PERITONEÁLNA DIALÝZA PhDr. Krkošková A. · Tekutina bola žene napustená cez dutú ihlu v objemoch 1 až 3 litre. Tekutina pôsobila v brušnej dutine od 30 minút až po 3 hodiny.

PERITONEÁLNA PERITONEÁLNA DIALÝZADIALÝZA

PhDr. Krkošková A.PhDr. Krkošková A.

História PDHistória PD Prvé začiatky siahajú do starého Egypta, Prvé začiatky siahajú do starého Egypta,

kedy zamestnanci pohrebného ústavu kedy zamestnanci pohrebného ústavu spozorovali peritoneum a peritoneálnu spozorovali peritoneum a peritoneálnu dutinu pri balzamovaní vplyvných ľudí kvôli dutinu pri balzamovaní vplyvných ľudí kvôli večnosti.večnosti.

Peritoneálna dutina bola popísaná 3000 Peritoneálna dutina bola popísaná 3000 rokov pred naším letopočtom na ebenový rokov pred naším letopočtom na ebenový papyrus ako dutina, v ktorej sú vnútorné papyrus ako dutina, v ktorej sú vnútorné orgány nejakým spôsobom zavesené.orgány nejakým spôsobom zavesené.

Grécky lekár Galen a iní učenci starého Grécky lekár Galen a iní učenci starého Grécka skúmali otvorené brucho u Grécka skúmali otvorené brucho u poranených gladiátorov. Čoskoro opísali poranených gladiátorov. Čoskoro opísali anatómiu peritonea. anatómiu peritonea.

Prvé vedecké opisy bunkového zloženia Prvé vedecké opisy bunkového zloženia peritonea popísali v roku 1862 Frederik peritonea popísali v roku 1862 Frederik Daniel von Rechlighause.Daniel von Rechlighause.

Prvé liečebné začiatky PD na Prvé liečebné začiatky PD na človekučloveku

Medzi prvé zmienky oznámil anglický Medzi prvé zmienky oznámil anglický chirurg Christopher Warrich v roku 1740. chirurg Christopher Warrich v roku 1740. Liečil 50-ročnú ženu s ascitom. Do brucha Liečil 50-ročnú ženu s ascitom. Do brucha ženy vpravil roztok cez zavedenú koženú ženy vpravil roztok cez zavedenú koženú hadičku. Roztok pozostával z 50% vody hadičku. Roztok pozostával z 50% vody Bistrol a 50% červeného vína. Voda Bistrol Bistrol a 50% červeného vína. Voda Bistrol a červené víno sa kedysi používali ako a červené víno sa kedysi používali ako vyplachovadlo, ktoré malo antibakteriálny vyplachovadlo, ktoré malo antibakteriálny účinok. Pacientka reagovala na liečbu účinok. Pacientka reagovala na liečbu agresívne a z toho dôvodu sa liečba po 3 agresívne a z toho dôvodu sa liečba po 3 výkonoch ukončila.výkonoch ukončila.

Prvá liečba PD u uremického pacienta Prvá liečba PD u uremického pacienta bola vykonaná oveľa neskôr. Vykonal ju bola vykonaná oveľa neskôr. Vykonal ju nemecký lekár Georg Ganter v roku 1923. nemecký lekár Georg Ganter v roku 1923. Hľadal dialyzačnú liečbu, pri ktorej sa Hľadal dialyzačnú liečbu, pri ktorej sa nemusí používať antikoagulačná látka a nemusí používať antikoagulačná látka a hľadal aj látku, ktorá odstraňuje toxíny z hľadal aj látku, ktorá odstraňuje toxíny z tela človeka. Pripravil sterilný fyziologický tela človeka. Pripravil sterilný fyziologický roztok, ktorý obsahoval normálne zloženie roztok, ktorý obsahoval normálne zloženie elektrolytov a do roztoku pridal aj cukor, elektrolytov a do roztoku pridal aj cukor, ktorý mal zabezpečiť odstraňovanie ktorý mal zabezpečiť odstraňovanie tekutín.tekutín.

Prvá liečba takýmto spôsobom sa Prvá liečba takýmto spôsobom sa uskutočnila u ženy, ktorá trpela akútnym uskutočnila u ženy, ktorá trpela akútnym zlyhaním obličiek po pôrode. zlyhaním obličiek po pôrode.

Tekutina bola žene napustená cez dutú Tekutina bola žene napustená cez dutú ihlu v objemoch 1 až 3 litre. Tekutina ihlu v objemoch 1 až 3 litre. Tekutina pôsobila v brušnej dutine od 30 minút až pôsobila v brušnej dutine od 30 minút až po 3 hodiny.po 3 hodiny.

V období 1924 – 1938 členovia V období 1924 – 1938 členovia medicínskeho tímu v Anglicku a v medicínskeho tímu v Anglicku a v Nemecku robili pravidelne sa opakujúce Nemecku robili pravidelne sa opakujúce alebo prerušované liečby PD a dokázali, alebo prerušované liečby PD a dokázali, že liečba môže nahradiť prirodzenú že liečba môže nahradiť prirodzenú funkciu obličiek.funkciu obličiek.

Liečba napriek všetkým opatreniam sa Liečba napriek všetkým opatreniam sa stále používala obmedzene, lebo nebola stále používala obmedzene, lebo nebola doriešená bezpečná metóda prístupu do doriešená bezpečná metóda prístupu do brušnej dutiny.brušnej dutiny.

PDPD

Princípom PD je výmena látok medzi Princípom PD je výmena látok medzi krvou a peritoneálnym dialyzačným krvou a peritoneálnym dialyzačným roztokom, roztokom,

výmena látok sa uskutočňuje transportom výmena látok sa uskutočňuje transportom cez peritoneum - „vnútrotelová“ dialýzacez peritoneum - „vnútrotelová“ dialýza

Nepoužíva umelú membránuNepoužíva umelú membránu Vlastná pobrušnica – peritoneumVlastná pobrušnica – peritoneum Filter - peritoneumFilter - peritoneum

PDPD Peritoneum sa skladá z troch vrstiev -Peritoneum sa skladá z troch vrstiev -

Na povrchu do brušnej dutiny je plochá Na povrchu do brušnej dutiny je plochá výstelka tvorená mezoteliálnymi bunkamivýstelka tvorená mezoteliálnymi bunkami

Pod ňou je vmedzerené tkanivo, interstícium, Pod ňou je vmedzerené tkanivo, interstícium, ktoré oddeľuje mezoteliárnu vrstvu od steny ktoré oddeľuje mezoteliárnu vrstvu od steny kapilárkapilár

Endotel a bazálna membrána predstavuje tretiu Endotel a bazálna membrána predstavuje tretiu vrstvu peritoneavrstvu peritonea

PD vyžaduje:PD vyžaduje:

zavedenie peritoneálneho katétra do zavedenie peritoneálneho katétra do brušnej dutinybrušnej dutiny

napustenie dialyzačného roztokunapustenie dialyzačného roztoku pôsobenie dialyzačného roztoku 4 – 6 pôsobenie dialyzačného roztoku 4 – 6

hodínhodín vypustenie roztoku nasýteného toxickými vypustenie roztoku nasýteného toxickými

látkamilátkami

KatéterKatéter Stephen Rosenak a P. Sewon v roku 1920 Stephen Rosenak a P. Sewon v roku 1920

objavili kovový katéter pre kontinuálne objavili kovový katéter pre kontinuálne výplachy brušnej dutiny, ktoré pomohli výplachy brušnej dutiny, ktoré pomohli prekonať problémy s prístupom. (časté prekonať problémy s prístupom. (časté peritonitídy)peritonitídy)

Pokrok nastal v roku 1952, kedy Arthur Pokrok nastal v roku 1952, kedy Arthur Grollman vyvinul nový typ katétra. Bol Grollman vyvinul nový typ katétra. Bol plastický, flexibilný a na konci katétra boli plastický, flexibilný a na konci katétra boli malé dierky, ktoré umožnili napúšťanie a malé dierky, ktoré umožnili napúšťanie a vypúšťanie roztoku. vypúšťanie roztoku.

Katéter pre dlhodobé použitie sa začal Katéter pre dlhodobé použitie sa začal vyvíjať až v roku 1959, počas vojny v vyvíjať až v roku 1959, počas vojny v Kórei, kedy skupina vedená Američanom Kórei, kedy skupina vedená Američanom Paul Doolanom v nemocnici Naval v San Paul Doolanom v nemocnici Naval v San Francisku vyrobila katéter z polyetylénu.Francisku vyrobila katéter z polyetylénu.

1962 Russel Palmer začal vyvíjať katéter 1962 Russel Palmer začal vyvíjať katéter pre dlhodobé použitie, ktorý mohol byť pre dlhodobé použitie, ktorý mohol byť zavedený v brušnej dutine permanentne. zavedený v brušnej dutine permanentne. Palmerov katéter bol vyrobený zo silikónu Palmerov katéter bol vyrobený zo silikónu a nazval ho „Quinton“.a nazval ho „Quinton“.

1968 Američan Henry Teckhoff hľadal 1968 Američan Henry Teckhoff hľadal spôsob upravenia Palmerovho katétra. spôsob upravenia Palmerovho katétra. Pridal dakronové manžety.Pridal dakronové manžety.

Peritoneálny katéterPeritoneálny katéter

Zaisťuje prístup do peritoneálnej dutinyZaisťuje prístup do peritoneálnej dutinyPoužíva sa permanentný peritoneálny Používa sa permanentný peritoneálny

katéter vyrobený najčastejšie so katéter vyrobený najčastejšie so silikonového kaučukusilikonového kaučuku

Peritoneálne dialyzačné katétrePeritoneálne dialyzačné katétreTyp katétraTyp katétra VýhodyVýhody NevýhodyNevýhody

Priamy Tenkhoff-ov katéterPriamy Tenkhoff-ov katéter100 mm časť obsahujúca 1 mm dierky po stranáchPriama podkožná časť medzi vstupom do peritonea a výstupom na koži

Najjednoduchší katéter na zavedenie.Zaviesť sa dá rozličnými technikami.

Relatívne vysoké riziko migrácie katétra.

Stočený Tenkhoff-ov katéterStočený Tenkhoff-ov katéterStočená 200 mm časť obsahujúca 1 mm dierky po stranáchPriama podkožná časť medzi vstupom do peritonea a výstupom na koži

Ľahko znížené riziko migrácie katétra.Zaviesť sa dá rozličnými spôsobmi.

Migrácia stočeného konca môže spôsobiť bolesti brucha.Zavedenie (inzercia) je komplikovanejšie.

Katéter typu labutieho krku („swan-necked“)Katéter typu labutieho krku („swan-necked“)150° ohnutie v podkožnej časti medzi vstupom do peritonea a výstupom na koži

Incidencia infekcií miesta výstupu katétra („exit site“) môže byť redukovaná.

Dá sa zaviesť len chirurgicky alebo laparoskopicky. Nie je tak bežne k dispozícii a môže ho zavádzať len špecializovaný personál.

„„Oreopoulos-ov“ katéter alebo katéter typu Oreopoulos-ov“ katéter alebo katéter typu Toronto-WesternToronto-WesternRovnaký ako Tenkhoff-ov, ale so zvislými silikónovými diskami na fixáciu v panve

Katéter prišitý na panvu tak, že nemôže migrovať. Hrot katétra sa dá umiestniť do „ideálnej“ pozície.

Vyžaduje sa laparotómia. Dlhšie kožné rezy ako pri iných technikách, preto dlhší čas, kým je ho možné použiť. Laparotómia nutná aj na odstránenie katétra.

KRKOŠKOVÁ, A., PhDr. - POLAŠČÍN, Ľ., MUDr.: Dislokácie peritoneálnych katétrov. 13.

„„Self-locating catheter“ Di PaoloSelf-locating catheter“ Di Paolo

Katéter má na konci malé závažie, ktoré Katéter má na konci malé závažie, ktoré bráni vycestovaniu katétra z malej panvy.bráni vycestovaniu katétra z malej panvy.

Zatiaľ nie je u nás registrovaný.Zatiaľ nie je u nás registrovaný.


Presternálny PDKPresternálny PDK


„„Krátky“ katéter VicenzaKrátky“ katéter Vicenza


INDIKÁCIE A KONTRAINDIKÁCIE INDIKÁCIE A KONTRAINDIKÁCIE PDPD

A. INDIKÁCIEA. INDIKÁCIE 1. Ťažkosti s cievnym prístupom1. Ťažkosti s cievnym prístupom 2. Znížená funkcia ľavej komory2. Znížená funkcia ľavej komory 3. Zle tolerovaná hemodialýza3. Zle tolerovaná hemodialýza 4. Prítomnosť náhrady srdcovej chlopne4. Prítomnosť náhrady srdcovej chlopne 5. Vek5. Vek 6. Veľká vzdialenosť do HD centra6. Veľká vzdialenosť do HD centra 7. Silná potreba autonómie pacienta7. Silná potreba autonómie pacienta


8. Kardiovaskulárne ochorenia8. Kardiovaskulárne ochorenia 9. Mnohopočetný myelóm9. Mnohopočetný myelóm 10. Labilný diabetes mellitus10. Labilný diabetes mellitus 11. Chronické infekcie – hepatitída11. Chronické infekcie – hepatitída 12. Výsledky transplantácie12. Výsledky transplantácie 13. Hyperkaliémia13. Hyperkaliémia 14. Komplikácie pri HD (hypotenzia, 14. Komplikácie pri HD (hypotenzia,

poruchy rytmu..)poruchy rytmu..) B. RELATÍVNE KONTRAINDIKÁCIEB. RELATÍVNE KONTRAINDIKÁCIE 1. Malnutrícia1. Malnutrícia


2. Početné abdominálne adhézie2. Početné abdominálne adhézie 3. Stómie3. Stómie 4. Výrazná proteinúria4. Výrazná proteinúria 5. Chronická obštrukčná choroba pľúc5. Chronická obštrukčná choroba pľúc 6. Ascites6. Ascites 7. Amputácia hornej končatiny7. Amputácia hornej končatiny 8. Pacient s veľkým telesným povrchom 8. Pacient s veľkým telesným povrchom

bez súčasnej reziduálnej diurézy (obezita)bez súčasnej reziduálnej diurézy (obezita) 9. Imunosupresívna a kortikoidná terapia9. Imunosupresívna a kortikoidná terapia


C. KONTRAINDIKÁCIEC. KONTRAINDIKÁCIE 1. sklerotizujúca peritonitída1. sklerotizujúca peritonitída 2. závažné zápalové ochorenia čreva2. závažné zápalové ochorenia čreva 3. prítomnosť abdominálneho abscesu3. prítomnosť abdominálneho abscesu 4. tretí semester gravidity4. tretí semester gravidity 5. závažné psychiatrické ochorenia5. závažné psychiatrické ochorenia 6. ťažká demencia6. ťažká demencia 7. anatomické abnormality bez možnosti 7. anatomické abnormality bez možnosti

chirurgickej korekciechirurgickej korekcie 8. zavážná mentálna retardácia8. zavážná mentálna retardácia

Druhy liečbyDruhy liečby C ontinuálnaC ontinuálna A mbulantnáA mbulantná P eritoneálnaP eritoneálna D ialýzaD ialýza

A utomatizovanáA utomatizovaná P eritoneálnaP eritoneálna D ialýzaD ialýza

K ombinovanáK ombinovaná

CAPDCAPD

Je dialyzačná liečba v DOMÁCOM Je dialyzačná liečba v DOMÁCOM PROSTREDÍPROSTREDÍ

Pacient je zodpovedný za KAŽDODENNÉ Pacient je zodpovedný za KAŽDODENNÉ vykonávanie výmienvykonávanie výmien

S liečbou CAPD začíname v nemocniciS liečbou CAPD začíname v nemocnici Edukácia pacienta – krok za krokom sa Edukácia pacienta – krok za krokom sa

učí správnej technike výmeny, ošetrovania učí správnej technike výmeny, ošetrovania katétrakatétra

CAPDCAPD

Odstraňuje z tela škodlivé látky a Odstraňuje z tela škodlivé látky a prebytočnú voduprebytočnú vodu

Časť tela, ktorá sa využíva je pobrušnica – Časť tela, ktorá sa využíva je pobrušnica – peritoneumperitoneum

Pobrušnica – tenká poddajná membrána, Pobrušnica – tenká poddajná membrána, ktorá obklopuje orgány vo vnútri bruchaktorá obklopuje orgány vo vnútri brucha

Dialyzát sa napúšťa a vypúšťa pomocou Dialyzát sa napúšťa a vypúšťa pomocou katétrakatétra

CAPDCAPD

Dialyzát – špeciálny roztok, dokáže cez Dialyzát – špeciálny roztok, dokáže cez peritoneum nasať škodlivé látky a peritoneum nasať škodlivé látky a prebytočnú vodu počas obdobia, keď je prebytočnú vodu počas obdobia, keď je napustený v dutine brušnejnapustený v dutine brušnej

Dialyzačný roztok – výmena 4x denneDialyzačný roztok – výmena 4x denne Výmena – cez katéter sa vypustí Výmena – cez katéter sa vypustí

dialyzačný roztok a napustí sa čerstvýdialyzačný roztok a napustí sa čerstvý

APDAPD

Vykonáva sa v DOMÁCOM PROSTREDÍVykonáva sa v DOMÁCOM PROSTREDÍ Cycler – cyklovač, ktorým sa vypúšťa a Cycler – cyklovač, ktorým sa vypúšťa a

napúšťa dialyzačný roztoknapúšťa dialyzačný roztok Prístroj zabezpečuje výmeny podľa vopred Prístroj zabezpečuje výmeny podľa vopred

určeného programuurčeného programu Dialýza sa vykonáva v nociDialýza sa vykonáva v noci Trvanie 8 – 10 hodín denne, podľa stavu Trvanie 8 – 10 hodín denne, podľa stavu

pacienta aj dlhšiepacienta aj dlhšie

Prednosti APD pred CAPDPrednosti APD pred CAPD

Vyššie odstraňovanie odpadových látok – Vyššie odstraňovanie odpadových látok – väčšie množstvo dialyzačných roztokovväčšie množstvo dialyzačných roztokov

Vyššia ultrafiltrácia – kratšia doba Vyššia ultrafiltrácia – kratšia doba pôsobenia roztokupôsobenia roztoku

Nižší výskyt peritonitíd – zníženie počtu Nižší výskyt peritonitíd – zníženie počtu napojenia a odpojenianapojenia a odpojenia

Menšia časová záťaž – v nociMenšia časová záťaž – v noci

Nevýhody APD pred CAPDNevýhody APD pred CAPD

Vyššie náklady – vyššia spotreba roztokovVyššie náklady – vyššia spotreba roztokov Nutnosť používania prístrojaNutnosť používania prístroja

POROVNANIE HD A PDPOROVNANIE HD A PD

A – V fistula, CVK

Katéter zavedený do brušnej dutiny

PRÍSTUP

HDPD

MEMBRÁNA syntetická

LOKALIZÁCIAintrakorporálna extrakorporálna

biologická


2 – 3 x do týždňa

Raz za 4 – 5 týždňov

NÁVŠTEVA DIALYZAČNÉHO STREDISKA

nutná-HEPARINIZÁCIA

Mimo tela, pomocou prístroja a umelej membrány, 2-3x týždenne

Vo vnútri tela, cez vlastnú membránu, nepretržite

ODSTRAŇOVANIE ODPADOVÝCH LÁTOK

HDPD


Čiastočne limitovaná

voľnáDIÉTA

Viazané na dialyzačné stredisko

Možné, bez väzby na dialyzačné stredisko

DOVOLENKY

možnémožnéUDRŽANIE FYZICKÝCH AKTIVÍT

HDPD


Čiastočne limitovaný, pre nutnosť HD na stredisku

Voľnejší režimZAMESTNANIE, ŠTÚDIUM

Nízke pri každej HD

žiadneKRVNÉ STRATY

Čiastočne limitovaný

voľnejšíPITNÝ REŽIM

HDPD


HDPD

PROSTREDIE doma nemocnica

SCHOPNOSŤ pacient VYKONÁVAŤ

DIALÝZ U

Úzko špeciali-zovaní zaškolení personál

doma

VÝHODY PDVÝHODY PD

Nevyžaduje cievny prístup – „našitie fistuly“Nevyžaduje cievny prístup – „našitie fistuly“ Pacient nie je závislý na dialyzačnom prístroji v Pacient nie je závislý na dialyzačnom prístroji v

HD strediskuHD stredisku Liečbu možno uskutočňovať doma, alebo v Liečbu možno uskutočňovať doma, alebo v

zamestnanízamestnaní Umožňuje voľnejší diétny a pitný režimUmožňuje voľnejší diétny a pitný režim Nedochádza k stratám krvi v priebehu liečbyNedochádza k stratám krvi v priebehu liečby

VÝHODY PDVÝHODY PD V prípade liečby cyclerom, tento V prípade liečby cyclerom, tento

očisťovací proces sa uskutočňuje počas očisťovací proces sa uskutočňuje počas spánku doma – väčšia voľnosť pacienta spánku doma – väčšia voľnosť pacienta počas dňapočas dňa

Umožňuje udržať bežné aktivity, vrátane Umožňuje udržať bežné aktivity, vrátane dovolenkových pobytovdovolenkových pobytov

Pacient je obehovo stabilnejšíPacient je obehovo stabilnejší Veľký počet pacientov znáša PD lepšie Veľký počet pacientov znáša PD lepšie

než HDnež HD

VÝHODY PDVÝHODY PD

Zachováva zvyškovú funkciu vlastných Zachováva zvyškovú funkciu vlastných obličiek dlhšie a tým možnosť voľnejšieho obličiek dlhšie a tým možnosť voľnejšieho pitného režimupitného režimu

Kontinuálna metóda (ultrafiltrácia, Kontinuálna metóda (ultrafiltrácia, odstraňovanie solutov)odstraňovanie solutov)

Lepšie ovplyvniteľný TKLepšie ovplyvniteľný TK Menej akútnych komplikácií (prevodnenie, Menej akútnych komplikácií (prevodnenie,

hyperkaliémia, hypotenzia, hypertenzia)hyperkaliémia, hypotenzia, hypertenzia)

VÝHODY PDVÝHODY PD Lepšie liečiteľná anémia, menšia spotreba Lepšie liečiteľná anémia, menšia spotreba

erytropoetínuerytropoetínu Nepodáva sa heparín Nepodáva sa heparín

Nevýhody PDNevýhody PD Efekt tejto liečebnej metódy ovplyvňujú faktory:Efekt tejto liečebnej metódy ovplyvňujú faktory: 1. 1. sociálne – sociálne – vhodné domáce podmienky na jej vhodné domáce podmienky na jej

vykonávanie, vrátane podpory rodinyvykonávanie, vrátane podpory rodiny 2. 2. fyzické – fyzické – schopnosti pacienta, buď schopnosti pacienta, buď

samostatné zvládnutie liečby, alebo závislosť od samostatné zvládnutie liečby, alebo závislosť od druhej osobydruhej osoby

3. 3. mentálne – mentálne – pacient musí pochopiť princíp pacient musí pochopiť princíp liečby a prípadné následky nedodržania liečby a prípadné následky nedodržania postupu liečbypostupu liečby

Nevýhody PDNevýhody PD PD vyžaduje prístup do brušnej dutiny, PD vyžaduje prístup do brušnej dutiny,

chirurgickým zavedením katétrachirurgickým zavedením katétra Riziko zavedenia infekcie do brušnej dutiny – Riziko zavedenia infekcie do brušnej dutiny –

peritonitída, pri nedodržaní hygienických zásadperitonitída, pri nedodržaní hygienických zásad Riziko ďalších komplikácií napr. kýla, únik Riziko ďalších komplikácií napr. kýla, únik

dialyzátudialyzátu Možnosť postupnej straty funkcie peritoneálnej Možnosť postupnej straty funkcie peritoneálnej

membrány, hlavne po peritonitídemembrány, hlavne po peritonitíde Väčšia strata bielkovín do dialyzačného roztoku Väčšia strata bielkovín do dialyzačného roztoku

– kompenzácia diétou– kompenzácia diétou

NEVÝHODY PDNEVÝHODY PD Poškodenie peritoneaPoškodenie peritonea Záťaž pacienta (vyhorenie)Záťaž pacienta (vyhorenie) Záťaž glukózouZáťaž glukózou Trvalá mierna hyperhydratáciaTrvalá mierna hyperhydratácia Katéter zavedený do peritoneálnej dutiny Katéter zavedený do peritoneálnej dutiny

(estetické hľadisko, obmedzenie v športových (estetické hľadisko, obmedzenie v športových aktivitách, napr. plávanie)aktivitách, napr. plávanie)

Bolesti v krížochBolesti v krížoch Trvalá mierná hyperhydratácia, väčšie riziko pri Trvalá mierná hyperhydratácia, väčšie riziko pri

kardiovaskulárnych ochoreniach po strate diurézykardiovaskulárnych ochoreniach po strate diurézy

PRINCÍP PDPRINCÍP PD DIFÚZIA – prechod látky z miesta, kde je DIFÚZIA – prechod látky z miesta, kde je

jej koncentrácia vysoká na miesto, kde je jej koncentrácia vysoká na miesto, kde je jej koncentrácia nízka cez jej koncentrácia nízka cez semipermeabilnú membránu do veľkosti semipermeabilnú membránu do veľkosti jej pórovjej pórov

OSMÓZA – prechod látky z miesta, kde je OSMÓZA – prechod látky z miesta, kde je jej koncentrácia nízka na miesto kde je jej jej koncentrácia nízka na miesto kde je jej koncentrácia vysoká cez semipermeabilnú koncentrácia vysoká cez semipermeabilnú membránumembránu

PRINCÍP PDPRINCÍP PD KONVEKCIA – je vyvolaná osmotickými KONVEKCIA – je vyvolaná osmotickými

alebo hydrostatickými silami. Týmto alebo hydrostatickými silami. Týmto mechanizmom sa odstraňuje hlavne voda mechanizmom sa odstraňuje hlavne voda (ultrafiltrácia)(ultrafiltrácia)

Individuálnu priepustnosť peritonea Individuálnu priepustnosť peritonea stanovujeme podľa tzv. Peritoneálneho stanovujeme podľa tzv. Peritoneálneho dialyzačného testu (PET) dialyzačného testu (PET)

ZÁSADY - MIESTNOSŤ URČENÁ ZÁSADY - MIESTNOSŤ URČENÁ K VÝMENÁMK VÝMENÁM

Čistá, suchá, dobre osvetlená, bez prachu Čistá, suchá, dobre osvetlená, bez prachu a prievanu – počas výmeny okná a dvere a prievanu – počas výmeny okná a dvere zatvorené, ventilátor vypnutýzatvorené, ventilátor vypnutý

Základné vybavenie miestnosti:Základné vybavenie miestnosti:- stolička, pracovný stôl z ľahko stolička, pracovný stôl z ľahko

umyvateľného materiálu, hodiny, stojan, umyvateľného materiálu, hodiny, stojan, kôš na odpadky, miesto na odloženie kôš na odpadky, miesto na odloženie pomôcok potrebných na výmenu, odmerný pomôcok potrebných na výmenu, odmerný valec alebo váhu, horské slnkovalec alebo váhu, horské slnko

ZÁSADY - MIESTNOSŤ URČENÁ ZÁSADY - MIESTNOSŤ URČENÁ K VÝMENÁMK VÝMENÁM

Členovia rodiny musia byť poučení, aby Členovia rodiny musia byť poučení, aby nevstupovali do miestnosti počas výmenynevstupovali do miestnosti počas výmeny

Domáce zvieratá do tejto miestnosti Domáce zvieratá do tejto miestnosti vstupovať nesmúvstupovať nesmú

ZÁSADY – UMÝVANIE RÚKZÁSADY – UMÝVANIE RÚK

Zatvoríme všetky okná a dvereZatvoríme všetky okná a dvere Vyzlečieme si vlnené oblečenie, kravatu, Vyzlečieme si vlnené oblečenie, kravatu,

ktoré by nám mohli pri umývaní zavadzaťktoré by nám mohli pri umývaní zavadzať Dáme z rúk dole prstene, retiazky, hodinkyDáme z rúk dole prstene, retiazky, hodinky Nasadíme si tvárovú maskuNasadíme si tvárovú masku Ruky umyjeme dezinfekčným mydlom a Ruky umyjeme dezinfekčným mydlom a

tečúcou vodou v trvaní najmenej 1 minútytečúcou vodou v trvaní najmenej 1 minúty Ruky osušíme čistým, suchým uterákom Ruky osušíme čistým, suchým uterákom

ZÁSADY – USKLADNENIE, ZÁSADY – USKLADNENIE, OHRIEVNIE A KONTROLA OHRIEVNIE A KONTROLA

VAKOVVAKOV USKLADNENIE – USKLADNENIE – suchá miestnosť, suchá miestnosť,

izbová teplotaizbová teplota OHRIEVANIE – OHRIEVANIE – Ohriaty na teplotu ľudského tela, na ohrev Ohriaty na teplotu ľudského tela, na ohrev

používať suché teplo napr. elektickú používať suché teplo napr. elektickú podušku, termofor, radiátor, vak sa podušku, termofor, radiátor, vak sa ohrieva vždy v ochrannom obaleohrieva vždy v ochrannom obale

ZÁSADY – USKLADNENIE, ZÁSADY – USKLADNENIE, OHRIEVNIE A KONTROLA OHRIEVNIE A KONTROLA

VAKOVVAKOV KONTROLA VAKOV – KONTROLA VAKOV – teplota roztoku vo teplota roztoku vo

vaku, čírosť roztoku, expirácia, celistvosť vaku, čírosť roztoku, expirácia, celistvosť celého systémucelého systému

KOMPLIKÁCIE PD - neinfekčnéKOMPLIKÁCIE PD - neinfekčné

I. I. Komplikácie súvisiace s peritoneálnym Komplikácie súvisiace s peritoneálnym katétromkatétrom

A. presakovanie dialyzačného roztoku, A. presakovanie dialyzačného roztoku, včasný a neskorý leakvčasný a neskorý leak

B. uzáver peritoneálneho katétra B. uzáver peritoneálneho katétra (jednostranná a obojstranná porucha (jednostranná a obojstranná porucha vypúšťania, dislokácia katétra, zalomenie vypúšťania, dislokácia katétra, zalomenie katétra)katétra)

C. uvoľnenie vonkajšej manžety katétraC. uvoľnenie vonkajšej manžety katétra D. intraperitoneálna dekubitálna nekrózaD. intraperitoneálna dekubitálna nekróza

KOMPLIKÁCIE PD - neinfekčnéKOMPLIKÁCIE PD - neinfekčné II. Komplikácie súvisiace so zvýšeným II. Komplikácie súvisiace so zvýšeným

intraperitoneálnym tlakomintraperitoneálnym tlakom A. hernieA. hernie B. bolesti chrbticeB. bolesti chrbtice C. hydrotoraxC. hydrotorax D. prolaps pánvových orgánovD. prolaps pánvových orgánov

KOMPLIKÁCIE PD - neinfekčnéKOMPLIKÁCIE PD - neinfekčné III. Poruchy vodného a minerálneho III. Poruchy vodného a minerálneho

hospodárstvahospodárstva A. HyperhydratáciaA. Hyperhydratácia B. DehydratáciaB. Dehydratácia C. HypernatrémiaC. Hypernatrémia D. HyponatrémiaD. Hyponatrémia E. HypokaliémiaE. Hypokaliémia F. HyperkaliémiaF. Hyperkaliémia G. AcidózaG. Acidóza H. AlkalózaH. Alkalóza

KOMPLIKÁCIE PD - neinfekčnéKOMPLIKÁCIE PD - neinfekčné IV. Metabolické komplikácieIV. Metabolické komplikácie A. malnutríciaA. malnutrícia B. poruchy metabolizmu tukovB. poruchy metabolizmu tukov C. hyperglykemiaC. hyperglykemia V. HemoperitoneumV. Hemoperitoneum VI. Bolesti brucha pri peritoneálnej dialýzeVI. Bolesti brucha pri peritoneálnej dialýze VII. Orgánové komplikácieVII. Orgánové komplikácie A. gastrointerstinálne komplikácieA. gastrointerstinálne komplikácie B. respiračné komplikácieB. respiračné komplikácie

KOMPLIKÁCIE PD - neinfekčnéKOMPLIKÁCIE PD - neinfekčné VIII. PneumoperitoneumVIII. Pneumoperitoneum IX. Porucha ultrafiltrácie IX. Porucha ultrafiltrácie X. Technické komplikácieX. Technické komplikácie

KOMPLIKÁCIE - infekčnéKOMPLIKÁCIE - infekčné A. PeritonitídaA. Peritonitída B. Katétrové infekcieB. Katétrové infekcie Rozlišujú sa dve samostatné jednotky:Rozlišujú sa dve samostatné jednotky:

Tunelová infekciaTunelová infekcia Infekcia vývoduInfekcia vývodu

C. Iné infekčné komplikácie (bronchitída, C. Iné infekčné komplikácie (bronchitída, pneumónia)pneumónia)

PERITONITÍDAPERITONITÍDA Je nazávažnejšou komplikáciou PDJe nazávažnejšou komplikáciou PD Opakované peritonitídy sú najčastejším Opakované peritonitídy sú najčastejším

dôvodom preradenia pacienta na HDdôvodom preradenia pacienta na HD RIZIKOVÉ FAKTORY:RIZIKOVÉ FAKTORY: Diabetes mellitusDiabetes mellitus Nosičstvo Staphylococcus aureusNosičstvo Staphylococcus aureus Vek (deti, starí pacienti)Vek (deti, starí pacienti) ImunosupresiaImunosupresia KortikoidyKortikoidy HIVHIV

PERITONITÍDAPERITONITÍDA

PATOGENÉZA:PATOGENÉZA: Intraluminálna – cez lúmen katétraIntraluminálna – cez lúmen katétra Periluminálna – pozdĺž katétraPeriluminálna – pozdĺž katétra Transmurálna – migráciou cez črevnú stenuTransmurálna – migráciou cez črevnú stenu Hematogénna – krvným prúdom z miesta Hematogénna – krvným prúdom z miesta

vzdialenej infekcievzdialenej infekcie Transvaginálna – ascendentná cesta z vagíny Transvaginálna – ascendentná cesta z vagíny

cez vajíčkovody /kandidová/cez vajíčkovody /kandidová/

PERITONITÍDAPERITONITÍDA Klinický obrazKlinický obraz:: Zakalený dialyzátZakalený dialyzát Zvýšený počet leukocytov v dialyzáteZvýšený počet leukocytov v dialyzáte Bolesti bruchaBolesti brucha NauzeaNauzea VracanieVracanie Zvýšená až vysoká TTZvýšená až vysoká TT HnačkyHnačky LeukocytózaLeukocytóza

PERITONITÍDAPERITONITÍDA DIAGNÓZA:DIAGNÓZA: Pre diagnózu peritonitída a zahájenie Pre diagnózu peritonitída a zahájenie

liečby ATB je potrebná prítomnosť troch liečby ATB je potrebná prítomnosť troch zo štyroch uvedených príznakov:zo štyroch uvedených príznakov:

- zakalený dialyzát- zakalený dialyzát- počet leukocytov v dialyzáte nad - počet leukocytov v dialyzáte nad

100/ul100/ul- pozitívny kultivačný nález- pozitívny kultivačný nález- celkové príznaky zápalu pobrušnice- celkové príznaky zápalu pobrušnice

PERITONITÍDAPERITONITÍDA LIEČBA:LIEČBA:

Je individuálna, závisí od agens, ktorý Je individuálna, závisí od agens, ktorý spôsobuje peritonitídu.spôsobuje peritonitídu.

Sú však rôzne schémy, podľa ktorých sa Sú však rôzne schémy, podľa ktorých sa zahajuje liečba po zistení peritonitídy. ATB zahajuje liečba po zistení peritonitídy. ATB sa môžu podávať i.v., i.m., i.p.sa môžu podávať i.v., i.m., i.p.

Najčastejšie ATB – Vankomycín, Najčastejšie ATB – Vankomycín, Cefalotin, Gentamycin, Fortum, Ciprinol Cefalotin, Gentamycin, Fortum, Ciprinol atď.atď.

PERITONITÍDAPERITONITÍDA Výmena peritoneálneho katétra v jednej dobeVýmena peritoneálneho katétra v jednej dobe:: - relabujúce infekcie, pri preliečenej - relabujúce infekcie, pri preliečenej

peritonitídeperitonitíde - tunelová infekcia- tunelová infekcia - infekcia kožného výstupu katétra (exit site)- infekcia kožného výstupu katétra (exit site) Výmena katétra s 3týždenným odstupom:Výmena katétra s 3týždenným odstupom: - relabujúce infekcie s peritonitídou- relabujúce infekcie s peritonitídou - stafylokoková, pseudomonádová, - stafylokoková, pseudomonádová,

mykotická peritonitídamykotická peritonitída

PERITONITÍDAPERITONITÍDA Indikácia k odstráneniu peritoneálneho katétra:Indikácia k odstráneniu peritoneálneho katétra: - perzistujúce peritonitídy (E. coli, - perzistujúce peritonitídy (E. coli,

Pseudomonas aer.)Pseudomonas aer.) - relabujúce peritonitídy- relabujúce peritonitídy - mykotická peritonitída- mykotická peritonitída - únik dialyzátu popri katétri (chronická - únik dialyzátu popri katétri (chronická

tunelová infekcia)tunelová infekcia) - tunelová infekcia- tunelová infekcia - infekcie v okolí peritoneálneho katétra- infekcie v okolí peritoneálneho katétra - peritonitída špecifická- peritonitída špecifická - polymikrobiálny nález v dialyzáte- polymikrobiálny nález v dialyzáte

PERITONITÍDAPERITONITÍDA Príčiny relabujúcich peritonitíd:Príčiny relabujúcich peritonitíd: - tunelová infekcia- tunelová infekcia - nedostatočne liečená predchádzajúca - nedostatočne liečená predchádzajúca

peritonitídaperitonitída - nedostatočná dávka ATB- nedostatočná dávka ATB - biofilm na vnútornom povrchu - biofilm na vnútornom povrchu

peritoneálneho katétraperitoneálneho katétra - vnútrobrušný absces- vnútrobrušný absces

PERITONITÍDAPERITONITÍDA KOMPLIKÁCIE:KOMPLIKÁCIE: - morfologické a funkčné zmeny - morfologické a funkčné zmeny

peritoneaperitonea - metabolické zmeny (zvýšená - metabolické zmeny (zvýšená

priepustnosť peritonea)priepustnosť peritonea) - porucha funkcie katétra (uzáver)- porucha funkcie katétra (uzáver) - septický stav, intraabdominálny absces- septický stav, intraabdominálny absces - opakované peritonitídy- opakované peritonitídy - fibrózna premena peritonea- fibrózna premena peritonea

Infekcie v okolí peritoneálneho Infekcie v okolí peritoneálneho katétrakatétra

B. B. Katétrové infekcieKatétrové infekcie Rozlišujú sa dve samostatné jednotky:Rozlišujú sa dve samostatné jednotky: Tunelová infekciaTunelová infekcia Infekcia vývoduInfekcia vývodu


Klasifikácia infekcie podľa Twardovského:Klasifikácia infekcie podľa Twardovského:StavStav TrvanieTrvanie SekréciSekréci

aaGranuláGranuláciacia

FarbaFarba OpuchOpuch ChrustaChrusta BolesťBolesť

Akút. Akút. infekcinfekciaia

Do 4 Do 4 týždňochtýždňoch

Hnisavá Hnisavá krvacajkrvacajúcaúca

ánoáno Červená Červená >> 13 13 mmmm

ánoáno ánoáno ánoáno

ChronChronická ická infekcinfekciaia

Nad 4 Nad 4 týždnetýždne

Hnisavá Hnisavá krvacajkrvacajúcaúca

ánoáno Červená Červená >> 13 13 mmmm

ánoáno ánoáno ánoáno

InfekcInfekcia ia manžmanžetyety

Áno Áno intermitintermitentneentne

V sine V sine ánoáno

normálnnormálnaa

Okolo Okolo manžetymanžety

nienie nienie

CelkoCelkom m dobrýdobrý

týždnetýždne Áno Áno miernámierná

Áno Áno menšiamenšia

Fialová Fialová červená červená << 13 13 mmmm

nienie Odlup.Odlup. nienie


StavStav TrvaniTrvaniee

SekréciaSekrécia GranuláGranuláciacia

FarbaFarba OpuchOpuch ChrustaChrusta BolesťBolesť

dobrýdobrý nienie drobnádrobná Fialová Fialová purpurovpurpurová á tmavšia tmavšia << 13 mm 13 mm

NieNie Nie na Nie na obväzeobväze

nienie

perfektperfektnýný

nienie nienie NormálnNormálna fialováa fialová

nienie Nie, malá Nie, malá na na obväzeobväze

nienie

traumatrauma dnidni krvácanikrvácaniee

nienie normálnanormálna nienie ánoáno ánoáno

Infekcie v podkožnom tuneliInfekcie v podkožnom tuneli Ide o oblasť pozdĺž katétra, ktorá je Ide o oblasť pozdĺž katétra, ktorá je

ohraničená dvoma manžetami.ohraničená dvoma manžetami. Infekcia sa prejavuje začervenaním, Infekcia sa prejavuje začervenaním,

opuchom, bolestivosťou, zápalovou opuchom, bolestivosťou, zápalovou sekréciou, event. aj celkovými príznakmi sekréciou, event. aj celkovými príznakmi (horúčka, leukocytóza, zvýšené CRP)(horúčka, leukocytóza, zvýšené CRP)

Liečba – celkové podávanie ATB.Liečba – celkové podávanie ATB.

Preservationof vascularaccess

Why start on PD ?

Left superior v. Cava

Left Brachiocephalic v.

Why start on PD: CVC Stenosis

Quality of Life:Quality of Life:

PD-catheter placement

Inserted by open surgery.

Local anaesthesia.

Coiled, Double-cuffed Tenckhoff.

No prophylactic antibiotics.

APDAPD

EdukáciaEdukácia

PERITONEÁLNE DIALYZAČNÉ PERITONEÁLNE DIALYZAČNÉ ROZTOKYROZTOKY

Májú obdobné zloženie ako roztok pre HDMájú obdobné zloženie ako roztok pre HD Obsahuje sodík, horčík, vápnik a chloridy.Obsahuje sodík, horčík, vápnik a chloridy. K zaisteniu UF sa do roztoku pridávajú látky, K zaisteniu UF sa do roztoku pridávajú látky,

ktoré zvyšujú osmotickú účinnosť roztoku a tým ktoré zvyšujú osmotickú účinnosť roztoku a tým zaisťujú odstránenie vody z organizmu.zaisťujú odstránenie vody z organizmu.

Roztoky s glukózou, ako osmoticky účinnou Roztoky s glukózou, ako osmoticky účinnou látkou, sa používajú najdlhšie a najčastejšie.látkou, sa používajú najdlhšie a najčastejšie.

Dodávajú sa v 1500ml, 2000ml, 2500ml a 3000 Dodávajú sa v 1500ml, 2000ml, 2500ml a 3000 ml a pre APD 5000 ml, 3000 mlml a pre APD 5000 ml, 3000 ml

Dialyzačný roztok s glukózou, s Dialyzačný roztok s glukózou, s laktátom a nízkym pHlaktátom a nízkym pH

Roztok obsahujeRoztok obsahuje:: Glukózu, laktát a tieto ionty: Na (132-136 Glukózu, laktát a tieto ionty: Na (132-136

mmol/l), Mg (0,25 až 0,75 mmol/l), Ca mmol/l), Mg (0,25 až 0,75 mmol/l), Ca (1,75 mmol/l, event. 1,25 mmol/l), Cl (96 (1,75 mmol/l, event. 1,25 mmol/l), Cl (96 až 104 mmol/l)až 104 mmol/l)


Každý výrobca pridáva do roztoku iné množstvo Každý výrobca pridáva do roztoku iné množstvo glukózy.glukózy.

BAXTER:BAXTER: Dianeal 1,36% Dianeal 1,36% Dianeal 2,27%Dianeal 2,27% Dianeal 3,86%Dianeal 3,86% Extaneal – Icodextrín – je polymér glukózyExtaneal – Icodextrín – je polymér glukózy GAMBRO:GAMBRO: Gambrosol - Glukóza 1,5%Gambrosol - Glukóza 1,5% Gambrosol - Glukóza 2,5%Gambrosol - Glukóza 2,5% Gambrosol - Glukóza 4%Gambrosol - Glukóza 4%


FRESENIUS MEDICAL CARE:FRESENIUS MEDICAL CARE: Stay –safe CAPD 2 – glukóza 1,5%Stay –safe CAPD 2 – glukóza 1,5% Stay –safe CAPD 4 – glukóza 2,3%Stay –safe CAPD 4 – glukóza 2,3% Stay –safe CAPD 3 – glukóza 4,25%Stay –safe CAPD 3 – glukóza 4,25%

Sleep – safe APD 2 – glukóza 1,5%Sleep – safe APD 2 – glukóza 1,5% Sleep – safe APD 4 – glukóza 2,3%Sleep – safe APD 4 – glukóza 2,3% Sleep – safe APD 3 – glukóza 4,25%Sleep – safe APD 3 – glukóza 4,25%

Dialyzačný roztok s glukózou, s Dialyzačný roztok s glukózou, s neutrálnym pHneutrálnym pH

Obsahuje laktátObsahuje laktát Stay–safe balance 2 – glukóza 1,5%Stay–safe balance 2 – glukóza 1,5% Stay–safe balance 4 – glukóza 2,3%Stay–safe balance 4 – glukóza 2,3% Stay–safe balance 3 – glukóza 4,25%Stay–safe balance 3 – glukóza 4,25% Obsahuje bikarbonátObsahuje bikarbonát Stay-safe bicavera 2 – glukóza 1,5%Stay-safe bicavera 2 – glukóza 1,5% Stay-safe bicavera 4 – glukóza 2,3%Stay-safe bicavera 4 – glukóza 2,3% Stay-safe bicavera 3 – glukóza 4,25%Stay-safe bicavera 3 – glukóza 4,25% Obsahuje kombináciu laktát a bikarbonátObsahuje kombináciu laktát a bikarbonát Physioneal (Baxter)Physioneal (Baxter)

EURÓPSKE DOPURUČENIA K EURÓPSKE DOPURUČENIA K POUŽÍVANIU DIALYZAČNÝCH POUŽÍVANIU DIALYZAČNÝCH

ROZTOKOV (EBPG 2005)ROZTOKOV (EBPG 2005) Pacienti majú byť liečení peritoneálnymi Pacienti majú byť liečení peritoneálnymi

roztokmi s nízkym obsahom látok roztokmi s nízkym obsahom látok vzniknutých rozpadom glukózy vzniknutých rozpadom glukózy pufrovanými laktátom, bikarbonátom alebo pufrovanými laktátom, bikarbonátom alebo laktátom v kombinácií s bikarbonátomlaktátom v kombinácií s bikarbonátom

7,5% roztok icodextrínu je určený pre 7,5% roztok icodextrínu je určený pre pacientov s nedostatočnou UF, s pacientov s nedostatočnou UF, s hyperhydratáciou alebo s vysokou hyperhydratáciou alebo s vysokou priepustnosťou peritoneapriepustnosťou peritonea

Roztok s aminokyselinami sa používa pre Roztok s aminokyselinami sa používa pre malnutričných pacientovmalnutričných pacientov

EURÓPSKE DOPURUČENIA K EURÓPSKE DOPURUČENIA K POUŽÍVANIU DIALYZAČNÝCH POUŽÍVANIU DIALYZAČNÝCH

ROZTOKOV (EBPG 2005)ROZTOKOV (EBPG 2005) Roztoky so zníženou koncentráciou Ca sú Roztoky so zníženou koncentráciou Ca sú

určené pre pacientov s hyperkalcémiouurčené pre pacientov s hyperkalcémiou Roztoky s nízkou koncentráciou horčíka Roztoky s nízkou koncentráciou horčíka

sú určené pre pacientov, ktorí majú nízke sú určené pre pacientov, ktorí majú nízke hodnoty parathormónu v sérehodnoty parathormónu v sére

ZÁVERZÁVER + CAPD / prečo áno ?/+ CAPD / prečo áno ?/

Nie je potreba cievneho prístupuNie je potreba cievneho prístupu Stabilizovaný biochemický stav pacientaStabilizovaný biochemický stav pacienta Zníženie diétnych a tekutinových Zníženie diétnych a tekutinových

obmedzeníobmedzení Skoro normálne aktivitySkoro normálne aktivity Zvýšená osobná slobodaZvýšená osobná sloboda

ZÁVERZÁVER

Lepšia kontrola hypertenzieLepšia kontrola hypertenzie Zvýšená hladina hematokrituZvýšená hladina hematokritu Lepšie hojenie renálnej osteodystrofieLepšie hojenie renálnej osteodystrofie Vhodná metóda pre rodinu a okolieVhodná metóda pre rodinu a okolie

ZÁVERZÁVER

- CAPD / prečo nie?/- CAPD / prečo nie?/

PeritonitídyPeritonitídy Infekcie tunelu a vonkajšieho vývoduInfekcie tunelu a vonkajšieho vývodu Dislokácia katétraDislokácia katétra Upchatie katétraUpchatie katétra Perforácia orgánov katétromPerforácia orgánov katétrom

ZÁVERZÁVER

Zníženie až strata ultrafiltrácie Zníženie až strata ultrafiltrácie Strata bielkovínStrata bielkovín HernieHernie HydrotoraxHydrotorax Bolesti brucha a spodnej časti chrbtaBolesti brucha a spodnej časti chrbta HypogamaglobulinémiaHypogamaglobulinémia

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ

PERITONEÁLNA DIALÝZA PhDr. Krkošková A. · Tekutina bola žene napustená cez dutú ihlu v objemoch 1 až 3 litre. Tekutina pôsobila v brušnej dutine od 30 minút až po 3 hodiny.

Documents