This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
血栓止血誌 24(6):685~689, 2013
第6回 DAIICHI-SANKYO SYMPOSIUM FOR THROMBOSIS UPDATE
1. はじめに
これまで閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans:ASO)と呼ばれていた疾患概念は,最近では欧米と同様に,末梢動脈疾患(peripheral arterial disease:PAD)と呼ばれるようになっている.最近,非常に注目されている PAD であるが,その理由は,PAD が全身性の動脈硬化症の 1 つであり,冠動脈疾患,脳血管疾患などのイベントの発症リスクが高いことにほかならない.単に下肢の疾患と捉えるのではなく,そうしたイベントリスクを軽減し,患者の生命予後の改善を図ることが治療の大きな目的といえる.
PAD の治療において,まず重要なのがリスクファクターである.禁煙,脂質異常の是正,血糖値の是正,血圧の是正は根本的な治療として行う必要がある.
また,抗血小板療法も必須である.最近,PAD
れており,PAD の生命予後は決して良好ではないことがわかる 4).
3. PAD のスクリーニングとして有用な ABI
PAD をスクリーニングする際に有用となるのが,ABI の測定である.ABI が 0.9 以下の場合には動脈閉塞の疑いがあるとされ,PAD と診断されるが,最近は 0.9~1.0 であっても心血管イベントのリスクが高いことが報告されている 5).これを受けて,2011 年に改訂された ACCF/AHAの PAD ガイドライン 6)では,0.9 以上 1.0 未満を「境界型」と定義し,注意を促している.
ACCF/AHA の PAD ガイドラインでは,そのほかにもいくつかの改訂が行われた.ABI を測定する患者の年齢を従来の 70 歳以上から 65 歳以上へと引き下げたこと,喫煙歴や糖尿病の既往がある患者においては 50 歳以上での ABI 測定を推奨していること,アスピリンの推奨レベルを引き下げたこと(エビデンスレベルが A から B に)などが主な改訂点である.
このように,ABI は PAD の診断を行ううえでもっとも重要な検査といえるが,透析患者,糖尿病患者の場合には,血管の石灰化によって ABIが高値に出ることがあるので注意が必要である.動脈硬化の進行により血管が硬くなり,狭窄・閉塞があってもその状態が数値に反映されないことが起こりうる.そのような患者の場合は,足趾上
域における血管内治療の適応を拡大し,TASC分類タイプAにおいては10cm以下の単分節狭窄,あるいは 5cm 以下の単分節閉塞は血管内治療の範囲とし,また,TASC 分類タイプ B においては,熟練した施設での血管内治療の実施が推奨されている(図 4).なお,TASC 分類タイプ C に関しては,低リスク患者には外科的治療とされているが,いまだ議論のあるのが現状である.TASC分類タイプ D においては,外科的治療が推奨される.
バイパス術か血管内治療か,という点でわれわれが行っている PAD の治療方針を示す(図 5).まず,大動脈腸骨動脈領域では,短い大動脈病変あるいは腸骨動脈病変は血管内治療を第 1 選択とする.浅大腿動脈領域の場合は,TASC 分類でタイプ A,タイプ B については血管内治療を選択する.膝窩下腿動脈領域においては,原則として外科的バイパス術を第一選択とし,ハイリスク例に限り,救肢目的に血管内治療を選択することもある.
Nagai R, Yamada N, Matsumoto M, Origasa H, Bhatt DL, Steg PG, Ikeda Y;REACH Registry Investigators:Prevalence, awareness and treatment of cardiovascular risk factors in pa-tients at high risk of atherothrombosis in Japan. Circ J 71(7):995-1003, 2007.
3) Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, Mahn M, Tepohl G, Haberl RL, Darius H, Burghaus I, Trampisch HJ;German Epidemio-logical Trial on Ankle Brachial Index Study Group:Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation 120(21):2053-2061, 2009.
5) Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, Folsom AR, Hirsch AT, Dramaix M, deBacker G, Wautrecht JC, Kornitzer M, Newman AB, Cushman M, Sutton-Tyrrell K, Fowkes FG, Lee AJ, Price JF, d'Agostino RB, Murabito JM, Norman PE, Jamrozik K, Curb JD, Masaki KH, Rodríguez BL, Dekker JM, Bouter LM, Heine RJ, Nijpels G, Stehouwer CD, Ferrucci L, McDermott MM, Stoffers HE, Hooi JD, Knottnerus JA, Ogren M, Hedblad B, Witteman JC, Breteler MM, Hunink MG, Hofman A, Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Hiatt WR, Hamman R, Resnick HE, Guralnik J, McDermott MM:Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality:a meta-analysis. JAMA 300(2):197-208, 2008.
6) 2011 WRITING GROUP MEMBERS;2005 WRITING COM-MITTEE MEMBERS;ACCF/AHA TASK FORCE MEM-BERS:2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of patients with peripheral artery disease (Up-dating the 2005 Guideline):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 124(18):2020-2045, 2011.
7) Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG;TASC II Working Group:Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 45 Suppl S:S5-67, 2007.
8) Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, Ruckley CV, Raab GM;BASIL trial Participants:Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg
(BASIL) trial:An intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg 51(5 Suppl):5S-17S, 2010.
EM, Wilson PW, Alberts MJ, DʼAgostino R, Liau CS, Mas JL, Röther J, Smith SC Jr, Salette G, Contant CF, Massaro JM, Steg PG;REACH Registry Investigators:Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable out-patients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 304(12):