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Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
Caldern Roque entre septiembre y diciembre de 2004
Dra.: Tamara Mndez Nez 1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNAN MANAGUA
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de Alto
Riesgo Obsttrico, que tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha
Caldern Roque entre
septiembre y diciembre de 2004
Tutor: Dr. Francisco Luis Rodrguez
Ginecobstetra Perinatlogo
Hospital Bertha Caldern Roque
Elaborado por: Dra. Tamara Mndez Nez Residente de Cuarto Ao de
Ginecobstetricia
Hospital Bertha Caldern Roque
Tutor Metodolgico: Dr. Charles Wallaces Metodlogo
UNAN - Managua
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Dra.: Tamara Mndez Nez 2
Marzo 04 de 2005
Dedicatoria
A Dios, por permitirme llegar a este momento de mi
existencia y por haberme brindado fe, seguridad y
confianza; sin l nada es posible.
A mi extraable madre Rosa Adela Nez Guilln, a
quien agradezco infinitamente sus enseanzas, su
amor y apoyo incondicional. Que aunque no est
presente, s que ella comparte mi triunfo.
(Q.E.P.D).
A mis queridos hijos: Tamarita y Franklito; quienes
me han tenido paciencia por las noches de soledad y
el tiempo no compartido, con su existencia han
venido ha llenar mi vida de fortaleza y felicidad
para seguir adelante.
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A mi esposo: Doctor Franklin Argello Ulloa, quien
me ha brindado su apoyo y compresin en la
realizacin de esta meta.
Agradecimiento
Es siempre necesario brindar merecido reconocimiento a quienes
han colaborado de una u otra forma en la culminacin de este
trabajo: Al Doctor Francisco Luis Rodrguez, sin su apoyo,
orientacin y estimulo, no hubiera sido posible la realizacin de
este trabajo de investigacin. Al Doctor Charles Wallace, quien con
su bondad nos ha brindado siempre su apoyo incondicional sin
importar el tiempo. Al Doctor Erick Bonilla Cruz, que
desinteresadamente me brind su apoyo y orientacin de manera
incondicional.
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A mis maestros: Doctor lvaro Avils Gallo, Doctor Juan Uriel
Martnez y al Doctor Juan Carlos Avils Cevasco, quienes siempre
tuvieron la paciencia y el deseo de compartir conmigo sus
conocimientos. A mi sobrina Licenciada Leana Rosa Martnez Nez,
quien ha sido incondicional, me ha brindado su apoyo como siempre
sin importar horario y que con su colaboracin ha sido posible
concluir el presente trabajo. No puedo concluir sin antes agradecer
a todos aquellas personas que de una u otra manera me brindaron su
ayuda.
Indice Nmero de Pgina
Dedicatoria.................................................................................
Agradecimiento............................................................................
Opinin del
Tutor..........................................................................
Resumen......................................................................................
I. Introduccin................1
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II. Antecedentes...............3
III. Justificacin.....................4
IV. Planteamiento del Problema............5
V. Objetivos.....................6
VI. Marco Terico..............7
VII. Material y
Mtodo...........................................29
VIII. Resultados...................33
IX. Anlisis de los Resultados..........34
X. Conclusin.....................36
XI. Recomendacin..........................................37
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XII. Bibliografa......................38
XIII.
Anexos.............................................................................................39
Resumen
Se realiz un estudio descriptivo transversal sobre la prueba de
bienestar fetal
en 51 embarazadas que se les ha practicado perfil biofsico fetal
reciente y
tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha Caldern Roque durante
los meses de
septiembre a diciembre de 2004.
Mediante el perfil biofsico fetal segn los criterios de
cuantificacin de las
variables propuestas por Manning en 1980, se encontr que un
90.2% eran
normales y un 9.8% eran anormales, o sea es altamente
especifico
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Se observ que los resultados perinatales fueron normales en un
100%, que la
indicacin ms frecuente para la realizacin de la prueba de perfil
biofsico fueron
los embarazos postrminos con un 39.2%.
La va de interrupcin de la gestacin ms frecuente fue la cesrea
con un 54.9%,
indicadas por sufrimiento fetal agudo y prueba sin estrs no
reactiva con un
15.69% cada una.
Los parmetros del perfil biofsico fetal de forma individual y en
conjunto se
observ que no tenan sensibilidad, pero si una especificidad de
90.2%.
Para una mejor utilizacin del perfil biofsico fetal se debe
clasificar correctamente
las pacientes con embarazos de alto riesgo de asfixia perinatal
para la realizacin
de la prueba, para evitar desviar la atencin en embarazos de
bajo riesgo.
Se trata de un mtodo de apoyo clnico muy importante para
detectar riesgos del
feto, an teniendo como parmetros solamente: los movimientos
corporales, el
tono y el lquido amnitico.
I.- Introduccin
Uno de los objetivos del control prenatal es una buena evaluacin
del desarrollo y
crecimiento fetal durante el embarazo. Sabemos que para que un
feto pueda
adaptarse a la vida extrauterina y tenga capacidad de
supervivencia es necesario
cierto grado de madurez en algunos sistemas.
Innumerables parmetros biofsicos se pueden estudiar por
ultrasonido, tales
como: actividades generalizadas (movimientos corporales,
movimiento respiratorio
y tono fetal), actividades especficas (succin, deglucin, miccin
y fenmenos
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reflejos, frecuencia cardaca fetal, volumen de lquido amnitico,
arquitectura y
patologa placentaria).
La deteccin oportuna de factores de riesgo que puedan influir
negativamente
sobre el feto, pondr en marcha una serie de acciones preventivas
y teraputicas
destinadas a permitir que el nio pueda expresar en su vida
extrauterina la
totalidad de su potencial gentico y neurolgico.
El desarrollo de la tecnologa ha permitido grandes avances en
medicina perinatal.
El feto se ha constituido en un paciente el cual podemos
examinar directamente
para evaluar su crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso
con su madre,
sus caractersticas genticas y la madurez pulmonar, de esta forma
podemos
permitir la evaluacin de la gestacin o tomar la decisin de
interrumpir el
embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad
perinatal.
Las estadsticas nacionales informan que en los ltimos tres aos
la natalidad ha
oscilado entre 121,310 y 119,614 nacidos por ao y la mortalidad
perinatal ha
oscilado en 14% y 17%1. En el Hospital Bertha Caldern Roque la
cantidad de
nacidos vivos oscila entre 9,000 y 10,000 por ao en los ltimos
cinco aos, la
tasa de mortalidad perinatal se encuentre entre 28 y 30 por
ciento por ao2; en los
ltimos cinco ao, la asfixia siempre la encontramos entre las
tres primeras causas
de mortalidad y morbilidad; debido a ello, los principales
esfuerzos deben estar
dirigidos al diagnstico oportuno de los factores de riesgo
durante el embarazo y
de esta manera disminuir la morbimortalidad.
El perfil biofsico fetal ayuda a evaluar el estado fetal en el
momento de la prueba
(marcadores agudos); el grado de compromiso fetal (concepto de
hipoxia fetal
gradual), presencia de estrs fetal crnico o posibilidad de
muerte uterina.
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Dicha prueba fue introducida por el profesor Canadiense Frank
Manning en 1980,
y modificado por el Doctor Antony Vintzileos en 1983, se usa
como uno de los
mtodos ms eficaz para conocer el estado fetal intero. En el
Hospital Bertha
Caldern Roque se cuenta con personal capacitado y medio
electrnico para la
realizacin de perfil biofsico en pacientes con alto riesgo
obsttrico e incidir en
disminuir la morbimortalidad perinatal.
II.- Antecedentes
En la experiencia con el perfil biofsico fetal, algunos
estudios; como el elaborado
por Martnez Gonzlez Luis Ral y Torrez Garca Wilfredo en 1997 en
el Hospital
Justo Legn Padilla, Pinar del Ro, Cuba, en el cual se estudio a
un grupo de 213
embarazadas con riesgo, mediante el perfil biofsico fetal; segn
los criterios de
cuantificacin de las variables propuestas por Manning, se
encontr que el 90% de
los perfiles eran normales, el 2.3% anormales y un 6.6%
sospechoso, se
comprob que cuando el perfil biofsico resulta anormal
aumenta
significativamente el numero de cesrea por sufrimiento fetal
agudo, el Apgar bajo
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a los 5 minutos de vida, as como la cantidad de liquido meconial
se demostr que
el parmetro biofsico movimientos fetales corporales fue el de
mayor valor
predictivo. Se determin que la patologa mas frecuente para
indicar perfil biofsico
fetal fueron los embarazos posterminos.
Manning y colaboradores realizaron un estudio en 12,620
pacientes a las cuales
se les realizo 26,257 pruebas de perfil biofsico fetal en los
cuales se encontro una
mortalidad perinatal corregida de 1.9% con una tasa de falsos
negativos de 0.6%.
En un estudio similar, elaborado por Platt y colaboradores, a un
grupo de 286
pacientes a las cuales se les realizo 1,112 pruebas de perfil
biofsico fetal,
observndose una mortalidad perinatal corregida de 7%, con una
tasa de falsos
negativos de 7% y una tasa de falsos positivos del 71%.
Vintzileos y colaboradores, estudiaron 342 pacientes,
encontrando una tasa de
mortalidad perinatal corregida de 26.4% y una tasa de falsos
negativos de 0% con
una tasa de falsos positivos de 60%.
En Nicaragua no se encontraron estudios de prueba de perfil
biofsico fetal, por lo
que solo se cuenta con estudios de otros pases.
III.- Justificacin
Para el Sistema de Salud es una prioridad el binomio Madre Hijo,
la deteccin
oportuna de factores de riesgo que puedan influir negativamente
sobre el feto,
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pondrn en marcha una serie de acciones preventivas y teraputicas
que nos
ayuden a preservar la vitalidad fetal.
Con el presente estudio se pretende establecer la eficacia del
perfil biofsico en
nuestro hospital. Ya que sta; es una prueba que puede detectar
alteraciones del
estado fetal, lo cual nos ayuda a tomar una conducta apropiada
para mantener el
buen estado fetal y de esta manera disminuir la morbimortalidad
perinatal.
VI.- Planteamiento del Problema
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Cul es la eficacia del perfil biofsico como prueba de
bienestar fetal en pacientes hospitalizadas en sala de
Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern
Roque entre septiembre y diciembre del 2004?
V.- Objetivos
Objetivo General:
Evaluar el perfil biofsico como prueba diagnstica de bienestar
fetal utilizado en
pacientes hospitalizadas en sala de Alto Riesgo Obsttrico que
tuvieron
nacimientos en el Hospital Bertha Caldern Roque en el perodo
comprendido
entre septiembre a diciembre del ao 2004.
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Objetivos Especficos:
1. Conocer la edad gestacional de las pacientes en estudio y su
relacin con los
resultados del perfil biofsico.
2. Describir las indicaciones para la realizacin del perfil
biofsico.
3. Conocer la va de interrupcin del embarazo y la indicacin de
la cesrea.
4. Describir las caractersticas del lquido amnitico y su relacin
con los
resultados del perfil biofsico.
5. Conocer los resultados del perfil biofsico y su relacin con
los resultados
perinatales
6. Determinar los valores de la prueba diagnstica para los
parmetros del perfil
biofsico.
VI.- Marco Terico
Antes de la aparicin de la ecografa en tiempo real, el feto era
relativamente
inaccesible a la exploracin fsica y tan solo la valoracin de la
frecuencia cardiaca
fetal basada en un conjunto de criterios aplicados de forma
uniforme a todas las
gestantes, permita conocer su estado.
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La aplicacin de los ultrasonidos para valorar la frecuencia
fetal en un registro
continuo y su relacin con los movimientos fetales y / o con la
dinmica uterina,
constituy un avance importante, de cuyas aplicaciones clnicas
nos hemos
beneficiado; por una parte a travs del empleo sistemtico del
control monitorizado
del parto y por otra mediante la aplicacin de pruebas ante parto
como la no
estresante y la prueba de tolerancia a las contracciones3.
Sin embargo, se hacia necesario la incorporacin de ms variables
para disponer
de una informacin real del grado de bienestar del feto
intrautero.
Actualmente es posible valorar otras variables que informen de
una forma global
de las funciones vitales propias del feto y del medio ambiente
tero placentario en
el que se desenvuelve, por ejemplo4:
Actividades biofsicas globales: Movimiento del tronco y
extremidades fetales. Movimientos respiratorios fetales. Tono
fetal.
Actividades Especficas: Miccin. Succin.
Estados de reposo. Frecuencia cardiaca fetal. Flujometra en
vasos fetales y placentarios. Ambiente intrauterino.
Volumen de lquido amnitico. Grado placentario.
Repuestas fetales a estimulos.
Todas estas actividades pueden ser valoradas
ultrasonogrficamente.
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Con el fin de ofrecer una mayor sensibilidad a la valoracin del
bienestar fetal, y
para poder diferenciar la hipoxia fetal de los periodos de
reposo, se introdujo el
concepto de perfil biofsico en el que adems de valorar la
frecuencia cardiaca
fetal se aade el resultado de la valoracin mediante ecografa en
tiempo real de
movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono fetal y
volumen de liquido
amnitico.
El perfil biofsico fetal fue introducido en la prctica obsttrica
por Manning y
colaboradores en 1980. La idea bsica para su desarrollo surge de
las
observaciones clnicas que sealan que al combinar la informacin
aportada por
mltiples variables biofsicas fetales, disminuyen los resultados
falsos positivos y
aumentan por tanto la capacidad diagnstica para identificar al
feto hipxico
durante el embarazo5.
Introdujeron el uso del sistema de puntaje en el que se le
asignaba a cada
actividad biofsica una puntuacin; la puntuacin de 0, es cuando
es anormal y 2
cuando es normal.
Las variables fetales fueron, movimientos respiratorios,
movimientos corporales,
tono, reactividad de la frecuencia cardaca y la valoracin del
lquido amnitico,
todas con una puntuacin. La terminacin de la prueba se realiza
cuando todos los
componentes biofsicos cumplen criterios normales o han
transcurrido ms de 30
min.
En 1983 otro grupo dirigido por Vintzileos utiliza en 150
gestantes un perfil
biofsico semejante al de Manning, pero con 2 modificaciones: una
la
cuantificacin de cada variable, donde introduca 1 punto cuando
ste era dudosa;
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la segunda se bas en que incluy el grado de madurez placentaria
segn la
clasificacin de Grannum6.
Los resultados encontrados por Vintzileos en su estudio fueron
muy semejantes a
los de Manning con su perfil original, confirmndose el alto
valor predictivo de
todas estas variables, cuando son normales, para detectar un
resultado perinatal
bueno y mejoraba la capacidad predictiva negativa de la
reactividad de la
frecuencia cardaca fetal7.
Ya en 1987, Manning modifica su perfil biofsico original y
separa la cardio-
tocografa, lo que llevaba a reducir el tiempo empleado en la
elaboracin del perfil
sin disminuir su exactitud diagnstica, llegando a la conclusin
de que cuando 2 o
ms variables ecogrficas estn alteradas, la posibilidad de
encontrar una
cardiotocografa no reactiva aumenta de forma tan considerable
como para
hacerse estadsticamente significativa esta relacin.3 El estudio
consisti en 12
712 embarazadas de alto riesgo. Tambin en ese estudio llegaron a
la conclusin
de que en la cardiotocografa su mxima indicacin era en aquellas
situaciones en
las que existen variables alteradas en el perfil biofsico.
No obstante, debido a lo antes expuesto, Eden y otros
cuestionaron a Manning
esta variante de omitir la cardiotocografa y observaron una
incidencia ms alta de
desenlaces perinatales anormales en fetos con desaceleraciones
variables
durante la cardiotocografa, pese a los componentes biofsicos
mostrados por
ultrasonografa8.
La otra modificacin del perfil biofsico original de Manning, la
realiz en 1990 y es
en relacin con la valoracin ecogrfica de la cantidad de lquido
amnitico, para
la definicin de oligohidramnios. A partir de este estudio define
el bolsn de lquido
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amnitico cuando el eje vertical encuentra la mayor zona ecolcida
de ms de 2
cm9.
Es importante sealar que desde el inicio de los estudios de
Manning en 1980,
que comenz con 216 pacientes de alto riesgo, ha llegado a un
estudio de 28 655
pacientes;10 prcticamente la mitad de los fetos (48,3 %)
murieron durante el
perodo perinatal. La muerte se produjo entre los 30 min y los 11
das despus de
obtenido el puntaje biofsico de 0.
La observacin realizada por Vintzileos en el 1983 refera que no
crea
conveniente asignar de manera arbitraria un puntaje a cada
variable biofsica11,
como lo hace Manning en sus pruebas, sino dando prioridad segn
la variable
afectada de acuerdo con la escala de hipoxia creada por l, en
ese mismo ao.
Ahora creemos que es importante enumerar algunos aspectos
importantes
relacionados con el perfil biofsico, sus variables y su
evaluacin clnica.
La evaluacin de las variables biofsicas ha llevado a demostrar
que tienen una
gran exactitud predictiva; sin embargo, la tasa de resultados
falsamente positivos
para una variable anormal excede del 50 %, pero la experiencia
ha dado que las
combinaciones de las variables biofsicas son tiles para
disminuir el ndice de
resultados falsamente positivos.1 Tambin tenemos que tener en
cuenta que esta
prueba es una combinacin de marcadores agudos y crnicos.
La reactividad de la frecuencia cardaca, los movimientos
respiratorios, los
movimientos corporales y el tono fetal son los marcadores
agudos. El volumen de
lquido amnitico y la clasificacin placentaria son los
considerados como
marcadores crnicos.
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Los agudos son actividades biofsicas desencadenadas y
controladas por
diferentes centros del sistema nervioso central y a la vez stos
se han
desarrollado en distintos momentos de la embriognesis fetal.
Vintzileos cre el concepto de hipoxia fetal gradual basndose en
que las
actividades biofsicas que aparecen primero durante la vida fetal
son las ltimas en
desaparecer durante la asfixia fetal.12
Creemos tambin importante sealar que estas pruebas de bienestar
fetal
utilizadas slo en pacientes de alto riesgo, tienen un valor
considerable para
detectar al posible feto hipxico.
El inicio del perfil biofsico de Manning, as como los
analizadores, detractores,
modificadores y otros, han perfeccionado esta prueba para que su
sensibilidad y
especificidad sea an mayor en estos momentos, para detectar los
posibles fetos
hipxicos.
Actualmente se siguen utilizando, segn esquemas, posibilidades
cientfico- -
tcnicas, experiencias e interpretacin en todo el mundo dentro de
la obstetricia
moderna.
La suma de sus variables no es de tanta importancia en el
momento actual como
hace 10 aos. Su interpretacin y la suma de todos los elementos
que pudieran
investigarse en el medio intrauterino, en embarazos de riesgos,
es lo que
realmente le da su valor en estos momentos y que clnicamente
hablan a favor de
repercusin en el neonato el que a su vez se encuentra afectado
en sus
movimientos, frecuencia cardaca, lquido amnitico y placenta.
No es la suma de resultados de todas las variables investigadas,
sino su grado de
afectacin (escala de hipoxia) por perfusin, intercambio o
resistencia al nivel
endotelial, producindose la hipoxia, la hipercapnia, la acidemia
y por ltimo, la
muerte del producto.
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Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimientos
fetales,
movimientos respiratorios y reactividad cardaca) y crnicos
(lquido amnitico) de
la condicin fetal, lo que permite una evaluacin instantnea, una
eventual
localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la
evolucin del
cambio de la condicin fetal.
Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo
del sistema
nervioso central son los ltimos en deprimirse frente a una
hipoxia evolutiva. As
entonces, el tono fetal que se localiza en la corteza cerebral
es el primero que se
desarrolla y en cambio es el ltimo que se afecta por la hipoxia
crnica, este
comienza a funcionar hacia las siete u ocho semanas de gestacin,
el centro de
los movimientos fetales se encuentra en los ncleos de la
corteza, entra en
funcionamiento hacia las nueve semanas de gestacin; es ms
sensible que el
tono fetal a la hipoxia, los movimientos fetales respiratorios
se tornan regulares
hacia las veinte o veintiuna semana de gestacin y sera el
segundo parmetro en
deteriorarse con la hipoxia, el control de la frecuencia cardaca
fetal reside en la
parte posterior del hipotlamo y el bulbo raqudeo y entra en
funciones hacia el
final del segundo trimestre y los comienzos del tercero. Por lo
tanto una alteracin
de la frecuencia cardaca fetal sera el signo ms temprano de la
asfixia fetal13.
Los quimiorreceptores presentes en el cayado artico fetal
manifiestan signos
reconocibles en respuesta a la hipoxemia arterial como es la
marcada
redistribucin sangunea. El flujo sanguneo hacia el cerebro,
corazn, glndulas
suprarrenales y la placenta aumentan, mientras que el flujo
sanguneo hacia los
otros rganos fetales disminuye. Se postula que la reduccion del
flujo sanguneo a
los pulmones y riones conlleva a la produccin del
oligohidrmnios, adems de
provocar retardo del crecimiento fetal. Los componentes del
perfil biofsico junto
con la prueba no estresante y siguiendo los criterios de Manning
se valoran cuatro
variables:
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Perfil Biofsico Fetal14 Variable Biofsica Normal (2 puntos)
Anormal (0 punto)
1.- Movimientos
respiratorios fetales
Mnimo un episodio de 30
segundos en 30 minutos.
Ausentes o episodios
menores de 30 segundos
en 30 minutos
2.- Movimientos
corporales
Mnimo 3 movimientos del
cuerpo / extremidades en 30
minutos.
Menos de 3 movimientos
cuerpo / extremidades en
30 minutos.
3.- Tono Fetal
Mnimo un episodio de
extensin activa, con
recuperacin de las flexiones.
Abrir y cerrar la mano se
considera tono normal.
Ausencia de movimientos
de extensin. Extensin
lenta con recuperacin
parcial de la flexin.
4.- Lquido Amnitico
Mnimo un bolsillo de lquido
amnitico, que mida 2 cm. o
ms en dos planos
perpendiculares
Lquido amnitico
ausente, o bolsillo inferior
a 2 cm. en dos planos
perpendiculares.
5.- Frecuencia Cardaca
Fetal Basal
De tipo reactivo De tipo no reactivo
Vintzileos en 1983 aadi un quinto parmetro que es el grado
placentario, pero
no se observ ninguna significancia en cuanto a disminuir la
mortalidad perinatal15.
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Componentes del Perfil Biofsico16
Prueba No Estresante
Control cardiotocogrfico, fcil de realizar. El principal defecto
es que valorado
aisladamente es poco sensible. Se emplea generalmente 20 minutos
con la
paciente en ligero decbito lateral izquierdo y se valora la
existencia de al menos
dos aceleraciones de como mnimo 15 latidos respecto de la
frecuencia cardaca
fetal basal y de al menos 15 segundos de duracin asociadas a
movimientos
fetales.
Movimientos respiratorios
La primera descripcin experimental de la existencia de
movimientos respiratorios
fetales se debe a Ahlfeld, el cual a principios del siglo XX
estudi los cambios
rtmicos de presin en el abdomen materno; 22 aos ms tarde
Barcroft observ
que la estimulacin producia movimientos respiratorios en el feto
de oveja
exteriorizado, y puso en duda que los movimientos respiratorios
fueran
espontneos dentro del tero. La tcnica de cateterizar al feto de
oveja permiti
confirmar que los movimientos espontneos respiratorios se
producen intratero
de forma intermitente.
La primera confirmacin ecogrfica de los movimientos
respiratorios se realiz con
el modo A y se debe a Boddy y Robinson en 1971. El mayor
componente de la
actividad respiratoria es secundaria a la actividad del
diafragma, los movimientos
respiratorios se producen durante la actividad electrocortical
caracterizado por
bajo voltaje y alta frecuencia en asociacin con movimientos
oculares rpidos.
En el feto humano se estima que alrededor de las 34 35 semanas
un 32 por
ciento del tiempo existen movimientos respiratorios, mientras
que de las 24 a las
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28 semanas los movimientos respiratorios ocupan el 14 por
ciento. Los factores
que modifican la frecuencia y la intensidad de los movimientos
respiratorios, estn
descritos en la siguiente tabla;
Factores que influyen en los movimientos respiratorios fetales17
Edad Gestacional Antes de las 24 semanas escasos
movimientos. Entre las 24 y 28 semanas los movimientos
respiratorios ocupan el 14% del tiempo. Entre las 34 y 35 semanas
el 32%.
Niveles de O2 CO2 y pH Hipoxia Disminucin de Movimientos
Respiratorios Hiperoxia: En situacin normal no modifica.
En casos de hipoxia crnica la hiperoxigenacin materna aumenta
los movimientos respiratorios
Hipercapnia: Aumenta los movimientos respiratorios
Hipocapnia: Disminuye los movimientos respieratorios
Glicemia Estimula los movimientos respiratorios
Estimulacin vibroacstica Disminuye por alterar el ritmo de
sueo
Parto Disminuye los movimientos respiratorios
Hbito nicotnico: Disminuye los movimientos respiratorios
Alcohol: Disminuye los movimientos respiratorios
Diazepam: Disminuye los movimientos respiratorios
Naloxona: Aumenta los movimientos respiratorios
Frmacos y txicos
Indometacina: Aumenta los movimientos respirtatorios.
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Movimientos Fetales
La valoracin subjetiva por parte de la gestante de los
movimientos del feto da
lugar a un porcentaje elevado de falsos positivos; debido a la
amplia variabilidad
fisiolgica de los mismos. El feto humano se mueve peridicamente,
pudiendose
observar 10 16 movimientos leves en ciclos de 20 minutos. Se han
descritos
largos perodos sin movimientos de hasta 75 minutos con evolucin
posterior
normal del feto. Los perodos de sueo fetal son de gran
importancia en la
interpretacin de esta variable. Se han descrito dos tipos de
actividad elctrica en
el cerebro fetal:
1. Un tipo es de baja frecuencia y alta intensidad, que se
corresponde con el
sueo en reposo.
2. El otro, consiste en elevada frecuencia y baja intensidad que
corresponde al
sueo activo con movimientos oculares rpidos. Estas fases del
sueo se
producen cclicamente, cada 20 40 minutos, cuando el feto se
mueve de
forma continua durante un determinado perodo de tiempo se
contabilizar
como un slo movimiento.
Tono Fetal
Se valora a travs de la observacin de perodos de extensin /
flexin de las
extremidades o por movimientos de apertura y cierre de la
mano.
Volumen de Lquido Amnitico
La valoracin del volumen del lquido amnitico ha representado un
tema de
controversia, puesto que los criterios para definir desde el
punto de vista
ecogrfico el oligohidramnios han sido diversos, con una escala
que va de 1 a 2
cm. en la mayor bolsa amnitico encontrada. El ndice de lquido
amnitico (suma
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de la mayor altura en sentido vertical de cada uno de los cuatro
cuadrantes) ha
solucionado en parte el problema y ha obligado a modificar el
criterio inicial de
normalidad de esta variable descrita por Mannning y
colaboradores. Se considera
que un valor menor o igual a 5 mm. de lquido amnitico se asocia
con ms
frecuencia al test de Apgar bajo, sufrimiento fetal intraparto y
a la presencia de
meconio.
Situaciones especiales en donde se ha aplicado el perfil
biofsico18
Gestacin cronolgicamente prolongada Se han obtenido buenos
resultados con la valoracin del perfil biofsico en
gestantes prolongadas, la actitud conservadora cuando el test
fue normal implic a
parte de buenos resultados una reduccin del nmero de cesreas.
Cuando se
compara con la prueba de tolerancia a las contracciones los
resultados del perfil
biofsico son mejores. La variable que debe ser ms valorada en
las gestaciones
prolongadas es la cantidad de lquido amnitico, puesto que la
compresin del
cordn secundario al oligohidramnios, constituye ms que la
insuficiencia
placentaria la causa de sufrimiento fetal intraparto en estos
fetos.
Ruptura prematura de membrana En estos casos la variable que se
afecta inicialmente son los movimientos
respiratorios y por supuesto el volumen de lquido amnitico. Se
ha demostrado
que en casos de ruptura prematura de membrana se produce un
incremento de la
reactividad fetal por un mecanismo que se desconoce, que es
independiente de la
edad gestacional. La disminucin de movimientos respiratorios en
caso de ruptura
prematura de membrana ha sido descrita especulando con la
posibilidad de que
sea la compresin del trax por oligohidramnios o la produccin
de
prostaglandinas la causa de esta disminucin.
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Perfil biofsico en gestacin gemelar
La valoracin del grado de bienestar fetal tiene un especial
inters en la gestacin
gemelar por la elevada morbimortalidad asociada. La prueba sin
estrs continua
siendo el mtodo antenatal ms usado para valorar el estado de
bienestar de los
gemelos, pero hasta que tcnicamente no se solucion el problema
de la
interferencia del efecto Doppler, el control simultneo de ambas
frecuencias
cardacas fetales no fue posible. La monitorizacin en un solo
tiempo en ambos
gemelos permite no slo reducir significativamente el tiempo de
exploracin, sino
que tambin permite estudiar el carcter sincrnico o asincrnico de
las
aceleraciones. Las dems variables se aplican de forma idntica
que en las
gestaciones nicas, destacando que las modificaciones en la
movilidad fetal y
volumen de liquido amnitico se relacionan con procesos como el
sndrome
transfusional gemelo gemelo y / o con la presencia de
discordancia en el tamao
entre ambos gemelos por retardo del crecimiento intrauterino de
uno de ellos o
malformaciones.
Relacin entre el PH y el perfil biofsico Una buena correlacin
entre el PH de cordn y el perfil biofsico ha sido observada
despus de partos espontneos y cesreas electivas, sin embargo,
est
demostrado que los niveles de PH en sangre de cordn recogida
despus del
parto son ms bajos que aquellos obtenidos antes del mismo. En
caso de retraso
de crecimiento intrauterino se ha demostrado una correlacin
lineal entre el PH y
el perfil biofsico.
El grado de hipoxia y acidosis fetal requeridos para comprometer
las actividades
biofsicas del feto han sido tal, que la actividad de la
frecuencia cardaca y los
movimientos respiratorios estn abolidos cuando el pH de la
arteria umbilical es
inferior a 7,20.
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Valores del pH de 7,10 a 7,20 se asocian con compromiso de los
movimientos
corporales y el tono fetal, mientras que con valores de pH por
debajo de 7,10 hay
ausencia de movimientos corporales y del tono fetal.
Cundo Empezar las Pruebas19
Si se siguen las pautas clnicas generales para saber cundo
iniciar un perfil
biofsico fetal preparto en el feto de alto riesgo. En primer
lugar, no deben hacerse
las pruebas hasta que sea posible la intervencin activa por
afeccin fetal.
Inicialmente se utilizaba una prueba de perfil biofsico fetal
como mtodo de
deteccin de asfixia fetal. Cuando se encontraban resultados
anormales, la
recomendacin era interrumpir el embarazo. El grado de anomala de
la
calificacin necesaria para originar esta respuesta variaba con
la edad
gestacional, de manera que mientras ms inmaduro el feto (y por
tanto, mayor el
riesgo neonatal), ms anormal tena que ser la calificacin (y por
tanto mayor el
riesgo de muerte fetal) para garantizar la interrupcin del
embarazo. Por esta
aplicacin clsica, no tiene mtodo clnico iniciar las pruebas a
una edad
gestacional anterior a aquella en la que es posible la
supervivencia extrauterina.
La edad gestacional que delinea la transicin entre ninguna
posibilidad de
supervivencia y la neonatal potencial vara de un centro
hospitalario a otro y
contina declinando. En casi todos ellos, en 1999 era probable la
supervivencia a
las 24 semanas y casi segura a las 28. Es de esperar la
supervivencia total a las
32 semanas y despus.
Hasta hace poco, no se estudiaba la confiabilidad de perfil
biofsico fetal antes de
las 24 semanas de gestacin. Un estudio reciente de observaciones
pareadas de
perfil biofsico fetal y pH en sangre de vena umbilical (obtenida
por cordocentesis)
demostr que el perfil biofsico fetal predice con precisin la
presencia o ausencia
de acidemia en fetos menores de 24 semanas de gestacin y desde
las 17
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semanas y 2 das. Parece probable que conforme se dispone de ms
mtodos de
tratamiento, la aplicacin de perfil biofsico al feto muy
inmaduro es ms frecuente.
Como segunda pauta, las pruebas no estn indicadas en el feto
maduro cuando la
posibilidad de una induccin exitosa es alta o cuando est
contraindicado el parto
vaginal por factores obsttricos. El principal propsito de la
vigilancia fetal es
evitar la muerte y morbilidad grave perinatales. El propsito
secundario es llevar
al mximo las posibilidades de un parto vaginal sin
complicaciones. Cerca del
trmino (>= 37 semanas de gestacin), los riesgos de muerte
neonatal vinculada
con premadurez y morbilidad grave son muy bajos, considerando
que se conoce la
edad fetal con alguna certidumbre.
Aunque el riesgo de muerte fetal en la semana que sigue a un
resultado normal de
perfil biofsico fetal es muy bajo (0.7 por 1000 fetos por
semana) ocurren negativos
falsos, cuya tasa variar segn la mortalidad perinatal basal del
grupo de estudio.
No obstante los resultados falsos negativos de perfil biofsico
fetal en relacin con
la tasa de muertes son varias veces menores que los de pruebas
pasivas de la
frecuencia cardiaca fetal (NST). En la mujer con condiciones
cervicales favorables
y posibilidad clnica de parto vaginal y en aquella en la que se
planea cesrea por
otras indicaciones, es difcil justificar inclusive un pequeo
riesgo de muerte fetal;
por tanto, el uso de perfil biofsico fetal seriada en tales
pacientes no est
indicado. En la paciente con cuello desfavorable para induccin,
las pruebas
seriadas tienen valor clnico inmensurable mientras se espera la
maduracin
cervical. En tales casos, el propsito de perfil biofsico fetal
es evitar la morbilidad
materna vinculada con la induccin fallida y la cesrea
subsiguiente.
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Frecuencia de las Pruebas20
La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias
de las pruebas
clnicas de cada caso individual y es de esperar que vare mucho
entre pacientes y
en una misma. El punto de inicio usual es planear una frecuencia
de pruebas una
vez por semana en casi todos los embarazos de alto riesgo
provenientes de otro
hospital y al menos dos veces por semana en el embarazo con 294
das o ms
(ms de 42 semanas) y en el de la diabtica insulinodependiente.
La frecuencia de
las pruebas debe adaptarse a la situacin clnica. Mientras ms
inestable sea el
estado fetal o materno, mayor debe ser dicha frecuencia. En la
paciente con
preeclampsia progresiva o exacerbacin de alguna otra enfermedad
materna; el
feto con oligohidramnios, insuficiencia progresiva marcada del
crecimiento y
ausencia de velocidad del flujo diastlico antergrado en la
arteria umbilical, y en
presencia de signos clnicos que sugieren desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta crnico, se realiza perfil biofsico fetal ms a
menudo que una vez
por semana y puede incluso indicarse a diario. En casos extremos
de enfermedad
fetal progresiva, como en las anemias aloinmunitarias graves, es
usual repetir la
prueba dos veces por semana hasta que se obtiene una cifra de
hemoglobina
circulante normal estable. La frecuencia de las pruebas suele
aumentar en
respuesta a manifestaciones maternas de disminucin de los
movimientos fetales,
aunque esta prctica se basa ms en preocupacin general que en
pruebas
clnicas valiosas.
En algunas situaciones puede aminorarse la frecuencia de las
pruebas. La
situacin clnica ms frecuente de lo que esto ocurre es en la
paciente enviada
con diagnstico clnico del retraso del crecimiento intrauterino
(IUGR). Si la
morfometra fetal est en el lmite usual de la distribucin normal
o por debajo de
ste, las pruebas realizadas inicialmente de manera semanal estn
indicadas para
asegurar el bienestar fetal y registrar la velocidad de
crecimiento. En los fetos con
crecimiento normal, con un percentil anormalmente bajo, es
razonable aumentar el
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intervalo entre las pruebas si no hay otros factores de riesgo.
Las pruebas suelen
hacerse a intervalos de 10 a 14 das. Otra circunstancia
frecuente en la que puede
aumentarse el intervalo es en la paciente que acude inicialmente
con el
antecedente de percepcin de disminucin de los movimientos
fetales, en los que
suelen hacerse pruebas semanales de inicio. Despus de 2 3
resultados
anormales, es razonable aumentar el intervalo a cada 2
semanas.
Tratamiento Clnico con Base en la Calificacin de la Prueba21
El propsito de la valoracin fetal preparto no es tratar el
resultado de la prueba
sino ms bien al feto y a la madre. Segn ello, el tratamiento
clnico basado en
resultados de perfil biofsico fetal debe incluir una
consideracin de toda la
informacin clnica materna y fetal (Cuadro 2 y3).
En general, una perfil biofsico fetal normal (definida como
10/10, 8/10 con lquido
amnitico normal u 8/10 sin NST) puede interpretarse como prueba
confiable de
que el feto no est afectado en ese momento. Una perfil biofsico
fetal normal
tambin es indicador confiable de que el feto tiene pocas
probabilidades de morir
en los siete das que siguen al resultado normal. Por tanto, una
perfil biofsico fetal
normal suele interpretarse como indicador para diferir o evitar
la intervencin por
motivos fetales (p.e., una paciente postrmino con cuello
favorable) o por un
riesgo materno inestable (o sea, placenta previa cerca del
trmino) o enfermedad
materna cada vez peor (p.e., preclampsia grave).
El feto con una calificacin de 8/10 y disminucin del lquido
amnitico como
motivo de la prdida de los dos puntos es un caso especial. Tales
fetos tienen alto
riesgo de hipoxemia crnica compensada y descompensacin aguda. Es
prctica
usual extraer a estos fetos cuando estn maduros (ms de 37
semanas). En el
feto inmaduro, las pruebas deben hacerse ms a menudo, por lo
general dos
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veces por semana y en ocasiones a diario, con la intencin de
interrumpir el
embarazo cuando alcanza 37 semanas o la prueba de perfil
biofsico fetal se torna
anormal, lo que ocurra primero.
El tratamiento recomendado como la prueba de perfil biofsico
fetal es no
concluyente (6/10) depende la edad fetal, la calificacin
compuesta por
parmetros individuales y la presencia de otros factores de
riesgo materno y fetal.
En 67% de los casos, una prueba no concluye por ausencia de dos
de las
variables biofsicas fetales agudas es normal si se repite en un
perodo de 24
horas. Este resultado es particularmente vlido si las variables
ausentes son
movimientos respiratorios y NST no reactiva. En el feto maduro y
el postrmino, en
particular, la observacin de un solo parmetro de perfil biofsico
fetal no
concluyente debera indicar valoracin del cuello uterino. Si las
condiciones son
favorables, el curso usual de accin clnica es la induccin. Por
el contrario, en el
feto inmaduro o en el embarazo con cuello desfavorable para la
induccin del
trabajo de parto, la respuesta usual a una prueba de perfil
biofsico fetal no
concluyente es repetirla el mismo da o a la maana siguiente.
Un resultado normal en la prueba repetida tiene el mismo valor
alentador de
cualquier calificacin normal. Si esta segunda prueba vuelve a
ser no concluyente,
habra una proclividad clnica a interrumpir el embarazo, templada
hasta cierto
grado por las consideraciones de la edad fetal. En general, si
el feto tiene al
menos 32 semanas de gestacin o ms, se recomienda el nacimiento
por una
prueba de perfil biofsico fetal no concluyente que persiste,
porque hay un
incremento sbito y significativo de la mortalidad y morbilidad
perinatales. En el
feto muy inmaduro (menos de 32 semanas), debe sopesarse el
riesgo de muerte
fetal con el de muerte neonatal vinculada con la inmadurez. El
riesgo de una
muerte fetal con una prueba de perfil biofsico fetal
persistentemente no
concluyente es de casi 50 por 1000; el de muerte neonatal
vinculada con
inmadurez decrece conforme aumenta la edad fetal al nacer. Antes
de las 28
semanas, la tasa de muerte neonatal supera a la de muerte fetal;
por tanto, es
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prctica usual ser conservador en presencia de una calificacin no
concluyente y
realizar una vigilancia fetal intensiva (por lo general a
diario). El deterioro de la
calificacin no es raro en estos fetos, y cuando se observa,
cambia mucho la
razn de riesgo de muerte fetal/neonatal.
Una calificacin no concluyente en la que una de las dos
variables anormales es
un volumen disminuido del lquido amnitico produce gran
preocupacin. En el
feto de 32 semanas de gestacin o ms, este dato indica el
nacimiento. La forma
de ste vara segn factores obsttricos (p.e., presentacin plvica);
sin embargo,
en casi todos los casos se intenta que sea por va vaginal. La
atencin intraparto
debe incluir vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal
y una actitud liberal
en cuanto a la intervencin quirrgica en presencia de
desaceleraciones tardas
repetitivas, desaceleraciones variables notorias persistentes o
bradicardias basal
sostenida, todas relativamente comunes en tales casos.
Una prueba de perfil biofsico fetal de 4/10 difiere del no
concluyente en dos
formas. En primer lugar, la posibilidad de que este resultado
vuelva a la
normalidad es poca (menos del 5%). Un tipo mucho ms frecuente es
el deterioro
del resultado, a veces rpido. En segundo lugar la mortalidad
perinatal aumenta
con una calificacin de 4/10 en comparacin con una de 6/10. El
tratamiento
recomendado para un calificacin de perfil biofsico fetal de 4/10
es la interrupcin
del embarazo si la supervivencia neonatal es probable. El
tratamiento del feto muy
inmaduro (menos de 30semanas) con una prueba de perfil biofsico
fetal de 4/10
siempre es difcil. La prctica usual es estudiar a diario con una
tendencia a la
intervencin si la calificacin se deteriora ms (lo que suele
ocurrir) o si se
confirma madurez pulmonar fetal. En el feto inmaduro con
crecimiento apropiado,
a veces es posible retrazar la intervencin das y en ocasiones
incluso una
semana o dos, siempre y cuando el volumen del lquido amnitico se
mantenga
normal; sin embargo, el riesgo de muerte fetal sbita es alto. En
el feto inmaduro
con retraso de crecimiento y en aquel con oligohidramnios, el
tratamiento
conservador con una prueba de perfil biofsico fetal de 4/10 es
peligroso y debera
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considerarse slo en el muy inmaduro, y en el riesgo de muerte
neonatal supera al
de muerte fetal.
Tabla No. 3 Atencin fetal recomendada por la calificacin del
perfil biofsico22
10/10 8/10 (AFV normal) 8/8 (sin NST) 8/10 (AFV disminuido)
Sin asfixia Sin asfixia Sin asfixia Asfixia crnica
compensada
0 0 0 5 a 10 (calculado)
0.565 0.565 0.565 20 - 30
Conservador Conservador Conservador Si hay madurez fetal (> =
37 semanas), interrumpir el embarazo; pruebas seriadas (2 veces por
semana en el feto inmaduro)
6/10 (AFV normal)
Posible asfixia aguda.
0 50 Si hay madurez fetal (>= 37 semanas), interrumpir el
embarazo; repetir las pruebas en 24 horas en fetos inmaduros; si 10
>50 Factor en la edad gestacional; si >= 32 semanas,
interrumpir el embarazo; si < 32 semanas, hacer pruebas a
diario.
4/10 (AFV normal)
Probable asfixia aguda.
36 115 Factor en la edad gestacional; si >= 32 semanas,
interrumpir el embarazo; si 36 > 115 Si >= 36 semanas,
interrumpir el embarazo.
2/10 (AFV normal)
Asfixia aguda casi con seguridad.
73 220 Si >= 26 semanas, interrumpir el embarazo.
0/10 Asfixia grave notoria.
100 550 Si >= 26 semanas, interrumpir el embarazo
Riesgo porcentual de asfixia (pH de sangre de vena umbilical
< 7.25)
Riesgo de muerte fetal (por 1000/ semana)
Interpretacin Resultado Tratamiento
recomendado
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El feto con una prueba de perfil biofsico de 2/10 tiene riesgo
extremo de muerte y
dao perinatales. El resultado de una calificacin de 2/10 es
bastante diferente al
de una de 4/10 o una no excluyente. La relacin entre la BPS y la
muerte perinatal
es curva y su pendiente ms pronunciada es evidente en fetos con
calificacin de
2/10 o menor. Es ms, hay poca probabilidad de que la calificacin
mejore al
repetir la prueba, y la recuperacin a una cifra normal es rara o
mnima. El parto
est indicado en parto con BPS de 2/10 cuando es posible la
supervivencia
extrauterina. Por lo general, se hace una prueba de trabajo de
parto si no hay
contraindicaciones obsttricas y en ocasiones se puede lograr un
parto vaginal.
Una BPS de 0/10 es una urgencia fetal que requiere valoracin
inmediata de
interrupcin del embarazo. La morbilidad perinatal es universal y
la mortalidad alta.
Es raro este resultado. En la base de datos de Manitoba, ocurri
una BPS de 0/10
en 43 de 55 661 fetos estudiados (0.077% de los pacientes
totales). En estos
fetos, la tasa de mortalidad perinatal fue de 35%
independientemente de la
intervencin, la tasa de morbilidad neonatal fue del 100% y la
incidencia de
acidosis en sangre del cordn (pH arterial < 7.15) fue del
87%.
El objetivo de combinar diferentes variables biofsicas es
disminuir los resultados
falsos positivos y falsos negativos. La prueba de perfil
biofsico es un mtodo que
no tiene contraindicaciones, no es invasivo y tiene una
sensibilidad del 90% y una
especificidad del 96% para el diagnstico de asfixia fetal.
Considerando Sensibilidad: como la probabilidad de que el
procedimiento diagnstico sea positivo para enfermedad cuando ella
est presenta.
Especificidad: Es la probabilidad de que el procedimiento
diagnstico sea negativo para enfermedad cuando ella est ausente
.
Valor Predictivo Positivo: Es la probabilidad de que la
enfermedad est presente cuando el resultado del procedimiento
diagnstico es positivo para enfermedad.
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Valor Predictivo Negativo: Es la probabilidad de que la
enfermedad est ausente, cuando el resultado de procedimiento
diagnstico es negativo para
enfermedad.
Valor Global: Es la probabilidad de que un individuo sea
clasificado correctamente por la prueba.
Puntuacin del Apgar La gua ms usada para la evaluacin de la
vitalidad del recin nacido es el
puntaje de Apgar. Se atribuye convencionalmente un valor de 0, 1
y 2 a cada uno
de los signos descritos y luego se realiza la suma y se obtiene
el puntaje de
Apgar.
Este puntaje se aconseja tomarlo al primero, quinto y dcimo
minuto de vida. Al
primer minuto es obligatorio realizar en todo recin nacido la
puntuacin de Apgar,
porque la misma ser la que determinar la conducta inmediata a
seguir. Un nio
est en buenas condiciones cuando los cinco signos presentan el
mximo puntaje,
dos cada uno, con una suma total de diez. En cambio cuando el
puntaje total es
cero existe una gravedad extrema que requiere urgentes maniobras
de
recuperacin. Un puntaje de cero a tres se considerar una
depresin grave y uno
de cuatro a seis depresin mediana y ambas situaciones requieren
asistencia
inmediata. Finalmente un puntaje de siete a diez seala que el
recin nacido est
en buenas condiciones.
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Esquema Proporcionado por Apgar para la Evaluacin del Recin
Nacido
Signo 0 1 2
Frecuencia
Cardaca
Ausente Menos de 100
latidos por minuto
Ms de 100 latidos
por minutos
Esfuerzo
Respiratorio
Ausente Lento e irregular Regular o llanto
enrgico
Tono Muscular Ausente Alguna flexin de
las extremidades
Movimientos
activos en tono
Irritabilidad Refleja Sin respuesta Llanto dbil Llanto
vigoroso,
tos o estornudos
Color Azul o plido Cuerpo rosado,
extremidades
azules
Completamente
rosado.
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VII.- Material y Mtodo
Tipo de Estudio: Descriptivo Transversal, Realizado en el
Hospital Bertha Caldern Roque entre septiembre y diciembre del
2004.
Unidad de Anlisis: Embarazadas ingresadas en sala de alto riesgo
obsttrico que tenan un perfil biofsico reciente y los recin nacidos
hijos de dichas
pacientes.
Universo: 61 embarazadas ingresadas a la sala de alto riesgo
obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque; que tenan perfil
biofsico en el periodo
estudiado, de las cuales se excluyeron 10 pacientes que no
tuvieron parto en
dicho hospital.
Muestra: Comprende 51 embarazadas ingresadas en sala de alto
riesgo obsttrico que tenan un perfil biofsico reciente y que
tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha Caldern Roque.
Criterios de inclusin y exclusin
Inclusin: Todas las embarazadas ingresadas en sala de alto
riesgo obsttrico con expediente clnico completo, que tenan un
perfil biofsico reciente y que
tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha Caldern Roque.
Exclusin: Embarazadas ingresadas en sala de alto riesgo
obsttrico que tenan perfil biofsico pero no tuvieron nacimiento en
el Hospital Bertha Caldern Roque.
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Fuente de Informacin
Primaria: A partir del expediente clnico de la paciente
embarazada ingresada en sala de alto riesgo obsttrico, que tena
perfil biofsico reciente y que tuvieron
nacimiento en el Hospital Bertha Caldern.
Mtodos de Recoleccin
La informacin se obtuvo a travs de una ficha previamente
elaborada que
contiene las variables que permitieron el cumplimiento de los
objetivos, ya
descritos, a travs del expediente clnico y la valoracin del
recin nacido.
Instrumento de Recoleccin de la Informacin
Ficha de recoleccin de datos (anexo)
Procesamiento de la Informacin
Se realiz el llenado de la ficha a toda paciente embarazada
ingresada en la sala
de alto riesgo obsttrico que tena perfil biofsico reciente;
exceptuando las que
tenan criterios de exclusin, se etiquetaron dichos expedientes
para dar
seguimiento al momento del parto y obtener la valoracin del
recin nacido a
travs de la puntuacin del Apgar dado por mdicos del servicio de
Neonatologa.
La informacin estadstica obtenida fue analizada a travs del
programa
estadstico SPSS versin 10 para Windows.
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Los valores del perfil biofsico como prueba diagnstica se
obtuvieron a travs del
programa Epidat.
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Operacionalizacin de Variables
Variable Concepto Indicador Escala Edad Gestacional Semanas
de
gestacin al momento del ingreso.
Semanas 32 36 37-41 > = 42
Indicacin del Perfil Biofsico
Causa materna o fetal que condujo a realizar el perfil
biofsico.
Tipo de patologa
Sndrome hipertensivo gestacional. Embarazo Postrmino. Retardo de
crecimiento intrauterino. Diabetes mellitus Disminucin de
movimientos fetales. RH negativo. Otros
Va de Interrupcin Sitio por el cual nace el beb.
Va de nacimiento
Cesrea Parto
Lquido Amnitico Medio en cual se encuentra el feto.
Caractersticas Claro Meconial
Parmetros del Perfil Biofsico
Componentes que se valoran al realizar un perfil biofsico, segn
los criterios de Manning, de 0 a 2 con una escala total de 10
puntos.
Puntaje Normal (> = 8) Sospechoso (6) Anormal (>6)
Indicacin de la Cesrea Causa por la cual se decidi realizar
cesrea.
Patologa Oligohidramnio severo Sufrimiento fetal agudo Otros
-
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pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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Caldern Roque entre septiembre y diciembre de 2004
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Condicin del Recin Nacido
Resultados de la valoracin clnica del recin nacido a travs de la
prueba del Apgar: 1, 5 y 10
Puntaje Depresin grave (0-3) Depresin Mediana (4-6) Vigoroso
(7-10)
Valores de Prueba Diagnstica
Son los parmetros utilizadas para medir la calidad de una prueba
diagnstica.
Segn lo calculado
Sensibilidad. Especificidad. Valor predictivo positivo. Valor
Predictivo negativo. Valor Global.
-
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pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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VIII.- Resultados
Los embarazos postrminos en 31.37% (16) no presentaron perfiles
anormales y
los perfiles anormales correspondieron a embarazos pretrminos
con un 3.92%
(2) y un 5.88% (3) a los embarazos a trmino (Cuadro 1).
Observamos que la patologa ms frecuente para ndicar la
realizacin del perfil
biofsico fueron los embarazos postrminos con un 39.2 % (20), en
segundo lugar
se encuentra la circular de cordn con un 17.6 % (9) y en tercer
lugar la
disminucin de movimientos fetales con un 15.7 % (8) (Cuadro
2).
La va de interrupcin del embarazo ms frecuente fue a travs de la
cesrea con
un 54.9% (28), siendo las indicaciones ms frecuentes, en
igualdad de
porcentaje: el sufrimiento fetal agudo y la prueba sin estrs con
un 28 % (8)
respectivamente (Cuadro 3 y 4).
En cuanto a las caractersticas del lquido amnitico encontramos
que de 46
perfiles normales un 9.8% (5) presentaron lquido meconial y de
los pefiles
anormales un 5.88% (3) presentaron lquido meconial (Cuadro
5).
Se observ que en su totalidad los resultados perinatales fueron
normales con
puntuaciones de Apgar a los cinco minutos mayor o igual a siete
(Cuadro 6).
En cuanto a los parmetros del perfil biofsico se observ que el
lquido amnitico
y la prueba sin estrs tuvieron ms reporte de anormalidad con un
31.4% (16) y
un 29.4% (15) respectivamente, siendo el tono fetal el que tuvo
un 100% de
normalidad (Cuadro 7).
-
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Dra.: Tamara Mndez Nez 42
VIII.- Anlisis de los Resultados
Al relacionar la edad gestacional con los resultados del perfil
biofsico observamos
que en los embarazos postrminos los perfiles fueron normales lo
cual se confirma
con los resultados perinatales.
En los pretrmino se encontraron 2, los cuales resultaron con
perfil biofsico
anormal, lo cual coincide con la literatura que refiere, que la
respuesta variar con
la edad gestacional, de manera que mientras ms inmaduro es el
feto ms
anormal tena que ser la calificacin para garantizar la
interrupcin del embarazo.
En cuanto a la indicacin del perfil biofsico, se encontr que la
patologa ms
frecuente observada en las 51 pacientes estudiadas fue por
embarazo postrmino,
lo cual coincide con otros estudios realizados, como el Luis Ral
Martnez
Gonzlez; el cual encontr los mismos resultados, pero la segunda
causa difiere
en nuestro estudio, siendo la circular de cordn; la cual, segn
la literatura no est
entre las indicacin de realizar perfil biofsico, ya que el
porcentaje de asfixia por
circular de cordn es menos del 1%.
En tercer lugar encontramos disminucin de movimientos fetales,
que es un
parmetro el cual tiene indicacin de realizar perfil biofsico, ya
que la valoracin
subjetiva por parte de la gestante da lugar a un porcentaje
elevado de falsos
positivos, debido a la amplia variabilidad fisiolgica de los
mismos.
De un total de 28 cesreas, 8 fueron por sufrimiento fetal;
incluidas en este grupo
5 que tenan un perfil biofsico anormal, que es lo ms frecuente
al obtener estos
resultados. De las 20 restantes 8 fueron indicadas por una
prueba sin estrs no
reactiva como nico parmetro alterado; lo cual, refiere la
literatura no debera
tomarse en cuenta como indicacin de interrupcin si los otros
parmetros estn
en rangos normales, ya que la prueba sin estrs tiene una baja
sensibilidad y se
dice que seria una decisin apresurada interrumpir va alta el
embarazo.
-
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Analizando las caractersticas del liquido amnitico con los
resultados del perfil
biofsico se observ que de los 46 perfiles biofsicos normales 41
tenian liquido
claro y 5 tenan liquido meconial, mientras que 3 de los 5 casos
con perfiles
biofsicos anormales presentaron meconia y 2 lquido claro. Dichos
resultados
muestran una mayor relacin perfil biofsico anormal meconio, que
era de esperar,
ya que este constituye una de las posibles respuestas del feto
con alteracin de su
bienestar fetal.
Se analiz los resultados del perfil biofsico y el Apgar a los
cinco minutos de vida,
ya que la mayora de los autores las consideran como parmetros en
relacin con
la posibilidad de fallecimiento o lesin neurolgica residual.
Encontrando que de
los seis perfiles biofsicos anormales obtenidos en el estudio
todos tuvieron una
puntuacin de Apgar arriba de 7 puntos.
Evaluamos el comportamiento individual de cada componente del
perfil biofsico
con el resultado perinatal mediante diferentes variables
predictibas. Encontrando
que todos los parmetros del perfil biofsico no tenan
sensibilidad, lo cual no
coincide con la literatura que reporta que es de un 85% a 90%,
esto puede
obedecer a que se actu de forma rpida interrumpiendo el embarazo
por la va
ms rpida.
Debido a los resultados anteriormente descritos, el valor
predictivo positivo de la
prueba es cero para cada uno de los parmetros.
En cuanto a la especificidad y eficiencia observamos que los que
obtuvieron un
valor ms bajo fueron: el lquido amnitico y la prueba sin estrs,
lo cual no
concuerda con el estudio realizado por Luis Ral Martnez Gonzlez,
el cual
encontr una alta especificidad y eficiencia para dichos
parmetros.
En todos los parmetros se encontr un valor predictivo negativo
de un 100%, lo
cual concuerda con los resultados perinatales obtenidos.
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X.- Conclusin
1. La mayora de las pacientes tenan embarazos de termino al
momento de
realizar el perfil biofsico fetal, se encontr que el resultado
del examen fue
normal en un 90.2%; independientemente de la edad gestacional,
los
resultados anormales se presentaron en embarazos preterminos
y
embarazos a termino.
2. Las dos indicaciones ms frecuentes para la realizacin de la
prueba de
perfil biofsico fueron los embarazos postrmino y la circular de
cordn.
3. La va de interrupcin del embarazo fue principalmente por
cesrea y las
dos patologas ms frecuente para interrumpir el embarazo por esta
va
fueron: el sufrimiento fetal agudo y la prueba sin estrs no
reactiva.
4. En cuanto al lquido amnitico se encontr que 8 eran tipo
meconial,
aunque la mayora de los perfiles biofsicos fetales fueron
normales una
parte importante tuvieron resultados anormales, con lo que se
comprueba
que el liquido amnitico meconial tiene una relacin
directamente
proporcional al resultado del perfil biofsico fetal.
5. Todos los recien nacidos del estudio tuvieron un resultado
perinatal inicial
adecuado independiente del resultado del perfil biofsico.
6. De manera global la prueba de perfil biofsico presento una
especificidad y
eficacia de 90.2%.
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XI.- Recomendaciones
Garantizar la realizacin del perfil biofsico en embarazadas de
alto riesgo para tomar decisiones oportunas en el manejo de la
paciente.
Clasificar correctamente las pacientes con embarazos de alto
riesgo de asfixia perinatal para la realizacin de la prueba de
perfil biofsico, para
evitar desviar la atencin en embarazos de bajo riesgo. La
Subdireccin
docente debe de orientar o protocolizar dicha clasificacin.
Realizar una interpretacin adecuada de los resultados del perfil
biofsico para disminuir la realizacin de cesreas.
El MINSA, la Direccin de Atencin Medica debera de garantizar los
medios para la aplicacin de esta metodologa de captacin de
fetos
probablemente con riesgo de asfixia.
Idealmente se debera de incluir en la protocolizacin del perfil
biofsico fetal la realizacin de gasometra de sangre del cordn
umbilical.
-
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pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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XII.- Bibliografa 1. Complejo Concepcin Palacios Departamento de
Planificacin y
Estadsticas, Managua.
2. Hospital Bertha Caldern Roque, Departamento de Estadsticas,
Managua.
3. Gineclogos y Obstetras Clnicos, No.: 1, Volumen 38, Marzo
1995,
Sobrevivencia Anteparto Fetal, Ed.: Vintzileos, A.M.
4. Buttino Louis, Gleicher Norbert, Obstetricia, Manejo Materno
y Fetal durante
las Enfermedades Crticas, 1995.
5. Manning FA, Morrison I., Lange IR., Am J., Ginecobstetra,
1981.
6. Vintzileos AM., Campbell WA., Ingardia CJ., Nochimson DJ.,
Criterios
Introducidos por Vintzileos, El Perfil Biofsico Fetal y su Valor
Predictivo,
Ginecobstetra, 1983.
7. Manning FA., Platt LD, Sipos L. Evaluacin Fetal Anteparto,
Desarrollo de
la Puntuacin del Perfil Biofsico, Am J., Ginecobstetra,
1980.
8. J. Ma. Ramos, J. J. Gmez, Ecografa Obsttrica, 1985.
9. Morrison I., Mortalidad Perinatal, Seminario Perinatolgico,
1985.
10. Gary A., Dildy III, MD., Valoracin Fetal Preparto e
Intraparto, Clnicas de
Ginecologa y Obstetricia, 1999.
11. Nageotte M, Towers CV, Asrat T, et al: Resultados
Perinatales con el Perfil
Biofsico Modificado. 1994.
-
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pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
Caldern Roque entre septiembre y diciembre de 2004
Dra.: Tamara Mndez Nez 47
12. Mannign FA, Puntuacin del Perfil Biofsico, 1995.
13. Smith CV., Experiencia Profunda con el Perfil Biofsico,
1983.
14. Gineclogos y Obstetras Clnicos, No.: 1, Volumen 38, Marzo
1995,
Sobrevivencia Anteparto Fetal, Ed.: Vintzileos, A.M.
15. Grannum PAT, Bertkourtz RL, et al. Los Cambios
Ultrasonogrficos en
placenta madura y su relacin con la madurez pulmonar, Am J.,
Ginecobstetra, 1990.
16. Bajo JM., Alaizola JL, et al., Los Ultrasonidos en la
Evaluacin de la
Gestacin de Alto Riesgo. En: Ecografa Obsttrica, Masson
1994.
17. Nells MS., James DK, at al, Dos Niveles Prximos para la
Valoracin
Fetal, Am J. Ginecobstetra, 1990.
18. Manning FA., El uso de la Sonografa en la Evaluacin de
Embarazos de
Alto Riesgo, Clnica de Radiologa de Norte Amrica, 1990.
19. Manning FA., Pllat LC., at al, Evaluacin Fetal Anteparto,
Desarrollo de un
Perfil Biofsico, 1980.
20. Vintzileos AM., Geffney ST., Sallinger LM, at al, La Relacin
entre el Perfil
Biofsico y el PH del Cordn en Pacientes Post Cesrea antes de la
Labor
de Parto, Ginecobstetra, 1980.
21. Vintzileos AM., Flemming AD., et al, Relacin entre la
Actividad Biofsica fetal y los Gases
Sanguneos del Cordn Umbilical, Am J. Ginecobstetra, 1991.
22.
-
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pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
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Tabla No.1 Edad Gestacional en Pacientes con Perfil Biofsico
Fetal en Sala
de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque.
Semanas de Gestacin
No. %
32 - 36 2 3,9
37 - 41 29 56,86
42 o mas
20
39,21
Total
51
100
Fuente: Base de datos
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
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Dra.: Tamara Mndez Nez 49
Grafico No. 1
Edad Gestacional en Pacientes con Perfil Biofisico Fetal en Sala
de Alto Riesgo Obstetrico del Hospital Bertha Calderon Roque
4%
57%
39%
Pretermino Atermino Postermino
Fuente: Base de datos
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
Caldern Roque entre septiembre y diciembre de 2004
Dra.: Tamara Mndez Nez 50
Tabla No.2
Resultados del Perfil Biofsico segn edad gestacional en sala de
Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque.
Perfil Biofsico
Normal Anormal Total
Semanas de Gestacin
No. % No. % No. %
32 36
0
0
2
3,92
2
3,92
37 41
26
50,98
3
5,88
29
56,86
42 o mas
20
39,21
0
0
20
39,21
Total
46
90,19
5
9,8
51
100
Fuente: Base de datos
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
Caldern Roque entre septiembre y diciembre de 2004
Dra.: Tamara Mndez Nez 51
Grafico No. 2
0%4%
51%
6%
39%
0%
0
5
10
15
20
25
30
Pretermino Atermino Postermino
Resultados del Perfil Biofisico Fetal, segun edad gestacional en
Sala de Alto Riesgo Obstetrico en
el Hospital Bertha Calderon Roque
Normal Anormal
Fuente: Cuadro No. 2
-
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pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
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Dra.: Tamara Mndez Nez 52
Tabla No. 3
Indicacin del Perfil Biofsico en Pacientes de Sala de Alto
Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque V.
V. Indicacin
No.
%
Embarazo Postrmino
20
39.2
Circular de Cordn
9
17.6
Disminucin de Movimientos Fetales
8
15.7
Sndrome Hipertensivo Gestacional
5
9.8
Embarazo en Va de Prolongacin
3
5.9
Control por Oligohidramnio
2
3.9
Retardo del Crecimiento Intrauterino
2
3.9
Factor RH Negativo
1
2.0
Otros
1
2.0
Total
51
100
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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Dra.: Tamara Mndez Nez 53
Fuente: Base de datos
Grafico No. 3
40%
16%
4%
10%
2%
6%
18%
4%2%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Indicacion del Perfil Biofisico Fetal en pacientes de Alto
Riesgo Obstetrico del Hospital Bertha Calderon Roque
Embarazo Postrmino Disminucion de movimiento fetal Retardo del
crecimiento intrauterinoSindrome hipertensivo gestacional Factor RH
Negativo Embarazo en viasas de prolngacionCircular de Cordn Control
por Oligohidramnio Otros
Fuente: Cuadro No 3
-
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pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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Dra.: Tamara Mndez Nez 54
Tabla No.4 Va de Interrupcin del Embarazo en Pacientes con
Perfil Biofsico
Fetal en Sala de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha
Caldern Roque
Va de Interrupcin
No.
%
Parto
23
45,1
Cesrea
28
54,9
Total
51
100
Fuente: Base de datos
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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Dra.: Tamara Mndez Nez 55
Grafico No 4
Via de interrepcion del embarazo en pacientes con Perfil
Biofisico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obstetrico del Hospital
Bertha
Calderon Roque
45%
55%
Parto Cesarea
Fuente: Cuadro No. 4
-
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Dra.: Tamara Mndez Nez 56
Tabla No.5
Indicacin de la Cesrea en Pacientes con Perfil
Biofsico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obsttrico del
Hospital Bertha Caldern Roque
Indicacin de Cesrea
Patologa
No.
%
Oligohidramnio Severo
2
7.14
Sufrimiento Fetal Agudo
8
28.57
Prueba sin Estrs No Reactiva
8
28.57
Circular de Cordn
3
10.71%
Disminucin de Movimiento Fetal
2
7.14
Desproporcin Cefaloplvica
1
3.57
Antecedente de Cesrea
1
3.57
Cesrea por Feto Grande 1 3.57% Preclampsia severa refractaria al
tratamiento 1 3.57% Perfil biofsico sospechoso 1 3.57% Total
28
100%
Fuente: Base de datos
-
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Dra.: Tamara Mndez Nez 57
Grafico No. 5
7%
29% 29%
4%
11%
4%
7%
4% 4% 4%
Indicacion de la cesarea en pacientes con Perfil Biofisico Fetal
en Sala de Alto Riesgo Obstetrico del Hospital Bertha Calderon
Roque
Oligohidramnio Severo Sufrimiento Fetal AgudoPrueba sin Estrs
Desproporcin CefaloplvicaCircular de Cordn Antecedente de
CesreaDisminucin de Movimiento Fetal Cesrea por Feto
GrandePreclampsia severa refractaria al tratamiento Perfil biofsico
sospechoso
Fuente: Cuadro No. 5
-
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Dra.: Tamara Mndez Nez 58
Tabla No. 6 Caractersticas del Lquido Amnitico
Liquido Claro
Liquido
Meconial Total
No. Perfil Biofsico % No. % No. %
Normal
41
95.34
5,00
62,50
46,00
90,00
Anormal
2
4,66
3,00
37,50
5,00
10,00
Total
43
100,00
8,00
100,00
51,00
100,00
Fuente: Base de datos
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
Hospital Bertha
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Dra.: Tamara Mndez Nez 59
Grafico No. 6
95%
5%63%
37%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Liquido Claro Liquido Meconial
Caracteristicas del Liquido Amniotico de las pacientes con
Perfil Biofisico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obstetrico del
Hospital Bertha Calderon Roque
Normal Anormal
Fuente: Tabla No. 6
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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Tabla No. 7
Puntaje del Apgar de los Recin Nacidos y su Relacin con los
Resultados del Perfil Biofsico Fetal
< 7 > = 7 Perfil Biofsico
No.
%
No.
%
Normal
0
0
46
90.19
Anormal
0
0
5
9.81
Total
0
0
51
100
Fuente: Base de datos.
-
Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en
pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el
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Tabla No. 8 Valoracin de la Prueba de Perfil Biofsico Fetal
Fuente: Base de datos S: Sensibilidad E: Especificidad VPP:
Valor Predictivo Positivo VPN: Valor Predictivo Negativ Efi.:
Eficiencia
Resultado de la Prueba
Resultado Perinatal
Variables Predictivas
Normal Anormal Normal Anormal S E VPP VPN Efi.
Parmetros
No. % No. % No. % No. % Movimientos Fetales
46
90.2
5
9.8
51
100
0
0
0.0
90.2
0.0
100
90.2
Movimientos Respiratorios
38
74.5
3
24.5
51
100
0
0
0.0
92.7
0.0
100
92.7
Tono Fetal
51
100.0
0
0
51
100
0
0
0.0
100
0.0
100
-
Lquido Amnitico
35
68.6
16
31.4
51
100
0
0
0.0
68.6
0.0
100
68.6
Prueba Sin Estrs
36
70.6
15
29.4
51
100
0
0
0.0
70.6
0.0
100
70.6