Dansk Anæstesi Allergi Center Perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling DSPAP årsmøde Kolding d. 17. januar 2014 Lene Heise Garvey, overlæge, ph.d, Speciallæge i anæstesiologi, fagområdespecialist i allergologi DAAC, Klinik for allergi Gentofte Hospital
61
Embed
Perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling - dspap.dk anafylaksi... · Dansk Anæstesi Allergi Center Perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling . DSPAP årsmøde . Kolding
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Dansk Anæstesi Allergi Center
Perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling
DSPAP årsmøde Kolding d. 17. januar 2014
Lene Heise Garvey, overlæge, ph.d,
Speciallæge i anæstesiologi, fagområdespecialist i allergologi DAAC, Klinik for allergi
Gentofte Hospital
Dansk Anæstesi Allergi Center
Dansk Anæstesi Allergi Center
• Patientudredning – Mistænkte allergiske reaktioner ved anæstesi og operation – Samarbejde anæstesiologer/allergologer, Gentofte Hospital – Etableret 1998, Landsfunktion siden 2010
• Rådgivning og undervisning – Patienter – Anæstesipersonale – Sundhedspersonale i øvrigt
• Udfærdigelse af guidelines etc. – Lokalt, nationalt, internationalt
• Forskning og udvikling – 10 Phd studerende/medicinstuderende/unge læger tilknyttet
Dansk Anæstesi Allergi Center
Sensibilisering
IgE antistoffer
klorhexidin
IgE antistoffer er specifikke for f.eks klorhexidin, kat eller birk, de kan måles i blodet og er udtryk for sensibilisering
Kun nogle mennesker udvikler sensibilisering og kun nogle af disse udvikler allergi, dvs allergiske reaktioner ved kontakt med allergenet
• Livstruende tilstand som rammer uventet – Kan være dødelig hos ellers raske børn og unge
• Årsag ikke altid let at erkende
• Angst hos patient/omgivelser for re-eksponering
– Større hvis årsag ikke fundet
• Angst for at milde allergiske reaktioner bliver til anafylaksi næste gang – Uforudsigelighed skræmmer
Dansk Anæstesi Allergi Center
Anafylaksi – kliniske definitioner
”Severe life-threatening generalised or systemic hypersensitivity reaction”
SGO Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Comittee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2003:113(5):832-836
”Acute onset of an illness (minutes to several hours) with
involvement of the skin, mucosal tissue or both (generalized hives, pruritus, flushing, swollen lips-tongue-uvula)”
AND AT LEAST ONE OF THE FOLLOWING: 1) Respiratory compromise 2) Reduced BP or associated symptoms of end-organ
dysfuntion (eg hypotonia, syncope, incontinence) HA Sampson et al. Second symposium on the definition and management of
anaphylaxis: Summary report – Second National Institute of Allergy and infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7
Dansk Anæstesi Allergi Center
Drug hypersensitivity - definitions
Non-allergic drug hypersensitivity
SGO Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use.
91 læger fra forskellige specialer besvarede spørgeskema om behandling af anafylaksi
92 % ville give adrenalin som initial behandling 20% kendte den korrekte dosis og administrationsvej 43% ville give iv, 20% af disse i doser på 1mg eller mere! Thain S, New Zealand Medical Journal 2007
Dansk Anæstesi Allergi Center
Behandling af anafylaksi hos børn Muraro et al Allergy 2007;62:857-71
Study of fatal anaphylaxis RSH Pumphrey, Clin exp allergy 2000; 30: 1144-1150
124 fatale reaktioner i Storbritannien 1992-1998 Tidsinterval fra eksponering til respirationsstop/hjertestop
– 30 minutter for peroralt indtag – 15 minutter ved insektstik – 5 minutter ved iv indgift
Årsager til dødsfald: • Ingen (48) eller sen (60) administration af adrenalin • Manglende klinisk respons på adrenalin (1) • For høj dosis adrenalin til milde reaktioner (3)
• Reaktioner meget sjældne – Anslået incidens 1:5000 anæstesier
• De fleste reaktioner sker ved indledning
– Mange stoffer administreres samtidigt
• Diagnosen kan være svær at stille – symptomer ligner ”normale” reaktioner ved indledning – patienten dækket til så hudsymptomer overses
• Fordele
– fuldt monitoreret patient med iv adgang! – specialister i behandling af akutte livstruende tilstande
Dansk Anæstesi Allergi Center
Anafylaksi i forbindelse med anæstesi
42 anæstetister i anafylaksisimulation 0 stillede diagnosen indenfor 10 minutter 6 hold overvejede anafylaksi efter 15 minutter og
kraftige ledetråde fra instruktøren 0 havde en plan for behandling af anafylaksi Jacobsen J Acta Anaesthesiol Scand 2001
Dansk Anæstesi Allergi Center
Behandling af anafylaksi i forbindelse med anæstesi
• 270 voksne patienter henvist til DAAC i 1999-2008 – Detaljeret information om behandling: stoffer inkl. adrenalin,
tidsinterval mellem reaktion og adrenalinindgift, dosering, administrationsvej
• Reaktioner scoret af DAAC anæstesiolog
– Klasse 1: Milde reaktioner som forsvinder spontant – Klasse 2: Mere alvorlige reaktioner som forsvinder efter 10-
20 min med/uden behandling – Klasse 3: Anafylaksi (forventes at blive behandlet med
adrenalin) – Klasse 4: Hjertestop
45,2% af reaktioner klasse 3+4
Dansk Anæstesi Allergi Center
Resultater anafylaksi studie
Route of administration Total4 3 2 1
Intravenous 8 87 10 1 106
Intramuscular 0 2 2 0 4
Subcutaneous 0 1 1 0 2Inhalation 0 2 5 3 10
Not known 0 1 0 0 1Total 8 93 18 4 123
Reaction class
94% af klasse 3+4 reaktioner behandlet med intravenøs adrenalin
63,2% behandlet indenfor 10 minutter efter blodtryksfald
36,8% behandlet senere end 10 minutter
Dansk Anæstesi Allergi Center
Timing af adrenalin i relation til anden behandling
Sequence of drug administration Total4 3 2 1
Epinephrine first drug administered* 4 22 5 0 31
Epinephrine administered before AH/S 1 45 0 0 46
Epinephrine administered after AH/S 1 16 12 4 33AH/S not administered 2 10 1 0 13Total 8 93 18 4 123* Epinephrine administered as first vasoactive drug (before efedrine, phenylephrine etc)AH AntihistamineS steroid
Reaction class
17/101 (16,8%) patienter med shock behandlet med antihistamin og binyrebarkhormon før adrenalin
Dansk Anæstesi Allergi Center
Konklusioner - anafylaksi studie
Garvey LH et al. Anaesthesiology 2011; 115: 111-6
• Anafylaksi er svært at diagnosticere i forbindelse med anæstesi, hvilket forsinker behandlingen – (> 1/3 af patienter fik adrenalin senere end 10 minutter efter
debut af blodtryksfald)
• Tidlig behandling med adrenalin (< 10 min efter
blodtryksfald) mindsker muligvis behov for langvarig behandling
• Løbende behov for undervisning af anæstesipersonale i diagnose og behandling af anafylaksi i forbindelse med anæstesi
•
Dansk Anæstesi Allergi Center
DAAC - principper for udredning
• Stoffer givet før reaktion bliver testet - inkl. latex, klorhexidin og
etylenoxid hos alle patienter
• Både milde og alvorlige reaktioner undersøges – Individuel vurdering ved milde reaktioner (ring evt før henvisning)
Baseline tryptase - Tbasal • Bruges til at bekræfte normalisering efter
anafylaksi • Forhøjet baseline ses bl.a. ved
– Mastocytose og myelodysplastiske blodsygdomme – Nedsat nyrefunktion
Dansk Anæstesi Allergi Center
Værd at vide om tryptaseprøve/analyse
• Tages og sendes ubehandlet ved stuetemperatur (skal helst nå frem indenfor 2 døgn)
• Ens værdier i serum og plasma
• Meget reproducérbar, skal sammenlignes med baseline værdi taget > 24 timer senere
• Normalværdi < 11,4 µg/l (måleområde 1-200 µg/l)
• Ved mistænkt anafylaksi skal prøven helst tages i intervallet 15 min- 3 timer efter reaktion og tidspunkt for reaktion og prøve noteres
Dansk Anæstesi Allergi Center
Brug af tryptase i Dansk Anæstesi Allergi Center
• Nyttig ved mistænkte allergiske reaktioner under anæstesi og operation – Allergidiagnosen ikke altid oplagt – Kan tages efter patienten er stabiliseret
• Alle patienter der bliver undersøgt i DAAC, får taget baseline tryptase (Tbasal)
• Ca. 60-70% har fået taget tryptaseprøve i forbindelse med reaktion (Treact)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Tryptase studie – konklusioner Garvey LH et al Anesthesiology 2010; 112:1184-9
• Ingen stigning i forbindelse med anæstesi – tværtimod lille fald pga fortynding (120 elektive patienter)
• Mulighed for at relevant stigning kan ses indenfor normalområdet (< 11,4 µg/l) Eksempel: – Reaktionstryptase 9,4 µg/l (klinisk allergisk reaktion) – Baseline tryptase 4,3 µg/l – Difference 5,1 µg/l
– Ændringer > 2,2 µg/l hos patienter med mistænkt allergisk
reaktion er sandsynligvis klinisk relevante (timing af blodprøve også vigtig)
“The gold standard” • af- eller bekræfter mistanke om overfølsomhed • uafhængig af mekanisme • utitreret eller titreret - afhængigt af risiko • administrationsvej og dosis som ved reaktion
– Ingen provokation latex, klorhexidin, neuromuskulære blokkere
• co-faktorer kan ikke genskabes • kontraindiceret ved mistanke om alvorlige type-IV
reaktioner • specialistopgave pga risiko for anafylaksi
Dansk Anæstesi Allergi Center
Afsluttende rådgivning
• Kombination af resultater af alle udførte tests, anamnese og beskrivelse af reaktion
• Advarsel mod stoffer med positivt resultat i en
eller flere tests
• Brev og advarselskort udleveres til patienten
• Kopi af brev til egen læge og henvisende læge/spl
Dansk Anæstesi Allergi Center
Resultater DAAC 2004-2012 (n=327) 133 positive tests hos 126 patienter
Klorhexid
in (N=327
)
Latex (
N=327
)
EO (N
=312
)
Opioider (N=4
18)
Anæstetik
a (N=24
9)
Antibiotik
a (N=1
64)
Muskelr
elaksan
tia (N
=183)
Loka
lanæstesi (
N=250)
Kolloider
(N=104
)
Patent B
lue (N=2
5)
Oxyto
cin (N
=24)
Andre (N
=387
)
0
5
10
15
20
25
Anta
l pos
itive
test
s
N = Total antal tests
Årsager til positive tests
Dansk Anæstesi Allergi Center
Resultater DAAC - børn 1999-2012
• 33 børn udredt (13P/20D) – 4 < 2 år / 14 3-10 år / 15 11-17 år
• Reaktionsklasse – 19 klasse I (Milde reaktioner, svinder spontant/med antihistamin) – 7 klasse II (Moderate reaktioner som svinder efter 10-20 min
med/uden behandling) – 7 klasse III (Anafylaksi - adrenalinkrævende cirkulatorisk eller
16-årig dreng, eksplorativ laparotomi pga subileus – ingen kendte allergier- fraset udslet fra “julestjerne” – 12-14 operationer i første leveår pga hydronephrose
– ukompliceret anæstesiindledning – en time efter kirurgi start ses takykardi (130), hypotension
(60/30), universel rødme, ødem af genitalia – retter sig langsomt på væske, efedrin og metaoxedrin,
stabiliseres efter adrenalin – oplyser postoperativt at han får voldsom kløe af at blæse
balloner op
• Testet positiv for latex i specifik IgE og priktest, øvrige stoffer negative
Dansk Anæstesi Allergi Center
Latex allergi
To typer: (kan forekomme samtidigt) • IgE medieret (type I allergi) overfor latex protein
• Patienter med mistænkt allergi overfor lokalanæstesi hos tandlæger og ved invasive procedurer såsom KAG? – Bør testes for latex og klorhexidin Harboe T et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010
May;54(5):536-42
Dansk Anæstesi Allergi Center
Klorhexidin er godt til desinfektion - allergi er meget sjælden!!!
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case 3 – 10 år gammel pige med spastisk paraparese, hydrocephalus
• Planlagt bilateral osteotomi af hofter i GA
• Ukompliceret procedure (flere timer) indtil start af FFP infusion herefter pludseligt blodtryksfald til 50/30, universel urtikaria og hævelse af øjenlåg
• Stabiliseret på adrenalin, antihistamin og steroid og overflyttet intuberet til intensiv
• Stabil natten over men fortsat urtikaria følgende morgen
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case 3 - undersøgelser
• Serum tryptase 20,4µg/l (2 hrs 45 min efter reaktion) signifikant forhøjet (kontrol 3,49 µg/l)
• Specifik IgE negative for thiopental, klorhexidin, latex,
propofol additiver, penicilliner
• Hudtests SPT og IDT negative for propofol, remifentanil,
• Virkningsmåde – Alkylering af DNA, RNA, enzymer – Binding til sulfhydryl, hydroxyl, amino og carboxyl grupper –
ødelægger cellefunktion
• Meget toxisk og carcinogent – grænseværdier for restmængde af EO i utensilier
Dansk Anæstesi Allergi Center
Allergi overfor EO
• Højrisiko grupper – Hæmodialyse patienter 12,1% har antistoffer mod EO – Spina bifida patienter 23% har antistoffer mod EO – DAAC patienter 1,5% har antistoffer mod EO
• Ikke alle med antistoffer får allergiske reaktioner men risikoen er der! – Hvorfor udvikles antistoffer? – Eksponering over tid: Implanterede ting – jj katetre, shunts – Utensilier med højt indhold – Mange utensilier på én gang som ved anæstesi og operation – Eksponering direkte i blodet (tidl. ved dialyse)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Neurokirurgiske patienter RH
• j • 6 patienter med gentagne shunt
dysfunktioner og kroniske symptomer
• Alle 6 havde IgE antistoffer mod EO
• Alle har nu fået fjernet shunts og implanteret ikke-EO steriliseret materiale
• Alle har faldende IgE niveauer
• Nogle har færre kroniske symptomer
• De fleste har haft intermitterende allergiske symptomer under indlæggelse, to har haft anafylaksi i forbindelse med operation
Dansk Anæstesi Allergi Center
Konklusioner anafylaksi og anæstesi
• Reaktioner er sjældne
• Symptomer kan have mange andre årsager
• Mange stoffer gives på en gang og man kan ikke gætte hvad der forårsagede reaktionen – 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73% helt forkert!
(Br J Anaesth 2005;95(4):468-71)
• Alvorlige konsekvenser hvis diagnosen stilles for sent
• Adrenalin er førstevalgsbehandling ved anafylaksi – Obs!! forskel på behandling med og uden IV adgang/monitorering
Dansk Anæstesi Allergi Center
Falsk negativ testning eller ufuldstændig udredning
Giver “russisk roulette” ved næste anæstesi..
Derfor: Ved klinisk anafylaksi, hvor årsag ikke bliver fundet i første omgang - Kig igen!!