Peritonitis bacteriana espontanea expo equipo terminada

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA FACULTAD DE MEDICINA

SÉPTIMO SEMESTRE CLÍNICA APLICADA

Caso clínico mesa 5 :

Samantha cordova Aguilar # 176 Karla Gabriela González estrella #

Hector # Fernando #

Miguel angel martinez mora # 177

Caso clínico :

• F 69 años , urgencias

• 1 semana de evolución

Distensión abdominal ,Edema extremidades inferiores,

Oliguria

• 12 horas antes a su ingreso

Fiebre 38.7C ,Dolor abdominal intenso en TODOS los cuadrantes

• 6 hrs. Antes

desorientación temporoespacial y tendencia a somnolencia

Antecedentes • 20 años transfusión sanguínea

QX ( histerectomía simple )

• Hace 5 años alteración pruebas hepáticas

Dx por biopsia cirrosis

• Hace 2 años hemorragia de tubo digestivo alto por varices esofágicas, desde entonces ascitis descontrolada con diuréticos

• Tabaquismo ,alcoholismo (-)

• AHF: ?

• SV:

TA:130/80 , FC :88X FR : 24X

Temp : 39C talla 1.59 m p abdo 110 cm

EF:

Ictericia

Desorientación

Mucosas secas

Cuello sin adenopatías

ingurgitación yugular

Abdomen globoso a expensas de liquido ascítico , doloroso a la palpación , Ausencia de peristaltismo

Edema ambas extremidades inferiores +++

Estudios : BH

GR:3.5

Gb: 13400

Hb 10

HCTO 35

Dif neut 79%

Linf 21%

Signos& síntomas :

Laboratorio & gabinete:

• QS:Glucosa 102 Urea 45Creatinina 1.6 Pruebas de función hepática: Bilirrubinas totales 8.6 mg/dl Bilirrubina directa 2.6 mg/dl proteínas totales 5.8g/dlProteinas totales 5.8 g/dl Albumina 2.6mg/dl Globina 3.2dl Relación A/G 0.8 Colesterol 48 m/dl

Laboratorio & gabinete:

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TRO (ASP transferasa) 64 UL ( 6-34 mujer) TGP (ala transferasa ) 37 UL Fosfatasa alcalina 105 UL ( 7-30 mujer) Electrolitos séricos : NA 121 meq (135-145)K 5.4 meq (3.5-5.5)Cl 101 meq (90-100) Proteinograma : compatible con hepatopatía crónica

Laboratorio & gabinete:

TP 27 .5 (13.5seg)TPT 69.8 alargados ( 20-40seg) (sangrado ) Pa TORAX NL Uro/ hemocultivo (-) se obtiene liq ascítico turbio .9 lt de proteínas totales, LDH 215 UIPMN 180 mm3 se envía muestra cultivo

EPIDEMIOLOGIA

MIGUEL ANGEL MARTINEZ MORA NL: 177

EPIDEMIOLOGIA

• Considerada una complicación fatal de la cirrosis• Mortalidad 90%.

• Se trata de una complicación tratable• Mortalidad intrahospitalaria de 20-30%• Afecta a un 20-35% de los pacientes cirróticos con ascitis que se

encuentran hospitalizados

• Presenta una alta tasa de recurrencia de 70% en el primer año.

• Mal pronostico a largo plazo• Mortalidad del 50-70%

• Los pacientes recuperados son candidatos a transplante hepatico

ETIOLOGIA

Fernando

ETIOLOGIA•Gérmenes aerobios gramnegativos: Escherichia coli,

•motilidad intestinal, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, la traslocación bacteriana, alteraciones en los mecanismos de defensa inmunitaria locales y sistémicos y la instrumenta- lización intrahispitalaria

❱ Gravedad de la enfermedad hepática.❱ Instrumentalización.❱ Malnutrición y alcoholismo.❱ Hemorragia gastrointestinal.❱ Ascitis y proteínas totales en líquido ascítico bajas (<15 g/l).❱ Episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea.

FISIOPATO

Cirrosis poshepática y criptógama.• Entidad crónica e irreversible.

• Necrosis de hepatocitos.

• Colapso de red de soporte de reticulocitos.

• Fibrosis extensa con nódulos de regeneración.

• Probable etiología es transfusional por Virus de hepatitis C.

• 20 años después de la transfusión presentan a cirrosis.

• Probable hepatopatía grasa no alcohólica.

Morfológicamente

• Extensa perdida de confluente de hepatocitos

• Colapso de estroma y fibrosis (anchas bandas de tejido conjuntivo)

• Nódulos irregulares de hepatocitos de regeneración.

Pregunta

• Presión normal en la vena porta?

• R. 5 a 10 mmHg

Hipertensión portal

• Valor mayor a 10 mmHg

• Aumento de la resistencia es sinusoidal.

• Flujo colateral principalmente a recto, unión cardioesofagica, espacio peritoneal.

• Clínica nos presenta hemorragia de varices gastroesofágicas (> 12 mmHg), con o sin melena.

• De variable condición dada por cantidad de sangre perdida.

Cirrosis Baja

albumina

Baja presión oncotica

plasmáticaAscitis

Baja sensibilidad tubular renal

Activa SRAABaja

perfusión renal.

Baja de volumen

intravascular

Aumento de NO

Aumento de la presión

portal.cirrosis

Encefalopatía

• Neuropsiquiatrico complejo

• Alteraciones de la conciencia y de la conducta, cambios de personalidad, asterixis.

• Puede ser aguda o crónica.

• Resultar con muerte si es irreversible.

Peritonitis bacteriana espontanea• Bacteriana aguda con o sin fuente de infección.

• De mal pronostico

• 10% de los pacientes cirróticos ascíticos.

• Probable diseminación hematógena y cultivo en liquido peritoneal.

• E.coli, estrepto, enterococo, neumococo

CUADRO CLÍNICO

Fernando

Signos y Sintomas• Cirrosis

• Fiebre 39c ( superior de 37.8) 68%

•Dolor abdominal 50%

• Ausencia de peristaltismo... Mal

• Somnolencia 54%

• Abdomen globoso ( ascitico )

DIAGNÓSTICO

Karla Gabriela González Estrella

Biometría Hemática

GR 3.5 (5.4 ± 0.9) × 10/mm hombre(4.8 ± 0.6) × 10/mm mujer

GB 13,400 5 000 – 10 000/mm

Hb 10 12.5 – 16.8 g/dL hombre13.5 – 18.0 g/dL mujer

Hto 35 40 – 54% hombre33 – 47% mujer

Dif. Neut. 79% 50 – 70%

Linf. 21% 20 – 30%

Química sanguínea

Glucosa 102 60 – 99 mg/dL

Urea 45 16 – 36 mg/dL

Creatinina 1.6 0.75 – 1.2 mg/dL

Pruebas Funcionales Hepáticas

Bilirrubinas Totales 8.6 mg/dL 0.1 – 1.2 mg/dL

Bilirrubina Directa 2.6 mg/dL 0.3 mg/dL

Proteínas Totales 5.8 g/dL 6 – 8 g/dL

Albúmina 2.6 g/dL 3.2 – 4.5 g/dL

Globina 3.2 g/dL 2.3 – 3.5 g/dL

Relación A/G 0.8 1.0 – 1.2

Colesterol 48 mg/dL 150 – 200 mg/dL

TRO (ASP transferasa)

64 U/L 0 – 35 U/L

TGP (ALA transferasa)

37 UL 0 – 35 U/L

Fosfatasa alcalina 105 UI/L 20 – 130 UI/L

Electrolitos Séricos

Sodio 121 mEq/L 135 – 145 mEq/L

Potasio 5.4 3.5 – 5 mEq/L

Cloro 101 98 – 106 mEq/L

Proteinograma

Compatible con Hepatopatía Crónica

Tiempos de Coagulación

TP 27.5´´ 11 – 15 segundos

TPT 69.8´´ Menor de 40 segundos

Citoquímico de Líquido Ascítico obtenido por Paracentesis:

Se obtiene Liq. Ascítico Turbio, 9 gr /Lt de Proteínas Totales, Glucosa 5 mmol/l, LDH 215 UI y PMN 280 mm. Se envía la muestra para cultivo.

TRATAMIENTO

MIGUEL ANGEL MARTINEZ MORA NL: 177

Tx :

• Se debe iniciar con tratamiento empirico al momento de hacer el diagnostico sin esperar los resultados del cultivo. Modificandose al recibir los resultados de este.

La mayoria de las peritonitis, el 80% estan causadas por bacterias gram negativas, por tal motivo el Tx empirico debe cubrir estas que son las mas frecuentes.

• Escherichia coli •  Klebsiella pneumoniae.

• 20% restante son gram positivos: streptococcus especies y enterococci

• Tx de elección son Cefalosporinas de tercera generación.• Cefotaxima 2g c/12 hrs por 5 días

• En pacientes alergicos puede utilizarse quinolonas como ciprofloxacino IV

(este tratamiento es para pacientes graves, que presentan una creatinina >3mg/dl)

Tx para pacientes no graves con creatinina <3mg/dl.

• Ofloxacino 400mg c/12 hrs. VO. Por 8 días

O

• Tx intravenoso seguido de oral con amoxicilina con acido clavulanico.

• Lactulosa 30ml C/8 hrs (amonemia)

• Enema 200g de lactulosa con 800cc de agua 2 a 3 veces C/24 hrs. (amonemia)

• Espironolactona 100mg C/24hrs (ajuste dosis respuesta)

EVALUACION DE RESPUESTA AL Tx• Se debe realizar paracentesis a las 48hrs de haber iniciado los

antibiticos, si el recuento de PMN no ha disminuido el 25% o mas, indica que no hubo respuesta.

• Por lo tanto hay alta probabilidad de muerte

profilaxis

• bilirrubina en suero mayor de 2,5 mg/dl. La posibilidad de padecer un episodio de PBE llega a ser del 43%.• NORFLOXACINO 400MG /DÍA

O• CIPROFLOXACINO 500MG /DIA 

• En caso de mejoría, tomar en cuenta un trasplante de hígado para el paciente

Profilaxis

• En pacientes con hemorragia digestiva.

• Norfloxaciono 400mg/día VO o por sonda nasogástrica x 7 días

• Durante sangrado activo se utiliza ofloxacino IV.• Previene las infecciones bacterianas y así un cuadro de PBE

• En caso de mejoría de la función hepática y desaparición de la ascitis no está suficientemente claro si la profilaxis debe mantenerse de forma indefinida o si se debe suspender

COMPLICACIONES Y PRONOSTICO

Héctor

DX DIFERENCIALES Samantha Aguilar cordova 176

Diferencial 1 ca hepatocelular HCC

• dolor abdominal

• perdida ponderal

• debilidad

• distensión abdominal

• ictericia

• nausea

• fiebre desconocida 38.7c

• distensión abdomen consecuencia de la ascitis , hepatopatía crónica , expansión tumor

Signos y síntomas :

Signos y síntomas:

• Hepatomegalia +

• ascitis

• Ginecomastia

• atrofia testicular +edema periférico

• signo de budchiari

invasión de las venas hepáticas + ascitis a tensión y hepatomegalia dolorosa al tacto

Signos y síntomas :

• Leucocitopenia• hipoglucemia

• hipertensión portal• insuficiencia hepática

terminal eritrocitosis Hipercalcemia hipercolesterolemia

Dx Anamnesis :

• APP : hepatitis o ictericia transfusiones sanguíneas

consumo drogas IV

• descripción laboral por exposición a carcinógenos anticonceptivos

• Hepatopatía primaria

• Ictericia

• ascitis

• edema periférico

• Nevos sospechosos

• eritema palmar

• perdida ponderal

• nódulos hepáticos

• Dolor

• capacidad funcional clínica completa y esfera psicosocial

Ef:

Dx : • Deteccion HBSa-HBSc-hbsB

• AFP-l3 (alfafetoproteina)

fracción reactiva 50%

antígeno carcinoembrionario

anticuerpo antimitocondrial

• Pruebas de función hepática alteradas TPT alargados TP ,

• Albumina

• transaminasas

• fosfatasa alcanina

Dx • Eco :

hipervascularidad del tumor

• CT helicoidal trifásica

abdomen y pelvis , contraste , metástasis ( pulmón )

• RM PET

• Biopsia : guía eco

Tx

resección:

lesión única , sin metástasis

• trasplante

• valoración 1 lesión <5 cm

3 lesiones todas <3 cm

• SIN INVASION macroscópica

valoración medica:

factores concomitantes >3 lesiones o una >6 cm invasión vascular macroscópica LN + o metástasis

2- Perforación de víscera hueca divertículos perforados

• Bolsas o sacos revestimiento intestinal

• presión intraluminal elevada

• Diverticulitis: inflamación e infecc

• Ocurren entre las tenias del colon

• Dieta baja en fibra

• alimentos procesados

• Edad avanzada

• AHF

• Fiebre nausea

• distensión abdominal

• peritonitis generalizada

Enfermedad diverticular :

• Distensión abdominal

• Desorientación

• Tendencia a la somnolencia

• Cirrosis hepática dx

• Ascitis

• peristaltismo (-)

Signos y síntomas:

Diverticulitis inflamación e

infección relacionada con un divertículo

Inflamación peridiverticular y peri cólica - perforación

inflamación contaminación e

infección

Dx

Rx simple : signo joubert

TC

inflamación pericolica flemón o absceso

Contraindicados enemas de contraste, endoscopia riesgo de perforación

TRO (ASP transferasa ) TGP alatransferasa Fosfatasa alcalina

Sistema estatificación de hinchey gravedad

• Etapas:

• 1 inflama colon + absceso pericolico

• 2 inflama colon + absceso retroperitoneal o pélvico

• 3 peritonitis purulenta

• 4 peritonitis fecal

Tx:

drenaje percutáneo guiado con TC resección intestinal

Resección de sigmoide + anastomosis primaria

> Absceso+ contaminación peritoneal resección del sigmoide con colostomía IZQ terminal + bolsa de harmann

Tx : Laparotomia urgencia

O + lavado colonico transoperatorio y derivación proximal ileostomía en asa ( solo si esta estable)

GRACIAS por su atención

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Bibliografía

Principios de cirugía Schwartz 1034-1036 1039-1040 Harrison medicina interna 777-781 2539-2555 2927-2928 gastroenterología Dx y tx de lange 432-436