MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ALDAIR DE SOUSA PAIVA PERFIS IMUNOFENOTÍPICOS DAS DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS NO RIO GRANDE DO NORTE NATAL/RN 2018
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PERFIS IMUNOFENOTÍPICOS DAS DOENÇAS … · Leucemia Prolinfocítica T; 10 Leucemia de Células T do Adulto; 8 Síndrome de Sézary e 24 Linfoma Periférico T. Conclusão : Os dados
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ALDAIR DE SOUSA PAIVA
PERFIS IMUNOFENOTÍPICOS DAS DOENÇAS
LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
NO RIO GRANDE DO NORTE
NATAL/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Elaborado por Adriana Alves da Silva Alves Dias - CRB-15/474
CDU 616-006.44 RN/UF/BSCCS
1. Doenças Linfoproliferativas Crônicas Citometria de Fluxo -
I. Cavalcanti Júnior, Geraldo Barroso. II. Título.
Paiva, Aldair de Sousa.
Perfis imunofenotípicos das doenças linfoproliferativas
crônicas no Rio Grande do Norte / Aldair de Sousa Paiva. - 2018.
150f.: il.
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) - Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Natal, RN, 2018.
Orientador: Prof. Dr. Geraldo Barroso Cavalcanti Júnior.
ii
ALDAIR DE SOUSA PAIVA
PERFIS IMUNOFENOTÍPICOS DAS DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS
CRÔNICAS NO RIO GRANDE DO NORTE
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Geraldo Barroso Cavalcanti Júnior
NATAL/RN 2018
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Prof.: Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves de Oliveira
Vice-Cordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saude:
Pro. Dr. Guilherme Maranhão Chaves
NATAL/RN 2018
iv
v
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao amigo, Prof. Dr. Geraldo Barroso Cavalcanti Júnior, meu orientador, que
pela sua simplicidade, ética, senso apurado e investigativo, matém unidos todos os
hematologistas deste Estado em benefício dos pacientes hematológicos.
vi
AGRADECIMENTOS
A minha família Sanali, Hugo, Gustavo e Larissa pela compreensão e estímulo.
Aos colegas Dr. Rodrigo Villar e Dr. Marcelo Rocha, Diretor e Vice Diretor do
Hemocentro Dalton Cunha, por sua prestimosa dedicação a esta Instituição.
A Coordenação e equipe de funcionários do Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde pela oportunidade e desempenho nas suas tarefas.meu
agradecimento especial a Kaliene, Alana (Secretarias).
A Fundação de Apoio à Pesquisa do estado do Rio Grande do Norte (FAPERN)
pelo apoio financeiro.
Aos membros da banca de qualificação, Prof. Dr. Aldo Medeiros, Prof. Dr. Paulo
Medeiros, Prof. Dr. Irami Araújo Filho, que com suas valiosas observações muito
contribuíram para o aperfeiçoamento do trabalho final.
Aos colegas Dr. Marcos Leão, Dr. Henrique Fonseca, Dr. Claudio Macêdo, Dr.
Afonso Lamas, Dr. Francisco Fernandes Júnior, Dr. Rodrigo Villar, Dr. Enildo Alves,
Dra. Irian Farkat, Dra. Telma Cassandra, Dr. Rodolfo Soares, Dr. Andre Hipólito, Dr.
Francisco Cury, Dr. Lavoisier Campos, Dr. Marcelo Rocha, Dr. James Farley, Dr.
Kleber Cavalcanti, Dra. Edilene Melo, Dr. Wilson Cleto de Medeiros Filho, Dra Maria
Zélia Fernandes e Dra. Edvis Serafin, Dr. Frank Bahia, Dra Carolina Vilarim, Dra.
Daniela Albuquerque por permitirem compartilhar estas informações.
A Dra. Linete Rocha fundadora do Hemocentro Dalton Cunha e Núcleo de
Hematologia e Hemoterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pelo
empenho e dedicação em prol da Hematolgia e Hemoterapia do Rio Grande do
Norte,uma das pioneiras da hemoterapia no Brasil. Seu exemplo inspirou muitos ,
dentre estes me incluo.
vii
A Dra. Gabriela Vasconcelos, Pos Doutoranda, pela sua presteza, extremo rigor
científico na produção dos resultados e revisão do manuscrito.
Ao valioso time do Laboratório de Citometria de Fluxo do Hemocentro Dalton
Cunha: Lorena, Gilena e Rozana (Farmaceuticas–Bioquimicas), Giliane , Alessandra,
Victor Cezar, Eduarda, João (Estagiarios), pelo empenho na realização dos exames
de imunofenotipagem.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ac Anticorpos
ALK Anaplastic lymphoma kinase
ATL Adult T Cell Leukemia
BCL-2 gene anti-apoptótico
CCND1 Ciclina D1
CD Cluster differentiation
CF Citometria de Fluxo
CFU–GEMM Unidade Formadora de Colônia de Granulócitos, Eosinófilos, Monócitos
e Macrófagos
CTL Célula Tronco Linfóide
DLBCL Diffuse Large B Cell Lymphoma
DLC Doença Linfoproliferativa Crônica
DLPC Doença Linfoproliferativa Crônica
EBER-ISHVírus Epstein Barr na Hibridização in situ
EBV Epstein Barr Vírus
EUA Estados Unidos da América
FCL Free Chain Light
FISH Hibridizaçãoin situ por fluorescência
HCL Hairy Cell Leukemia
HHV8 Herpes Vírus Tipo 8
HIV Vírus da Imunodeficiência humana
HLA-DR Receptor de Superfície Celular MHC classe II
HTLV Vírus T-linfotrópico Humano
Ig Imunoglobulina
IgHV3 Immunoglobulin Heavy-Chain Variable Region 3
INCA Instituto Nacional do Câncer
IRF4 Fator Regulatório de Interferon 4
LB Linfócito B
LB Linfócito B
LCTP Linfoma de Célula T Periférico
LCM Linfoma de Células do Manto
ix
LCP Leucemia de Células Plasmáticas
LCV Leucemia de Células Vilosas
LCVv Leucemia de Células Vilosas Variante
LECV Linfoma Esplênico de Células Vilosas
LF Linfoma Folicular
LGLG-T Leucemia de Grandes Linfócitos Granulares T
LGLG-NK Leucemia de Grandes Linfócitos Granulares NK
LLC Leucemia Linfocítica Crônica
LLP Linfoma Linfoplasmocítico
LLTA Leucemia Linfoma T do Adulto
LNH Linfoma Não Hodgkin
LPL-B Leucemia Prolinfocítica B
LPL-T Leucemia Prolinfocítica T
LT Linfócito T
LTc Linfócito T citotóxico
LTh Linfócito T helper
MALT Tecido linfóide associado à mucosa
MF Micose Fungóide
MI Mononucleose Infecciosa
MM Mieloma Múltiplo
MO Medula Óssea
MUM1 Oncogene-1 do Mieloma Múltiplo
MW Macroglobulinemia de Waldestron
NK Natural Killer
OMS Organização Mundial da Saúde
SC Stem cell
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SNC Sistema Nervoso Central
SP Sangue Pereiférico
SS Síndrome de Sézary
TCR Receptor de Célula T
TACTH Tranplante Autólogo de Células Tronco Hematopoiética
TCD4+ Linfócito T CD4+
x
TdT Terminal Deoxynucleotidyl Transferase
ZAP-70 Zeta-Chain Associated Protein Kinase of 70 KDA
Nota: (sIg) Imunogl. de superfície; (TCR ϒ/δ) Receptor de cél. T gama/delta; (TCR α/β) Receptor de cél. T alfa/beta; (TCL1) Proteína 1A das células T de leucemia/Linfoma; (HLA-Dr) Receptor de Superfície MHC classe II; (-) ausência de antigêno; (+) presença de antigeno; (-/+) antígeno presente em menos de 50% dos pacientes; (+/-) antígeno presente em mais de 50% dos pacientes; () expressão antigênica forte; () expressão antigênica fraca; (cyt) presente no citoplasma; (T) Positivo em neoplasias T; (?) desconhecido; (LLC) Leuc. Linfoc. Crônica; (LPL) Leuc. Prolinfocítica; (LCV) Leuc. de Células Vilosas; (LF) Linfoma Folicular; (LCM) Linfoma do Manto; (LECV) Linfoma Esplênico de Células Vilosas; (MW) ; (LCP) Leuc. de Cél. Plasmáticas; (LGLG) Leuc. de Grandes Linfóc. ; (LTA) Leuc.de Cél. T do Adl.; (SS) Síndrome Sézary; (LTP) Linfoma de Células T Periférico. Adaptado de Ruiz-Argüelles, GJ. & San-Miguel, JF (29).
42
2.4.4. Doenças Linfoproliferativas Crônicas de Células B
2.4.4.1. Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)
A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é a mais prevalente malignidade
hematológica no ocidente, caracterizada pelo acúmulo anormal de linfócitos
imuno-incompetentes(40)
É uma doença de adultos, ocorrendo em populações maiores que 35
anos. Estima-se que ocorram aproximadamente 15.100 novos casos por ano nos
EUA, com uma prevalência de 140.000 casos(41)
Representa de 22% a 30% de todos os casos de leucemia, com uma
incidência global projetada para algo entre <1 e 5,5 por 100.000 pessoas ao ano.
Países como a Austrália, Estados Unidos da América (EUA), Irlanda e Itália têm
as maiores taxas de incidência mundial, e a idade média do diagnóstico é em
torno de 72 anos, com predomínio do sexo masculino na proporção de 2:1. Cerca
de 5% a 10% dos casos, ocorrem entre familiares (42)
Houve uma crença geral de ser uma doença indolente, associada a um
curso clínico prolongado, ou seja, de 10 a 20 anos, cuja eventual causa de morte
pode não estar relacionada à LLC. No entanto, esta observação é verdadeira
para menos de 30% dos pacientes(42).
Alguns pacientes, rapidamente, morrem de complicações ou causas
ligadas diretamente à LLC, dentro de 2 a 3 anos, após o diagnóstico. Outros
pacientes vivem de 5 a 10 anos com um curso inicial relativamente benigno,
seguido de uma fase terminal de 1 a 2 anos. Durante esta fase, há uma
morbidade considerável tanto da própria doença quanto de complicações da
terapia(42) .
Durante a fase assintomática, os pacientes são capazes de manter o estilo
de vida habitual. Mas, durante a fase terminal, o status de desempenho é fraco,
com necessidades recorrentes de hospitalização. As causas mais frequentes de
mortes são infecções sistêmicas graves, sangramentos ou caquexia (43)
Várias propostas têm sido sugeridas para a origem celular da LLC e,
embora não haja consenso de qual seja seu correspondente celular anormal,
43
atualmente, o perfil de expressão gênica e de fenótipos de superfície de
membrana são identificados nas células patológicas, não sendo claro se a célula
oriunda da LLC tem um precursor único ou múltiplos, nem o estágio em que as
células normais evoluem para LLC (44).
A teoria mais aceita é a de que clones celulares com a cadeia pesada de
região variável de imunoglobulina (IGVH) mutada não derivam de células B da
zona marginal e têm um precursor simples, mas ainda faltam algumas peças
nesse quebra-cabeça (45,46).
O quadro clínico da LLC pode ser bastante variado, porém tem se
observado que o diagnóstico em pacientes assintomáticos dobrou nos últimos
anos, atingindo uma média entre 40% e 60% das pessoas. Isto se deve ao fato
de exames sanguíneos de triagem serem realizados com maior frequência,
assim como pela melhora nos métodos diagnósticos. Inclusive, há evidências de
predisposição genética, e parentes de primeiro grau têm um risco 7 vezes maior
de apresentarem a doença ou outra doença linfoproliferativa (40).
O envelhecimento está associado à maioria das mudanças na imunidade
humoral, incluindo diminuição do repertório de anticorpos e aumento da
frequência de população de células B oligoclonal (44,47).
Por isso, indivíduos com idade superior a 60 anos ou mais, algo em torno
de 5%, apresentam população de células B monoclonal detectada pela CF. Esta
condição, chamada de linfocitose B monoclonal, sendo considerada um passo
inicial para o surgimento da Leucemia Linfocítica Crônica (49).
O achado anormal mais comum no exame físico do doente com LLC é a
linfadenopatia, presente em 50% a 90% dos pacientes. O alargamento dos
linfonodos pode ser generalizado ou localizado, e os gânglios linfáticos
individuais podem variar muito em tamanho. Os sítios mais comumente afetados
são cervical, supraclavicular e axilar. Caracteristicamente, os linfonodos
aumentados na LLC são firmes, arredondados, discretos e, livremente, móveis à
palpação. Exceções a essas generalizações são encontradas especialmente
quando crescem rapidamente (40)
O baço é o segundo órgão linfóide mais frequentemente aumentado,
sendo palpável em 25% a 55% dos casos. Assim como no caso dos gânglios
44
linfáticos alargados, um baço alargado na LLC é geralmente indolor e não
palpado, uma superfície firme e lisa. O alargamento esplênico doloroso e o
infarto são características de apresentação. O aumento do fígado pode ser
observado no momento do diagnóstico inicial em 15 a 25% dos casos(50).
A infiltração com células da LLC pode ocorrer em qualquer órgão. Mas,
no momento do diagnóstico, a pele (leucemia cutis) é o órgão não linfático mais
comumente envolvido. Essas lesões, geralmente, envolvem o rosto e podem se
manifestar como máculas, pápulas, placas, nódulos e úlceras. Praticamente
qualquer tecido linfóide pode estar aumentado no diagnóstico, incluindo o anel
de Waldeyer na faringe(50).
Em contraste com outros linfomas, o envolvimento mucosal
gastrointestinal clinicamente relevante, raramente, é observado na LLC. Da
mesma forma, a leucemia meníngea é incomum no momento da apresentação
inicial (51).
A anormalidade laboratorial mais notável encontrada na LLC é a
linfocitose no SP e na MO. Embora o limiar absoluto de linfócitos sanguíneos
para o diagnóstico de LLC tenha sido colocado em > 5000/L linfócitos B, uma
proporção significativa de pacientes apresentam contagens elevadas (>
100.000/L (50,52).
A neutropenia, anemia e trombocitopenia podem ser observadas no
momento do diagnóstico inicial e, geralmente, não são graves. Estes sinais
podem ser relacionados à anemia hemolítica autoimune, aplasia de eritrócitos
puros, trombocitopenia autoimune ou agranulocitose (51).
Pacientes com LLC apresentam maior incidência de anemia hemolítica
autoimune (AHAI).O teste direto de Coombs, ou prova da antiglobulina humana,
pode ser positivo em algum momento durante o curso da doença em até 35%
dos casos (51).
A trombocitopenia (auto) imune é sugerida quando uma biópsia da MO
mostra um número adequado de megacariócitos, mas o SP possui uma
contagem plaquetária anormalmente baixa. Esta complicação ocorre em 2% a
3% dos pacientes com LLC e pode ser o evento que, inicialmente, leva o paciente
à atenção médica (53,54)
45
Raramente, a agranulocitose pode ser encontrada na LLC
(aproximadamente 0,5%). A hipogamaglobulinemia está presente em
aproximadamente 8% dos pacientes no momento do diagnóstico inicial e pode
desenvolver-se em até dois terços dos pacientes no decurso da doença
(52,55,56).
Normalmente, as três classes de imunoglobulina (IgG, IgA e IgM) estão
diminuídas. Mas, em alguns pacientes, apenas uma ou duas podem estar baixas.
Graus significativos de hipogamaglobulinemia e neutropenia, quando presentes,
resultam em maior vulnerabilidade dos pacientes com LLC para grandes
infecções bacterianas. Aumentos policlonais nas gamaglobulinas podem ser
vistos em até 15% dos pacientes, enquanto uma proteína monoclonal está
presente em até 5% destes (55,56).
O esfregaço de SP de pacientes com LLC demonstra uma linfocitose. As
células leucêmicas são tipicamente pequenos linfócitos aparentemente
maduros, com núcleo denso, cromatina parcialmente agregada ("clump") e sem
nucléolos discerníveis. Há uma borda estreita de citoplasma claro a,
ligeiramente, basofílico(57).
Além disso, uma proporção de células pode ser composta por linfócitos
maiores, com núcleos grandes, cromatina nuclear com aparência de frouxa e
nucléolos proeminentes e visíveis. Estas células, com morfologia de
"prolinfócitos", geralmente, representam uma minoria da população global de
linfócitos, mas podem compreender até 55%. O esfregaço também contém
frequentemente restos celulares, isto é, linfócitos que parecem ter sido rompidos
no processo de propagação na lâmina de vidro (58).
A análise imunofenotípica por CF é um componente chave para o
diagnóstico de LLC. Existem três principais achados imunofenotípicos
característicos: i) Expressão de antígenos associados a células B, incluindo
CD19, CD20 e CD23. A expressão de CD20, geralmente, é fraca; enquanto a
expressão de CD21 e CD24 podem ser vista, mas não é necessária para o
diagnóstico. ii) Expressão de CD5, antígeno comumente expresso por células T;
e iii) Baixos níveis de expressão antigênica imunoglobulina da membrana (sIgG)
(52,59).
46
As imunoglobulinas mais frequentes é a IgM e/ou IgD, com predomínio de
um único tipo de cadeia leve (kappa ou lambda), confirmando a natureza clonal
da proliferação celular, podendo em alguns casos raros haver existência de mais
de um clone com expressão de cadeias leves distintas
Além disso, na maioria das vezes, as células leucêmicas da LLC são
negativas para ciclina D1, CD10, FMC7,CD79b, sendo o CD22 comumente
negativo ou fracamente expressos (52)
A grande maioria dos casos demonstra por CF um único clone de linfócitos
B circulantes anormais. Raramente, identifica-se a doença como biclonal. Em
grande estudo, estimou-se que, quando ocorre a biclonalidade, ela representa
1,4% dos casos (60).
O aspirado e a biópsia da MO não são necessários para o diagnóstico de
LLC. Se a biópsia e a aspiração da MO são realizadas no momento do
diagnóstico inicial, geralmente, demonstram contagem celular aumentada, com
linfócitos representando mais de 30% de todas as células nucleadas (60).
Além de uma porcentagem aumentada de linfócitos que aparecem
maduros nos esfregaços do aspirado da MO, existem três tipos principais de
padrões infiltrativos de linfócitos reconhecidos em amostras de biópsia de MO:
nodular, intersticial e difusa (60).
Às vezes, em uma dada amostra de biópsia, pode-se ver uma mistura de
padrões nodulares e intersticiais, ou nodulares e difusos infiltrativos.
Historicamente, os pacientes com infiltração difusa tendem a ter doença
avançada e um prognóstico mais fraco, enquanto para fins prognósticos, padrões
nodulares e intersticiais podem ser agrupados na categoria "não difusa",
prognosticamente melhor. No entanto, com a descoberta de marcadores
celulares prognósticos adicionais na LLC, o valor prognóstico da biópsia da MO
ficou menos necessário(61).
LLC e Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (LLPC) são considerados
a mesma doença com diferentes manifestações clínicas. Historicamente, o
diagnóstico de LLPC era feito através de uma biópsia de linfonodos em um
paciente com linfadenopatia, mas sem linfocitose periférica, enquanto a LLC era
47
diagnosticada através do exame do SP e da MO em pacientes com linfocitose
(62).
Atualmente, o diagnóstico de LLPC é reservado para pacientes que
demonstram patologia dos linfonodos consistente com LLC/LLPC, mas com uma
contagem absoluta de linfócitos clonais periféricos não excedendo 5.000/L ,
assim como nenhuma evidência de neutropenia, anemia ou trombocitopenia
relacionada à doença (62).
A atualização do IWCLL (International Workshopp on Chronic
Lymphocytic Leukemia) das diretrizes do National Cancer Institute, em 2008,
sobre o diagnóstico e tratamento da LLC, concluiu que os dois critérios a seguir
devem ser atendidos: contagem absoluta de linfócitos B no SP ≥ 5000//L, com
uma população preponderante de linfócitos pequenos que aparecem
morfologicamente maduros; demonstração da clonalidade dos linfócitos B do SP
circulantes pela CF(63)
A maioria da população deve expressar o seguinte padrão de marcadores
de células B monoclonais: níveis extremamente baixos de expressão de SmIg e
kappa ou lambda (mas não as duas cadeias leves); expressão de antígenos
associados a células B (CD19, CD20 e CD23) e expressão do antígeno
associado às células T CD5(52).
No sistema atual, os pacientes com uma contagem absoluta de linfócitos
inferior a 5000/L e nenhuma evidência de outras manifestações da doença (por
exemplo, gânglio linfático aumentado) são diagnosticados com uma linfocitose
monoclonal benigna(61).
Conforme mencionado anteriormente, LLC e LLPC apresentam
características patológicas e imunofenotípicas idênticas e, portanto, são
considerados duas manifestações clínicas da mesma doença. Os pacientes com
linfadenopatia e uma contagem absoluta de linfócitos B periféricos inferior a
5000/L recebem o diagnóstico de LLPC em vez de LLC (64)
Antes dos critérios diagnósticos atuais, o diagnóstico de LLC baseava-se
em uma contagem absoluta de linfócitos (CAL) igual ou superior a 5000/L na
configuração de um imunofenótipo apropriado. No entanto, com esse sistema,
os pacientes com contagem absoluta de linfócitos B (CAL-B) inferiores a
48
5000//L e um CAL superior a 5000//L representam uma sobreposição entre
LLC e linfocitose monoclonal benigna (50,65).
O sistema de Estadiamento Rai baseia-se no conceito de que, na LLC, há
um aumento gradual e progressivo da carga corporal de linfócitos leucêmicos,
começando no sangue e MO (linfocitose), envolvendo progressivamente os
linfonodos (linfadenopatia), o baço e o fígado (organomegalia), com eventual
comprometimento da função da MO (anemia e trombocitopenia) (66)
Na série original que descreve o sistema de estadiamento Rai, no
momento do diagnóstico inicial, o estágio foi aproximadamente: Estágio 0
(linfocitose) - 25%; Estágio I a II (linfadenopatia, organomegalia) - 50% e Estágios
III a IV (anemia, trombocitopenia) – 25% (66).
Desde então, alguns relatórios descreveram uma mudança para estágios
anteriores na apresentação inicial enquanto outros, não. Isso pode refletir
mudanças no uso de testes de laboratório "rotineiros", com contagem sanguínea
completa (67,68).
Além disso, a sobrevivência mediana estimada por estágio, melhorou à
medida que os tratamentos evoluíram. Na série original que descreve o sistema
de estadiamento Rai, a partir do momento do diagnóstico, de acordo com o
estágio, a sobrevivência mediana ficou assim: Estágio 0 - 150 meses; Estágio I
- 101 meses; Estágio II - 71 meses; Etapas III e IV - 19 meses (66).
Com o passar do tempo, os pacientes tendem a progredir de um estágio
inicial para um estágio intermediário e, eventualmente, para um estágio
avançado. No entanto, se a remissão completa ou parcial for obtida com uma
terapia bem-sucedida e o estágio do paciente mudar de um risco maior para uma
categoria de risco menor, a perspectiva de sobrevivência melhora em
conformidade. Assim, o prognóstico para cada estágio melhora com o advento
de novos regimes terapêutico.(66)
O sistema de Estadiamento de Binet leva em consideração cinco
possíveis locais de envolvimento: nódulos linfáticos cervicais, axilares e inguinais
(seja unilateral ou bilateral, cada área é contada como uma), baço e fígado. O
envolvimento é julgado apenas pelo exame físico e não leva em consideração
os resultados dos estudos de imagem para fins de estadiamento(69).
49
. Os pacientes são classificados de acordo com o número de sítios
envolvidos mais a presença de anemia (hemoglobina inferior a 10 g/dL) e/ou
trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/L). Sendo, portanto: Estágio A -
menos de três locais linfóides envolvidos; Estágio B - três ou mais locais linfóides
envolvidos e Estágio C - presença de anemia e/ou trombocitopenia (70).
Embora a sobrevivência por estágio tenha melhorado com a evolução do
tratamento, a sobrevivência mediana para os grupos prognósticos estudados por
Binet foi: Estágio A - comparável aos controles combinados com a idade; Estágio
B - 84 meses e Estágio C - 24 meses (52).
A Tomografia Computadorizada (TC) do tórax, do abdômen e da pelve
não é rotineiramente realizada como parte do estadiamento de pacientes com
LLC fora de um ensaio clínico, mas pode ser indicada com base nos sintomas
do paciente (52).
As TC podem revelar o aumento dos nódulos retroperitoneais ou
mediastinais que, atualmente, não estão incluídos nos cinco locais de áreas
linfóides palpáveis. Os pacientes com citopenias, devido a processos auto-
imunes, parecem ter um prognóstico melhor do que os pacientes com citopenias
devido à insuficiência da MO (71).
Os pacientes classificados como estágio C, devido a citopenias auto-
imunes, tiveram uma sobrevivência mediana significativamente melhor do que
os pacientes com citopenias devido à infiltração da MO (7,4 versus 3,7 anos),
além de uma pior sobrevivência média do que aqueles com doença do estádio A
(10, 2 anos) (71).
Os sistemas de Estadiamento de Rai e Binet foram projetados a fim de
fornecer informações prognósticas para o atendimento ao paciente e estão em
grande uso na prática clínica. No entanto, alguns pacientes classificados como
tendo a doença em estágio inicial progridem rapidamente. Por esse motivo,
outros fatores prognósticos foram investigados. Então, a idade, o sexo e o estado
de desempenho foram correlacionados com o prognóstico, mas a importância e
a magnitude desse efeito variaram entre os estudos (72).
O tempo de duplicação de linfócitos (TDL), beta-2 microglobulina (b2M) e
anormalidades genéticas, atualmente, são utilizados clinicamente para fornecer
50
informações prognósticas ou terapia guia. O tratamento é realizado com base
em marcadores prognósticos mais recentes (por exemplo, CD38, ZAP-70 ou
IGVH, mutação genética, bem como mutações genéticas em TP53, SF3B1 e
outros)(73).
O TDL é o número de meses que leva a contagem absoluta de linfócitos
para dobrar, o que pode fornecer uma estimativa do ritmo da doença. No entanto,
esse fator é um pouco limitado em utilidade porque leva tempo para medir. Um
TDL real ou projetado em pacientes não tratados, a partir da observação, está
associado a um curso progressivo, assim como um TDL mais longo está
associado a um curso indolente (74,75).
Em pacientes com doença em estágio inicial, a presença de um pequeno
TDL pode favorecer a uma terapia mais agressiva (66,74).
Vários fatores prognósticos foram testados e encontrados no curso de
estágios não avançados da LLC como sendo de utilidade limitada
Esses fatores prognósticos incluem: extensão da linfocitose do sangue e
características morfológicas dos linfócitos do sangue (ou seja, a proporção
relativa de pró-linfócitos)(76).
Anormalidades citogenéticas específicas, identificadas pela análise
Fluorescente da Hibridização in situ (FISH), e anormalidades em certos genes,
identificadas por testes genéticos moleculares, conferem significância
prognóstica em pacientes com LLC (77).
Na avaliação de pré-tratamento de pacientes com LLC, rotineiramente,
realiza-se FISH do SP para del (17p), del (11q), trissomia 12 e del (13q). Destes,
a del(13q) e a trissomia 12 são achados prognósticos favoráveis.
Historicamente, pacientes com del (17p) ou del (11q) correm alto risco de não
responder ao tratamento inicial ou de recidiva, logo após a remissão (77).
Os níveis de beta 2 microglobulina (b2M) se correlacionam com o estágio
da doença e o tamanho da massa tumoral em pacientes com LLC, cujos níveis
cada vez maiores estão associados a um prognóstico pior (78–81).
A b2M pode ser regulada, pelo menos em parte, por citocinas exógenas
(82). A fonte destas citocinas elevadas em LLC não é clara, embora a IL-6,
51
inibidora da apoptose em células LLC, possa ser liberada a partir do endotélio
vascular.(83).
Os níveis de b2M também aumentam com a piora da função renal,
levando alguns pesquisadores a sugerir uma medida de b2M ajustada para a
Taxa de Filtração Glomerular (b2M ajustada à TFG) (83).
Na maioria dos estudos, o status mutacional da cadeia pesada dos genes
da imunoglobulina (IGVH) são definidos como tendo uma diferença maior do que
2% em comparação com a sequência de nucleotídeos do ácido
desoxiribonucléico (DNA) da linha germinal (84,85).
Aproximadamente metade dos clones de LLC demonstrará regiões
variáveis de cadeia pesada de imunoglobulina não mutadas, um achado
associado a uma sobrevida mais curta e, em geral, a um maior risco de recaída
após o tratamento, incluindo o transplante de células hematopoiéticas (84).
A detecção da positividade do CD38 pela CF pareceu correlacionar-se
com a presença de cadeias pesadas variáveis de imunoglobulina não mutadas
na LLC (84).
A presença do CD38 parece estar associada, de forma independente, a
um prognóstico adverso. A proteína associada à cadeia Zeta 70 (ZAP-70), uma
tirosina quinase, normalmente expressa por células NK e T, é necessária para a
sinalização do receptor de células T normais ZAP-70, o qual não é normalmente
expresso em linfócitos B, mas foi encontrado em subconjunto de pacientes com
LLC e parece correlacionar-se com a sobrevivência (86).
Desta forma, o melhor valor de corte para determinar a positividade da
ZAP-70 não está claro, e os níveis parecem mudar ao longo do tempo (86).
A expressão anormal de ZAP-70 em células LLC-B está fortemente
associada à presença de um gene de região variável de cadeia pesada de Ig não
mutado (IgVH(87,88).
Na análise multivariada, cinco fatores foram identificados como preditores
independentes de sobrevivência curta, e foi atribuída uma pontuação ponderada:
del (17p) ou mutação TP53 - 4 pontos; Soro b2M acima de 3,5 mg/L- 2 pontos;
IGVH não mutado - 2 pontos; Rai fase I para IV ou Binet estágio B ou C - 1 ponto;
Idade superior a 65 anos - 1 ponto (89).
52
A análise desses cinco fatores resultou em um escore do prognóstico final
que foi capaz de identificar quatro grupos de risco, com taxas estimadas
significativamente diferentes de sobrevivência global (SG), no conjunto de dados
de validação interna: Baixo risco (0 a 1 ponto) - 91 e 87% de SG de cinco e dez
anos, respectivamente (mediana não alcançada); Risco intermediário (2 a 3
pontos) - 80 e 40% de SG de cinco e dez anos, respectivamente (mediana de
104 meses); Alto risco (4 a 6 pontos) - 53 e 16% de cinco e dez anos de SG,
respectivamente (mediana de 63 meses); Risco muito alto (7 a 10 pontos) - 19 e
0% de SG de cinco e dez anos, respectivamente (mediana de 31 meses) (89).
A LLC, em um considerável percentual de pacientes e, geralmente, como
um evento terminal, transforma-se em outra doença linfoproliferativa. Conforme
observado em uma das maiores pesquisas epidemiológicas, pacientes com LLC,
em comparação com a população em geral, parecem ter um risco aumentado de
duas a cinco vezes de desenvolver uma segunda doença maligna linfóide (90).
Em aproximadamente 60% dos casos, as células transformadas estão
clonalmente relacionadas às células LLC-B originais, enquanto nos 40%
restantes, elas parecem derivadas de uma célula de origem desconhecida (91).
As transformações seguintes são as mais comumente relatadas: Linfoma
agressivo ou altamente agressivo (Transformação de Richter, TR) – 3% a 7%;
Leucemia Prolinfocítica (LPL - B) - 2%; Linfoma de Hodgkin - 0,5% a 2% e
Mieloma Múltiplo - 0,1%(43).
Nesta perspectiva, após um acompanhamento mínimo de 15 anos, a
transformação de Richter (TR) desenvolveu-se em 34 pacientes (7%) e a LPL-B
desenvolveu-se em 10 pacientes (2%)(90).
A incidência de TR e LPL-B foi independente da terapia inicial. Em 1% a
10% dos pacientes com LLC, ocorre a transformação para um linfoma Não-
Hodgkin altamente agressivo (Síndrome de Richter ou TR). Esta transformação
é anunciada por uma deterioração clínica repentina, caracterizada por aumento
da linfadenopatia, esplenomegalia, agravamento dos sintomas "B" (isto é, febre,
suores noturnos, perda de peso), um curso clínico descendente rapidamente
progressivo, aumento da lactato desidrogenase (LDH) e uma mediana da
sobrevivência de 5 a 8 meses (91).
53
Entretanto, nem todos os pacientes com LLC necessitam de tratamento
no momento do diagnóstico. Isto ocorre, principalmente, porque a LLC é uma
doença extremamente heterogênea, com certos subconjuntos de pacientes com
taxas de sobrevivência sem tratamento semelhantes à população normal(65).
2.4.4.2. Leucemia Prolinfocítica B (LPL-B)
A leucemia prolinfocítica de células B (LPL-B) é uma neoplasia de células
B muito rara, composta pelos chamados prolinfócitos, representando muito
menos de 1% das leucemias de células B (92).
Classificar morfologicamente as células presentes com o nome de
"prolinfócitos" é incorreto, pois as células tumorais, nessa doença, são células B
ativadas maduras e, por definição, compreendem mais de 55% das células no
sangue e na MO. Porém, tipicamente, a porcentagem de prolinfócitos é maior do
que 90%(92).
A LPL-B afeta principalmente a idosos com idade média na apresentação,
entre 65 e 70 anos. Homens e mulheres parecem igualmente afetados, assim
como a grande maioria dos pacientes é caucasiana (92).
Os pacientes, tipicamente, apresentam uma contagem de glóbulos
brancos em rápida elevação superior a 100.000/L e esplenomegalia maciça.
Neste contexto, Anemia e trombocitopenia estão presentes em
aproximadamente 65% e 35% dos casos, respectivamente. Ademais, sintomas
B sistêmicos (por exemplo: febres, suores noturnos e perda de peso) são
comuns. Se presente, a linfadenopatia periférica não é proeminente (93).
Os prolinfócitos do SP são células de tamanho médio (aproximadamente,
o dobro do tamanho de um linfócito pequeno), com cromatina moderadamente
condensada e um único nucléolo vesicular proeminente. O núcleo, geralmente,
é redondo ou oval, e o citoplasma, na maioria das vezes, é moderadamente
abundante e ligeiramente basofílico (92).
A MO é infiltrada em um padrão intersticial ou nodular por células
semelhantes. No imunofenótipo, as células tipicamente expressam fortemente
IgM+/IgD- de superfície, IgL forte de superfície ou cadeia leve
54
predominantemente do tipo lambda, CD20 forte e CD19, CD22, CD79b e FMC7.
A expressão de CD5 e CD23, geralmente, é fraca ou ausente. Bem como o
CD11c, CD103, CD10 e CD25 e ciclina D1 que facilita a distinção entre a LPL-B
do linfoma do manto(LM)(92) No entanto, há um contraste com a LLC que,
geralmente, tem expressão fraca de sIg e CD20, o ZAP-70 e CD38 são
expressos em cerca de 50% dos casos, enquanto os CD5 e CD23 são expressos
em cerca de um terço dos casos. Assim, CD38 e ZAP-70 não têm significado
prognóstico (92).
Então, o diagnóstico de LPL-B, comumente, é feito com base nos
resultados da análise imunofenotípica e genética do SP. Os resultados do
aspirado e biópsia da MO podem confirmar esses achados. Porém, quando a
contagem de glóbulos brancos é elevada e uma avaliação do SP e da MO é
consistente com LPL-B, a biópsia dos linfonodos, raramente, fornece
informações adicionais e, portanto, não é necessária. A esplenectomia pode ser
necessária em pacientes com uma apresentação pouco clara e um baço
vastamente ampliado (93).
O curso clínico da LPL-B é variável e a terapia não pode ser indicada
inicialmente em pacientes assintomáticos (94). A maioria dos pacientes, no
entanto, requer tratamento, porém a escolha mais apropriada não é clara devido
à falta de dados clínicos. A LPL-B, frequentemente, é mais tratada com regimes
de combinação utilizados para LLC (95).
A sobrevida desses pacientes, geralmente, é de três a cinco anos apesar
da terapia. Nesta perspectiva, ressalta-se que é difícil determinar marcadores
prognósticos para pacientes com LPL-B por ser um tumor muito raro e porque
as pesquisas anteriores, que continham pacientes com LPL-B, também
apresentavam LPL de células T ou Linfoma de Células do Manto (95–97).
55
2.4.4.3. Leucemia de Células Vilosas (LCV)
A leucemia de células vilosas (LCV) é uma doença linfoproliferativa de
células B rara, caracterizada pelo acúmulo de pequenas células B maduras, com
citoplasma abundante e projeções "vilosas" no SP, MO e baço. Na maioria das
vezes, resulta em esplenomegalia e uma redução variável na produção de
glóbulos vermelhos normais, plaquetas, granulócitos maduros e monócitos(98).
As exposições a radiações ionizantes e pesticidas na agricultura foram
mencionadas como possíveis agentes etiopatogênicos (99,100).
Embora a LCV tenha sido diagnosticada em adultos mais jovens, a idade
média do diagnostico é de 50 a 55 anos. Além disso, há uma forte predominância
em individuos do sexo masculino, com uma relação de aproximadamente 4:1,
sendo também observada incidência três vezes maior nos caucasianos do que
nos negros (101)
A maioria dos pacientes com LCV apresenta sintomas relacionados à
esplenomegalia ou citopenias (por exemplo: anemia, trombocitopenia,
neutropenia e monocitopenia), incluindo fraqueza e fadiga, infecções de
severidade variável e/ou achados hemorrágicos, como sangramento gengival,
equimoses e epistaxis. As combinações desses sintomas são comuns e podem
apresentar-se clinicamente de várias maneiras diferentes (102).
A esplenomegalia é uma característica clássica em 80% a 90% dos casos,
cuja incidência e gravidade podem diminuir à medida que os pacientes são
diagnosticados no curso da doença. Os sintomas de B (isto é, febre, sudorese
noturna e perda de peso), habitualmente, não estão associados à LCV, e se a
febre estiver presente, é provável que seja uma infecção(104,105).
Neste contexto, 60% a 80 % dos pacientes com LCV apresentam
pancitopenia, com hematócritos na faixa de 20% a 35%, uma contagem total de
glóbulos brancos, de regra, abaixo de 4.000/L e uma contagem de plaquetas
na faixa de 20.000 a 100.000/L . Logo, Monocitopenia e neutropenia são
comuns, bem como a LDH, em geral, é normal (106).
O SP, frequentemente, demonstra pancitopenia com monocitopenia e
células tumorais circulantes, características da LCV, as quais podem ser
56
identificadas em aproximadamente 90% dos pacientes, compreendendo 20% ou
menos da contagem total de glóbulos brancos. No entanto, em 10% dos
pacientes que apresentam leucocitose, a célula LCV é o glóbulo branco
circulante predominante. Uma porcentagem muito pequena de pacientes
apresenta leucocitose acentuada, com uma contagem de glóbulos brancos
superior a 200.000//L (107).
Além disso, a célula LCV é mononuclear que, na maioria das vezes, é de
uma a duas vezes o tamanho de um linfócito maduro (107).
Os núcleos, por sua vez, são frequentemente excêntricos na posição, mas
podem ser centrais. Em geral, são ovóides, mas podem ser redondos, ovais,
reniformes ou em forma de ferradura; enquanto as aparências morfológicas
atípicas são mais frequentes nos casos variantes das células vilosas. O padrão
de cromatina é reticular ou similar à rede, já os nucléolos são indistintos ou
ausentes (108).
Apesar de ser bastante abundante, o citoplasma é variável em
quantidade, de cor azul pálido a azul-cinza. O contorno citoplasmático,
frequentemente, é indistinto devido à presença de diferentes números de
projeções. Por isso, é melhor visto em microscopia de contraste de fase, dando
à célula uma aparência "vilosa" quando as projeções são finas e uma aparência
"pregueada", quando mais largas (109).
As projeções citoplasmáticas são prontamente evidentes ao microscópio
eletrônico e, particularmente, na microscopia eletrônica de varredura. A MO,
muitas vezes, é difícil ou impossível de aspirar devido à fibrose induzida pela
doença. Assim sendo, o diagnóstico depende muito da análise do SP (107).
Na LCV clássica, as células vilosas exibem um fenótipo de células B
maduras e, tipicamente, expressam uma ou mais cadeias pesadas de
imunoglobulina e cadeias leves monotípicas. Ainda, expressam fortemente
antígenos de célula pan-B, incluindo CD19, CD20 e CD22 e, geralmente, não
expressam CD5, CD10, CD21, CD23 e CD27(110).
As células vilosas expressam CD11c (um marcador associado às células
mielomonocíticas), CD25 (a cadeia alfa do receptor da interleucina-2), CD103,
57
CD123 (forte) e ciclina D1 (geralmente fraca). A Expressão do CD200 é muito
forte (110).
O antígeno de linfócitos da mucosa, CD103, é um marcador sensível para
LCV (111). Ele é um membro da família das integrinas e está presente em células
T associadas à mucosa e a alguns linfócitos ativados. A presença de CD103,
quando co-expresso com outros marcadores de célula pan-B, é altamente
sugestivo de LCV (112).
Raramente, a LCV tem um imunofenótipo atípico com a expressão dos
marcadores CD5 e CD10. Porém, a expressão desses fenótipos aberrantes não
cria dificuldades diagnósticas, uma vez que outras características da LCV,
incluindo sua morfologia distinta e padrão de infiltração da medula, distinguem-
na de outros tumores CD5+, como o Linfoma de Células do Manto e a LLC, e
tumores CD10+, como o Linfoma Folicular (112).
Praticamente todos os casos de LCV demonstram a mutação V600E,
somática clonal na serina/treonina quinase BRAF (uma isoforma da RAF),
levando à ativação aberrante constitutiva da via de sinalização RAF-MEK-ERK
que transduz sinais promotores da proliferação e do aumento da sobrevivência
celula(110).
Outras anormalidades cariotípicas clonais estão presentes em
aproximadamente dois terços dos pacientes. As anormalidades do cromossomo
5 estão presentes em aproximadamente 40%, com maior frequência, a trissomia
do cromossomo 5, inversões pericêntricas e deleções intersticiais envolvendo a
banda 5q13 (113).
A célula, na LCV, produz muita fibronectina e várias citocinas, como o fator
de crescimento de fibroblasto básico (FCFb, FGF-2), o Fator de Crescimento
Transformante beta (TGF-beta) e o Fator de Necrose Tumoral (TNF). Os três
primeiros são responsáveis pela fibrose da MO, caracteristicamente vista na
LCV, enquanto o TNF pode ser responsável pela supressão da medula e
consequente pancitopenia (115).
A extensão do envolvimento da MO, frequentemente, é melhor estimada
por coloração imunohistoquímica de seções para antígenos associados a células
58
B, como o CD20. A maioria dos casos tem uma medula hipercelular, e a
infiltração de células vilosas pode ser difusa ou intersticial (116).
Os padrões nodulares de infiltração da medula ocorrem raramente. Uma
minoria de pacientes, talvez de 10% a 20%, exibe uma MO hipocelular. A
hipocelularidade pode sugerir aplasia da medula mesmo com apenas um
pequeno número de células vilosas que se infiltram em torno das células
adiposas. Em pacientes com envolvimento difuso, grandes áreas da MO podem
ser completamente tomadas por células vilosas (116,117).
Historicamente, a demonstração da atividade da fosfatase ácida
resistente ao tartarato (TRAP) em filmes de SP, esfregaços de aspiração de
medula ou preparações de MO foi rotineiramente utilizada para confirmar o
diagnóstico de LCV (118).
No entanto, a TRAP é uma coloração citoquímica tecnicamente difícil e,
embora sensível à LCV, não é tão específica como outros marcadores que
podem ser identificados pela ICF ou imunohistoquímica, o que tornou o uso da
coloração TRAP obsoleto (118).
2.4.4.4. Leucemia de Células Vilosas Variante (LCV-v)
A leucemia de células vilosas variante (LCV-v) é uma neoplasia linfóide
de células B crônica rara que, anteriormente, pensava-se ser um subtipo de LCV.
No entanto, agora, é considerada uma entidade biologicamente distinta(119).
Ela exibe características morfológicas intermediárias entre células vilosas
e prolinflócitos. Ao contrário da LCV, normalmente, possui nucléolos
proeminentes e menos infiltração da medula. Esta condição é frequentemente
associada à leucocitose extrema, muitas vezes sem neutropenia, monocitopenia,
anemia e trombocitopenia, como observadas na LCV (120).
A LCV e a LCV-v são melhor distinguidas uma da outra com base no
imunofenótipo. Tanto a LCV quanto a LCV-v expressa CD20, CD22, CD11c e
CD103. Ao contrário da LCV que, tipicamente, tem uma expressão forte de
CD123 e CD25, a LCV-v não expressa CD25 e, geralmente, é fraca ou negativa
59
para CD123. Além disso, a anexina A1 é expressa em aproximadamente 75%
dos casos de LCV, sendo universalmente negativa na LCV-v.(121).
Ainda, a LCV-v carece da mutação BRAF V600E, e um subconjunto tem
mutações ativadoras em MAP2K1, um gene que codifica MEK1, um componente
a jusante da cascata de sinalização BRAF-MEK-ERK (122).
2.4.4.5. Linfoma folicular (LF)
O LF é o segundo LNH-B mais comum e o primeiro dentre os linfomas
indolentes (123). Nos EUA, entre 1992 e 2001, a incidência foi de 3,8 casos por
100.000 habitantes, demonstrando predileção pela população branca e idosa,
porém não havendo clara predileção por sexo(41).
No entanto, a história familiar de um parente de primeiro grau aumenta
em até 4 vezes o risco de desenvolver a doença. As células do LF são formadas
por centrócitos (pequenas células clivadas) e centroblastos (grandes células não
clivadas), em proporções variadas, oriundos do centro germinativo. Os
linfonodos acometidos, geralmente, apresentam um padrão folicular com
sobreposição dos folículos (124).
Desta forma, o LF se apresenta inicialmente com uma adenomegalia que
acomete as cadeias cervicais, axilares, inguinais e/ou femorais, com a
característica de alternar momentos de melhora e piora. Não há remissão
completa do quadro (125).
Na imunohistoquímica, pesquisa-se a positividade para CD20, CD5,
CD10, BCL-2, BCL-6, CCND1, CD21 e CD23. Apesar de ser um LNH-B bastante
frequente, a forma leucêmica é raramente observada. Nessa situação, a ICF
60
mostra um fenótipo: CD19+, CD20+, CD5-/+, CD23- e CD10+. Também,
pesquisa-se BCL-2+, IgM+ e/ou IgD+.(126).
Em situações especiais, pode-se realizar estudo citogenético ou FISH
para as translocações t(14;18) e t(8;14) ou suas variantes; pesquisa do antígeno
Ki-67, além de estudo molecular em busca do rearranjo no BCL-2 (131).
2.4.4.6. Linfoma de Células do Manto (LCM)
O Linfoma de células do manto (LCM) é um dos LNH de células B
maduras. Embora seja frequentemente discutido, juntamente com as formas
clinicamente indolentes da LNH, seu comportamento é associado a uma doença
agressiva com maior frequência (127).
O LCM foi referido anteriormente como linfoma linfocítico intermediário,
linfoma da zona do manto, linfoma centrocítico e linfoma linfocítico de
diferenciação intermediário. Representa cerca de 7% dos LNH em adultos nos
EUA e na Europa, com uma incidência de aproximadamente 4 a 8 casos por
milhão de pessoas ao ano (128).
A incidência aumenta com a idade e parece aumentar, em geral, nos EUA.
Aproximadamente três quartos dos pacientes são homens, e os caucasianos são
afetados com frequência de quase duas vezes mais que os negros. A idade
média, no momento do diagnóstico, é de 68 anos (67).
Para o LCM, foram propostas duas origens celulares distintas, cada uma
dando origem a diferentes formas da doença. Acredita-se que o LCM clássico
seja originado de células B "naives" que expressam o gene SOX11 e,
tipicamente, envolva nódulos linfáticos e sítios extranodais, como o trato
gastrointestinal (129).
Assim, a aquisição de anormalidades genéticas adicionais pode levar à
progressão para formas mais agressivas, com morfologias blastóides ou
pleomórficas(128).
O outro tipo de LCM se desenvolve a partir de células B SOX11-negativas
já apresentadas a antígenos. Por razões pouco claras, na maioria das vezes,
61
essa variante poupa os gânglios linfáticos e envolve principalmente o SP, a MO
e, muitas vezes, o baço. Essas variantes "leucêmicas" são clinicamente
indolentes, embora possam adquirir anormalidades secundárias e mutações
TP53 específicas, as quais levam a um curso muito agressivo (130).
Ambos os tipos de LCM estão altamente associados à translocação
t(11;14) que desregula o gene da ciclina D1. A maioria dos pacientes tem doença
em estágio avançado ao diagnóstico (75%), e a doença extranodal é a principal
apresentação nos 25% restantes (130).
As células do linfoma do manto expressam altos níveis de IgM e IgD de
superfície e mostram restrição da cadeia leve lambda em até 80% dos casos.
Também, expressam antígenos de célula pan-B (por exemplo, CD19 e CD20),
bem como raros casos expressam CD5 ou CD23(128).
Os genes das cadeias pesadas e leves de imunoglobulina são
rearranjados enquanto os genes da região IgV carecem de mutações somáticas
na maioria dos casos, indicando um estágio central pré-germinal de
diferenciação consistente, com uma origem de células B imunologicamente
"naive" da camada do manto (131).
A superexpressão da ciclina D1 está fortemente associada a t(11; 14)
(q13;q32), uma translocação entre o locus de ciclina D1 (BCL-1, CCND1 e
PRAD1) e o locus da cadeia pesada da imunoglobulina (IgH) (127,129).
Todavia, essa translocação não é específica para LCM mesmo que leve
à expressão desregulada do gene codificador da ciclina D1, que está envolvida
no controle da fase G1 do ciclo celular e, normalmente, não é expressa em
células linfóides (129).
A cariotipagem dos cromossomos da metáfase revela a t(11;14) (q13;q32)
em apenas 50% a 65% dos pacientes com LCM. Mas, por hibridação
fluorescente in situ (FISH), uma fração muito maior de casos com
superexpressão da ciclina D1 contém os genes de fusão BCL-1/IgH (129).
Pacientes suspeitos de ter LCM devem ser submetidos à biópsia de
tecido. Além da histologia de rotina e imuno-histoquímica, o envolvimento da
ciclina D1 deve ser avaliado por imuno-histoquímica. Neste sentido, a detecção
62
citogenética da t(11;14), quer por cariotipagem ou hibridação in situ fluorescente
(FISH), é um teste adjuvante útil (132).
2.4.4.7. Linfoma Esplênico de Células Vilosas (LECV).
Constitui menos de 1% de todos os LNH-B; de 1% a 2% das leucemias
linfóides indolentes encontradas no exames da medula óssea / e ou sangue
periferico e até 25% dos neoplasmas de células B de baixo grau. Compreende a
maioria das leucemias crônicas e linfomas de células B que acometem o
baço(133).
O LECV ocorre em uma idade média de 65 a 70, sendo rara antes dos 50
anos. Acomete todas as raças e localizações geográficas. A incidência varia de
acordo com a etnia. Assim sendo, a incidência em brancos é aproximadamente
o dobro do que em outras raças, não havendo predominância de gênero(133).
Imunofenotipicamente, apresenta Ig de superfície, CD19+, CD20+/-,
CD22+, CD11c+/-, CD24+, CD25+, HLA-DR+ e CD45+. A negatividade do
CD103 é útil para a diferenciação com a HCL, sendo também
caracteristicamente negativo para os CD5, CD10 e CD23(134).
2.4.4.8. Linfoma Linfoplasmocítico (LLP) / Macroglobulinemia de
Waldeströn (MW)
Macroglobulinemia de Waldeströn (MW) é uma doença rara com uma
incidência de aproximadamente 03 casos por milhão de pessoas ao ano, com
1.400 novos casos diagnosticados nos EUA a cada ano (135,136).
Quanto à idade média para o diagnóstico, sabe-se que é de 64 anos.
Entretanto, menos de 1% dos pacientes tem menos de 40 anos, e
aproximadamente 60% são do sexo masculino (137).
.
63
A maioria dos pacientes apresenta sintomas constitucionais não
específicos, mas até um quarto dos pacientes podem estar assintomáticos no
momento do diagnóstico (138,139).
As características de apresentação mais comuns incluem fraqueza,
fadiga, perda de peso e supressão crônica de sangue, na qual são observados
pequenos sangramentos no nariz ou gengivas. Infecções recorrentes também
podem ocorrer devido à diminuição relativa de outras imunoglobulinas (149).
Um aspirado e uma biópsia de MO, demonstrando LLP, são componentes
essenciais do diagnóstico de MW. Embora o aspirado da MO seja
frequentemente hipocelular, a amostra da biópsia, geralmente, é hipercelular e,
extensivamente, infiltra-se com célulase plasmocitóides (144).
Neste contexto, a detecção de uma proteína IgM monoclonal no soro é
um critério de diagnóstico chave para MW. A eletroforese de proteínas séricas
(EPS) revela uma faixa afilada, estreita ou densa de IgM monoclonal, de regra,
migrando na área gama (153,154).
Assim, o diagnóstico de MW é feito com base na avaliação de uma
amostra de biópsia da MO, análise dos componentes protéicos séricos e
consideração do cenário clínico (140,141).
Em resumo, para fazer um diagnóstico de MW, os seguintes critérios
devem ser atendidos: uma gamopatia monoclonal IgM (de qualquer tamanho)
deve estar presente no soro; 10% ou mais da amostra de biópsia da MO devem
demonstrar infiltração por pequenos linfócitos, os quais se apresentam
plasmocitóides ou diferenciação de células plasmáticas (características
linfoplasmocíticas ou linfoma linfoplasmocítico) com um padrão intertrabecular.
Estes infiltrados devem expressar um imunofenótipo típico, por exemplo:
IgM de superfície, CD5+/-, CD10-, CD11c, CD19+, CD20+, CD22+, CD23-,
CD25+, CD27+, FMC7+, CD103- e CD138+. O componente plasmocítico será
CD138+, CD38+ e CD45- ou fraco (144).
Ressalta-se que podem ocorrer variações do imunofenótipo típico, mas o
objetivo é excluir de forma satisfatória outros distúrbios linfoproliferativos,
incluindo LLC e LCM (124,145).
64
A OMS também enfatiza que o diagnóstico de MW é essencialmente de
exclusão. O "cut off" sugerido para MW varia de 0,5 g/dL a 3g/dL de proteína
monoclonal sérica, entretanto, sendo observados casos de pacientes com
concentrações abaixo de 0,5 g/dL com sintomatologia. Segundo alguns autores,
apenas o pico monoclonal de IgM é suficiente para confirmação do diagnóstico
(144,156).
2.4.4.9. Linfoma de Burkitt (LB)
O linfoma de Burkitt (LB) é um LNH de células B altamente agressivo,
caracterizado pela translocação de material genético entre os cromossomos 8 e
14, t(8;14)(q24;q32) em 80% dos casos. Os outros 20% correspondem às
translocações t(2;8)(p12;q24) e t(8;22)(q24;q11). O envolvimento do
cromossomo 8 leva à desregulação do gene c-MYC (147).
Nas células do LB, o oncogene c-MYC também pode sofrer
recombinações. Essas alterações desregulam a expressão da proteína c-myc,
levando a um aumento anormal da proliferação das células B que, somado a
outras mutações, podem induzir à formação de tumor (148).
A leucemia e o LB são considerados diferentes manifestações da mesma
doença pela classificação de doenças malignas hematológicas da OMS (124).
A incidência mundial exata do LB não é conhecida, uma vez que a coleta
desses tipos de dados epidemiológicos é limitada pela falta de recursos
necessários para a verificação precisa do caso e do diagnóstico nos países em
desenvolvimento, ou seja, aqueles que apresentam maior incidência aparente (a
exemplo da África equatorial) (149).
São reconhecidas 03 formas clínicas distintas do LB: endêmicas
(africanas), esporádicas (não-endêmicas) e associadas à imunodeficiência.
Embora sejam histologicamente idênticas e tenham um comportamento clínico
similar, existem diferenças na epidemiologia e nas características genéticas
(147).
As variantes clínicas endêmicas e esporádicas do LB diferem
geograficamente. A variante endêmica é encontrada na África equatorial e na
65
Nova Guiné, apresentando-se na mandíbula ou tumor ósseo facial em 50% a
60% dos casos(147).
O envolvimento primário do abdômen, por sua vez, é menos comum,
assim como dos gânglios linfáticos periféricos, mediastino e baço. O tumor
primário pode disseminar para locais extranodais, incluindo o mesentério, ovário,
testículo, rim, mama e meninges. Já o envolvimento da MO está presente em
menos de 10% dos pacientes no momento da apresentação inicial, mas é uma
complicação comum da doença recorrente ou resistente ao tratamento .(150).
A incidência do LB na África é aproximadamente 50 vezes maior que a
observada nos EUA. Representa 30% a 50% de todos os cânceres da infância
na África equatorial, com uma incidência estimada de 3 a 6 casos por cada
100.000 crianças ao ano. Neste sentido, o pico de incidência ocorre em crianças
de 04 a 07 anos, e a relação masculino:feminino é de aproximadamente
2:1(150).
A infecção crônica do vírus Epstein-Barr (EBV) parece desempenhar um
papel em praticamente todos os casos de LB endêmico (africano) e em uma
minoria de LB esporádica associada à imunodeficiência (149).
Pacientes com LB apresentando massa tumoral em rápido crescimento,
muitas vezes, apresentam evidências de lise tumoral espontânea, com uma
concentração muito elevada de LDH sérica e níveis elevados de ácido úrico. O
tempo de duplicação do tumor é muito curto (25 horas) (147).
Um padrão clássico de "céu estrelado", em geral, está presente,
transmitido por numerosos macrófagos benignos (histiócitos) que ingeriram
células tumorais apoptóticas. Os histiócitos benignos ("as estrelas") são grandes
e abundantes(148).
Citotologicamente, as células tumorais do LB são classicamente
monomórficas, de tamanho médio, com núcleos redondos, múltiplos nucléolos
escuros e citoplasma basofílico, e se assemelham a pequenas células não
clivadas dentro dos centros germinativos normais do folículo linfóide secundário.
Por sua vez, os vacúolos lipídicos citoplasmáticos proeminentes são evidentes
em impressões ou esfregaços secos ao ar, enquanto os histiócitos benignos
66
intercalados são grandes e de forma irregular, com citoplasma abundante e
claro, núcleos pálidos e nucléolos discretos(148).
As células tumorais expressam imunoglobulina superficial (Ig) do tipo IgM,
cadeias leves de imunoglobulina (kappa mais frequente do que lambda),
antígenos associados a células B (CD19, CD20, CD22 e CD79a) e marcadores
associados ao centro germinal (CD10 e BCL-6). São negativos os marcadores:
BCL-2, HLA-DR, CD5, CD23, CD43 e TdT(148).
O imunofenótipo das variantes do LB é muito semelhante ao LB embora
a expressão de imunoglobulina superficial (sIg), CD10 e CD21 seja mais variável
(147). Os sintomas apresentados podem incluir aqueles relacionados à
obstrução intestinal ou sangramento gastrointestinal, muitas vezes, imitando
apendicite aguda. Todavida, se presente, a linfadenopatia está localizada. Nesta
perspectiva, o envolvimento da MO e SNC ocorre em aproximadamente 30% e
15 % dos casos, respectivamente, no momento da apresentação inicial, sendo
complicações comuns da doença (150,151).
2.4.4.10. Mieloma Múltiplo (MM)
O MM representa em torno de 1% de todos os cânceres e pouco mais de
10% das doenças malignas hematológicas nos EUA. A incidência anual, neste
país, é de aproximadamente 4 a 5 casos por cada 100.000 pessoas (3-5). Em
todo o mundo, há cerca de 154.000 casos e 101.000 mortes por ano(152).
Neste contexto, o MM ocorre em todas as raças e em todas as
localizações geográficas, porém a incidência varia de acordo com a etnia. Assim,
em afro-americanos e negros da África, incide de 02 a 03 vezes mais do que em
brancos (153).
Em contraste, o risco é menor nos asiáticos do Japão e nos mexicanos.
Também, é um pouco mais frequente em homens do que em mulheres
(aproximadamente 1,4:1), e o risco de desenvolvê-lo aumenta com o índice de
massa corporal (154–157). Inclusive, trata-se de uma doença de adultos mais
67
velhos, uma vez que a idade média no diagnóstico é de 66 anos. Apenas 10% e
2% dos pacientes são menores de 50 e 40 anos, respectivamente(158,159).
A maioria dos pacientes com MM apresenta sinais ou sintomas relacionados
à infiltração de células plasmáticas no osso ou outros órgãos, ou ao dano renal
causado por excesso de cadeias leves. Como exemplo, uma análise
retrospectiva de 1.027 pacientes sequenciais diagnosticados com MM em uma
única instituição encontrou os seguintes sintomas e sinais na apresentação:
anemia, dor óssea, creatinina elevada, fadiiga, hipercalcemia e perda de peso
(154).
A grande maioria (97%) dos pacientes possui uma proteína monoclonal
(M) produzida e secretada pelas células plasmáticas malignas, que pode ser
detectada por eletroforese protéica do soro e/ou urina (154).
Desta forma, a imunofixação do soro confirma a presença de uma proteína
M e determina seu tipo, a qual se apresenta como um único pico estreito na
região gama, beta ou alfa-2 (154).
As células plasmáticas malignas podem produzir cadeias pesadas de
imunoglobulina e cadeias leves isoladas. Apresentam as seguintes frequências
de imunofixação no soro: IgG - 52%; IgA - 21%; Cadeia leve Kappa ou lambda
Nota:(LLC)Leucemia Linfoc. Crônica; (LPL)Leuc. Prolinfocítica; (LCV) Leuc. de Cél. Vilosas; (LF)Linf. Folicular; (LCM)Linf. de Cél.do Manto; (LELV)Linf.Esplênico com Linfócitos Vilosos; (LB) Linf.
de Burkitt; (MW) Macroglobulinemia de Waldenstrom; (MM) Mieloma Múltiple; (LCP) Leuc. de Cél. Plasmáticas; (LLNH-B) Linf. Não-Hodgkin de Célula B nem fase leucêmica; (citIgH) Cadeia Pesada da
Ig Cit. (HLA-DR) MHC classe II; (sIg) Cadeia Leve da Igde Superfície kappa; (sIg) Cadeia Leve da Ig de Superfície lambda; (ZAP-70) ProteínaZeta-associada; (np) não realizada; (IgM) Imunoglobulina
IgM; (IgD) Imunoglobulina IgD; (IgG) Imunoglobulina IgG; (nu) Expressão Nuclear; (cit) Expressão Citoplasmática; (s) Expressão de Superfície; (*) Expressão Fraca na LLC; (**) Expressão Forte na LLC.
96
Table 7. Distribuição em subgrupos das DLPC-T e NKe a incidência do fenótipo
Nota: (LLC) Leucemia Linfocítica Crônica; (LPL) Leucemia Prolinfocítica; (LCV) Leucemia de Células Vilosas; (LF) Linfoma Folicular; (LCM) Linfoma de Células do
Manto; (LELV) Linfoma Esplênico com Linfócitos Vilosos; (LB) Linfoma de Burkitt; (MW) Macroglobulinemia de Waldenstrom; (MM) Mieloma Múltiplo; (LCP)
Leucemia de Células Plasmáticas; (LLNH-B) Linfoma não Hodgkin de Células B não especificado em fase leucêmica; (WBC) glóbulo branco; (Linf) Contagem de
linfócitos periféricos; (Plaq) Contagem de plaquetas; (Hb) Dosagem de hemoglobina.
98
Tabela 9 - Dados demográficos e laboratoriais de acordo com os subrupos das DLPC-T
DADOS LGLG-T
N=10
LGLG-NK
N=01
LPL-T
N=14
LLTA
N=10
MF/SS
N=08
LPCT
N=24
Idade
Min -
Max(Med)
30 - 77 (63)
45
35 - 73 (58)
31 - 76 (35)
60 - 71 (68)
30 - 89 (55)
Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%)
Masculino
Feminino
005 (50.0)
005 (50.0)
( - )
001 (100)
008 (57.1)
006 (42.9)
004 (40.0)
006 (60.0)
003 (37.5)
005 (62.5)
011 (45.8)
013 (54.2)
WBC (x 109/L)
≤ 10
>10 - 50
> 50
( - )
008 (80.0)
002 (20.0)
( - )
001 (100)
( - )
( - )
010 (71.4)
004 (28.6)
( - )
08 (80.0)
02 (20.0)
006 (75.0)
002 (25.0)
( - )
018 (75.0)
006 (25.0)
( - )
Linf (x 109/L)
≤ 10
>10- 50
> 50
003 (30.0)
006 (60.0)
001 (10.0)
( - )
001 (100)
( - )
( - )
012 (85.7)
002 (14.3)
00 ( - )
008 (80.0)
002 (20.0)
004 (50.0)
004 (50.0)
( - )
018 (75.0)
006 (25.0)
( - )
Plaq (×109/L)
≤ 100
>100 - 150
>150
004 (40.0)
004 (40.0)
002 (20.0)
( - )
001 (100)
( - )
004 (28.6)
010 (71.4)
( - )
001 (10.0)
002 (20.0)
007 (70.0)
( - )
008 (100)
( - )
011 (45.8)
013 (54.2)
( - )
Hb (g/dL)
≤10.0
>10.0 – 12.0
>12
003 (30.0)
007 (70.0)
( - )
001 (100)
( - )
( - )
004 (28.6)
005 (35.7)
005 (35.7)
002 (20.0)
006 (60.0)
002 (20.0)
( - )
008 (100)
( - )
006 (25.0)
007 (29.2)
011 (45.8)
Nota: (LGLG-T) Leuc. de Grandes Linfóc. Gran. de células T; (LGLG-NK) Leuc. de Grandes Linfócitos Gran. NK; (LLTA) Leuc. de Cél. T do Adulto; (LPL-T) Leuc. Prolinf. T; (SS) Sínd. de Sézary; (LPCT) Linf. Perif. T; (WBC) glóbulo branco; (Lin) Contagem de linfócitos periféricos; (Plaq) Contagem de plaquetas; (Hb) Dosagem de hemoglobina.
99
Figura 4 - Citomorfologia de células sanguíneas de algumas Doenças Linfoproliferativas Crônicas de células B. Nota: A) Leucemia linfocítica crônica (LLC); B) Leucemia Prolinfocítica de Célula B (LPL-B); C) Leucemia de Células Vilosas (LCV); D) Linfoma Splênico com Linfócitos Vilosos (LELV).
A) LLC
B) LPL-B
A) LCV
D) LELV
100
Figure 5- Citomorfologia de células sanguíneas de algumas Doenças Linfoproliferativas Crônicas de células T. Nota:A) Leucemia de Grandes Linfócitos Granulares de células T (LGLGL); B) Leucemia Prolinfocítica de células T (T-PLL); C) Linfoma/Leucemia de células T do Adulto (LLTA); D) Síndrome de Sézary (SS).
A) LGLG-T
B) LPL-T
C) LLTA
D) SS
101
Figura 6. Dot Plot representativo dos fenótipos das Doenças Linfoproliferativas Crônicas B. Painel A mostra Leucemia Linfocítica Crônica: CD19+/CD5+, CD19+/CD200+, CD23+/FMC7- e CD19+/CD79b-. Painel B mostra Linfoma de Célula do Manto: CD19+/CD5+, CD19+/CD200-, CD22+/CD20+ e Ciclina D1+. Painel C mostra Linfoma Folicular: CD19+/CD5-, CD20+/CD10+, CD19+/FMC7+, CD19+/CD79b+. Painel D mostra Leucemia de Células Vilosas: CD22+/CD103+, CD19+/CDFMC7+, CD19+/200- e CD19+/CD79b+.
A) Leucemia Linfocítica Crônica
B) Linfoma doManto
C) Linfoma Folicular
D) LCV
102
Figura 7. Dot Plot representativo do fenótipo das Doenças Linfoproliferativas Crônicas T. Painel A mostra Leucemia/Linfoma de Grandes Linfócitos Granulares T: expressão de antígenos Pan-
T (CD3+/CD2+/CD7+),CD3+/CD8+ ae Granzima-B+. Painel B mostra Leucemia/Linfoma de Célula T
do Adulto: CD3+/CD19-, CD3+/CD4+, CD2+/CD7+ e CD3+/CD8-. Painel C mostra Leucemia
Prolinfocítica T: CD2+/CD7+, CD3+/CD4+, célula T duplo positiva ou CD4+/CD8+ e CD3+/CD8+.
Painel D mostra Síndrome de Sézary: CD5+/CD19-, CD4+/CD8-, CD2+/CD7- e Receptor de Célula T
A) Leucemia/Linfoma de Grande Linfócitos Granulares T
D) Síndrome de Sézary
B) Leucemia de Célula T do Adulto
C) Leucemia Prolinfocítica T
131
Figura 8 – Doenças Linfoproliferativas crônicas – Neoplasias B e Neoplasias T
Figura 9 – Distribuições de neoplasias
132
Figura 10 – Doenças linfoproliferativas crônicas B - LLC
Figura 11 – Doencas linfoproliferativas crônicas B – LPL-B
133
Figura 12 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – LCM
Figura 13 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – LF
134
Figura 14 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – LNH – Fase leucêmica
Figura 15 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – LCV
135
Figura 16 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – LCVv
Figura 17 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – LELV
136
Figura 18 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – MW
Figura 19 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – MM
137
Figura 20 - Doencas linfoproliferativas crônicas B – LCP
Figura 21 - Doencas linfoproliferativas crônicas B - LB
138
Figura 22 - Doencas linfoproliferativas crônicas T – LPL-T
Figura 23 - Doencas linfoproliferativas crônicas T – LGLG-T
139
Figura 24 - Doencas linfoproliferativas crônicas T – LGLG-NK
Figura 25 - Doencas linfoproliferativas crônicas T-LCTA
140
Figura 26 - Doencas linfoproliferativas crônicas T – SS
Figura 27 - Doencas linfoproliferativas crônicas T - LCTP
141
7 . DISCUSSÃO
O diagnóstico e a classificação das DLPC são fundamentais para a
estratificação dos pacientes, avaliação de risco e planejamento do tratamento. Um
diagnóstico preciso dessas doenças apresenta inúmeros desafios que só pode ser
alcançado por uma abordagem diagnóstica combinatória envolvendo o exame
citomorfológico.
A analise citogenética é de difícil realização nesses casos devido a
dificuldades de padronização metodologica de cultivo e indução de ploriferação das
células tumorias, enquanto a morfologia isoladamente pode fornecer uma triagem
diagnóstica, mas não pode definir com precisão o tipo de DLPC . O desempenho da
imunofenotipagem por CF foi crucial no diagnóstico e classificação dessas doenças.
Adicionalmente, a expressão de determinados marcadores celulares tem papel
relevante na avaliação prognóstica e monitoramento desenvolvimento da doença após
a terapia (28,34).
Cerca de 80% e 85% das DLPC são originários de células B, sendo as
procedentes de células T ou NK mais raramente observadas. No presente estudo,
86,6%, 13,2% e 0,20% dos casos foram classificados como de origem de células B, T
e NK, respectivamente, corroborando os relatos da literatura (Tabela 5) Figura
8(8,198).
Nas DLPC-B, a imunofenotipagem da FC deve inicialmente estabelecer a
natureza neoplásica pela determinação da restrição clonal, revelando o predomíneo
de expressão de um tipo de cadeias leve das imunoglobulina associada à expressão
de marcadores pan- B diferenciando de uma linfocitose reacional (benigna) cuja
relação kappa/lambda oscila emtorno de de 2:1 a 3: 1. Nas DLPC-B, observa-se
predomíneo de clones com de um tipo de cadeia leve de imunoglobulina ( ou ) em
uma relação em geral acima de 1/10. No entanto, a restrição apenas de cadeias leves
não deve ser considerada neoplásica, e o resultado deve sempre ser interpretado em
conjunto com dados clínicos e hematológicos, bem como com outros achados de
imunofenotipagem Figura 6 (34).
No presente estudo, diferentes combinações de AcMo tais com como
(CD4-/CD8-). A presença de antígenos associados à ativação de células T, como HLA-
Dr, CD25 e CD38, é variável. Marcadores de células NK (CD16, CD56) são
tipicamente negativos; no entanto, a positividade para perforina e granzima B pode
ocorrer em casos de LPL-T CD8+ (172).
Em nossa casuística de LPL-T foram observadas expressão de CD5 associado
a CD3 fraco e CD7 forte em todos os casos. Outros marcadores celulares, como CD2,
TCL-1 e TCR estavam presentes na maioria dos casos. Com relação à expressão
dos antígenos CD4 e CD8, foram observadas LPL-T de células T CD4+/CD8-, CD4-
/CD8 +, CD4+/CD8+ e CD4-/CD8- em 50%, 42,9%, 35,7% e 14,3% dos casos,
respectivamente. A perforina e a granzima B foram expressas em apenas um caso
com fenótipo TCD8+. A expressão de antígenos associados à ativação celular CD25,
CD38 e HLA-Dr foram observados em 42,9%, 78,6% e 28,6% dos casos
respectivamente (Tabela 7).
154
Dependendo da sua origem, a LGLG-T pode ser classificada em dois grupos
principais: derivados de células T (CD3+) ou NK (CD3-) (12-13, 19, 35-37). Linfócitos
grandes linfócitos granulares têm morfologia característica. São células de tamanho
médio a grande, com núcleos não nucleodos, citoplasma abundante e grânulos
azurofílicos grosseiros. Figura 23 (214).
A grande maioria dos LGLG-T exibe um fenótipo T-citotóxico maduro:
CD3+/CD8+, CD2+, CD7+ e TCR + na maioria dos casos (181).
Os receptores HLA-Dr e interleucina-2 (CD25) são expressos em um número
variável de casos. Cerca de 50% dos casos carecem de expressão de CD5 e CD7.
Embora raros, células CD4+ e duplo positivas (CD4+/CD8+) ou TCR foram
descritos(214).
A LGL-NK é uma DLPC muito rara e ocorre em adultos com idade média de 60
anos em igual proporção entre homens e mulheres, sendo assintomática na maioria
dos casos ao diagnóstico. Figura 24 (12)
A abordagem diagnóstica no caso de possível LGL-NK requer que três requisitos
iniciais sejam atendidos: i) documentação do aumento persistente de células LGLs
circulantes ( superior a 2.000/ mL) na contagem de leucócitos totais com predomíeo
de células LGL na contagem diferencial ; ii) que LGLs são células NK (não linfócitos
T citotóxicos), determinadas por imunofenotipagem por CF e iii) exclusão de causas
reativas de linfocitose de células NK (avaliações clínicas e laboratoriais excluem
infecção, neoplasia subjacente, vasculite, neuropatia e distúrbios autoimunes
(206,214).
A abordagem diagnóstica no caso de possível LGL-NK requer que três requisitos
iniciais sejam atendidos: i) documentação do aumento persistente de células LGLs
circulantes ( superior a 2.000/ mL) na contagem de leucócitos totais com predomíeo
de células LGL na contagem diferencial ; ii) que LGLs são células NK (não linfócitos
T citotóxicos), determinadas por imunofenotipagem por CF e iii) exclusão de causas
reativas de linfocitose de células NK (avaliações clínicas e laboratoriais excluem
infecção, neoplasia subjacente, vasculite, neuropatia e distúrbios autoimunes
(206,214).
Embora não possa definir a clonalidade da linhagem NK, a imunofenotipagem por
155
FC é o método mais recomendado para sua identificaçãocom positividade para o CD2,
CD8, CD16 e CD56 associados à ausência de marcadores de células T, tais como
CD3, CD5, CD7, TCL-1 e TCR. Granzyma-B e Perforin podem se expressar bem como
no caso de LGLG-T (11). No presente estudo, nosso painel de AcMo permitiu o
diagnóstico diferencial dessa leucemia (Tabela 7).
Além de citopenias variáveis, a contagem de células sangüíneas revelará uma
modesta linfocitose absoluta com morfologia típica de LGLG-T, e o diagnóstico é
frequentemente considerado devido a infecções bacterianas recorrentes e/ou
fatigabilidade, que são secundárias a neutropenia associada à doença e anemia,
respectivamente. Em pacientes com LGL-NK, a neutropenia grave é rara, mas a
anemia está presente em quase todos os casos. A trombocitopenia grave também é
mais comum em LGLL-NK, contrastando com a trombocitopenia geralmente
moderada observada em T-LGLL. Essas características hematológicas foram
observadas no presente estudo (Tabela 9).
A leucemia / linfoma de células T do adulto (LCTA) é uma neoplasia de células T
periférico, causado pela infecção do vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV- 1).
Quatro variantes clínicas com diferentes riscos de progressão da doença e morte são
reconhecidas. Estes incluem aguda, crônica, latente e linfomatosa.Figura 25 (215).
A variante aguda é a forma mais comum sendo caracterizada por um grande
número de células leucêmicas circulantes, desidrogenase láctica (LDH) sérica elevada
e hipercalcemia, com aumento frequente dos linfonodos, hepatoesplenomegalia e
lesões cutâneas. A forma crônica mostra leucocitose menos intensa, mas com
presença de células atípicas no SP e, ocasionalmente, linfoadenomegalia e
hepatomegalia, além de sobrevida mais prolongada. A forma latente tem uma
pequena porcentagem de células atípicas circulates e um curso clínico mais indolente
(173,193).
O diagnóstico diferencial da LLTA inclui LPL-T, LGLG-T e LCTP. Análises
citomorfológicas, imunofenotipagem pela FC e testes sorologicos para detecção do
HTLV-1 são mandatórios para se obter um diagnóstico correto (193).
Embora achados inespecíficos tais como contagem elevada de leucócitos,
linfocitose, eosinofilia e anemia possam estar presentes, o foco principal do exame do
sangue em pacientes com LLTA é identificar células T malignas circulantes. Por
156
convenção, estas células circulantes são referidas como células LlTA, que podem ser
identificadas pela sua aparência morfológica ou propriedades imunofenotípicas,
embora o imunofenótipo seja muito mais fiável. As células LLTA são de médio para
grande tamanho e apresentam pleomorfismo característico com núcleos hiperlobados
em forma de trevo ou flor (Flower Cells) (193).
Os resultados imunofenotípicos das células LLTA demonstram que são células T
maduras, sem expressão de TdT e CD1a. Vários antígenos de células pan T são
expressos; incluindo CD3, CD2 e CD5, enquanto a expressão de CD7 está ausente
ou fraca. Expressão reduzida de CD3 é observada em cerca de metade dos casos.
As células LLTA também expressam geralmente antigenos de ativação,
principalmente CD25, CD38 e HLA-Dr. A maioria dos casos demonstra um fenótipo
de células T auxiliares (CD4 +); embora um pequeno número de casos demonstre a
coexpressão de CD4 e CD8, casos raros não possuem CD4 ou CD8, e outros casos
raros demonstram apenas expressão do CD8(191).
No presente estudo, encontramos uma contagem elevada de leucócitos com
predominância de “flower cells” no esfregaço de SP na maioria dos casos.
Trombocitopenia e anemia foram observadas em 10% e 20% dos casos,
respectivamente. A imunofenotipagem e sorologia reagente para anticorpos ati-
HTLV-1 confirmou o diagnostico diferencial com outras doenças linfoprliferativas
(Tabelas 7 e 9).
A síndrome de Sézary (SS) é uma variante leucêmica da micose fungóide (MF),
linfoma cutâneo indolente de células T. Ambas as afecções acometem pacientes
idosos, mais frequentes em homens que apresentam eritrodermia generalizada e / ou
nódulos cutâneos, placas, adenopatias periféricas ou células mononucleares atípicas
circulantes com núcleos cerebriformes (células Sezary); organomegalia, no entanto, é
rara (216).
O diagnóstico da SS é baseado em um ou mais dos seguintes critérios: i)
contagem elevada de células de Serary circulates; ii) Razão CD4/CD8 igual a 10 ou
superior devido a um aumento nas linfócitos T auxiliares circulantes ou uma perda ou
expressão aberrante de marcadores de células T-pan; iii) aumento da contagem de
linfócitos cisrculantes com evidência de um clone de células T detectado pelas
técnicas de Southern blot ou reação em cadeia da polimerase. Figura 26 (217).
157
A imunofenotipagem revela uma população de TCR a/b com predomíneo T
auxiliar (TCD4+). A relação CD4/CD8 normalmente excede 10. (12, 19, 36-40). Outros
antígenos de células T tais como o CD2, CD3 e CD5, podem apresentar expressão
aberrante fraca ou forte. Perda do CD7 e / ou CD26 é o achado mais frequente (216).
Nossos resultados foram condizentes com os da literatura, sugerindo que a falta
de CD7 é uma característica constante da células de Sezary circulantes e que os níveis
da subpopulação CD4+/CD7-/CD3 + fraco. Assim, o envolvimento de SP foi capaz de
diferenciar entre pacientes com SS e outras DLPC T (Tabela 7).
O linfoma de células T periféricas não específicas (LCTP) compreende um grupo
heterogêneo de linfomas não-Hodgkin de células T maduros na fase leucêmica que
não satisfazem critérios morfológicos, fenotípicos ou genéticos para qualquer
categoria distinta de linfoma de células T maduras. Eles são designados como “sem
outra especificação” e afetam pacientes idosos, predominantemente homens que
apresentam linfadenopatia generalizada, embora qualquer outro local no trato
gastrointestinal, baço, fígado e pele possam ser afetados; infiltração na medula óssea,
no entanto, é rara. Figura 27(218).
Na disseminação leucêmica, a linfocitose persistente é o principal achado
hematológico. As características citológicas são variáveis, com células de médio a
grande tamanho, contendo núcleos atípicos e pleomórficos. Outras características
comuns observadas no sangue incluem trombocitopenia e anemia (219).
A imunofenotipagem por CF desempenha um papel importante no diagnóstico
diferencial entre o LCTP e outras DLPC-T , bem como as linfocitoses reativas. Células
neoplásicas expressam CD45 forte na maioria dos casos, mas alguns casos mostram
CD45 fraco ou negativo. Embora a expressão normal de vários marcadores de células
T pan-T, como CD2, CD3, CD5 e CD7 seja ocasionalmente visto, a maioria dos casos
mostram expressão aberrante de um ou mais dos antígenos pan-T. Destes o CD7 e
CD2 são mais frequentemente perdidos. A fraca expressão de CD2, CD3, CD5 e CD7
é notada em alguns casos. Embora a maioria dos casos seja T CD4+, casos T CD8+,
dupla positividade ou negatividade para CD4 e CD8 são observados em um número
significativo de casos (219).
Em nosso estudo, observamos expressão de CD2 em 83,3% dos casos e CD3,
CD5 e CD7 em 95,8% dos casos. Além disso, outros marcadores celulares, como
158
TCL-1, perforina e granzima-B, estavam presentes em todos e em 37,5% dos casos,
respectivamente. A maioria dos casos foram de células T CD4+ seguido pelas T CD8+,
presentes em 66,7% e 62,5% dos casos, respectivamente. Um pequeno número de
casos apresentou expressão dupla de CD4+/CD8+ (n= 20,8%) e duplo negativo (n=
4,2%). Os antígenos CD25, CD38 e HLA-Dr associados à ativação celular foram
positivos em 33,3%, 58,3 e 54,2% dos casos, respectivamente (Tabela 7).
Finalizando, a citometria de fluxo é atualmente uma técnica amplamente
utilizada em meio laboratorial, sendo uma ferramenta efectivamente útil na
investigação das linfocitoses, detecção de monoclonalidade e caracterização
imunofenotípica das doenças linfoproliferativas.
159
8. CONCLUSÕES
De acordo com os resultados deste trabalho podemos concluir que:
1. Observou-se evidências de forte associação entre a linfocitose em pacientes
com idade avançada e a presença de patologia linfoproliferativa.
2. A investigação de linfocitoses prolongadas pela citómetria de fluxo previamente
detectadas em hemogramas de rotina ou aspirado medular, mostrou-se eficaz
no diagnóstico e classificação de patologias linfoproliferativas com ou sem
manifestação clínica.
3. O diagnóstico de mieloma múltiplo previamente feito pela análise
citomorfológica da medula óssea, eletroforese de proteínas sérica e teste de
imunofixação de cadeias leves das imunoglobulinas se beneficia da aplicação
de painel especiífico conforme demostrado no presente trabalho.
4. Na análise dos pacientes portadores das DLPC-B, foi possível a detecção da
monoclonalidade por citometria de fluxo (teste kappa/lambda) na maioria dos
casos.
5. Nas DLPC-T , o diagostico foi confirmado pela detecção de fenótipos
aberrantes como por exemplo elevada relação CD4/CD8, presença de células
T duplo positivos ou duplo negativo dentre outras.
6. Dentre as DLPC, investigadas a LLC-B foi observada com maior frequência
estando estes dados condizentes com relatos da literatura.
7. A implementação do estudo protocolado de imunofenotipagem das linfocitoses
prolongadas encontradas em hemogramas de rotina, especialmente em
pacientes de idade avançada, é recomendada.
8. O presente estudo se consolida coma criação de um banco de dados clínicos,
demográficos e análises laboratoriais, como base consolidada de pesquisa
clínica nesta área.
160
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS E PESPECTIVAS FUTURAS:
As doenças linfoproliferativas crônicas compreendem uma variedade de
doenças com características clínicas e laboratoriais distintas. A aplicação de novas
técnicas de diagnóstico, como a imunofenotipagem por citometria de fluxo, juntamente
com análises citomorfológicas, contribuem significativamente para o entendimento de
sua patogênese, permitindo a classificação destas entidades com perfis laboratoriais
únicos, fornecendo também informações sobre o prognóstico e atualmente tem
servido como base para a implantação de novas modalidades de tratamento. Este
interesante mundo da imunofenotipagem me fascinou no aprofundamento neste
estudo como investigador e principalmente médico oncohematologista em busca do
melhoramento do diagnóstico, entendimento dos mecanismo destas doenças. Este
estudo deu-se inicio no desenvolvimento de meu mestrado, tendo dado continuidade
ao mesmo tema no doutorado, pretendendo dar continuidade um futuro pos-
doutorado, desta vez , atenção em mecanismos e técnicas moleculares aplicáveis à
prática clínica. Pretendo tambem me enganjar na linha de pesquisa de meu orientador
de quem ja recebi proposta de continuidade dessa parceria, como co-orientador de
futuros trabalhos de pos-graduação desenvolvidos no HEMOCENTRO e na
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
161
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