BUPATI PURBALINGGA PERATURAN BUPATI PURBALINGGA NOMOR 74 TAHUN 2006 TENTANG BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURBALINGGA, Menimbang : bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan sesuai ketentuan Pasal 17, Pasal 19, Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, berkenaan dengan bentuk formulir yang diperlukan untuk kegiatan pemilihan, perlu diatur Bentuk dan Spesifikasi Formulir yang diperlukan untuk kegiatan penyelenggaran pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan Bupati Purbalingga ; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 42) ; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389) ; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintahan Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548) ; 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006) tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BUPATI PURBALINGGA
PERATURAN BUPATI PURBALINGGA
NOMOR 74 TAHUN 2006
TENTANG
BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PURBALINGGA,
Menimbang : bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi penyelenggaraan
pemilihan Kepala Desa dan sesuai ketentuan Pasal 17, Pasal 19, Pasal
27 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, berkenaan dengan bentuk formulir yang
diperlukan untuk kegiatan pemilihan, perlu diatur Bentuk dan
Spesifikasi Formulir yang diperlukan untuk kegiatan penyelenggaran
pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan Bupati Purbalingga ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Tengah (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 42) ;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389) ;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8
Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintahan Pengganti
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4548) ;
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006
(Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006)
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI PURBALINGGA TENTANG BENTUK DAN
SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI
KABUPATEN PURBALINGGA.
Pasal 1
Dengan Peraturan ini ditetapkan Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi
Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Purbalingga.
Pasal 2
Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di
Kabupaten Purbalingga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1adalah :
a. Bentuk Formulir Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
terdiri dari :
1) Formulir Model A1 - CKD : Daftar Pemilih Sementara;
2) Formulir Model A2 - CKD : Daftar Pemilih Tambahan;
3) Formulir Model A3 - CKD : Daftar Pemilih Tetap.
b. Bentuk Formulir Kelengkapan Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II yang terdiri dari :
1) Model B1 - CKD : Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) Model B2 - CKD : Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945,
Negara Kesatuan RI dan Pemerintah serta Tidak Mengikuti Kegiatan Organisasi
Terlarang;
3) Model B3 - CKD : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
4) Model B4 - CKD : Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Paling
Lama 10 (sepuluh) Tahun atau 2 (dua) Kali Masa Jabatan;
5) Model B5 - CKD : Surat Pernyataan Mengenal Desanya dan Dikenal oleh
Masyarakat Desanya;
6) Model B6 - CKD : Surat Pernyataan Sanggup Untuk Bertempat Tinggal Di Desanya
Selama menjadi Kepala Desa;
7) Model B7 - CKD : Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa;
8) Model B8 - CKD : Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Kepala Desa di
Desa Lain.
c. Bentuk Formulir Kelengkapan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III yang terdiri dari :
1) Model C - CKD : Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa;
2) Model C1 - CKD : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Di Tempat Pemungutan Suara;
3) Model C2 - CKD : Sertifikasi Hasil Penghitungan Suara;
4) Model C2 - CKD : Ukuran Kecil, Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala
Desa;
5) Model C3 - CKD : Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara;
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
materai
Model B1 - CKD
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH SERTA TIDAK
PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI YANG
BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN
DINYATAKAN TERLARANG
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah serta tidak
pernah mengikuti kegiatan organisasi yang berdasarkan ketentuan perundang-undangan dinyatakan terlarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
materai
Model B2 - CKD
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Pendidikan terakhir : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkan sebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf e Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
materai
Model B3 - CKD
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA
10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh)
tahun atau selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf i Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
Nomor Register : ........................... Tanggal : ...........................
Mengetahui :
CAMAT ..................................
.................................. Pangkat
NIP. .
materai
Model B4 - CKD
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DESANYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT
DI DESANYA
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa telah mengenal desanya dan dikenal oleh masyarakat di desanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf k Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
materai
Model B5 - CKD
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA
SELAMA MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa apabila terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa sanggup
bertempat tinggal di desanya selama menjadi Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf m Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
materai
Model B6 - CKD
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
1. N a m a : ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
3. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. A g a m a : ..................................................................
6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)
b. nama istri / suami *) 1) .......................*)
2) .......................*)
3) .......................*)
*) Catatan : cerai / meninggal
c. jumlah anak .................................orang
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf n Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
materai
Model B7 - CKD
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA LAIN
Yang bertanda di bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa tidak dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf o Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
........................................
Nomor Register : ...........................
Tanggal : ...........................
Mengetahui :
CAMAT ..................................
..................................
Pangkat
NIP. .
materai
Model B8 - CKD
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,
menerangkan bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun
.............. tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perbuatan pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf g Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Ketua Pengadilan Negeri
................................
........................................
Cap
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA
Ketua Pengadilan Negeri .........................................................., menerangkan bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun .............. tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf h Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Ketua Pengadilan Negeri
................................
........................................
Cap
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA
Kepala Kepolisian ..........................................., menerangkan bawah ini :
a. N a m a : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tersebut tidak pernah melakukan perbuatan tercela.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf l Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Kepala Kepolisian
................................
........................................
Cap
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN .......................... DESA ...........................
Jalan ............................. Nomor .... Telp. .
......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal .....................................
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
N a m a Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal .....................................
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
N a m a Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal .....................................
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
N a m a Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
DESA ............................. KECAMATAN ............................. Sekretariat : Jalan ...................... Nomor : .............. Telp. ............
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ............................
tahun Dua ribu ..................................... , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ..................................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 2. ..................................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 3. ..................................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 4. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 5. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 6. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 7. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa ............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa .................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana dimaksud dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Calon Kepala Desa, Saksi dari Calon Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, dan warga masyarakat, bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................................
D e s a : ............................................................................................... Kecamatan : ...............................................................................................
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan (pukul 06.00 s/d 08.00 WIB) 1. Pemeriksaan Tempat Pemungutan Suara, pemasangan tanda gambar
untuk pemungutan suara, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan;
2. Menempatkan Calon Kepala Desa secara bersama-sama di panggung Tempat Pemungutan Suara;
3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki Tempat Pemungutan Suara, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan
4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandaat dari Calon Kepala Desa.
B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (pukul 08.00 s/d 14.00 WIB atau sesuai kesepakatan Calon Kepala Desa) 1. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa membuka Rapat
Pemungutan Suara pada pukul 08.00 WIB; 2. Pembukaan kotak suara, pengeluara isi kotak suara, pengidentifikasian
jenis dokumen dan peralatan; 3. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah
yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap; dan 4. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa memberikan
penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.
C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.
Model C - CKD
D. Pada pukul 14.00 WIB atau berdasarkan kesepakatan para Calon Kepala Desa bahwa Rapat Pemungutan Suara dapat ditutup, maka Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WIB s/d ....................)
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara
dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih tetap;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan
3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat pemungutan suara.
B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa, melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah
surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-
masing Calon Kepala Desa; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.
III. Lampiran-lampiran
A. Berita Acara : 1. Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara
untuk Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 2. Sertifikat hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Desa di tempat
pemungutan suara; 3. Hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat
pemungutan suara; 4. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan
dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan di tempat pemungutan suara;
5. Catatan, pembukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis dokumen, dan penghitungan jumlah setiap dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara;
6. Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di tempat pemungutan suara.
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirim ke Badan Permusyawaratan Desa : 1. Surat pemberitahuan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala
Desa; 2. Surat pernyataan pendamping pemilih; 3. Surat pengantar / tanda terima.
V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran
A. Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara beserta lampirannya dibuat 3 (tiga) rangkap : 1. 1 (satu) rangkap untuk Badan Permusyawaratan Desa; 2. 1 (satu) rangkap untuk Camat; dan 3. 1 (satu) rangkap untuk Bupati melalui Camat.
Model C - CKD
B. Sertifikat hasil penghitungan suara Permilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara, selain hal tersebut pada huruf A dibuat 2 (dua) rangkap untuk : 1. Pengumuman di tempat pemungutan suara; 2. Arsip Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................... Tahun 20..... di Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
No. Jabatan N a m a Tanda tangan
1 Ketua ................................................. (.................................)
2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)
CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten : Purbalingga
A. Data Pemilih
No. U r a i a n
Keterangan
Laki-laki Perempuan Jumlah
(3+4)
1 2 3 4 5
1 Jumlah pemilih dalam salinan daftar
pemilih tetap.
2 Jumlah pemilih yang menggunakan hak
pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap.
3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih.
B. Penerimaan dan penggunaan surat suara
No. U r a i a n Jumlah
1 2 3
1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)
2 Surat suara tambahan yang diterima
3 Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
4 Surat suara yang tidak terpakai
5 Surat suara yang terpakai
C. Klasifikasi surat suara yang terpakai, berisi surat suara sah dan tidak sah
No. U r a i a n Jumlah
1 2 3
1 Sarat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa
2 Jumlah suara tidak sah
Jumlah (angka 1 + 2)
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
K e t u a,
...........................................
Model C1 - CKD
SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten : Purbalingga
A. Suara Sah
No. Nomor dan Nama Calon Kepala Desa Perolehan suara Calon Kepala Desa
1 2 3
1 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : ....................
HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ................................................................................... D e s a : ................................................................................... Kecamatan : ................................................................................... Kabupaten : Purbalingga
A. Suara Sah
No. Nama Calon Kepala Desa
Perolehan Suara Calon Kepala Desa (Rincian)
Jumlah Tiap Baris
1 2 3 4
1
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
2
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
3
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
4
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
5
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
6
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
7
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa
Model C2 - CKD
B. Suara Tidak Sah
No. U r a i a n Perolehan Suara Calon Kepala Desa
(Rincian)
Jumlah
Tiap Baris
1 2 3 4
1 Suara Tidak Sah
Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah
Catatan : 1. Pada kolom (3) ditulis ”tally” ( \ ) tiap kolom. 2. Pada kolom (4) ditulis angka. 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom (4) dicoret salah,
kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
4. Apabila Calon Kepala Desa lebih dari 7 (tujuh), kolom agar disesuaikan.
3 Anggota ..................................................... (....................................)
Model C2 - CKD
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN
PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................ Kabupaten : Purbalingga
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :