REPORTE DE DATOS ACUMULADOS DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN PERIODO: 1 Enero 2009 – 30 Junio 2010 (1.5 años) Wilfredo Flores Paredes Médico Patólogo Clínico, Magíster en Epidemiología Servicio de Microbiología, Departamento de Patología Clínica Grupo de Trabajo Dr. Ricardo Illescas Mucha. Medicina 1 - Unidad de Infectología Dra. Lourdes Rodríguez Piazze. Medicina 1 - Unidad de Infectología Dr. José Hidalgo Vidal. Medicina 1 - Unidad de Infectología Dr. Enrique Paz Rojas. Unidad de Cuidados Intensivos Dra. Sabina Mendivil Tuchia. Med. Res. Infectología
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Perfil Microbiológico del Hospital Guillermo Almenara
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REPORTE DE DATOS ACUMULADOS
DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
PERIODO: 1 Enero 2009 – 30 Junio 2010 (1.5 años)
Wilfredo Flores Paredes Médico Patólogo Clínico, Magíster en Epidemiología Servicio de Microbiología, Departamento de Patología Clínica
Grupo de Trabajo
Dr. Ricardo Illescas Mucha. Medicina 1 - Unidad de Infectología
Dra. Lourdes Rodríguez Piazze. Medicina 1 - Unidad de Infectología
Dr. José Hidalgo Vidal. Medicina 1 - Unidad de Infectología
Dr. Enrique Paz Rojas. Unidad de Cuidados Intensivos
INTRODUCCIÓN ........................................................................................2OBJETIVOS ...............................................................................................2PROPÓSITOS ............................................................................................2RESUMEN ..................................................................................................3METODOLOGÍA ........................................................................................4RESULTADOS ...........................................................................................6 1. MEDICINA ..........................................................................................6 Aislamientos según tipo de muestra ................................................................8 Susceptibilidad conjunta y según tipo de muestra .........................................10 Aislamientos y susceptibilidad por especialidades médicas...........................14 Medicina -1 (pág 14) Medicina - 2 (pág 14) Medicina - 3 (pág 15) Medicina - 5 (pág 15) Geriatría (pág 16) Datos agrupando Medicina -1,-2,-3,-5 y Geriatría 16 (pág) Cardiología (pág 19) Pediatría (pág 21) Neumología (pág 22) Nefrología (pág 24) Neurología (pág 25) Reumatología (pág 25) Dermatología (pág 25) Endocrinología (pág 26) Gastroenterología (pág 26) Oncología (pág 26) 2. UNIDADES DE CUIDADOS CRITICOS ..........................................27 UCI ...............................................................................................................27 Neonatología ................................................................................................32 3. CIRUGIA ..........................................................................................34 Aislamientos según tipo de muestra .............................................................35 Susceptibilidad conjunta y según tipo de muestra ........................................ 38 Aislamientos y susceptibilidad por especialidades quirúrgicas ..................... 40 Urología (pág 40) Cirugía general (pág 41) Traumatología (pág 42) Neurocirugía (pág 43) Transplante de hígado (pág 45) Transplante renal (pág 46) Cirugía plástica y quemados (pág 47) Cirugía de cabeza y cuello (pág 48) Cirugía pediátrica (pág 48) Cirugía de tórax (pág 49) Cirugía cardiovascular (pág 49) 4. EMERGENCIA .................................................................................50 Emergencia Adultos ..................................................................................... 50 Emergencia Pediátrica ................................................................................ 53 5. CONSULTA EXTERNA ....................................................................54 Consultorio de Nefrología .............................................................................58 6. COMPARACION ENTRE SERVICIOS ............................................60 Comparación de aislamientos ......................................................................60 Comparación de susceptibilidades ...............................................................61 DISCUSIÓN ..............................................................................................63 CONCLUSIONES .....................................................................................67 RECOMENDACIONES ............................................................................67 REFERENCIAS ........................................................................................68
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Si tiene alguna consulta, comentario o sugerencia, por favor, sírvase comunicarse con nosotros.Correspondencia: Dr. Wilfredo FloresServicio de microbiología. Anexos: 4161, 4742.Correo e: [email protected]
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INTRODUCCIÓNLa resistencia a los antibióticos cuesta dinero y vidas humanas, pone en peligro la eficacia de los programas de atención de la salud y podría llegar a constituir una amenaza para la estabilidad mundial y la seguridad de los países. Su causa principal es el uso de los antimicrobianos y, más concretamente, la combinación de uso excesivo y uso incorrecto de antibióticos (1).
En todo el mundo, la resistencia a los antimicrobianos se ha incrementando considerablemente en patógenos grampositivos y gramnegativos. Entre las bacterias de importancia clínica que con mayor frecuencia causan infecciones nosocomiales, se destacan los patógenos grampositivos multirresistentes como Staphylococcus aureus con resistencia a meticilina (MRSA) y los enterococos resistentes a vancomicina (ERV). Entre las bacterias gramnegativas, se encuentra resistencia sobre todo con las cepas de Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), Enterobacter spp. y Citrobacter freundii con producción de betalactamasas AmpC, y los patógenos más resistentes de este grupo lo conforman Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Stenotrophomonas maltophilia (2,3,4).
Los reportes de susceptibilidad antimicrobiana locales juegan un rol importante para proveer información de la ocurrencia y diseminación de la resistencia antimicrobiana, y con estos datos plantear lineamientos de terapia empírica y definir apropiadas medidas de control para patógenos resistentes. Nuestro país no cuenta con un sistema permanente de vigilancia antimicrobiana a nivel nacional por lo que estos reportes locales son imprescindibles para describir nuestro entorno.
Objetivos
Determinar las prevalencias de los aislados bacterianos.Determinar el perfil de sensibilidad antimicrobiana de los aislados bacterianos. Determinar las variaciones en los perfiles de sensibilidad según tipo de muestra y servicio de hospitalización.
Propósito
El propósito principal de este reporte es que provea información que permita la elaboración de lineamientos de terapia antimicrobiana empírica. La terapia antibiótica empírica debe ser ajustada a la ecología microbiana de la institución; para obtener mejores resultados es importante tener conocimiento de los organismos etiológicos más probables así como su sensibilidad a los antibióticos. Asimismo el conocimiento de la flora local permite plantear estrategias para optimizar el uso de antibióticos.
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RESUMENObjetivos: Determinar la prevalencia y el perfil de susceptibilidad antimicrobiana de los aislados bacterianos del Hospital Almenara. Métodos: Estudio descriptivo que analiza los datos de identificación y susceptibilidad de aislados bacterianos generados desde el laboratorio de microbiología en el periodo de enero-2009 y junio-2010. Resultados: Los gérmenes más prevalentes fueron Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii entre las bacterias gramnegativas; y Staphylococcus spp. y Enterococcus spp. entre las bacterias grampositivas. En el área hospitalaria, los patógenos prevalentes presentan bajos niveles de sensibilidad a los diferentes antibióticos testados. E. coli tiene bajo porcentaje de sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación (C3G) (~42%) y ciprofloxacina (~20%) y su tasa de producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) es alta (~55%). K. pneumoniae tiene muy baja sensibilidad a C3G (15%-20%) y ciprofloxacina (20%) y su tasa BLEE es muy alta (80%). La tasa de S. aureus resistente a oxacilina (MRSA) esta entre 66%-91%. La tasa de enterococo con resistencia a la vancomicina está entre 38%-54%. P. aeruginosa presenta baja sensibilidad a imipenem (~47%) y aproximadamente la mitad de sus aislados son multirresistentes. A. baumannii también presenta baja sensibilidad a imipenem (33%-39%) y > 70% son multirresistentes. Este informe intenta ayudar en el diseño de propuestas de terapia empírica la misma que debe ser ajustada a los patrones de susceptibilidad de la institución.
SIGLAS Y ABREVIATURAS
MRSA Staphylococcus aureus resistente a oxacilina o meticilina
ECN Estafilocococoagulasanegativo
BLEE Betalactamasa de espectro extendido
C3G Cefalosporinas de tercera generación
ANR Altos niveles de resistencia a aminoglucósidos
ARNs Altos niveles de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina
MDR Multirresistencia
PDR Panresistencia
TRI Tracto respiratorio inferior
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METODOLOGIA El Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, es un hospital docente de nivel IV, es también uno de los principales centros referenciales de la Seguridad Social del Perú – EsSalud, y cuenta con casi todas las especialidades médicas y quirúrgicas.
La población de estudio lo conforman todos los aislamientos bacterianos generados desde el laboratorio de microbiología en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2009 y el 30 junio del 2010. Los datos reportados se dividieron en cuatro áreas: medicina, UCI, cirugía y consulta externa.
Para la realización del análisis de los datos se siguieron las lineamientos y recomendaciones de dos documentos importantes: del artículo “recomendaciones europeas para la vigilancia de resistencia antimicrobiana” del grupo de estudio ESCMID (5), y del reporte “análisis de datos acumulados de susceptibilidad antimicrobiana” del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) (6).
La tasa de aislamiento de un microorganismo y su “% de sensibilidad” fueron generados por la inclusión del primer aislado de ese microorganismo encontrado en un paciente dado. El reporte de los datos de susceptibilidad incluye básicamente el “% de sensibles” para cada combinación organismo/antimicrobiano; no se incluye el % de Resistentes a menos que se indique lo contrario. En el cálculo del “% de sensibles” se consideran únicamente las cepas que son sensibles a determinado antimicrobiano en relación al total de cepas testadas (por complemento, las cepas con sensibilidad intermedia y resistente formarían parte del % de resistentes).
Los resultados de susceptibilidad en muestras pequeñas de < de 30 aislamientos pueden ser engañosos y hay que interpretarlas con cuidado. En este estudio se ha incluido algunos resultados con muestras menores pero cercanas a 30 cepas para obtener alguna noción del fenotipo de sensibilidad de gérmenes importantes. Los antimicrobianos evaluados en este trabajo fueron elegidos bajo los siguientes criterios: por ser necesarios en la orientación terapéutica, por constituir alternativas a microorganismo multirresistentes y para ayudar a la interpretación del antibiograma. Esto conlleva a que no necesariamente son utilizados en la práctica clínica ni tampoco obedece a una política antibiótica institucional.
Procedimientos Laboratoriales: la identificación y susceptibilidad antimicrobiana se realiza principalmente con la metodología de microdilución en caldo por puntos de corte del sistema automatizado MicroScan WalkAway (Siemens Medical Solutions Diagnostics) con paneles convencionales. La interpretación de las susceptibilidades se sigue los lineamientos de interpretación del documento M100-S19 del año 2009 del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) (7).
Análisis estadístico: los datos se tomaron de la base de datos del sistema LabPro que utiliza el sistema automatizado, luego se pasaron al programa Excel para corregir errores o inconsistencias, y con el programa estadístico SPSS, se agruparon los datos en servicios, según tipos de muestras y de especies bacterianas siguiendo las recomendaciones de los documentos mencionados mas arriba. La comparación de proporciones se realizó con la prueba Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher.
El proyecto de investigación , asi como el informe final de este estudio, fue revisado por el Comité de Investigación del Hospital Almenara.
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Definiciones
Sinergia gentamicina o sinergia estreptomicina: es la susceptibilidad a un aminoglucósido de alta carga y predice la sinergia entre penicilina, ampicilina o vancomicina y el aminoglucósido testado. Al complemento de los % de sensibles de estas sinergias (100% - %S), se le denomina como “altos niveles de resistencia a aminoglucósidos” (ANR).
Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (o meticilina) (MRSA): implica resistencia a todos los antibióticos betalactámicos: penicilinas, combinaciones betalactámico/inhibidor betalactamasa, cefalosporinas y carbapenemos.
EstafilococoCoagulasaNegativo(ECN): agrupa casi todas las especies de género Staphylococcus spp. que son coagulasas negativos pero con excepción de S. lugdunensis y S. saprophyticus. Son miembros de este grupo: S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. intermedius, S. capitis, S. auricularis, S. simulans, entre otros.
Streptococcus Grupo Viridans: son especies de este grupo: S. salivarius, S. oralis, S. anginosus, mitis, S. sanguis, S. intermedius, S. mutans, S. bovis. S. dysgalactiae.
Betalactamasa de espectro extendido (BLEE): un microorganismo productor de BLEE es resistente a penicilinas, a todas las cefalosporinas (excepto cefoxitina y cefotetan) y aztreonam. Asimismo estas enzimas son inhibidas por inhibidores de betalactamasa.
Pseudomonas aeruginosa – Multirresistente (MDR): resistencia a tres o más de los siguientes cinco antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o piperazilina-tazobactam.
Pseudomonas aeruginosa – Panresistente (PDR): resistencia a los cinco antibióticos siguientes: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino y piperazilina-tazobactam.
Acinetobacter baumannii – Multirresistente (MDR): resistencia a tres o más de los cinco siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o ampicilina-sulbactam.
Acinetobacter baumannii – Panresistente (PDR): resistencia a los cinco antibióticos siguientes: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino y ampicilina-sulbactam.
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1. MEDICINAIncluye aislamientos de pacientes hospitalizados de: Medicina -1, medicina -2, medicina -3, medicina -5, geriatría, cardiología, neumología, gastroenterología, nefrología, reumatología, endocrinología, dermatología, neurología, pediatría, oncología y hematología clínica.
Tabla 1.1. Tipo de germen n (%)Enterobacterias 1235 (50)Cocos gram positivos 723 (29)No fermentadores 410 (17)Candida spp. 71 (3)Otros 21 (1)Total 2460 (100)
RESULTADOSLos resultados se organizan en 6 segmentos: 1) Medicina, 2) Unidades de cuidados críticos, 3) Cirugía, 4) Emergencia, 5) Consultorio externo, 6) Comparación entre servicios.
El reporte contiene un número importante de tablas de resultados, la interpretación y análisis de estas tablas se realizó en forma parcial: se analizaron los resultados por servicios en forma conjunta y por tipos de muestras, no se interpretaron los datos por especialidades médicas o quirúrgicas. También se enfoca esta interpretación en la descripción de prevalencias y perfiles de sensibilidad de los gérmenes más prevalentes como son: E. coli, K. pneumoniae, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii. Asimismo, se puso mayor atención en la interpretación de los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana, en destacar resistencias cruzadas o corresistencias, en señalar semejanzas o diferencias en los perfiles según tipo de muestra; aspectos que son importantes en el planteamiento de propuestas de tratamiento empírico.
Los aislados de E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa representan el 50% de todos los aislados en medicina. Si sumamos a este grupo los aislados de Staphylococcus spp. y Enterococcus spp., entonces, estos cinco microorganismos representan el 80% del total. La muestra que predomina es orina (48%), le sigue en orden descendente, sangre (18%), muestras respiratorias (13%) y heridas (9%). Casi la mitad (47%) de los aislamientos provienen de medicina interna; los demás servicios tienen porcentajes de aislamiento mucho menores.
La prevalencia de aislamientos de E. coli en medicina es del 27% (672/2460). La mayor parte fueron aislados urinarios (81%). De los aislados no-urinarios tienen mayor frecuencia los de hemocultivos (6%) y de heridas (7%).
La prevalencia aislamientos de K. pneumoniae es del 12% (301/2460). Un poco más de la mitad (62%) fueron aislados urinarios; De los aislados no-urinarios tienen mayor frecuencia de hemocultivos (13%) y del tracto respiratorio inferior (12%).
La prevalencia de aislamientos de S. aureus es del 8% (193/2460). Los aislados provienen de muestras de hemocultivos (27%), tracto respiratorio inferior (22%), heridas (23%) y catéteres vasculares (13%). Los estafilococos coagulasa negativo tienen una prevalencia del 10% (236/2460) y se aíslan sobretodo en hemocultivos y catéteres vasculares.
Las prevalencias de aislamientos de E. faecium (119/2460) y E. faecalis (118/2460) es del 5% para cada especies. Ambas especies se aíslan principalmente de urocultivos (87% y 69% respectivamente). En menores proporciones E. faecium se aísla de hemocultivos; y E. faecalis de hemocultivos, heridas, líquido de diálisis peritoneal y catéteres.
La prevalencia de aislamientos de P. aeruginosa es del 11% (271/2460). Los aislados provienen mayormente de muestras respiratorias (42%), y en menor proporción de urocultivos (26%), hemocultivos (12%) y heridas (13%).
La prevalencia de aislamientos de A. baumannii es del 4% (100/2460). Los aislados sobretodo proceden de secreciones respiratorias (43%), en menor proporción de hemocultivos (21%), heridas (15%) y catéteres (8%).
E. coli - en herida 44 64% 0 − 30 32 32 36 41 100 98 84 59 89 41 32 5 − 18 − −§ se testaron 451 cepasψ se testaron 88 cepas(−) droga no testada o no indicada.
El perfil de sensibilidad conjunta de E. coli en medicina es: C3G ~40%, imipenem 100%, amikacina 92% (gentamicina y tobramicina ~48%), ciprofloxacina 19% y trimetoprim-sulfametoxazol 21%. La proporción de BLEE alcanza el 56%.
Los aislados no-urinarios de E. coli son muy levemente más resistentes a los diferentes antibióticos que los aislados urinarios, pero sin diferencias estadísticas significativas. La producción de BLEE es levemente mayor en los aislados no-urinarios (63%) que en los urinarios (54%), pero sin significancia estadística (p>0.05).
En general el perfil de sensibilidad de E. coli es similar para muestras urinarias y no-urinarias. Dentro de las muestras no-urinarias están las muestras de sangre y heridas cuyos perfiles de sensibilidad al parecer confirma esta apreciación.
Los aislados E. coli - BLEE positivos tienen una mayor resistencia a fluoroquinolonas, aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol. Para los aislados urinarios de E. coli, la nitrofurantoína tiene una sensibilidad del 85% y asimismo esta alta sensibilidad no varía si las cepas son o no productores de BLEE.
K. pneumoniae - en TRI 37 87% − − 11 14 14 14 22 100 100 54 30 81 32 31 30 54 41 − −§ se testaron 157 cepasψ se testaron 46 cepas(−) droga no testada o no indicada.
El perfil de sensibilidad de K. pneumoniae en medicina es: C3G ~16%, imipenem 100%, amikacina 92% (gentamicina y tobramicina ~30%), ciprofloxacina ~20% y trimetoprim-sulfametoxazol 33%. La proporción de BLEE alcanza el 81%.
Los aislados urinarios de K. pneumoniae son muy levemente más resistentes a los diferentes antibióticos que los aislados no-urinarios, pero sin diferencias estadísticas significativas. En general el perfil de sensibilidad de K. pneumoniae es similar para muestras urinarias y no-urinarias.
En aislados de sangre existe una tendencia de tasas de sensibilidad mas altas al promedio, aunque son pocos de aislados testados; en los aislados de tracto respiratorio inferior se mantiene el perfil promedio.
Los aislados K. pneumoniae - BLEE positivos tienen resistencia cruzada a fluoroquinolonas, aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol.
encuentra la correlación de resistencia a oxacilina con eritromicina, gentamicina y clindamicina
Tabla 1.23. Enterococcus spp. % de sensibles
Organismo Nro. de cepas
penicilina
ampicilina
vancomicina
sinergia gentam
icina
sinergia estreptom
icina
tetraciclina
rifampicina
nitrofurantoina
norfloxacina
ciprofloxacina
AN
Rs*
E. faecium - Todos 119 7 8 80 20 33 40 14 − − − 58%
E. faecium - en orina 104 6 6 62 17 28 39 13 96 2 3 63%
E. faecalis - Todos 118 88 95 97 29 27 11 53 − − − 63%
E. faecalis - en orina 82 88 96 98 23 27 10 49 96 20 24 67%
* ANRs: alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina
E. faecalis tiene una alta sensibilidad a penicilina y ampicilina, por el contrario sus sensibilidades son casi nulas frente a E. faecium.
En medicina, la mayor parte (87%; 104/119) de los aislados de E. faecium fueron de muestras de orina. En este tipo de muestra la tasa de resistencia a vancomicina llega al 38%. Contando con los pocos aislados no-urinarios (15 cepas), esta tasa disminuye al 20%, lo que señala una diferencia entre los aislados urinarios y no-urinarios. Solo el 3% de cepas de E. faecalis presentaron resistencia a la vancomicina y al parecer no habría diferencia entre los aislados urinarios y no-urinarios.
Para ambas especies de enterococo, las tasas de alto nivel de resistencia a gentamicina y estreptomicina oscilan entre ~70%-80%. Estas tasas señalan una cierta limitación del sinergismo entre aminoglucósidos
Tabla 1.22. Staphylococcus spp. % de sensibles
Organismo Nro. de cepas
penicilina
oxacilina
eritromicina
gentamicina
tetraciclina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
clindamicina
cloranfenicol
rifampicina
vancomicina
S. aureus - Todos 193 4 34 27 31 80 85 30 85 86 100
En medicina, la resistencia a oxacilina en S. aureus (MRSA) alcanza la tasa alta del 66%. Similar proporción de resistencia se encuentra para eritromicina (73%), gentamicina (69%) y clindamicina (70%). Los S. aureus oxacilino-resistentes tienen resistencia cruzada con agentes no betalactámicos como eritromicina, gentamicina y clindamicina, también a su vez mantienen excelente sensibilidad a tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol y rifampicina. La resistencia a oxacilina en ECN (87%) es significativamente mayor que en S. aureus (66%) (p<0.05). Todas las especies de estafilococo permanecen sensibles a vancomicina.
Por tipo de muestra, la resistencia a oxacilina se da en forma escalonada, los aislados más resistentes a oxacilina son los del tracto respiratorio inferior (95%) seguido de sangre (69%) y con menor tasa en heridas (38%) (Las diferencias son estadísticamente significativas entre sí). También por tipo de muestra se
1313MEDICINA
y betalactámicos. Esta apreciación también se ve reforzada por las altas tasas de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina encontrados.
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o piperazilina-tazobactam** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencinados
En el perfil de sensibilidad de P. aeruginosa en medicina se observa que las tasas de sensibilidad son bajas para todas las familias de antibióticos testados: ceftazidima 42%, imipenem 47%, piperacilina-tazobactam 52%, amikacina 43% y ciprofloxacina 31%. Alrededor de la mitad (51%) de los aislados de P. aeruginosa son multirresistentes y un tercio (35%) son panresistentes.
Los fenotipos de sensibilidad para las muestras respiratorias, orina, sangre y heridas son similares. En muestras de orina se observa una tendencia a mayor resistencia a ceftazidima, amikacina y ciprofloxacina pero no se encuentran diferencias estadísticamente significativa.
Se observa un incremento considerable en el “% de sensibles” para la combinación de dos agentes antimicrobianos (ceftazidima y/o ciprofloxacina, imipenem y/o ciprofloxacina, imipenem y/o tobramicina, ceftazidima y/o tobramicina) en relación a cada droga individualmente. Esto indica que la terapia empírica combinada incrementaría la probabilidad de cobertura debido a que al menos una droga en la combinación es activa contra el organismo. Estos estimados que no consideran interacciones sinérgicas o antagónicas entre las drogas de ninguna manera implica que dos drogas son necesariamente mejores que una en el tratamiento de una infección.
Tabla 1.25. Acinetobacter baumannii % de sensibles
Organismo Nro. de cepas
ampicilina-
sulbactam
cefotaxima
ceftazidima
cefepima
imipenem
ticarcilina-acido clavulanico
amikacina
gentamicina
tobramicina
ciprofloxacina
levofloxacina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
MD
R*
PDR
**
A. baumannii - Todos 100 39‡ 13 19 19 39 28 19 22 22 13 15 16 80% 41%
A. baumannii - en TRI 43 35π 14 16 14 32 23 16 23 23 14 12 14 79% 63%
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o ampicilina-sulbactam** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencionados.‡ se testaron 51 cepas.π se testaron 20 cepas
El fenotipo de sensibilidad de A. baumannii es: ampicilina-sulbactam 39%, ceftazidima 19%, imipenem 39%, amikacina 19% y ciprofloxacina 13%. Alrededor del 80% de los aislados son multirresistentes y 41% son panresistentes. No se observa diferencia con el fenotipo de aislados de tracto respiratorio inferior.
E. faecium - en orina† 73 4 4 66 14 25 38 10 95 1 3
E. faecalis - en orina‡ 49 88 94 96 12 18 6 51 96 8 10† 66% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina ‡ 82% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina
Tabla 1.49. Pseudomonas aeruginosa. % de sensibles
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o piperazilina-tazobactam** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencinados
Tabla 1.50. Acinetobacter baumannii % de sensibles
OrganismoNro. de cepas
ampicilina-
sulbactam
cefotaxima
ceftazidima
cefepima
imipenem
ticarcilina-acido clavulanico
amikacina
gentamicina
tobramicina
ciprofloxacina
levofloxacina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
MD
R*
PDR
**
A. baumannii - Toda muestra 44 38† 7 14 11 42 23 11 18 18 9 9 11 80% 51%
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o ampicilina-sulbactam** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencionados.† se testaron 24 cepas.
Los microorganismos mas frecuentes en UCI en orden descendente son P. aeruginosa, Staphylococcus spp., E. coli, K. pneumoniae y A. baumannii. Las muestras que predominan en los aislamientos son sangre (32%), muestras respiratorias (28%), orina (18%) y catéter vascular (12%).
La prevalencia de aislamientos de P. aeruginosa es del 15% (112/764). Los aislados provienen principalmente de muestras respiratorias (59%) y en menor proporción de hemocultivo (12%) y urocultivo (12%).
La prevalencia de aislamientos de A. baumannii es del 7% (56/764). Los aislados sobretodo proceden de secreciones respiratorias (55%) y hemocultivo (25%), también se aísla en diversas muestras como orina, heridas y catéteres.
La prevalencia de aislamientos de S. aureus es del 13% (99/764). Los aislados proceden de muestras de tracto respiratorio inferior (43%), hemocultivo (22%) y catéteres vasculares (24%). Los estafilococos coagulasa negativo tienen una prevalencia del 13% (100/764) y se aíslan sobretodo en hemocultivos y catéteres vasculares.
2828 UNIDADES DE CUIDADOS CRITICOS
La prevalencia de aislamientos de E. coli es del 12% (92/764). Los aislados urinarios representan el 40%. De los aislados no-urinarios principalmente fueron los de hemocultivos (24%).
La prevalencia aislamientos de K. pneumoniae es del 11% (82/764). Los aislados urinarios representan el 33%. De los aislados no-urinarios principalmente fueron de muestras respiratorias (35%) y de hemocultivos (22%).
La prevalencia de aislamientos de E. faecium es del 5% (35/764) y de E. faecium es del 4% (30/764). E. faecium se aísla en un 46% de urocultivos y un 23% de hemocultivos. E. faecalis se aísla en un 40% de urocultivos y un 40% de hemocultivos.
AISLAMIENTOS SEGUN TIPO DE MUESTRA
Tabla 2.4. Tipo de germen en hemocultivo n(%)Cocos gram positivos 94 (39)Enterobacterias 58 (24)Candida spp. 49 (20)No fermentadores 41 (17)Otros 2 (1)Total 244 (100)
P. aeruginosa - en TRI 66 35 33 39 39 49 50 55 36 46 32 39 68 72 71 66 54% 36%
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o piperazilina-tazobactam** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencinados
En el perfil de sensibilidad de P. aeruginosa en UCI se observa que las tasas de sensibilidad son bajas para todas las familias de antibióticos testados: ceftazidima 42%, imipenem 46%, piperacilina-tazobactam 54%, amikacina 55% y ciprofloxacina 35%. Alrededor de la mitad (46%) de los aislados de P. aeruginosa son multirresistentes y un tercio (34%) son panresistentes. El fenotipo de sensibilidad de muestras respiratorias es similar al fenotipo de todo el conjunto de cepas.
3030 UNIDADES DE CUIDADOS CRITICOS
Se observa un incremento considerable en el “% de sensibles” para la combinación de dos agentes antimicrobianos (ceftazidima y/o ciprofloxacina, imipenem y/o ciprofloxacina, imipenem y/o tobramicina, ceftazidima y/o tobramicina) en relación a cada droga individualmente. Esto indica que la terapia empírica combinada incrementaría la probabilidad de cobertura debido a que al menos una droga en la combinación es activa contra el organismo. Estos estimados que no consideran interacciones sinérgicas o antagónicas entre las drogas de ninguna manera implica que dos drogas son necesariamente mejores que una en el tratamiento de una infección.
Tabla 2.12. Acinetobacter baumannii % de sensibles
OrganismoNro. de cepas
ampicilina-
sulbactam
cefotaxima
ceftazidima
cefepima
imipenem
ticarcilina-acido clavulanico
amikacina
gentamicina
tobramicina
ciprofloxacina
levofloxacina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
MD
R*
PDR
**
A. baumannii - Toda muestra 56 31† 0 5 7 33 18 9 20 23 7 7 14 78% 47%
A. baumannii - en TRI 31 39± 0 3 7 41 19 3 23 26 3 3 19 68% 48%
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o ampicilina-sulbactam
** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencionados. † se testaron 32 cepas. ± se testaron 18 cepas
El fenotipo de sensibilidad de A. baumannii es: ampicilina-sulbactam 31%, ceftazidima 5%, imipenem 33%, amikacina 9% y ciprofloxacina 7%. Alrededor del 78% de los aislados son multirresistentes y 47% son panresistentes. No se observa mayor diferencia con el fenotipo de aislados de tracto respiratorio inferior. Todas las especies de estafilococo permanecen completamente sensibles a vancomicina.
Tabla 2.13. Staphylococcus spp.% de sensibles
OrganismoNro. de cepas
penicilina
oxacilina
eritromicina
gentamicina
tetraciclina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
clindamicina
cloranfenicol
rifampicina
vancomicina
S. aureus - Toda muestra 99 1 9 12 10 80 79 8 79 81 100
S. aureus - en sangre 22 0 0 5 5 86 82 5 86 82 100
S. aureus - en TRI* 43 2 14 14 12 88 93 9 77 98 100
S. aureus - en catéter 24 0 8 8 8 71 58 8 75 58 100
En UCI la resistencia a oxacilina en S. aureus (MRSA) alcanza la tasa alta de 91%. Similar proporción de resistencia se encuentra para eritromicina (88%), gentamicina (90%) y clindamicina (92%). A pesar de la casi completa inactividad de la oxacilina frente a S. aureus, estas cepas mantienen buena sensibilidad a tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol y rifampicina. La resistencia a oxacilina en ECN es del 98%. Todas las especies de estafilococo permanecen sensibles a vancomicina.
Por tipo de muestra, la resistencia a oxacilina se da en forma escalonada, para sangre (100%), catéter (92%) y tracto respiratorio inferior (86%), pero no hay diferencias estadísticas significativas entre ellas. También por tipo de muestra se encuentra la correlación de resistencia a oxacilina con eritromicina, gentamicina y clindamicina.
§ se testaron 28 cepas (−) droga no testada o no indicada.
El perfil de sensibilidad de E. coli en UCI es: C3G ~17%, imipenem 100%, amikacina 91% (gentamicina y tobramicina ~40%), ciprofloxacina 14% y trimetoprim-sulfametoxazol 25%. La proporción de BLEE alcanza el 76%.
El perfil de sensibilidad de E. coli es similar para muestras urinarias y no-urinarias (no se encontraron diferencias significativas en las tasas de los diferentes antibióticos ni en la tasa de BLEE).
*TRI : Tracto respiratorio inferior(−) droga no testada o no indicada.
El perfil de sensibilidad conjunto de K. pneumoniae en UCI es: C3G 15%, imipenem 100%, amikacina 87% (gentamicina y tobramicina ~30%) y ciprofloxacina 15%. La proporción de BLEE alcanza el 81%.
El perfil de sensibilidad de K. pneumoniae es similar para muestras urinarias y no-urinarias. El fenotipo de sensibilidad en muestras respiratorias es bastante similar al fenotipo promedio.
Tabla 2.16. Enterococcus spp.% de sensibles
OrganismoNro. de cepas
penicilina
ampicilina
vancomicina
sinergia gentam
icina
sinergia estreptom
icina
tetraciclina
rifampicina
E. faecium - Toda muestra† 35 20 21 46 46 43 51 14
E. faecalis - Toda muestra‡ 30 97 97 100 23 30 17 80
† 40% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina ‡ 70% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina
E. faecalis tiene alta sensibilidad a penicilina y ampicilina, por el contrario sus sensibilidades son pobres frente a E. faecium. El 54% de cepas de E. faecium fueron resistentes a vancomicina. En las cepas de E. faecalis se observa ausencia de resistencia a la vancomicina. Para ambas especies de enterococo, las tasas de alto nivel de resistencia a gentamicina y estreptomicina oscilan en el rango de 54%-77%. Estas tasas señalan una cierta limitación del sinergismo entre aminoglucosidos y betalactàmicos. Esta apreciación también se ve reforzada por las altas tasas de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina encontrados.
Incluye aislamientos de pacientes hospitalizados de: cirugía de cabeza y cuello, cirugía cardiovascular, cirugía general (que incluye a su vez al servicio de coloproctología, servicio de esófago y estómago, servicio de emergencia y cuidados críticos, servicio de hígado y servicio de páncreas), cirugía de mano, cirugía de tórax, cirugía pediátrica, cirugía plástica, neurocirugía, traumatología y ortopedia, urología, transplante de hígado, y transplante renal.
Tabla 3.1. Tipo de germen n (%)Enterobacterias 510 (50)Cocos gram positivos 342 (33)No fermentadores 151 (15)Candida spp. 26 (3)Total 1029 (100)
Tabla 3.4. Servicios n (%)Cirugía general* 328 (32)Neurocirugia 170 (17)Traumatología y ortopedia 146 (14)Transplante de hígado 83 (8)Transplante renal 75 (7)Cirugía plástica y quemados 69 (7)Urología 50 (5)Cirugía cabeza y cuello 37 (4)Cirugía pediátrica 31 (3)Cirugía de tórax 22 (2)Cirugía cardiovascular 12 (1)Cirugía de mano 6 (0.6)Total 1029 (100)
* Cirugia general incluye servicios de coloproctología(45 cepas), páncreas (57), hígado (57), emergencia-cuidados críticos (76), y esofago y estómago (68).
3535CIRUGIA
Los aislados de E. coli, Staphylococcus spp., K. pneumoniae, P. aeruginosa y Enterococcus spp. representan el 84% del total. La muestra que predomina es orina (40%), le sigue en orden descendente, sangre (14%), catéter vascular (13%), heridas (12%) y muestras respiratorias (10%). Aproximadamente un tercio (32%) de los aislados provienen de cirugía general.
La prevalencia de aislamientos de E. coli es del 29% (296/1029). La mayor parte fueron aislados urinarios (73%). De los aislados no-urinarios tienen mayor frecuencia los de heridas (12%) y de hemocultivos (6%).
La prevalencia aislamientos de K. pneumoniae es del 11% (114/1029). Los aislados urinarios fueron el 40%. De los aislados no-urinarios tienen mayor frecuencia los de hemocultivo (18%), de muestras respiratorias (13%) y de heridas (12%).
La prevalencia de aislamientos de S. aureus es del 10% (104/1029). Los aislados proceden de muestras respiratorias (27%), catéteres vasculares (19%), heridas (17%) y hemocultivos (14%). Los estafilococos coagulasa negativo tienen una prevalencia del 14% (140/1029) y se aíslan sobretodo en hemocultivos y catéteres vasculares.
Las prevalencias de aislamientos de E. faecium (40/1029) y E. faecalis (39/1029) es del 4% para cada especies. Ambas especies se aíslan principalmente de urocultivos (75% y 56% respectivamente) y en menor proporción de hemocultivos (8% y 18% respectivamente).
La prevalencia de aislamientos de P. aeruginosa es del 10% (106/1029). Los aislados provienen de muestras de heridas (27%), secreciones respiratorias (22%), urocultivos (22%) y hemocultivos (9%).
La prevalencia de aislamientos de A. baumannii es del 3% (33/1029). Los aislados de A. baumannii se encuentran en muestras de herida (30%), orina (24%) y tracto respiratorio inferior (21%); y también se encuentra con menor frecuencia en muestras de sangre y catéter.
Tabla 3.6. Servicios n (%)Cirugía general 83 (20)Neurocirugia 76 (18)Traumatología y ortopedia 75 (18)Transplante de hígado 46 (11)Transplante renal 46 (11)Urología 45 (11)Cirugía pediátrica 12 (3)Cirugía plástica y quemados 11 (3)Cirugía cabeza y cuello 10 (2)Cirugía cardiovascular 6 (2)Cirugía de tórax 3 (1)Cirugía de mano 1 (0.2)Total 414 (100)
Tabla 3.13. Servicios n (%)Cirugía general 38 (30)Traumatología y ortopedia 38 (30)Cirugía cabeza y cuello 18 (14)Cirugía plástica y quemados 12 (10)Neurocirugia 5 (4)Cirugía de mano 4 (3)Cirugía de tórax 4 (3)Urología 4 (3)Transplante de hígado 2 (2)Transplante renal 1 (1)Total 126 (100)
Tabla 3.15. Servicios n (%)Neurocirugia 65 (66)Cirugía de tórax 13 (13)Cirugía general 9 (9)Cirugía cabeza y cuello 3 (3)Traumatología y ortopedia 3 (3)Transplante de hígado 2 (2)Cirugía pediátrica 1 (1)Cirugía plástica y quemados 1 (1)Transplante renal 1 (1)Total 98 (100)
E. coli - en Heridas 35 66% 14 − 26 26 31 26 37 100 100 80 60 86 57 56 20 17 23 − −§ se testaron 176 cepasψ se testaron 34 cepas(−) droga no testada o no indicada.
El perfil de sensibilidad de E. coli en cirugía es: C3G ~43%, imipenem 100%, amikacina 91% (gentamicina y tobramicina ~48%), ciprofloxacina 21% y trimetoprim-sulfametoxazol 26%. La proporción de BLEE alcanza el 54%.
Este perfil general no se diferencia del perfil de los aislados urinarios.
Los aislados no-urinarios, en comparación con los aislados urinarios, presentan mas resistencia a C3G (30% vs ~48%; p<0.05) y producen más BLEE (68% vs 49%; p<0.05), pero no existe diferencias para imipenem, aminoglucosidos, fluoroquinolonas, y trimetroprim-sulfametoxazol.
El perfil de sensibilidad de K. pneumoniae en cirugía es: C3G ~20%, imipenem 100%, amikacina 81% (gentamicina y tobramicina ~35%), ciprofloxacina 21% y trimetoprim-sulfametoxazol 31%. La proporción de BLEE alcanza el 77%. El perfil de sensibilidad de aislados urinarios y no-urinarios es similar.
En cirugía la resistencia a oxacilina en S. aureus (MRSA) alcanza la tasa alta del 83%. Similar proporción de resistencia se encuentra para eritromicina (86%), gentamicina (85%) y clindamicina (85%). A pesar de la casi completa inactividad de la oxacilina frente a S. aureus, estas cepas mantienen buena sensibilidad a tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol y rifampicina. La resistencia a oxacilina en ECN es del 88%. Todas las especies de estafilococo permanecen sensibles a vancomicina.
Los aislados de S. aureus de tracto respiratorio inferior tienen similar tasa de resistencia a oxacilina que el promedio de todo cirugía.
E. faecalis - en orina 22 86 91 96 32 32 23 46 100 32 32
† 62% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina ‡ 59% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina
E. faecalis tiene alta sensibilidad a penicilina y ampicilina, por el contrario sus sensibilidades son pobres frente a E. faecium.
Un alto porcentaje (47%) de cepas de E. faecium fueron resistentes a vancomicina, mientras que solo un 3% de las cepas de E. faecalis. Al parecer no hay diferencias entre aislados urinarios y no-urinarios.
Para ambas especies de enterococo, las tasas de alto nivel de resistencia a gentamicina y estreptomicina oscilan entre 70%-80%. Estas tasas señalan una cierta limitación del sinergismo entre aminoglucósidos y betalactámicos. Esta apreciación también se ve reforzada por las altas tasas de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina encontrados.
Tabla 3.23. Pseudomonas aeruginosa. % de sensibles
P. aeruginosa - en TRI 23 26 30 13 39 39 44 35 30 39 22 26 − − − − 70% 48%
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o piperazilina-tazobactam** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencinados
4040 CIRUGIA
En el perfil de sensibilidad de P. aeruginosa en cirugía se observa que las tasas de sensibilidad son bajas para todas las familias de antibióticos testados: ceftazidima 39%, imipenem 48%, piperacilina-tazobactam 52%, amikacina 43% y ciprofloxacina 28%. Alrededor de la mitad (58%) de los aislados de P. aeruginosa son multirresistentes y un tercio (38%) son panresistentes.
Aunque el número de cepas testadas en muestras de herida y respiratorias son < de 30, los resultados nos dan indicios que no habría diferencias en el fenotipo de sensibilidad de estas muestras con el fenotipo promedio.
Se observa un incremento considerable en el “% de sensibles” para la combinación de dos agentes antimicrobianos (ceftazidima y/o ciprofloxacina, imipenem y/o ciprofloxacina, imipenem y/o tobramicina, ceftazidima y/o tobramicina) en relación a cada droga individualmente. Esto indica que la terapia empírica combinada incrementaría la probabilidad de cobertura debido a que al menos una droga en la combinación es activa contra el organismo. Estos estimados que no consideran interacciones sinérgicas o antagónicas entre las drogas de ninguna manera implica que dos drogas son necesariamente mejores que una en el tratamiento de una infección.
Tabla 3.24. Acinetobacter baumannii % de sensibles
OrganismoNro. de cepas
ampicilina-
sulbactam
cefotaxima
ceftazidima
cefepima
imipenem
ticarcilina-acido clavulanico
amikacina
gentamicina
tobramicina
ciprofloxacina
levofloxacina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
MD
R*
PDR
**
A. baumannii - Todos 33 32† 12 18 18 37 21 18 27 18 12 12 9 73% 55%
* MDR (multirresistencia): resistencia a tres o más de los siguientes antibióticos: ceftazidima, imipenem, tobramicina, ciprofloxacino o ampicilina-sulbactam** PDR (panresistencia): resistencia a los cinco antibióticos mencionados. † se testaron 19 cepas.
El fenotipo de sensibilidad de A. baumannii es: ampicilina-sulbactam 32%, ceftazidima 18%, imipenem 37%, amikacina 18% y ciprofloxacina 12%. Alrededor del 73% de los aislados son multirresistentes y 55% son panresistentes.
AISLAMIENTOS Y SUSCEPTIBILIDAD POR ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS
UROLOGÍATabla 3.25. Muestras
n (%)Orina 45 (90)Herida 4 (8)Sangre 1 (2)Total 50 (100)
Incluye los servicios de coloproctología, servicio de esófago y estómago, servicio de emergencia y cuidados críticos, servicio de hígado y servicio de páncreas.
EMERGENCIA ADULTOSLa mayor parte de los aislamientos de emergencia provienen de pacientes atendidos ambulatoriamente o en observación de menos de 3 días, y en menor proporción provienen de pacientes hospitalizados con más días.
Tabla 4.1. Muestras n (%)Orina 769 (77)Sangre 147 (15)
Se observa el predominio de los aislamientos provenientes de urocultivo seguido muy de lejos de los aislamientos de sangre y de tracto respiratorio inferior.
El microorganismo más frecuentemente aislado en los urocultivos del servicio de emergencia adultos es E.coli, muy de lejos le sigue en frecuencia K. pneumoniae, E. faecalis, P. aeruginosa y E. faecium.
* BLEE+ 42% † BLEE+ 69% ψ se testaron 88 cepas(−) droga no testada o no indicada.
El perfil de sensibilidad de E. coli en emergencia es: C3G ~55%, ciprofloxacina 26%, trimetoprim-sulfametoxazol 24%. La sensibilidad a amikacina es mayor (92%) que a gentamicina (56%) y tobramicina (56%). El 42% de las cepas son productoras de BLEE.
El perfil de sensibilidad de K. pneumoniae es: C3G 29%, ciprofloxacina 26% y trimetoprim-sulfametoxazol 24%. La amikacina llega al 87% de sensibilidad y menos sensibles son gentamicina (44%) y tobramicina (28%). El 69% de las cepas son productoras de BLEE.
La alta prevalencia de enterobacterias productoras de BLEE nos indica que la terapia empírica con C3G debe darse con cuidado, y que cada servicio debe plantearse estrategias en su tratamiento.
Tabla 4.6. Enterococcus spp.% de sensibles
OrganismoNro. de cepas
penicilina
ampicilina
vancomicina
sinergia gentam
icina
sinergia estreptom
icina
tetraciclina
rifampicina
nitrofurantoína
norfloxacina
ciprofloxacina
E. faecium - en Orina† 24 4 4 83 17 33 42 4 92 0 0
E. faecalis - en Orina‡ 38 90 95 95 40 37 16 63 100 32 34
† 58% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina ‡ 54% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina
5252 EMERGENCIA
E. faecalis tiene alta sensibilidad a penicilina y ampicilina, por el contrario sus sensibilidades son pobres frente a E. faecium. Para ambas especies de enterococo, las tasas de alto nivel de resistencia a gentamicina y estreptomicina oscilan entre ~60% - 80%. Estas tasas señalan una cierta limitación del sinergismo entre aminoglucósidos y betalactámicos (sobretodo con penicilina o ampicilina en E. faecium). Esta apreciación también se ve reforzada por las altas tasas de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina encontrados. El 17% de cepas de E. faecium fueron resistentes a vancomicina, mientras que solo un 5% de las cepas de E. faecalis.
Tabla 4.7. Pseudomonas aeruginosa
% de sensibles
OrganismoNro. de cepas
ceftazidima
cefepima
imipenem
piperacilina-tazobactam
ticarcilina-acido clavulanico
amikacina
gentamicina
tobramicina
ciprofloxacina
levofloxacina
P. aeruginosa - en Orina* 29 52 35 66 66 45 38 35 44 28 31
* MDR 48%, PDR 22%
Susceptibilidad en aislados de hemocultivos
Tabla 4.8. Staphylococcus spp.
% de sensibles
OrganismoNro. de cepas
penicilina
oxacilina
eritromicina
gentamicina
tetraciclina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
clindamicina
cloranfenicol
rifampicina
vancomicina
S. aureus - en sangre 34 9 56 50 59 82 94 62 91 94 100
La resistencia a oxacilina en S. aureus (MRSA) alcanza la tasa alta de 44%. Similar proporción de resistencia se encuentra para eritromicina (50%), gentamicina (41%) y clindamicina (38%).
Los aislamientos procedentes de consulta externa, durante el periodo de estudio, fueron 2010 cepas, de los cuales el 98% correspondieron a aislados de urocultivo, por esta razón, a continuación solo se analizaran los datos en función a los aislados provenientes de este tipo de muestra.
Tabla 5.4. Consultorios de procedencia n (%)Urología 409 (21)Consultorio de personal 260 (13)Pediatría 252 (13)Medicina 1 152 (8)Reumatología 98 (5)Ginecología 90 (5)Cardiología 87 (4)Medicina 3 54 (3)Traumatología y ortopedia 54 (3)Gastroenterología 51 (3)Geriatría 51 (3)Endocrinologia 48 (2)Medicina 2 47 (2)Oftalmología 47 (2)Oncología 47 (2)Obstetricia 42 (2)Medicina 5 38 (2)Neurología 26 (1)Salud ocupacional 26 (1)Otorrinolaringología 18 (1)Otros 69 (4)Total 1961 (100)
En los urocultivos procedentes de los consultorios externos, el principal aislamiento corresponde a E. coli (65%), los aislamientos de K. pneumoniae representan el 8%. Los aislamientos proceden mayormente de urología (21%) seguido de consultorio de personal (13%) y en igual proporción de pediatría (13%).
5. CONSULTA EXTERNA
IIncluye aislamientos de pacientes atendidos en los consultorios de urología, consultorio de personal, clínica pediátrica, medicina -1, medicina -2, medicina -3, medicina -5, geriatría, traumatología y ortopedia, reumatología, ginecología, cardiología, gastroenterología, endocrinología, oftalmología, obstetricia, neurología, entre otros.
los lineamientos señalan la separación de los resultados provenientes de consultorio de nefrología, en razón de sus peculiaridades epidemiológicas, por ello el análisis estadístico de frecuencia y sensibilidad de este consultorio se realizó en forma separada.
Tabla 5.1. Tipo de germen n (%)Enterobacterias 1684 (84)Cocos gram positivos 260 (13)No fermentadores 64 (3)Otros 2 (0.1)Total 2010 (100)
Tabla 5.2. Muestras de todos los consultorios. n (%)Orina 1961 (98)Herida 23 (1)
Morganella morganii 27 − − − 78 85 85 85 100 100 78 85 70 50 − − 41 44 19ψ se testaron 271 cepas§ se testaron 26 cepas(−) droga no testada o no indicada.
El perfil de sensibilidad de E. coli en aislados urinarios de consulta externa es: C3G ~67%, imipenem 100%, amikacina 94% (gentamicina y tobramicina ~60%), ciprofloxacina 26%, trimetoprim-sulfametoxazol 24% y nitrofurantoína 86%. La proporción de BLEE alcanza el 32%.
El perfil de sensibilidad de K. pneumoniae en aislados urinarios de consulta externa es: C3G ~48%, imipenem 100%, amikacina 87% (gentamicina y tobramicina ~54%), ciprofloxacina 33%, trimetoprim-sulfametoxazol 41% y nitrofurantoína 26%. La proporción de BLEE alcanza el 51%.
Tabla 5.6. Enterococcus spp. % de sensibles
OrganismoNro. de cepas
penicilina
ampicilina
vancomicina
sinergia gentam
icina
sinergia estreptom
icina
tetraciclina
rifampicina
nitrofurantoina
norfloxacina
ciprofloxacina
E. faecium† 23 44 35 87 44 64 44 35 78 26 30
E. faecalis‡ 85 99 100 100 46 58 22 48 97 49 53† 36% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina ‡ 33% de alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina
Tabla5.7.EstafilococoCoagulasaNegativo% de sensibles
OrganismoNro. de cepas
penicilina
oxacilina
eritromicina
gentamicina
tetraciclina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
clindamicina
cloranfenicol
rifampicina
vancomicina
nitrofurantoina
norfloxacina
ciprofloxacina
ECN 77 12 26 − 39 57 45 − − 87 100 97 52 52
Tabla 5.8. Pseudomonas aeruginosa % de sensibles
OrganismoNro. de cepas
ceftazidima
cefepima
imipenem
piperacilina-tazobactam
ticarcilina-acido clavulanico
amikacina
gentamicina
tobramicina
ciprofloxacina
levofloxacina
P. aeruginosa* 41 68 51 85 66 54 56 42 50 46 44
* MDR 34%, PDR 11%
5656 CONSULTA EXTERNA
Aislamientos de urocultivo según tipo de consultorio
Para cada una las especialidades de consultorio externo, E. coli representa entre el 60% y 70% del total de sus aislamientos de urocultivo, y K. pneumoniae entre el 8% y 10%.
Referente a E. coli, los fenotipos de sensibilidad para los diferentes consultorios analizados son bastante similares. Y comparando con los fenotipos de hospitalización son significativamente mas sensibles a C3G, tienen similitud en su sensibilidad a amikacina, pero se destaca la baja tasa de sensibilidad a ciprofloxacina en el rango de 20%-30% y en esto último la excepción lo constituyen los aislados de pediatría con la tasa de 54%. Para todos los consultorios un promedio del 30% de las cepas son productoras de BLEE. La nitrofurantoína presenta una alta sensibilidad (>80%) en aislados de todos los consultorios.
En consulta nefrológica también predominaron los aislados de muestras de urocultivo. De urocultivos se aislaron 498 cepas de las cuales el 59% correspondieron a E. coli y 9% a K. pneumoniae.
5959CONSULTA EXTERNA
Susceptibilidad
Tabla 5.23. Enterobacterias en urocultivo% de sensibles
* BLEE+ 31%† BLEE+ 38%(−) droga no testada o no indicada
No se encuentra mayores diferencias entre los aislados de E. coli y K. pneumoniae de consultorio de nefrología con el resto de consultorios tanto en las frecuencias de aislamiento como en la sensibilidad antimicrobiana.
6060 COMPARACION ENTRE SERVICIOS
El perfil de los tipos de aislamiento de medicina es similar al de cirugía, en estos servicios la mitad de aislados son enterobacterias, un tercio cocos grampositivos, ~16% son no-fermentadores y 3% son Candida spp. Para la UCI los aislados parecen estar divididos en tercios, un tercio de cocos grampositivos, un tercio de enterobacterias y otro tercio de no-fermentadores; Candida spp. alcanza un 7%. En consulta externa donde mayoritariamente son aislados de urocultivo predominan de lejos las enterobacterias.
Es importante destacar que en todos los servicios de hospitalización (medicina, UCI y cirugía) uno de los gérmenes más prevalentes en los aislados de hemocultivos es Candida spp. (Tabla 1.8, Tabla 2.5 y Tabla 3.7 respectivamente). Al ser la incidencia de candidemia relativamente alta, es preciso tomarle mayor atención en el análisis global de la flora hospitalaria.1
Tabla 6.2. Comparación de los 10 primeros aislamientos Medicina (%) UCI (%) Cirugía (%) Consulta externa* (%)
E. coli 27 P. aeruginosa 15 E. coli 29 E. coli 65K. pneumoniae 12 ECN 13 ECN 14 K. pneumoniae 8P. aeruginosa 11 S. aureus 13 K. pneumoniae 11 E. faecalis 4ECN 10 E. coli 12 P. aeruginosa 10 ECN 4S. aureus 8 K. pneumoniae 11 S. aureus 10 P. mirabilis 2E. faecium 5 A. baumannii 7 E. faecium 4 Enterobacter spp. 2E. faecalis 5 Candida spp. 7 E. faecalis 4 C. freundii 2A. baumannii 4 E. faecium 5 A. baumannii 3 P. aeruginosa 2Enterobacter spp. 4 E. faecalis 4 Enterobacter spp. 3 M. morganii 1Candida spp. 3 Enterobacter spp. 4 C. freundii 2 K. oxytoca 1
* Aislados solo de urocultivo
Para los servicios de medicina, UCI y cirugía, los cinco microorganismos que representan la mayor parte de aislamiento son E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus y ECN. El orden de frecuencia y la proporción de los aislamientos son similares para medicina y cirugía; para la UCI este orden y proporción ya es totalmente diferente.
6. COMPARACION ENTRE SERVICIOS
COMPARACION DE AISLAMIENTOS
Tabla 6.1. Comparación por tipo de germen Medicina (%) UCI (%) Cirugía (%) Consulta externa (%)
Enterobacterias 50 Cocos grampositivos 36 Enterobacterias 50 Enterobacterias 84Cocos grampositivos 29 Enterobacterias 31 Cocos grampositivos 33 Cocos grampositivos 13No Fermentadores 17 No Fermentadores 26 No Fermentadores 15 No Fermentadores 3
Candida spp.* 3 Candida spp.* 7 Candida spp.* 3 Candida spp. 0Otros 1 Otros 1 Otros 0 Otros 0
* Aislados solo de hemocultivo
_____________________________1 el laboratorio de microbiología cuenta ya con un sistema automatizado de susceptibilidad antifúngica.
6161COMPARACION ENTRE SERVICIOS
COMPARACION DE SUSCEPTIBILIDADES Tabla 6.3. Enterobacterias
Los fenotipos de sensibilidad de E. coli en medicina y cirugía son similares. En relación a estos dos servicios, la UCI tiene mayor resistencia a C3G (p<0.05), y mayor producción de BLEE (p<0.05); en el resto del antibiograma no hay diferencias.
En consulta externa (aislados urinarios), en comparación con hospitalización, las tasas de sensibilidad de E. coli mejoran significativamente para C3G, se encuentra menor producción de BLEE, y una mayor sensibilidad a gentamicina y tobramicina. No hay mayores variaciones para amikacina, ciprofloxacina ni trimetoprim-sulfametoxazol.
Los fenotipos de sensibilidad de K. pneumoniae en medicina, UCI y cirugía son similares.
En consulta externa (aislados urinarios), en comparación con hospitalización, las tasas de sensibilidad de K. pneumoniae mejoran significativamente para C3G, se encuentra menor producción de BLEE, y una ligera mayor sensibilidad a gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina y trimetoprim-sulfametoxazol.
Tabla 6.4. Staphylococcus spp. % de sensibles
Organismo LocalizaciónNro. de cepas
penicilina
oxacilina
eritromicina
gentamicina
tetraciclina
trimetoprim
-sulfam
etoxazol
clindamicina
cloranfenicol
rifampicina
vancomicina
S. aureus
Medicina 193 4 34 27 31 80 85 30 85 86 100
UCI 99 1 9 12 10 80 79 8 79 81 100
Cirugía 104 2 17 14 15 79 86 15 87 87 100
ECN
Medicina 236 3 13 17 21 65 39 22 62 63 100
UCI 100 1 2 7 8 65 31 12 65 55 100
Cirugía 140 2 12 14 16 62 38 22 61 65 100
Consulta externa 77* 12 26 − 39 57 45 − − 87 100
* todas cepas aisladas de urocultivo
Por tipo de servicio, S. aureus presenta resistencia a oxacilina en forma escalonada, siendo mayor para UCI (91%), luego cirugía (83%) y menor para medicina (66%), estas proporciones tienen una diferencia estadísticamente significativa entre sí.
Para todos los servicios hospitalarios S. aureus presenta una tasa de sensibilidad a rifampicina >80%.
En todos los servicios hospitalarios los aislados de ECN tiene una resistencia casi completa a oxacilina (>87%).
6262 COMPARACION ENTRE SERVICIOS
Tabla 6.5. Enterococcus spp. % de sensibles
Organismo LocalizaciónNro. de cepas
penicilina
ampicilina
vancomicina
sinergia gentam
icina
sinergia estreptom
icina
tetraciclina
rifampicina
AN
Rs*
E. faecium
Medicina 119 7 8 80 20 33 40 14 58%
UCI 35 20 21 46 46 43 51 14 40%
Cirugía 40 10 10 53 28 26 53 5 62%
Consulta externa 23† 44 35 87 44 64 44 35 36%
E. faecalis
Medicina 118 88 95 97 29 27 11 53 63%
UCI 30 97 97 100 23 30 17 80 70%
Cirugía 39 92 95 97 31 31 31 62 59%
Consulta externa 85† 99 100 100 46 58 22 48 33%
* ANRs: alto nivel de resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina † todas cepas aisladas de urocultivo
Los perfiles de sensibilidad de E. faecium son similares para todos los servicios de hospitalización (no se encontró diferencia estadísticamente significativa para los distintos antimicrobianos testados); este perfil de susceptibilidad para todo hospitalización sería: sensibilidad a penicilina y ampicilina <20%, resistencia a vancomicina entre 38%-54% (UCI 54%, cirugía 47% y medicina 38%), y altos niveles de resistencia a aminoglucósidos entre 50% y 80%.
Los perfiles de sensibilidad de E. faecalis son similares para los servicios de hospitalización (no se encontró diferencias estadística significativa para los distintos antimicrobianos testados); este perfil de susceptibilidad para todo hospitalización sería: sensibilidad a penicilina y ampicilina >95%, resistencia a vancomicina < 3%, y altos niveles de resistencia a aminoglucósidos entre 70% y 80%.
Para todos los servicios, E. faecium tiene una sensibilidad a tetraciclina ~40%-50% mientras que E. faecalis es de < 30%, además E. faecium tiene una sensibilidad a rifampicina de < 35% pero E. faecalis ~50%-80%; por lo que la tetraciclina o la doxiciclina podría representar una opción terapéutica para E. faecium y la rifampicina como parte del tratamiento para E. faecalis (sobretodo para enterococos multirresistentes).
Los fenotipo de sensibilidad de A. baumannii para medicina, UCI y cirugía son similares, no se encuentran diferencias estadísticas significativas.
63
DISCUSION La emergencia continua de microorganismos patogénicos que son resistentes a antimicrobianos de primera línea es una causa de creciente preocupación. Esta emergencia esta asociada con los altos niveles de morbilidad y mortalidad que no solo tiene impacto sobre los pacientes, también incrementa la carga en los servicios de salud como resultado de adicionales pruebas diagnósticas, prolongación de la estancia hospitalaria e incremento de la duración e intensidad del tratamiento (8).
Escherichia coli
En nuestro hospital, en los servicios de medicina y cirugía, E. coli se aísla mayoritariamente (>70%) de muestras urinarias. En estos servicios las muestras no-urinarias más importantes son sangre y heridas. En UCI las proporciones de aislados urinarios (40%) y no-urinarios (60%) se invierten un poco.
En medicina y UCI no se encuentran diferencias en los perfiles de sensibilidad entre aislados urinarios y no-urinarios. En cirugía se observa que los aislados no-urinarios, en comparación con los urinarios, son más resistentes a C3G y paralelamente la proporción de producción BLEE es mayor.
Los perfiles de sensibilidad de E. coli para los servicios de medicina y cirugía son similares, este perfil es: C3G ~42%, imipenem 100%, amikacina 93% (gentamicina o tobramicina ~48%), ciprofloxacina 20%, trimetoprim-sulfametoxazol 23% y la proporción de BLEE ~55%. En relación a estos dos servicios, la UCI tiene mayor resistencia a C3G (%S <20%), y mayor producción de BLEE (76%); en el resto del antibiograma no hay diferencias.
Destacamos de estos datos, la muy baja sensibilidad de E.coli a ciprofloxacina en todos los servicios de hospitalización (entre 14 y 21%). La resistencia a quinolonas y cefalosporinas de amplio espectro representa un considerable reto, desde que estos agentes son usados frecuentemente como terapia de primera línea.
En el informe de resistencia antimicrobiana del Instituto Nacional de Salud (9) del año 2007, que incluye 7 hospitales (Hospital Dos de Mayo, Hospital Hipólito Unanue, Hospital Sergio Bernales, Hospital Emergencias Pediátricas, Instituto Materno Perinatal, Hospital Las Mercedes y Hospital Belén de Lambayeque; 5 hospitales son de Lima y aportan la mayor cantidad de cepas), se observa que el perfil de E. coli (%S: C3G ~70%, imipenem 100%, amikacina 95%, gentamicina 69%, ciprofloxacina 44%) es más sensible que el perfil del Hospital Almenara, pero también se observa que los perfiles UCI y no-UCI son similares con la excepción de una mayor resistencia a C3G en UCI.
En el Hospital Nacional Cayetano Heredia (2008), en bacterias causantes de infecciones del tracto urinario en pacientes hospitalizados, el perfil de sensibilidad para E.coli fue: amikacina 89%, nitrofurantoína 75%, ceftriaxona 44% y ciprofloxacina 26%. Este perfil es similar al del hospital Almenara. En el estudio los autores concluyen, algo que también es valido para nosotros, que la amikacina es una buena opción como tratamiento empírico, y que un antibiótico poco usado como la nitrofurantoína tiene buenos niveles de sensibilidad para E. coli (10).
Klebsiella pneumoniae
En los servicios de medicina y cirugía, K. pneumoniae se aísla mayoritariamente en muestras urinarias y en menor proporción de hemocultivos y muestras respiratorias. En UCI se aísla de manera casi proporcional de urocultivos (33%), muestras respiratorias (35%) y hemocultivos (22%).
En medicina, UCI y cirugía no se encuentran diferencias en los perfiles de sensibilidad en aislados urinarios y no-urinarios.
El perfil de sensibilidad de K. pneumoniae para medicina, UCI y cirugía es similar: C3G ~15%-20%, imipenem 100%, amikacina 80% (gentamicina o tobramicina ~30%), ciprofloxacina ~20% y la proporción de BLEE ~80%.
La actividad completa de imipenem en las enterobacterias, no necesariamente significa que los carbapenemos deban ser utilizados como terapia de primera línea, es importante considerar otras alternativas. El sobreuso de imipenem incrementa la emergencia de P. aeruginosa y A. baumannii resistentes a imipenem. En este contexto ertapenem constituye una excepción, ya que siendo una alternativa contra las enterobacterias incluyendo las productoras de BLEE, no tiene actividad contra P. aeruginosa o A. baumannii.
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Urocultivo en Consulta Externa
La terapia empírica en la infección de orina es una practica muy habitual. Para obtener mejores resultados es conveniente ajustar esta terapia a los patrones de sensibilidad propios de nuestro entorno. En consulta externa, la mayor parte de los aislados de urocultivo (1284/1961; 65%) corresponde a E. coli. El perfil de sensibilidad de estos aislados es: C3G ~67%, amikacina 94% (gentamicina o tobramicina ~60%), ciprofloxacina 26%, trimetoprim-sulfametoxazol 24% y nitrofurantoína 86%. La proporción de BLEE alcanza el 32%. Las únicas diferencias importantes con el perfil de pacientes hospitalizados es su mejor tasa de sensibilidad a C3G (67% vs 42%) y por ende menor tasa de BLEE (32% vs 55%), y una mayor tasa de sensibilidad a gentamicina o tobramicina (60% vs 48%).
El segundo germen aislado de urocultivo después de E. coli es K. pneumoniae (160/1961; 8%). El perfil de sensibilidad de estos aislados es: C3G ~48%, amikacina 87% (gentamicina o tobramicina ~54%), ciprofloxacina 33% y trimetoprim-sulfametoxazol 41%. La proporción de BLEE alcanza el 51%. Las diferencias importantes con el perfil de pacientes hospitalizados son su mejor tasa de sensibilidad a C3G (48% vs 20%) y por ende menor tasa de BLEE (51% vs 80%), y una mayor tasa de sensibilidad a gentamicina o tobramicina (54% vs 30%).
El hospital Almenara por ser cabeza de red y ser un centro referencial en razón de su mayor poder resolutivo, buena parte de pacientes que acuden por consultorio externo tienen patologías de cierta complejidad, tienen historial de hospitalización y de tratamientos antimicrobianos. Estas podrían ser algunas razones que explicarían las tasas moderadas de resistencia encontradas en uropatógenos. Además, estos pacientes al no ser los típicos representantes de la comunidad no se puede inferir que los microorganismos comunitarios tengan este perfil de resistencia.
Staphylococcus aureus
Los aislamientos de S. aureus provienen principalmente en muestras de tracto respiratorio inferior, sobretodo en UCI, aunque también en medicina y cirugía. Estos microorganismos se aíslan también de muestras de sangre, catéteres y heridas.
En medicina la tasa de resistencia a oxacilina para S. aureus varía de acuerdo al tipo de muestra (respiratoria>sangre>heridas), esta característica no se observó en UCI y cirugía.
Las tasas de resistencia a oxacilina de S. aureus (MRSA) en todo el ámbito hospitalario son bastante altas. Por tipo de servicio, esta resistencia se da en forma escalonada, siendo mayor en UCI (91%), luego cirugía (83%) y menor en medicina (66%). Estas proporciones tienen una diferencia estadísticamente significativa entre sí.
En los MRSA hospitalarios se encuentra corresistencia con eritromicina, gentamicina y clindamicina. También es importante acotar que a pesar de la alta tasa de resistencia a oxacilina en S. aureus, se mantiene una excelente sensibilidad a tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol y rifampicina que pudieran constituirse en alternativas para el tratamiento. Destacamos la alta sensibilidad a rifampicina >80% (esta alta tasa se mantiene tanto para S. aureus oxacilina-sensibles como para oxacilino-resistentes). La rifampicina es recomendada, en combinación con otros antibióticos, en el tratamiento de infecciones por estafilococo (11).
Estafilococo coagulasa negativo (ECN), en todos los servicios hospitalarios, presenta una tasa muy elevada de resistencia a la oxacilina (>87%). Frente a un aislamiento de ECN es importante valorar si este representa una colonización o una infección para el paciente.
Enterococcus spp.
En medicina y cirugía, los enterococos se aíslan predominantemente de urocultivos, luego en menor proporción de hemocultivos. En UCI la proporción de aislados de hemocultivos aumenta casi hasta igualar a la proporción de aislados de urocultivos. Una característica que se observa es que en muestras de urocultivo predominan los aislados de E. faecium y en hemocultivos los aislados de E. faecalis.
Los perfiles de susceptibilidad de E. faecium son similares para todos los servicios de hospitalización; este perfil hospitalario es: sensibilidad a penicilina y ampicilina <20%, resistencia a vancomicina entre 38% y 54% (UCI 54%, cirugía 47% y medicina 38%), y altos niveles de resistencia (ANR) a aminoglucósidos entre 50% y 80%.
Los perfiles de susceptibilidad de E. faecalis es similar para todos los servicios de hospitalización; este perfil hospitalario es: sensibilidad a penicilina y ampicilina >95%, resistencia a vancomicina < 3%, y altos niveles de resistencia a aminoglucósidos entre 70% y 80%.
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E. faecium tiene, en todos los servicios de hospitalización, tasas elevadas de resistencia a vancomicina (entre 38% y 54%), lo que indica que el enterococo resistente a vancomicina (ERV) es endémico en la institución y que se ha diseminado por los distintos servicios hospitalarios.
En ambas especies de enterococo, las tasas de alto nivel de resistencia a aminoglucósidos en todo el hospital oscilan entre 50% y 80%, esto representa una limitación del sinergismo entre aminoglucósidos y betaláctamicos en el tratamiento de infecciones por enterococo.
Es importante destacar la alta tasa de sensibilidad de la nitrofurantoína en los aislados de enterococo de urocultivos (Tabla 1.23 y Tabla 3.22); varios estudios señalan a este antimicrobiano como efectivo para el tratamiento de infecciones del tracto urinario bajo (cistitis), incluso es activo contra enterococos resistentes a vancomicina.
Pseudomonas aeruginosa
En medicina, UCI y cirugía, P. aeruginosa principalmente se aísla de muestras del tracto respiratorio inferior. En medicina además se le aísla de muestras de orina, sangre y heridas; en UCI de sangre y orina; y en cirugía de heridas y orina.
Los perfiles de sensibilidad de P. aeruginosa en medicina, UCI y cirugía no varían y tampoco varían según tipo de muestra. El fenotipo hospitalario es: ceftazidima ~40%, imipenem ~47%, piperacilina-tazobactam ~53%, amikacina ~50% y ciprofloxacina ~30%; alrededor de la mitad (~50%) de los aislados son multirresistentes y un tercio (~35%) son panresistentes.
Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii constituye un verdadero paradigma de las infecciones nosocomiales multirresistentes, este es un patógeno oportunista que afecta fundamentalmente a pacientes gravemente enfermos o ingresados en unidades de cuidado intensivo (12).
En todos los servicios de hospitalización, A. baumannii se aísla principalmente de muestras del tracto respiratorio inferior. Aunque también provienen de diverso tipo de muestras; en medicina de hemocultivos y heridas, en UCI de hemocultivos, y en cirugía de heridas y urocultivos.
Los perfiles de sensibilidad de A. baumannii no tiene mayores variaciones según servicio de hospitalización; y específicamente en los aislados de tracto respiratorio inferior tampoco se encontró variaciones con los perfiles conjuntos. El fenotipo hospitalario es: ampicilina-sulbactam 30%-40%, ceftazidima <20%, imipenem 33%-39%, amikacina <20% y ciprofloxacina <13%; alrededor del 70%-80% de los aislados son multirresistentes y entre 40%-50% son panresistentes.
Acinetobacter baumannii es un microorganismo altamente drogorresistente y representa un serio problema en el manejo terapéutico. Es importante valorar si un aislado de este agente representa una colonización o una infección para el paciente; y para esto es conveniente evaluar la calidad de la muestra y el momento del estudio microbiológico en relación al cuadro clínico. En general se aconseja la evaluación especializada de infectología para el manejo de infecciones serias por P. aeruginosa y A. baumannii.
Terapia antibiótica empírica
En la selección de un tratamiento empírico para una infección nosocomial se debe considerar los patrones de resistencia prevalentes; los antimicrobianos usados para estas infecciones deben ser efectivos contra cualquier probable patógeno resistente y no debe además promover el desarrollo de resistencia (3).
La realización de lineamientos de terapia antibiótica empírica local esta fuera del alcance de este trabajo. Respecto a la terapia antimicrobiana empírica se señala que es de suma importancia el establecimiento un «nivel crítico de resistencia» en la elección de un antimicrobiano para una combinación bacteria-antibiótico. Estos niveles se establecen bajo múltiples parámetros, pero basándonos en las tasas de susceptibilidad podemos mencionar algunos ejemplos encontrados en la literatura. Así, las tasas de resistencia de 10% a 20% han sido usadas como umbral para justificar cambios en el uso de antibióticos en infección urinaria por determinadas enterobacterias. Una guía de tratamiento de ITU en EU (13) señala que cuando la resistencia a cotrimoxazol o quinolona ocurre en >10-20% de los aislados, estos antibióticos no deberían ser utilizados como terapia empírica; otra guía para ITU en España (14) señala que si E. coli tiene una resistencia >30% a cotrimoxazol, se desaconseja su uso como tratamiento empírico, y lo mismo si la resistencia a quinolonas supera el 20%. En este mismo sentido, las guías BSAC (15) recomiendan tomar en cuenta un umbral de resistencia >10% a la oxacilina en S. aureus, sin embargo otros grupos consideran este umbral demasiado bajo.
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En la guía Sanford de terapéutica antimicrobiana 2010 (16), respecto al espectro antibacteriano en la tabla 4, se señala dos puntos de corte de sensibilidad (60% y 30%) para todas las combinaciones bacteria-antibiótico. Indican que si la sensibilidad >60%, el antibiótico es usualmente efectivo clínicamente; entre 30-60% señalan la falta de ensayos clínicos; y <30% no se tiene efectividad clínica. Se admite que esta es una generalización y que tal clasificación es imperfecta, y que se eligió un punto de corte de sensibilidad de >60% (en lugar de >90%) para mostrar variaciones geográficas, cambios continuos en la sensibilidad y en el hecho de que un punto de corte más restrictivo (e.g. >90%) daría lugar a que muchas drogas potencialmente efectivas sean eliminadas. Debe ser enfatizado que cualquier punto de corte es arbitrario y que el juicio del clínico y la evaluación de factores institucionales y de los riesgos del paciente deben jugar un rol central en la toma de decisiones (5).
Desde el enfoque de pacientes individuales, determinar umbrales críticos depende principalmente de la severidad de las infecciones, de la disponibilidad de terapias alternativas y de la experiencia local (5). El uso de un antibiótico sin tener en cuenta la mencionada «tasa de resistencia crítica» puede conducir a una mayor selección de bacterias resistentes.
Limitaciones del trabajo
El análisis e interpretación de las tablas de resultados de este reporte es ciertamente parcial e incompleto; El grupo de trabajo trató de destacar los aspectos más generales y a la vez básicos, pretendiendo que esta información represente solo el primer peldaño en un análisis global del reporte. Queda a los profesionales interesados –infectólogos, farmacólogos, epidemiólogos, comités de infecciones, investigadores– realizar un análisis más detallado acorde a su especialidad.
En el análisis e interpretación de los resultados se aconseja no tomar los datos crudos como lo dan las tablas, lo adecuado es ponderar cada uno de estos datos con los distintos aspectos relacionados con el mismo, como son el tipo de microorganismo, el tipo de muestra, el servicio de procedencia, y dentro de cada servicio factores como los hábitos de toma de muestra, la calidad de las mismas, los hábitos de tratamiento antimicrobiano entre otros. Entonces son varios los factores que confluyen en los datos de resultados y es conveniente tenerlos en cuenta ya que de algún modo podrían modificarlos cualitativa o cuantitativamente. De esto se desprende que son los especialistas conocedores de sus respectivas áreas hospitalarias quienes pueden profundizar en la interpretación de los datos por su mejor conocimiento de los factores que confluyen en los mismos.
Otra limitación de este trabajo es que las tasas de susceptibilidad –calculadas a partir de los resultados de muestras procesadas en el laboratorio de microbiología– reflejan las prácticas locales de recolección de especimenes. El valor de estos estimados para guiar la toma de decisiones puede estar comprometido si las muestras clínicas son pobremente representativas de los pacientes típicos de la población de interés (5). Lo más adecuado es que las estimaciones partieran de resultados de aislamientos bacterianos de infecciones clínicas diagnosticadas, pero tener un sistema de datos clínicos es más complejo y por ello la mayoría de programas de vigilancia se dan con datos de laboratorio (5).
Vigilancia de la resistencia
Los programas de vigilancia de resistencia sirven para identificar cambios en el espectro de patógenos bacterianos, monitorizar las tendencias de resistencia antimicrobiana, y con esta información generada plantear lineamientos de terapia empírica y definir apropiadas medidas de control para patógenos resistentes. Varios sistemas de vigilancia de resistencia se han implementado en Norteamérica y Europa. Muy pocos programas evalúan la resistencia antimicrobiana en países de América Latina. En el sistema SENTRY por ejemplo, los mejores representados son Brasil y Argentina. El Perú no reporta datos de susceptibilidad de patógenos prevalentes a ningún sistema de vigilancia internacional, y tampoco nuestro país cuenta con un sistema permanente de vigilancia a nivel nacional. Estas son razones por las que, en nuestro país, sean importantes los reportes de susceptibilidad a nivel local; sobretodo cuando este avance de la resistencia bacteriana en el país se va constituyendo en un problema de salud pública bastante serio.
Varios hospitales del Seguro Social – ESSALUD, tanto de Lima como de varias regiones del país, cuentan en sus laboratorios de microbiología con equipos automatizados para realizar las pruebas de identificación y susceptibilidad antimicrobiana de microorganismos. Con las bases de datos que generan estos equipos se podría implementar un sistema de vigilancia antimicrobiana institucional a nivel de todo el país. Así la información de estos equipos automatizados, en los que la institución invierte recursos, resultarían siendo útiles tanto desde el punto de vista clínico como epidemiológico.
Para reducir la morbilidad asociada a infecciones adquiridas en el hospital y prevenir la diseminación de organismo multirresistentes, se recomienda la adherencia a guías de prevención (1,4,17). La selección
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apropiada de antimicrobianos, las buenas prácticas de control de las infecciones, y sistemas de vigilancia de la resistencia, son los socios clave en la limitación de la incidencia y propagación de patógenos con resistencia a los antimicrobianos (1). Puede ser esperanzador que algunos esfuerzos de países en el control de infecciones y enfocados en la contención de la resistencia puede en algunos casos detener e incluso revertir las tendencias de resistencia (11).
En resumen, nuestros resultados demuestran un bajo nivel de sensibilidad a varias clases de antimicrobianos entre los patógenos prevalentes del hospital. En el área hospitalaria, los aislados de E. coli poseen bajo porcentaje de sensibilidad a C3G (42%) y ciprofloxacina (20%) y su tasa de producción BLEE es alta (55%); en K. pneumoniae también las tasas de sensibilidad son bajas para C3G (15%-20%) y ciprofloxacina (20%), y su tasa BLEE es bastante alta (80%). La tasa de S. aureus resistencia a oxacilina (MRSA) se encuentra entre 66%-91%. La tasa de enterococo con resistencia a la vancomicina también es alta (38%-54%). P. aeruginosa presenta baja sensibilidad a imipenem (47%) y aproximadamente la mitad de sus aislados son multirresistentes. A. baumannii también presenta baja sensibilidad a imipenem (33%-39%) y > 70% son multirresistentes. Los estudios de susceptibilidad antimicrobiana son útiles como guías de terapia empírica y para el control de la resistencia antimicrobiana a nivel local.
CONCLUSIONESUna conclusión general sería que, los patógenos prevalentes en el Hospital Almenara, desafortunadamente son altamente resistentes a los antimicrobianos. Estos patógenos son: E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE, S. aureus resistente a la oxacilina, enterococo resistente a vancomicina, y P. aeruginosa y A. baumannii multirresistentes.
Este trabajo provee información básica que intenta ayudar en el diseño de propuestas de terapia antibiótica empírica en el hospital. También puede servir como instrumento que ayude a diseñar medidas para contener la diseminación de los organismos resistentes, a mejorar los procedimientos de control de infecciones, en formular protocolos de uso racional de antibióticos y quizás en buscar nuevas estrategias en la política antibiótica hospitalaria; todos estos aspectos requieren ya de esfuerzos multidisciplinarios.
RECOMENDACIONESSe hace indispensable implementar una política antibiótica institucional con protocolos de prescripción antimicrobiana y personal suficiente para su implementación a nivel de todo el hospital.
Se propone desarrollar lineamientos de terapia antibiótica empírica tanto a nivel hospitalario como a nivel de servicios especializados.
Se recomienda el reforzamiento de los procedimientos de control de infecciones en el hospital.
Se debe fomentar la toma de muestras para cultivos microbiológicos. Los resultados laboratoriales correlacionados con la clínica no solo permiten iniciar un tratamiento antibiótico adecuado, sino también permiten realizar reajustes a una terapia empírica ya instaurada.
Se desalienta el uso empírico de C3G y quinolonas (y su combinación) para el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales por su alta posibilidad de fracaso.
Deben establecerse criterios de uso de piperacilina-tazobactam, carbapenemos, tigeciclina, colistina, vancomicina, linezolid y fosfomicina.
En el caso de pacientes ingresados a las áreas de emergencia se debe prestar especial atención al antibiograma hospitalario a fin de usar racionalmente los antibióticos y no causar mayor resistencia.
Se enfatiza la realización de reportes de susceptibilidad antimicrobiana a nivel local en forma permanente, con el fin de monitorizar las tendencias de resistencia antimicrobiana.
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