PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KOMPLIKĀCIJAS PĒC GINEKOLOĢISKĀM OPERĀCIJĀM. DR. MED. JANA ŽODŽIKA, Rīgas Stradiņa universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedra, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Ginekoloģijas klīnika, Medicīnas sabiedrība “ARS” DR. ADELE GRASMANE, Rīgas Stradiņa universitātes ,Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas rezidente 1
75
Embed
PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KOMPLIKĀCIJAS PĒC
GINEKOLOĢISKĀM OPERĀCIJĀM.
DR. MED. JANA ŽODŽIKA,
Rīgas Stradiņa universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedra,
Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Ginekoloģijas klīnika,
Medicīnas sabiedrība “ARS”
DR. ADELE GRASMANE,
Rīgas Stradiņa universitātes ,Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas rezidente
1
Enhanced Recovery (ER) jeb paātrinātā atlabšana
Aprūpes modelis plānveida operācijām, kurš ietver vairākus aprūpes elementus, kas ir vērsti uz fizioloģiska stresa un orgānu disfunkcijas mazināšanu ķirurģiskas iejaukšanās dēļ.
RCOG scientific impact paper, 2013. 2
ER modeļa vēsture
• Pirmo reizi tika aprakstīta kolorektālajā ķirurģijā 1990-jos gados.
• Pacientu aprūpe tika optimizēta tā, ka tie tika izrakstīti pēc operācijas:
• 2-3 dienas vs. 2-3 nedēļas citās valstīs;
• Ar līdzīgu vai zemāku komplikāciju risku.
3 RCOG scientific impact paper, 2013.
ER modeļa priekšrocības 1. Meta-analīze, kurā tika apkopoti 11 pētījumi ar 1021 pacientiem, demonstrēja, ka, ieviešot vismaz 4 elementus no ER modeļa, nozīmīgi tika samazināts:
• hospitalizācijas laiks uz vidēji 2,5 d. (95%CI -3,43 līdz -1,48);
• komplikāciju risks uz pusi (RR=0,53; 95%CI 0,44 - 0,64).
2. Ginekoloģijā tika veikti 6 klīniski kontrolēti pētījumi ginekoloģiskajā ķirurģijā un 5 onkoginekoloģijā:
Visi pierādījuši statistiski ticamu hospitalizācijas laika samazinājumu, kā arī samazinātu vai līdzīgu komplikāciju risku un samazinātas izmaksas.
«Enhanced Recovery Pathways in Gynecology and Gynecologic Oncology» Barber et al., OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY, 2015.
4 RCOG scientific impact paper, 2013.
ER modeļa pielietošanu rekomendē: 1. ACOG:
«Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery - ACOG Committee Opinion No. 750», Committee on Gynecologic Practice, Obstet Gynecol. 2018.
2. ERAS: “Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations“, Nelson G. et al., Gynecol Oncol., 2016.
3. RCOG: «Enhanced Recovery in Gynaecology (Scientific Impact Paper No. 36)», Crawford R.A. Et al., RCOG, 2013.
5
Paātrinātas atlabšanas modelis
Preoperatīvās rekomendācijas
Intraoperatīvās
rekomendācijas
Postoperatīvās
rekomendācijas
6
Preoperatīvās rekomendācijas
7
1. Preoperatīva konsultācija un pacientu izglītošana • Palīdz pacientam saprast, ko sagaidīt no operācijas,
kas var samazināt bailes un sāpes.
• Veicināt ātrāku pacientu atveseļošanos un agrīnāku izrakstīšanos no stacionāra.
Evidence level Recommendation grade
Low Strong
8
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
Informētā pacienta piekrišana
• Konsultācija par plānoto operācijas būtību, gaitu, indikācijām, alternatīvām terapijas iespējām
• Operācijas ieguvumi un riski
• Ietekme uz turpmāko dzīvi
• Atlabšana
9
Preoperatīvā pacientes apskate
• Sūdzības • Anamnēze • Vispārējā un ginekoloģiskā apskate • Papildus izmeklējumi • Grūtniecības tests – reproduktīvā vecuma sievietēm
(0,3% sievietēm, kam plānotas operācijas, tika konstatēta grūtniecība, Manley S, et al, 1995)
• Dzimumorgānu infekciju skrīnings rutīnā nav nepieciešams, izņemot: BV diagnostika un ārstēšana pirms vaginālajām
operācijām, Chlamydia trachomatis un Neisseria gonorrhoeae
ārstēšana pirms ķirurģiskas grūtniecības pārtraukšanas. 10
2. Preoperatīva optimizācija - I • Smēķēšana ir saistīta ar augstāku risku
postoperatīvām komplikācijām, bet pārtraucot smēķēšanu pirms operācijas šo risku var mazināt.
• Lietojot alkoholu perioperatīvajā periodā, tam ir nozīmīga ietekme uz sirds funkciju, koagulācijas sistēmu, imūno funkciju un atbildi uz operācijas izraisīto stresu, kas palielina saslimstību.
Rekomendē:
Pārtraukt smēķēšanu un alkohola lietošanu vismaz 4 nedēļas pirms operācijas.
Evidence level Recommendation grade
Smoking: High Alcohol: Moderate
Strong Strong
11 ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
2. Preoperatīva optimizācija - II
• Anēmija ir saistīta ar paaugstinātu postoperatīvu saslimstību un mirstību, tāpēc to ir svarīgi diagnosticēt un ārstēt preoperatīvi.
• Dzelzs deficīta anēmijas korekcijai pirmā izvēle ir dzelzs preparāti.
Rekomendē:
Aktīvi identificēt, izmeklēt un ārstēt preoperatīvi.
Evidence level Recommendation grade
High Strong
12
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
Pīrsingi
• Mutes un deguna dobuma var traucēt intubācijai
• Pīrsingi jebkurā ķermeņa daļā var vadīt elektrību, ja tiek lietota elektrokoagulācija
• Metāliskos pīrsingus rekomendē evakuēt pirms operācijas
• Nabas pīrsingus – 1 dn pirms operācijas izņemt, atpakaļ pēc brūces sadzīšanas – pēc 5-7 dienām.
13
Aptaukošanās (ĶMI >30)
• Lielāks brūču infekcijas un VTE risks, grūtāka intubācija, apgrūtināta pozicionēšana un ķirurģiskā pieeja
• Vidējs VTE risks – jāuzsāk tromboprofilakse perioperatīvi un jāturpina tik ilgi, kamēr ir pilnībā atjaunojies ikdienas aktivitāšu apjoms
• Lielāka profilaktisko AB deva
14
Vecums
• Nav noteicošais perioperatīvā riska faktors – sarežģījumu varbūtību vairāk nosaka biežākās blakus saslimšanas (kognitīvie un kustību traucējumi, malnutrīcija, vājums)
• Nedaudz palielina periopertīvo kardioloģisko saslimšanu risku, lielāks postopertīvo plaušu patoloģiju risks
• Operācija nepaaugstina mirstības risku
15 Smetana GV, et al, 2006; Oreasanya LB, et al, 2014
• Slikta fiziskā kapacitāte (piem., grūtības uzkāpt 2. stāvā)- divreiz lielāks postoperatīvo sarežģījumu risks
16
3. Preoperatīva KZT sagatavošana • Mehāniska KZT sagatavošana ir saistīta ar pacientu
distresu, dehidratāciju, kā arī trūkst pierādījumu, ka pacientam no tā ir ieguvums.
• Rutīnā veicot KZT sagatavošanu minimāli invazīvām ginekoloģiskām operācijām nav pierādījusi, ka tas uzlabotu intaoperatīvu redzamību, samazinātu infekcijas biežumu vai atvieglojusi procedūras veikšanu.
Rekomendē:
KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic.
Evidence level Recommendation grade
Moderate Strong
17 ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
4. Preoperatīva badošanās un ogļhidrātu lietošana - I • Tīru šķidrumu uzņemšana līdz pat 2h pirms
operācijas samazina kuņģa pH, nepalielina kuņģa saturu un nepalielina komplikāciju risku (pacientēm
bez kuņģa iztukšošanās traucējumiem).
Rekomendē:
Pacientēm jāatļauj tīru šķidrumu uzņemšana līdz 2h pirms operācijas.
Evidence level Recommendation grade
Solids/fluids: High Strong
18 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
4. Preoperatīva badošanās un ogļhidrātu lietošana - II Rekomendē:
Pacientēm jāatļauj viegla maltīte līdz 6h pirms operācijas.
Ogļhidrātu saturošie dzērieni samazina postoperatīvu insulīna rezistenci un būtu jāizmanto rutīnā plašām abdominālā operācijām (līdz 2h pirms operācijas).
Evidence level Recommendation grade
Carb loading: Moderate Strong
19
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana • 0,75% grūtniecības laikā ir nepieciešams veikt
operāciju, kas nav saistīta ar grūtniecību
• Visbiežākās indikācijas:
apendicīts,
holecistīts,
olnīcu veidojumi – torsijas, plīsumi,
ileus
20
Committee on Obstetric Practice and the American Society of Anesthesiologists. Committee Opinion No. 696: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol 2017; Mazze RI, et al, 1989
Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana • Pieņemot lēmumu veikt operāciju, multidisciplināra
pieeja
• Jāņem vēra fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā, kā arī augļa intereses, kas var ietekmēt lēmumu par anestēziju un ķirurģiskās ārstēšanas pieeju
• Pirms operācijas izmeklēšana neatšķiras no citām sievietēm
21
Grūtniecības laiks un ķirurģiskā ārstēšana • Akūtās operācijas veic neatkarīgi no grūtniecības
laika
• Ja ir iespējams - visas plānveida ķirurģiskās ārstēšanas jāatliek uz pēcdzemdību periodu
• Ja operāciju nav iespējams atlikt – vislabvēlīgākais laiks – II trimestra sākums, kad dzemde pilnībā vēl nav aizpildījusi vēdera dobumu
• Anestētisko vielu teratogēnais un grūtniecības neiznēsāšanas risks nav pierādīts, tomēr operācijas neiesaka veikt I trimestrī
• Ja operācija tiek veikta pēc 23 grūtniecības nedēļām, palielinās priekšlaicīgu dzemdību risks
22 Baldwin EA, et al, 2015; Cohen_Kerem, et al, 2005; Fatum M, et al, 2001
Grūtniecība un preoperatīvā sagatavošana • Neatšķiras no vispārējiem principiem
• Ir lielāks risks:
aspirācijai,
VTE,
apgrūtinātai intubācijai,
pēc 23 grūtniecības nedēļas vēlams sekot intraoperatīvi augļa stāvoklim, vismaz – pirms un pēc operācijas
23 Norwitz ER, et al, 2018
Intraoperatīvās rekomendācijas
24
1. Sedatīvu līdzekļu pielietošana • Sedatīvie līdzekļi tiek plaši pielietoti preoperātīvi, lai
mazinātu uztraukumu.
• Tomēr sedatīvo līdzekļu ar ilgstošu darbību lietošana neilgi (12h) pirms operācijas ir saistīts ar sliktātu pēcoperācijas atlabšanu, spēju patstāvīgi pārvietoties, ēst un dzert.
Rekomendācijas:
Jāizvairās no rutīnas sedatīvu līdzekļu izmantošanas preoperatīvas uztraukuma mazināšanai.
Īslaicīgas darbības sedatīvu līdzekļu pielietošana smaga uztraukuma mazināšanai ir izvērtējama individuāli.
Evidence level Recommendation grade
Low Strong
25 ERAS society recommendations, 2016.
2. Trombemboliju profilakse
• Venozās trombembolijas (dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija) – viens no biežākajiem novēršamiem intrahospitālās nāves iemesliem.
• Risks pēc vēdera dobuma/iegurņa operācijām 0,5-1,6% (onkoloģisko operāciju gadījumā līdz 3,7%)
• Ir izpētīts, ka pusei pacientu ar pēcoperācijas VTE komplikācijām ir bijis vidējas pakāpes šī sarežģījuma risks
26
2. Trombemboliju profilakse Rekomendē:
Pacientēm ar augstu trombozes risku: MMH vai heparīns preoperatīvi, kombinējot ar kompresijas zeķēm.
Pārtraukt HAT, KOK 4 nedēļas pirms operācijas.
Evidence level Recommendation grade
High (Preop admin: Mod) Low High
Strong Weak Strong
27
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
?
VTE risks sievietēm dažādos dzīves periodos (incidence uz 10000 sieviešu gadiem)
Kopumā 1-5/10 000 sieviešu gadiem
KOK lietotājām 3-15/10 000 sieviešu gadiem
Grūtniecēm 5-20/10 000 sieviešu gadiem
6 nedēļas pēc dzemdībām 40-65/10 000 sieviešu gadiem
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):43-51. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.09.027
WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th edition. 2015.
KATEGORIJA KLĪNISKAIS
NOVĒRTĒJUMS
VISPĀRĒJAIS
NOVĒRTĒJUMS
1 Metodi lieto jebkuros
apstākļos
metodi lieto
2 Parasti metodi lieto metodi lieto
3 Parasti metodi nelieto,
izņemot, ja nav pieejama
vai pieņemama vairāk
piemērota metode
metodi nelieto
4 Metodi noteikti nelieto metodi nelieto
Medical eligibility criteria for contraceptive use, 2015. WHO; 5th edition. www.who.int
Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 2016
4. Postoperatīva slikta dūša un vemšana • Bieži sastopamas: Vemšana 12-30% un slikta dūša
22-80%, kas potenciāli pagarina hospitalizācijas laiku un rada distresu pacientei.
Rekomendē:
Multimodālu pieeju ar vismaz diviem antiemētiskiem līdzekļiem (īpaši abdominālu operāciju gadījumā).
Evidence level Recommendation grade
Moderate Strong
41
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
5. Minimāli invazīvas operācijas • Laparoskopija – mazāks asins zudums, īsāks
atveseļošanās periods, mazāks pretsāpju līdzekļi nepieciešamībums, ātrāk atjaunojas zarnu darbība un ātrāk atgriežas ikdienas ritmā.
Rekomendē:
Izvēlēties pēc iespējas mazāk invazīvas operācijas/procedūras, ja tādas ir pieejams un personāls spēj tās veikt.
Evidence level Recommendation grade
Morbidity: Low Recovery: High
Strong
42 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
Postoperatīvās rekomendācijas
43
1. Uzturs Rekomendē:
Postoperatīvi per os jāsāk uzņemt šķidrums un ēdiens operācijas dienā, ja iespējams.
Jāizvērtē košļājamās gumijas lietošana (4h pēc operācijas), jo tā mazina ileusa attīstības risku.
Lai nodrošinātu nepieciešamo kalorāžu un proteīnu daudzumu ir iespējams papildus nozīmēt augstas enerģijas proteīna dzērienus.
Evidence level Recommendation grade
High Strong
44 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
2. Šķidrumu uzņemšana
Rekomendē:
I/v šķīdumu ievade jāpārtrauc, kad pacients pats ir izdzēris 600 ml vai 24h pēc operācijas
Ja nav iespējams pārtraukt I/v šķīdumus, rekomendējams ievadīt >1.0 ml/kg stundā.
Regulāra diēta būtu jāuzsāk 24h pēc operācijas.
Evidence level Recommendation grade
High Strong
45
ACOG committee opinion, 2018.
RCOG scientific impact paper, 2013.
ERAS society recommendations, 2016.
2. Postoperatīva atsāpināšana • Akūtas nekontrolētas sāpes pēcoperācijas periodā saistītas
ar pacientu neapmierinātību, komplikāciju risku un hronisko sāpju attīstības risku.
• Efektīvi kontrolētas postoperatīvās sāpes ļauj īstenot vairākus ER elementus: agrīnu mobilizāciju, ātrāk uzsākt orālu uztura uzņemšanu (un ↓ opiātu lietošanu).
izvērtēšanai un urīna retences novēršanai. • Agrīna urīna katetra izņemšana pētījumos bija saistīta ar
ātrāku pacientu izrakstīšanu mājās. • Ahmed M. et al. pētījumā ar 221 pac. pēc histerektomijas:
• urīna katetra agrīna izņemšana (tieši pēc operācijas un 6h pēc operācijas) vs. 24h pēc operācijas bija nozīmīgi saistītas ar mazāku urīnceļu infekcijas risku (1,4% vs. 3,7% vs. 14,9% attiecīgi);
• bet urīna katetra izņemšana tieši pēc operācijas bija saistīta ar biežāku rekaterizāciju, bet starp 6h un 24h nebija ticamas atšķirības (16,4% vs. 2,5% vs. 0%).
Rekomendē: Agrīnu urīna katetra izņemšanu, vēlams <24h pēc
operācijas.
Evidence level Recommendation grade
Low Strong
«Timing of urinary catheter removal after uncomplicated total abdominal hysterectomy: a prospective randomized trial», Ahmed M. et al., EJOGRB, 2014.
50
RCOG scientific impact paper, 2013.
ERAS society recommendations, 2016.
6. Izrakstīšana no stacionāra • Balstīta uz kritērijiem:
• Paciente ir aktīva,
• Sāpes ir kontrolētas ar orālajiem pretsāpju līdzekļiem,
• Spēj uzņemt ēdienu un šķidrumus.
• Pacientei var izrakstīt vēdera izeju mīkstinošus laksatīvus līdzekļus līdz pirmajai vēdera izejai.
• Pacientei jāsaņem informatīvs materiāls, kurā ir norādīts kādos gadījumos jāvēršas stacionāra, ieteikumi, lai veicinātu ātrāku atlabšanu un kad paciente varētu atgriezties darbā.
51 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
Atgriešanās darbā
• Atkarīga no darba veida un veiktās operācijas, bet parasti tās ir 4-6 nedēļas pēc operācijas.
«Abdominal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Vaginal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Laparoscopic hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. 52
Dzimumdzīves atsākšana
• Jāaturās no dzimumdzīves līdz izdalās asiņaini izdalījumi.
• 4-6 nedēļas pēc operācijas.
• Pirmajās reizēs var būt nepieciešams izmantot lubrikantu.
«Abdominal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Vaginal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Laparoscopic hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. 53
Ginekoloģisko operāciju sarežģījumi
54
55 http://unisci24.com/212093.html
ANESTĒZIJAS
VISPĀRĒJIE
AR KONKRĒTO OPERĀCIJU SAISTĪTIE
Vispārējas komplikācijas, kas saistītas ar jebkuru operāciju
• Pirmo 48 h laikā pēc operācijas saistīts ar citokīnu izdali audu traumatizācijas rezultātā – jo plašāka operācija, jo lielāka iespēja, ka būs paaugstināta temperatūra. Parasti pāriet 2-3 dienu laikā
• NPL un GK samazina citokīnu izdali un temperatūras reakciju
57 Mann WJ, 2018
58
PĒCOPERĀCIJAS DRUDZIS
NEKAVĒJOŠS: sākas operācijas zālē vai dažas stundas pēc
operācijas
AKŪTS: rodas nedēļas laikā pēc
operācijas
SUBAKŪTS: rodas 1-4 nedēļu laikā pēc
operācijas
VĒLĪNS: rodas 1 mēnesi pēc operācijas
IEMESLI: nekavējošs s. agrīns pēcoperācijas drudzis • Fizioloģisks – saistīts ar audu traumatizāciju
operācijas laikā;
• Medikamenti un asins produkti – kas ievadīti operācijas laikā – parasti ir arī hipotenzija, var būt ādas izsitumi;
• Maligna hipertermija – rets, iedzimts anestēzijas sarežģījums. Rodas parasti 30 min laikā pēc anestētisko vielu ievades, taču var būt arī vēlāk. Raksturīga hiperkarbija;
• Jau pirms operācijas esošo infekciju manifestācija
• Urīnceļu infekcijas (jo īpaši pacientēm ar ilgāk ievietotiem urīna kateteriem)
• Brūces infekcija – biežāk ir subakūtā periodā, tomēr A grupas streptokoki (GAS) and Clostridium perfringens var izraisīt fulminantu infekciju, kas attīstās pat dažu stundu laikā pēc operācijas
• Atbilstoši indikācijām atkārota AB deva (ja ilgāka operācija, lielāks asins zudums)
63 Pellegrini JE, et al., 2017
Pēcoperācijas drudzis - izmeklēšana • Pirmo 48 h laikā visbiežāk fizioloģiska parādība
• Rūpīga anamnēze un izmeklēšana
• Ja drudzis ir 48 h pēc operācijas – rūpīga brūces apskate un ginekoloģiskā (tai skaitā rektovaginālā) izmeklēšana
• Plaušu Rtg, urīna analīze, uzsējums, asins uzsējums – nav jāveic visiem pacientiem ar pēcoperācijas drudzi, indikācijas jāizvērtē individuāli
• Saglabājoties febrilai temperatūrai 24 h pēc AB uzsākšanas, jāapsver i/v pielogrāfija apslēptas urīnvada obstrukcijas izslēgšanai
• Persistents drudzis – iegurņa tromboflebīta vai abcesa simptoms
• Norobežots šķidrums vēdera dobumā un iegurnī – bieži grūti atšķirt starp strutām, hematomu vai labdabīgu postoperatīvu šķidruma kolekciju
64
Pēcoperācijas ileus
• Fizioloģisks pēc operācijas ileus – grūtības uzņemt p/o šķidrumu/uzturu un vēdera izejas trūkums, varbūt līdz 3. pēcoperācijas dienai (kuņģa un tievo zarnu aktivitāte atjaunojas dažu stundu, savukārt resnās zarnas darbība 2-3 dienu laikā pēc operācijas)
• Ieildzis pēcoperācijas ileus – ja 4. pēcoperācijas dienā ir 2 no sekojošiem kritērijiem:
1) Slikta dūša, vemšana, 2) Nevar uzņemt p/o ēdinu nākamo 24 h laikā, 3) Nav vēdera izejas nākamo 24 h laikā, 4) Iespriegts vēders, 5) Radioloģisks diagnozes apstiprinājums