A. PENGERTIAN PERITONITIS BAKTERIALIS SPONTAN Peritonitis Bakterialis Spontan (PBS) adalah infeksi bakteri pada cairan asites tanpa adanya sebuah bukti sumber infeksi intra-abdomen, ditemukan sebagai suatu komplikasi dari sirosis hepatis. 1 PBS kadang-kadang disebut sebagai "peritonitis bakteri primer". PBS dapat terjadi pada semua usia dan sirosis adalah kondisi predisposisi yang paling sering terjadi. B. ETIOLOGI Infeksi bakteri dari cairan asites dapat diklasifikasikan dalam tabel di bawah: 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
A. PENGERTIAN PERITONITIS BAKTERIALIS SPONTAN
Peritonitis Bakterialis Spontan (PBS) adalah infeksi bakteri pada cairan asites tanpa
adanya sebuah bukti sumber infeksi intra-abdomen, ditemukan sebagai suatu komplikasi
dari sirosis hepatis.1
PBS kadang-kadang disebut sebagai "peritonitis bakteri primer". PBS dapat terjadi
pada semua usia dan sirosis adalah kondisi predisposisi yang paling sering terjadi.
B. ETIOLOGI
Infeksi bakteri dari cairan asites dapat diklasifikasikan dalam tabel di bawah:
Tabel 1. Klasifikasi infeksi cairan asites.
Penyebab lain neutrositik ascites yang harus ikut dipertimbangkan:
a. deposito tumor peritoneal
b. pankreatitis
c. TB
1
d. penyakit jaringan ikat
e. perdarahan dalam cairan asites.
Mikroorganisme yang diisolasi dari pasien dengan PBS yang paling umum adalah
anggota flora mikroba normal saluran pencernaan termasuk Escherichia coli (70%), spesies
Klebsiella (10%), spesies Proteus (4%), Enterococcus faecalis (4%), Pseudomonas spesies
(2%) dan lainnya (6%). Streptokokus ẞ-hemoliticus dan Streptococcus pneumoniae juga
merupakan penyebab penting dalam sejumlah kecil pasien.2
Hasil kultur dari semua sampel cairan ascites yang ditumbuhi organisme tunggal di
Leeds selama 3 tahun (2006-2008) ditunjukkan pada Gambar 1. Data mentah disajikan tanpa
penilaian signifikansi klinis, jumlah besar kultur koagulase stafilokokus negatif (CNS)
menunjukkan sampel dengan kontaminasi tingkat tinggi dengan flora kulit.2
Gambar 1. Hasil kultur cairan asites yang ditumbuhi organisme tunggal dari
sampel yang dikirim Januari 2006-Desember 2008. 1875 sampel dikirim. CNS =
koagulase staphylococcus negatif.
2
C. INSIDENSI
Insiden yang dilaporkan pada pasien dengan asites bervariasi 7-30% per tahun .3
Pasien dengan sirosis juga dapat mengembangkan infeksi spontan serupa dari cairan pleura.2
PBS terjadi terutama pada pasien dengan asites dengan sirosis. Hal ini jarang terjadi pada
mereka dengan penyakit liver sub-akut misalnya hepatitis alkoholik.
Peritonitis Bakteri Spontan (PBS) terjadi pada 30% pasien dengan sirosis dan
diperkirakan angka mortalitas mencapai 90%, namun bila dilakukan diagnosis dan terapi
secara dini, maka angka tersebut akan turun mencapai 20%. Prevalensi PBS pada pasien
sirosis rawat jalan adalah 1,5-3,5% dan pada pasien rawat inap adalah sekitar 10%, bahkan
pada penderita sirosis dengan infeksi hepatitis B atau C prevalensi SBP mencapai 31%.
Pada sebagian besar kasus, PBS merupakan hasil dari translokasi bakteri dari lumen usus.
Sebuah penelitian mengatakan PBS juga bisa berasal dari infeksi yang lain, salah satunya
adalah infeksi saluran kemih, tetapi sangat jarang terjadi dan hal ini masih membutuhkan
penelitian. Sebagian besar kasus PBS disebabkan oleh kuman enterik gram negatif, seperti
Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae. Faktor risiko untuk perkembangan PBS
termasuk total protein cairan asites < 1 g / dL, perdarahan gastrointestinal, dan riwayat PBS.4
Faktor risiko PBS meliputi:
a. episode PBS sebelumnya - (dua pertiganya mengalami kekambuhan dalam satu tahun)
b. perdarahan GI (perdarahan varises)
c. total protein ascites <1,0 g / dl
d. skor Child-Pugh.2
20% pasien dengan sirosis yang mengalami perdarahan varises juga terjadi
perkembangan PBS pada saat masuk dan 50% dari ini berkembang dengan PBS selama
penerimaan. Infeksi yang berhubungan dengan tingkat perdarahan ulang yang lebih tinggi
dan mortalitas yang lebih tinggi.5,6,7
3
B. PATOFISIOLOGI
Pertumbuhan bakteri pada cairan asites adalah penyebab umum dari infeksi cairan
asites. Namun rute masuk bakteri masih kontroversial. Dua teori langkah awal dalam
patogenesis yang diusulkan, yang pertama adalah:
a. Translokasi.
Pathogenesis PBS pada pasien sirosis disebabkan terutama oleh translokasi bakteri.
Translokasi bakteri merupakan proses perpindahan produk bakteri (DNA bakteri atau
endotoksin) melewati lumen intestinal menuju kelenjar getah bening mesenterika atau
ekstraintestinal. Translokasi bakteri menyebabkan gangguan keseimbangan antara flora
normal di usus dengan organisme lain yang menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi dan
berakhir dengan infeksi. 8,9
Mekanisme translokasi bakteri pada sirosis:
1. Pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan
Faktor predisposisi utama mungkin pertumbuhan berlebih bakteri usus yang
ditemukan pada orang dengan sirosis, terutama dikaitkan dengan waktu transit usus
tertunda. Pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan, gangguan fungsi fagositosis, dan
penurunan aktivitas sistem retikuloendotelial memberikan kontribusi terhadap
peningkatan jumlah mikroorganisme dan penurunan kemampuan untuk membersihkan
mereka dari aliran darah, sehingga terjadi migrasi dan proliferasi ke dalam cairan
ascites.
2. Sistem pertahanan pada mukosa intestinal
Pada pasien sirosis permeabilitas usus meningkat dengan hipertensi portal dan
edema saluran cerna sehingga translokasi lebih mudah ke vena porta atau ke limfatik.
Organisme dapat mencapai sirkulasis sistemik dari nodus limfe mesenteric sehingga
menyebabkan bakteremia.
4
3. Penurunan fungsi imun lokal
Pada pasien sirosis terdapat defisiensi pada system retikoendotel yang dapat
menyebabkan bakteri tidak dapat dibersihkan dari system sirkulasi, sehingga akhirnya
terjadi kolonisasi pada cairan asites. Aktivitas antimikroba endogen berkurang atau
bahkan tidak ada pada pasien dengan asites protein rendah, dan jika sistem imun gagal
menghancurkan bakteri, bakterasites (kultur dari cairan asites positif tapi jumlah PMN
<250sel/mm3) bisa berkembang menjadi PBS (kultur positif dan PMN ≥250sel/mm3).10
b. Hematogen.
50% dari episode PBS disertai dengan bakteremia. Organisme yang identik dengan
kultur dari cairan asites dan kadang-kadang dapat diisolasi dari urin atau sputum. Hal ini
menunjukkan pertumbuhan bakteri secara hematogen dari cairan asites mungkin menjadi
langkah kunci awal dalam patogenesis.11
C. GEJALA KLINIS
Pada PBS terdapat gejala dan tanda dengan jangkauan yang luas, diperlukan
pengawasan yang ketat pada pasien dengan asites, terutama dengan perburukan klinis akut.
30% pasien dilaporkan tidak mengalami gejala.12
Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi
takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. Rangsangan ini menimbulkan
nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium.
Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau
mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes
psoas, atau tes lainnya.12
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda
rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans
muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik
usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus.
5
Tanda dan gejala lain yang mungkin ditemukan :
a) Ensefalopati
b) Diare
c) Asites yang tidak membaik dengan diuretic
d) Gagal ginjal yang makin memburuk atau onset yang baru
D. INDIKASI UNTUK PENGUJIAN
Pada pasien dengan asites, adanya demam onset baru (suhu > 37,8 °C atau 100 °F),