “reforzado”. Debido a
que los postes son colocados en el interior de las raíces, mal pueden ellos
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evitar la fractura de un diente ante un estrés excesivo, de tal manera que los
postes no refuerzan los dientes, y sólo se los utiliza con los siguientes fines:
1. Para retener el muñón falso, que a su vez va a retener la corona artificial.
2. Para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a
través de la dentina que lo rodea.
El muñón comprende desde la línea de terminación hasta la parte más coronal,
y es aquella parte del diente que va a recibir y a ser cubierta en su totalidad por
la corona artificial. Puede estar constituido íntegramente por tejido dentario, o
en parte por tejido dentario (muñón remanente) y en parte por algún material de
restauración (muñón falso), pudiendo ser este último, resina, ionómero de
vidrio, compómero, amalgama o metal colado.
Pueden ser metálicos o no metálicos. Dentro de los metálicos, a su vez,
tenemos los prefabricados y colados. Los prefabricados son de acero
inoxidable o de titanio, y los colados pueden ser hechos con oro tipo III o IV.
En caso de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la misma
que se utilice en la corona que restaurará finalmente la pieza (por lo general
níquel-cromo), para evitar las corrientes galvánicas que pueden producirse
cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a través de un electrolito,
que en este caso sería la saliva.
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Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la platapaladio, ya
que éstas se oxidan en la boca, y los productos de corrosión pueden pigmentar
la raíz y los tejidos gingivales subyacentes. Hay algunos estudios
restrospectivos que inclusive sugieren que estos productos de corrosión
pueden ocasionar fracturas radiculares.
Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con fibra de
vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono. Los de zirconio tienen un
módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive mayor a los metálicos.
Por el contrario, los de fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de
elasticidad más parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos
posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares.
- Preparación mínima del conducto radicular
- Forma aproximada a la configuración del conducto
- Reducir o eliminar las tensiones a la raíz tanto durante la colocación como
en la función
- Que no se disloque o desplace durante la función
- Muñón compatible con el cementado de la restauración definitiva
- Biocompatible
- Estable en el tiempo
- Estéticos y que transmitan la luz de manera similar al diente
- Radiopacos para visualizarlos en las radiografías
- Posibilidad de retirarlos en casos de retratamientos
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- Costo económico razonable.
2.3.1 COLADOS:
Técnicas clásicas
- Método directo
- Método indirecto
Técnicas Estandarizadas
- Calcinables
- Metálicos
2.3.2 PREFABRICADOS (POSTES PREFORMADOS):
Metálicos
- Activos
- Pasivos
No Metálicos
- Fibra de vidrio
- Fibra de cuarzo
- Fibra de carbono
- Cerámicos
Son elementos metálicos, a modo de tornillos que se introducen en los
conductos radiculares de dientes que previamente han sido endodonciados
(con tratamiento de conductos). La porción que sobresale del resto radicular
permite la elaboración sobre ella de la restauración coronal. Los postes colados metálicos tienen alta resistencia a la tracción,
compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características
que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última
aumenta la probabilidad de fractura radicular.
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2.4.1 INDICACIONES
Excesiva perdida de estructura coronaria
Cuando los conductos son muy expulsivos o elípticos
Necesidad de cambiar la inclinación de la corona clínica
Cuando se usa retenedor para prótesis fija y Prótesis removible
Cargas oclusales predominantes en lateralidad
Rehabilitación con indicación de múltiples retenedores intraradiculares
2.4.2 VENTAJAS
Mejor adaptación
Buena rigidez
Radiopacidad
Menor película de cemento
2.4.3 DESVENTAJAS
Dos sesiones clínicas
Costo de laboratorio
Puede causar efecto de cuña, debido a la forma cónica
Color desfavorable
2.5.1 TALLADO DEL REMANENTE CORONARIO
El tallado debe ser realizado siguiendo las características del tipo de
prótesis indicada, removiendo el cemento temporario contenido en la
cámara pulpar hasta el comienzo del conducto. Es muy importante que se
preserve el máximo de estructura dental para mantener la resistencia del
diente y aumentar la retención de la prótesis. Después de eliminar las
retenciones de la cámara pulpar, las paredes de la corona tallada deben
presentar una base de sustentación para el muñón, con espesor mínimo de
1mm. Es a través de esta base que las fuerzas son dirigidas para la raíz del
diente, minimizando las tensiones que se forman en la interfase espiga/raíz,
principalmente en la región apical.
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Cuando no existe estructura coronaria suficiente para propiciar esa base de
sustentación, las fuerzas que inciden sobre el muñón artificial con espiga
son dirigidas en sentido oblícuo, volviendo a la raíz más susceptible a
fractura.
Diseño esquemático mostrando la incidencia de fuerzas oblícuas en la raíz
de un diente sin remanente coronario.
En esos casos, se debe presentar una caja en el interior de la raíz con
aproximadamente 2mm de profundidad para crear una base de sustentación
para el muñón artificial y así dirigir las fuerzas predominantemente en
sentido vertical, disminuyendo las tensiones en las paredes laterales de la
raíz. Esas pequeñas cajas no deben debilitar la raíz en esa región y, por
tanto, sólo pueden ser confeccionadas cuando la raíz presenta estructura
suficiente. Esas cajas actúan también como elementos
antirotacionales.
La presencia de una pequeña caja en el interior de la raíz dirige la fuerza
más próxima del sentido vertical.
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2.5.2 PREPARACIÓN DEL CONDUCTO
Existen 4 factores que deben ser analizados para propiciar retención
adecuada al muñón artificial con espiga: Extensión longitudinal, inclinación
de las paredes, diámetro y característica superficial.
2.5.2.1 Extensión longitudinal:
Como regla general, la extensión general de la espiga debe abarcar 2/3 de
la extensión longitudinal total del remanente dental, aunque el medio más
seguro, principalmente en aquellos dientes que hayan sufrido pérdida ósea,
es mantener la espiga en la extensión longitudinal equivalente a la mitad del
soporte óseo de la raíz involucrada. La extensión longitudinal adecuada de
la espiga en el interior de la raíz proporciona una distribución más uniforme
de las fuerzas oclusales a lo largo de toda la superficie radicular,
disminuyendo la posibilidad de presentar concentración de estrés en
determinadas áreas y, consecuentemente, la fractura. La extensión
longitudinal correcta de la espiga en el interior de la raíz es sinónimo de
longevidad de la prótesis.
La extensión longitudinal del pin debe ser analizada y determinada por una
radiografía periapical después de la preparación de la porción coronaria y
tomando en consideración la cantidad mínima de 4mm de material
obturador que debe ser dejado en la región apical del conducto radicular
para garantizar un sellado efectivo en esa región.
Vista de un segundo premolar superior y un segundo molar superior que
serán preparados para prótesis fija y la radiografía, en el cual recibirá un
muñón artificial con espiga.
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2.5.2.2 Inclinación de las paredes del conducto
Los muñones artificiales con espiga con paredes inclinadas, además de
presentar menor retención que los de paredes paralelas también
desarrollan gran concentración de esfuerzos en sus paredes circundantes,
pudiendo generar un efecto de cuña y, consecuentemente, desarrollar
fracturas a su alrededor.
En vista de eso, al momento de la preparación del conducto, se debe tener
especial atención con la inclinación de las paredes. Se busca seguir la
propia inclinación del conducto, que fue ensanchada por el tratamiento
endodóntico, y que tendrá su desgaste aumentando principalmente en la
porción apical para la colocación de muñones artificiales con espiga, hasta
obtener la extensión longitudinal y diámetros adecuados.
En casos extremos de destrucción, cuando el conducto está muy
ensanchado y consecuentemente las paredes de la raíz están muy
delgadas y el diente es estratégicamente importante en la planificación de
la prótesis, se pueden utilizar muñones artificiales con espiga tallándolos de
tal forma que reproduzcan totalmente un preparo para recibir una corona
protésica, protegiendo así a la raíz. Este tipo de muñón artificial con espiga
busca retención intraradicular y al mismo tiempo, protege las paredes
delgadas del remanente radicular, a través del biselado de las paredes de
la raíz. Así esas paredes serán protegidas con el metal con el cual es
confeccionado el muñón artificial con espiga. La porción coronaria debe
proveer espacio adecuado para el tipo de corona indicado, donde la
adaptación de esta ocurrirá en la región cervical del muñón metálico.
2.5.2.3 Diámetro de la espiga
El diámetro de la porción intrarradicular del muñón metálico es importante
en la retención de la restauración y en la habilidad para resistir a los
esfuerzos transmitidos durante la función masticatoria. Es claro que cuanto
mayor sea el diámetro de la espiga, mayor será su retención y resistencia
no obstante, debe ser considerado también el posible adelgazamiento de la
raíz remanente. En vista de eso se ha sugerido que el diámetro de la espiga
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debe presentar hasta 1/3 del diámetro total de la raíz y que el espesor de la
dentina debe ser mayor en la cara vestibular de los dientes anteriores
superiores debido a la incidencia de fuerza que es mayor en este sentido.
Extensión longitudinal ideal del muñón artificial con espiga, equivalente 2/3
del remanente dental o la mitad de soporte óseo que envuelve la raíz.
Clínicamente, el diámetro de la espiga debe ser determinado comprándose
a través de una radiografía, el diámetro de la fresa con el del conducto. Se
debe tener cuidado especial en la región del tercio apical donde el ancho
mesial-distal es la porción más estrecha de la raíz. Para que el metal
utilizado presente resistencia satisfactoria, es indispensable que tenga por
lo menos 1mm de diámetro en su extremidad apical.
2.5.2.4 Característica superficial de la espiga
Para aumentar la retención de los muñones artificiales con espiga que
presentan superficies lisas, éstas pueden ser tornadas irregulares o
rugosas antes de la cementación usando fresas o arenadas con óxido de
aluminio.
2.5.3 REMOCIÓN DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN Y PREPARACIÓN
DEL CONDUCTO
Para la remoción del material obturador debe ser iniciado con puntas Rhein
calentadas hasta alcanzar la extensión longitudinal preestablecida.
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Como no siempre es posible retirar con este instrumento la cantidad
deseada de material obturador, se utiliza para este fin las fresas de Peeso o
Gates con el diámetro apropiado al del conducto, acoplado con una guía de
penetración. Durante la utilización de la fresa, se debe tener mucho cuidado
en acompañar la extensión del conducto, buscando siempre visualizar el
material obturador, para no correr el riesgo de trepanar la raíz.
El material obturador deber ser retirado hasta esa extensión, siempre
considerando que un mínimo de 4mm de material obturador debe ser
dejado en el ápice del conducto para garantizar un sellado efectivo en esa
región.
Fresas Gates Glidden
Fresas Largo o Peeso
2.5.4 CONFECCIÓN DEL MUÑÓN ARTIFICIAL CON ESPIGA
Para la confección del muñón artificial pueden ser empleadas dos técnicas:
La directa, en la cual el conducto es copiado y la parte coronaria tallada
directamente en la boca y la indirecta, que exige copiado de los conductos y
porción coronaria remanente con elastómero, obteniendo un modelo sobre
el cual los muñones son esculpidos en el laboratorio. Esta técnica es
indicada cuando hay necesidad de confeccionar muñones artificiales con
espiga para varios dientes o para dientes con raíces divergentes.
2.5.5 TÉCNICA DIRECTA
Se prepara un bastón de resina acrílica que se adapte al diámetro y
extensión longitudinal del conducto preparado y que se extienda 1cm más
allá de la corona remanente.
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Se lubrifica con vaselina el conducto y la porción coronaria usando una
fresa peso o similar, envuelta en un algodón.
Se impresiona el conducto, llevando la resina preparada con una sonda,
pincel o jeringa en su interior y envolviéndola en el bastón que es
introducido en el mismo, verificando si alcanzó toda su extensión. El
material en exceso es acomodado en el bastón para confeccionar la porción
coronaria. La aleación metálica a ser utilizada en la fundición debe presentar
resistencia suficiente para no deformarse bajo la acción de las fuerzas
masticatorias. Las aleaciones de metales no preciosos son las más
utilizadas, en especial las aleaciones a base de cobre-aluminio, en razón de
su bajo costo.
La adaptación del muñón artificial con espiga en el interior del conducto
debe ser pasiva y este procedimiento es facilitado empleando reveladores
de contacto en el metal. Después de la adaptación, la espiga debe ser
arenada con óxido de aluminio.
Previamente a la cementación el conducto debe ser limpiado con alcohol
absoluto o líquidos propios para ese fin, y secado completamente. Se debe
llevar con pincel una pequeña cantidad de cemento alrededor del muñón
artificial con espiga para reducir la presión hidrostática. La cementación
puede ser realizada con cementos de fosfato de zinc o ionómero de vidrio.
2.5.6 TÉCNICA INDIRECTA
El tallado de la corona remanente y de los conductos siguen los mismos
principios anteriormente descritos, buscándose la preservación máxima de
la estructura dentaria.
Con el objetivo de conseguir un molde preciso y fiel, se adapta en cada
conducto un alambre ortodóntico o clip de papel, con extensión longitudinal
un poco mayor que el conducto y con una ligera holgura en todo su
alrededor, en relación a las paredes del conducto. Los alambres deben
presentar en su extremidad oclusal, un sistema de retención que puede ser
confeccionado con modelina de baja fusión, para llevarlo a los conductos,
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se utiliza una fresa léntulo manualmente o acoplada en contra ángulo,
girando el motor en baja rotación.
Los alambres son envueltos también con el material y colocados en sus
respectivos conductos y enseguida con una jeringa apropiada se hace la
impresión de la parte coronaria, envolviendo totalmente los alambres que
están en posición.
Para la confección del modelo de trabajo, se vacía el molde con yeso tipo
IV. Los modelos deben ser montados en articulador para permitir que la
porción coronaria sea esculpida, manteniendo las siguientes relaciones
correctas con los dientes antagonistas: Forma de inclinación de las
paredes, espacio oclusal, incisal y relación de paralelismo con los demás
dientes pilares.
Los postes de fibra, en general, son fabricados mediante fibras que pueden
variar su composición según el fabricante, y una matriz acrílica que las une.
En función de la composición de las fibras, del tratamiento de éstas, como
el silanizado para conseguir una mejor unión entre la matriz y las fibras y la
cantidad de fibras dentro del poste, se obtendrán las características finales
de comportamiento del poste. Tienen el módulo de elasticidad más parecido
al de la dentina, y por tanto son los que menos posibilidades tienen de
ocasionar fracturas radiculares.
Los postes de fibra de vidrio fueron introducidos en el mercado
recientemente. Las fibras unidireccionales, de coloración bastante favorable
permiten, incluso, la transmisión de la luz hasta el ápice, lo que favorecería
el uso de cemento dual. Son encontrados en la forma cónica ( Luscent
Anchors, Dentatus, Germany) y cilíndrica ( Fiberkor, Jeneric Pentron, USA ),
disponibles en tres diámetros. Según el fabricante, la resistencia es la
misma de los postes de titanio, con la ventaja de que pueden ser removidos
con el uso de instrumentos rotatorios convencionales. La extremidad afilada
permite la adaptación a conductos estrechos.
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2.6.1 INDICACIONES
Remanente dentario con altura adecuada de 1mm o más dentina
supragingival
Conductos radiculares de forma circular y poco expulsivos
Raíces con canales divergentes, necesitando más de un poste Retenedores de elementos unitarios
Altura de la dentina apical al retenedor con mínimo de 1.5mm para
contención del material de relleno
Altamente estético
2.6.2 VENTAJAS
Menor desgaste dentario
Menor tiempo clínico
Estética
Mayor retención
Integración del material reconstructor (adhesión)
Procedimiento rápido, sencillo y económico
2.6.3 CONTRAINDICACIONES
Imposibilidad de realizar aislamiento
Necesidad de cambiar angulación de la corona
Pilares de prótesis fija extensas
Alta demanda oclusal
Ausencia de ferrule
2.6.4 PROCEDIMIENTO CLINICO
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Nacidos por requerimientos estéticos, son los materiales con mayores
cualidades ópticas, aunque presentan más inconvenientes que ventajas, ya
que resultan excesivamente rígidos y su extracción en caso de
retratamiento es casi imposible. Se presentan en el mercado como postes
preformados de bióxido de zirconio para hacer muñones de composite
directamente sobre ellos, o por método indirecto para confeccionarlos en el
laboratorio también en cerámica. Existen postes que combinan ambos
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materiales, por ejemplo la fibra de sílice reforzada con zirconio.
A continuación presentamos un cuadro resumen sobre las ventajas,
desventajas y tendencias de los distintos tipos de pernos actualmente
disponibles.
3. PRINCIPIOS DE DISEN O
Todos los tipos de postes precisan una preparación intraconducto similar.
Para asegurar el éxito de nuestros trabajos con pernos es fundamental
tener conocimiento del diseño adecuado. En general, la longitud del perno
deberá ser equivalente a dos tercios de la longitud total de la raíz, dejando
siempre de tres a cuatro milímetros de gutapercha apical. El diámetro de la
preparación no superará idealmente el 60 %del diámetro radicular. En el
caso de los pernos colados es recomendable tallar además un contrabisel
sobre el muñón remanente para ferulizarlo con la estructura del perno-
muñón.
La función principal de un poste es retener el muñón. La retención del poste
se refiere a su capacidad para resistir fuerzas de desinserción. Esta
propiedad se ve influida por la longitud, el diámetro y la conicidad del perno,
el cemento empleado y el carácter activo o pasivo de su inserción. De este
modo, la longitud y el diámetro confieren mayor retención. Los postes
cilíndricos son más retentivos que los postes cónicos. Los postes activos
son más retentivos que los pasivos, aunque su uso hoy en día está
totalmente descartado.
La retención aumenta a medida que disminuye la convergencia. Se debe
tratar de preparar una cavidad con paredes paralelas o con una
convergencia mínima, el perno tiene que adaptar al conducto lo mejor
posible, dado que la retención es proporcional a la superficie total.
Con respecto a la longitud del poste, a medida que aumenta su longitud
obtenemos mayor retención. Este no debe lesionar el sellado. La
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profundidad de colocación está relacionada con la morfología del diente y la
altura del tejido óseo alveolar.
Al aumentar el diámetro del perno, disminuye la cantidad de dentina entre el
poste y la superficie extrena de la raíz, por consiguiente, es un área de
concentración de fuerzas cuando se generan cargas; por esto el diámetro
debe ser mínimo.
En cuanto a la resistencia, se trata de una propiedad referida a la capacidad
del poste y del diente para hacer frente a fuerzas laterales y de rotación.
Está influenciada por la cantidad de estructura remanente, la longitud y la
rigidez del poste y la presencia de zonas retentivas que impidan la rotación
y la ferulización.
Los pernos con retención de cemento distribuyen las fuerzas de forma más
uniforme, no existiendo grandes concentraciones de esfuerzo, ya que la
capa de cemento actúa como amortiguador entre el poste y el cemento
dentario.
Existen varios tipos de tensión. Una es la tensión comprensiva, que se
produce cuando una carga tiende a comprimir un cuerpo; y la tensión por
flexión que se presenta en fuerzas tangenciales; estos dos tipos de
tensiones están relacionadas con la angulación buco lingual que presentan
dichas piezas.
La dentina supragingival que presenta un resto radicular recibe el nombre
de ferrule. Se trata de un aspecto muy importante a tener en cuenta tanto si
colocamos un poste, una corona o ambos. Proporciona resistencia. Un
diente con ferrule de 1 mm de altura vertical dobla en resistencia a la
fractura a los dientes sin ferrule. Se considera que un ferrule adecuado
cuenta con 2 mm en altura y 1 mm de grosor dentinario.
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Ante la eventualidad de que sea requerido un retratamiento de conductos
es importante que el poste pueda retirarse al menos con relativa facilidad
4. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA COMPARATIVA ENTRE
LOS DISTINTOS TIPOS DE PERNOS.
Estudios in vitro.
Isidor y Brondum en 1992 estudian la carga intermitente hasta llegar al fracaso
de pernos colados de oro cónicos y postes paralelos prefabricados de titanio
con muñones de composite, comprobando que los postes de titanio eran más
resistentes al fracaso.
Isidor y cols. en 1996 comparan oro colado, fibra de carbono y titanio
sometiéndolos a carga intermitente. Los postes de fibra de carbono
proporcionaron…el…menor…índice…de…fracasos.
Purton y Love en 1997 analizan la rigidez y la retención en postes de acero
inoxidable y fibra de carbono de 1 mm cementados con cemento de resina.
Comprueban que los postes de acero inoxidable son rígidos y retentivos y
recomiendan no usar postes de fibra en diámetros pequeños.
Sidoli y cols en 1997 evalúan el comportamiento frente a cargas de fractura de
los perno- muñones de oro colado, acero inoxidable, fibra de carbono con
cemento de resina y grupos control sin poste, sin registrar diferencias entre los
dientes con postes, de modo que observaban mejor respuesta en los dientes
sin perno.
Martínez Insua y cols. en 1998 practican carga hasta la fractura sobre postes
de oro colado y de fibra de carbono. Los muñones colados soportaron más
carga, pero…su…fractura…era…más…desfavorable.
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Manocci y cols. en 1999 someten a carga intermitente en medio húmedo a
dientes restaurados con pernos de fibra de carbono y cuarzo; zirconio y dientes
sin poste como grupo control. Encuentran menos fracturas en los dientes con
postes de fibra que los demás grupos, incluso en los controles, y concluían que
los postes de fibra refuerzan las raíces.
Drummond en 2000 estudia la retención y resistencia a la flexión con
termociclado de sistemas de acero inoxidable y tres marcas de postes de fibra
con procedimientos de adhesión de uno y varios pasos, no encontrando
diferencias en la retención, y observando disminución en la resistencia a la
flexión de los postes de fibra sometidos a termociclado.
Cormier y cols. en 2001 practican carga hasta la fractura y observan el tipo de
fracaso (favorable o desfavorable) en postes de acero inoxidable, oro colado y
cuatro marcas de postes de fibra. El sistema de pernos de acero inoxidable
arroja el mayor porcentaje de fracaso, no reparable en su mayor parte; y los de
fibra de vidrio el menor, siendo la mayoría de fracasos de este grupo
reparables.
Butz y cols. en 2001 comparan pernos de oro colado, combinaciones de postes
de titanio y muñones de composite, zirconio-composite, y zirconio-cerámica.
Los someten a carga cíclica, y después a carga hasta la fractura. Obtienen un
63 por ciento de supervivencia en combinación zirconio-composite frente al 94
por ciento…de…titanio-composite.
Raygot y cols. en 2001 aplican cargas de fractura sobre perno-muñones de oro
colado, acero inoxidable y fibra de carbono sin encontrar diferencias.
Acallan y cols. en 2002 compararon postes prefabricados de titanio, fibra de
vidrio, cuarzo y zirconio, y observaron mayores cargas de fracaso para postes
de fibra de cuarzo, y modos de fracaso más favorables con postes de fibra,
concluyendo que era preferible el uso de postes de fibra respecto a postes de
titanio y zirconio.
Ottl y cols. en 2002 estudian la carga de fractura de cinco sistemas de postes
de metal, cerámica, zirconio y fibra de carbono; todos cementados con resina, y
un grupo control sin poste. Observaron que los postes de fibra de carbono eran
Postes intrarradiculares---------------------------------------------------Integral del Adulto 27
los que mejor se comportaron, mientras que los de zirconio fueron los menos
resistentes bajo el efecto de estas fuerzas. Utilizaron raíces simuladas de
composite con propiedades similares a las de la dentina y el grupo control fue
ligeramente…superior…al…de…zirconio.
Gallo y cols. en 2002 comparan la retención entre postes prefabricados de
acero inoxidable de 1,25 mm de diámetro cementado con fosfato de zinc, y
postes de fibra de 1, 1,25 y 1,5 mm cementados con cementos de resina,
contradiciendo la creencia de que los cementos de resina proporcionan más
retención que los tradicionales.
Heydecke y Peters en 2002 realizan un meta análisis de 10 estudios in vitro e
in vivo sobre pernos de oro colado y prefabricados de metal, no hallando
diferencias significativas en cuanto a los datos de fractura, y observando
porcentajes de supervivencia para postes y muñones colados in vivo situados
en torno al 86-88 por ciento.
Drummond y Bapna en 2003 estudian la resistencia a la flexión con carga
estática y cíclica con y sin termociclado, sistemas de zirconio, fibra de carbono,
cuarzo y vidrio probado en seco y húmedo. Las fibras de carbono y de vidrio
obtuvieron la mayor resistencia a la flexión. Los postes de fibra perdieron del 11
al 24 por ciento de su resistencia a la flexión con la carga cíclica y el
termociclado, dato interesante teniendo en cuenta que estos factores no
abundan…en…los…estudios.
Fernández Bodereau y cols. en 2003 contrastan la carga de fractura de dientes
con pernos de fibra de carbono, pernos de titanio, perno-muñones colados y un
grupo control, y concluyen que los pernos de fibra soportan mayor carga,
siendo su modo de fracaso más favorable. Estos mismos autores, estudian en
2004 la adaptación al conducto de pernos colados de cobre, aluminio, pernos
de titanio y pernos de fibra, todos cementados con resina. Concluyen que la
adaptación de los colados es la mejor entre los tres grupos, pero que por su
rigidez y por no permitir una adecuada penetración del cemento, generan
tensiones excesivas que…pueden…fracturar…la…raíz.
Postes intrarradiculares---------------------------------------------------Integral del Adulto 28
Newman y cols. en 2003 comparaban la resistencia a la fractura en conductos
estrechos y planos en postes de acero inoxidable y dos tipos de fibra de vidrio
con composite reforzado con fibras de polietileno y observaron que los postes
de acero inoxidable aguantaron más carga, y que los modos de fracaso de los
postes..de…fibra...eran...más...favorables.
Qualtrhough y cols. en 2003 comparan la retención de postes de titanio, fibra
de cuarzo, vidrio y carbono cementados con cemento de resina. Concluyen que
los pernos de fibra de cuarzo son los más retentivos y que los demás grupos
presentan valores similares, además los postes de fibra paralelos resultaron
más retentivos..que...los…postes...de...fibra...cónicos.
Reid y cols. en 2003 realizan carga cíclica y microfiltración con termociclado
sobre postes de titanio cementados con fosfato de zinc, tres tipos de postes de
fibra de carbono y uno de cuarzo con muñones de composite, sin encontrar
diferencias en el desplazamiento de los muñones. Los postes de metal
mostraron mayor microfiltración que el resto, aunque al estar cementados con
un cemento distinto al de los demás grupos éste no era un dato fiel.
Coelho Santos y cols. en 2004 someten a restos radiculares endodonciados a
pruebas de tensión diametral comparando un grupo control sin poste, cinco
tipos de postes de fibra y un grupo de prefabricados metálicos. Observan que
los valores..más..altos..son..los..de..los..postes..de..fibra.
En la revista CRA Newsletter de julio del 2004 se compara la fuerza de los
pernos de fibra de vidrio con los de metal. Miden la fuerza requerida para
romper el poste aislado, y la fuerza requerida para romper el perno dentro del
sistema: diente, adhesivo, cemento, muñón y corona. De manera aislada los
pernos de metal soportan las mayores cargas antes de la fractura, y dentro del
conjunto todos los pernos obtuvieron resultados similares. Esto sugiere que los
pernos de fibra pueden utilizarse con las mismas indicaciones que los pernos
de metal.
Fokkinga y cols. en 2005 agrupan los datos bibliográficos relativos a cargas de
fracaso in vitro de sistemas de pernos colados, de fibra, metal prefabricado y
cerámica desde 1984 a 2003 y observan que las mayores cargas de fracaso
Postes intrarradiculares---------------------------------------------------Integral del Adulto 29
son las de los colados, mientras los modos de fracaso más favorables
corresponden a..los..pernos..de..fibra.
Goto y cols. en 2005 someten a fatiga perno-muñones de oro colado,
prefabricados de titanio y de fibra de vidrio. Los postes metálicos se
cementaron con fosfato de zinc y los de fibra con resina. Concluyeron que los
postes de fibra proporcionaban mayor resistencia; tras ellos los de titanio y por
último los pernos colados.
Por medio de estudios de elementos finitos se ha simulado el comportamiento
de distintos pernos cementados en el interior de las raíces. Asmusen y cols. en
2005 realizaron estudios de elementos finitos para conocer la distribución de
tensiones a lo largo de raíces con pernos de fibra de vidrio, prefabricados de
titanio y zirconio. La distribución de estrés fue en aumento según el material (de
menor a mayor tensión) fibra de vidrio, titanio y zirconio; mayor en postes
cónicos que cilíndricos y se reducía con agentes adhesivos como cementantes,
incrementando el módulo de elasticidad y el diámetro.
Baldissara y cols. en 2006 realizan un análisis de fatiga en 35 dientes
restaurados con pernos colados y pernos de fibra encontrando fallos adhesivos
de..rango..similar.
Bitter y cols. en 2006 comparan la resistencia adhesiva de 200 postes de
zirconio y 60 postes de fibra de vidrio con 6 adhesivos diferentes. Los postes
de fibra..obtuvieron..los..mejores..resultados.
Para resumir, del total de los trabajos in vitro tenemos que:
El 3,12% de los trabajos avala el uso de postes de fibra.
El 1,56% en encuentran que el comportamiento de los postes de fibra es
similar al de los metálicos.
El 1.04% afirman que los postes metálicos resisten más que los de fibra.
El 0,78 observan que los postes de fibra poseen fracasos más
favorables.
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Estudios in vivo, estudios prospectivos.
Weine y cols. en 1991 revisan tras 10 años la supervivencia de postes y
muñones colados advirtiendo un 6,5 % de fracasos, de forma que 5 de cada 9
fracasos no estuvieron relacionados con los postes.
Torbjoner y cols. en 1995 comprueban el índice de fracaso a los 4-5 años de
456 postes colados cónicos y 322 prefabricados cilíndricos metálicos. Los
colados obtuvieron un 15% de fracasos frente a un 8 % de los prefabricados.
La causa más frecuente de fracaso en ambos sistemas fue la pérdida de
retención.
Fredricksson y cols. en 1998 estudian los índices de fracaso a los 27-41 meses
de 236 postes de fibra de carbono, sin encontrar fracasos relacionados con los
postes.
Ferrari y cols. en 2000 estudian los índices de fracaso en revisiones a los 1-6
años de 1.304 postes de fibra de carbono o cuarzo con 4 cementos. Obtuvieron
un 3,2% de fracasos. Además 25 postes se descementaron al remover
las…coronas…provisionales.
Ferrari y cols. en 2000 analizan los índices de fracaso a los 4 años de 100
postes colados y 100 postes de fibra de carbono. Detectan un 16 % de
fracasos en postes colados, un 5 % en postes de fibra, y un 9 % de fracturas
radiculares con postes colados. Glazer en 2000 revisa los índices de fracaso a
los 6,7-45,4 meses de 59 postes de fibra de carbono con un resultado del 7,7%
de fracasos y un índice de supervivencia acumulativa del 89,6 %.
Scotti y cols. en 2001 controlan 205 postes de fibra de cuarzo a 2,5 años con
un 98,3% de éxito. Ocurrieron 3 fracasos, 2 por descementado y uno
por…fractura…del…muñón.
Malferrari y cols. en 2001 informan sobre el comportamiento de dos tipos
pernos de fibra de cuarzo traslúcida en 84 dientes a 20 meses, indicando un
100 % de éxitos.
Postes intrarradiculares---------------------------------------------------Integral del Adulto 31
Ferrari y Grandini en 2002 evalúan a 12 meses 40 dientes con postes de fibra
en combinación con un cemento de composite experimental. Localizaron 3
fracasos: 2 por lesiones periapicales recurrentes y 1 por fracaso adhesivo.
Malferrari y cols. en 2003 controlan 180 postes de fibra de cuarzo a los 30
meses. Hablan de un 1,7% de fracasos que se produjeron en su totalidad al
retirar la corona provisional. Mentik y cols. en 2003 examinan el índice
supervivencia de 516 perno-muñones colados conformados por alumnos de
odontología encontrando un 82% de supervivencia en la región anterior. La
causa más frecuente de fracaso fue la pérdida de retención. Walton y cols. en
2003 valoran el índice de fracaso a los 1-14 años de 515 postes colados y
prefabricados sin encontrar diferencias significativas entre los grupos.
Ellner y cols. en 2004 evalúan perno-muñones colados cónicos, prefabricados
de oro, pernos colados del sistema Parapost® y prefabricados Radix-Anchor®.
El porcentaje total de fracaso fue de un 6% de 50 pernos sin encontrar
diferencias…significativas…entre…los…grupos.
Monticelli y cols. en 2004 comparan el comportamiento de tres tipos de pernos
traslúcidos, 225 en total, durante 2-3 años. Publicaron un 6,2 % de fracasos
totales. Se produjo el descementado del 3,5% de los casos; en el resto de
fracasos hubo recurrencia de las lesiones periapicales.
Estudios in vivo, estudios retrospectivos.
Armand y cols. en 1994 estudian 150 casos con pernos de fibra de carbono a 4
años mostrando un fracaso por descementado. Decloquement y cols., en 1994,
consideran 400 casos con pernos de fibra de carbono observando 12
descementados.
Bolla y cols. en 1995 evalúan 137 casos de fibra de carbono a 4 años
fracasando 5 casos, 4 por descementado y 1 por fractura del perno-muñón.
Postes intrarradiculares---------------------------------------------------Integral del Adulto 32
Dallari y Rovatti en 1996 vigilan 350 casos durante 6 años de reconstrucciones
con pernos de fibra de carbono, encontrando un fracaso por descementado.
Fredrickson y cols. en 1998 presentan 236 casos con pernos de fibra de
carbono a 2-3 años. Observan 5 fallos no relacionados con los postes.
Ferrari y cols. en 2000 investigan 1.304 casos de 1-6 años, 804 de fibra de
carbono, y 454 de fibra de vidrio. Localizan 25 fracasos por descementado y 16
no…relacionados…con…el…poste.
Ferrari y cols. en 2000 realizan el seguimiento a 4 años de 100 casos
reconstruidos con pernos de fibra y otros 100 con perno-muñones colados. En
el grupo de los pernos de fibra se halló un 95 % de éxitos, en cuanto a los
fracasos el 3% de los pacientes no se presentaron a las revisiones y un 2% se
asociaron a lesiones periapicales recurrentes. En el grupo de los colados el
porcentaje fue de un 84% de éxito, el 9% de fracasos fueron debidos a fractura
radicular, el 3% a lesiones periapicales y el 2% por dislocación del perno. El