PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013

TENTANG

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BadanPenyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang JaminanKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013Nomor 29);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

- 2 -

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka olehBPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.

2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.

3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’sadalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FasilitasKesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepadapengelompokan diagnosis penyakit.

Pasal 2

(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:

a. Tarif Kapitasi

b. Tarif Non Kapitasi

(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 3

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama.

(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.

- 3 -

(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Pasal 4

(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:

a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 1;

b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 2;

c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 3;

d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 4;

e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 5;

f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukannasional; dan

g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukannasional.

(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.

(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.

(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.

(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 5

Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

- 4 -

Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

Diundangkan di Jakarta pada tanggal

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

- 5 -

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS

NO PUSKESMAS TARIF (Rp) 1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,

DOKTER GIGI PRAKTEK

NO JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA TARIF (Rp)

1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara

8.000 - 10.000

2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1

2.000

II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT

PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL

A. TARIF NON KAPITASI

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan

berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama

100.000

- 6 -

B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan ANC 25.000 2 Persalinan pervaginam normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)

175.000

6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

125.000

7 Pelayanan KB pemasangan:

- IUD/Implant

- Suntik

100.000

15.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI

- 7 -

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(INA-CBG’s)

NoKode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125

10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948

31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276

46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

5.684.451 6.821.341 7.958.232

47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

6.622.215 7.946.658 9.271.102

48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

9.812.573 11.775.088 13.737.603

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789 7.962.253 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.610.507 9.132.609 10.654.710 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.155.589 22.986.707 26.817.825

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A

Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980

73 D-1-20-IPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

8.334.933 10.001.920 11.668.907

74 D-1-20-IIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

22.969.906 27.563.887 32.157.868

75 D-1-20-IIIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

36.437.059 43.724.471 51.011.882

76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231

85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

3.663.961 4.396.754 5.129.546

86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

5.185.827 6.222.992 7.260.158

87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

6.632.822 7.959.387 9.285.951

88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

4.114.952 4.937.943 5.760.933

89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

8.680.331 10.416.397 12.152.463

90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

11.217.841 13.461.409 15.704.977

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495

97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN

9.654.576 11.585.491 13.516.406

98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG

12.994.791 15.593.750 18.192.708

99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT

25.869.205 31.043.046 36.216.887

100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN

4.735.965 5.683.157 6.630.350

101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG

6.617.569 7.941.083 9.264.597

102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

11.864.316 14.237.179 16.610.042

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819 13.590.983 15.856.147 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.360.859 5.233.030 6.105.202 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818 5.698.582 6.648.346 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.880.031 9.456.037 11.032.043

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015

130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271

166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN

7.377.991 8.853.590 10.329.188

167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG

9.800.699 11.760.839 13.720.979

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.318.844 7.582.612 8.846.381 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7.981.120 9.577.344 11.173.568

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238

177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931

178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.261.316 6.313.579 7.365.842

179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.279.156 7.534.987 8.790.818

180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8.862.478 10.634.973 12.407.469

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332

187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121

188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090

189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215

190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

4.746.844 5.696.212 6.645.581

191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

8.023.254 9.627.904 11.232.555

192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

11.649.252 13.979.102 16.308.953

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223 12.797.427 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479 6.817.774 7.954.070 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.708.511 9.250.214 10.791.916 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.317.852 5.181.422 6.044.992

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279

235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN

25.695.740 30.834.888 35.974.036

236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG

31.204.530 37.445.436 43.686.342

237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT

48.469.577 58.163.492 67.857.408

238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

43.105.487 51.726.584 60.347.682

239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

68.032.035 81.638.442 95.244.849

240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

108.680.778 130.416.934 152.153.089

241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

55.308.275 66.369.930 77.431.585

242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

66.370.200 79.644.240 92.918.280

243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

91.324.834 109.589.800 127.854.767

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319

247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

33.604.061 40.324.874 47.045.686

248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

41.457.511 49.749.013 58.040.515

249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

45.229.989 54.275.986 63.321.984

250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

5.211.369 6.253.643 7.295.916

251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

5.794.534 6.953.441 8.112.348

252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

7.710.747 9.252.896 10.795.046

253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269

259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN

43.017.922 51.621.507 60.225.091

260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG

53.464.958 64.157.950 74.850.942

261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT

70.057.508 84.069.010 98.080.512

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018

265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

18.435.867 22.123.040 25.810.213

266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)

47.933.658 57.520.390 67.107.122

267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

55.290.726 66.348.871 77.407.016

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

31.775.235 38.130.282 44.485.329

269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

39.785.575 47.742.690 55.699.805

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898

274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN

20.915.671 25.098.805 29.281.939

275 I-1-30-IIPROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG

43.509.293 52.211.152 60.913.011

276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT

67.423.813 80.908.576 94.393.338

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678 10.989.625 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597 10.851.116 12.659.636 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.864.768 9.437.722 11.010.676 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249

319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

4.298.147 5.157.777 6.017.406

320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

5.276.840 6.332.208 7.387.576

321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

10.310.694 12.372.833 14.434.972

322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.013.503 6.016.203 7.018.904 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.544.932 13.853.918 16.162.904

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073

325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN

73.124.051 87.748.861 102.373.671

326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG

81.248.945 97.498.734 113.748.524

327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT

90.276.606 108.331.927 126.387.248

328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN

38.804.333 46.565.200 54.326.067

329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG

53.048.614 63.658.336 74.268.059

330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT

86.037.044 103.244.452 120.451.861

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.125.411 14.550.493 16.975.575 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246 33.781.495 39.411.744 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426 11.268.511 13.146.597 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 70.923.428 85.108.114 99.292.799 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.542.099 6.650.519 7.758.939 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.924.034 9.508.841 11.093.648 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11.987.971 14.385.565 16.783.159 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695 10.400.478 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071 11.594.485 13.526.899 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.292.591 23.151.109 27.009.628 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.670.400 6.804.480 7.938.560 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.227.322 11.072.786 12.918.251 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10.916.856 13.100.228 15.283.599 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768 8.153.721 9.512.675 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473 6.634.219 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029 15.430.367 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.738.116 5.685.740 6.633.363 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819 10.245.383 11.952.947 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.781.373 4.537.647 5.293.922 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293 9.273.008 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533 9.082.239 10.595.946 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581 13.279.678 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14.962.052 17.954.463 20.946.873

373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.783.780 4.540.536 5.297.293

374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.613.908 10.336.690 12.059.472

375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)

12.286.251 14.743.501 17.200.752

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501

377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793 12.484.551 14.565.310 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379

382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)

4.280.244 5.136.293 5.992.342

383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

5.566.961 6.680.353 7.793.745

384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)

11.028.892 13.234.671 15.440.449

385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682 6.758.129 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201 10.116.241 11.802.281 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.022.799 10.827.359 12.631.918 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967 11.017.161 12.853.354 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291 21.236.006 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.187.089 25.424.507 29.661.925 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582

394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)

9.967.325 11.960.790 13.954.255

395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

19.516.277 23.419.532 27.322.788

396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

28.684.983 34.421.979 40.158.976

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.009.159 12.010.991 14.012.823 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116 27.482.539 32.062.963 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959 9.177.551 10.707.143 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830 11.918.196 13.904.562 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465 16.842.558 19.649.651 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314 6.811.577 7.946.839 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675 16.185.954

412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

5.684.938 6.821.926 7.958.914

413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

7.353.793 8.824.551 10.295.310

414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

11.327.184 13.592.621 15.858.058

415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.505.360 5.406.432 6.307.504 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.047.645 7.257.174 8.466.702 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.704.053 11.644.864 13.585.675 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.706.498 5.647.798 6.589.098 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.248.431 8.698.118 10.147.804 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.317.275 12.380.730 14.444.185 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.735.885 5.683.062 6.630.239 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.679.645 6.815.574 7.951.503 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.627.290 7.952.748 9.278.206 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.435.440 4.122.528 4.809.616 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.861.739 5.834.087 6.806.435 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.484.053 6.580.863 7.677.674 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.790.358 4.548.429 5.306.501 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.685.429 6.822.514 7.959.600 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.974.371 8.369.245 9.764.119 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 34.933.074 41.919.689 48.906.304 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 36.505.787 43.806.944 51.108.101 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 55.693.494 66.832.192 77.970.891 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.392.471 18.470.965 21.549.459

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 22.991.394 27.589.673 32.187.952 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758

436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

6.394.682 7.673.619 8.952.555

437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG

12.826.271 15.391.526 17.956.780

438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT

31.184.803 37.421.763 43.658.724

439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641 16.461.248 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372 21.719.246 25.339.121 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.472.291 26.966.750 31.461.208 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494 9.011.393 10.513.292 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040

451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

3.223.063 3.867.675 4.512.288

452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG

3.787.919 4.545.502 5.303.086

453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT

5.574.044 6.688.853 7.803.661

454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813 7.951.781 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037

457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

17.021.825 20.426.190 23.830.555

458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

18.999.459 22.799.350 26.599.242

459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

26.688.607 32.026.328 37.364.049

460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910 16.586.395 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272 23.322.327 27.209.381 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.263.687 41.116.424 47.969.161

463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

31.673.387 38.008.065 44.342.742

464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

38.025.828 45.630.993 53.236.159

465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

39.550.146 47.460.175 55.370.204

466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

7.807.062 9.368.475 10.929.887

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

9.981.510 11.977.812 13.974.114

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

12.489.785 14.987.742 17.485.699

469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

11.175.243 13.410.292 15.645.340

470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

11.440.578 13.728.693 16.016.809

471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

19.486.780 23.384.136 27.281.492

472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

13.676.046 16.411.256 19.146.465

473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

18.321.123 21.985.348 25.649.573

474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

37.321.932 44.786.318 52.250.705

475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195

477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845

478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN

8.264.291 9.917.149 11.570.007

479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

11.791.298 14.149.557 16.507.817

480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT

29.252.922 35.103.507 40.954.091

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605 15.497.539 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282 32.145.495 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687 47.954.301

484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN

5.543.295 6.651.954 7.760.613

485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG

10.246.066 12.295.279 14.344.492

486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT

17.839.800 21.407.760 24.975.721

487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.642.692 7.971.231 9.299.769 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.326.279 15.991.535 18.656.791 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.415.164 24.498.196 28.581.229

490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

4.988.382 5.986.059 6.983.735

491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

10.013.093 12.015.712 14.018.331

492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

17.433.460 20.920.152 24.406.844

493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845 42.279.819 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807 25.525.275 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41.717.007 50.060.409 58.403.810 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.806.107 4.567.328 5.328.549 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.676.076 6.811.292 7.946.507 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.739.294 12.887.153 15.035.012 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.742.764 5.691.317 6.639.870 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.398.180 12.477.816 14.557.452 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.034.067 18.040.880 21.047.693 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.785.777 4.542.932 5.300.088 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.296.705 7.556.046 8.815.387 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.115.344 12.138.412 14.161.481

508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

6.303.625 7.564.350 8.825.075

509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

9.470.968 11.365.161 13.259.355

510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

18.741.398 22.489.678 26.237.958

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.189.162 8.626.994 10.064.827 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.866.711 10.640.053 12.413.395 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.324.125 15.988.950 18.653.775 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.262.919 5.115.502 5.968.086 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.682.171 6.818.605 7.955.040 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.118.193 19.341.832 22.565.471 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.727.675 5.673.210 6.618.744 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.570.779 9.084.935 10.599.091 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.718.326 15.261.991 17.805.657 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.736.904 5.684.285 6.631.666 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.625.037 7.950.044 9.275.051 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.251.372 11.101.646 12.951.920 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.637.652 5.565.183 6.492.713 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 6.989.214 8.387.057 9.784.900 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.415.405 10.098.487 11.781.568

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.733.689 4.480.427 5.227.164

527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.289.025 7.546.830 8.804.635

528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.282.827 14.739.392 17.195.958

529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

3.766.279 4.519.534 5.272.790

530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

5.515.101 6.618.121 7.721.141

531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

6.163.738 7.396.485 8.629.233

532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

3.792.350 4.550.820 5.309.290

533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

4.743.170 5.691.804 6.640.439

534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

10.634.000 12.760.800 14.887.600

535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.776.158 15.331.390 17.886.621 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.297.190 20.756.628 24.216.066 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.639.825 36.767.789 42.895.754

541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

6.838.023 8.205.628 9.573.232

542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

16.032.862 19.239.434 22.446.007

543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

29.216.085 35.059.302 40.902.519

544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.014.650 16.817.580 19.620.510 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.572.377 22.286.853 26.001.328 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 23.871.486 28.645.783 33.420.080

547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846

548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749

549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.018.484 12.022.180 14.025.877 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.604.933 16.325.919 19.046.906 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.834.354 19.001.224 22.168.095 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.729.439 5.675.327 6.621.215 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.720.300 6.864.360 8.008.420 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.367.193 13.640.631 15.914.070 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.267.532 3.921.039 4.574.545 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.708.828 6.850.594 7.992.359 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.102.959 8.523.550 9.944.142 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.794.276 4.553.131 5.311.986 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.686.784 6.824.141 7.961.497 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.727.969 9.273.562 10.819.156 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.711.223 5.653.468 6.595.712 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.677.441 6.812.929 7.948.417 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.336.479 14.803.774 17.271.070

565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

3.281.718 3.938.061 4.594.405

566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

4.656.551 5.587.862 6.519.172

567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

7.552.131 9.062.557 10.572.984

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.307.597 5.169.116 6.030.636

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015

570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463

571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.747.204 5.696.645 6.646.086 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.296.321 8.755.586 10.214.850 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 12.945.907 15.535.088 18.124.269 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.484.728 6.581.673 7.678.619 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.052.369 7.262.843 8.473.317 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.288.235 9.945.882 11.603.529

577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN

4.412.788 5.295.346 6.177.903

578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

4.904.262 5.885.114 6.865.967

579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

8.812.518 10.575.021 12.337.525

580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.126.416 3.751.700 4.376.983

581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.754.804 4.505.765 5.256.726

582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.717.973 5.661.567 6.605.162

583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.745.861 3.295.034 3.844.206 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.249.906 3.899.887 4.549.868 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.074.061 4.888.873 5.703.685

586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

87.723.920 105.268.704 122.813.488

587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

108.545.097 130.254.116 151.963.135

588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

127.401.464 152.881.756 178.362.049

589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

104.172.839 125.007.406 145.841.974

590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

119.496.728 143.396.073 167.295.419

591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

136.533.483 163.840.179 191.146.876

592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

5.879.017 7.054.820 8.230.624

593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

8.230.624 9.876.749 11.522.873

594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

11.454.617 13.745.540 16.036.464


47.359.669 56.831.603 66.303.537


61.462.640 73.755.168 86.047.696


88.121.955 105.746.346 123.370.737


25.752.653 30.903.183 36.053.714


36.500.913 43.801.096 51.101.278


53.779.196 64.535.035 75.290.874


5.098.457 6.118.149 7.137.840


9.460.156 11.352.188 13.244.219


18.421.018 22.105.221 25.789.425


8.230.624 9.876.749 11.522.873


23.076.688 27.692.025 32.307.363

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


30.570.888 36.685.066 42.799.244

607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

4.762.273 5.714.728 6.667.183

608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

6.757.440 8.108.928 9.460.416

609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

12.359.200 14.831.039 17.302.879

610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

3.337.870 4.005.444 4.673.018

611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

5.253.848 6.304.618 7.355.387

612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

10.315.446 12.378.535 14.441.624

613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.353.942 10.024.731 11.695.519 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.800.490 21.360.588 24.920.686 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.334.953 25.601.943 29.868.934 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.628.806 12.754.568 14.880.329 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.445.210 16.134.252 18.823.294 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.230.055 17.076.066 19.922.077 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.672.185 3.206.622 3.741.059 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.620.492 7.944.590 9.268.688 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.128.031 19.353.637 22.579.243

622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

4.553.488 5.464.185 6.374.883

623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

9.269.139 11.122.966 12.976.794

624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

10.169.924 12.203.909 14.237.894

625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232

626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650

627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207

628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN

3.090.809 3.708.971 4.327.132

629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG

6.390.351 7.668.421 8.946.491

630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT

16.784.506 20.141.407 23.498.308

631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.267.942 2.721.531 3.175.119 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.896.454 7.075.744 8.255.035 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.975.446 16.770.535 19.565.625

634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)

3.484.820 4.181.784 4.878.748

635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)

4.293.807 5.152.569 6.011.330

636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)

5.877.827 7.053.392 8.228.957

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.219.804 2.663.765 3.107.726 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.255.130 3.906.156 4.557.182 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.563.397 6.676.076 7.788.756 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.846.679 3.416.015 3.985.351 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.788.878 4.546.654 5.304.430 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.572.089 7.886.507 9.200.924 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.783.469 4.540.162 5.296.856 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.712.124 8.054.549 9.396.974 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.496.507 16.195.808 18.895.110

646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN

2.127.475 2.552.970 2.978.465

647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG

4.518.859 5.422.631 6.326.403

648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT

8.569.296 10.283.156 11.997.015

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN)

1.609.105 1.930.927 2.252.748

650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)

3.036.647 3.643.976 4.251.305

651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT)

3.932.994 4.719.593 5.506.191

652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.630.955 7.957.146 9.283.337 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.433.141 10.119.769 11.806.397 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.071.573 16.885.888 19.700.202

655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN

3.196.054 3.835.265 4.474.476

656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG

4.743.200 5.691.840 6.640.480

657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT

7.290.247 8.748.296 10.206.345

658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.687.017 3.224.421 3.761.824

659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.609.013 4.330.816 5.052.618

660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.565.339 7.878.407 9.191.475

661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

1.471.414 1.765.696 2.059.979

662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

2.803.785 3.364.542 3.925.299

663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

4.075.411 4.890.493 5.705.575

664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

1.421.045 1.705.254 1.989.463

665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

2.236.324 2.683.589 3.130.854

666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

3.602.064 4.322.476 5.042.889

667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)

3.329.585 3.995.502 4.661.419

668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)

5.026.415 6.031.698 7.036.981

669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.780.156 9.336.188 10.892.219

670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.251.736 3.902.084 4.552.431 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.635.368 7.962.441 9.289.515 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.652.858 34.383.430 40.114.001 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.472.755 14.967.306 17.461.857 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 18.812.854 22.575.425 26.337.996 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 28.481.976 34.178.372 39.874.767 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.447.484 10.136.980 11.826.477 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.710.873 22.453.047 26.195.222 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.482.453 32.978.944 38.475.435 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.493.317 11.391.981 13.290.644 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.367.753 12.441.304 14.514.855 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.186.515 20.623.818 24.061.121

682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN)

5.079.812 6.095.775 7.111.737

683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG)

6.234.148 7.480.978 8.727.808

684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT)

7.387.484 8.864.981 10.342.478

685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.987.331 3.584.798 4.182.264 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.247.147 5.096.577 5.946.006 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.782.968 9.339.561 10.896.155

688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

7.711.886 9.254.263 10.796.640

689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

13.772.412 16.526.894 19.281.377

690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

32.927.153 39.512.583 46.098.014

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.613.774 7.936.528 9.259.283 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8.968.052 10.761.663 12.555.273 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17.537.361 21.044.834 24.552.306

694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.165.293 7.398.351 8.631.410

695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.114.096 16.936.915 19.759.734

696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.669.602 26.003.522 30.337.442

697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.781.492 4.537.790 5.294.088 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.499.577 6.599.492 7.699.408 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.785.520 6.942.624 8.099.729 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.426.733 4.112.080 4.797.426 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3.986.015 4.783.218 5.580.421 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.170.871 6.205.045 7.239.220

703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN

3.363.955 4.036.746 4.709.537

704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG

3.965.724 4.758.869 5.552.014

705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT

4.743.241 5.691.889 6.640.537

706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.737.390 5.684.868 6.632.346 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.672.845 6.807.413 7.941.982 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.526.528 11.431.833 13.337.139

709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

3.803.991 4.564.790 5.325.588

710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

4.739.248 5.687.097 6.634.947

711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

6.632.660 7.959.192 9.285.724

712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.097.981 13.317.577 15.537.173 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 12.781.242 15.337.490 17.893.739 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.209.409 23.051.291 26.893.172 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11.804.020 14.164.823 16.525.627 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.478.758 16.174.510 18.870.261 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.108.224 25.329.869 29.551.514

718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)

6.204.570 7.445.483 8.686.397

719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)

21.890.939 26.269.127 30.647.314

720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT)

22.640.870 27.169.043 31.697.217

721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN)

9.406.899 11.288.278 13.169.658

722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)

17.973.478 21.568.174 25.162.870

723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.198.198 33.837.838 39.477.478

724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.351.886 13.622.263 15.892.640

725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.494.065 19.792.878 23.091.691

726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 20.586.290 24.703.548 28.820.806 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.345.437 6.414.525 7.483.612 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.491.292 11.389.551 13.287.809 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 15.633.431 18.760.118 21.886.804 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7.929.434 9.515.321 11.101.208 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.707.280 11.648.735 13.590.191 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20.574.816 24.689.779 28.804.742

733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN)

4.743.319 5.691.983 6.640.646

734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG)

6.624.568 7.949.482 9.274.396

735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.603.106 10.323.728 12.044.349

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

12.928.693 15.514.432 18.100.170

737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

15.495.941 18.595.129 21.694.317

738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

27.998.705 33.598.446 39.198.187

739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.593.038 4.311.646 5.030.253 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.544.124 6.652.949 7.761.774 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8.967.589 10.761.107 12.554.625 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.726.247 4.471.496 5.216.746 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.551.165 7.861.398 9.171.631 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 13.794.909 16.553.890 19.312.872

745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

3.394.673 4.073.607 4.752.542

746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

3.848.894 4.618.673 5.388.451

747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT

5.912.685 7.095.222 8.277.759

748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.120.633 4.944.759 5.768.886 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.473.637 5.368.365 6.263.092 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.009.172 7.211.006 8.412.841 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.615.101 12.738.121 14.861.142 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.202.899 15.843.479 18.484.059 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.209.763 26.651.716 31.093.668 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5.992.360 7.190.832 8.389.304 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.557.808 11.469.370 13.380.932 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.450.563 28.140.676 32.830.789 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.464.919 5.357.903 6.250.887 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.619.093 7.942.912 9.266.730 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.195.636 18.234.763 21.273.890 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.060.561 4.872.674 5.684.786 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.164.458 7.397.349 8.630.241 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.503.371 9.004.045 10.504.719

763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

3.798.474 4.558.169 5.317.864

764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

5.215.008 6.258.010 7.301.011

765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

5.684.567 6.821.480 7.958.393

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.076.868 2.492.241 2.907.615 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.837.058 3.404.470 3.971.881 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.528.102 4.233.722 4.939.343 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.775.541 3.330.649 3.885.757 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.303.583 3.964.299 4.625.016 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.226.460 5.071.752 5.917.044 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.137.263 2.564.716 2.992.169 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.373.650 2.848.380 3.323.110 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.286.413 3.943.696 4.600.978 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.843.640 3.412.368 3.981.095 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.802.731 4.563.277 5.323.823 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.153.958 6.184.750 7.215.541 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.098.301 2.517.961 2.937.622 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.788.565 4.546.277 5.303.990 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.189.144 8.626.973 10.064.802 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5.990.948 7.189.138 8.387.327 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7.951.708 9.542.049 11.132.391 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.296.811 13.556.173 15.815.536 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.187.356 5.024.827 5.862.298 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.029.177 6.035.012 7.040.847 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9.959.736 11.951.683 13.943.630

787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.838.262 3.405.914 3.973.566

788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.698.833 6.838.600 7.978.367

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

12.023.061 14.427.673 16.832.285

NoKode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.858.798 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.411.152 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.483.854 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.705.470 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.095.601 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 885.763 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.968.103 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 497.261 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.101.213

10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.726.889 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.960.530 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.947.513 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.020.373 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.684.832 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 835.631 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.755.136 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 699.599 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.715.785 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.226.406 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.871.723 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.420.200 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 754.844 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.389.773 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.992.404 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.509.779 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 550.821 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.865.400 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.037.126 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 614.458 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 445.461

31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

352.388

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 421.315 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 586.728 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 720.260 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 474.504 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 609.192 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 632.822 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 345.446 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 325.682

40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

414.839

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 10.944.077 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.028.107 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.388.472 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.076.590 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.599.726 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.446.728 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.940.555


Rawat Jalan

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.507.326 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 597.607 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 651.781 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.051.281 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.065.799 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.397.974 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 562.546 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 445.461 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.836.627 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 539.855 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 362.739 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.271.086 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 342.402 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.802.435 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.965.469 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 836.974 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 360.090 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 375.041 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 338.173

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

5.157.140

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.626.032 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.608.469

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

8.156.009

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.762.293

72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

5.151.551

73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.698.319 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 3.976.265 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.063.114 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 767.640 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 5.959.541 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.792.975 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.225.285

80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN

4.950.217

81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 611.830 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 407.038 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.365.549 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 646.511 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 499.136 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 440.689 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.731.312 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 439.015 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.804.821 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.877.944 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.742.926 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 445.461 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.021.302

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 485.364 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 582.462 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 616.769 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 542.091 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 618.249 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 362.416

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.040.137 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.737.997

102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

2.101.766

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.420.738 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 445.461 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 445.461 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.707.344 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.925.106 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 445.461 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.120.544 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.120.643 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.405.200 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 766.270 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 375.443 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 797.685 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 508.304 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 516.822 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 444.899 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.193.846 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 575.632 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 624.959 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.626.425 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.683.520 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 622.518 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 619.438 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.862.153 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 514.621 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.435.233

128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

2.628.067

129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 443.848

130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 492.093 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 480.625 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 363.545 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.863.442 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.147.472 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 623.766 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.911.773 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 493.988 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 534.174 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 208.246 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 644.928

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 444.238 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.183.438 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 445.980 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.792.371 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2.993.867 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 363.121 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.210.261 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.730.039 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.588.396 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.887.343 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 646.623 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 443.906 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.036.139 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 575.251 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.300.040 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 506.596 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 684.268 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 391.357 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 361.730 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 395.172 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.884.978

162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

3.410.717

163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

3.380.648

164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.476.327 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.566.270 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621.702 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.705.732 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 624.563 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.051.301 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 622.112 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 625.854 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 725.244

173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

538.089

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 766.270 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 539.159 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.380.582 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.290.837

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

2.647.673

179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

1.875.850

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.647.517

181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

419.590

182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 419.590 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 419.590 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 419.590

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

342.754

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 217.343

187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 341.781

188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 417.786 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 451.987 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 332.862 191 Q-5-12-0 GIGI 293.578 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 223.434 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 245.656 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 181.660 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 213.159 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 203.343 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 310.382 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 347.907 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 233.273 200 Q-5-21-0 ABORSI 282.536 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 247.125 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 299.962 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 205.038 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 319.971 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 453.991 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 323.242 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 261.874 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 740.308 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 858.238 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 305.661 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 356.280 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 371.929 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 530.998 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 599.265 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 701.636 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 368.792 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 476.524 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 303.824 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 298.585 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 411.222 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 324.445 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 465.329 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 378.878 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 201.687 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.233.139 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.842.945 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 422.706 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 437.782 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 837.290 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 474.634

231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

1.071.744

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

553.647

233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.725.307 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.180.492 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 449.976 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 451.427 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 361.458

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

456.531

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

432.079

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 202.451

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

444.679

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

408.480

243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

356.516

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 403.236 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.821.776 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 541.764 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.735.259 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 622.405 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 766.270 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 364.404 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 875.084

252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

1.506.929

253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.068.329 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 390.689 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 996.414 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.851.256 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 296.908 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.721.518 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 391.357 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.305.979 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.287.130

262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

3.006.759

263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.277.912 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 434.640 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.056.345 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 844.411 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 391.357 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.430.687

269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU

3.386.457

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 565.456 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.450.569 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 682.285

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 445.461 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.429.795 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 600.259 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 578.338 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 601.937 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 409.392 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 391.357 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 441.220 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 459.569 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 902.962 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 402.178 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 454.541 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 433.963 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 445.461 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.283.899 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 176.200

NoKode INA-CBG



10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.449.730 2.939.676 3.429.622 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.940.402 3.528.482 4.116.562 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.568.668 4.282.401 4.996.135

13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN

3.051.914 3.662.297 4.272.680

14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG

3.925.534 4.710.640 5.495.747

15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

4.497.738 5.397.286 6.296.833

16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.079.644 3.695.573 4.311.502 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.407.436 5.288.923 6.170.410 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.500.331 9.000.397 10.500.463 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.697.793 38.037.351 44.376.910 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34.971.140 41.965.368 48.959.596 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.346.576 73.615.891 85.885.206 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.109.511 4.931.414 5.753.316 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.473.014 12.567.617 14.662.220 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.275.965 29.131.158 33.986.351

25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264

26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295

27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831

28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN

6.751.263 8.101.515 9.451.768

29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG

14.469.608 17.363.529 20.257.451

30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT

17.110.482 20.532.578 23.954.674

31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

5.428.994 6.514.793 7.600.592

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

8.843.044 10.611.653 12.380.261

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)

13.037.128 15.644.553 18.251.979

34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN

7.343.392 8.812.070 10.280.749

35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG

8.167.334 9.800.800 11.434.267

36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT

12.776.823 15.332.187 17.887.552

37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.062.958 2.475.549 2.888.141 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.982.270 3.578.724 4.175.178 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.850.980 5.821.177 6.791.373

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas B

Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

4.033.956 4.840.747 5.647.539

41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG

6.149.104 7.378.925 8.608.745

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

6.633.765 7.960.518 9.287.270

43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544

44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278

45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354


2.941.039 3.529.247 4.117.455


4.278.816 5.134.579 5.990.342


5.357.092 6.428.511 7.499.929

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.833.803 4.600.564 5.367.324 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.484.017 8.980.820 10.477.623 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.028.480 13.234.176 15.439.872 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.875.646 4.650.776 5.425.905 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.439.278 5.327.134 6.214.990 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.927.540 10.713.048 12.498.555 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.954.338 2.345.206 2.736.073 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.234.515 8.681.418 10.128.321 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.654.890 17.585.869 20.516.847 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.953.412 2.344.095 2.734.777 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.919.829 4.703.795 5.487.760 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.093.944 6.112.733 7.131.522

64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003

65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997

66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.599.982 9.119.978 10.639.975

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.282.946 24.339.535 28.396.124

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

30.892.482 37.070.978 43.249.475

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

41.867.754 50.241.305 58.614.856

70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.739.372 6.887.246 8.035.121 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.129.804 15.755.765 18.381.726 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 19.922.451 23.906.941 27.891.431


4.313.098 5.175.717 6.038.337


12.679.606 15.215.528 17.751.449

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


19.892.387 23.870.864 27.849.342



1.960.306 2.352.367 2.744.428


2.939.953 3.527.944 4.115.934


4.057.471 4.868.965 5.680.460


2.436.190 2.923.429 3.410.667


4.367.655 5.241.185 6.114.716


6.124.405 7.349.286 8.574.167

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

6.084.613 7.301.535 8.518.458

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

7.970.264 9.564.316 11.158.369

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.655.642 5.586.770 6.517.898 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.650.856 6.781.027 7.911.199 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11.910.341 14.292.409 16.674.478


5.843.413 7.012.095 8.180.778


9.561.003 11.473.203 13.385.404


17.936.193 21.523.432 25.110.671


3.059.460 3.671.353 4.283.245


4.235.205 5.082.246 5.929.287


6.461.474 7.753.768 9.046.063

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286

104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044

105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.147.827 8.577.392 10.006.958 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.685.437 3.222.525 3.759.612 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.299.270 5.159.124 6.018.978 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.189.716 7.427.660 8.665.603

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2.966.249 3.559.499 4.152.749

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5.013.858 6.016.630 7.019.402

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.327.265 5.192.718 6.058.171 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.795.953 5.755.143 6.714.334 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.100.514 8.520.616 9.940.719 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.985.086 4.782.103 5.579.121 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.643.004 5.571.605 6.500.205 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 5.954.028 7.144.833 8.335.639

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.877.806 2.253.368 2.628.929

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.489.455 2.987.346 3.485.237

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

4.876.306 5.851.567 6.826.828

121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.212.190 3.854.628 4.497.066 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.250.501 5.100.601 5.950.701 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.480.478 6.576.574 7.672.669 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.840.325 2.208.390 2.576.455 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.360.590 2.832.708 3.304.826 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.176.279 3.811.535 4.446.791 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.672.400 3.206.881 3.741.361 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.775.476 4.530.571 5.285.666 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.715.522 5.658.627 6.601.731

130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN

5.767.718 6.921.262 8.074.805

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG

6.702.373 8.042.847 9.383.322

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT

8.946.548 10.735.858 12.525.168

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172

136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.828.292 5.793.950 6.759.609 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.312.485 6.374.982 7.437.479 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.189.658 9.827.590 11.465.522 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.831.084 4.597.300 5.363.517 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.905.801 5.886.961 6.868.122 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.107.788 7.329.346 8.550.903

142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN

8.839.961 10.607.954 12.375.946

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.640.865 15.169.038 17.697.212

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

24.516.105 29.419.327 34.322.548

145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.104.121 7.324.945 8.545.769 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.613.437 10.336.124 12.058.811 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.169.935 12.203.922 14.237.909 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.011.991 8.414.389 9.816.787 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.443.708 17.332.450 20.221.192

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.402.348 31.682.817 36.963.287

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.463.864 5.356.637 6.249.410

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.628.711 11.554.453 13.480.196

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.301.419 17.161.703 20.021.987

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.043.759 1.252.511 1.461.263 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.803.422 3.364.106 3.924.791 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.325.701 7.590.841 8.855.981

157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850

160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.747.687 10.497.224 12.246.762 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.529.909 27.035.891 31.541.873 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.306.227 30.367.472 35.428.718

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

2.927.168 3.512.602 4.098.035

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4.007.482 4.808.978 5.610.474

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

6.939.080 8.326.896 9.714.712


5.316.990 6.380.388 7.443.786


6.704.874 8.045.849 9.386.823

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

8.601.400 10.321.680 12.041.959

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373

172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN

2.705.048 3.246.057 3.787.067

173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG

3.752.059 4.502.470 5.252.882

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

4.398.569 5.278.283 6.157.997

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN

3.684.854 4.421.824 5.158.795

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

6.663.579 7.996.295 9.329.011

177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

8.332.363 9.998.836 11.665.308


2.872.210 3.446.652 4.021.094

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.427.996 4.113.595 4.799.194


4.893.903 5.872.684 6.851.464

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.367.896 2.841.475 3.315.054 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.238.240 3.885.888 4.533.536 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.695.602 6.834.723 7.973.843

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.815.992 4.579.190 5.342.389

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.739.533 5.687.440 6.635.346

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

7.943.497 9.532.196 11.120.895

187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

2.962.410 3.554.892 4.147.374

188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG

5.665.649 6.798.778 7.931.908

189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

5.997.435 7.196.922 8.396.409


3.247.507 3.897.009 4.546.510


4.380.269 5.256.323 6.132.377


6.717.790 8.061.348 9.404.906

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.926.122 2.311.346 2.696.571 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.562.779 3.075.335 3.587.890 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.232.989 5.079.587 5.926.185 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.200.385 2.640.462 3.080.539 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.850.394 3.420.473 3.990.551 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.288.463 6.346.156 7.403.848 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.956.348 2.347.618 2.738.888 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.448.093 2.937.712 3.427.331 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.806.729 3.368.075 3.929.421 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.299.324 2.759.189 3.219.054 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.495.430 2.994.516 3.493.602 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.552.880 4.263.456 4.974.031 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.058.522 3.670.227 4.281.931 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.821.157 4.585.388 5.349.619 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.397.928 8.877.514 10.357.100 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.959.831 2.351.798 2.743.764 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.441.198 2.929.438 3.417.677 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.050.118 3.660.142 4.270.165

211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.272.379 3.926.854 4.581.330

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.483.260 5.379.912 6.276.564

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)

5.384.213 6.461.055 7.537.898

214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.691.807 11.630.169 13.568.530 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.710.969 12.853.162 14.995.356 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.566.248 17.479.498 20.392.747

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.008.837 3.610.604 4.212.372 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.225.236 5.070.284 5.915.331 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.049.654 8.459.585 9.869.516 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.353.237 4.023.885 4.694.532 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.495.859 5.395.031 6.294.203 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.271.584 9.925.901 11.580.218 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.688.391 3.226.070 3.763.748 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.967.468 3.560.961 4.154.455 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.796.723 4.556.068 5.315.412 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.040.684 3.648.821 4.256.958 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.123.408 4.948.090 5.772.771 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.879.145 8.254.974 9.630.803

229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN

41.121.380 49.345.656 57.569.932

230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG

42.026.265 50.431.517 58.836.770

231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT

66.337.652 79.605.183 92.872.713

232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN

22.813.905 27.376.686 31.939.466

233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG

29.429.937 35.315.924 41.201.912

234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT

36.274.108 43.528.930 50.783.752


14.028.081 16.833.697 19.639.313


15.995.821 19.194.985 22.394.149


26.461.463 31.753.756 37.046.048


22.825.408 27.390.489 31.955.571


54.425.628 65.310.754 76.195.879


86.944.622 104.333.547 121.722.471


30.194.874 36.233.849 42.272.823


36.233.849 43.480.618 50.727.388


49.857.547 59.829.056 69.800.566



24.926.303 29.911.564 34.896.824


30.751.659 36.901.990 43.052.322

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


33.549.860 40.259.832 46.969.804


4.011.386 4.813.663 5.615.940


4.460.260 5.352.312 6.244.364


5.935.246 7.122.296 8.309.345

253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN

12.120.213 14.544.255 16.968.298

254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG

13.806.465 16.567.758 19.329.051

255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT

22.326.707 26.792.049 31.257.390

256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN

12.775.405 15.330.486 17.885.568

257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG

15.501.714 18.602.057 21.702.400

258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT

18.129.913 21.755.896 25.381.879


23.484.902 28.181.882 32.878.863


29.188.378 35.026.054 40.863.729


38.246.840 45.896.208 53.545.576



10.064.958 12.077.950 14.090.941


26.168.891 31.402.669 36.636.447


30.185.173 36.222.208 42.259.242


25.420.188 30.504.225 35.588.263


31.828.460 38.194.152 44.559.844

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT

39.371.321 47.245.586 55.119.850

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN

22.120.059 26.544.070 30.968.082

272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG

27.633.971 33.160.766 38.687.560

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.049.085 34.858.902 40.668.718

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


11.418.747 13.702.496 15.986.246


23.753.301 28.503.961 33.254.621


36.808.989 44.170.787 51.532.585

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464

280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.014.650 6.017.579 7.020.509 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.910.661 9.492.793 11.074.926 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.391.339 13.669.607 15.947.875 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.119.600 6.143.520 7.167.440 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5.969.007 7.162.808 8.356.610 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.685.456 11.622.547 13.559.639 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.440.064 8.928.076 10.416.089 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.058.764 10.870.517 12.682.270

289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

5.747.229 6.896.675 8.046.120

290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

7.287.903 8.745.484 10.203.064

291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT

13.265.631 15.918.757 18.571.883

292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.909.612 3.491.534 4.073.457 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.409.547 4.091.457 4.773.366 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.256.485 6.307.782 7.359.079

295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)

3.918.919 4.702.703 5.486.487

296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)

5.624.511 6.749.413 7.874.315

297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT)

6.410.589 7.692.707 8.974.825

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.887.721 3.465.265 4.042.809 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.634.452 4.361.343 5.088.233 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.995.841 5.995.009 6.994.177 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.502.018 4.202.422 4.902.825 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.747.470 5.696.964 6.646.458 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.761.905 6.914.285 8.066.666

304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811

305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625

306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT

8.782.082 10.538.498 12.294.915

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

3.321.853 3.986.224 4.650.595

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

5.384.164 6.460.997 7.537.829

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.167.388 7.400.866 8.634.344

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.026.020 4.831.224 5.636.428 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.626.806 5.552.167 6.477.528 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.148.156 7.377.787 8.607.418 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.353.646 6.424.375 7.495.104 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.651.052 7.981.263 9.311.473 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.119.790 10.943.747 12.767.705 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.105.544 3.726.653 4.347.762 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.650.444 4.380.532 5.110.621 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.327.085 6.392.502 7.457.919


2.346.439 2.815.727 3.285.015


2.880.887 3.457.064 4.033.241


5.628.990 6.754.788 7.880.586

322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

3.149.403 3.779.283 4.409.164

323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.866.011 9.439.213 11.012.415

324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

9.898.856 11.878.627 13.858.399


30.026.602 36.031.923 42.037.243


32.077.310 38.492.772 44.908.234


46.132.541 55.359.050 64.585.558


12.946.192 15.535.430 18.124.668


13.092.383 15.710.860 18.329.337


20.580.091 24.696.109 28.812.127

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

6.209.543 7.451.452 8.693.360

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

12.238.731 14.686.477 17.134.223

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.442.704 22.131.245 25.819.786

334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN

12.494.985 14.993.982 17.492.979

335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG

15.737.793 18.885.352 22.032.911

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

24.301.744 29.162.093 34.022.442

337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN

3.618.147 4.341.777 5.065.406

338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG

11.585.531 13.902.637 16.219.743

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT

34.590.152 41.508.182 48.426.212

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.025.507 3.630.608 4.235.709 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.326.111 5.191.333 6.056.556 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.544.760 7.853.712 9.162.664 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.638.596 3.166.315 3.694.035 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.538.154 4.245.785 4.953.416 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.070.265 6.084.318 7.098.372 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.030.865 3.637.038 4.243.211 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.779.892 4.535.871 5.291.849 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.047.664 6.057.197 7.066.730 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.073.701 6.088.441 7.103.181 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.427.597 8.913.116 10.398.636 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.310.394 17.172.473 20.034.552 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.217.265 5.060.718 5.904.171 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.081.395 8.497.674 9.913.954 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.383.509 10.060.211 11.736.912

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3.822.574 4.587.089 5.351.603

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

5.371.721 6.446.066 7.520.410

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163

361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.925.975 3.511.171 4.096.366 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.759.458 4.511.349 5.263.241 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.363.802 6.436.562 7.509.323 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.051.416 2.461.699 2.871.983 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.859.273 3.431.127 4.002.982 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.100.545 3.720.654 4.340.763 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.849.282 4.619.139 5.388.995 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.223.929 6.268.715 7.313.501 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.742.657 6.891.188 8.039.719 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.244.754 5.093.705 5.942.655 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.612.459 6.734.951 7.857.443 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.127.953 10.953.544 12.779.134


2.290.291 2.748.350 3.206.408


4.275.427 5.130.512 5.985.597


5.981.852 7.178.223 8.374.593

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

5.265.532 6.318.639 7.371.745

377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

9.892.978 11.871.574 13.850.169

378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)

11.576.235 13.891.482 16.206.729

379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.084.629 7.301.554 8.518.480 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.988.383 9.586.059 11.183.736 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.272.943 24.327.532 28.382.121

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.280.387 3.936.464 4.592.541


4.264.008 5.116.809 5.969.611


8.504.468 10.205.361 11.906.255

385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.728.965 4.474.757 5.220.550 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.253.033 7.503.640 8.754.247 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.956.450 8.347.740 9.739.030

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4.877.741 5.853.289 6.828.838

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.046.075 7.255.289 8.464.504

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

13.628.662 16.354.394 19.080.127

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.671.819 14.006.183 16.340.547 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.328.658 19.594.390 22.860.121 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.238.056 32.685.667 38.133.278


7.526.478 9.031.774 10.537.069


10.559.650 12.671.580 14.783.510


19.429.386 23.315.263 27.201.140

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

6.925.578 8.310.693 9.695.809

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.493.097 10.191.716 11.890.336

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

14.084.983 16.901.980 19.718.977

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.311.922 6.374.306 7.436.691 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.617.092 9.140.510 10.663.928 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.717.340 10.460.808 12.204.276 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.845.990 9.415.188 10.984.386 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.472.179 14.966.614 17.461.050 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.702.877 17.643.453 20.584.028 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.187.864 2.625.437 3.063.010 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.155.723 3.786.867 4.418.012 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.890.358 5.868.429 6.846.501 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.253.366 2.704.039 3.154.712 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.926.679 4.712.015 5.497.351 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.069.222 8.483.066 9.896.910


3.100.612 3.720.734 4.340.856


3.973.435 4.768.122 5.562.808


6.183.978 7.420.774 8.657.570

415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN

2.459.542 2.951.451 3.443.359

416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG

3.301.543 3.961.851 4.622.160

417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT

5.796.458 6.955.749 8.115.041

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.603.896 3.124.675 3.645.454 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.267.390 3.920.868 4.574.346 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.390.971 5.269.165 6.147.360

424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)

2.771.255 3.325.506 3.879.757

425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)

3.921.803 4.706.164 5.490.524

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.423.803 5.308.563 6.193.324

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.057.555 3.669.066 4.280.578

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.586.246 5.503.495 6.420.744

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

5.625.992 6.751.191 7.876.389

430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN

26.856.614 32.227.936 37.599.259

431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG

27.678.229 33.213.875 38.749.521

432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT

38.927.655 46.713.186 54.498.717

433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN

8.403.236 10.083.883 11.764.530

434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG

15.670.382 18.804.459 21.938.535

435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT

18.612.218 22.334.662 26.057.106


3.994.358 4.793.230 5.592.101


8.613.085 10.335.702 12.058.319


14.733.630 17.680.356 20.627.082



1.950.644 2.340.773 2.730.901

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.607.701 3.129.241 3.650.781


3.442.218 4.130.662 4.819.105

454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)

2.257.810 2.709.372 3.160.934

455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)

3.355.248 4.026.297 4.697.347

456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)

5.938.717 7.126.460 8.314.204


9.292.880 11.151.456 13.010.032


10.372.357 12.446.829 14.521.300


14.570.352 17.484.422 20.398.492



17.134.418 20.561.302 23.988.186


19.950.056 23.940.067 27.930.078


25.165.279 30.198.334 35.231.390


5.978.542 7.174.251 8.369.959


7.656.960 9.188.352 10.719.744


9.581.242 11.497.490 13.413.739


7.583.330 9.099.996 10.616.661


8.806.695 10.568.034 12.329.372


15.589.424 18.707.309 21.825.193


7.466.115 8.959.338 10.452.561


10.002.261 12.002.713 14.003.165


20.375.554 24.450.665 28.525.776

475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN

18.431.129 22.117.355 25.803.581

476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG

44.068.112 52.881.734 61.695.356

477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

95.050.768 114.060.922 133.071.076


6.356.183 7.627.420 8.898.657


7.215.922 8.659.107 10.102.291

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


17.706.360 21.247.631 24.788.903



3.765.792 4.518.950 5.272.109


6.198.558 7.438.270 8.677.981


9.181.066 11.017.279 12.853.493



3.835.377 4.602.452 5.369.528


7.691.543 9.229.852 10.768.161


11.926.796 14.312.155 16.697.514

493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)

21.963.543 26.356.251 30.748.960

494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)

24.159.897 28.991.876 33.823.855

495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)

26.575.886 31.891.064 37.206.241

496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.485.356 14.982.427 17.479.498 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.585.872 17.503.046 20.420.220 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.373.606 40.048.327 46.723.048 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.236.638 2.683.966 3.131.294 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.015.914 4.819.097 5.622.279 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.918.390 8.302.068 9.685.746

502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN

3.481.352 4.177.623 4.873.893

503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG

6.474.617 7.769.541 9.064.464

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

11.572.777 13.887.333 16.201.888

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.948.318 2.337.982 2.727.645

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

3.437.546 4.125.055 4.812.564

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.369.796 7.643.755 8.917.714


4.378.310 5.253.972 6.129.634


5.447.722 6.537.267 7.626.811


11.133.511 13.360.213 15.586.915

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.916.591 4.699.909 5.483.227 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.188.326 6.225.991 7.263.656 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.228.472 9.874.166 11.519.860 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.282.086 3.938.504 4.594.921

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.079.378 4.895.253 5.711.129 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.174.585 11.009.502 12.844.419 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.287.322 3.944.787 4.602.251 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.796.287 5.755.545 6.714.802 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.433.792 11.320.550 13.207.309

520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN

2.808.754 3.370.505 3.932.256

521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG

3.676.124 4.411.348 5.146.573

522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT

5.065.983 6.079.179 7.092.376

523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143

524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695

525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299


2.868.195 3.441.834 4.015.473


4.582.072 5.498.486 6.414.900


7.316.346 8.779.615 10.242.884


2.056.119 2.467.343 2.878.567


2.938.545 3.526.254 4.113.963


3.253.890 3.904.668 4.555.446


2.049.738 2.459.685 2.869.633


3.432.558 4.119.070 4.805.581


5.805.430 6.966.516 8.127.602

535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.349.937 8.819.924 10.289.911

539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084

540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097


3.733.007 4.479.608 5.226.210


12.387.359 14.864.831 17.342.303


22.502.437 27.002.925 31.503.412


NoKode INA-CBG



Rawat Inap

547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN

7.391.091 8.869.309 10.347.527

548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG

11.047.334 13.256.800 15.466.267

549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

11.601.282 13.921.538 16.241.795

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.715.506 9.258.608 10.801.709

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.466.961 12.560.353 14.653.745

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

12.156.410 14.587.692 17.018.974

553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN

3.001.693 3.602.032 4.202.370

554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG

4.045.357 4.854.428 5.663.500

555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

7.077.431 8.492.917 9.908.403

556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.518.495 3.022.194 3.525.894 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.251.512 5.101.814 5.952.116 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.875.932 5.851.119 6.826.305 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.306.775 2.768.131 3.229.486 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.220.636 3.864.764 4.508.891 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.383.172 5.259.806 6.136.440 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.855.093 3.426.112 3.997.131 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.417.166 4.100.599 4.784.032 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.392.729 10.071.275 11.749.821


1.709.688 2.051.626 2.393.564


2.542.360 3.050.832 3.559.304


4.122.898 4.947.477 5.772.057

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

2.751.616 3.301.939 3.852.263

569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

3.764.194 4.517.032 5.269.871

570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

4.295.624 5.154.749 6.013.874

571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.314.203 3.977.044 4.639.885

572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.983.156 4.779.787 5.576.418

573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)

7.090.567 8.508.681 9.926.794

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.424.347 5.309.216 6.194.086

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

4.882.245 5.858.694 6.835.142

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.120.722 6.144.866 7.169.010


2.498.906 2.998.688 3.498.469


3.534.047 4.240.856 4.947.666


6.001.501 7.201.801 8.402.101


2.406.765 2.888.117 3.369.470


2.890.518 3.468.622 4.046.726


3.774.378 4.529.254 5.284.129



47.891.844 57.470.212 67.048.581


59.258.665 71.110.398 82.962.131


69.553.061 83.463.673 97.374.285


77.271.208 92.725.450 108.179.692


88.638.030 106.365.636 124.093.242


101.275.287 121.530.344 141.785.401


2.677.726 3.213.271 3.748.816


3.990.952 4.789.143 5.587.333


7.253.065 8.703.677 10.154.290


32.243.798 38.692.558 45.141.318


41.682.600 50.019.120 58.355.640


59.762.357 71.714.828 83.667.300


17.508.505 21.010.205 24.511.906


24.807.132 29.768.559 34.729.985

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


36.427.739 43.713.286 50.998.834


2.967.422 3.560.906 4.154.390


6.443.085 7.731.702 9.020.319


11.766.310 14.119.572 16.472.834


4.640.035 5.568.042 6.496.049


11.482.374 13.778.849 16.075.324


15.435.868 18.523.041 21.610.215


3.841.567 4.609.881 5.378.194


5.451.001 6.541.202 7.631.402


8.826.371 10.591.645 12.356.919


2.272.660 2.727.192 3.181.724


3.897.265 4.676.718 5.456.172


7.651.481 9.181.777 10.712.073

613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

2.743.154 3.291.785 3.840.415

614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

13.610.157 16.332.189 19.054.220

615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

13.895.292 16.674.351 19.453.409


3.700.643 4.440.771 5.180.900


5.761.949 6.914.339 8.066.729


6.790.973 8.149.167 9.507.362


2.155.562 2.586.675 3.017.787


5.296.393 6.355.672 7.414.951


12.902.425 15.482.909 18.063.394


3.486.282 4.183.539 4.880.795


7.135.789 8.562.947 9.990.105

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.838.284 9.405.940 10.973.597

625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN

2.628.200 3.153.840 3.679.480

626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

5.257.139 6.308.567 7.359.995

627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT

6.163.012 7.395.614 8.628.217


2.384.582 2.861.498 3.338.415


5.112.281 6.134.737 7.157.193


13.427.605 16.113.126 18.798.647


1.829.473 2.195.368 2.561.263


4.756.472 5.707.767 6.659.061


8.989.939 10.787.927 12.585.914


1.902.444 2.282.933 2.663.422


2.449.126 2.938.951 3.428.776


3.185.854 3.823.024 4.460.195

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.219.808 1.463.769 1.707.731 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.959.024 2.350.828 2.742.633 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.017.351 3.620.822 4.224.292 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.507.997 1.809.596 2.111.196 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.053.250 2.463.900 2.874.551 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.588.105 4.305.726 5.023.347

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.337.377 2.804.852 3.272.327

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.869.376 4.643.251 5.417.127

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

7.368.268 8.841.922 10.315.576


1.161.339 1.393.607 1.625.875


2.467.074 2.960.489 3.453.903


4.678.451 5.614.141 6.549.831


878.331 1.053.998 1.229.664


1.657.711 1.989.253 2.320.795


2.147.121 2.576.545 3.005.969


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.984.946 2.381.935 2.778.924


2.861.116 3.433.339 4.005.562


3.979.917 4.775.900 5.571.884

658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN

2.068.503 2.482.203 2.895.904

659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

2.777.859 3.333.431 3.889.002

660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT

5.053.831 6.064.597 7.075.363


803.134 963.761 1.124.388


1.530.596 1.836.715 2.142.834


2.225.070 2.670.085 3.115.099


1.096.074 1.315.288 1.534.503


1.724.908 2.069.889 2.414.871


2.778.319 3.333.982 3.889.646


1.805.777 2.166.932 2.528.087


2.690.654 3.228.785 3.766.916

669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

4.128.160 4.953.792 5.779.424

670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.775.241 2.130.289 2.485.338 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.622.488 4.346.986 5.071.484 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.642.637 18.771.164 21.899.692

673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)

6.252.993 7.503.592 8.754.190

674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)

8.555.452 10.266.542 11.977.632

675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)

19.436.895 23.324.275 27.211.654

676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.834.077 5.800.892 6.767.707 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.615.728 11.538.873 13.462.019 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.508.934 15.010.721 17.512.508 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.182.904 6.219.485 7.256.066 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.558.623 7.870.348 9.182.073 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.382.897 11.259.476 13.136.055


3.918.512 4.702.214 5.485.916


4.808.802 5.770.562 6.732.323


5.698.565 6.838.279 7.977.992

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



5.951.802 7.142.162 8.332.523


8.712.586 10.455.103 12.197.620


15.761.973 18.914.367 22.066.762


694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN

4.753.878 5.704.654 6.655.429

695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG

11.291.276 13.549.532 15.807.787

696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT

14.077.849 16.893.419 19.708.989



1.957.556 2.349.067 2.740.578


2.232.388 2.678.865 3.125.343


2.854.968 3.425.962 3.996.956



2.111.223 2.533.468 2.955.712


2.767.344 3.320.813 3.874.282


3.763.912 4.516.694 5.269.477

712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN

6.511.795 7.814.154 9.116.513

713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG

7.342.123 8.810.548 10.278.972

714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.448.837 11.338.605 13.228.372

715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.561.645 7.873.974 9.186.303 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.368.969 8.842.763 10.316.557 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.840.989 13.009.187 15.177.385


4.787.114 5.744.537 6.701.960


11.938.243 14.325.892 16.713.540


12.360.466 14.832.560 17.304.653

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.268.899 8.722.679 10.176.459


10.339.664 12.407.597 14.475.529

723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)

12.819.224 15.383.069 17.946.914

724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN

7.736.907 9.284.288 10.831.669

725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG

10.333.126 12.399.752 14.466.377

726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT

14.048.577 16.858.292 19.668.008

727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.362.220 4.034.664 4.707.108 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.181.598 6.217.917 7.254.237 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.534.861 10.241.833 11.948.806

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.411.055 6.493.265 7.575.476

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

6.995.555 8.394.667 9.793.778

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

13.366.935 16.040.322 18.713.709


2.700.282 3.240.339 3.780.395


3.791.128 4.549.354 5.307.580

735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)

6.643.546 7.972.255 9.300.965


9.899.422 11.879.307 13.859.191


11.102.122 13.322.547 15.542.971


17.578.430 21.094.116 24.609.802

739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.574.088 3.088.906 3.603.724 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.207.282 5.048.739 5.890.195 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6.875.964 8.251.157 9.626.349

742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN

3.005.839 3.607.007 4.208.175

743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG

5.284.606 6.341.528 7.398.449

744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT

11.127.893 13.353.472 15.579.050


2.615.364 3.138.437 3.661.510


2.956.973 3.548.368 4.139.762


4.542.283 5.450.740 6.359.197

748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN

2.249.623 2.699.547 3.149.472

749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG

2.442.442 2.930.930 3.419.419

750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

3.280.650 3.936.780 4.592.910

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6.896.111 8.275.333 9.654.556 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.577.487 10.292.985 12.008.482 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.368.850 11.242.620 13.116.390

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.742.935 4.491.522 5.240.108

755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

5.970.174 7.164.209 8.358.244

756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.640.181 21.168.217 24.696.253

757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.329.842 3.995.810 4.661.779 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.646.664 5.575.997 6.505.330 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.350.991 10.021.189 11.691.387 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.216.944 2.660.333 3.103.722 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.057.040 3.668.448 4.279.856 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.690.862 4.429.034 5.167.206


1.959.465 2.351.358 2.743.251


3.170.431 3.804.517 4.438.603


4.032.150 4.838.580 5.645.010



1.523.757 1.828.509 2.133.260


3.958.152 4.749.782 5.541.412


5.115.855 6.139.026 7.162.197

NoKode INA-

CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 812.276 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.053.649 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.959.400 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.619.254 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.352.747 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 385.035 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 855.784 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 217.298 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 888.312

10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.554.200 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.764.477 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.652.762 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.618.336 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.316.349 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 752.068 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.479.623 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 629.639 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.544.207 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.703.765 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.684.551 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.978.180 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 679.359 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.044.307 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.307.651 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.096.749 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 240.703 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.678.860 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 452.210 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 268.512 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 194.662


181.307


40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 143.717

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.761.214 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.323.253 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.917.719 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 470.459 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 700.315 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630.621 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.284.993 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 658.686 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 260.369 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 282.899 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.570


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462.729 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 609.207 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 386.533 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 158.653 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.239.033 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 302.383 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.781 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 556.557 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 148.616 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.260.631 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 858.787 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 365.776 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 157.273 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 163.860 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.872


2.253.619



3.564.095



2.251.177

73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 605.297 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.737.588 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.324.036 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 334.169 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.604.260 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.405.452 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.283.398


2.147.836

81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 334.939 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 177.871 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.033.722 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 339.768 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 217.020 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 192.817 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.193.556 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 192.448 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 786.258 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.257.633 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 763.974 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 194.662 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 448.497 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 211.196 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 254.961 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 270.423 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 236.652 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.899 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 157.617

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 468.265 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.196.478

NoKode INA-



Rawat Jalan


918.451

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.494.829 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 194.662 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 194.662 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.501.871 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 841.252 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 194.662 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 926.656 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.159.319 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 614.059 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 334.852 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 194.282 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 369.112 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 222.312 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 225.846 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 194.057 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 521.699 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251.203 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.147.722 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 735.681 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.077 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 270.185 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811.563 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 224.828 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.501.163 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.148.439 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 194.254 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 215.672 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.610 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.799 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.244.537 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.375.414 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 273.010 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 835.426 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 215.652 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 264.723 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.962 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 394.041 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 194.108 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 954.141 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 194.570 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 777.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.308.290 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.999 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 965.862 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 760.386 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.133.696 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 822.273 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 393.850 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 194.788 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 452.091 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.361

NoKode INA-



Rawat Jalan

155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.743 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 227.119 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 386.424 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 143.361 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 158.746 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.964 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.571.677

162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.487.533

163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.479.975

164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.082.130 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 734.852 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 272.957 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 741.073 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 272.470 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 459.969 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 271.660 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 272.348 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 314.162 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 299.222 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 334.852 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 235.085 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.650 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.654.608


2.135.789


1.444.059



183.357



149.422

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.625 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 149.063 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 182.568 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 239.100 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.918 191 Q-5-12-0 GIGI 128.507 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 97.205 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127.531 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.864 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.443 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.435 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.901 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152.450 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107.539 200 Q-5-21-0 ABORSI 100.582 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.131 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131.404

NoKode INA-



Rawat Jalan

203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.797 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.061 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.414 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 141.426 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.688 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 324.012 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375.615 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134.443 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.419 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163.007 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 231.527 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.778 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 304.687 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.840 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.366 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 132.060 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.471 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.734 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.071 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.494 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.352 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.762 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.412.849 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.679.329 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 184.928 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 242.181 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 365.722 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 207.385

231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468.045

232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.565

233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 753.942 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 518.155 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.195 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 197.523 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 158.100


199.213


188.283



193.710

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179.239

243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.826

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.275 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.107.068 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 237.140 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 758.291 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 280.204 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 334.852

NoKode INA-



Rawat Jalan

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.269 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 382.403

252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656.624

253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465.608 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.502 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 437.535 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 808.980 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 129.746 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.626.266 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 171.019 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 570.700 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.873.433 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.313.924 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 558.435 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 189.933 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 461.612 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 368.999 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 171.019 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.936.166


1.479.848

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 247.099 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.507.865 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 298.152 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 194.662 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 624.806 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 262.307 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 252.728 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 263.040 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 178.900 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 171.019 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 192.809 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 200.827 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 394.585 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 175.748 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 198.630 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 189.638 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 194.662 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 561.051 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.895

NoKode INA-CBG





2.774.467 3.329.361 3.884.254


3.568.667 4.282.400 4.996.134


4.088.853 4.906.623 5.724.394

16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.333.959 2.800.751 3.267.543 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.502.857 4.203.428 4.903.999 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.000.265 7.200.317 8.400.370 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 25.853.030 31.023.636 36.194.242 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28.522.804 34.227.365 39.931.925 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50.034.867 60.041.841 70.048.814 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.351.758 4.022.109 4.692.461 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.541.893 10.250.271 11.958.650 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19.420.772 23.304.926 27.189.081 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.100.151 3.720.181 4.340.211 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7.794.454 9.353.345 10.912.236 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9.750.189 11.700.227 13.650.265


5.401.010 6.481.212 7.561.414


11.575.686 13.890.823 16.205.960


13.688.385 16.426.062 19.163.739


4.343.195 5.211.834 6.080.474


7.074.435 8.489.322 9.904.209


10.429.702 12.515.643 14.601.583


5.874.714 7.049.656 8.224.599


6.533.867 7.840.640 9.147.414


10.221.458 12.265.750 14.310.041



2.802.260 3.362.713 3.923.165


4.200.393 5.040.472 5.880.550

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.785.222 5.742.266 6.699.311


Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas C

Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4.949.302 5.939.162 6.929.023 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.111.210 8.533.452 9.955.694


2.332.606 2.799.128 3.265.649


3.532.105 4.238.527 4.944.948


4.391.253 5.269.504 6.147.754

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.333.470 2.800.165 3.266.859 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.709.049 3.250.859 3.792.669 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.620.957 4.345.148 5.069.339 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.067.042 3.680.451 4.293.859 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 5.987.213 7.184.656 8.382.099 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.355.141 8.826.169 10.297.197 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.328.523 2.794.228 3.259.932 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.101.692 3.722.031 4.342.369 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.142.032 8.570.438 9.998.844 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.557.392 1.868.871 2.180.349 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.787.612 6.945.134 8.102.657 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 11.723.912 14.068.695 16.413.477 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.555.150 1.866.180 2.177.210 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.110.950 3.733.141 4.355.331 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.069.125 4.882.950 5.696.775 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.350.288 2.820.345 3.290.403 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 3.982.856 4.779.427 5.575.998 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.079.986 7.295.983 8.511.980

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.542.969 19.851.563 23.160.156

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.196.210 30.235.453 35.274.695

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34.147.750 40.977.300 47.806.850



3.535.482 4.242.579 4.949.675


9.406.189 11.287.427 13.168.664


16.305.955 19.567.146 22.828.337



1.552.099 1.862.519 2.172.939


2.325.780 2.790.936 3.256.092


2.717.161 3.260.593 3.804.026


1.873.583 2.248.300 2.623.017

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.580.203 4.296.243 5.012.284


5.020.226 6.024.271 7.028.316



4.789.894 5.747.873 6.705.852


7.641.303 9.169.563 10.697.824


13.776.309 16.531.570 19.286.832


1.942.893 2.331.471 2.720.050


3.388.164 4.065.797 4.743.430


4.294.479 5.153.374 6.012.270

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.652.683 1.983.219 2.313.756 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.589.494 3.107.393 3.625.291 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.718.262 6.861.914 8.005.566 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.980.428 2.376.513 2.772.599 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.436.044 4.123.252 4.810.461 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.073.762 6.088.515 7.103.267 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.091.055 2.509.266 2.927.477 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.575.614 4.290.737 5.005.860 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6.839.907 8.207.889 9.575.870 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.461.812 4.154.174 4.846.537 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.836.762 4.604.115 5.371.467 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.680.411 6.816.493 7.952.575 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.188.069 3.825.683 4.463.297 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.714.403 4.457.284 5.200.164 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.763.222 5.715.867 6.668.511

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.162.136 1.394.564 1.626.991

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.663.111 1.995.733 2.328.356

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.617.419 4.340.903 5.064.387



4.614.175 5.537.009 6.459.844


5.361.898 6.434.278 7.506.657


7.157.239 8.588.687 10.020.134

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 787.718 945.262 1.102.805 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.308.727 2.770.472 3.232.218 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.463.242 2.955.890 3.448.538 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.862.634 4.635.160 5.407.687 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.249.988 5.099.985 5.949.983 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.551.727 7.862.072 9.172.417 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.064.867 3.677.840 4.290.814 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3.924.641 4.709.569 5.494.497 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4.886.230 5.863.477 6.840.723


7.209.959 8.651.951 10.093.943

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 9.922.762 11.907.315 13.891.867

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.258.720 23.110.464 26.962.208

145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 4.883.297 5.859.956 6.836.615 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 6.890.749 8.268.899 9.647.049 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.135.948 9.763.138 11.390.327 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.609.593 6.731.511 7.853.430 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.554.967 13.865.960 16.176.953 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.853.746 21.424.496 24.995.245

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.836.486 3.403.783 3.971.080

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.702.969 9.243.563 10.784.156

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.466.957 12.560.349 14.653.740

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 851.300 1.021.560 1.191.820 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.286.498 2.743.798 3.201.098 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.159.303 6.191.164 7.223.025 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.336.101 6.403.322 7.470.542 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.345.620 7.614.744 8.883.868 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14.810.016 17.772.020 20.734.023 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 6.998.149 8.397.779 9.797.409 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.023.927 21.628.713 25.233.498 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.244.981 24.293.978 28.342.974


2.334.415 2.801.298 3.268.181


2.711.086 3.253.304 3.795.521

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.551.264 6.661.517 7.771.770


3.301.804 3.962.165 4.622.526


5.363.899 6.436.679 7.509.459


6.521.841 7.826.209 9.130.577

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3.884.751 4.661.701 5.438.651 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.736.015 5.683.219 6.630.422 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6.878.499 8.254.198 9.629.898


2.164.038 2.596.846 3.029.654


2.709.452 3.251.342 3.793.232


3.220.558 3.864.669 4.508.781

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.929.890 3.515.868 4.101.846


5.330.863 6.397.036 7.463.209


6.665.890 7.999.069 9.332.247


2.354.374 2.825.249 3.296.124


2.809.957 3.371.948 3.933.939


3.652.814 4.383.377 5.113.940


184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.585.124 3.102.149 3.619.174

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.438.084 4.125.701 4.813.317

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.762.257 6.914.708 8.067.160


2.327.413 2.792.896 3.258.378


4.532.519 5.439.023 6.345.527


4.797.948 5.757.538 6.717.127


2.598.006 3.117.607 3.637.208


3.590.543 4.308.652 5.026.760


4.513.630 5.416.356 6.319.082



2.333.685 2.800.421 3.267.158


2.707.870 3.249.443 3.791.017

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.976.112 4.771.334 5.566.556

214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.144.909 4.973.890 5.802.872 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.283.651 6.340.381 7.397.111 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.185.435 8.622.521 10.059.608 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.320.059 2.784.070 3.248.082 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.240.245 3.888.293 4.536.342 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.406.231 6.487.477 7.568.723 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.336.375 2.803.650 3.270.925 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.320.084 3.984.101 4.648.118 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.339.568 7.607.481 8.875.395 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.588.712 1.906.454 2.224.196 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.771.496 2.125.796 2.480.095 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.536.447 3.043.737 3.551.026 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.432.548 2.919.057 3.405.567 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.298.726 3.958.472 4.618.217 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.503.316 6.603.979 7.704.642


33.539.000 40.246.800 46.954.599


34.277.032 41.132.439 47.987.845


54.105.638 64.926.766 75.747.894


18.607.244 22.328.693 26.050.141


24.003.344 28.804.013 33.604.682


29.585.518 35.502.621 41.419.725


11.441.440 13.729.728 16.018.016


13.111.907 15.734.289 18.356.670


21.690.681 26.028.818 30.366.954


17.818.511 21.382.213 24.945.916


18.260.326 21.912.392 25.564.457


42.364.804 50.837.765 59.310.725


24.627.234 29.552.681 34.478.128


29.552.681 35.463.218 41.373.754


40.664.303 48.797.164 56.930.024



19.941.043 23.929.251 27.917.460


24.601.327 29.521.592 34.441.858


26.839.888 32.207.865 37.575.843


3.209.109 3.850.930 4.492.752

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.568.208 4.281.849 4.995.491


4.748.197 5.697.836 6.647.476


8.891.860 10.670.232 12.448.604


10.104.709 12.125.651 14.146.593


17.203.305 20.643.966 24.084.626


4.243.783 5.092.540 5.941.296


6.078.876 7.294.651 8.510.426


14.503.931 17.404.717 20.305.503


19.154.516 22.985.419 26.816.322


23.806.327 28.567.592 33.328.857


31.194.497 37.433.396 43.672.296



8.209.078 9.850.894 11.492.709


21.343.603 25.612.324 29.881.044


24.619.322 29.543.187 34.467.051


11.572.881 13.887.457 16.202.033


15.026.193 18.031.432 21.036.670


31.497.057 37.796.469 44.095.880


10.268.663 12.322.396 14.376.128


12.984.373 15.581.248 18.178.123



9.313.242 11.175.890 13.038.539


19.373.424 23.248.109 27.122.794


30.021.771 36.026.126 42.030.480

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.221.342 12.265.610 14.309.878 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.203.906 17.044.687 19.885.468 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17.729.549 21.275.459 24.821.369 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.011.720 4.814.064 5.616.408 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.328.529 7.594.235 8.859.940 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.766.359 8.119.631 9.472.903 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.468.247 4.161.896 4.855.546

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.291.969 5.150.363 6.008.757 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 7.939.249 9.527.099 11.114.949 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.170.519 5.004.623 5.838.727 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 5.952.051 7.142.461 8.332.871 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.247.011 8.696.414 10.145.816


4.597.783 5.517.340 6.436.896


5.830.322 6.996.387 8.162.451


10.112.772 12.135.326 14.157.880



3.104.245 3.725.095 4.345.944


4.449.092 5.338.911 6.228.729


5.070.895 6.085.074 7.099.253

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.331.582 2.797.899 3.264.215 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.979.191 3.575.029 4.170.867 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.871.180 4.645.415 5.419.651 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.183.653 3.820.384 4.457.114 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.315.882 5.179.058 6.042.235 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.238.095 6.285.714 7.333.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.077.788 3.693.345 4.308.903 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.600.070 5.520.084 6.440.098


6.314.689 7.577.627 8.840.565

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.250.373 2.700.447 3.150.522

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.834.006 4.600.807 5.367.609

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.307.331 5.168.797 6.030.264 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.220.816 3.864.979 4.509.142 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.701.445 4.441.734 5.182.022 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4.918.525 5.902.230 6.885.934 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.282.917 5.139.500 5.996.083 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.320.842 6.385.010 7.449.179 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.295.832 8.754.998 10.214.164 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.527.821 3.033.385 3.538.949 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.902.170 3.482.603 4.063.037 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.238.976 5.086.771 5.934.566


1.913.779 2.296.535 2.679.290


2.349.679 2.819.615 3.289.551


4.591.059 5.509.271 6.427.483


2.284.594 2.741.513 3.198.432


6.292.808 7.551.370 8.809.932


7.919.085 9.502.902 11.086.719


18.705.922 22.447.107 26.188.291

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


20.377.880 24.453.455 28.529.031


36.906.033 44.287.240 51.668.446


8.770.331 10.524.398 12.278.464


10.088.019 12.105.623 14.123.227


16.464.073 19.756.887 23.049.702

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 4.967.634 5.961.161 6.954.688 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9.790.985 11.749.182 13.707.379 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.598.032 15.117.638 17.637.244


5.760.913 6.913.096 8.065.278


7.612.084 9.134.501 10.656.918

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.657.080 13.988.496 16.319.912


2.894.518 3.473.421 4.052.325


9.496.756 11.396.107 13.295.459


25.597.212 30.716.655 35.836.097

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.467.633 2.961.159 3.454.686 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.528.419 4.234.102 4.939.786 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.337.970 6.405.565 7.473.159 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.110.877 2.533.052 2.955.228 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.830.523 3.396.628 3.962.733 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.056.212 4.867.455 5.678.697 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.374.006 2.848.808 3.323.609 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.082.917 3.699.501 4.316.084 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.116.924 4.940.309 5.763.694 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.058.960 4.870.753 5.682.545 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5.942.077 7.130.493 8.318.908 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.448.315 13.737.978 16.027.642 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.501.427 3.001.713 3.501.998 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.987.765 5.985.318 6.982.871 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.665.116 6.798.140 7.931.163 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.170.710 5.004.851 5.838.993 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.982.830 5.979.396 6.975.961 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.621.226 7.945.471 9.269.716 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.475.067 4.170.080 4.865.094 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.883.383 5.860.060 6.836.736 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.082.573 9.699.088 11.315.603 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.398.446 2.878.136 3.357.825 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.081.659 3.697.990 4.314.322 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.408.336 4.090.003 4.771.670 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.552.350 1.862.820 2.173.290 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.343.770 2.812.524 3.281.278 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.541.542 3.049.851 3.558.159 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.716.030 3.259.236 3.802.441 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.115.051 3.738.061 4.361.071 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.707.303 5.648.764 6.590.225 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.719.984 3.263.981 3.807.978 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.489.967 5.387.961 6.285.954 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.116.883 7.340.260 8.563.637

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.548.831 1.858.597 2.168.363


3.134.398 3.761.278 4.388.158


4.447.246 5.336.696 6.226.145


4.187.487 5.024.984 5.862.482


7.914.382 9.497.259 11.080.135


9.260.988 11.113.186 12.965.383



2.624.309 3.149.171 3.674.033


3.411.206 4.093.448 4.775.689


6.803.574 8.164.289 9.525.004


388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.569.933 4.283.920 4.997.906

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.956.018 5.947.221 6.938.425

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10.897.716 13.077.259 15.256.802 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.337.455 11.204.947 13.072.438 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.062.926 15.675.512 18.288.097 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21.790.445 26.148.533 30.506.622


6.021.182 7.225.419 8.429.655


8.364.063 10.036.876 11.709.689


15.543.508 18.652.210 21.760.912

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.676.954 6.812.344 7.947.735

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.516.029 7.819.234 9.122.440

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.806.206 12.967.447 15.128.689 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.354.227 5.225.072 6.095.917 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5.863.968 7.036.762 8.209.556 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.145.676 8.574.812 10.003.947 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.059.569 3.671.483 4.283.397 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.263.616 5.116.340 5.969.063 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.641.657 11.569.988 13.498.320 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.551.300 1.861.560 2.171.820 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.328.095 2.793.714 3.259.333 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.455.747 4.146.897 4.838.046 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.552.004 1.862.404 2.172.805 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.141.343 3.769.612 4.397.881 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.173.839 6.208.607 7.243.375


2.331.505 2.797.807 3.264.108

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.013.286 3.615.943 4.218.600


4.942.332 5.930.798 6.919.265


1.945.544 2.334.652 2.723.761


2.633.232 3.159.878 3.686.524


3.967.423 4.760.907 5.554.392

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.937.744 2.325.292 2.712.841 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.873.147 3.447.776 4.022.406 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.032.324 4.838.789 5.645.253 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.942.336 2.330.803 2.719.270 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.330.127 2.796.152 3.262.178 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.512.777 4.215.332 4.917.888


2.519.323 3.023.187 3.527.052


3.565.275 4.278.331 4.991.386


4.021.639 4.825.966 5.630.294

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.779.596 3.335.515 3.891.434

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.169.314 5.003.177 5.837.040

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.114.538 6.137.446 7.160.354


21.485.291 25.782.349 30.079.407


22.142.583 26.571.100 30.999.617


33.278.214 39.933.856 46.589.499


6.888.202 8.265.843 9.643.483


12.536.306 15.043.567 17.550.828


14.889.775 17.867.730 20.845.685


3.274.209 3.929.050 4.583.892


6.945.417 8.334.501 9.723.584


11.792.088 14.150.505 16.508.923


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.463.047 1.755.657 2.048.266


2.086.161 2.503.393 2.920.625


2.525.345 3.030.414 3.535.483


1.551.727 1.862.072 2.172.417


2.328.904 2.794.684 3.260.465


4.750.974 5.701.168 6.651.363


7.579.364 9.095.236 10.611.109


8.459.796 10.151.755 11.843.714


11.883.721 14.260.466 16.637.210



13.625.965 16.351.158 19.076.351


15.855.520 19.026.624 22.197.728


16.193.128 19.431.753 22.670.379


4.782.834 5.739.400 6.695.967


6.125.568 7.350.682 8.575.795


7.664.994 9.197.992 10.730.991


6.066.664 7.279.996 8.493.329


7.045.356 8.454.427 9.863.498


12.471.539 14.965.847 17.460.155


6.089.436 7.307.324 8.525.211


8.157.942 9.789.530 11.421.119


16.618.501 19.942.201 23.265.902


5.155.363 6.186.435 7.217.508


12.685.517 15.222.621 17.759.724


17.289.826 20.747.791 24.205.756


5.084.947 6.101.936 7.118.925


5.372.393 6.446.872 7.521.350


14.165.088 16.998.105 19.831.123

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4.054.688 4.865.626 5.676.563

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9.274.914 11.129.897 12.984.880 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12.360.849 14.833.018 17.305.188


2.956.682 3.548.019 4.139.355


5.429.186 6.515.023 7.600.860


8.802.101 10.562.521 12.322.941



2.947.397 3.536.877 4.126.356


5.925.237 7.110.284 8.295.331


9.776.494 11.731.792 13.687.091


9.119.304 10.943.165 12.767.026


11.436.680 13.724.015 16.011.351


12.035.900 14.443.080 16.850.260



2.060.484 2.472.581 2.884.678


4.714.965 5.657.958 6.600.951


9.258.222 11.109.866 12.961.511


1.550.355 1.860.426 2.170.497


2.817.785 3.381.342 3.944.899

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5.095.837 6.115.004 7.134.171


3.502.648 4.203.178 4.903.708


3.869.191 4.643.029 5.416.867


8.533.027 10.239.632 11.946.237

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.103.669 3.724.403 4.345.137 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.040.268 4.848.322 5.656.375 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.036.727 7.244.073 8.451.418 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.625.669 3.150.803 3.675.937 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.263.502 3.916.203 4.568.903 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.598.039 7.917.647 9.237.255 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.629.858 3.155.829 3.681.801 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.109.014 3.730.817 4.352.620 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.547.034 9.056.440 10.565.847


1.937.381 2.324.858 2.712.334

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.724.664 3.269.597 3.814.530


3.807.099 4.568.519 5.329.939

523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2.075.308 2.490.370 2.905.432 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.111.956 3.734.348 4.356.739 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.766.064 4.519.277 5.272.490


2.294.556 2.753.467 3.212.378


3.665.657 4.398.789 5.131.920


5.568.163 6.681.796 7.795.429


1.550.585 1.860.702 2.170.819


2.332.242 2.798.691 3.265.139


2.578.976 3.094.771 3.610.567


1.547.541 1.857.049 2.166.557


2.033.400 2.440.080 2.846.760


4.758.759 5.710.511 6.662.263



3.059.977 3.671.972 4.283.967


9.909.887 11.891.865 13.873.842


18.001.950 21.602.340 25.202.730



5.912.873 7.095.447 8.278.022


7.697.253 9.236.703 10.776.154


8.843.991 10.612.789 12.381.587

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.172.405 7.406.886 8.641.367

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.373.569 10.048.283 11.722.996

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9.725.128 11.670.153 13.615.179


1.940.468 2.328.561 2.716.655


3.236.286 3.883.543 4.530.800

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.329.425 5.195.310 6.061.195



1.343.355 1.612.026 1.880.697


2.073.574 2.488.289 2.903.003


3.362.676 4.035.211 4.707.746


1.927.797 2.313.357 2.698.916


2.391.892 2.870.271 3.348.649


2.729.581 3.275.497 3.821.413


2.594.429 3.113.315 3.632.201


3.101.775 3.722.130 4.342.484


5.296.599 6.355.919 7.415.239

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.022.134 4.826.560 5.630.987 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.438.404 5.326.085 6.213.766 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.655.201 5.586.242 6.517.282


2.048.374 2.458.049 2.867.724


2.721.319 3.265.583 3.809.846


4.621.330 5.545.596 6.469.862


1.925.412 2.310.494 2.695.576


2.312.415 2.774.898 3.237.380


3.019.503 3.623.403 4.227.304



39.061.056 46.873.267 54.685.479

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


48.331.947 57.998.336 67.664.726


56.728.157 68.073.788 79.419.420


61.816.967 74.180.360 86.543.753


70.910.424 85.092.509 99.274.593


81.020.229 97.224.275 113.428.321


2.126.788 2.552.145 2.977.503


2.984.063 3.580.875 4.177.688


4.700.078 5.640.093 6.580.109


19.101.041 22.921.249 26.741.457


33.346.080 40.015.296 46.684.512


47.809.886 57.371.863 66.933.840


14.006.804 16.808.164 19.609.525


19.845.706 23.814.847 27.783.988


29.142.191 34.970.629 40.799.067


2.091.881 2.510.258 2.928.634


5.154.468 6.185.362 7.216.255


8.243.540 9.892.248 11.540.956


2.993.825 3.592.590 4.191.355


8.376.264 10.051.517 11.726.769


11.061.592 13.273.911 15.486.229


3.492.334 4.190.801 4.889.267


4.955.456 5.946.547 6.937.638


8.023.973 9.628.768 11.233.563


1.818.128 2.181.753 2.545.379


3.117.812 3.741.375 4.364.937


6.121.184 7.345.421 8.569.658


2.177.148 2.612.578 3.048.008


10.888.126 13.065.751 15.243.376

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


11.116.234 13.339.481 15.562.727


2.960.514 3.552.617 4.144.720


4.609.559 5.531.471 6.453.383


5.432.778 6.519.334 7.605.890


1.959.602 2.351.523 2.743.443


3.388.361 4.066.033 4.743.705


5.043.991 6.052.789 7.061.588


2.070.822 2.484.987 2.899.151


5.708.631 6.850.358 7.992.084


6.270.627 7.524.752 8.778.878


2.102.560 2.523.072 2.943.584


4.205.711 5.046.853 5.887.996


4.930.409 5.916.491 6.902.573


1.907.665 2.289.199 2.670.732


2.593.426 3.112.112 3.630.797


2.697.496 3.236.995 3.776.494


1.663.158 1.995.789 2.328.421


4.324.066 5.188.879 6.053.692


8.172.672 9.807.206 11.441.740


1.551.652 1.861.983 2.172.313


1.941.223 2.329.468 2.717.712


2.524.603 3.029.523 3.534.444

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 971.206 1.165.448 1.359.689 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.481.567 1.777.881 2.074.194 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.385.131 2.862.157 3.339.183 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.165.884 1.399.060 1.632.237 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.556.090 1.867.307 2.178.525 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.941.200 3.529.440 4.117.679

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.552.411 1.862.893 2.173.375

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.751.406 3.301.687 3.851.969

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5.586.844 6.704.212 7.821.581


947.200 1.136.639 1.326.079

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.012.170 2.414.603 2.817.037


3.815.790 4.578.949 5.342.107


716.376 859.651 1.002.926


1.352.045 1.622.454 1.892.863


1.751.213 2.101.455 2.451.698



1.448.098 1.737.718 2.027.338


1.939.800 2.327.760 2.715.720


3.171.025 3.805.230 4.439.435


1.654.802 1.985.763 2.316.723


2.222.287 2.666.744 3.111.202


4.043.065 4.851.677 5.660.290


655.044 786.053 917.062


1.248.369 1.498.042 1.747.716


1.814.789 2.177.747 2.540.705


876.859 1.052.231 1.227.602


1.379.926 1.655.912 1.931.897


2.222.655 2.667.186 3.111.717


1.362.578 1.635.093 1.907.609


2.059.489 2.471.386 2.883.284


3.188.287 3.825.944 4.463.602



5.125.630 6.150.757 7.175.883


6.797.191 8.156.629 9.516.067


12.746.068 15.295.282 17.844.495


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.134.809 3.761.771 4.388.733


3.847.041 4.616.450 5.385.858


4.558.852 5.470.623 6.382.393



4.761.441 5.713.730 6.666.018


6.249.057 7.498.868 8.748.680


12.553.689 15.064.427 17.575.165



3.803.103 4.563.723 5.324.344


6.316.077 7.579.293 8.842.508


9.697.252 11.636.703 13.576.153



1.524.137 1.828.964 2.133.791


1.778.792 2.134.551 2.490.309


2.012.608 2.415.129 2.817.651



1.556.440 1.867.728 2.179.016


1.946.273 2.335.528 2.724.783


2.721.101 3.265.321 3.809.541


4.553.218 5.463.862 6.374.505


5.226.898 6.272.277 7.317.657

714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7.745.291 9.294.349 10.843.407



3.829.692 4.595.630 5.361.568


8.813.770 10.576.524 12.339.278

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


10.131.977 12.158.373 14.184.768


5.570.554 6.684.664 7.798.775


8.475.509 10.170.610 11.865.712


11.754.740 14.105.688 16.456.635


6.189.525 7.427.430 8.665.335


7.524.820 9.029.785 10.534.749


9.212.588 11.055.106 12.897.624


730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.548.389 4.258.067 4.967.745

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.344.178 5.213.014 6.081.849

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9.207.553 11.049.063 12.890.574


1.992.100 2.390.519 2.788.939


2.905.624 3.486.749 4.067.874


5.314.837 6.377.804 7.440.772


7.919.538 9.503.445 11.087.353


8.881.698 10.658.038 12.434.377


12.529.726 15.035.671 17.541.617



2.732.581 3.279.097 3.825.613


4.804.188 5.765.025 6.725.863


10.116.266 12.139.520 14.162.773


2.092.291 2.510.750 2.929.208


2.365.578 2.838.694 3.311.810


3.633.827 4.360.592 5.087.357


1.834.814 2.201.777 2.568.740


1.992.080 2.390.495 2.788.911

750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.675.730 3.210.877 3.746.023


NoKode INA-CBG



Rawat Inap

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.730.622 3.276.746 3.822.871 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.355.483 5.226.580 6.097.677 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14.112.144 16.934.573 19.757.002 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.663.874 3.196.648 3.729.423 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.717.331 4.460.797 5.204.264 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6.194.297 7.433.157 8.672.016 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.817.248 2.180.697 2.544.147 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.505.881 3.007.057 3.508.233 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.025.430 3.630.516 4.235.602


1.552.895 1.863.474 2.174.053


2.131.039 2.557.247 2.983.455


3.225.720 3.870.864 4.516.008

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 849.415 1.019.297 1.189.180 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.164.454 1.397.345 1.630.236 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.550.822 1.860.986 2.171.150 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.397.848 1.677.418 1.956.988 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.576.013 1.891.216 2.206.419 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.268.220 2.721.864 3.175.508 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 974.030 1.168.836 1.363.642 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.083.153 1.299.783 1.516.414 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.499.728 1.799.673 2.099.619 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.085.336 2.502.403 2.919.470 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.788.669 3.346.403 3.904.137 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.779.569 4.535.483 5.291.397 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.176.023 1.411.228 1.646.432 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.551.189 1.861.427 2.171.665 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.940.720 3.528.864 4.117.008 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.667.539 3.201.046 3.734.554 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.540.773 4.248.927 4.957.082 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.030.005 6.036.006 7.042.007 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.562.902 3.075.483 3.588.063 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.081.662 3.697.995 4.314.327 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.617.378 4.340.854 5.064.329


1.166.153 1.399.384 1.632.614


3.166.521 3.799.826 4.433.130


4.092.684 4.911.221 5.729.757

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG


10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.381.511 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.568.424 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.358.010 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.216.298 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.947.866 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 668.505 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.204.109 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 559.680 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.372.628 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.181.125 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.497.378 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.536.160 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 603.875 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.010.112 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.264.833 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.060.836 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 232.822 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.492.320 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 436.404 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 259.720 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 188.288 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 178.559 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 177.869 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248.220 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 304.299 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 200.937 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 258.018 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 267.482 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 146.292 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 137.387 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 141.538 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.929.978 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.279.924 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.854.925 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 455.054 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 675.624 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 612.612 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.242.917 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 637.118 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 252.893 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 274.807 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 450.226 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 449.500 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 589.295 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 383.706 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 156.249 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.199.324 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 300.831 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 153.406 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 536.761 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 144.865 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.055.119


Rawat Jalan



Rawat Jalan

62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 827.383 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 353.856 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 151.646 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 157.887 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 189.040 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.179.826 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.532.656 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.947.913 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.447.391 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.953.491

72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.177.464


80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.098.711

81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 326.390 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 172.047 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 999.873 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 328.380 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 210.318 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 186.600 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.154.474 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 185.971 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 763.659 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.216.453 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 739.422 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 188.288 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 433.704 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 205.987 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 246.328 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 261.759 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 229.336 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 262.263 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 152.641

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 461.168 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.157.300 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 888.377 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.445.882 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 188.288 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 188.288 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.419.949 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 813.706 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 188.288 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 896.314 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.512.492 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 593.952 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 323.888 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 188.567 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 357.632 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 214.504 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 218.451 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 188.424 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 504.616 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 243.818 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 262.810 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.110.141



Rawat Jalan

122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 711.592 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264.540 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 261.763 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 788.161 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 217.355 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.452.008 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.110.834 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 188.121 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 208.470 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 202.643 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 154.498 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.207.310 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.330.377 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 264.719 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 808.071 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 208.985 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 256.467 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 88.322 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 387.656 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 188.168 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 922.898 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 188.030 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 753.708 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.265.451 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 152.649 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 934.236 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 730.747 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.091.525 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 796.837 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 388.068 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 188.275 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 437.449 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 243.559 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 546.896 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 219.939 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 374.741 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 141.188 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 152.687 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 166.711 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.487.469 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.436.260 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.431.770 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.046.697 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 723.888 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 263.779 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 714.571 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 264.335 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 447.473 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 262.656 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 264.029 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 305.616 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 290.411 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 323.888 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 226.868 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 893.318 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.413.280 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.941.627

179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.155.247

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.208.179 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 177.353 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 177.353



Rawat Jalan

183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 177.353 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 177.353 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 143.775 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91.899 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 119.250 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 176.590 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 230.859 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 141.389 191 Q-5-12-0 GIGI 124.157 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.052 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 125.598 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87.940 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99.196 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85.539 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131.533 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 147.054 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 105.909 200 Q-5-21-0 ABORSI 80.465 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 104.220 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 126.806 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86.884 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135.319 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 191.788 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 136.735 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 110.968 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 312.558 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 363.757 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129.891 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 150.350 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 157.564 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 223.434 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 252.812 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 295.504 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 185.227 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 201.031 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 128.087 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 125.830 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 175.031 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 137.259 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 196.308 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 160.474 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 102.442 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.366.587 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.624.341 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 177.856 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 234.784 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 353.670 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 201.282 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 453.786 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 235.358 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 729.255 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 501.748 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 190.962 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 176.684 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 153.232 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 194.316 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.389 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 85.816

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.770 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 173.332 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 151.174



Rawat Jalan

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 170.646 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.038.074 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 229.819 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 733.461 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 275.957 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 323.888 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 177.439 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 369.881 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 638.245 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 451.984 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 165.553 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 423.321 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 782.491 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 125.498 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.573.015 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 165.419 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 552.013 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.812.089 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.270.901 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 540.150 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 183.714 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 446.497 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 356.917 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 165.419 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.872.768

269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.431.392


No Kode INA-CBG





2.522.243 3.026.692 3.531.140


3.244.243 3.893.091 4.541.940


3.717.139 4.460.567 5.203.994

16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1.951.399 2.341.679 2.731.958 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2.912.603 3.495.124 4.077.644 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4.870.894 5.845.073 6.819.252 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21.570.773 25.884.927 30.199.082 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 23.798.329 28.557.995 33.317.661 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 41.747.167 50.096.600 58.446.033 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2.796.577 3.355.893 3.915.208 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7.127.026 8.552.432 9.977.837 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 14.842.950 17.811.540 20.780.130

25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.286.100 2.743.320 3.200.540

26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.736.082 6.883.298 8.030.514

27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.187.994 8.625.592 10.063.191


3.969.608 4.763.529 5.557.451


8.507.840 10.209.408 11.910.977


10.354.362 12.425.235 14.496.107


3.199.805 3.839.766 4.479.727


5.212.018 6.254.422 7.296.825


7.683.977 9.220.772 10.757.568


4.342.811 5.211.373 6.079.935


4.830.082 5.796.099 6.762.115


7.556.089 9.067.307 10.578.525



2.361.835 2.834.202 3.306.569

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas D

Rawat Inap

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


3.540.226 4.248.272 4.956.317

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.583.112 5.499.735 6.416.357


44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.645.907 4.375.089 5.104.270



1.944.029 2.332.835 2.721.641


2.515.541 3.018.650 3.521.758


3.701.089 4.441.307 5.181.525


50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.511.601 3.013.921 3.516.241

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.191.486 3.829.783 4.468.081

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.274.300 2.729.160 3.184.020 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.413.105 5.295.726 6.178.347 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 6.480.929 7.777.114 9.073.300 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.282.040 2.738.448 3.194.856 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 2.605.663 3.126.795 3.647.928 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.291.923 6.350.308 7.408.692 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.301.055 1.561.266 1.821.477 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 4.278.819 5.134.583 5.990.347 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 8.666.760 10.400.112 12.133.465 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.298.594 1.558.313 1.818.031 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 2.596.177 3.115.412 3.634.647 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 3.403.208 4.083.850 4.764.491

64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.019.550 2.423.460 2.827.370

65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 2.943.448 3.532.138 4.120.828

66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.474.985 5.369.982 6.264.979

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13.802.816 16.563.379 19.323.943


21.022.748 25.227.297 29.431.847

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

28.491.568 34.189.881 39.888.195


73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

2.979.818 3.575.782 4.171.745

74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

8.584.842 10.301.810 12.018.779

75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

13.743.184 16.491.820 19.240.457

76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.337.111 1.604.533 1.871.955 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.248.892 2.698.670 3.148.448

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.255.046 3.906.055 4.557.064 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.622.382 1.946.858 2.271.334 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.278.216 3.933.859 4.589.503 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 4.042.196 4.850.635 5.659.075 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.663.238 1.995.885 2.328.533 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.307.074 2.768.489 3.229.903 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 3.542.513 4.251.016 4.959.519


1.300.464 1.560.557 1.820.650


1.949.815 2.339.779 2.729.742


2.391.571 2.869.886 3.348.200


1.627.260 1.952.712 2.278.164


3.017.510 3.621.012 4.224.514


4.231.208 5.077.449 5.923.691

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

3.720.289 4.464.347 5.208.404

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

4.873.224 5.847.869 6.822.514

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9.659.542 11.591.450 13.523.358

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.168.226 3.801.872 4.435.517 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3.845.483 4.614.580 5.383.677 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8.105.147 9.726.176 11.347.205


4.037.077 4.844.492 5.651.908


5.878.871 7.054.645 8.230.419


9.757.240 11.708.688 13.660.136


1.799.131 2.158.957 2.518.783


2.765.074 3.318.088 3.871.103


3.830.664 4.596.796 5.362.929

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.547.705 1.857.246 2.166.787

104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.553.535 3.064.242 3.574.949

105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4.199.834 5.039.801 5.879.767 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.780.446 2.136.535 2.492.624 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2.925.711 3.510.853 4.095.995 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4.276.330 5.131.596 5.986.862

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

2.049.312 2.459.174 2.869.037

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3.463.957 4.156.749 4.849.540

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.040.567 6.048.680 7.056.794

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2.552.587 3.063.105 3.573.622 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2.838.181 3.405.817 3.973.453

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4.201.989 5.042.387 5.882.785 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2.347.941 2.817.530 3.287.118 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2.735.575 3.282.690 3.829.805 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3.508.007 4.209.608 4.911.209

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.148.139 1.377.767 1.607.395


1.522.117 1.826.540 2.130.964

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.015.188 3.618.226 4.221.263



3.416.624 4.099.948 4.783.273


3.957.777 4.749.333 5.540.888


5.282.972 6.339.566 7.396.161

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 657.242 788.690 920.138

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.926.313 2.311.575 2.696.838

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.055.234 2.466.281 2.877.328



6.015.712 7.218.855 8.421.997

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

8.289.212 9.947.055 11.604.897

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.114.247 19.337.096 22.559.945


151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.390.681 2.868.818 3.346.954

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.002.031 7.202.437 8.402.843

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

8.821.888 10.586.266 12.350.644

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 710.292 852.351 994.409

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.907.766 2.289.319 2.670.873 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.304.724 5.165.669 6.026.614

157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.317.893 3.981.471 4.645.050

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.480.050 6.576.060 7.672.070

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 10.987.658 13.185.189 15.382.721

160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.185.903 6.223.084 7.260.264 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13.541.886 16.250.263 18.958.640 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17.396.061 20.875.273 24.354.486


1.942.615 2.331.138 2.719.661


2.368.385 2.842.062 3.315.739

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

4.146.851 4.976.221 5.805.592


3.116.811 3.740.173 4.363.535


4.470.112 5.364.134 6.258.156


5.942.505 7.131.006 8.319.507

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.882.723 3.459.268 4.035.812

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

3.619.652 4.343.583 5.067.513

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.257.114 6.308.537 7.359.959


1.595.630 1.914.756 2.233.882


2.268.183 2.721.820 3.175.456


2.683.190 3.219.828 3.756.466


2.545.779 3.054.935 3.564.091


3.932.971 4.719.566 5.506.160


4.917.919 5.901.503 6.885.087


1.944.656 2.333.587 2.722.518


2.368.322 2.841.986 3.315.650


3.051.221 3.661.465 4.271.709



2.178.826 2.614.591 3.050.356

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


2.897.728 3.477.273 4.056.819

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.856.615 5.827.939 6.799.262


1.941.776 2.330.131 2.718.486


3.329.472 3.995.366 4.661.261


3.534.606 4.241.528 4.948.449


1.940.737 2.328.885 2.717.032


3.026.225 3.631.470 4.236.715


3.804.232 4.565.079 5.325.925



2.260.810 2.712.972 3.165.134


2.644.546 3.173.455 3.702.365


3.351.195 4.021.434 4.691.673


No Kode INA-CBG



Rawat Inap


27.983.650 33.580.380 39.177.110


28.599.436 34.319.323 40.039.210


45.143.661 54.172.393 63.201.126


15.525.168 18.630.201 21.735.235


20.027.466 24.032.960 28.038.453


24.685.017 29.622.020 34.559.023


9.594.755 11.513.706 13.432.657


11.051.137 13.261.365 15.471.592


18.281.604 21.937.925 25.594.246


13.956.042 16.747.250 19.538.459


15.018.015 18.021.617 21.025.220


31.145.058 37.374.069 43.603.081


20.548.016 24.657.619 28.767.223


24.657.619 29.589.143 34.520.667


33.928.729 40.714.474 47.500.220



15.240.583 18.288.700 21.336.817


18.802.356 22.562.827 26.323.298


20.513.248 24.615.898 28.718.547


2.358.615 2.830.338 3.302.061


2.622.544 3.147.052 3.671.561


3.489.806 4.187.768 4.885.729


7.452.478 8.942.973 10.433.469

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


8.516.574 10.219.889 11.923.203


14.422.374 17.306.848 20.191.323


3.697.025 4.436.430 5.175.835


5.090.418 6.108.501 7.126.585


11.085.096 13.302.115 15.519.134


15.981.790 19.178.148 22.374.506


19.863.082 23.835.699 27.808.315


26.027.487 31.232.985 36.438.482



6.849.339 8.219.206 9.589.074


17.808.281 21.369.937 24.931.593


20.541.415 24.649.698 28.757.981


2.625.648 3.150.777 3.675.907


4.429.101 5.314.922 6.200.742


25.794.484 30.953.380 36.112.277


3.183.864 3.820.637 4.457.410


5.269.505 6.323.406 7.377.307



7.770.610 9.324.732 10.878.854

275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG

16.164.439 19.397.327 22.630.215


25.049.010 30.058.812 35.068.614


278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.145.618 12.174.741 14.203.865

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12.690.316 15.228.379 17.766.442

280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2.957.503 3.549.004 4.140.505 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 4.669.374 5.603.249 6.537.124 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.729.428 8.075.314 9.421.199 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.420.086 4.104.103 4.788.120

No Kode INA-CBG



Rawat Inap



3.388.334 4.066.001 4.743.668


4.934.340 5.921.208 6.908.077


8.431.720 10.118.064 11.804.408



2.601.659 3.121.991 3.642.323


3.885.843 4.663.011 5.440.180


4.428.926 5.314.711 6.200.496

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1.945.182 2.334.218 2.723.255 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.510.958 3.013.149 3.515.341 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.235.790 3.882.948 4.530.106 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2.894.230 3.473.076 4.051.922 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3.923.529 4.708.235 5.492.941 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4.761.905 5.714.285 6.666.666

304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.641.607 3.169.929 3.698.250



5.322.223 6.386.668 7.451.112

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

1.896.687 2.276.024 2.655.361

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.170.561 3.804.674 4.438.786

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

3.631.777 4.358.133 5.084.488

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2.381.645 2.857.973 3.334.302 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2.739.901 3.287.882 3.835.862 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3.647.671 4.377.205 5.106.739 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3.145.439 3.774.527 4.403.615 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.933.368 4.720.042 5.506.715 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5.390.289 6.468.347 7.546.404 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.113.365 2.536.037 2.958.710 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.430.849 2.917.019 3.403.189 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 3.551.223 4.261.467 4.971.712


1.596.783 1.916.140 2.235.497


1.960.482 2.352.578 2.744.675


3.830.603 4.596.724 5.362.844

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


1.925.530 2.310.635 2.695.741


4.624.043 5.548.852 6.473.660


5.868.833 7.042.599 8.216.366


18.359.038 22.030.845 25.702.653


19.612.893 23.535.472 27.458.050


27.286.007 32.743.209 38.200.410


7.391.917 8.870.301 10.348.684


9.045.221 10.854.265 12.663.309


12.159.100 14.590.920 17.022.740

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

3.655.308 4.386.369 5.117.431

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

7.196.130 8.635.355 10.074.581

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.210.730 14.652.876 17.095.023


3.166.711 3.800.053 4.433.395


3.906.747 4.688.096 5.469.445


5.534.250 6.641.100 7.747.950


2.135.318 2.562.381 2.989.445


8.004.172 9.605.006 11.205.840


21.463.517 25.756.221 30.048.924

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.058.898 2.470.677 2.882.457 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2.943.977 3.532.772 4.121.567 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.453.797 5.344.556 6.235.316 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1.557.289 1.868.747 2.180.205 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.163.319 2.595.982 3.028.646 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3.100.091 3.720.109 4.340.127 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 1.989.256 2.387.107 2.784.958 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.572.267 3.086.721 3.601.174 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3.435.003 4.122.004 4.809.005 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 2.981.312 3.577.575 4.173.837 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4.394.084 5.272.901 6.151.717 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8.749.743 10.499.692 12.249.641 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.488.154 2.985.785 3.483.416 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.189.275 5.027.130 5.864.985 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 4.958.386 5.950.063 6.941.740

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.791.554 4.549.865 5.308.176

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.529.845 5.435.814 6.341.783

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.019.296 7.223.156 8.427.015

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

3.159.152 3.790.982 4.422.813

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

4.439.439 5.327.327 6.215.215

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.347.794 8.817.353 10.286.911

361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1.789.017 2.146.820 2.504.623 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2.428.495 2.914.194 3.399.893 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2.872.655 3.447.186 4.021.717 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.300.808 1.560.969 1.821.131 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1.856.880 2.228.256 2.599.632 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1.938.595 2.326.314 2.714.033 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.275.027 2.730.032 3.185.037 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.069.206 3.683.047 4.296.888 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 3.967.467 4.760.960 5.554.454 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.500.898 3.001.078 3.501.258 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3.316.566 3.979.880 4.643.193 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5.385.663 6.462.795 7.539.928


1.392.432 1.670.918 1.949.404


2.600.169 3.120.203 3.640.237


3.724.255 4.469.106 5.213.957


3.507.652 4.209.182 4.910.713


5.816.874 6.980.248 8.143.623


6.822.489 8.186.986 9.551.484



1.937.307 2.324.769 2.712.230


2.522.821 3.027.385 3.531.950


5.017.676 6.021.212 7.024.747


388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.008.854 3.610.625 4.212.396

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.177.091 5.012.509 5.847.927

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

8.400.302 10.080.362 11.760.423

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6.892.510 8.271.012 9.649.514 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9.624.505 11.549.406 13.474.307 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16.783.741 20.140.489 23.497.237


4.549.884 5.459.860 6.369.837

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


7.008.516 8.410.219 9.811.923


13.020.608 15.624.729 18.228.851

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.569.407 5.483.288 6.397.169

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.022.215 6.026.658 7.031.101

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

8.328.860 9.994.632 11.660.404

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3.486.388 4.183.666 4.880.943 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4.493.037 5.391.645 6.290.252 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.022.606 7.227.127 8.431.648 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.629.019 3.154.823 3.680.627 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.152.020 3.782.424 4.412.827 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.126.299 9.751.558 11.376.818 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.299.928 1.559.913 1.819.899 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.114.808 2.537.770 2.960.732 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2.889.314 3.467.177 4.045.040 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.326.502 1.591.803 1.857.103 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.317.702 2.781.242 3.244.782 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.360.678 5.232.814 6.104.949


1.943.474 2.332.168 2.720.863


2.525.426 3.030.512 3.535.597


4.122.833 4.947.399 5.771.966


1.622.774 1.947.329 2.271.884


2.201.125 2.641.350 3.081.575


3.544.103 4.252.924 4.961.745

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.624.317 1.949.180 2.274.043

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.421.581 2.905.897 3.390.213

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.398.572 4.078.287 4.758.001

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.619.074 1.942.888 2.266.703 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.121.921 2.546.306 2.970.690 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2.851.602 3.421.922 3.992.243


2.290.293 2.748.352 3.206.411


3.241.160 3.889.391 4.537.623


3.656.035 4.387.242 5.118.449

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.526.905 3.032.286 3.537.667

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.790.286 4.548.343 5.306.400

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

4.649.580 5.579.496 6.509.413

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


15.844.381 19.013.258 22.182.134


16.471.377 19.765.653 23.059.928


27.849.027 33.418.833 38.988.638


5.805.599 6.966.718 8.127.838


10.447.379 12.536.855 14.626.331


11.032.651 13.239.181 15.445.712


2.759.608 3.311.530 3.863.452


4.837.869 5.805.442 6.773.016


8.188.531 9.826.237 11.463.943



1.347.654 1.617.185 1.886.716


1.684.496 2.021.395 2.358.294


2.378.148 2.853.777 3.329.407


1.336.484 1.603.781 1.871.078


1.981.569 2.377.883 2.774.197


3.651.599 4.381.919 5.112.239


6.323.929 7.588.715 8.853.501


7.058.528 8.470.234 9.881.939


9.915.319 11.898.383 13.881.447



11.348.492 13.618.190 15.887.888


13.283.640 15.940.369 18.597.097

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


15.386.699 18.464.039 21.541.379


3.530.855 4.237.026 4.943.198


4.540.595 5.448.714 6.356.834


5.681.699 6.818.039 7.954.379


4.486.990 5.384.388 6.281.786


5.178.161 6.213.793 7.249.425


8.819.818 10.583.781 12.347.745


5.080.791 6.096.950 7.113.108


6.806.673 8.168.007 9.529.342


13.865.837 16.639.005 19.412.172


3.808.127 4.569.753 5.331.378


10.691.762 12.830.114 14.968.467


15.753.969 18.904.763 22.055.557


3.757.469 4.508.963 5.260.457


4.268.001 5.121.601 5.975.201


10.412.313 12.494.775 14.577.238



2.225.548 2.670.658 3.115.768


3.655.740 4.386.888 5.118.036


6.120.422 7.344.507 8.568.591



2.277.148 2.732.577 3.188.007


4.557.007 5.468.408 6.379.810


7.910.346 9.492.415 11.074.484


3.045.555 3.654.666 4.263.777


6.209.557 7.451.468 8.693.380


8.684.373 10.421.247 12.158.122

No Kode INA-CBG



Rawat Inap



2.050.022 2.460.026 2.870.030


3.993.894 4.792.673 5.591.452


6.804.562 8.165.475 9.526.387


1.298.818 1.558.581 1.818.345


2.363.045 2.835.654 3.308.263

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

4.223.293 5.067.952 5.912.611


2.873.628 3.448.354 4.023.080


3.249.111 3.898.934 4.548.756


7.691.882 9.230.258 10.768.634



1.653.957 1.984.748 2.315.540


2.269.096 2.722.916 3.176.735


3.182.271 3.818.725 4.455.180

523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.749.137 2.098.964 2.448.791

524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.636.037 3.163.244 3.690.452

525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.174.160 3.808.992 4.443.824


1.688.391 2.026.069 2.363.747


2.843.790 3.412.549 3.981.307


4.865.248 5.838.298 6.811.348


1.299.780 1.559.736 1.819.692

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


1.944.888 2.333.865 2.722.843


2.162.020 2.594.424 3.026.828


1.295.444 1.554.533 1.813.622


2.020.351 2.424.421 2.828.491


4.010.836 4.813.003 5.615.170

535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.077.899 6.093.479 7.109.058

539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 7.848.555 9.418.266 10.987.977

540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 11.556.439 13.867.726 16.179.014


2.579.047 3.094.856 3.610.666


7.298.309 8.757.971 10.217.632


13.299.529 15.959.435 18.619.341



5.055.268 6.066.322 7.077.375


7.632.344 9.158.812 10.685.281


8.015.054 9.618.064 11.221.075

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

4.560.507 5.472.608 6.384.709

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

6.185.233 7.422.280 8.659.327

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

7.170.716 8.604.859 10.039.003


1.777.231 2.132.677 2.488.123


2.599.203 3.119.044 3.638.885


4.159.835 4.991.802 5.823.770


No Kode INA-CBG



Rawat Inap


1.124.572 1.349.487 1.574.401


1.730.110 2.076.132 2.422.154


2.805.687 3.366.825 3.927.962


1.624.809 1.949.771 2.274.733


2.237.720 2.685.264 3.132.807


2.553.642 3.064.370 3.575.099


2.003.492 2.404.191 2.804.889


2.600.516 3.120.619 3.640.723


4.464.144 5.356.973 6.249.802

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

3.656.485 4.387.782 5.119.079

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

4.034.913 4.841.895 5.648.878

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.232.001 5.078.402 5.924.802


1.726.436 2.071.723 2.417.010


2.090.149 2.508.179 2.926.209


3.539.010 4.246.813 4.954.615


1.415.130 1.698.155 1.981.181


1.699.567 2.039.480 2.379.394


2.135.262 2.562.315 2.989.367



32.591.041 39.109.250 45.627.458


40.326.316 48.391.579 56.456.842

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


47.331.790 56.798.148 66.264.506


47.245.606 56.694.727 66.143.848


54.195.573 65.034.688 75.873.803


61.922.317 74.306.781 86.691.244


1.781.035 2.137.242 2.493.448


2.496.434 2.995.721 3.495.008


4.299.956 5.159.947 6.019.938


18.953.731 22.744.477 26.535.224


24.730.704 29.676.845 34.622.986


35.457.605 42.549.126 49.640.647


10.326.037 12.391.245 14.456.452


14.673.908 17.608.690 20.543.471


21.620.033 25.944.040 30.268.047


1.783.606 2.140.327 2.497.049


4.278.842 5.134.611 5.990.379


7.851.151 9.421.381 10.991.611


2.745.468 3.294.562 3.843.656


6.984.946 8.381.935 9.778.924


9.257.641 11.109.169 12.960.697


3.174.849 3.809.819 4.444.788


4.504.960 5.405.952 6.306.944


7.294.521 8.753.426 10.212.330


1.345.109 1.614.131 1.883.153


2.382.888 2.859.466 3.336.044

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


4.678.312 5.613.975 6.549.637


1.820.635 2.184.762 2.548.889


8.025.438 9.630.525 11.235.613


8.193.572 9.832.287 11.471.001


2.185.056 2.622.067 3.059.078


3.397.622 4.077.146 4.756.670


4.016.361 4.819.633 5.622.906


1.781.457 2.137.748 2.494.039


3.080.328 3.696.393 4.312.459


4.585.447 5.502.536 6.419.625


2.059.519 2.471.423 2.883.327


4.199.334 5.039.200 5.879.067


4.606.754 5.528.105 6.449.456


1.553.854 1.864.625 2.175.396


3.095.484 3.714.580 4.333.677


3.634.114 4.360.937 5.087.760


1.406.596 1.687.915 1.969.235


1.988.275 2.385.930 2.783.585


2.579.543 3.095.451 3.611.360


1.511.962 1.814.354 2.116.746


3.930.969 4.717.163 5.503.357


7.429.702 8.915.642 10.401.582


1.301.211 1.561.453 1.821.695


1.625.770 1.950.924 2.276.078


2.104.937 2.525.924 2.946.911

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 813.070 975.684 1.138.298 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.297.050 1.556.460 1.815.870 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 1.996.496 2.395.795 2.795.095 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 970.805 1.164.966 1.359.127 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.301.030 1.561.236 1.821.442

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.478.938 2.974.725 3.470.513

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.386.704 1.664.044 1.941.385

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.286.766 2.744.119 3.201.472

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

4.683.319 5.619.982 6.556.646


790.307 948.368 1.106.430


1.678.877 2.014.652 2.350.428


3.183.749 3.820.498 4.457.248


597.716 717.260 836.803


1.128.094 1.353.713 1.579.332


1.461.144 1.753.373 2.045.602



1.371.353 1.645.623 1.919.894


1.687.665 2.025.198 2.362.731


2.653.394 3.184.073 3.714.752


1.216.238 1.459.486 1.702.734


1.633.326 1.959.991 2.286.656


2.971.552 3.565.862 4.160.172


546.544 655.852 765.161


1.041.591 1.249.909 1.458.227


1.514.190 1.817.028 2.119.866


647.167 776.600 906.033


1.018.456 1.222.147 1.425.838


1.640.432 1.968.519 2.296.605


1.131.900 1.358.280 1.584.660


1.711.182 2.053.418 2.395.655


2.670.705 3.204.846 3.738.987

670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.208.075 1.449.690 1.691.305

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.465.152 2.958.182 3.451.213 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10.645.024 12.774.029 14.903.034


4.320.046 5.184.055 6.048.065


5.683.424 6.820.109 7.956.793


10.742.796 12.891.355 15.039.915



2.307.720 2.769.264 3.230.808


2.832.037 3.398.444 3.964.851


3.356.043 4.027.252 4.698.460



3.504.032 4.204.838 4.905.645


6.019.321 7.223.186 8.427.050


10.503.422 12.604.106 14.704.791



2.806.560 3.367.871 3.929.183


5.323.393 6.388.072 7.452.751


8.173.156 9.807.787 11.442.419



1.299.025 1.558.830 1.818.635


1.481.991 1.778.389 2.074.787


1.972.431 2.366.917 2.761.403



1.293.471 1.552.165 1.810.859

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


1.640.382 1.968.458 2.296.534


2.275.790 2.730.948 3.186.106


3.837.599 4.605.118 5.372.638


4.373.930 5.248.717 6.123.503

714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

6.527.980 7.833.576 9.139.172



2.823.740 3.388.488 3.953.236


7.920.123 9.504.147 11.088.172


8.539.556 10.247.468 11.955.379


4.279.025 5.134.831 5.990.636


7.143.431 8.572.118 10.000.804


8.556.281 10.267.537 11.978.793


5.158.164 6.189.796 7.221.429


6.374.031 7.648.837 8.923.643


7.764.666 9.317.599 10.870.532


730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

2.990.697 3.588.836 4.186.975

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.137.397 4.964.876 5.792.355

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

7.760.422 9.312.506 10.864.590


1.865.562 2.238.674 2.611.786


2.619.202 3.143.042 3.666.882


3.917.469 4.700.963 5.484.456


5.847.583 7.017.100 8.186.616


7.056.580 8.467.896 9.879.212


11.722.107 14.066.528 16.410.949


No Kode INA-CBG



Rawat Inap


2.484.165 2.980.997 3.477.830


4.367.443 5.240.932 6.114.421


9.196.606 11.035.927 12.875.248


1.543.625 1.852.350 2.161.075


1.745.954 2.095.144 2.444.335


2.682.005 3.218.406 3.754.807


1.530.898 1.837.078 2.143.258


1.662.114 1.994.537 2.326.960

750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.232.526 2.679.032 3.125.537


754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

2.585.906 3.103.087 3.620.268

755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

4.124.653 4.949.584 5.774.515

756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11.577.828 13.893.393 16.208.959

757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.035.951 2.443.141 2.850.332 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.743.975 3.292.770 3.841.565 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5.182.645 6.219.174 7.255.704 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.531.635 1.837.962 2.144.289 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.112.037 2.534.444 2.956.852 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2.549.930 3.059.916 3.569.902


1.301.086 1.561.303 1.821.520


1.971.339 2.365.606 2.759.874


2.378.815 2.854.578 3.330.341

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 710.800 852.960 995.120 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 974.170 1.169.004 1.363.838 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.298.650 1.558.379 1.818.109 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 972.136 1.166.563 1.360.990 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.301.749 1.562.098 1.822.448 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.578.492 1.894.190 2.209.888 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 922.409 1.106.891 1.291.373 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.037.404 1.244.885 1.452.366 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.321.474 1.585.769 1.850.064 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.895.760 2.274.912 2.654.064 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.535.154 3.042.184 3.549.215 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.435.972 4.123.166 4.810.361 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 952.451 1.142.941 1.333.432 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.299.701 1.559.642 1.819.582 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.449.027 2.938.832 3.428.638 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.225.692 2.670.830 3.115.968 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2.954.284 3.545.141 4.135.998

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.196.843 5.036.211 5.875.580 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.897.124 2.276.549 2.655.974 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.283.819 2.740.583 3.197.347 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.560.536 4.272.644 4.984.751


976.373 1.171.647 1.366.922


2.379.097 2.854.916 3.330.736


3.017.191 3.620.630 4.224.068


1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 757.478 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 982.567 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.827.213 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.510.014 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.261.487 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 361.087 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 804.875 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 202.638 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 734.142

10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.208.822 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.372.371 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.063.259 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.814.261 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.579.382 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 584.942 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.928.595 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 489.720 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.201.050 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.658.484 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.310.206 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.094.140 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 528.391 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 973.855 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.219.433 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.022.759 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 224.465 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.305.780 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 423.927 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 250.397 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 181.530

31E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 169.541

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 172.348 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 239.517 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 294.681 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 193.917 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 249.192 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 257.881 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 141.724 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 132.325 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 134.390 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.158.818 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.233.982 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.788.344 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 438.721 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 651.528 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 591.035 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.198.304 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 614.250 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 243.472 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 264.540 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 432.734 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 434.667 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 570.800 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 374.429 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 148.358 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.155.570 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 295.739 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 148.477 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 520.440 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 139.446 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.868.290


Rawat Jalan



Rawat Jalan


72I-2-16-0

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

2.099.306


80I-2-42-0

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN

2.027.683


100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 437.878 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.115.760 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 856.490 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.393.983 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 181.530 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 181.530 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.333.088 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 784.499 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 181.530 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 864.142 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.104.591 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 572.632 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 312.262 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 181.876 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 346.449 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 208.587 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 210.610 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 181.975 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 486.503 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 235.467 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 254.089 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.070.293 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 686.050



Rawat Jalan

123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 256.042 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 252.651 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 763.114 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 209.644 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.399.890 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.070.962 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 181.951 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 201.676 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 195.073 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 149.429 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.174.671 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.282.625 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 254.209 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 779.066 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 201.013 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 247.545 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.059 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 381.993 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 181.511 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 889.772 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 181.517 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 733.099 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.220.029 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 144.940 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 900.702 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 712.227 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.061.375 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 772.431 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 382.427 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 182.148 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 421.520 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 234.114 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 531.034 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 211.834 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 363.559 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 134.058 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 147.751 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 162.061 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.398.184 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.393.099 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.386.652 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.009.127 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 712.262 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 254.606 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 692.982 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 254.789 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 432.218 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 255.075 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 254.674 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 295.572 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 280.674 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 312.262 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 219.830 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 812.107 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.193.891 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.765.115

179O-7-12-0

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

849.078


181P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 170.987

182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 170.987 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 170.987



Rawat Jalan

184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 170.987 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 139.726 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 88.621 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 95.400 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 170.252 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 224.071 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 136.449 191 Q-5-12-0 GIGI 120.168 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 91.694 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 119.255 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 84.771 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.024 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 82.667 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 127.082 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 142.557 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 100.560 200 Q-5-21-0 ABORSI 64.372 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 100.179 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 122.876 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 83.969 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 130.640 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 185.538 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 132.248 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 107.245 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 302.985 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 351.240 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 125.719 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 145.218 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 151.488 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 216.502 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 245.760 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 285.889 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 178.655 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 193.909 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 124.425 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 121.865 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 169.009 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 132.711 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 190.832 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 155.372 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 98.899 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.317.535 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.566.036 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 172.657 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 227.173 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 344.049 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 193.927 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 438.428 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 226.824 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 703.079 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 484.530 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 184.536 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 167.761 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 147.840

238U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 188.068

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 176.064 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 83.166

241U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.566

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 166.598 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 146.439 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 163.901



Rawat Jalan

245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.964.919 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 222.341 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 707.134 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 262.020 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 312.262 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 171.816 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 356.605 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 618.013 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 437.471 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 159.999 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 407.342 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 754.404 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 120.993 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.516.554 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 159.482 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 532.199 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.747.046 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.225.283 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 520.761 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 177.120 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 430.470 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 344.106 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 159.482 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.805.547

269Z-3-11-0

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU

1.380.013


NoKode INA-CBG





3.817.415 4.580.898 5.344.381


4.910.161 5.892.194 6.874.226


5.625.890 6.751.068 7.876.246



8.849.369 10.619.242 12.389.116


18.966.143 22.759.372 26.552.600


23.083.000 27.699.600 32.316.199


7.120.183 8.544.219 9.968.256


11.597.669 13.917.203 16.236.736


17.098.190 20.517.827 23.937.465


9.685.105 11.622.126 13.559.147


10.771.588 12.925.906 15.080.224


16.850.977 20.221.172 23.591.367



6.317.962 7.581.554 8.845.146


9.470.472 11.364.567 13.258.661


43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.712.125 6.854.550 7.996.975 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.133.793 9.760.551 11.387.310


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



5.735.611 6.882.733 8.029.856


6.681.815 8.018.178 9.354.541


9.900.887 11.881.064 13.861.241







8.409.948 10.091.937 11.773.927


23.176.635 27.811.962 32.447.289


36.764.992 44.117.991 51.470.989



3.696.937 4.436.325 5.175.712


5.232.499 6.278.999 7.325.499


6.692.518 8.031.021 9.369.525


4.151.987 4.982.384 5.812.782


8.758.454 10.510.145 12.261.835

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


11.318.801 13.582.562 15.846.322



9.741.467 11.689.761 13.638.054


13.111.744 15.734.093 18.356.442


26.102.028 31.322.433 36.542.839


4.778.588 5.734.306 6.690.023


6.677.127 8.012.553 9.347.978


11.971.094 14.365.313 16.759.532







7.558.475 9.070.170 10.581.865


8.788.037 10.545.645 12.303.252


11.730.528 14.076.633 16.422.739

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.784.993 2.141.991 2.498.990 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.231.711 6.278.053 7.324.395 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.581.763 6.698.115 7.814.468

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



16.338.029 19.605.635 22.873.241







154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.929.372 2.315.247 2.701.121 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.181.314 6.217.577 7.253.840 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.691.328 14.029.593 16.367.859 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 14.080.665 16.896.798 19.712.931 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.283.497 21.940.197 25.596.896 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.331.072 43.597.286 50.863.501 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.525.269 13.830.323 16.135.377 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 30.105.605 36.126.726 42.147.847 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.772.959 46.527.550 54.282.142


5.489.954 6.587.944 7.685.935


6.710.548 8.052.658 9.394.768



7.444.393 8.933.272 10.422.151


9.888.906 11.866.687 13.844.468


14.530.223 17.436.268 20.342.312



3.830.025 4.596.030 5.362.035


6.678.704 8.014.445 9.350.186


7.921.080 9.505.296 11.089.512


6.497.074 7.796.488 9.095.903


8.686.220 10.423.464 12.160.708

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


10.902.195 13.082.634 15.263.073


5.308.668 6.370.401 7.432.135


6.335.668 7.602.802 8.869.936


8.942.240 10.730.688 12.519.136




7.643.019 9.171.622 10.700.226



5.740.577 6.888.692 8.036.807


7.673.510 9.208.212 10.742.914


8.586.025 10.303.229 12.020.434


4.789.565 5.747.478 6.705.391


8.095.463 9.714.555 11.333.648


11.754.095 14.104.914 16.455.733



5.739.810 6.887.772 8.035.734


6.677.187 8.012.624 9.348.062


10.444.393 12.533.272 14.622.151

214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.223.792 14.668.551 17.113.309 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.509.209 16.211.051 18.912.893 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.371.680 22.046.016 25.720.352

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.712.762 5.655.314 6.597.867 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.291.777 9.950.132 11.608.488 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.223.289 11.067.947 12.912.604 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.732.612 6.879.134 8.025.657 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.777.888 9.333.466 10.889.043 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.287.873 18.345.448 21.403.023 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.819.271 4.583.126 5.346.980 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.356.712 5.228.055 6.099.397 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.238.455 7.486.146 8.733.837 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.502.951 5.403.542 6.304.132 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.380.272 6.456.326 7.532.380 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9.016.338 10.819.605 12.622.873


76.000.780 91.200.936 106.401.092


77.672.721 93.207.265 108.741.809


122.605.366 147.126.439 171.647.512


42.164.919 50.597.903 59.030.886


54.392.221 65.270.665 76.149.109


67.041.765 80.450.117 93.858.470


25.927.002 31.112.402 36.297.802


31.485.371 37.782.445 44.079.519


48.905.803 58.686.964 68.468.124


43.493.436 52.192.123 60.890.811


68.644.323 82.373.188 96.102.053


109.658.905 131.590.686 153.522.467


55.806.049 66.967.259 78.128.469


66.967.532 80.361.038 93.754.544


92.146.757 110.576.108 129.005.460



33.906.498 40.687.797 47.469.097


41.830.629 50.196.754 58.562.880


45.637.058 54.764.470 63.891.882


5.258.271 6.309.925 7.361.580


5.846.685 7.016.022 8.185.359


7.780.144 9.336.172 10.892.201


21.862.988 26.235.586 30.608.183

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


24.719.929 29.663.914 34.607.900


41.263.909 49.516.691 57.769.473


16.112.980 19.335.576 22.558.172


19.551.537 23.461.845 27.372.152


24.661.595 29.593.914 34.526.233


43.405.083 52.086.100 60.767.117


53.946.143 64.735.371 75.524.600


70.688.026 84.825.631 98.963.236



18.601.789 22.322.147 26.042.505


48.365.061 58.038.073 67.711.086


55.788.343 66.946.011 78.103.680


32.061.212 38.473.454 44.885.697


40.143.645 48.172.374 56.201.103


49.657.079 59.588.495 69.519.911


27.898.924 33.478.709 39.058.493


34.853.347 41.824.016 48.794.685



21.103.912 25.324.694 29.545.477


43.900.877 52.681.052 61.461.228


68.030.627 81.636.753 95.242.878

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.476.681 23.372.017 27.267.353 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 48.149.677 57.779.612 67.409.548 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 64.311.603 77.173.924 90.036.244 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.583.681 7.900.417 9.217.153 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.756.019 14.107.223 16.458.426 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.959.083 20.350.899 23.742.716 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.819.644 9.383.572 10.947.501 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.676.826 11.612.191 13.547.556 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.901.004 21.481.205 25.061.406 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.818.329 8.181.995 9.545.660 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 11.034.123 13.240.947 15.447.772 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.630.768 16.356.922 19.083.076


7.560.329 9.072.394 10.584.460

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


10.950.712 13.140.854 15.330.996


24.517.259 29.420.711 34.324.163



7.643.721 9.172.466 10.701.210


9.865.157 11.838.188 13.811.219


11.243.719 13.492.463 15.741.207



14.081.102 16.897.323 19.713.543





4.336.831 5.204.197 6.071.563


5.324.331 6.389.198 7.454.064


10.403.490 12.484.188 14.564.887


5.058.624 6.070.349 7.082.074


11.648.836 13.978.603 16.308.371


14.727.849 17.673.419 20.618.989


73.782.167 88.538.600 103.295.034


81.980.186 98.376.223 114.772.260


91.089.095 109.306.915 127.524.734


39.153.572 46.984.287 54.815.001


53.526.051 64.231.261 74.936.472

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


86.811.377 104.173.652 121.535.928



15.759.300 18.911.160 22.063.020


19.849.292 23.819.150 27.789.009


30.650.575 36.780.689 42.910.804


9.474.940 11.369.928 13.264.916


21.412.421 25.694.905 29.977.389


71.561.739 85.874.087 100.186.435



3.817.834 4.581.401 5.344.968


8.691.434 10.429.720 12.168.007


12.396.827 14.876.193 17.355.558


10.292.882 12.351.459 14.410.035

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


12.935.213 15.522.256 18.109.299


15.160.511 18.192.613 21.224.715



4.318.766 5.182.520 6.046.273


5.617.063 6.740.476 7.863.889


11.128.152 13.353.783 15.579.413






10.057.031 12.068.437 14.079.843


19.691.924 23.630.308 27.568.693


28.943.148 34.731.777 40.520.407





5.736.103 6.883.324 8.030.544


7.419.977 8.903.972 10.387.968


11.429.129 13.714.955 16.000.781


4.545.908 5.455.090 6.364.272


6.102.073 7.322.488 8.542.903


9.791.390 11.749.668 13.707.946

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



3.466.359 4.159.631 4.852.903


4.905.495 5.886.594 6.867.693


5.533.409 6.640.091 7.746.773





35.247.472 42.296.967 49.346.461


36.834.339 44.201.207 51.568.074


56.194.735 67.433.682 78.672.629


15.531.003 18.637.203 21.743.404


23.198.317 27.837.980 32.477.643


24.527.174 29.432.609 34.338.043


6.452.234 7.742.681 9.033.128


12.941.708 15.530.049 18.118.391


31.465.466 37.758.559 44.051.652



3.252.070 3.902.484 4.552.898


3.822.010 4.586.412 5.350.814


5.624.210 6.749.052 7.873.894


3.815.498 4.578.598 5.341.698


5.730.962 6.877.155 8.023.347


8.078.513 9.694.216 11.309.919

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


17.175.021 20.610.025 24.045.030


19.170.454 23.004.544 26.838.635


26.928.804 32.314.565 37.700.326



31.958.448 38.350.137 44.741.827


38.368.060 46.041.672 53.715.284


39.906.097 47.887.317 55.868.536


7.877.326 9.452.791 11.028.256


10.071.343 12.085.612 14.099.881


12.602.193 15.122.631 17.643.070


11.275.820 13.530.984 15.786.149


11.543.543 13.852.252 16.160.960


19.662.161 23.594.593 27.527.025


13.799.131 16.558.957 19.318.783


18.486.014 22.183.216 25.880.419


37.657.829 45.189.395 52.720.961


23.246.261 27.895.514 32.544.766


55.580.906 66.697.087 77.813.268


119.882.782 143.859.338 167.835.894


8.338.669 10.006.403 11.674.137


11.897.420 14.276.904 16.656.387


29.516.198 35.419.438 41.322.678



5.593.184 6.711.821 7.830.458


10.338.281 12.405.937 14.473.593


18.000.359 21.600.430 25.200.502



5.033.278 6.039.933 7.046.589

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


10.103.211 12.123.853 14.144.496


17.590.361 21.108.434 24.626.506


27.701.518 33.241.822 38.782.125


30.471.670 36.566.004 42.660.338


33.518.837 40.222.604 46.926.371



4.785.449 5.742.539 6.699.629


10.491.763 12.590.116 14.688.469


15.169.373 18.203.248 21.237.122


3.819.849 4.583.819 5.347.789


6.353.375 7.624.050 8.894.725



6.360.357 7.632.429 8.904.500


9.556.207 11.467.448 13.378.689


18.910.071 22.692.085 26.474.099



4.779.536 5.735.443 6.691.351


6.684.662 8.021.594 9.358.527


9.334.634 11.201.561 13.068.487



3.767.292 4.520.751 5.274.209


6.345.627 7.614.752 8.883.877

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


12.393.372 14.872.047 17.350.721


3.800.175 4.560.210 5.320.245


5.564.737 6.677.684 7.790.632


6.219.211 7.463.054 8.706.896


3.826.481 4.591.777 5.357.073


4.785.859 5.743.031 6.700.202


10.729.706 12.875.647 15.021.589



6.899.565 8.279.478 9.659.392


16.177.158 19.412.589 22.648.021


29.479.030 35.374.835 41.270.641



11.256.005 13.507.205 15.758.406


17.028.136 20.433.763 23.839.390


19.597.719 23.517.262 27.436.806





4.772.004 5.726.405 6.680.806


5.771.782 6.926.139 8.080.495


11.469.497 13.763.397 16.057.296



3.311.253 3.973.504 4.635.755

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.698.460 5.638.152 6.577.844


7.620.100 9.144.120 10.668.141


4.346.365 5.215.638 6.084.911


5.393.116 6.471.739 7.550.362


6.154.513 7.385.416 8.616.318


4.789.929 5.747.915 6.705.900


7.361.988 8.834.386 10.306.783


13.062.420 15.674.904 18.287.388



4.452.503 5.343.004 6.233.504


4.948.400 5.938.080 6.927.760


8.891.830 10.670.196 12.448.562


3.154.554 3.785.465 4.416.376


3.788.598 4.546.317 5.304.037


4.760.435 5.712.521 6.664.608



88.513.435 106.216.122 123.918.810


109.522.003 131.426.403 153.330.804


128.548.077 154.257.692 179.967.307


105.110.394 126.132.473 147.154.552


120.572.198 144.686.638 168.801.078


137.762.284 165.314.741 192.867.197


5.931.928 7.118.314 8.304.699


8.304.699 9.965.639 11.626.579

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


11.557.708 13.869.250 16.180.792


47.785.906 57.343.087 66.900.269


62.015.803 74.418.964 86.822.125


88.915.052 106.698.063 124.481.073


25.984.426 31.181.312 36.378.197


36.829.421 44.195.306 51.561.190


54.263.208 65.115.850 75.968.492


5.144.343 6.173.212 7.202.081


9.545.298 11.454.357 13.363.417


18.586.807 22.304.168 26.021.529


8.304.699 9.965.639 11.626.579


23.284.378 27.941.254 32.598.129


30.846.026 37.015.232 43.184.437


4.805.134 5.766.161 6.727.187


6.818.257 8.181.908 9.545.559


12.470.432 14.964.519 17.458.605


3.367.911 4.041.493 4.715.075


5.301.133 6.361.359 7.421.586


10.408.285 12.489.942 14.571.599


8.429.128 10.114.953 11.800.779


17.960.694 21.552.833 25.144.972


21.526.967 25.832.361 30.137.754


10.724.466 12.869.359 15.014.252


13.566.217 16.279.460 18.992.704


14.358.126 17.229.751 20.101.376


2.696.235 3.235.481 3.774.728


6.680.076 8.016.091 9.352.106


16.273.183 19.527.819 22.782.456


4.594.469 5.513.363 6.432.257

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


9.352.561 11.223.073 13.093.585


10.261.454 12.313.744 14.366.035


3.445.902 4.135.083 4.824.263


6.900.587 8.280.704 9.660.822


8.096.653 9.715.984 11.335.315


3.118.626 3.742.351 4.366.076


6.447.864 7.737.437 9.027.010


16.935.567 20.322.680 23.709.793


2.288.354 2.746.025 3.203.695


5.949.522 7.139.426 8.329.330


14.101.225 16.921.470 19.741.715


3.516.184 4.219.420 4.922.657


4.332.452 5.198.942 6.065.432


5.930.727 7.116.872 8.303.018






2.146.622 2.575.947 3.005.271


4.559.529 5.471.435 6.383.341


8.646.420 10.375.704 12.104.988


1.623.587 1.948.305 2.273.022


3.063.976 3.676.772 4.289.567


3.968.391 4.762.069 5.555.747



3.224.818 3.869.782 4.514.746


4.785.889 5.743.067 6.700.244

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.355.859 8.827.031 10.298.202


2.711.200 3.253.440 3.795.680


3.641.494 4.369.793 5.098.092


6.624.427 7.949.313 9.274.198


1.484.656 1.781.588 2.078.519


2.829.019 3.394.823 3.960.627


4.112.089 4.934.507 5.756.925


1.433.835 1.720.602 2.007.369


2.256.451 2.707.742 3.159.032


3.634.482 4.361.379 5.088.275


3.359.551 4.031.461 4.703.371


5.071.653 6.085.983 7.100.314


7.850.178 9.420.213 10.990.249



12.585.010 15.102.011 17.619.013


18.982.170 22.778.604 26.575.038


28.738.314 34.485.977 40.233.640



5.125.531 6.150.637 7.175.743


6.290.256 7.548.307 8.806.358


7.453.971 8.944.766 10.435.560



7.781.293 9.337.551 10.893.810


13.896.364 16.675.636 19.454.909


33.223.497 39.868.197 46.512.896


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.220.781 7.464.937 8.709.093


14.241.122 17.089.347 19.937.571


21.864.628 26.237.554 30.610.479



3.394.231 4.073.077 4.751.923


4.001.416 4.801.699 5.601.982


4.785.930 5.743.116 6.700.302



3.838.227 4.605.873 5.373.518


4.781.901 5.738.281 6.694.661


6.692.354 8.030.824 9.369.295


11.197.863 13.437.435 15.677.008


12.896.273 15.475.528 18.054.782




6.260.411 7.512.493 8.764.575


22.087.957 26.505.549 30.923.140


22.844.637 27.413.565 31.982.492


9.491.561 11.389.873 13.288.185


18.135.240 21.762.288 25.389.335


28.451.982 34.142.379 39.832.775


11.454.053 13.744.863 16.035.674


16.642.512 19.971.014 23.299.516


20.771.567 24.925.880 29.080.194



NoKode INA-CBG



Rawat Inap




4.786.009 5.743.210 6.700.412


6.684.189 8.021.027 9.357.865


8.680.534 10.416.641 12.152.748


13.045.051 15.654.062 18.263.072


15.635.404 18.762.485 21.889.566


28.250.693 33.900.832 39.550.970



3.759.783 4.511.740 5.263.696


6.610.126 7.932.151 9.254.176


13.919.063 16.702.875 19.486.688


3.425.225 4.110.269 4.795.314


3.883.534 4.660.241 5.436.947


5.965.899 7.159.079 8.352.259


4.157.719 4.989.262 5.820.806


4.513.900 5.416.680 6.319.460


751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.710.637 12.852.765 14.994.892 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.321.725 15.986.070 18.650.415 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.409.651 26.891.581 31.373.511 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 6.046.291 7.255.549 8.464.808 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.643.829 11.572.594 13.501.360 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.661.619 28.393.942 33.126.266 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.505.104 5.406.124 6.307.145 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.678.665 8.014.398 9.350.131 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.332.397 18.398.876 21.465.355 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.097.106 4.916.528 5.735.949 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.219.938 7.463.925 8.707.913 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.570.901 9.085.082 10.599.262


3.832.661 4.599.193 5.365.725


5.261.943 6.314.332 7.366.721


5.735.728 6.882.873 8.030.019

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.095.560 2.514.672 2.933.783 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.862.592 3.435.110 4.007.628 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.559.855 4.271.826 4.983.797 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.800.521 3.360.625 3.920.729 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.333.315 3.999.978 4.666.641

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.264.498 5.117.398 5.970.297 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.156.499 2.587.798 3.019.098 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.395.013 2.874.015 3.353.018 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.315.991 3.979.189 4.642.387 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.869.232 3.443.079 4.016.925 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.836.955 4.604.346 5.371.737 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.200.344 6.240.412 7.280.481 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.117.186 2.540.623 2.964.060 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.822.662 4.587.194 5.351.726 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.253.847 8.704.616 10.155.385 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 6.044.866 7.253.840 8.462.813 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 8.023.273 9.627.928 11.232.582 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.398.482 13.678.179 15.957.875 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.225.042 5.070.051 5.915.059 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.074.439 6.089.327 7.104.215 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 10.049.373 12.059.248 14.069.123


2.863.806 3.436.567 4.009.328


5.750.123 6.900.147 8.050.172


12.131.268 14.557.522 16.983.776

NoKode INA-




31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 355.559 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 425.107 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 592.009 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 726.743 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 478.775 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 614.675 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 638.518 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 348.555 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 328.613 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 418.572 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.042.574 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.055.360 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.427.969 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.086.280 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.614.124 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.459.749 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.967.020 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.520.892 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 602.986 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 657.647 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.060.743 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.075.391 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.410.556 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 567.609 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 449.470 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.862.157


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 544.714 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 366.004 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.282.526 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 345.484 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.827.657 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.983.158 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 844.507 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 363.330 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 378.417 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 341.216 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.203.555 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.658.667 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.649.945 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.229.413 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.823.153




81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 617.336 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 410.701 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.386.839 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 652.330 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 503.629 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 444.655 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.755.893 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 442.966 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.821.064 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.903.846 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.758.613 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 449.470 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.030.493 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 489.732 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 587.705 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 622.319 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 546.970 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 623.813 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 365.678

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.049.499 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.762.639 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.120.682 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.451.525 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 449.470 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 449.470 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.758.710 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.942.432 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 449.470 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.139.629 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.175.729 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.417.847 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 773.166

NoKode INA-



Rawat Jalan

113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 378.822 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 804.864 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 512.879 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 521.473 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 448.904 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.204.590 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 580.813 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 630.583 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.650.063 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.698.672 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 628.121 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 625.013 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.878.913 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 519.252 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.466.150 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.651.719 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 447.843 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 496.522 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 484.950 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 366.817 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.889.213 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.175.800 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 629.380 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.928.979 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 498.434 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 538.981 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 210.120 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 650.732 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 448.236 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.203.089 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 449.993 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.808.503 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.020.811 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 366.389 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.230.153 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.745.609 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.611.692 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.904.329 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 652.443 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 447.901 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.045.464 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 580.428 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.311.740 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 511.156 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 690.426 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 394.880 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 364.985 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 398.728 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.937.943 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.441.413 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.411.074 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.498.614 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.580.366 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 627.297 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.721.084 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 630.184 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.060.763 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 627.711

NoKode INA-



Rawat Jalan

171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 631.486 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 731.771 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 542.932 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 773.166 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 544.011 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.393.007 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.320.454 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.671.502



181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 423.367

182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 423.367 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 423.367 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 423.367 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 345.839 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 219.299 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 344.857 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 421.546 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 456.055 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 335.858 191 Q-5-12-0 GIGI 296.220 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 225.445 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 247.867 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 183.295 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 215.077 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 205.173 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 313.176 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 351.038 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 235.373 200 Q-5-21-0 ABORSI 285.079 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 249.349 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 302.662 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 206.884 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 322.851 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 458.077 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 326.151 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 264.231 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 746.971 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 865.962 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 308.412 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 359.487 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 375.277 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 535.776 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 604.659 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 707.950 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 372.112 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 480.813 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 306.559 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 301.272 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 414.923 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 327.366 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 469.517 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 382.288 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 203.502 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.262.237 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.877.532

NoKode INA-



Rawat Jalan

227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 426.510 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 441.722 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 844.826 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 478.906 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.081.390 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 558.629 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.740.834 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.191.117 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 454.026 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 455.490 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 364.711

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 460.640 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 435.968 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 204.273

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 448.681

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 412.156 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 359.725 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 406.865 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.865.172 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 546.640 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.750.876 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 628.006 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 773.166 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 367.683 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 882.959 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.520.491 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.077.944 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 394.205 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.005.381 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.867.917 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 299.581 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.755.011 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 394.880 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.317.732 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.325.715 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.033.820 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.289.414 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 438.552 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.065.852 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 852.011 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 394.880 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.470.563


270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 570.545 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.481.625 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 688.425 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 449.470 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.442.663 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 605.661 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 583.543 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 607.354 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 413.077 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 394.880 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 445.191 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 463.705

NoKode INA-



Rawat Jalan

282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 911.089 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 405.798 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 458.631 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 437.869 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 449.470 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.295.454 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 177.786

NoKode INA-CBG





3.079.381 3.695.258 4.311.134


3.960.864 4.753.036 5.545.209


4.538.218 5.445.861 6.353.505



6.812.024 8.174.429 9.536.834


14.599.834 17.519.801 20.439.768


17.264.476 20.717.371 24.170.266


5.477.855 6.573.426 7.668.997


8.922.631 10.707.157 12.491.684


13.154.462 15.785.354 18.416.247


7.409.482 8.891.379 10.373.275


8.240.840 9.889.008 11.537.176


12.891.814 15.470.177 18.048.540



4.070.262 4.884.314 5.698.366


6.204.446 7.445.335 8.686.224


43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.547.748 4.257.298 4.966.847 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.242.307 7.490.768 8.739.230 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.442.315 13.730.778 16.019.241


2.967.509 3.561.010 4.154.512


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.317.325 5.180.790 6.044.255


5.405.306 6.486.367 7.567.428







4.351.916 5.222.299 6.092.682


12.793.723 15.352.467 17.911.212


20.071.418 24.085.702 28.099.986



1.977.949 2.373.538 2.769.128


2.966.413 3.559.695 4.152.978


4.093.988 4.912.786 5.731.584


2.458.116 2.949.739 3.441.363


4.406.963 5.288.356 6.169.749


6.179.524 7.415.429 8.651.334

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.139.374 7.367.249 8.595.124 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8.041.996 9.650.395 11.258.794 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.940.574 19.128.689 22.316.804 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.697.542 5.637.051 6.576.559 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.701.714 6.842.057 7.982.399

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12.017.534 14.421.041 16.824.548


5.896.004 7.075.204 8.254.405


9.647.052 11.576.462 13.505.873


18.097.619 21.717.143 25.336.667


3.086.996 3.704.395 4.321.794


4.273.322 5.127.986 5.982.651


6.519.627 7.823.552 9.127.478







5.819.628 6.983.553 8.147.479


6.762.694 8.115.233 9.467.771


9.027.067 10.832.481 12.637.894

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 974.495 1.169.394 1.364.293 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.856.152 3.427.382 3.998.613 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.047.304 3.656.765 4.266.225 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.871.747 5.846.096 6.820.445 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.360.297 6.432.357 7.504.416 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.263.365 9.916.038 11.568.711 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.865.563 4.638.676 5.411.789 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.949.953 5.939.944 6.929.935 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.162.758 7.395.310 8.627.861


8.919.521 10.703.425 12.487.330


NoKode INA-CBG



Rawat Inap








2.953.513 3.544.215 4.134.918


4.043.549 4.852.259 5.660.969



5.364.843 6.437.812 7.510.781


6.765.218 8.118.261 9.471.305


8.678.812 10.414.575 12.150.337



2.729.393 3.275.272 3.821.151


3.785.827 4.542.993 5.300.158


4.438.157 5.325.788 6.213.419


3.718.017 4.461.621 5.205.224


6.723.551 8.068.262 9.412.972


8.407.354 10.088.825 11.770.296


2.898.060 3.477.672 4.057.284


3.458.848 4.150.617 4.842.387


4.937.948 5.925.538 6.913.127


NoKode INA-CBG



Rawat Inap





2.989.072 3.586.886 4.184.701


5.716.640 6.859.967 8.003.295


6.051.412 7.261.695 8.471.977


3.276.735 3.932.082 4.587.429


4.419.691 5.303.630 6.187.568


6.778.250 8.133.900 9.489.550



3.301.830 3.962.196 4.622.562


4.523.610 5.428.332 6.333.053


5.432.671 6.519.205 7.605.739



41.491.472 49.789.767 58.088.061


42.404.501 50.885.401 59.366.301


66.934.691 80.321.630 93.708.568

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


23.019.230 27.623.076 32.226.922


29.694.806 35.633.768 41.572.729


36.600.575 43.920.690 51.240.805


14.154.333 16.985.200 19.816.067


16.139.783 19.367.740 22.595.696


26.699.616 32.039.539 37.379.463


23.030.837 27.637.004 32.243.171


54.915.459 65.898.550 76.881.642


87.727.124 105.272.549 122.817.974


30.466.628 36.559.953 42.653.279


36.559.953 43.871.944 51.183.934


50.306.265 60.367.518 70.428.771



25.150.640 30.180.768 35.210.896


31.028.424 37.234.108 43.439.793


33.851.808 40.622.170 47.392.532


4.047.488 4.856.986 5.666.483


4.500.402 5.400.483 6.300.563


5.988.664 7.186.396 8.384.129


12.229.294 14.675.153 17.121.012


13.930.723 16.716.868 19.503.012


22.527.648 27.033.177 31.538.707


12.890.384 15.468.461 18.046.538


15.641.230 18.769.476 21.897.722


18.293.083 21.951.699 25.610.316


23.696.266 28.435.519 33.174.772


29.451.073 35.341.288 41.231.503


38.591.062 46.309.274 54.027.486



10.155.543 12.186.651 14.217.760

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


26.404.411 31.685.293 36.966.175


30.456.840 36.548.208 42.639.576


25.648.969 30.778.763 35.908.557


32.114.916 38.537.899 44.960.883


39.725.663 47.670.796 55.615.929


22.319.139 26.782.967 31.246.795


27.882.677 33.459.213 39.035.748



11.521.516 13.825.819 16.130.122


23.967.080 28.760.496 33.553.913


37.140.270 44.568.324 51.996.378



5.798.954 6.958.745 8.118.535


7.353.494 8.824.193 10.294.892


13.385.021 16.062.026 18.739.030



3.954.190 4.745.028 5.535.866


5.675.131 6.810.158 7.945.184


6.468.284 7.761.941 9.055.598



8.861.121 10.633.345 12.405.569



NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.367.557 2.841.069 3.314.580


2.906.815 3.488.178 4.069.541


5.679.651 6.815.581 7.951.511


3.177.747 3.813.297 4.448.846


7.936.805 9.524.166 11.111.527


9.987.946 11.985.535 13.983.124


30.296.842 36.356.210 42.415.578


32.366.006 38.839.207 45.312.408


46.547.734 55.857.281 65.166.828


13.062.707 15.675.249 18.287.790


13.210.215 15.852.258 18.494.301


20.765.312 24.918.374 29.071.437



12.607.440 15.128.928 17.650.416


15.879.433 19.055.320 22.231.207



3.650.710 4.380.853 5.110.995


11.689.801 14.027.761 16.365.721


34.901.463 41.881.755 48.862.048

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.052.736 3.663.283 4.273.831 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.365.046 5.238.055 6.111.065 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.603.663 7.924.396 9.245.128 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.662.344 3.194.812 3.727.281 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.569.998 4.283.997 4.997.997 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.115.898 6.139.077 7.162.257 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.058.143 3.669.771 4.281.400 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.813.912 4.576.694 5.339.476 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.093.093 6.111.712 7.130.331 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.119.364 6.143.237 7.167.109 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.494.445 8.993.334 10.492.223 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.439.188 17.327.025 20.214.863 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.255.220 5.106.264 5.957.309 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.145.128 8.574.154 10.003.179

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.458.960 10.150.753 11.842.545 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.629.071 5.554.885 6.480.699 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.530.443 6.636.531 7.742.620 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.348.899 8.818.678 10.288.458 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.856.977 4.628.372 5.399.768 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.420.067 6.504.080 7.588.094 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.970.848 10.765.018 12.559.187 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.952.309 3.542.771 4.133.233 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.793.293 4.551.951 5.310.610 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.412.076 6.494.491 7.576.907 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.069.879 2.483.855 2.897.830 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.885.006 3.462.008 4.039.009 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.128.450 3.754.140 4.379.830 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.883.926 4.660.711 5.437.496 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.270.945 6.325.133 7.379.322 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.794.341 6.953.209 8.112.077 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.282.957 5.139.548 5.996.139 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.662.971 6.795.566 7.928.160 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.210.105 11.052.126 12.894.146


2.310.904 2.773.085 3.235.266


4.313.905 5.176.686 6.039.468


6.035.689 7.242.827 8.449.965


5.312.922 6.375.506 7.438.091


9.982.015 11.978.418 13.974.821


11.680.421 14.016.506 16.352.590



3.309.910 3.971.892 4.633.874


4.302.384 5.162.861 6.023.337


8.581.008 10.297.209 12.013.411






7.594.216 9.113.060 10.631.903


10.654.687 12.785.624 14.916.561


19.604.250 23.525.100 27.445.950



399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.211.748 17.054.098 19.896.448 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.359.729 6.431.675 7.503.621

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.685.646 9.222.775 10.759.904 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.795.796 10.554.956 12.314.115 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.916.604 9.499.925 11.083.246 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.584.428 15.101.314 17.618.200 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.835.203 17.802.244 20.769.285 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.207.555 2.649.066 3.090.577 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.184.124 3.820.949 4.457.774 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.934.371 5.921.245 6.908.119 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.273.646 2.728.375 3.183.105 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.962.019 4.754.423 5.546.827 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.132.845 8.559.413 9.985.982


3.128.517 3.754.221 4.379.924


4.009.196 4.811.035 5.612.874


6.239.634 7.487.561 8.735.488


2.481.678 2.978.014 3.474.350


3.331.256 3.997.508 4.663.759


5.848.626 7.018.351 8.188.076



2.796.196 3.355.436 3.914.675


3.957.099 4.748.519 5.539.939


4.463.617 5.356.340 6.249.063





27.098.323 32.517.988 37.937.652


27.927.333 33.512.800 39.098.267


39.278.004 47.133.604 54.989.205


8.478.865 10.174.638 11.870.411


15.811.416 18.973.699 22.135.982


18.779.728 22.535.674 26.291.620


4.030.307 4.836.369 5.642.430


8.690.603 10.428.723 12.166.844


14.866.233 17.839.479 20.812.726

439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.432.808 6.519.369 7.605.931 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.751.348 11.701.618 13.651.887 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.748.418 14.098.102 16.447.785 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.279.699 3.935.638 4.591.578 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.550.991 5.461.190 6.371.388

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.366.439 11.239.727 13.113.014 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.050.751 3.660.902 4.271.052 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.221.862 5.066.235 5.910.607 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.407.717 13.689.260 15.970.804 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.227.583 3.873.099 4.518.616 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.262.910 6.315.492 7.368.074 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.523.095 10.227.714 11.932.333


1.968.200 2.361.840 2.755.479


2.631.170 3.157.404 3.683.638


3.473.198 4.167.837 4.862.477


2.278.130 2.733.756 3.189.382


3.385.445 4.062.534 4.739.623


5.992.165 7.190.598 8.389.031


9.376.516 11.251.819 13.127.122


10.465.708 12.558.850 14.651.992


14.701.485 17.641.782 20.582.079



17.288.628 20.746.354 24.204.079


20.129.606 24.155.527 28.181.448


25.391.766 30.470.119 35.548.473


6.032.349 7.238.819 8.445.289


7.725.873 9.271.047 10.816.222


9.667.473 11.600.968 13.534.462


7.651.580 9.181.895 10.712.211


8.885.955 10.663.146 12.440.337


15.729.729 18.875.674 22.021.620


7.533.310 9.039.972 10.546.634


10.092.281 12.110.738 14.129.194


20.558.934 24.670.721 28.782.508


18.597.009 22.316.411 26.035.813


44.464.725 53.357.670 62.250.615


95.906.225 115.087.470 134.268.716


6.413.389 7.696.067 8.978.745


7.280.866 8.737.039 10.193.212

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


17.865.717 21.438.860 25.012.004



3.799.684 4.559.621 5.319.558


6.254.345 7.505.214 8.756.083


9.263.696 11.116.435 12.969.174



3.869.895 4.643.874 5.417.853


7.760.767 9.312.921 10.865.074


12.034.137 14.440.964 16.847.791


22.161.214 26.593.457 31.025.700


24.377.336 29.252.803 34.128.270


26.815.069 32.178.083 37.541.097



3.512.685 4.215.221 4.917.758


6.532.889 7.839.467 9.146.044


11.676.932 14.012.319 16.347.705

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.965.853 2.359.023 2.752.194


3.468.484 4.162.181 4.855.877



4.417.715 5.301.258 6.184.801


5.496.752 6.596.102 7.695.452


11.233.713 13.480.455 15.727.198



2.834.033 3.400.839 3.967.646


3.709.209 4.451.050 5.192.892

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.111.577 6.133.892 7.156.207



2.894.009 3.472.810 4.051.612


4.623.310 5.547.972 6.472.634


7.382.193 8.858.632 10.335.070


2.074.625 2.489.549 2.904.474


2.964.992 3.557.990 4.150.988


3.283.175 3.939.810 4.596.445


2.068.185 2.481.822 2.895.459


3.463.451 4.156.141 4.848.832


5.857.679 7.029.215 8.200.751



3.766.604 4.519.925 5.273.245


12.498.846 14.998.615 17.498.384


22.704.959 27.245.951 31.786.943



7.457.611 8.949.133 10.440.655


11.146.760 13.376.112 15.605.463


11.705.693 14.046.832 16.387.971





3.028.708 3.634.450 4.240.192


4.081.765 4.898.118 5.714.471


7.141.128 8.569.353 9.997.579

556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.541.162 3.049.394 3.557.627 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.289.775 5.147.730 6.005.686 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.919.816 5.903.779 6.887.742 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.327.536 2.793.044 3.258.551 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.249.622 3.899.547 4.549.471

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.422.620 5.307.144 6.191.668 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.880.789 3.456.947 4.033.105 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.447.920 4.137.505 4.827.089 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.468.264 10.161.916 11.855.569


1.725.075 2.070.091 2.415.106


2.565.241 3.078.290 3.591.338


4.160.004 4.992.005 5.824.005


2.776.381 3.331.657 3.886.933


3.798.071 4.557.686 5.317.300


4.334.285 5.201.142 6.067.999


3.344.031 4.012.837 4.681.644


4.019.004 4.822.805 5.626.606


7.154.383 8.585.259 10.016.136



2.521.397 3.025.676 3.529.955


3.565.853 4.279.024 4.992.195


6.055.515 7.266.617 8.477.720


2.428.425 2.914.111 3.399.796


2.916.533 3.499.840 4.083.146


3.808.348 4.570.017 5.331.687



48.322.870 57.987.444 67.652.018


59.791.993 71.750.392 83.708.790


70.179.038 84.214.846 98.250.654


77.966.649 93.559.979 109.153.309


89.435.772 107.322.926 125.210.081


102.186.764 122.624.117 143.061.470


2.701.825 3.242.190 3.782.555

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.026.871 4.832.245 5.637.619


7.318.342 8.782.011 10.245.679


32.533.993 39.040.791 45.547.590


42.057.744 50.469.292 58.880.841


60.300.218 72.360.262 84.420.306


17.666.081 21.199.297 24.732.513


25.030.397 30.036.476 35.042.555


36.755.588 44.106.706 51.457.824


2.994.129 3.592.954 4.191.780


6.501.073 7.801.287 9.101.502


11.872.207 14.246.648 16.621.089


4.681.795 5.618.155 6.554.514


11.585.715 13.902.858 16.220.001


15.574.790 18.689.749 21.804.707


3.876.141 4.651.369 5.426.598


5.500.060 6.600.072 7.700.084


8.905.808 10.686.970 12.468.131


2.293.114 2.751.736 3.210.359


3.932.341 4.718.809 5.505.277


7.720.344 9.264.413 10.808.481


2.767.842 3.321.411 3.874.979


13.732.649 16.479.178 19.225.708


14.020.350 16.824.420 19.628.490


3.733.948 4.480.738 5.227.528


5.813.807 6.976.568 8.139.329


6.852.092 8.222.510 9.592.928


2.174.963 2.609.955 3.044.948


5.344.061 6.412.873 7.481.685


13.018.546 15.622.256 18.225.965


3.517.659 4.221.190 4.924.722


7.200.011 8.640.014 10.080.016

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.908.828 9.490.594 11.072.360


2.651.854 3.182.225 3.712.596


5.304.453 6.365.344 7.426.235


6.218.479 7.462.175 8.705.871


2.406.043 2.887.252 3.368.460


5.158.291 6.189.950 7.221.608


13.548.453 16.258.144 18.967.835


1.845.939 2.215.126 2.584.314


4.799.281 5.759.137 6.718.993


9.070.848 10.885.018 12.699.188


1.919.566 2.303.480 2.687.393


2.471.168 2.965.401 3.459.635


3.214.526 3.857.432 4.500.337






1.171.791 1.406.149 1.640.508


2.489.278 2.987.133 3.484.989


4.720.557 5.664.669 6.608.780


886.236 1.063.484 1.240.731


1.672.630 2.007.156 2.341.682


2.166.445 2.599.734 3.033.023



2.002.811 2.403.373 2.803.935


2.886.866 3.464.239 4.041.612


4.015.736 4.818.884 5.622.031


2.087.119 2.504.543 2.921.967


2.802.860 3.363.431 3.924.003

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.099.315 6.119.178 7.139.041


810.362 972.435 1.134.507


1.544.371 1.853.245 2.162.119


2.245.096 2.694.115 3.143.135


1.105.938 1.327.126 1.548.314


1.740.432 2.088.518 2.436.605


2.803.323 3.363.988 3.924.653


1.822.029 2.186.434 2.550.840


2.714.870 3.257.844 3.800.818


4.165.314 4.998.376 5.831.439



6.309.270 7.571.124 8.832.978


8.632.451 10.358.941 12.085.431


19.611.827 23.534.193 27.456.558



3.953.778 4.744.534 5.535.289


4.852.081 5.822.497 6.792.913


5.749.853 6.899.823 8.049.794



6.005.368 7.206.442 8.407.515


8.790.999 10.549.199 12.307.399


15.903.830 19.084.596 22.265.363



4.796.663 5.755.996 6.715.328


11.392.898 13.671.478 15.950.057


14.204.550 17.045.460 19.886.370

697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.225.553 2.670.663 3.115.774 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.965.678 3.558.814 4.151.949 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.471.227 5.365.472 6.259.717 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.922.126 2.306.551 2.690.977

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.632.731 3.159.277 3.685.823 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.016.102 4.819.322 5.622.543


1.975.174 2.370.209 2.765.243


2.252.479 2.702.975 3.153.471


2.880.663 3.456.796 4.032.928



2.130.224 2.556.269 2.982.314


2.792.250 3.350.700 3.909.150


3.797.787 4.557.344 5.316.902


6.570.401 7.884.481 9.198.562


7.408.202 8.889.843 10.371.483




4.830.199 5.796.238 6.762.278


12.045.687 14.454.825 16.863.962


12.471.711 14.966.053 17.460.395


7.334.319 8.801.183 10.268.047


10.432.721 12.519.265 14.605.809


12.934.597 15.521.517 18.108.436


7.806.539 9.367.847 10.929.154


10.426.125 12.511.349 14.596.574


14.175.014 17.010.017 19.845.020






2.724.585 3.269.502 3.814.419


3.825.248 4.590.298 5.355.348


6.703.338 8.044.006 9.384.673


9.988.517 11.986.220 13.983.924


11.202.042 13.442.450 15.682.858

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


17.736.636 21.283.963 24.831.290



3.032.892 3.639.470 4.246.048


5.332.168 6.398.602 7.465.035


11.228.044 13.473.653 15.719.262


2.638.903 3.166.683 3.694.464


2.983.586 3.580.303 4.177.020


4.583.164 5.499.797 6.416.430


2.269.869 2.723.843 3.177.817


2.464.424 2.957.309 3.450.194




1.977.100 2.372.520 2.767.941


3.198.965 3.838.758 4.478.550


4.068.439 4.882.127 5.695.815


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.537.471 1.844.965 2.152.460


3.993.775 4.792.530 5.591.285


5.161.898 6.194.277 7.226.657




31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 182.939

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 185.967 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 258.444 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 316.416 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 210.085 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 267.836 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 279.026 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 152.163 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 142.782 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.010 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.804.065 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.335.162 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.934.978 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 474.693 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 706.618 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 636.297 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.296.558 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 664.615 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 262.712 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 285.445 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 469.760 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 466.893 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 614.690 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 390.012 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.081 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.250.184 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 305.104 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 160.210


Rawat Jalan



Rawat Jalan

59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 561.566 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 149.954 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.280.977 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 866.516 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 369.068 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 158.689 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 165.335 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 196.626 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.273.902 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.598.801 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.031.980 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.596.171 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.725.091


2.271.437



2.167.167


100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 472.480 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.207.246 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 926.717 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.508.282 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 196.414 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 196.414 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.524.388 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 848.823 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 196.414 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 934.996 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.187.753 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 619.585 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 337.866 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 196.030 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 372.434 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 224.312



Rawat Jalan

116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 227.879 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 195.803 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 526.394 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 253.463 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 272.531 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.158.051 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 742.303 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 274.526 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.616 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 818.867 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 226.852 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.514.673 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.158.775 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 196.002 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 217.613 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 210.488 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 161.238 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.255.738 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.387.793 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 275.467 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 842.945 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 217.593 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 267.106 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 91.781 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 397.587 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 195.855 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 962.728 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 196.321 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 784.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.320.065 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 156.394 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 974.555 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 767.229 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.143.899 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 829.673 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 397.395 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 196.541 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 456.159 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 252.614 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 569.826 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 229.163 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 389.901 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 144.651 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 160.175 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 173.512 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.594.822 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.500.920 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.493.294 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.091.870 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 741.466 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 275.414 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 747.743 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 274.923 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 464.109 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 274.105 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 274.799 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 316.990 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 301.915 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 337.866



Rawat Jalan

175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 237.201 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 991.494 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.678.500 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.155.012


1.457.055



182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 185.007 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 185.007 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 185.007 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 150.767 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 95.477 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 150.404 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 184.211 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 241.252 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 147.232 191 Q-5-12-0 GIGI 129.664 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 98.080 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 128.679 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91.681 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103.365 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89.231 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 137.124 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 153.822 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108.507 200 Q-5-21-0 ABORSI 101.487 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 108.095 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 132.586 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 90.605 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 141.321 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 200.200 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 142.699 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 115.720 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 326.928 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 378.996 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 135.653 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 155.809 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 164.474 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 233.611 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 263.125 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 307.429 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 192.558 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 209.232 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 133.248 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 130.636 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 181.351 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 142.341 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 204.316 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 166.840 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 106.714 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.425.565 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.694.443 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 186.592 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 244.361 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 369.014 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 209.252 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 472.258



Rawat Jalan

232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 244.748 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 760.727 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 522.818 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 197.961 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 199.301 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 159.523

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 201.006



195.454

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 180.853 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 157.229 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 176.853 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.126.032 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 239.274 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 765.115 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 282.726 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 337.866 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 183.910 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 385.844 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 662.533 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 469.799 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 172.037 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 441.472 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 816.261 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 130.914 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.640.903 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 172.558 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 575.836 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.890.294 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.325.749 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 563.461 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 191.643 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 465.767 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 372.320 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 172.558 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.953.591


1.493.166

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 249.323 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.521.435 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 300.835 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 196.414 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 630.429 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 264.668 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 255.002 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 265.408 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 180.510 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 172.558 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 194.544 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 202.635 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 398.137 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 177.330 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 200.417 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 191.344 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 196.414 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 566.101



Rawat Jalan

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77.587

NoKode INA-CBG





2.799.438 3.359.325 3.919.213


3.600.785 4.320.942 5.041.099


4.125.652 4.950.783 5.775.913



5.449.619 6.539.543 7.629.467


11.679.867 14.015.841 16.351.814


13.811.581 16.573.897 19.336.213


4.382.284 5.258.741 6.135.198


7.138.105 8.565.726 9.993.347


10.523.570 12.628.284 14.732.997


5.927.586 7.113.103 8.298.620


6.592.672 7.911.206 9.229.741


10.313.451 12.376.142 14.438.832



2.827.481 3.392.977 3.958.473


4.238.197 5.085.836 5.933.475




2.353.600 2.824.320 3.295.040


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.563.894 4.276.673 4.989.452


4.430.774 5.316.929 6.203.084







3.567.302 4.280.762 4.994.222


9.490.845 11.389.014 13.287.182


16.452.709 19.743.250 23.033.792



1.566.068 1.879.282 2.192.495


2.346.712 2.816.055 3.285.397


2.741.616 3.289.939 3.838.262


1.890.446 2.268.535 2.646.624


3.612.425 4.334.910 5.057.394


5.065.408 6.078.489 7.091.571

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4.911.499 5.893.799 6.876.099 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.433.597 7.720.316 9.007.035 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.171.961 13.406.354 15.640.746 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.831.361 4.597.634 5.363.906

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.650.374 5.580.448 6.510.523 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9.801.618 11.761.942 13.722.266


4.833.003 5.799.604 6.766.205


7.710.074 9.252.089 10.794.104


13.900.295 16.680.354 19.460.413


1.960.379 2.352.454 2.744.530


3.418.658 4.102.389 4.786.121


4.333.129 5.199.755 6.066.381







4.655.702 5.586.843 6.517.983


5.410.155 6.492.186 7.574.217


7.221.654 8.665.985 10.110.316



7.274.849 8.729.818 10.184.788

NoKode INA-CBG



Rawat Inap









2.355.425 2.826.510 3.297.595


2.735.486 3.282.584 3.829.681



3.331.520 3.997.824 4.664.128


5.412.174 6.494.609 7.577.044


6.580.538 7.896.645 9.212.753



2.183.515 2.620.218 3.056.920


2.733.837 3.280.604 3.827.371


3.249.543 3.899.451 4.549.360


2.956.259 3.547.511 4.138.763


5.378.841 6.454.609 7.530.378


6.725.884 8.071.060 9.416.237


2.375.564 2.850.677 3.325.789


2.835.246 3.402.295 3.969.345


3.685.690 4.422.828 5.159.966

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.958.453 2.350.143 2.741.834

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.231.918 2.678.302 3.124.685 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.326.200 5.191.440 6.056.680





2.348.360 2.818.032 3.287.704


4.573.312 5.487.974 6.402.636


4.841.130 5.809.356 6.777.582


2.621.388 3.145.666 3.669.943


3.622.858 4.347.429 5.072.001


4.554.252 5.465.103 6.375.953



2.354.688 2.825.625 3.296.563


2.732.240 3.278.688 3.825.136


4.011.897 4.814.276 5.616.655



33.840.851 40.609.021 47.377.191

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


34.585.526 41.502.631 48.419.736


54.592.589 65.511.107 76.429.625


18.774.709 22.529.651 26.284.593


24.219.375 29.063.249 33.907.124


29.851.787 35.822.145 41.792.502


11.544.413 13.853.295 16.162.178


13.229.914 15.875.897 18.521.880


21.885.898 26.263.077 30.640.257


17.978.878 21.574.653 25.170.429


18.424.669 22.109.603 25.794.537


42.746.087 51.295.304 59.844.522


24.848.880 29.818.655 34.788.431


29.818.655 35.782.387 41.746.118


41.030.282 49.236.338 57.442.394



20.120.512 24.144.614 28.168.717


24.822.739 29.787.287 34.751.834


27.081.447 32.497.736 37.914.025


3.237.991 3.885.589 4.533.187


3.600.322 4.320.386 5.040.450


4.790.931 5.749.117 6.707.303


8.971.887 10.766.264 12.560.641


10.195.651 12.234.782 14.273.912


17.358.134 20.829.761 24.301.388


4.281.977 5.138.373 5.994.768


6.133.586 7.360.303 8.587.020


14.634.466 17.561.359 20.488.253


19.326.906 23.192.288 27.057.669


24.020.584 28.824.700 33.628.817


31.475.247 37.770.297 44.065.346

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 4.966.788 5.960.146 6.953.503

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9.000.831 10.800.997 12.601.163 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.181.415 15.817.698 18.453.981


8.282.960 9.939.552 11.596.144


21.535.696 25.842.835 30.149.974


24.840.896 29.809.076 34.777.255


11.677.037 14.012.444 16.347.851


15.161.429 18.193.714 21.226.000


31.780.531 38.136.637 44.492.743


10.361.081 12.433.297 14.505.513


13.101.233 15.721.479 18.341.726



9.397.061 11.276.473 13.155.885


19.547.785 23.457.342 27.366.899


30.291.967 36.350.361 42.408.754



4.639.163 5.566.996 6.494.828


5.882.795 7.059.354 8.235.913


10.203.787 12.244.544 14.285.301



3.132.184 3.758.620 4.385.057


4.489.134 5.386.961 6.284.788


5.116.533 6.139.839 7.163.146

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.352.567 2.823.080 3.293.593 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.006.004 3.607.204 4.208.405 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.906.020 4.687.224 5.468.428 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.212.306 3.854.767 4.497.228 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.354.725 5.225.670 6.096.615 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.285.238 6.342.285 7.399.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.105.488 3.726.585 4.347.683

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.371.521 7.645.826 8.920.130





1.931.003 2.317.204 2.703.404


2.370.827 2.844.992 3.319.157


4.632.379 5.558.855 6.485.331


2.305.156 2.766.187 3.227.218


6.349.444 7.619.333 8.889.221


7.990.357 9.588.428 11.186.499


18.874.276 22.649.131 26.423.986


20.561.280 24.673.537 28.785.793


37.238.187 44.685.825 52.133.462


8.849.264 10.619.117 12.388.970


10.178.812 12.214.574 14.250.336


16.612.249 19.934.699 23.257.149



5.812.761 6.975.314 8.137.866


7.680.593 9.216.711 10.752.830



2.920.568 3.504.682 4.088.796


9.582.227 11.498.672 13.415.118


25.827.587 30.993.105 36.158.622

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.489.842 2.987.810 3.485.778 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.560.174 4.272.209 4.984.244 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.386.012 6.463.215 7.540.417 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.129.875 2.555.850 2.981.825 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.855.998 3.427.198 3.998.397 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.092.718 4.911.262 5.729.806 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.395.372 2.874.447 3.353.521

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.110.664 3.732.796 4.354.929 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.153.977 4.984.772 5.815.567 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.095.491 4.914.589 5.733.688 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5.995.556 7.194.667 8.393.779 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.551.350 13.861.620 16.171.890 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.523.940 3.028.728 3.533.516 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5.032.655 6.039.186 7.045.717 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.716.102 6.859.323 8.002.543 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.208.246 5.049.895 5.891.544 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.027.675 6.033.210 7.038.745 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.680.817 8.016.980 9.353.144 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.506.343 4.207.611 4.908.880 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.927.333 5.912.800 6.898.267 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.155.316 9.786.380 11.417.443 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.420.032 2.904.039 3.388.045 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.109.394 3.731.272 4.353.151 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.439.011 4.126.813 4.814.615 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.566.321 1.879.585 2.192.850 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.364.864 2.837.836 3.310.809 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.564.416 3.077.300 3.590.183 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.740.474 3.288.569 3.836.663 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.143.086 3.771.704 4.400.321 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.749.669 5.699.603 6.649.537 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.744.464 3.293.357 3.842.249 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.530.377 5.436.453 6.342.528 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.171.935 7.406.322 8.640.709


1.562.770 1.875.325 2.187.879


3.162.608 3.795.129 4.427.651


4.487.272 5.384.726 6.282.180


4.225.174 5.070.209 5.915.244


7.985.612 9.582.734 11.179.857


9.344.337 11.213.204 13.082.072



2.647.928 3.177.514 3.707.099


3.441.907 4.130.289 4.818.670


6.864.806 8.237.768 9.610.729






6.075.373 7.290.448 8.505.522


8.439.340 10.127.208 11.815.076

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


15.683.400 18.820.080 21.956.760





2.352.489 2.822.987 3.293.485


3.040.406 3.648.487 4.256.568


4.986.813 5.984.176 6.981.538


1.963.054 2.355.664 2.748.275


2.656.931 3.188.317 3.719.703


4.003.130 4.803.755 5.604.381



2.541.997 3.050.396 3.558.795


3.597.363 4.316.836 5.036.308


4.057.833 4.869.400 5.680.967





21.678.658 26.014.390 30.350.122


22.341.867 26.810.240 31.278.613


33.577.718 40.293.261 47.008.805


6.950.196 8.340.236 9.730.275


12.649.133 15.178.959 17.708.786


15.023.783 18.028.539 21.033.296


3.303.676 3.964.412 4.625.147

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.007.926 8.409.511 9.811.096


11.898.216 14.277.860 16.657.503



1.476.215 1.771.458 2.066.701


2.104.936 2.525.924 2.946.911


2.548.073 3.057.688 3.567.303


1.565.692 1.878.831 2.191.969


2.349.864 2.819.837 3.289.809


4.793.732 5.752.479 6.711.225


7.647.578 9.177.093 10.706.609


8.535.934 10.243.121 11.950.308


11.990.675 14.388.810 16.786.945



13.748.599 16.498.318 19.248.038


15.998.219 19.197.863 22.397.507


16.338.866 19.606.639 22.874.412


4.825.879 5.791.055 6.756.231


6.180.698 7.416.838 8.652.977


7.733.979 9.280.774 10.827.570


6.121.264 7.345.516 8.569.769


7.108.764 8.530.517 9.952.269


12.583.783 15.100.540 17.617.296


6.144.241 7.373.090 8.601.938


8.231.363 9.877.636 11.523.909


16.768.068 20.121.681 23.475.295

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.201.761 6.242.113 7.282.465


12.799.687 15.359.624 17.919.562


17.445.434 20.934.521 24.423.608


5.130.711 6.156.853 7.182.996


5.420.745 6.504.894 7.589.043


14.292.573 17.151.088 20.009.603



2.983.293 3.579.951 4.176.610


5.478.048 6.573.658 7.669.268


8.881.320 10.657.584 12.433.848



2.973.924 3.568.709 4.163.493


5.978.564 7.174.277 8.369.989


9.864.482 11.837.378 13.810.275


9.201.378 11.041.653 12.881.929


11.539.610 13.847.532 16.155.454


12.144.223 14.573.067 17.001.912



2.079.029 2.494.835 2.910.640


4.757.400 5.708.880 6.660.360


9.341.546 11.209.855 13.078.164



2.843.145 3.411.774 3.980.403



3.534.172 4.241.007 4.947.841


3.904.014 4.684.816 5.465.619


8.609.824 10.331.789 12.053.753

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.131.602 3.757.923 4.384.243 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.076.631 4.891.957 5.707.283

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.091.058 7.309.269 8.527.481 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.649.300 3.179.160 3.709.020 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.292.874 3.951.448 4.610.023 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.657.422 7.988.906 9.320.390 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.653.526 3.184.232 3.714.937 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.136.995 3.764.394 4.391.793 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.614.957 9.137.948 10.660.940


1.954.818 2.345.781 2.736.745


2.749.186 3.299.024 3.848.861


3.841.363 4.609.636 5.377.909



2.315.207 2.778.248 3.241.290


3.698.648 4.438.378 5.178.108


5.618.277 6.741.932 7.865.588


1.564.540 1.877.448 2.190.356


2.353.232 2.823.879 3.294.525


2.602.187 3.122.624 3.643.062


1.561.468 1.873.762 2.186.056


2.051.701 2.462.041 2.872.381


4.801.588 5.761.906 6.722.224



3.087.517 3.705.020 4.322.523


9.999.076 11.998.892 13.998.707


18.163.967 21.796.761 25.429.554



5.966.088 7.159.306 8.352.524


7.766.528 9.319.833 10.873.139


8.923.587 10.708.304 12.493.021



NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.957.932 2.349.518 2.741.104


3.265.412 3.918.495 4.571.577


4.368.390 5.242.067 6.115.745



1.355.445 1.626.534 1.897.623


2.092.236 2.510.683 2.929.130


3.392.940 4.071.528 4.750.116


1.945.147 2.334.177 2.723.206


2.413.419 2.896.103 3.378.787


2.754.147 3.304.976 3.855.806


2.617.779 3.141.335 3.664.891


3.129.691 3.755.629 4.381.567


5.344.268 6.413.122 7.481.976



2.066.810 2.480.172 2.893.534


2.745.811 3.294.973 3.844.135


4.662.922 5.595.506 6.528.091


1.942.740 2.331.288 2.719.837


2.333.226 2.799.872 3.266.517


3.046.678 3.656.014 4.265.349



39.412.606 47.295.127 55.177.648

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


48.766.934 58.520.321 68.273.708


57.238.710 68.686.452 80.134.194


62.373.319 74.847.983 87.322.647


71.548.618 85.858.341 100.168.065


81.749.411 98.099.294 114.449.176


2.145.929 2.575.115 3.004.300


3.010.919 3.613.103 4.215.287


4.742.378 5.690.854 6.639.330


19.272.950 23.127.540 26.982.130


33.646.195 40.375.434 47.104.673


48.240.175 57.888.210 67.536.244


14.132.865 16.959.438 19.786.011


20.024.317 24.029.181 28.034.044


29.404.471 35.285.365 41.166.259


2.110.708 2.532.850 2.954.992


5.200.858 6.241.030 7.281.201


8.317.732 9.981.279 11.644.825


3.020.769 3.624.923 4.229.077


8.451.650 10.141.980 11.832.310


11.161.147 13.393.376 15.625.605


3.523.765 4.228.518 4.933.271


5.000.055 6.000.066 7.000.077


8.096.189 9.715.427 11.334.665


1.834.491 2.201.389 2.568.287


3.145.873 3.775.047 4.404.222


6.176.275 7.411.530 8.646.785


2.196.743 2.636.091 3.075.440


10.986.119 13.183.343 15.380.566


11.216.280 13.459.536 15.702.792


2.987.159 3.584.591 4.182.022

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.651.045 5.581.254 6.511.463


5.481.673 6.578.008 7.674.343


1.977.239 2.372.686 2.768.134


3.418.856 4.102.627 4.786.398


5.089.387 6.107.265 7.125.142


2.089.460 2.507.351 2.925.243


5.760.009 6.912.011 8.064.013


6.327.063 7.592.475 8.857.888


2.121.483 2.545.780 2.970.077


4.243.563 5.092.275 5.940.988


4.974.783 5.969.740 6.964.696


1.924.834 2.309.801 2.694.768


2.616.767 3.140.121 3.663.474


2.721.773 3.266.128 3.810.483


1.678.126 2.013.751 2.349.377


4.362.983 5.235.579 6.108.176


8.246.226 9.895.471 11.544.716


1.565.617 1.878.740 2.191.864


1.958.694 2.350.433 2.742.172


2.547.324 3.056.789 3.566.254






955.724 1.146.869 1.338.014


2.030.279 2.436.335 2.842.391


3.850.133 4.620.159 5.390.186


722.823 867.388 1.011.952


1.364.213 1.637.056 1.909.899

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.766.973 2.120.368 2.473.763



1.461.131 1.753.357 2.045.584


1.957.258 2.348.709 2.740.161


3.199.564 3.839.477 4.479.390


1.669.695 2.003.634 2.337.574


2.242.288 2.690.745 3.139.203


4.079.452 4.895.343 5.711.233


660.939 793.127 925.315


1.259.604 1.511.525 1.763.446


1.831.122 2.197.347 2.563.571


884.751 1.061.701 1.238.651


1.392.346 1.670.815 1.949.284


2.242.659 2.691.190 3.139.722


1.374.841 1.649.809 1.924.777


2.078.024 2.493.629 2.909.234


3.216.982 3.860.378 4.503.774



5.171.761 6.206.113 7.240.466


6.858.366 8.230.039 9.601.712


12.860.783 15.432.939 18.005.096



3.163.023 3.795.627 4.428.232


3.881.665 4.657.998 5.434.331


4.599.882 5.519.858 6.439.835



4.804.294 5.765.153 6.726.012

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.305.298 7.566.358 8.827.418


12.666.672 15.200.007 17.733.341



3.837.330 4.604.797 5.372.263


6.372.922 7.647.507 8.922.091


9.784.527 11.741.433 13.698.338



1.537.854 1.845.425 2.152.996


1.794.801 2.153.761 2.512.722


2.030.721 2.436.865 2.843.009



1.570.448 1.884.538 2.198.627


1.963.790 2.356.548 2.749.306


2.745.591 3.294.709 3.843.827


4.594.197 5.513.036 6.431.876


5.273.940 6.328.728 7.383.516




3.864.159 4.636.991 5.409.822


8.893.094 10.671.713 12.450.332


10.223.165 12.267.798 14.312.431


5.620.689 6.744.826 7.868.964


8.551.788 10.262.146 11.972.503


11.860.532 14.232.639 16.604.745


6.245.231 7.494.277 8.743.324


7.592.544 9.111.053 10.629.561


9.295.502 11.154.602 13.013.702

727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.447.143 2.936.571 3.426.000

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4.285.625 5.142.751 5.999.876 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7.059.062 8.470.874 9.882.686





2.010.028 2.412.034 2.814.040


2.931.775 3.518.130 4.104.485


5.362.670 6.435.205 7.507.739


7.990.814 9.588.976 11.187.139


8.961.633 10.753.960 12.546.287


12.642.494 15.170.993 17.699.491



2.757.174 3.308.609 3.860.044


4.847.425 5.816.910 6.786.396


10.207.313 12.248.775 14.290.238


2.111.122 2.533.346 2.955.571


2.386.869 2.864.242 3.341.616


3.666.531 4.399.837 5.133.144


1.851.328 2.221.593 2.591.859


2.010.008 2.412.010 2.814.012




1.566.871 1.880.246 2.193.620


2.150.219 2.580.262 3.010.306


3.254.751 3.905.701 4.556.652

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 857.059 1.028.471 1.199.883 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.174.934 1.409.921 1.644.908 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.564.779 1.877.735 2.190.691 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.410.429 1.692.515 1.974.601

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.590.198 1.908.237 2.226.277 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.288.634 2.746.361 3.204.087 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 982.797 1.179.356 1.375.915 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.092.901 1.311.481 1.530.061 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.513.225 1.815.870 2.118.515 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.104.104 2.524.924 2.945.745 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.813.767 3.376.521 3.939.274 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.813.585 4.576.302 5.339.019 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.186.607 1.423.929 1.661.250 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.565.150 1.878.180 2.191.210 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.967.186 3.560.624 4.154.061 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.691.547 3.229.856 3.768.165 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.572.640 4.287.167 5.001.695 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.075.275 6.090.330 7.105.385 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.585.969 3.103.162 3.620.356 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.109.397 3.731.276 4.353.156 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.649.934 4.379.921 5.109.908


1.176.648 1.411.978 1.647.308


3.195.020 3.834.024 4.473.028


4.129.518 4.955.422 5.781.325

NoKode INA-





32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 179.470 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 250.454 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 307.037 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 202.746 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 260.340 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 269.889 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 147.609 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 138.623 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 142.812 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.956.348 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.291.443 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.871.619 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 459.150 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 681.705 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 618.126 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.254.103 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 642.852 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 255.169 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 277.280 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 454.278 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 453.546 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 594.598 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 387.159 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 157.655 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.210.118 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 303.538


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 154.786 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 541.592 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 146.169 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.073.615 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 834.830 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 357.041 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 153.010 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 159.308 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 190.741 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.199.445 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.546.450 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.965.444 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.478.418 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.980.073





100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 465.318 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.167.716 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 896.372 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.458.895 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 189.983 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 189.983 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.441.729 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 821.029 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 189.983 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 904.381 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.535.105 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 599.297 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 326.803 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 190.264 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 360.851

NoKode INA-



Rawat Jalan

115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 216.434 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 220.417 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 190.119 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 509.158 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 246.013 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265.176 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.120.132 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 717.997 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 266.921 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264.119 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 795.254 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 219.311 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.465.077 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.120.832 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 189.814 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 210.346 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 204.467 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 155.889 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.218.176 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.342.351 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 267.102 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 815.343 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 210.866 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 258.775 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 89.116 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 391.145 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 189.862 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 931.204 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 189.723 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 760.491 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.276.840 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.023 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 942.644 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 737.324 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.101.349 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 804.009 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 391.561 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 189.969 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 441.387 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 245.751 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 551.818 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 221.918 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 378.114 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 142.459 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 154.061 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 168.212 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.509.857 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.449.186 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.444.656 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.056.117 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 730.403 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 266.153 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 721.002 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 266.714 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 451.500 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 265.020 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 266.405 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 308.366 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 293.025

NoKode INA-



Rawat Jalan

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 326.803 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 228.910 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 901.358 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.435.000 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.959.101




182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 178.949 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 178.949 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 178.949 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 145.069 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 92.726 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 120.323 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 178.179 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 232.937 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 142.661 191 Q-5-12-0 GIGI 125.274 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.898 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 126.728 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88.731 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100.089 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86.309 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 132.717 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 148.377 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 106.862 200 Q-5-21-0 ABORSI 81.190 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105.158 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127.948 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87.666 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.536 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 193.514 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 137.965 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 111.967 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 315.371 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 367.030 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131.060 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 151.703 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 158.982 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 225.445 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255.087 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 298.164 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 186.894 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 202.841 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 129.240 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 126.963 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 176.607 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.494 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.075 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 161.918 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 103.364 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.378.886 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.638.960 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 179.457 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 236.897 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 356.853 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 203.093

NoKode INA-



Rawat Jalan

231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 457.870 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 237.476 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 735.818 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 506.264 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 192.680 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 178.274 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 154.611






270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241.159 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.471.617 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 290.984 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 189.983 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 609.786 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 256.002 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 246.653 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 256.717 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 174.600 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 166.908 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 188.174 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 195.999 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 385.100 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 171.523 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 193.855 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 185.079 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 189.983

NoKode INA-



Rawat Jalan

287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 547.564 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75.145

NoKode INA-CBG





2.544.943 3.053.932 3.562.921


3.273.441 3.928.129 4.582.817


3.750.593 4.500.712 5.250.830



4.005.334 4.806.401 5.607.468


8.584.411 10.301.293 12.018.175


10.447.552 12.537.062 14.626.572


3.228.603 3.874.324 4.520.045


5.258.926 6.310.711 7.362.497


7.753.133 9.303.759 10.854.386


4.381.896 5.258.275 6.134.655


4.873.553 5.848.263 6.822.974


7.624.094 9.148.913 10.673.732



2.383.092 2.859.710 3.336.329


3.572.088 4.286.506 5.000.924




1.961.526 2.353.831 2.746.136


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.538.181 3.045.818 3.553.454


3.734.399 4.481.279 5.228.159







3.006.636 3.607.964 4.209.291


8.662.105 10.394.526 12.126.948


13.866.872 16.640.247 19.413.621



1.312.168 1.574.602 1.837.035


1.967.364 2.360.837 2.754.309


2.413.096 2.895.715 3.378.334


1.641.905 1.970.286 2.298.668


3.044.668 3.653.601 4.262.535


4.269.288 5.123.146 5.977.004


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



4.073.411 4.888.093 5.702.775


5.931.780 7.118.137 8.304.493


9.845.056 11.814.067 13.783.078


1.815.323 2.178.388 2.541.452


2.789.959 3.347.951 3.905.943


3.865.140 4.638.168 5.411.196







3.447.373 4.136.848 4.826.322


3.993.397 4.792.077 5.590.756


5.330.519 6.396.622 7.462.726

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 663.157 795.788 928.420 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.943.650 2.332.379 2.721.109 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.073.731 2.488.477 2.903.224 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2.978.711 3.574.453 4.170.196 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.277.424 3.932.908 4.588.393 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.052.434 6.062.921 7.073.408 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2.278.935 2.734.722 3.190.509 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2.918.235 3.501.882 4.085.529 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3.633.242 4.359.890 5.086.538


6.069.854 7.283.824 8.497.795

NoKode INA-CBG



Rawat Inap







154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 716.685 860.022 1.003.359 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.924.936 2.309.923 2.694.910 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.343.466 5.212.160 6.080.853 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.347.754 4.017.305 4.686.855 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.529.370 6.635.244 7.741.119 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11.086.547 13.303.856 15.521.165 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.232.576 6.279.091 7.325.607 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13.663.763 16.396.515 19.129.268 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17.552.626 21.063.151 24.573.676


1.960.098 2.352.118 2.744.138


2.389.700 2.867.640 3.345.580



3.144.862 3.773.834 4.402.807


4.510.343 5.412.411 6.314.480


5.995.988 7.195.185 8.394.383



1.609.990 1.931.989 2.253.987


2.288.597 2.746.316 3.204.035


2.707.339 3.248.806 3.790.274


2.568.691 3.082.429 3.596.167


3.968.368 4.762.042 5.555.715


4.962.181 5.954.617 6.947.053


1.962.158 2.354.589 2.747.021


2.389.637 2.867.564 3.345.491


3.078.682 3.694.418 4.310.155


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






1.959.252 2.351.102 2.742.952


3.359.437 4.031.325 4.703.212


3.566.418 4.279.701 4.992.985


1.958.204 2.349.845 2.741.485


3.053.461 3.664.153 4.274.846


3.838.470 4.606.165 5.373.859



2.281.157 2.737.388 3.193.620


2.668.347 3.202.016 3.735.686


3.381.356 4.057.627 4.733.898



28.235.503 33.882.603 39.529.704

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


28.856.831 34.628.197 40.399.563


45.549.954 54.659.945 63.769.936


15.664.894 18.797.873 21.930.852


20.207.714 24.249.256 28.290.799


24.907.182 29.888.618 34.870.055


9.681.108 11.617.330 13.553.551


11.150.597 13.380.717 15.610.836


18.446.139 22.135.366 25.824.594


14.081.646 16.897.976 19.714.305


15.153.177 18.183.812 21.214.447


31.425.363 37.710.436 43.995.508


20.732.948 24.879.538 29.026.128


24.879.538 29.855.446 34.831.353


34.234.087 41.080.905 47.927.722



15.377.749 18.453.298 21.528.848


18.971.577 22.765.892 26.560.208


20.697.867 24.837.441 28.977.014


2.379.842 2.855.811 3.331.779


2.646.147 3.175.376 3.704.605


3.521.215 4.225.458 4.929.700


7.519.550 9.023.460 10.527.370


8.593.223 10.311.868 12.030.512


14.552.175 17.462.610 20.373.045


3.730.299 4.476.358 5.222.418


5.136.231 6.163.478 7.190.724


11.184.862 13.421.834 15.658.806


16.125.626 19.350.752 22.575.877


20.041.850 24.050.220 28.058.590


26.261.734 31.514.081 36.766.428


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.910.983 8.293.179 9.675.376


17.968.555 21.562.266 25.155.977


20.726.287 24.871.545 29.016.802


2.649.278 3.179.134 3.708.990


4.468.963 5.362.756 6.256.549


26.026.634 31.231.961 36.437.288


3.212.519 3.855.023 4.497.526


5.316.931 6.380.317 7.443.703



7.840.546 9.408.655 10.976.764


16.309.919 19.571.903 22.833.887


25.274.451 30.329.341 35.384.232



3.418.829 4.102.595 4.786.361


4.978.749 5.974.499 6.970.249


8.507.606 10.209.127 11.910.648



2.625.074 3.150.089 3.675.104


3.920.815 4.704.978 5.489.141


4.468.786 5.362.543 6.256.300


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



5.370.123 6.444.148 7.518.173





1.611.154 1.933.385 2.255.616


1.978.126 2.373.752 2.769.377


3.865.079 4.638.094 5.411.110


1.942.859 2.331.431 2.720.003


4.665.659 5.598.791 6.531.923


5.921.652 7.105.982 8.290.313


18.524.269 22.229.123 25.933.976


19.789.409 23.747.291 27.705.173


27.531.581 33.037.898 38.544.214


7.458.445 8.950.134 10.441.823


9.126.628 10.951.953 12.777.279


12.268.532 14.722.238 17.175.944



3.195.211 3.834.253 4.473.295


3.941.907 4.730.289 5.518.670



2.154.536 2.585.443 3.016.350


8.076.209 9.691.451 11.306.693


21.656.689 25.988.027 30.319.365


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.404.963 1.685.956 1.966.949


2.623.570 3.148.285 3.672.999


3.757.773 4.509.328 5.260.882


3.539.221 4.247.065 4.954.909


5.869.226 7.043.071 8.216.916


6.883.891 8.260.669 9.637.447



1.954.743 2.345.692 2.736.640


2.545.527 3.054.632 3.563.737


5.062.836 6.075.403 7.087.970






4.590.833 5.508.999 6.427.166


7.071.593 8.485.911 9.900.230

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


13.137.793 15.765.352 18.392.910





1.960.965 2.353.158 2.745.351


2.548.155 3.057.786 3.567.417


4.159.938 4.991.926 5.823.914


1.637.379 1.964.855 2.292.331


2.220.935 2.665.122 3.109.309


3.576.000 4.291.200 5.006.400



2.310.906 2.773.087 3.235.268


3.270.330 3.924.396 4.578.462


3.688.939 4.426.727 5.164.515





15.986.981 19.184.377 22.381.773


16.619.620 19.943.544 23.267.467


28.099.669 33.719.602 39.339.536


5.857.849 7.029.419 8.200.989


10.541.406 12.649.687 14.757.968


11.131.945 13.358.334 15.584.723


2.784.445 3.341.334 3.898.223

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.881.409 5.857.691 6.833.973


8.262.227 9.914.673 11.567.118



1.359.783 1.631.740 1.903.696


1.699.656 2.039.587 2.379.518


2.399.551 2.879.461 3.359.371


1.348.512 1.618.215 1.887.917


1.999.403 2.399.284 2.799.164


3.684.463 4.421.356 5.158.249


6.380.845 7.657.013 8.933.182


7.122.055 8.546.466 9.970.877


10.004.557 12.005.469 14.006.380



11.450.628 13.740.754 16.030.879


13.403.193 16.083.832 18.764.471


15.525.179 18.630.215 21.735.251


3.562.633 4.275.160 4.987.686


4.581.461 5.497.753 6.414.045


5.732.834 6.879.401 8.025.968


4.527.373 5.432.848 6.338.322


5.224.764 6.269.717 7.314.670


8.899.196 10.679.035 12.458.875


5.126.518 6.151.822 7.177.126


6.867.933 8.241.519 9.615.106


13.990.630 16.788.756 19.586.882

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.842.401 4.610.881 5.379.361


10.787.988 12.945.585 15.103.183


15.895.755 19.074.906 22.254.057


3.791.287 4.549.544 5.307.801


4.306.413 5.167.695 6.028.978


10.506.023 12.607.228 14.708.433



2.245.578 2.694.694 3.143.809


3.688.642 4.426.370 5.164.098


6.175.506 7.410.608 8.645.709



2.297.642 2.757.171 3.216.699


4.598.020 5.517.624 6.437.228


7.981.539 9.577.846 11.174.154


3.072.965 3.687.558 4.302.151


6.265.443 7.518.531 8.771.620


8.762.532 10.515.039 12.267.545



2.068.472 2.482.166 2.895.861


4.029.839 4.835.807 5.641.775


6.865.803 8.238.964 9.612.124



2.384.313 2.861.175 3.338.038



2.899.491 3.479.389 4.059.287


3.278.353 3.934.024 4.589.695


7.761.109 9.313.330 10.865.552


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.668.843 2.002.611 2.336.380


2.289.518 2.747.422 3.205.325


3.210.912 3.853.094 4.495.276



1.703.586 2.044.303 2.385.021


2.869.385 3.443.262 4.017.138


4.909.036 5.890.843 6.872.650


1.311.478 1.573.774 1.836.069


1.962.392 2.354.870 2.747.348


2.181.478 2.617.774 3.054.070


1.307.103 1.568.524 1.829.944


2.038.534 2.446.241 2.853.948


4.046.933 4.856.320 5.665.706



2.602.258 3.122.710 3.643.162


7.363.994 8.836.792 10.309.591


13.419.225 16.103.070 18.786.915



5.100.765 6.120.918 7.141.071


7.701.035 9.241.242 10.781.449


8.087.189 9.704.627 11.322.065



NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.793.226 2.151.871 2.510.516


2.622.596 3.147.115 3.671.635


4.197.274 5.036.729 5.876.184



1.134.694 1.361.632 1.588.571


1.745.681 2.094.817 2.443.954


2.830.938 3.397.126 3.963.314


1.639.433 1.967.319 2.295.206


2.257.859 2.709.431 3.161.003


2.576.625 3.091.950 3.607.275


2.021.524 2.425.828 2.830.133


2.623.921 3.148.705 3.673.489


4.504.321 5.405.186 6.306.050



1.741.974 2.090.369 2.438.763


2.108.960 2.530.753 2.952.545


3.570.862 4.285.034 4.999.206


1.427.866 1.713.439 1.999.012


1.714.863 2.057.836 2.400.808


2.154.480 2.585.376 3.016.272



32.884.361 39.461.233 46.038.105

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


40.689.252 48.827.103 56.964.953


47.757.776 57.309.331 66.860.886


47.670.817 57.204.980 66.739.143


54.683.333 65.620.000 76.556.667


62.479.618 74.975.542 87.471.466


1.797.064 2.156.477 2.515.889


2.518.902 3.022.682 3.526.463


4.338.655 5.206.387 6.074.118


19.124.315 22.949.178 26.774.041


24.953.280 29.943.936 34.934.593


35.776.723 42.932.068 50.087.412


10.418.972 12.502.766 14.586.560


14.805.973 17.767.168 20.728.362


21.814.614 26.177.537 30.540.459


1.799.659 2.159.590 2.519.522


4.317.352 5.180.822 6.044.293


7.921.811 9.506.173 11.090.535


2.770.178 3.324.213 3.878.249


7.047.810 8.457.373 9.866.935


9.340.960 11.209.152 13.077.344


3.203.423 3.844.107 4.484.792


4.545.504 5.454.605 6.363.706


7.360.172 8.832.206 10.304.241


1.357.215 1.628.658 1.900.101


2.404.334 2.885.201 3.366.068


4.720.417 5.664.500 6.608.584


1.837.021 2.204.425 2.571.829


8.097.667 9.717.200 11.336.734


8.267.314 9.920.777 11.574.240


2.204.721 2.645.665 3.086.610

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.428.200 4.113.840 4.799.480


4.052.508 4.863.010 5.673.512


1.797.490 2.156.988 2.516.486


3.108.051 3.729.661 4.351.271


4.626.716 5.552.059 6.477.402


2.078.055 2.493.666 2.909.277


4.237.128 5.084.553 5.931.979


4.648.215 5.577.858 6.507.501


1.567.839 1.881.407 2.194.975


3.123.343 3.748.011 4.372.680


3.666.821 4.400.186 5.133.550


1.419.256 1.703.107 1.986.958


2.006.169 2.407.403 2.808.637


2.602.759 3.123.310 3.643.862


1.525.569 1.830.683 2.135.797


3.966.348 4.759.617 5.552.887


7.496.569 8.995.883 10.495.196


1.312.921 1.575.506 1.838.090


1.640.402 1.968.482 2.296.563


2.123.881 2.548.657 2.973.434

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 820.388 984.466 1.148.543 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.308.723 1.570.468 1.832.213 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.014.465 2.417.358 2.820.250 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 979.542 1.175.451 1.371.359 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.312.739 1.575.287 1.837.835 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.501.248 3.001.498 3.501.747





797.420 956.904 1.116.387


1.693.987 2.032.784 2.371.581


3.212.402 3.854.883 4.497.363


603.096 723.715 844.334


1.138.247 1.365.897 1.593.546

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.474.295 1.769.154 2.064.012



1.383.695 1.660.434 1.937.173


1.702.854 2.043.425 2.383.996


2.677.275 3.212.730 3.748.185


1.227.184 1.472.621 1.718.058


1.648.025 1.977.631 2.307.236


2.998.296 3.597.955 4.197.614


551.462 661.755 772.047


1.050.965 1.261.158 1.471.351


1.527.818 1.833.382 2.138.945


652.991 783.589 914.187


1.027.622 1.233.146 1.438.671


1.655.196 1.986.236 2.317.275


1.142.087 1.370.505 1.598.922


1.726.583 2.071.899 2.417.216


2.694.741 3.233.690 3.772.638



4.358.927 5.230.712 6.102.497


5.734.575 6.881.490 8.028.405


10.839.481 13.007.378 15.175.274



2.328.490 2.794.187 3.259.885


2.857.525 3.429.030 4.000.535


3.386.248 4.063.497 4.740.747



3.535.568 4.242.682 4.949.795

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.073.495 7.288.194 8.502.893


10.597.953 12.717.543 14.837.134



2.831.819 3.398.182 3.964.546


5.371.304 6.445.565 7.519.825


8.246.714 9.896.057 11.545.400



1.310.716 1.572.860 1.835.003


1.495.329 1.794.394 2.093.460


1.990.183 2.388.219 2.786.256



1.305.112 1.566.134 1.827.157


1.655.145 1.986.174 2.317.203


2.296.272 2.755.526 3.214.780


3.872.137 4.646.564 5.420.992


4.413.296 5.295.955 6.178.614




2.849.153 3.418.984 3.988.815


7.991.404 9.589.685 11.187.966


8.616.412 10.339.695 12.062.977


4.317.537 5.181.044 6.044.551


7.207.722 8.649.267 10.090.811


8.633.287 10.359.945 12.086.602


5.204.587 6.245.505 7.286.422


6.431.397 7.717.677 9.003.956


7.834.548 9.401.457 10.968.367


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






1.882.352 2.258.822 2.635.293


2.642.774 3.171.329 3.699.884


3.952.726 4.743.271 5.533.816


5.900.211 7.080.254 8.260.296


7.120.090 8.544.107 9.968.125


11.827.606 14.193.127 16.558.648



2.506.522 3.007.826 3.509.131


4.406.750 5.288.100 6.169.450


9.279.375 11.135.250 12.991.125


1.557.518 1.869.021 2.180.525


1.761.667 2.114.001 2.466.334


2.706.143 3.247.372 3.788.600


1.544.677 1.853.612 2.162.547


1.677.074 2.012.488 2.347.903




1.312.795 1.575.354 1.837.913


1.989.081 2.386.897 2.784.713


2.400.224 2.880.269 3.360.314

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 717.197 860.637 1.004.076 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 982.937 1.179.525 1.376.112 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.310.337 1.572.405 1.834.472 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 980.885 1.177.062 1.373.239

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.313.464 1.576.157 1.838.850 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.592.698 1.911.238 2.229.777 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 930.711 1.116.853 1.302.995 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.046.741 1.256.089 1.465.437 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.333.367 1.600.041 1.866.714 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.912.822 2.295.386 2.677.950 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.557.970 3.069.564 3.581.158 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.466.896 4.160.275 4.853.654 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 961.023 1.153.228 1.345.432 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.311.399 1.573.678 1.835.958 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.471.068 2.965.282 3.459.495 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.245.723 2.694.867 3.144.012 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2.980.873 3.577.047 4.173.222 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.234.614 5.081.537 5.928.460 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.914.198 2.297.038 2.679.878 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.304.374 2.765.248 3.226.123 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.592.581 4.311.097 5.029.614


985.160 1.182.192 1.379.224


2.400.509 2.880.611 3.360.712


3.044.346 3.653.215 4.262.084

NoKode INA-



10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.219.702 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.384.722 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.081.828 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.602.597 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 590.206 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 494.127 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.211.859 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.691.411 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.121.987 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 427.742 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 183.163 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 171.067 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 135.600 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.804.439 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 245.664 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 149.814 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 525.124 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 810.284 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 183.866 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.120.498 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.894.897 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.353.564 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.118.200 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 571.111 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.450.426 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.204.292 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.045.932 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.123.053 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 423.167 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 149.955

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 864.198 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183.163 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183.163 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.123.532 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 577.786 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 315.073 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 183.513 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 349.567 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 210.465 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 490.882 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 237.586 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.079.926 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 692.225 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 258.346 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 254.925 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 211.531 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.080.601 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 183.588

NoKode INA-



Rawat Jalan

130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.185.243 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 183.151 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.231.009 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 146.245 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 908.808 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 718.637 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.070.927 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 779.383 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 385.869 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 183.787 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 236.221 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 135.264 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 149.081 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.405.637 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.399.132 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 699.219 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 257.082 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 436.108 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 257.371 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 298.232 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 283.200 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 315.073 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 819.416 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.781.001 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN 856.719 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.108.230 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 172.526 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 172.526 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 172.526 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 172.526 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 140.983 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89.419 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 96.259 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 171.784 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677 191 Q-5-12-0 GIGI 121.250 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534

NoKode INA-



Rawat Jalan

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465 200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187.208 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.439 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.211 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 305.712 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 354.401 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126.850 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146.525 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 152.852 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 218.451 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 247.972 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 288.462 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 180.262 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 195.654 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 125.545 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 122.962 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 170.530 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 133.906 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 192.550 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 156.770 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 99.789 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.329.392 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.580.131 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 174.211 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.218 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 347.146 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 195.673 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 442.374 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 228.866 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 709.407 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 488.891 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.197 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 169.271 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.171 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189.761 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 177.649 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 83.914 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184.209 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 168.098 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 147.757 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.376 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224.342 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 623.575 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 411.008 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 761.194 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 122.082 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.530.203 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 160.917

NoKode INA-



Rawat Jalan

260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.762.770 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.236.310 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 434.345 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.392.433 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 183.163 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 246.813 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 181.420 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 188.964 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 186.897 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.436 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 183.163 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 527.910 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72.953

NoKode INA-CBG





3.828.765 4.594.518 5.360.271


4.924.761 5.909.713 6.894.665


5.642.617 6.771.140 7.899.664



8.875.680 10.650.816 12.425.952


19.022.534 22.827.041 26.631.548


23.151.631 27.781.957 32.412.283


7.141.353 8.569.623 9.997.894


11.632.152 13.958.582 16.285.012


17.149.027 20.578.832 24.008.637


9.713.901 11.656.681 13.599.461


10.803.615 12.964.338 15.125.061


16.901.079 20.281.294 23.661.510



6.336.746 7.604.096 8.871.445


9.498.630 11.398.357 13.298.083




Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



5.752.665 6.903.197 8.053.730


6.701.682 8.042.018 9.382.355


9.930.324 11.916.389 13.902.454







8.434.953 10.121.943 11.808.934


23.245.545 27.894.654 32.543.763


36.874.304 44.249.164 51.624.025



3.707.929 4.449.515 5.191.101


5.248.057 6.297.668 7.347.280


6.712.416 8.054.900 9.397.383


4.164.332 4.997.198 5.830.065

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.784.495 10.541.394 12.298.293


11.352.455 13.622.946 15.893.437



9.770.431 11.724.517 13.678.603


13.150.729 15.780.875 18.411.020


26.179.635 31.415.562 36.651.489


4.792.796 5.751.355 6.709.915


6.696.980 8.036.376 9.375.772


12.006.687 14.408.025 16.809.362







7.580.948 9.097.138 10.613.327


8.814.166 10.576.999 12.339.833


11.765.406 14.118.487 16.471.568

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.790.300 2.148.360 2.506.420 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.247.266 6.296.719 7.346.172 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.598.359 6.718.030 7.837.702 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.587.298 7.904.758 9.222.217 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.247.888 8.697.466 10.147.043 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.173.220 13.407.864 15.642.508 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 5.034.271 6.041.126 7.047.980 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.446.565 7.735.878 9.025.191 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 8.025.985 9.631.182 11.236.379


16.386.606 19.663.927 22.941.249









5.506.277 6.607.532 7.708.787


6.730.500 8.076.600 9.422.700



7.466.527 8.959.833 10.453.138


9.918.308 11.901.969 13.885.631


14.573.425 17.488.110 20.402.795



3.841.413 4.609.695 5.377.978


6.698.562 8.038.274 9.377.986


7.944.631 9.533.557 11.122.483

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.516.391 7.819.669 9.122.948


8.712.046 10.454.455 12.196.864


10.934.610 13.121.532 15.308.454


5.324.452 6.389.342 7.454.232


6.354.506 7.625.407 8.896.308


8.968.827 10.762.593 12.556.358






5.757.645 6.909.174 8.060.703


7.696.325 9.235.590 10.774.855


8.611.553 10.333.863 12.056.174


4.803.806 5.764.567 6.725.328


8.119.533 9.743.439 11.367.346


11.789.043 14.146.851 16.504.660



5.756.876 6.908.251 8.059.626


6.697.040 8.036.448 9.375.856

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


10.475.447 12.570.536 14.665.626



76.226.748 91.472.098 106.717.448


77.903.660 93.484.392 109.065.124


122.969.901 147.563.881 172.157.861


42.290.285 50.748.342 59.206.399


54.553.942 65.464.730 76.375.519


67.241.096 80.689.315 94.137.534


26.004.089 31.204.907 36.405.725


31.578.984 37.894.781 44.210.578


49.051.212 58.861.454 68.671.696


43.622.753 52.347.303 61.071.854


68.848.419 82.618.103 96.387.787


109.984.947 131.981.937 153.978.926


55.971.974 67.166.369 78.360.764


67.166.642 80.599.971 94.033.299


92.420.732 110.904.878 129.389.024



34.007.310 40.808.772 47.610.234


41.955.001 50.346.001 58.737.002


45.772.748 54.927.298 64.081.848


5.273.905 6.328.686 7.383.467

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.864.069 7.036.883 8.209.696


7.803.276 9.363.931 10.924.586


21.927.992 26.313.590 30.699.189


24.793.427 29.752.112 34.710.798


41.386.597 49.663.916 57.941.236


16.160.888 19.393.065 22.625.243


19.609.669 23.531.602 27.453.536


24.734.920 29.681.904 34.628.888


43.534.137 52.240.965 60.947.792


54.106.538 64.927.845 75.749.153


70.898.198 85.077.838 99.257.478



18.657.097 22.388.516 26.119.936


48.508.862 58.210.635 67.912.407


55.954.215 67.145.058 78.335.901


32.156.537 38.587.845 45.019.152


40.263.002 48.315.602 56.368.203


49.804.722 59.765.666 69.726.610


27.981.874 33.578.249 39.174.624


34.956.974 41.948.369 48.939.763



21.166.659 25.399.991 29.633.323


44.031.405 52.837.686 61.643.967


68.232.899 81.879.479 95.526.058

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.534.590 23.441.508 27.348.426 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 48.292.837 57.951.405 67.609.972 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 64.502.817 77.403.380 90.303.944 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.603.256 7.923.907 9.244.558 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.790.972 14.149.167 16.507.361 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 17.009.506 20.411.408 23.813.309 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.842.893 9.411.472 10.980.051

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



7.582.807 9.099.369 10.615.930


10.983.271 13.179.925 15.376.579


24.590.155 29.508.186 34.426.217



7.666.448 9.199.738 10.733.027


9.894.488 11.873.386 13.852.284


11.277.150 13.532.580 15.788.009



14.122.969 16.947.563 19.772.156





4.349.725 5.219.670 6.089.615


5.340.162 6.408.194 7.476.227


10.434.422 12.521.307 14.608.191


5.073.665 6.088.398 7.103.131


11.683.471 14.020.165 16.356.859


14.771.638 17.725.966 20.680.294


74.001.539 88.801.847 103.602.155

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


82.223.933 98.668.719 115.113.506


91.359.925 109.631.910 127.903.895


39.269.985 47.123.982 54.977.980


53.685.197 64.422.236 75.159.276


87.069.488 104.483.386 121.897.283



15.806.156 18.967.387 22.128.619


19.908.309 23.889.970 27.871.632



9.503.111 11.403.734 13.304.356


21.476.085 25.771.302 30.066.519


71.774.509 86.129.411 100.484.313


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.829.186 4.595.023 5.360.860


8.717.275 10.460.730 12.204.186


12.433.686 14.920.423 17.407.161


10.323.485 12.388.182 14.452.879


12.973.673 15.568.407 18.163.142


15.205.587 18.246.704 21.287.821



4.331.607 5.197.928 6.064.250


5.633.764 6.760.517 7.887.270


11.161.239 13.393.487 15.625.735






10.086.933 12.104.319 14.121.706


19.750.472 23.700.567 27.650.661


29.029.203 34.835.043 40.640.884





5.753.158 6.903.789 8.054.421

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.442.038 8.930.446 10.418.854


11.463.111 13.755.733 16.048.355


4.559.425 5.471.309 6.383.194


6.120.216 7.344.260 8.568.303


9.820.502 11.784.602 13.748.703



3.476.665 4.171.998 4.867.332


4.920.080 5.904.096 6.888.112


5.549.861 6.659.834 7.769.806





35.352.271 42.422.726 49.493.180


36.943.856 44.332.627 51.721.399


56.361.816 67.634.179 78.906.542


15.577.180 18.692.616 21.808.052


23.267.291 27.920.749 32.574.207


24.600.099 29.520.119 34.440.139


6.471.418 7.765.702 9.059.986


12.980.187 15.576.224 18.172.261


31.559.020 37.870.824 44.182.628


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.261.739 3.914.087 4.566.435


3.833.374 4.600.048 5.366.723


5.640.932 6.769.119 7.897.305


3.826.843 4.592.211 5.357.580


5.748.002 6.897.602 8.047.203


8.102.533 9.723.039 11.343.546


17.226.087 20.671.304 24.116.521


19.227.452 23.072.942 26.918.433


27.008.870 32.410.644 37.812.418



32.053.468 38.464.161 44.874.855


38.482.138 46.178.565 53.874.993


40.024.748 48.029.697 56.034.647


7.900.747 9.480.897 11.061.046


10.101.288 12.121.546 14.141.803


12.639.662 15.167.595 17.695.527


11.309.346 13.571.215 15.833.085


11.577.865 13.893.438 16.209.011


19.720.621 23.664.746 27.608.870


13.840.159 16.608.191 19.376.222


18.540.977 22.249.172 25.957.368


37.769.795 45.323.754 52.877.713


23.315.378 27.978.454 32.641.529


55.746.161 66.895.394 78.044.626


120.239.222 144.287.067 168.334.911


8.363.462 10.036.155 11.708.847


11.932.793 14.319.352 16.705.911


29.603.957 35.524.749 41.445.540

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.202.507 13.443.008 15.683.510

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 23.236.601 27.883.921 32.531.241 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.664.109 41.596.931 48.529.753


5.609.814 6.731.777 7.853.740


10.369.019 12.442.823 14.516.626


18.053.878 21.664.654 25.275.429



5.048.243 6.057.891 7.067.540


10.133.250 12.159.901 14.186.551


17.642.662 21.171.194 24.699.726


27.783.881 33.340.658 38.897.434


30.562.269 36.674.723 42.787.177


33.618.496 40.342.196 47.065.895



4.799.677 5.759.613 6.719.548


10.522.958 12.627.550 14.732.141


15.214.475 18.257.370 21.300.266


3.831.206 4.597.448 5.363.689


6.372.265 7.646.719 8.921.172



6.379.268 7.655.122 8.930.975


9.584.619 11.501.543 13.418.467


18.966.295 22.759.554 26.552.813



4.793.747 5.752.496 6.711.246

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.704.537 8.045.445 9.386.352


9.362.388 11.234.866 13.107.343



3.778.493 4.534.192 5.289.890


6.364.494 7.637.392 8.910.291


12.430.221 14.916.265 17.402.309


3.811.474 4.573.769 5.336.064


5.581.282 6.697.539 7.813.795


6.237.703 7.485.243 8.732.784


3.837.858 4.605.429 5.373.001


4.800.088 5.760.106 6.720.124


10.761.608 12.913.930 15.066.251



6.920.079 8.304.095 9.688.111


16.225.256 19.470.308 22.715.359


29.566.678 35.480.013 41.393.349



11.289.471 13.547.366 15.805.260


17.078.764 20.494.517 23.910.270


19.655.987 23.587.185 27.518.382





4.786.192 5.743.431 6.700.669


5.788.943 6.946.732 8.104.521

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


11.503.599 13.804.319 16.105.039



3.321.099 3.985.318 4.649.538


4.712.430 5.654.916 6.597.402


7.642.757 9.171.308 10.699.860


4.359.288 5.231.146 6.103.003


5.409.151 6.490.981 7.572.811


6.172.812 7.407.374 8.641.937


4.804.170 5.765.004 6.725.839


7.383.877 8.860.653 10.337.428


13.101.258 15.721.509 18.341.761



4.465.742 5.358.890 6.252.038


4.963.113 5.955.736 6.948.358


8.918.268 10.701.921 12.485.575


3.163.933 3.796.720 4.429.507


3.799.862 4.559.834 5.319.807


4.774.588 5.729.506 6.684.424



88.776.607 106.531.929 124.287.250

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


109.847.638 131.817.165 153.786.693


128.930.281 154.716.337 180.502.394


105.422.913 126.507.495 147.592.078


120.930.688 145.116.826 169.302.964


138.171.884 165.806.261 193.440.638


5.949.565 7.139.478 8.329.391


8.329.391 9.995.270 11.661.148


11.592.072 13.910.487 16.228.901


47.927.985 57.513.582 67.099.179


62.200.191 74.640.230 87.080.268


89.179.418 107.015.302 124.851.186


26.061.684 31.274.021 36.486.358


36.938.924 44.326.709 51.714.494


54.424.546 65.309.455 76.194.364


5.159.639 6.191.567 7.223.494


9.573.678 11.488.414 13.403.150


18.642.070 22.370.484 26.098.898


8.329.391 9.995.270 11.661.148


23.353.608 28.024.330 32.695.051


30.937.739 37.125.287 43.312.835


4.819.421 5.783.305 6.747.189


6.838.529 8.206.235 9.573.941


12.507.510 15.009.012 17.510.514


3.377.924 4.053.509 4.729.094


5.316.894 6.380.273 7.443.652


10.439.231 12.527.077 14.614.924


8.454.190 10.145.027 11.835.865


18.014.096 21.616.915 25.219.734

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


21.590.972 25.909.167 30.227.361


10.756.352 12.907.622 15.058.893


13.606.552 16.327.863 19.049.173


14.400.816 17.280.979 20.161.142


2.704.251 3.245.101 3.785.951


6.699.938 8.039.925 9.379.913


16.321.567 19.585.880 22.850.194


4.608.129 5.529.755 6.451.381


9.380.368 11.256.442 13.132.515


10.291.963 12.350.356 14.408.749


3.456.148 4.147.377 4.838.607


6.921.104 8.305.325 9.689.546


8.120.727 9.744.872 11.369.017


3.127.898 3.753.478 4.379.058


6.467.035 7.760.442 9.053.849


16.985.920 20.383.104 23.780.288


2.295.158 2.754.189 3.213.221


5.967.211 7.160.653 8.354.095


14.143.152 16.971.782 19.800.412


3.526.638 4.231.966 4.937.293


4.345.333 5.214.400 6.083.466


5.948.361 7.138.033 8.327.705






2.153.005 2.583.606 3.014.207

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.573.086 5.487.703 6.402.320


8.672.128 10.406.554 12.140.979


1.628.415 1.954.098 2.279.781


3.073.086 3.687.704 4.302.321


3.980.190 4.776.228 5.572.266



3.234.407 3.881.288 4.528.169


4.800.118 5.760.142 6.720.166


7.377.730 8.853.275 10.328.821


2.719.261 3.263.114 3.806.966


3.652.321 4.382.785 5.113.250


6.644.123 7.972.948 9.301.773


1.489.070 1.786.885 2.084.699


2.837.431 3.404.917 3.972.403


4.124.315 4.949.179 5.774.042


1.438.098 1.725.717 2.013.337


2.263.160 2.715.792 3.168.425


3.645.288 4.374.346 5.103.404


3.369.540 4.043.448 4.717.356


5.086.732 6.104.078 7.121.424


7.873.518 9.448.222 11.022.926



12.622.428 15.146.913 17.671.399


19.038.609 22.846.330 26.654.052


28.823.760 34.588.512 40.353.264


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.140.770 6.168.924 7.197.078


6.308.958 7.570.750 8.832.541


7.476.134 8.971.361 10.466.587



7.804.428 9.365.314 10.926.199


13.937.681 16.725.217 19.512.753


33.322.279 39.986.734 46.651.190



6.239.276 7.487.132 8.734.987


14.283.465 17.140.158 19.996.851


21.929.637 26.315.564 30.701.492



3.404.323 4.085.187 4.766.052


4.013.313 4.815.975 5.618.638


4.800.159 5.760.191 6.720.223



3.849.639 4.619.567 5.389.495


4.796.118 5.755.342 6.714.566


6.712.252 8.054.702 9.397.152


11.231.156 13.477.388 15.723.619


12.934.617 15.521.540 18.108.464




6.279.024 7.534.829 8.790.634


22.153.630 26.584.356 31.015.082

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


22.912.560 27.495.072 32.077.584


9.519.781 11.423.738 13.327.694


18.189.160 21.826.992 25.464.824


28.536.577 34.243.892 39.951.208


11.488.109 13.785.730 16.083.352


16.691.994 20.030.393 23.368.792


20.833.326 24.999.991 29.166.656






4.800.239 5.760.286 6.720.334


6.704.063 8.044.876 9.385.688


8.706.344 10.447.612 12.188.881


13.083.837 15.700.605 18.317.372


15.681.892 18.818.270 21.954.649


28.334.689 34.001.627 39.668.565



3.770.962 4.525.154 5.279.346


6.629.779 7.955.735 9.281.691


13.960.448 16.752.537 19.544.627


3.435.409 4.122.490 4.809.572


3.895.081 4.674.097 5.453.113


5.983.637 7.180.365 8.377.092


4.170.080 5.004.097 5.838.113


4.527.321 5.432.785 6.338.249



NoKode INA-CBG



Rawat Inap

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 6.064.268 7.277.122 8.489.976 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.672.502 11.607.002 13.541.503 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.731.970 28.478.364 33.224.758 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.518.498 5.422.198 6.325.898 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.698.522 8.038.227 9.377.931 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.377.983 18.453.580 21.529.177 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.109.288 4.931.146 5.753.003 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.238.431 7.486.117 8.733.804 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.593.411 9.112.094 10.630.776


3.844.056 4.612.867 5.381.678


5.277.588 6.333.106 7.388.624


5.752.781 6.903.338 8.053.894



2.872.321 3.446.785 4.021.249


5.767.219 6.920.663 8.074.107


12.167.338 14.600.805 17.034.273

NoKode INA-CBG





32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 426.371 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 593.769 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 728.903 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 480.198 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 616.503 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 640.416 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 349.592 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 329.590 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 419.817 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.075.406 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.064.444 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.441.134 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.089.509 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.618.923 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.464.089 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.975.842 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.525.414 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 604.778 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 659.602 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.063.897 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.078.588 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.414.750 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 569.297 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 450.807 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.870.666 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 546.334


Rawat Jalan

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 367.092 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.286.339 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 346.511 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.836.065 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.989.054 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 847.018 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 364.411 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 379.542 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 342.231 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.219.026 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.669.545 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.663.771 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.253.881 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.843.440


5.213.370



5.009.620


100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.052.619 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.770.853 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.126.987 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.461.787 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 450.807 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 450.807 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.775.832 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.948.207 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 450.807 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.145.990 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.194.091 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.422.063 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 775.465 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 379.949 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 807.257

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 514.404 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 523.024 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 450.238 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.208.172 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 582.540 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 632.458 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.657.942 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.703.722 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 629.988 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 626.871 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.884.499 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 520.796 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.476.456 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.659.603 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 449.174 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 497.998 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 486.392 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 367.908 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.897.803 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.185.242 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 631.251 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.934.715 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 499.916 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 540.584 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 210.744 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 652.667 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 449.569 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.209.639 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 451.331 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.813.880 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.029.793 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 367.478 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.236.784 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.750.799 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.619.457 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.909.991 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654.382 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 449.232 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.048.573 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 582.154 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.315.640 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 512.675 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 692.479 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 396.054 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 366.071 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 399.914 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.955.597 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.451.646 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.421.216 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.506.043 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.585.065 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 629.162 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.726.201 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 632.058 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.063.917 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 629.577 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 633.364 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 733.947 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 544.546

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 775.465 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 545.629 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.397.149 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.330.327 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.679.445


1.898.360



182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 424.625 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 424.625 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 424.625 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 346.867 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 219.951 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 345.882 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 422.799 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 457.411 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 336.856 191 Q-5-12-0 GIGI 297.101 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 226.115 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 248.604 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 183.840 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 215.717 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 205.783 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 314.107 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 352.082 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 236.072 200 Q-5-21-0 ABORSI 285.927 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 250.090 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 303.562 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 207.499 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 323.811 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 459.439 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 327.121 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 265.017 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 749.192 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 868.537 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 309.329 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 360.556 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 376.393 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 537.369 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 606.456 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 710.055 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 373.218 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 482.243 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 307.470 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 302.168 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 416.157 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 328.339 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 470.913 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 383.424 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 204.108 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.271.936 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.889.060 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 427.778 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 443.036 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 847.338 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 480.330

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.084.605 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 560.290 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.746.010 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.194.658 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 455.376 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 456.844 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 365.796






3.427.094

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 572.242 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.491.976 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 690.472 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 450.807 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.446.952 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 607.462 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 585.278 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 609.160 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 414.305 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 396.054 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 446.515 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 465.084 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 913.798 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 407.004 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 459.995 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 439.171 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 450.807

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.299.306 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 178.315

NoKode INA-CBG





3.088.537 3.706.245 4.323.952


3.972.640 4.767.168 5.561.696


4.551.711 5.462.053 6.372.395



6.832.278 8.198.733 9.565.189


14.643.243 17.571.891 20.500.540


17.315.807 20.778.969 24.242.130


5.494.142 6.592.971 7.691.799


8.949.160 10.738.992 12.528.824


13.193.573 15.832.288 18.471.003


7.431.513 8.917.815 10.404.118


8.265.342 9.918.410 11.571.478


12.930.145 15.516.174 18.102.202



4.082.364 4.898.836 5.715.309


6.222.893 7.467.472 8.712.050




Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.976.332 3.571.598 4.166.865


4.330.161 5.196.194 6.062.226


5.421.377 6.505.653 7.589.928







4.364.855 5.237.826 6.110.797


12.831.762 15.398.114 17.964.466


20.131.095 24.157.315 28.183.534



1.983.830 2.380.595 2.777.361


2.975.233 3.570.279 4.165.326


4.106.161 4.927.393 5.748.625


2.465.425 2.958.510 3.451.595


4.420.066 5.304.080 6.188.093


6.197.898 7.437.477 8.677.057

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



5.913.534 7.096.241 8.278.947


9.675.735 11.610.882 13.546.029


18.151.428 21.781.713 25.411.999


3.096.174 3.715.409 4.334.644


4.286.028 5.143.233 6.000.439


6.539.011 7.846.813 9.154.616







5.836.931 7.004.317 8.171.703


6.782.801 8.139.361 9.495.921


9.053.907 10.864.688 12.675.470

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 977.392 1.172.871 1.368.349 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.864.644 3.437.573 4.010.501 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.056.364 3.667.637 4.278.910 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.886.231 5.863.478 6.840.724 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.376.235 6.451.482 7.526.728 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.287.934 9.945.521 11.603.108

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.877.057 4.652.468 5.427.879 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.964.671 5.957.605 6.950.539 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.181.082 7.417.298 8.653.514


8.946.041 10.735.249 12.524.457









2.962.294 3.554.753 4.147.212


4.055.571 4.866.686 5.677.800



5.380.794 6.456.953 7.533.112


6.785.332 8.142.399 9.499.465


8.704.616 10.445.540 12.186.463



2.737.508 3.285.010 3.832.512


3.797.083 4.556.500 5.315.917


4.451.352 5.341.623 6.231.893


3.729.072 4.474.886 5.220.701


6.743.542 8.092.251 9.440.959


8.432.351 10.118.822 11.805.292


2.906.677 3.488.012 4.069.347

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.469.132 4.162.958 4.856.784


4.952.630 5.943.156 6.933.682




4.796.408 5.755.689 6.714.971



2.997.959 3.597.551 4.197.143


5.733.636 6.880.364 8.027.091


6.069.404 7.283.285 8.497.166


3.286.478 3.943.773 4.601.069


4.432.832 5.319.399 6.205.965


6.798.403 8.158.084 9.517.765



3.311.647 3.973.977 4.636.306


4.537.059 5.444.471 6.351.883


5.448.823 6.538.588 7.628.352

214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.808.109 11.769.731 13.731.353 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.839.500 13.007.400 15.175.300 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.741.043 17.689.252 20.637.460 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.044.943 3.653.931 4.262.920 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.275.939 5.131.127 5.986.315 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.134.250 8.561.100 9.987.950 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.393.476 4.072.171 4.750.867 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.549.810 5.459.772 6.369.733 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.370.843 10.045.012 11.719.181

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.720.652 3.264.782 3.808.913 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3.003.077 3.603.693 4.204.308 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.842.284 4.610.740 5.379.197 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.077.173 3.692.607 4.308.042 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.172.889 5.007.467 5.842.045 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.961.695 8.354.034 9.746.373


41.614.836 49.937.804 58.260.771


42.530.580 51.036.696 59.542.812


67.133.704 80.560.445 93.987.186


23.087.671 27.705.206 32.322.740


29.783.096 35.739.715 41.696.335


36.709.398 44.051.277 51.393.157


14.196.418 17.035.701 19.874.985


16.187.770 19.425.324 22.662.879


26.779.001 32.134.801 37.490.601


23.099.313 27.719.175 32.339.038


55.078.736 66.094.483 77.110.230


87.987.958 105.585.549 123.183.141


30.557.212 36.668.655 42.780.097


36.668.655 44.002.386 51.336.117


50.455.837 60.547.005 70.638.172



25.225.419 30.270.503 35.315.586


31.120.679 37.344.814 43.568.950


33.952.458 40.742.950 47.533.441


4.059.522 4.871.427 5.683.331


4.513.783 5.416.539 6.319.296


6.006.469 7.207.763 8.409.057


12.265.655 14.718.786 17.171.917


13.972.142 16.766.571 19.560.999


22.594.628 27.113.553 31.632.479


12.928.710 15.514.452 18.100.194

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


15.687.735 18.825.282 21.962.829


18.347.472 22.016.967 25.686.461


23.766.721 28.520.065 33.273.409


29.538.638 35.446.366 41.354.094


38.705.802 46.446.963 54.188.123



10.185.737 12.222.885 14.260.032


26.482.917 31.779.501 37.076.084


30.547.395 36.656.874 42.766.353


25.725.230 30.870.276 36.015.322


32.210.402 38.652.482 45.094.562


39.843.777 47.812.533 55.781.288


22.385.499 26.862.599 31.339.699


27.965.579 33.558.695 39.151.811



11.555.772 13.866.926 16.178.081


24.038.340 28.846.008 33.653.676


37.250.697 44.700.836 52.150.976



5.816.196 6.979.435 8.142.674


7.375.358 8.850.429 10.325.501


13.424.818 16.109.782 18.794.746


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.965.946 4.759.136 5.552.325


5.692.005 6.830.406 7.968.807


6.487.516 7.785.019 9.082.523



8.887.467 10.664.960 12.442.454





2.374.597 2.849.516 3.324.435


2.915.457 3.498.549 4.081.640


5.696.538 6.835.846 7.975.153


3.187.195 3.824.635 4.462.074


7.960.403 9.552.483 11.144.564


10.017.642 12.021.171 14.024.699


30.386.921 36.464.306 42.541.690


32.462.238 38.954.685 45.447.133


46.686.132 56.023.358 65.360.585


13.101.546 15.721.855 18.342.164


13.249.492 15.899.390 18.549.289


20.827.052 24.992.463 29.157.873



12.644.925 15.173.910 17.702.895


15.926.647 19.111.976 22.297.306

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



3.661.565 4.393.878 5.126.191


11.724.557 14.069.469 16.414.380


35.005.233 42.006.280 49.007.327



2.317.775 2.781.330 3.244.885


4.326.732 5.192.078 6.057.424


6.053.635 7.264.362 8.475.089


5.328.719 6.394.462 7.460.206


10.011.694 12.014.033 14.016.371


11.715.150 14.058.180 16.401.210



3.319.751 3.983.701 4.647.652


4.315.176 5.178.211 6.041.246

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.606.521 10.327.826 12.049.130






7.616.796 9.140.155 10.663.514


10.686.366 12.823.639 14.960.912


19.662.538 23.595.046 27.527.554





3.137.819 3.765.383 4.392.947


4.021.116 4.825.339 5.629.562


6.258.186 7.509.823 8.761.460


2.489.057 2.986.868 3.484.680


3.341.161 4.009.393 4.677.625


5.866.015 7.039.218 8.212.421



2.804.510 3.365.412 3.926.314


3.968.865 4.762.638 5.556.411


4.476.888 5.372.266 6.267.643

NoKode INA-CBG



Rawat Inap





27.178.893 32.614.671 38.050.450


28.010.368 33.612.442 39.214.515


39.394.787 47.273.744 55.152.701


8.504.075 10.204.890 11.905.705


15.858.427 19.030.112 22.201.798


18.835.565 22.602.678 26.369.791


4.042.290 4.850.748 5.659.207


8.716.442 10.459.730 12.203.019


14.910.433 17.892.520 20.874.607



1.974.052 2.368.862 2.763.672


2.638.993 3.166.792 3.694.591


3.483.525 4.180.229 4.876.934


2.284.903 2.741.884 3.198.865


3.395.511 4.074.613 4.753.715


6.009.981 7.211.978 8.413.974


9.404.394 11.285.273 13.166.152


10.496.825 12.596.190 14.695.556


14.745.196 17.694.235 20.643.274



17.340.031 20.808.038 24.276.044


20.189.456 24.227.347 28.265.239

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


25.467.262 30.560.714 35.654.167


6.050.285 7.260.342 8.470.399


7.748.843 9.298.612 10.848.381


9.696.217 11.635.460 13.574.704


7.674.330 9.209.195 10.744.061


8.912.375 10.694.850 12.477.325


15.776.497 18.931.796 22.087.096


7.555.708 9.066.850 10.577.992


10.122.288 12.146.746 14.171.203


20.620.061 24.744.073 28.868.085


18.652.303 22.382.763 26.113.224


44.596.929 53.516.315 62.435.701


96.191.378 115.429.653 134.667.929


6.432.458 7.718.949 9.005.441


7.302.514 8.763.016 10.223.519


17.918.836 21.502.603 25.086.370



3.810.981 4.573.178 5.335.374


6.272.941 7.527.529 8.782.117


9.291.239 11.149.487 13.007.735



3.881.401 4.657.682 5.433.962


7.783.842 9.340.610 10.897.379


12.069.917 14.483.901 16.897.884


22.227.105 26.672.526 31.117.947


24.449.816 29.339.779 34.229.742


26.894.797 32.273.756 37.652.716

496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.635.180 15.162.216 17.689.252 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.760.902 17.713.082 20.665.263 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.774.089 40.528.907 47.283.725 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.263.478 2.716.174 3.168.869

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.064.105 4.876.926 5.689.747 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 7.001.411 8.401.693 9.801.975


3.523.129 4.227.754 4.932.380


6.552.313 7.862.775 9.173.238


11.711.651 14.053.981 16.396.311



3.478.797 4.174.556 4.870.315



4.430.850 5.317.020 6.203.190


5.513.095 6.615.714 7.718.333


11.267.113 13.520.536 15.773.958



2.842.459 3.410.951 3.979.443


3.720.237 4.464.284 5.208.332


5.126.775 6.152.130 7.177.484



2.902.613 3.483.136 4.063.658


4.637.057 5.564.468 6.491.879


7.404.142 8.884.970 10.365.799


2.080.793 2.496.951 2.913.110


2.973.807 3.568.569 4.163.330


3.292.936 3.951.524 4.610.111


2.074.334 2.489.201 2.904.068


3.473.749 4.168.499 4.863.248


5.875.095 7.050.114 8.225.133

535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.438.136 8.925.763 10.413.390 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.975.635 14.370.762 16.765.889 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.927.939 20.313.527 23.699.114


3.777.803 4.533.363 5.288.924


12.536.008 15.043.209 17.550.411


22.772.467 27.326.960 31.881.453



7.479.784 8.975.741 10.471.697


11.179.902 13.415.882 15.651.862


11.740.497 14.088.597 16.436.696





3.037.713 3.645.256 4.252.799


4.093.901 4.912.682 5.731.462


7.162.360 8.594.832 10.027.304



1.730.205 2.076.245 2.422.286


2.572.868 3.087.442 3.602.016


4.172.372 5.006.847 5.841.321


2.784.636 3.341.563 3.898.490


3.809.364 4.571.237 5.333.109


4.347.172 5.216.606 6.086.040


3.353.974 4.024.768 4.695.563


4.030.954 4.837.144 5.643.335

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.175.654 8.610.785 10.045.916



2.528.893 3.034.672 3.540.451


3.576.456 4.291.747 5.007.038


6.073.519 7.288.223 8.502.927


2.435.646 2.922.775 3.409.904


2.925.204 3.510.245 4.095.286


3.819.671 4.583.605 5.347.539



48.466.546 58.159.855 67.853.164


59.969.769 71.963.723 83.957.677


70.387.698 84.465.237 98.542.777


78.198.463 93.838.156 109.477.848


89.701.686 107.642.023 125.582.361


102.490.590 122.988.708 143.486.826


2.709.858 3.251.830 3.793.802


4.038.844 4.846.613 5.654.381


7.340.101 8.808.122 10.276.142


32.630.724 39.156.869 45.683.014


42.182.791 50.619.350 59.055.908


60.479.505 72.575.406 84.671.307


17.718.607 21.262.328 24.806.049


25.104.818 30.125.782 35.146.745


36.864.871 44.237.846 51.610.820


3.003.031 3.603.637 4.204.243


6.520.402 7.824.482 9.128.563

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


11.907.506 14.289.007 16.670.508


4.695.716 5.634.859 6.574.002


11.620.162 13.944.195 16.268.227


15.621.098 18.745.318 21.869.537


3.887.666 4.665.199 5.442.732


5.516.413 6.619.696 7.722.979


8.932.287 10.718.745 12.505.202


2.299.932 2.759.918 3.219.904


3.944.033 4.732.839 5.521.646


7.743.298 9.291.958 10.840.618


2.776.072 3.331.286 3.886.500


13.773.479 16.528.175 19.282.871


14.062.036 16.874.443 19.686.850


3.745.050 4.494.060 5.243.071


5.831.092 6.997.311 8.163.529


6.872.464 8.246.957 9.621.450


2.181.429 2.617.715 3.054.001


5.359.950 6.431.940 7.503.930


13.057.254 15.668.704 18.280.155


3.528.118 4.233.741 4.939.365


7.221.419 8.665.702 10.109.986


7.932.343 9.518.812 11.105.280


2.659.739 3.191.686 3.723.634


5.320.225 6.384.270 7.448.315


6.236.968 7.484.362 8.731.755


2.413.197 2.895.836 3.378.476


5.173.628 6.208.354 7.243.080


13.588.736 16.306.483 19.024.230


1.851.427 2.221.713 2.591.998


4.813.550 5.776.260 6.738.970

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


9.097.818 10.917.382 12.736.945


1.925.274 2.310.328 2.695.383


2.478.515 2.974.218 3.469.921


3.224.084 3.868.901 4.513.718






1.175.275 1.410.330 1.645.385


2.496.679 2.996.014 3.495.350


4.734.592 5.681.511 6.628.429


888.871 1.066.646 1.244.420


1.677.603 2.013.124 2.348.645


2.172.886 2.607.463 3.042.040



2.008.765 2.410.518 2.812.272


2.895.449 3.474.539 4.053.629


4.027.676 4.833.211 5.638.746


2.093.325 2.511.990 2.930.655


2.811.193 3.373.432 3.935.670


5.114.477 6.137.372 7.160.267


812.772 975.326 1.137.880


1.548.963 1.858.755 2.168.548


2.251.771 2.702.126 3.152.480


1.109.226 1.331.072 1.552.917


1.745.607 2.094.728 2.443.850


2.811.658 3.373.990 3.936.322


1.827.446 2.192.935 2.558.424

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.722.942 3.267.530 3.812.119


4.177.698 5.013.238 5.848.778



6.328.029 7.593.635 8.859.241


8.658.117 10.389.740 12.121.364


19.670.138 23.604.166 27.538.193



3.965.534 4.758.640 5.551.747


4.866.507 5.839.809 6.813.110


5.766.948 6.920.338 8.073.728



6.023.223 7.227.868 8.432.513


8.817.137 10.580.564 12.343.992


15.951.116 19.141.340 22.331.563



4.810.925 5.773.110 6.735.295


11.426.772 13.712.126 15.997.481


14.246.783 17.096.140 19.945.497



1.981.047 2.377.256 2.773.465


2.259.176 2.711.012 3.162.847


2.889.228 3.467.074 4.044.919



2.136.558 2.563.869 2.991.181

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.800.552 3.360.663 3.920.773


3.809.079 4.570.895 5.332.710


6.589.936 7.907.924 9.225.911


7.430.229 8.916.274 10.402.320




4.844.560 5.813.472 6.782.384


12.081.502 14.497.802 16.914.103


12.508.792 15.010.550 17.512.309


7.356.126 8.827.351 10.298.576


10.463.740 12.556.488 14.649.236


12.973.055 15.567.666 18.162.277


7.829.750 9.395.699 10.961.649


10.457.124 12.548.549 14.639.973


14.217.160 17.060.592 19.904.024






2.732.686 3.279.223 3.825.760


3.836.622 4.603.946 5.371.271


6.723.269 8.067.922 9.412.576


10.018.215 12.021.858 14.025.501


11.235.348 13.482.418 15.729.487


17.789.371 21.347.245 24.905.119



3.041.909 3.650.291 4.258.673


5.348.022 6.417.626 7.487.230


11.261.428 13.513.713 15.765.999

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.646.749 3.176.098 3.705.448


2.992.457 3.590.948 4.189.439


4.596.791 5.516.149 6.435.507


2.276.618 2.731.942 3.187.266


2.471.751 2.966.102 3.460.452




1.982.979 2.379.575 2.776.170


3.208.476 3.850.171 4.491.866


4.080.535 4.896.643 5.712.750



1.542.042 1.850.451 2.158.859


4.005.650 4.806.780 5.607.909


5.177.245 6.212.694 7.248.143





32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 186.520 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 259.212 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 317.357 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 210.709 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 268.633 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 279.855 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 152.615 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 143.207 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.441 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.818.349 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.339.132 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.940.731 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 476.105 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 708.719 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 638.188 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.300.413 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 666.591 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 263.493 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 286.293 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 471.157 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 468.281 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 616.518 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 391.172 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.557 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.253.901 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 306.011 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 160.687


Rawat Jalan



Rawat Jalan

59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 563.236 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 150.400 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.287.759 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 869.092 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 370.166 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 159.160 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 165.826 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 197.211

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.280.662 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.603.555 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.038.021 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.606.864 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.736.167






102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 929.472 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.512.767 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 196.998 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 196.998 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.531.893 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 851.347 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 196.998 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 937.776 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.197.231 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 621.427 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 338.871 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 196.613 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 373.542



Rawat Jalan

115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 224.979 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 228.556 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 196.385 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 527.959 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 254.217 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 273.341 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.161.494 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 744.510 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 275.342 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 273.427 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 821.302 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 227.526 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.519.177 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.162.220 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 196.585 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 218.260 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 211.113 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 161.717 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.259.471 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.391.919 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 276.286 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 845.451 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 218.240 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 267.900 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 92.054 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 398.769 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 196.437 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 965.590 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 196.905 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 787.085 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.323.989 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 156.859 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 977.452 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 769.510 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.147.301 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 832.140 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 398.576 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 197.126 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 457.516 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 253.366 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 571.520 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 229.844 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 391.061 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 145.082 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 160.651 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 174.027 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.602.537 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.505.383 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.497.734 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.095.116 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 743.671 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 276.232 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 749.966 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 275.740 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 465.489 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 274.920 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 275.616 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 317.932 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 302.812 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 338.871



Rawat Jalan

175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 237.906 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 994.441 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.686.464

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.161.419





185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 151.216 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 95.761 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 150.851 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 184.759 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 241.969 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 147.669 191 Q-5-12-0 GIGI 130.049 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 98.371 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 129.061 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91.954 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103.672 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89.496 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 137.532 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 154.279 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108.829 200 Q-5-21-0 ABORSI 101.789 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 108.417 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 132.981 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 90.874 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 141.741 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 200.795 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 143.123 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 116.064 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 327.900 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 380.123 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 136.056 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 156.272 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 164.963 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 234.305 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 263.907 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 308.343 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 193.130 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 209.854 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 133.644 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 131.024 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 181.890 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 142.764 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 204.924 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 167.336 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 107.032 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.429.804 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.699.481 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 187.147 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 245.088 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 370.111 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 209.874



Rawat Jalan

231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 473.662 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 245.476 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 762.989 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 524.373 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 198.550 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 199.894 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 159.997






270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 250.064 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.525.959 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 301.729 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 196.998 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 632.304 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 265.455 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 255.761 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 266.197 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 181.047 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 173.072 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 195.122 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 203.237 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 399.320 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 177.857 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 201.013 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 191.913 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 196.998



Rawat Jalan

287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 567.784 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77.818

NoKode INA-CBG





2.807.761 3.369.313 3.930.865


3.611.491 4.333.789 5.056.087


4.137.919 4.965.503 5.793.087



5.465.822 6.558.987 7.652.151


11.714.594 14.057.513 16.400.432


13.852.646 16.623.175 19.393.704


4.395.314 5.274.376 6.153.439


7.159.328 8.591.194 10.023.060


10.554.859 12.665.830 14.776.802


5.945.210 7.134.252 8.323.294


6.612.273 7.934.728 9.257.183


10.344.116 12.412.939 14.481.762



2.835.888 3.403.065 3.970.243


4.250.798 5.100.957 5.951.117




Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.360.598 2.832.717 3.304.837


3.574.491 4.289.389 5.004.287


4.443.948 5.332.738 6.221.527







3.577.908 4.293.490 5.009.071


9.519.063 11.422.876 13.326.688


16.501.627 19.801.952 23.102.277



1.570.724 1.884.869 2.199.014


2.353.689 2.824.427 3.295.165


2.749.767 3.299.721 3.849.674


1.896.066 2.275.280 2.654.493


3.623.165 4.347.798 5.072.431


5.080.468 6.096.562 7.112.656

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



4.847.373 5.816.847 6.786.322


7.732.998 9.279.598 10.826.198


13.941.624 16.729.949 19.518.274


1.966.207 2.359.449 2.752.690


3.428.822 4.114.586 4.800.351


4.346.012 5.215.215 6.084.417







4.669.545 5.603.454 6.537.362


5.426.241 6.511.489 7.596.737


7.243.126 8.691.751 10.140.376

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 797.171 956.605 1.116.039 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.336.432 2.803.718 3.271.004 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.492.801 2.991.361 3.489.921 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.908.985 4.690.782 5.472.579 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.300.988 5.161.185 6.021.383 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.630.347 7.956.417 9.282.486

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



7.296.479 8.755.774 10.215.070









2.362.428 2.834.914 3.307.399


2.743.620 3.292.343 3.841.067



3.341.426 4.009.711 4.677.996


5.428.266 6.513.919 7.599.572


6.600.103 7.920.124 9.240.144



2.190.007 2.628.008 3.066.009


2.741.965 3.290.358 3.838.751


3.259.205 3.911.045 4.562.886


2.965.049 3.558.058 4.151.068


5.394.834 6.473.800 7.552.767


6.745.881 8.095.057 9.444.234


2.382.627 2.859.152 3.335.678

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.843.676 3.412.411 3.981.146


3.696.648 4.435.978 5.175.307






2.355.342 2.826.410 3.297.479


4.586.909 5.504.291 6.421.673


4.855.524 5.826.628 6.797.733


2.629.182 3.155.018 3.680.855


3.633.629 4.360.355 5.087.081


4.567.793 5.481.352 6.394.911



2.361.689 2.834.027 3.306.364


2.740.364 3.288.437 3.836.510


4.023.825 4.828.590 5.633.355


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



33.941.468 40.729.761 47.518.055


34.688.357 41.626.028 48.563.700


54.754.906 65.705.887 76.656.868


18.830.531 22.596.637 26.362.743


24.291.385 29.149.662 34.007.938


29.940.544 35.928.653 41.916.761


11.578.737 13.894.485 16.210.232


13.269.250 15.923.100 18.576.950


21.950.970 26.341.164 30.731.357


18.032.333 21.638.800 25.245.267


18.479.450 22.175.340 25.871.230


42.873.181 51.447.818 60.022.454


24.922.761 29.907.313 34.891.866


29.907.313 35.888.776 41.870.239


41.152.275 49.382.730 57.613.184



20.180.335 24.216.402 28.252.469


24.896.543 29.875.851 34.855.160


27.161.966 32.594.360 38.026.753


3.247.618 3.897.141 4.546.665


3.611.026 4.333.232 5.055.437


4.805.175 5.766.211 6.727.246


8.998.562 10.798.275 12.597.987


10.225.966 12.271.159 14.316.352


17.409.744 20.891.693 24.373.642


4.294.708 5.153.650 6.012.592

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.151.822 7.382.187 8.612.551


14.677.978 17.613.573 20.549.169


19.384.370 23.261.244 27.138.118


24.092.003 28.910.403 33.728.804


31.568.831 37.882.597 44.196.363



8.307.587 9.969.104 11.630.622


21.599.726 25.919.672 30.239.617


24.914.754 29.897.705 34.880.656


11.711.755 14.054.106 16.396.457


15.206.507 18.247.809 21.289.110


31.875.022 38.250.026 44.625.030


10.391.887 12.470.264 14.548.642


13.140.186 15.768.223 18.396.260



9.425.001 11.310.001 13.195.001


19.605.906 23.527.087 27.448.268


30.382.033 36.458.439 42.534.846



4.652.956 5.583.548 6.514.139


5.900.286 7.080.343 8.260.401


10.234.125 12.280.950 14.327.775


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.141.496 3.769.796 4.398.095


4.502.481 5.402.978 6.303.474


5.131.746 6.158.095 7.184.444



6.390.465 7.668.559 8.946.652





1.936.744 2.324.093 2.711.442


2.377.876 2.853.451 3.329.026


4.646.152 5.575.383 6.504.613


2.312.009 2.774.411 3.236.813


6.368.322 7.641.987 8.915.651


8.014.114 9.616.937 11.219.759


18.930.393 22.716.472 26.502.551


20.622.414 24.746.897 28.871.380


37.348.906 44.818.687 52.288.468


8.875.575 10.650.690 12.425.805


10.209.076 12.250.891 14.292.706


16.661.642 19.993.970 23.326.298



5.830.044 6.996.053 8.162.062


7.703.429 9.244.115 10.784.801

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.929.252 3.515.102 4.100.953


9.610.717 11.532.861 13.455.004


25.904.379 31.085.255 36.266.130



1.567.417 1.880.900 2.194.384


3.172.011 3.806.413 4.440.815


4.500.613 5.400.736 6.300.859


4.237.737 5.085.284 5.932.831


8.009.355 9.611.226 11.213.097


9.372.120 11.246.544 13.120.968



2.655.801 3.186.961 3.718.121


3.452.141 4.142.569 4.832.997

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.885.217 8.262.260 9.639.304






6.093.437 7.312.124 8.530.811


8.464.432 10.157.318 11.850.205


15.730.031 18.876.037 22.022.043





2.359.484 2.831.380 3.303.277


3.049.445 3.659.334 4.269.224


5.001.640 6.001.968 7.002.296


1.968.890 2.362.668 2.756.446


2.664.831 3.197.797 3.730.763


4.015.032 4.818.038 5.621.045



2.549.555 3.059.466 3.569.376


3.608.059 4.329.671 5.051.282


4.069.898 4.883.878 5.697.858

NoKode INA-CBG



Rawat Inap





21.743.114 26.091.737 30.440.360


22.408.294 26.889.953 31.371.612


33.677.552 40.413.063 47.148.573


6.970.861 8.365.033 9.759.205


12.686.741 15.224.090 17.761.438


15.068.452 18.082.142 21.095.833


3.313.499 3.976.199 4.638.899


7.028.762 8.434.515 9.840.267


11.933.593 14.320.311 16.707.030



1.480.604 1.776.725 2.072.846


2.111.195 2.533.434 2.955.673


2.555.649 3.066.779 3.577.909


1.570.347 1.884.417 2.198.486


2.356.851 2.828.221 3.299.591


4.807.985 5.769.582 6.731.179


7.670.316 9.204.379 10.738.442


8.561.313 10.273.576 11.985.839


12.026.326 14.431.591 16.836.856



13.789.477 16.547.372 19.305.267


16.045.786 19.254.943 22.464.100

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


16.387.445 19.664.935 22.942.424


4.840.228 5.808.273 6.776.319


6.199.075 7.438.890 8.678.705


7.756.974 9.308.368 10.859.763


6.139.464 7.367.356 8.595.249


7.129.900 8.555.880 9.981.860


12.621.198 15.145.437 17.669.677


6.162.510 7.395.012 8.627.514


8.255.837 9.907.005 11.558.172


16.817.923 20.181.508 23.545.092


5.217.227 6.260.673 7.304.118


12.837.743 15.405.292 17.972.841


17.497.304 20.996.765 24.496.225


5.145.966 6.175.159 7.204.352


5.436.862 6.524.234 7.611.607


14.335.069 17.202.082 20.069.096



2.992.163 3.590.595 4.189.028


5.494.336 6.593.203 7.692.070


8.907.726 10.689.272 12.470.817



2.982.766 3.579.319 4.175.872


5.996.340 7.195.607 8.394.875


9.893.812 11.872.574 13.851.336


9.228.736 11.074.483 12.920.230


11.573.920 13.888.704 16.203.488


12.180.330 14.616.397 17.052.463


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.085.210 2.502.252 2.919.294


4.771.545 5.725.854 6.680.163


9.369.321 11.243.185 13.117.049


1.568.959 1.882.751 2.196.543


2.851.598 3.421.918 3.992.238



3.544.680 4.253.616 4.962.552


3.915.621 4.698.745 5.481.870


8.635.423 10.362.507 12.089.592



1.960.630 2.352.756 2.744.882


2.757.360 3.308.832 3.860.304


3.852.785 4.623.342 5.393.899



2.322.090 2.786.509 3.250.927


3.709.645 4.451.574 5.193.503


5.634.981 6.761.978 7.888.974


1.569.192 1.883.030 2.196.869


2.360.229 2.832.275 3.304.321


2.609.924 3.131.909 3.653.893


1.566.111 1.879.333 2.192.556


2.057.801 2.469.361 2.880.921


4.815.865 5.779.037 6.742.210


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



3.096.696 3.716.036 4.335.375


10.028.806 12.034.567 14.040.329


18.217.973 21.861.568 25.505.163



5.983.827 7.180.592 8.377.358


7.789.620 9.347.544 10.905.468


8.950.118 10.740.142 12.530.166





1.963.753 2.356.504 2.749.254


3.275.121 3.930.145 4.585.170


4.381.378 5.257.653 6.133.929



1.359.475 1.631.370 1.903.265


2.098.457 2.518.148 2.937.839


3.403.028 4.083.633 4.764.239


1.950.931 2.341.117 2.731.303


2.420.595 2.904.714 3.388.833


2.762.336 3.314.803 3.867.270


2.625.563 3.150.675 3.675.788


3.138.996 3.766.795 4.394.594

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.360.158 6.432.190 7.504.222



2.072.955 2.487.546 2.902.137


2.753.975 3.304.770 3.855.564


4.676.786 5.612.143 6.547.500


1.948.517 2.338.220 2.727.923


2.340.164 2.808.196 3.276.229


3.055.737 3.666.884 4.278.031



39.529.789 47.435.747 55.341.704


48.911.930 58.694.316 68.476.702


57.408.895 68.890.674 80.372.453


62.558.770 75.070.524 87.582.278


71.761.349 86.113.619 100.465.888


81.992.472 98.390.967 114.789.461


2.152.309 2.582.771 3.013.233


3.019.871 3.623.846 4.227.820


4.756.479 5.707.774 6.659.070


19.330.253 23.196.304 27.062.355


33.746.233 40.495.480 47.244.726


48.383.604 58.060.325 67.737.046


14.174.885 17.009.862 19.844.839


20.083.854 24.100.625 28.117.396


29.491.897 35.390.277 41.288.656


2.116.984 2.540.381 2.963.778


5.216.322 6.259.586 7.302.850

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.342.463 10.010.955 11.679.448


3.029.751 3.635.701 4.241.651


8.476.779 10.172.135 11.867.491


11.194.332 13.433.198 15.672.064


3.534.242 4.241.090 4.947.938


5.014.921 6.017.905 7.020.890


8.120.261 9.744.313 11.368.366


1.839.945 2.207.934 2.575.924


3.155.226 3.786.271 4.417.316


6.194.639 7.433.566 8.672.494


2.203.274 2.643.929 3.084.584


11.018.783 13.222.540 15.426.297


11.249.629 13.499.554 15.749.480


2.996.040 3.595.248 4.194.456


4.664.874 5.597.849 6.530.823


5.497.972 6.597.566 7.697.160


1.983.117 2.379.741 2.776.364


3.429.021 4.114.825 4.800.629


5.104.519 6.125.423 7.146.327


2.095.672 2.514.806 2.933.941


5.777.135 6.932.562 8.087.989


6.345.874 7.615.049 8.884.224


2.127.791 2.553.349 2.978.907


4.256.180 5.107.416 5.958.652


4.989.574 5.987.489 6.985.404


1.930.557 2.316.669 2.702.780


2.624.547 3.149.457 3.674.366


2.729.866 3.275.839 3.821.812


1.683.116 2.019.739 2.356.362


4.375.955 5.251.146 6.126.337

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.270.744 9.924.892 11.579.041


1.570.272 1.884.326 2.198.381


1.964.518 2.357.421 2.750.325


2.554.898 3.065.878 3.576.857






958.566 1.150.279 1.341.992


2.036.316 2.443.579 2.850.842


3.861.580 4.633.896 5.406.212


724.972 869.967 1.014.961


1.368.270 1.641.924 1.915.577


1.772.227 2.126.673 2.481.118



1.465.476 1.758.571 2.051.666


1.963.077 2.355.693 2.748.308


3.209.077 3.850.892 4.492.708


1.674.660 2.009.592 2.344.524


2.248.954 2.698.745 3.148.536


4.091.581 4.909.898 5.728.214


662.905 795.485 928.066


1.263.349 1.516.019 1.768.689


1.836.567 2.203.880 2.571.193


887.381 1.064.857 1.242.334


1.396.485 1.675.783 1.955.080


2.249.327 2.699.192 3.149.057


1.378.928 1.654.714 1.930.500

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.084.202 2.501.043 2.917.883


3.226.546 3.871.856 4.517.165



5.187.138 6.224.566 7.261.993


6.878.757 8.254.509 9.630.260


12.899.021 15.478.825 18.058.629



3.172.427 3.806.912 4.441.398


3.893.206 4.671.847 5.450.488


4.613.559 5.536.270 6.458.982



4.818.579 5.782.294 6.746.010


6.324.045 7.588.855 8.853.664


12.704.333 15.245.200 17.786.067



3.848.740 4.618.488 5.388.236


6.391.870 7.670.244 8.948.619


9.813.619 11.776.343 13.739.067



1.542.426 1.850.912 2.159.397


1.800.138 2.160.165 2.520.193


2.036.759 2.444.111 2.851.462



1.575.117 1.890.141 2.205.164

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.969.629 2.363.554 2.757.480


2.753.754 3.304.505 3.855.256


4.607.857 5.529.428 6.450.999


5.289.621 6.347.545 7.405.469




3.875.648 4.650.777 5.425.907


8.919.535 10.703.442 12.487.350


10.253.561 12.304.273 14.354.985


5.637.400 6.764.880 7.892.360


8.577.215 10.292.658 12.008.101


11.895.796 14.274.956 16.654.115


6.263.800 7.516.560 8.769.320


7.615.118 9.138.142 10.661.166


9.323.139 11.187.767 13.052.395






2.016.005 2.419.206 2.822.407


2.940.492 3.528.590 4.116.688


5.378.615 6.454.338 7.530.061


8.014.572 9.617.487 11.220.401


8.988.278 10.785.934 12.583.590


12.680.083 15.216.100 17.752.116



2.765.372 3.318.446 3.871.521


4.861.838 5.834.206 6.806.573


10.237.662 12.285.194 14.332.726

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.117.399 2.540.879 2.964.359


2.393.965 2.872.759 3.351.552


3.677.433 4.412.919 5.148.406


1.856.832 2.228.199 2.599.565


2.015.985 2.419.181 2.822.378




1.571.530 1.885.836 2.200.142


2.156.612 2.587.934 3.019.257


3.264.428 3.917.314 4.570.200

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 859.608 1.031.529 1.203.451 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.178.428 1.414.113 1.649.799 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.569.431 1.883.318 2.197.204 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.414.623 1.697.547 1.980.472 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.594.926 1.913.911 2.232.896 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.295.438 2.754.526 3.213.614 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 985.719 1.182.862 1.380.006 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.096.150 1.315.381 1.534.611 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.517.724 1.821.269 2.124.814 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.110.360 2.532.432 2.954.504 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.822.133 3.386.560 3.950.986 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.824.924 4.589.909 5.354.894 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.190.135 1.428.162 1.666.189 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.569.803 1.883.764 2.197.725 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.976.008 3.571.210 4.166.412 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.699.549 3.239.459 3.779.369 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.583.262 4.299.914 5.016.567 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.090.365 6.108.438 7.126.511 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.593.657 3.112.389 3.631.120 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.118.642 3.742.370 4.366.099 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.660.786 4.392.944 5.125.101


1.180.147 1.416.176 1.652.205


3.204.520 3.845.424 4.486.328


4.141.796 4.970.155 5.798.515



10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.398.089 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.587.245 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.386.307 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.254.894 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.983.240 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 676.527 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.230.558 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 566.396 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.389.100 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.231.298 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.515.347 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.578.594 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 611.122 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.022.233 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.280.011 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.073.566 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 235.616 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.510.228 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 441.641 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 262.837 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 190.547 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 180.701 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 180.004 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 251.198 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 307.950 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 203.348 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 261.114 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 270.692 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 148.048 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 139.035 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 143.237 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.965.138 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.295.283 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.877.184 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 460.515 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 683.732 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 619.964 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.257.832 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 644.764 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 255.928 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 278.105 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 455.629 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 454.894 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 596.366 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 388.310 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 158.124 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.213.716 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 304.441 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 155.246 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 543.202 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 146.603 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.079.781


Rawat Jalan



Rawat Jalan

62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 837.312 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 358.103 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 153.465 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 159.782 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 191.308 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.205.984 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.551.048 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.971.288 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.488.760 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.988.933 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN 2.203.593 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 593.137 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.700.861 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.302.123 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 327.662 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.549.214 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.333.471 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.235.133 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LA 2.123.896 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 330.307 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 174.112 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.011.872 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 332.321 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 212.842 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 188.839 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.168.328 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 188.203 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 772.823 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.231.050 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 748.295 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 190.547 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 438.909 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 208.458 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 249.284 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 264.900 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 232.088 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 265.411 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 154.473

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 466.702 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.171.188 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 899.037 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.463.232 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 190.547 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 190.547 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.448.989 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 823.470 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 190.547 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 907.070 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.542.642 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 601.079 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 327.775 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 190.830 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 361.924 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 217.078 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 221.072 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 190.685 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 510.671 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 246.744 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265.964 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.123.462 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 720.131 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 267.714



Rawat Jalan

124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264.904 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 797.619 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 219.963 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.469.433 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.124.164 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 190.378 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 210.971 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 205.075 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 156.352 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.221.798 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.346.342 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 267.896 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 817.767 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 211.493 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 259.544 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 89.381 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 392.308 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 190.426 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 933.973 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 190.287 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 762.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.280.637 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.481 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 945.446 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 739.516 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.104.624 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 806.399 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 392.725 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 190.534 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 442.699 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 246.482 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 553.459 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 222.578 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 379.238 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 142.882 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 154.519 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 168.712 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.517.319 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.453.495 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.448.951 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.059.257 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 732.575 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 266.945 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 723.146 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 267.507 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 452.842 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 265.808 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 267.197 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 309.283 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 293.896 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 327.775 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 229.591 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 904.038 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.442.240 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.964.926 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBAR 1.169.110 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.222.677 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 179.481 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 179.481 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 179.481 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 179.481 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 145.500



Rawat Jalan

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 93.002 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 120.681 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 178.709 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 233.629 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 143.085 191 Q-5-12-0 GIGI 125.646 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.181 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127.105 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88.995 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100.387 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86.566 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 133.112 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 148.818 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107.180 200 Q-5-21-0 ABORSI 81.431 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105.471 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128.328 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87.927 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.942 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 194.089 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 138.375 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 112.300 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 316.309 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 368.122 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131.450 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 152.154 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 159.454 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 226.115 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255.846 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 299.051 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 187.449 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 203.444 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 129.624 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 127.340 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.132 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.906 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.664 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 103.672 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.382.986 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.643.833 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 179.990 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 237.601 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 357.914 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 203.697 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 459.231 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 238.183 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 738.006 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 507.769 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 193.253 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 178.804 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 155.071 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 196.648 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184.578 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86.846 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 190.023 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 175.412 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 152.988 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 172.694 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.062.531 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 232.576 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 742.263



Rawat Jalan

248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 279.268 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 327.775 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179.568 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 374.320 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 645.904 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 457.408 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 167.539 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 428.401 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 791.881 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 127.004 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.591.892 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 167.404 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 558.637 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.833.834 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.286.151 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 546.631 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 185.919 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 451.855 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 361.200 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 167.404 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.895.241 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.448.568 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241.876 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.475.993 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 291.850 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 190.547 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 611.599 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 256.763 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 247.386 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 257.481 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 175.119 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 167.404 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 188.733 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 196.582 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 386.245 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 172.033 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 194.431 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 185.629 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 190.547 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 549.192 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75.368

NoKode INA-CBG





2.552.510 3.063.012 3.573.514


3.283.174 3.939.808 4.596.443


3.761.745 4.514.093 5.266.442



4.017.243 4.820.692 5.624.140


8.609.934 10.331.921 12.053.908


10.478.615 12.574.338 14.670.061


3.238.203 3.885.843 4.533.484


5.274.562 6.329.475 7.384.387


7.776.185 9.331.422 10.886.659


4.394.925 5.273.910 6.152.895


4.888.043 5.865.652 6.843.260


7.646.762 9.176.115 10.705.467



2.390.177 2.868.213 3.346.248


3.582.709 4.299.251 5.015.793




Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.967.358 2.360.829 2.754.301


2.545.728 3.054.873 3.564.019


3.745.502 4.494.603 5.243.703







3.015.576 3.618.691 4.221.806


8.687.860 10.425.432 12.163.004


13.908.102 16.689.722 19.471.342



1.316.070 1.579.283 1.842.497


1.973.213 2.367.856 2.762.499


2.420.270 2.904.324 3.388.378


1.646.787 1.976.145 2.305.502


3.053.720 3.664.464 4.275.208


4.281.982 5.138.378 5.994.775

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



4.085.522 4.902.626 5.719.731


5.949.417 7.139.300 8.329.184


9.874.327 11.849.193 13.824.058


1.820.720 2.184.865 2.549.009


2.798.255 3.357.905 3.917.556


3.876.632 4.651.958 5.427.284







3.457.623 4.149.148 4.840.672


4.005.271 4.806.325 5.607.379


5.346.368 6.415.641 7.484.915

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 665.129 798.154 931.180 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.949.429 2.339.314 2.729.200 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.079.897 2.495.876 2.911.856 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2.987.568 3.585.081 4.182.595 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.287.168 3.944.602 4.602.036 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.067.456 6.080.948 7.094.439

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.087.901 7.305.481 8.523.061









1.965.926 2.359.111 2.752.297


2.396.805 2.876.166 3.355.527



3.154.212 3.785.055 4.415.897


4.523.753 5.428.504 6.333.254


6.013.815 7.216.578 8.419.341



1.614.777 1.937.733 2.260.688


2.295.401 2.754.482 3.213.562


2.715.388 3.258.466 3.801.543


2.576.328 3.091.594 3.606.860


3.980.167 4.776.200 5.572.234


4.976.934 5.972.321 6.967.708


1.967.992 2.361.590 2.755.188

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.396.742 2.876.090 3.355.438


3.087.836 3.705.403 4.322.970






1.965.077 2.358.092 2.751.108


3.369.426 4.043.311 4.717.196


3.577.022 4.292.426 5.007.830


1.964.026 2.356.831 2.749.636


3.062.540 3.675.048 4.287.556


3.849.883 4.619.860 5.389.836



2.287.939 2.745.527 3.203.115


2.676.281 3.211.537 3.746.793


3.391.409 4.069.691 4.747.973


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



28.319.454 33.983.344 39.647.235


28.942.629 34.731.155 40.519.681


45.685.385 54.822.462 63.959.539


15.711.470 18.853.764 21.996.058


20.267.796 24.321.355 28.374.914


24.981.237 29.977.484 34.973.732


9.709.892 11.651.871 13.593.849


11.183.751 13.420.501 15.657.251


18.500.983 22.201.180 25.901.377


14.123.515 16.948.217 19.772.920


15.198.231 18.237.877 21.277.523


31.518.798 37.822.558 44.126.318


20.794.592 24.953.511 29.112.429


24.953.511 29.944.213 34.934.915


34.335.873 41.203.048 48.070.223



15.423.470 18.508.165 21.592.859


19.027.984 22.833.581 26.639.178


20.759.407 24.911.288 29.063.170


2.386.918 2.864.302 3.341.685


2.654.014 3.184.817 3.715.620


3.531.684 4.238.021 4.944.358


7.541.908 9.050.289 10.558.671


8.618.773 10.342.527 12.066.282


14.595.442 17.514.530 20.433.619


3.741.390 4.489.668 5.237.945

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.151.503 6.181.803 7.212.104


11.218.117 13.461.740 15.705.364


16.173.572 19.408.286 22.643.001


20.101.439 24.121.727 28.142.015


26.339.817 31.607.780 36.875.744



6.931.531 8.317.837 9.704.143


18.021.980 21.626.376 25.230.772


20.787.912 24.945.494 29.103.076


2.657.155 3.188.586 3.720.018


4.482.251 5.378.701 6.275.151


26.104.017 31.324.821 36.545.624


3.222.071 3.866.485 4.510.899


5.332.739 6.399.287 7.465.835



7.863.858 9.436.629 11.009.401


16.358.413 19.630.095 22.901.778


25.349.598 30.419.518 35.489.438



3.428.994 4.114.793 4.800.592


4.993.552 5.992.263 6.990.973


8.532.901 10.239.481 11.946.061


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.632.879 3.159.455 3.686.031


3.932.473 4.718.967 5.505.462


4.482.073 5.378.487 6.274.902



5.386.090 6.463.308 7.540.526





1.615.945 1.939.134 2.262.323


1.984.008 2.380.809 2.777.611


3.876.570 4.651.885 5.427.199


1.948.636 2.338.363 2.728.090


4.679.531 5.615.438 6.551.344


5.939.259 7.127.110 8.314.962


18.579.346 22.295.215 26.011.084


19.848.248 23.817.897 27.787.547


27.613.439 33.136.127 38.658.815


7.480.620 8.976.745 10.472.869


9.153.763 10.984.516 12.815.268


12.305.009 14.766.011 17.227.013



3.204.711 3.845.653 4.486.596


3.953.628 4.744.353 5.535.079

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.160.941 2.593.130 3.025.318


8.100.222 9.720.266 11.340.310


21.721.080 26.065.295 30.409.511



1.409.141 1.690.969 1.972.797


2.631.371 3.157.645 3.683.919


3.768.946 4.522.735 5.276.524


3.549.744 4.259.692 4.969.641


5.886.676 7.064.011 8.241.347


6.904.358 8.285.230 9.666.102



1.960.555 2.352.666 2.744.777


2.553.095 3.063.714 3.574.333

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.077.889 6.093.466 7.109.044






4.604.482 5.525.379 6.446.275


7.092.618 8.511.142 9.929.666


13.176.855 15.812.226 18.447.597





1.966.795 2.360.154 2.753.513


2.555.732 3.066.878 3.578.024


4.172.307 5.006.768 5.841.229


1.642.248 1.970.697 2.299.147


2.227.538 2.673.046 3.118.554


3.586.633 4.303.959 5.021.286



2.317.777 2.781.332 3.244.888


3.280.053 3.936.064 4.592.075


3.699.908 4.439.889 5.179.871

NoKode INA-CBG



Rawat Inap





16.034.514 19.241.417 22.448.319


16.669.034 20.002.840 23.336.647


28.183.216 33.819.859 39.456.502


5.875.266 7.050.319 8.225.372


10.572.748 12.687.297 14.801.847


11.165.043 13.398.052 15.631.060


2.792.724 3.351.268 3.909.813


4.895.923 5.875.108 6.854.292


8.286.793 9.944.152 11.601.510



1.363.826 1.636.591 1.909.356


1.704.709 2.045.651 2.386.593


2.406.685 2.888.022 3.369.360


1.352.522 1.623.026 1.893.531


2.005.348 2.406.417 2.807.487


3.695.418 4.434.502 5.173.585


6.399.816 7.679.780 8.959.743


7.143.230 8.571.876 10.000.522


10.034.303 12.041.164 14.048.025



11.484.673 13.781.608 16.078.543


13.443.044 16.131.653 18.820.262

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


15.571.340 18.685.608 21.799.875


3.573.226 4.287.871 5.002.516


4.595.083 5.514.099 6.433.116


5.749.880 6.899.856 8.049.831


4.540.834 5.449.001 6.357.168


5.240.299 6.288.358 7.336.418


8.925.656 10.710.787 12.495.918


5.141.761 6.170.113 7.198.465


6.888.353 8.266.023 9.643.694


14.032.228 16.838.673 19.645.119


3.853.825 4.624.590 5.395.355


10.820.063 12.984.076 15.148.088


15.943.017 19.131.620 22.320.224


3.802.559 4.563.071 5.323.582


4.319.217 5.183.060 6.046.903


10.537.260 12.644.712 14.752.164



2.252.255 2.702.706 3.153.157


3.699.609 4.439.531 5.179.452


6.193.868 7.432.641 8.671.415



2.304.474 2.765.368 3.226.263


4.611.691 5.534.029 6.456.367


8.005.270 9.606.324 11.207.378


3.082.102 3.698.522 4.314.942


6.284.072 7.540.886 8.797.700


8.788.585 10.546.302 12.304.019


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.074.622 2.489.546 2.904.471


4.041.821 4.850.185 5.658.549


6.886.217 8.263.460 9.640.704


1.314.403 1.577.284 1.840.165


2.391.402 2.869.682 3.347.963



2.908.112 3.489.734 4.071.357


3.288.101 3.945.721 4.603.341


7.784.184 9.341.021 10.897.858



1.673.804 2.008.565 2.343.326


2.296.325 2.755.591 3.214.856


3.220.458 3.864.550 4.508.642



1.708.651 2.050.382 2.392.112


2.877.916 3.453.499 4.029.082


4.923.631 5.908.358 6.893.084


1.315.377 1.578.453 1.841.528


1.968.226 2.361.872 2.755.517


2.187.964 2.625.557 3.063.150


1.310.989 1.573.187 1.835.385


2.044.595 2.453.514 2.862.433


4.058.966 4.870.759 5.682.552


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.609.995 3.131.995 3.653.994


7.385.889 8.863.066 10.340.244


13.459.124 16.150.948 18.842.773



5.115.931 6.139.117 7.162.304


7.723.932 9.268.718 10.813.505


8.111.234 9.733.481 11.355.728





1.798.558 2.158.269 2.517.981


2.630.394 3.156.473 3.682.551


4.209.753 5.051.704 5.893.655



1.138.067 1.365.681 1.593.294


1.750.871 2.101.046 2.451.220


2.839.355 3.407.226 3.975.097


1.644.307 1.973.169 2.302.030


2.264.572 2.717.487 3.170.401


2.584.286 3.101.143 3.618.000


2.027.534 2.433.041 2.838.548


2.631.722 3.158.067 3.684.411

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.517.714 5.421.257 6.324.799



1.747.153 2.096.584 2.446.014


2.115.231 2.538.277 2.961.323


3.581.479 4.297.774 5.014.070


1.432.111 1.718.533 2.004.956


1.719.962 2.063.954 2.407.947


2.160.886 2.593.063 3.025.240



32.982.134 39.578.561 46.174.987


40.810.231 48.972.278 57.134.324


47.899.771 57.479.726 67.059.680


47.812.553 57.375.064 66.937.575


54.845.920 65.815.104 76.784.288


62.665.385 75.198.462 87.731.539


1.802.407 2.162.888 2.523.370


2.526.391 3.031.669 3.536.948


4.351.555 5.221.866 6.092.177


19.181.176 23.017.411 26.853.646


25.027.472 30.032.967 35.038.461


35.883.096 43.059.715 50.236.334


10.449.950 12.539.940 14.629.930


14.849.995 17.819.994 20.789.993


21.879.474 26.255.369 30.631.263


1.805.010 2.166.011 2.527.013


4.330.188 5.196.226 6.062.264

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.945.365 9.534.437 11.123.510


2.778.414 3.334.097 3.889.780


7.068.765 8.482.518 9.896.271


9.368.733 11.242.479 13.116.226


3.212.947 3.855.536 4.498.126


4.559.019 5.470.823 6.382.627


7.382.056 8.858.467 10.334.878


1.361.250 1.633.500 1.905.751


2.411.483 2.893.780 3.376.076


4.734.452 5.681.342 6.628.233


1.842.483 2.210.979 2.579.476


8.121.743 9.746.092 11.370.440


8.291.895 9.950.274 11.608.653


2.211.276 2.653.532 3.095.787


3.438.393 4.126.072 4.813.750


4.064.558 4.877.469 5.690.381


1.802.834 2.163.401 2.523.968


3.117.292 3.740.750 4.364.208


4.640.472 5.568.566 6.496.661


2.084.234 2.501.080 2.917.927


4.249.726 5.099.671 5.949.616


4.662.035 5.594.442 6.526.849


1.572.501 1.887.001 2.201.501


3.132.629 3.759.155 4.385.681


3.677.724 4.413.269 5.148.813


1.423.475 1.708.170 1.992.865


2.012.134 2.414.561 2.816.988


2.610.497 3.132.597 3.654.696


1.530.105 1.836.126 2.142.147


3.978.141 4.773.769 5.569.397

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.518.858 9.022.630 10.526.401


1.316.825 1.580.190 1.843.555


1.645.279 1.974.335 2.303.391


2.130.196 2.556.235 2.982.274

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 822.827 987.393 1.151.958 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.312.615 1.575.137 1.837.660 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.020.454 2.424.545 2.828.636 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 982.455 1.178.946 1.375.437 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.316.642 1.579.971 1.843.299 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.508.685 3.010.422 3.512.159





799.791 959.749 1.119.707


1.699.023 2.038.828 2.378.633


3.221.954 3.866.344 4.510.735


604.889 725.867 846.845


1.141.631 1.369.958 1.598.284


1.478.678 1.774.414 2.070.149



1.387.809 1.665.371 1.942.932


1.707.917 2.049.501 2.391.084


2.685.235 3.222.282 3.759.329


1.230.833 1.477.000 1.723.166


1.652.925 1.983.511 2.314.096


3.007.210 3.608.652 4.210.094


553.102 663.722 774.343


1.054.090 1.264.908 1.475.726


1.532.361 1.838.833 2.145.305


654.933 785.919 916.906


1.030.677 1.236.813 1.442.948


1.660.118 1.992.141 2.324.165


1.145.483 1.374.580 1.603.676

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.731.716 2.078.059 2.424.403


2.702.753 3.243.304 3.783.855



4.371.887 5.246.264 6.120.641


5.751.625 6.901.950 8.052.275


10.871.710 13.046.052 15.220.394



2.335.413 2.802.495 3.269.578


2.866.021 3.439.225 4.012.430


3.396.316 4.075.579 4.754.842



3.546.080 4.255.296 4.964.512


6.091.553 7.309.864 8.528.174


10.629.463 12.755.356 14.881.248



2.840.238 3.408.286 3.976.334


5.387.274 6.464.729 7.542.184


8.271.234 9.925.481 11.579.728



1.314.613 1.577.536 1.840.459


1.499.775 1.799.730 2.099.685


1.996.100 2.395.320 2.794.540



1.308.992 1.570.791 1.832.589

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.660.066 1.992.080 2.324.093


2.303.099 2.763.719 3.224.339


3.883.650 4.660.380 5.437.110


4.426.418 5.311.701 6.196.985




2.857.625 3.429.149 4.000.674


8.015.164 9.618.197 11.221.230


8.642.031 10.370.437 12.098.843


4.330.374 5.196.449 6.062.523


7.229.152 8.674.983 10.120.813


8.658.956 10.390.748 12.122.539


5.220.062 6.264.074 7.308.086


6.450.519 7.740.623 9.030.727


7.857.842 9.429.410 11.000.978






1.887.948 2.265.538 2.643.128


2.650.632 3.180.758 3.710.885


3.964.478 4.757.374 5.550.270


5.917.754 7.101.305 8.284.856


7.141.259 8.569.511 9.997.763


11.862.772 14.235.326 16.607.881



2.513.974 3.016.769 3.519.564


4.419.853 5.303.823 6.187.794


9.306.965 11.168.358 13.029.751

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.562.149 1.874.579 2.187.008


1.766.905 2.120.286 2.473.667


2.714.189 3.257.027 3.799.865


1.549.269 1.859.123 2.168.977


1.682.060 2.018.472 2.354.884




1.316.699 1.580.038 1.843.378


1.994.995 2.393.994 2.792.993


2.407.361 2.888.833 3.370.305

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 719.330 863.196 1.007.062 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 985.860 1.183.032 1.380.204 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.314.233 1.577.080 1.839.927 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 983.802 1.180.562 1.377.322 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.317.370 1.580.843 1.844.317 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.597.433 1.916.920 2.236.407 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 933.478 1.120.174 1.306.869 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.049.853 1.259.824 1.469.795 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.337.332 1.604.798 1.872.265 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.918.509 2.302.211 2.685.912 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.565.576 3.078.691 3.591.806 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.477.204 4.172.644 4.868.085 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 963.881 1.156.657 1.349.433 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.315.298 1.578.357 1.841.417 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.478.415 2.974.098 3.469.781 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.252.400 2.702.880 3.153.360 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2.989.736 3.587.683 4.185.630 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.247.205 5.096.646 5.946.087 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.919.890 2.303.868 2.687.845 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.311.225 2.773.470 3.235.715 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.603.263 4.323.915 5.044.568


988.089 1.185.707 1.383.325


2.407.646 2.889.175 3.370.705


3.053.398 3.664.077 4.274.757

NoKode INA-



10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.223.328 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.388.839 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.088.018 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.848.032 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.610.335 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 591.961 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.951.738 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 495.596 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.215.462 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.702.386 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.325.929 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.131.270 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 534.731 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 985.541 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.234.066 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.035.032 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 227.158 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.321.449 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 429.014 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 253.402 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 183.708 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROG 171.576 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 174.416 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 242.391 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 298.217 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 196.244 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 252.182 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.976 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.425 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.913 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 136.003 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.184.724 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.248.790 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.809.804 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 443.985 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 659.346 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 598.127 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.212.684 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 621.621 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 246.394 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 267.715 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 437.927 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 439.883 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 577.650


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 378.922 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 150.138 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.169.437 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 299.288 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 150.259 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 526.685 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 141.120 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.890.710 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 812.693 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 345.532 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.832 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 155.065 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 184.413 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTU 2.126.802 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.495.374 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.900.531 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUN 3.363.534 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.271.482 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK 2.124.498 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 572.809 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.639.810 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.265.889 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 316.233 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.457.712 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.213.820 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.154.905 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULA 2.052.015 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 319.631 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.862 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 975.552 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 320.826 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 205.372 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 182.468 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.126.392 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 182.118 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 750.215 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.186.863 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 719.542 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.708 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 424.425 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 201.018 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 241.276 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.909 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.950 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 255.412 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 150.400

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 443.132 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.129.149 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORA 866.767 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.410.711 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183.708 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183.708 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.361.085 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 793.913

NoKode INA-



Rawat Jalan

108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.708 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 874.511 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.129.846 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 579.504 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 316.009 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 184.059 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 350.606 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 211.090 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 213.137 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 184.159 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 492.341 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 238.293 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 257.138 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.083.137 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 694.283 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 259.114 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 255.683 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 772.271 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 212.160 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.416.689 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.083.814 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 184.134 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 204.096 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 197.414 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 151.223 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.188.767 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.298.016 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 257.260 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 788.414 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 203.425 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 250.515 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 86.080 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 386.577 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.689 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 900.449 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 183.695 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 741.896 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.234.669 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 146.680 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 911.510 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 720.774 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.074.111 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 781.700 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 387.016 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 184.333 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 426.578 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 236.924 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 537.406 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 214.376 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 367.922 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 135.667 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 149.524 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 164.006 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.426.962

NoKode INA-



Rawat Jalan

162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.409.816 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.403.292 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.021.236 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 720.809 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 257.661 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 701.298 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 257.846 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 437.405 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 258.136 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 257.731 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 299.119 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 284.042 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 316.009 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 222.468 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 821.852 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.220.218 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURE 1.786.297 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN 859.267 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.111.525 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN 173.039 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 173.039 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 173.039 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 173.039 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDIT 141.403 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89.685 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 96.545 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 172.295 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.760 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 138.086 191 Q-5-12-0 GIGI 121.610 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.795 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.686 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.789 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 97.177 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.659 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.607 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 144.267 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.767 200 Q-5-21-0 ABORSI 65.145 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.381 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 124.351 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.977 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 132.208 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187.765 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.835 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.532 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 306.621 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 355.455 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 127.227 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146.961 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 153.306 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 219.100 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 248.709 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 289.320

NoKode INA-



Rawat Jalan

216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 180.798 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 196.236 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 125.918 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 123.328 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 171.037 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 134.304 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 193.122 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 157.237 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 100.086 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.333.345 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.584.829 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 174.729 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.899 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 348.178 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 196.255 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 443.689 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 229.546 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 711.516 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 490.344 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.751 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 169.775 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.614 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGO 190.325 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGORO 178.177 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 84.164 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENG 184.757 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 168.597 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 148.196 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.868 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.988.498 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 225.009 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 715.620 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 265.165 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 316.009 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.878 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 360.884 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 625.429 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 442.721 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.919 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 412.230 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 763.457 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 122.445 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.534.752 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 161.396 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 538.585 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.768.011 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.239.986 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 527.011 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 179.245 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 435.636 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 348.235 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 161.396 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.827.213 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SA 1.396.573

NoKode INA-



Rawat Jalan


NoKode INA-CBG





3.885.515 4.662.619 5.439.722


4.997.756 5.997.307 6.996.858


5.726.252 6.871.503 8.016.753



9.007.236 10.808.684 12.610.131


19.304.489 23.165.386 27.026.284


23.494.788 28.193.745 32.892.703


7.247.203 8.696.643 10.146.084


11.804.565 14.165.478 16.526.391


17.403.212 20.883.854 24.364.496


9.857.882 11.829.458 13.801.034


10.963.748 13.156.497 15.349.247


17.151.589 20.581.906 24.012.224



6.430.670 7.716.805 9.002.939


9.639.420 11.567.304 13.495.189




Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



5.837.931 7.005.518 8.173.104


6.801.015 8.161.218 9.521.421


10.077.513 12.093.015 14.108.518







8.559.977 10.271.972 11.983.967


23.590.093 28.308.112 33.026.131


37.420.859 44.905.031 52.389.203



3.762.888 4.515.466 5.268.044


5.325.844 6.391.013 7.456.182


6.811.909 8.174.290 9.536.672


4.226.056 5.071.267 5.916.479

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.914.700 10.697.640 12.480.580


11.520.723 13.824.867 16.129.012

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.424.152 10.108.982 11.793.813

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.724.976 14.069.971 16.414.967

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 27.728.370 33.274.044 38.819.718 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.758.383 10.510.060 12.261.736 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.629.981 12.755.977 14.881.973 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 22.405.102 26.886.122 31.367.143


9.915.250 11.898.299 13.881.349


13.345.651 16.014.781 18.683.911


26.567.673 31.881.208 37.194.743


4.863.836 5.836.603 6.809.370


6.796.243 8.155.492 9.514.741


12.184.652 14.621.583 17.058.513

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.897.827 4.677.393 5.456.958 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.942.669 7.131.202 8.319.736 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.631.616 13.957.939 16.284.263 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.478.602 5.374.322 6.270.043 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.755.798 9.306.958 10.858.118 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.644.109 13.972.931 16.301.753

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.877.037 5.852.444 6.827.851

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 8.092.792 9.711.350 11.329.909

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.419.854 13.703.825 15.987.795 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.787.541 6.945.049 8.102.557 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.405.288 7.686.346 8.967.403 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.483.171 11.379.806 13.276.440 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.342.191 6.410.629 7.479.067 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.224.240 7.469.088 8.713.936 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.981.785 9.578.142 11.174.498






7.693.314 9.231.977 10.770.639

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.944.811 10.733.773 12.522.735


11.939.794 14.327.753 16.715.712



16.629.491 19.955.389 23.281.287









5.587.891 6.705.470 7.823.048


6.830.261 8.196.313 9.562.365



7.577.197 9.092.637 10.608.076


10.065.318 12.078.382 14.091.446


14.789.434 17.747.321 20.705.208



3.898.350 4.678.021 5.457.691

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.797.849 8.157.419 9.516.988


8.062.387 9.674.865 11.287.342


6.612.978 7.935.573 9.258.169


8.841.177 10.609.413 12.377.648


11.096.684 13.316.021 15.535.358


5.403.371 6.484.046 7.564.720


6.448.693 7.738.432 9.028.171


9.101.765 10.922.117 12.742.470






5.842.985 7.011.582 8.180.179


7.810.401 9.372.481 10.934.561


8.739.194 10.487.033 12.234.872


4.875.008 5.850.010 6.825.012


8.239.881 9.887.858 11.535.834


11.963.782 14.356.538 16.749.294


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.842.205 7.010.646 8.179.087


6.796.304 8.155.565 9.514.826


10.630.716 12.756.859 14.883.002



77.356.591 92.827.910 108.299.228


79.058.359 94.870.031 110.681.702


124.792.577 149.751.093 174.709.608


42.917.118 51.500.541 60.083.965


55.362.548 66.435.057 77.507.567


68.237.752 81.885.303 95.532.853


26.389.525 31.667.430 36.945.335


32.047.052 38.456.463 44.865.873


49.778.255 59.733.906 69.689.558


44.269.335 53.123.202 61.977.069


69.868.900 83.842.680 97.816.460


111.615.159 133.938.191 156.261.223


56.801.598 68.161.918 79.522.238


68.162.195 81.794.634 95.427.073


93.790.604 112.548.725 131.306.846



34.511.371 41.413.645 48.315.919


42.576.864 51.092.237 59.607.609

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


46.451.198 55.741.438 65.031.678


5.352.076 6.422.491 7.492.906


5.950.987 7.141.184 8.331.382


7.918.937 9.502.724 11.086.512


22.253.012 26.703.614 31.154.216


25.160.918 30.193.102 35.225.286


42.000.035 50.400.042 58.800.049


16.400.427 19.680.512 22.960.597


19.900.326 23.880.391 27.860.456


25.101.544 30.121.853 35.142.162


44.179.406 53.015.287 61.851.168


54.908.512 65.890.215 76.871.917


71.949.061 86.338.873 100.728.685



18.933.635 22.720.362 26.507.089


49.227.867 59.073.440 68.919.014


56.783.576 68.140.291 79.497.006


32.633.166 39.159.799 45.686.432


40.859.786 49.031.743 57.203.700


50.542.934 60.651.521 70.760.107


28.396.625 34.075.950 39.755.275


35.475.111 42.570.133 49.665.155



21.480.394 25.776.473 30.072.552


44.684.044 53.620.853 62.557.662


69.244.256 83.093.107 96.941.958

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.824.134 23.788.961 27.753.788 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 49.008.640 58.810.368 68.612.097 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 65.458.886 78.550.664 91.642.441

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



7.695.201 9.234.241 10.773.281


11.146.066 13.375.279 15.604.493


24.954.634 29.945.560 34.936.487



7.780.081 9.336.097 10.892.114


10.041.146 12.049.375 14.057.604


11.444.301 13.733.161 16.022.021



14.332.301 17.198.762 20.065.222





4.414.197 5.297.037 6.179.876


5.419.315 6.503.178 7.587.040


10.589.083 12.706.899 14.824.716


5.148.867 6.178.641 7.208.414


11.856.645 14.227.974 16.599.303

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


14.990.586 17.988.703 20.986.820


75.098.400 90.118.080 105.137.760


83.442.667 100.131.200 116.819.734


92.714.074 111.256.889 129.799.704


39.852.050 47.822.460 55.792.871


54.480.926 65.377.111 76.273.297


88.360.044 106.032.052 123.704.061



16.040.437 19.248.524 22.456.612


20.203.392 24.244.071 28.284.749



9.643.968 11.572.761 13.501.555


21.794.407 26.153.288 30.512.169


72.838.361 87.406.033 101.973.705

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.691.736 6.830.083 7.968.430 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 8.137.983 9.765.580 11.393.177 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 12.311.646 14.773.975 17.236.304 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.517.137 4.220.565 4.923.992 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.898.783 5.878.540 6.858.296 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 7.020.127 8.424.152 9.828.177 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.973.915 7.168.698 8.363.482 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 7.110.684 8.532.821 9.954.958 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.495.238 11.394.286 13.293.333 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.629.493 9.155.392 10.681.291 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.922.947 11.907.536 13.892.125 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.813.491 23.776.189 27.738.888 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.823.501 6.988.201 8.152.901 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.476.460 11.371.752 13.267.044 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 11.211.612 13.453.934 15.696.256 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.840.889 7.009.067 8.177.245 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.978.226 8.373.872 9.769.517 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.786.411 12.943.693 15.100.975 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.866.673 5.840.008 6.813.343 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.838.956 8.206.747 9.574.538 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.319.277 13.583.132 15.846.987 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.866.045 5.839.254 6.812.464 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.827.217 6.992.661 8.158.104 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.768.340 10.522.008 12.275.676 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.883.470 4.660.164 5.436.858 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.341.456 6.409.747 7.478.039 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.622.484 6.746.981 7.871.478 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.802.414 8.162.897 9.523.380 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.772.883 9.327.460 10.882.036

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.802.584 12.963.100 15.123.617 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.801.597 8.161.916 9.522.236 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.741.592 11.689.911 13.638.229 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 15.366.028 18.439.233 21.512.439


3.885.942 4.663.131 5.440.319


8.846.484 10.615.781 12.385.078


12.617.980 15.141.576 17.665.172


10.476.501 12.571.802 14.667.102


13.165.970 15.799.165 18.432.359


15.430.966 18.517.159 21.603.352



4.395.811 5.274.973 6.154.135


5.717.269 6.860.723 8.004.176


11.326.673 13.592.007 15.857.342






10.236.443 12.283.731 14.331.020


20.043.217 24.051.860 28.060.503


29.459.477 35.351.373 41.243.268



399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 23.520.473 28.224.568 32.928.662 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.854.454 9.425.345 10.996.236 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 10.199.990 12.239.987 14.279.985 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.414.422 17.297.307 20.180.191 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 10.072.290 12.086.748 14.101.206 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 16.011.159 19.213.391 22.415.623 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 26.574.689 31.889.627 37.204.565 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.905.548 4.686.657 5.467.767 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.829.574 6.995.489 8.161.404 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.774.661 11.729.593 13.684.526 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.897.878 4.677.454 5.457.030 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.245.308 6.294.370 7.343.431

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.873.553 14.248.264 16.622.975


5.838.432 7.006.118 8.173.805


7.552.345 9.062.814 10.573.283


11.633.018 13.959.622 16.286.226


4.627.005 5.552.406 6.477.807


6.210.931 7.453.117 8.695.303


9.966.063 11.959.275 13.952.488



3.528.197 4.233.836 4.939.476


4.993.006 5.991.608 6.990.209


5.632.122 6.758.547 7.884.971





35.876.267 43.051.521 50.226.774


37.491.443 44.989.732 52.488.020


57.197.218 68.636.662 80.076.105


15.808.067 18.969.681 22.131.294


23.612.162 28.334.594 33.057.026


24.964.725 29.957.670 34.950.615


6.567.339 7.880.806 9.194.274


13.172.581 15.807.097 18.441.613


32.026.792 38.432.151 44.837.509

439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 12.075.501 14.490.601 16.905.701 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.588.055 22.305.666 26.023.277 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 23.079.043 27.694.852 32.310.661 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.863.055 7.035.666 8.208.277 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.805.393 8.166.472 9.527.551 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.421.855 14.906.226 17.390.597 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.970.942 5.965.131 6.959.319 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.832.121 8.198.545 9.564.970 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.524.555 18.629.466 21.734.377 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.830.989 6.997.187 8.163.385

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.712.250 9.254.700 10.797.150 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 14.333.282 17.199.938 20.066.594


3.310.085 3.972.102 4.634.119


3.890.192 4.668.231 5.446.269


5.724.543 6.869.452 8.014.360


3.883.565 4.660.278 5.436.991


5.833.200 6.999.840 8.166.480


8.222.629 9.867.155 11.511.681


17.481.414 20.977.697 24.473.980


19.512.444 23.414.933 27.317.421


27.409.199 32.891.039 38.372.879



32.528.569 39.034.282 45.539.996


39.052.525 46.863.030 54.673.535


40.618.000 48.741.600 56.865.200


8.017.853 9.621.424 11.224.994


10.251.011 12.301.213 14.351.415


12.827.009 15.392.411 17.957.812


11.476.975 13.772.370 16.067.765


11.749.473 14.099.368 16.449.263


20.012.923 24.015.508 28.018.092


14.045.300 16.854.360 19.663.419


18.815.794 22.578.952 26.342.111


38.329.624 45.995.549 53.661.474


23.660.962 28.393.154 33.125.347


56.572.438 67.886.926 79.201.414


122.021.424 146.425.709 170.829.994


8.487.426 10.184.912 11.882.397


12.109.663 14.531.596 16.953.528

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


30.042.751 36.051.301 42.059.851



5.692.964 6.831.556 7.970.149


10.522.710 12.627.252 14.731.794


18.321.475 21.985.770 25.650.065



5.123.068 6.147.682 7.172.296


10.283.447 12.340.136 14.396.826


17.904.164 21.484.996 25.065.829


28.195.698 33.834.837 39.473.977


31.015.267 37.218.321 43.421.374


34.116.794 40.940.153 47.763.512



4.870.819 5.844.982 6.819.146


10.678.931 12.814.717 14.950.503


15.439.986 18.527.984 21.615.981


3.887.993 4.665.591 5.443.190


6.466.716 7.760.059 9.053.402



6.473.823 7.768.587 9.063.352


9.726.684 11.672.021 13.617.358


19.247.416 23.096.899 26.946.382

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.383.269 8.859.923 10.336.577 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 9.106.112 10.927.335 12.748.557 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.683.876 16.420.651 19.157.427 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.378.017 5.253.621 6.129.224 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.835.590 7.002.708 8.169.826 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.553.384 19.864.061 23.174.738 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.855.322 5.826.386 6.797.451 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.775.190 9.330.228 10.885.266

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 13.061.721 15.674.065 18.286.409


4.864.800 5.837.761 6.810.721


6.803.913 8.164.695 9.525.478


9.501.159 11.401.390 13.301.622



3.834.498 4.601.398 5.368.298


6.458.829 7.750.595 9.042.361


12.614.463 15.137.356 17.660.249


3.867.968 4.641.562 5.415.155


5.664.009 6.796.810 7.929.612


6.330.159 7.596.190 8.862.222


3.894.743 4.673.692 5.452.640


4.871.236 5.845.483 6.819.730


10.921.118 13.105.342 15.289.565



7.022.650 8.427.180 9.831.710


16.465.749 19.758.899 23.052.049


30.004.919 36.005.903 42.006.887



11.456.805 13.748.166 16.039.528


17.331.908 20.798.290 24.264.671


19.947.331 23.936.797 27.926.264




NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.857.134 5.828.561 6.799.987


5.874.748 7.049.697 8.224.647


11.674.107 14.008.928 16.343.750



3.370.324 4.044.389 4.718.454


4.782.278 5.738.734 6.695.190


7.756.039 9.307.247 10.858.454


4.423.902 5.308.682 6.193.463


5.489.326 6.587.191 7.685.057


6.264.306 7.517.167 8.770.029


4.875.378 5.850.454 6.825.530


7.493.322 8.991.986 10.490.651


13.295.446 15.954.535 18.613.625



4.531.933 5.438.320 6.344.707


5.036.677 6.044.012 7.051.348


9.050.455 10.860.547 12.670.638


3.210.830 3.852.995 4.495.161


3.856.184 4.627.421 5.398.658


4.845.358 5.814.430 6.783.501


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


90.092.466 108.110.959 126.129.452


111.475.814 133.770.977 156.066.140


130.841.303 157.009.564 183.177.824


106.985.505 128.382.606 149.779.707


122.723.139 147.267.767 171.812.395


140.219.887 168.263.864 196.307.841


6.037.750 7.245.301 8.452.851


8.452.851 10.143.421 11.833.991


11.763.892 14.116.670 16.469.448


48.638.380 58.366.056 68.093.732


63.122.131 75.746.557 88.370.983


90.501.248 108.601.497 126.701.747


26.447.974 31.737.569 37.027.164


37.486.438 44.983.725 52.481.013


55.231.234 66.277.481 77.323.727


5.236.116 6.283.339 7.330.562


9.715.581 11.658.697 13.601.813


18.918.385 22.702.062 26.485.739


8.452.851 10.143.421 11.833.991


23.699.758 28.439.710 33.179.662


31.396.302 37.675.563 43.954.823


4.890.855 5.869.026 6.847.197


6.939.891 8.327.869 9.715.847


12.692.898 15.231.478 17.770.057


3.427.992 4.113.591 4.799.189


5.395.702 6.474.842 7.553.983


10.593.963 12.712.755 14.831.548

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.579.499 10.295.398 12.011.298


18.281.103 21.937.324 25.593.545


21.910.997 26.293.196 30.675.395


10.915.784 13.098.941 15.282.098


13.808.231 16.569.877 19.331.523


14.614.267 17.537.120 20.459.973


2.744.334 3.293.201 3.842.067


6.799.245 8.159.094 9.518.943


16.563.487 19.876.185 23.188.882


4.676.432 5.611.718 6.547.005


9.519.405 11.423.286 13.327.167


10.444.512 12.533.415 14.622.317


3.507.375 4.208.850 4.910.325


7.023.690 8.428.428 9.833.165


8.241.093 9.889.312 11.537.530


3.174.261 3.809.113 4.443.965


6.562.891 7.875.469 9.188.047


17.237.688 20.685.225 24.132.763


2.329.177 2.795.012 3.260.847


6.055.658 7.266.789 8.477.921


14.352.783 17.223.340 20.093.897


3.578.910 4.294.692 5.010.475


4.409.740 5.291.688 6.173.636


6.036.528 7.243.834 8.451.139




NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.184.917 2.621.900 3.058.884


4.640.869 5.569.042 6.497.216


8.800.667 10.560.801 12.320.934


1.652.551 1.983.062 2.313.572


3.118.636 3.742.363 4.366.090


4.039.185 4.847.022 5.654.859



3.282.347 3.938.817 4.595.286


4.871.266 5.845.520 6.819.773


7.487.083 8.984.500 10.481.917


2.759.567 3.311.480 3.863.393


3.706.456 4.447.748 5.189.039


6.742.603 8.091.124 9.439.645


1.511.142 1.813.370 2.115.598


2.879.487 3.455.385 4.031.282


4.185.447 5.022.536 5.859.625


1.459.414 1.751.296 2.043.179


2.296.705 2.756.046 3.215.387


3.699.319 4.439.183 5.179.047


3.419.484 4.103.380 4.787.277


5.162.128 6.194.554 7.226.979


7.990.221 9.588.265 11.186.309



12.809.519 15.371.423 17.933.327


19.320.801 23.184.962 27.049.122


29.250.990 35.101.188 40.951.386

676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.675.566 10.410.679 12.145.792 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 19.216.066 23.059.279 26.902.492 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 28.224.480 33.869.376 39.514.271

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.749.637 11.699.564 13.649.491 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.647.683 12.777.219 14.906.756 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.650.551 21.180.661 24.710.771


5.216.967 6.260.361 7.303.754


6.402.470 7.682.964 8.963.458


7.586.946 9.104.335 10.621.725



7.920.106 9.504.128 11.088.149


14.144.267 16.973.120 19.801.974


33.816.186 40.579.423 47.342.660



6.331.756 7.598.107 8.864.458


14.495.176 17.394.211 20.293.247


22.254.681 26.705.617 31.156.553



3.454.782 4.145.738 4.836.695


4.072.799 4.887.358 5.701.918


4.871.308 5.845.570 6.819.831



3.906.699 4.688.039 5.469.379


4.867.207 5.840.649 6.814.090


6.811.742 8.174.090 9.536.438


11.397.626 13.677.151 15.956.677


13.126.336 15.751.603 18.376.870



NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.372.093 7.646.511 8.920.930


22.481.994 26.978.393 31.474.792


23.252.173 27.902.608 32.553.042


9.660.885 11.593.062 13.525.239


18.458.762 22.150.515 25.842.267


28.959.550 34.751.460 40.543.370


11.658.387 13.990.064 16.321.742


16.939.405 20.327.286 23.715.167


21.142.120 25.370.544 29.598.968






4.871.388 5.845.666 6.819.944


6.803.432 8.164.118 9.524.804


8.835.390 10.602.468 12.369.546


13.277.768 15.933.321 18.588.875


15.914.331 19.097.197 22.280.063


28.754.670 34.505.604 40.256.538



3.826.855 4.592.227 5.357.598


6.728.046 8.073.656 9.419.265


14.167.371 17.000.845 19.834.320


3.486.329 4.183.594 4.880.860


3.952.814 4.743.377 5.533.940


6.072.327 7.286.793 8.501.258


4.231.890 5.078.268 5.924.646


4.594.425 5.513.310 6.432.195

NoKode INA-CBG



Rawat Inap




3.901.033 4.681.240 5.461.446


5.355.813 6.426.976 7.498.139


5.838.050 7.005.660 8.173.270



2.914.895 3.497.874 4.080.852


5.852.702 7.023.242 8.193.782


12.347.684 14.817.220 17.286.757

NoKode INA-




31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 361.902 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 432.691 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 602.570 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 739.707 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 487.316 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 625.641 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 649.908 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354.773 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 334.475 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 426.039 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.239.567 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.109.866 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.506.961 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.105.658 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.642.919 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.485.790 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 3.019.950 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.548.024 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 613.742 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 669.379 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.079.666 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.094.575 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.435.719 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 577.735 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 457.488 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.913.216


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 554.431 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 372.533 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.305.405 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 351.647 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.878.101 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 2.018.537 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 859.573 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 369.812 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 385.168 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 347.303

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.296.383 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.723.935 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.732.898 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.376.221 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.944.875






102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.158.514 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.513.098 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 457.488 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 457.488 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.861.442 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.977.083 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 457.488 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.177.798 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.285.901

NoKode INA-



Rawat Jalan

111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.443.141 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 786.959 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 385.580 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 819.222 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 522.028 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 530.776 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 456.912 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.226.079 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 591.174 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 641.833 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.697.339 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.728.975 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 639.326 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 636.163 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.912.431 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 528.515 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.527.985 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.699.024 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 455.832 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 505.379 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 493.602 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 373.361 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.940.755 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.232.454 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 640.608 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.963.391 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 507.326 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 548.597 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 213.868 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 662.341 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 456.232 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.242.391 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 458.021 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.840.765 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.074.701 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 372.925 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.269.938 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.776.750 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.658.283 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.938.301 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 664.082 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 455.891 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.064.115 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 590.783 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.335.141 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 520.274 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 702.743 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 401.924 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 371.497 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 405.841 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6.043.872 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.502.806 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.471.925 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.543.188 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.608.559 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 638.488 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.751.787 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 641.426

NoKode INA-



Rawat Jalan

169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.079.686 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 638.909 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 642.752 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 744.826 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 552.618 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 786.959 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 553.716 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.417.858 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.379.689





182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 430.919 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 430.919 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 430.919 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 352.009 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 223.211 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 351.009 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 429.066 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 464.191 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 341.849 191 Q-5-12-0 GIGI 301.504 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 229.466 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 252.289 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 186.565 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 218.914 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 208.833 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 318.763 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 357.301 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 239.571 200 Q-5-21-0 ABORSI 290.165 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 253.797 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 308.061 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 210.574 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 328.610 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 466.249 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 331.970 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 268.945 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 760.296 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 881.411 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 313.914 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 365.900 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 381.971 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 545.334 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 615.445 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 720.580 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 378.750 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 489.391 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 312.028 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 306.647 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 422.325 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 333.206 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477.893 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 389.108

NoKode INA-



Rawat Jalan

224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 207.133 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.320.433 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.946.705 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 434.119 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 449.602 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 859.897 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 487.450 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.100.681 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 568.595 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.771.890 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.212.365 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 462.126 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 463.616 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 371.218






270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 580.724 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.543.735 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 700.706 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 457.488 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.468.399 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 616.466 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 593.953 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 618.189

NoKode INA-



Rawat Jalan

278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 420.446 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 401.924 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 453.133 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 471.977 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 927.342 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 413.037 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 466.813 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 445.680 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 457.488 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.318.564 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 180.958

NoKode INA-CBG





3.134.316 3.761.179 4.388.042


4.031.523 4.837.828 5.644.132


4.619.177 5.543.012 6.466.848



6.933.547 8.320.256 9.706.966


14.860.287 17.832.344 20.804.402


17.572.465 21.086.958 24.601.450


5.575.577 6.690.693 7.805.808


9.081.806 10.898.167 12.714.528


13.389.130 16.066.956 18.744.782


7.541.663 9.049.996 10.558.329


8.387.852 10.065.422 11.742.992


13.121.797 15.746.156 18.370.516



4.142.873 4.971.447 5.800.022


6.315.130 7.578.156 8.841.182




3.020.447 3.624.537 4.228.626


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.394.344 5.273.212 6.152.081


5.501.734 6.602.080 7.702.427







4.429.551 5.315.462 6.201.372


13.021.956 15.626.347 18.230.738


20.429.481 24.515.378 28.601.274



2.013.234 2.415.881 2.818.528


3.019.332 3.623.198 4.227.065


4.167.023 5.000.427 5.833.832


2.501.968 3.002.361 3.502.755


4.485.581 5.382.698 6.279.814


6.289.764 7.547.716 8.805.669


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.001.185 7.201.422 8.401.659


9.819.150 11.782.980 13.746.810


18.420.470 22.104.565 25.788.659


3.142.066 3.770.479 4.398.892


4.349.556 5.219.467 6.089.378


6.635.933 7.963.120 9.290.307







5.923.447 7.108.136 8.292.825


6.883.337 8.260.004 9.636.671


9.188.105 11.025.726 12.863.347

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 991.879 1.190.255 1.388.631 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.907.104 3.488.525 4.069.946 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.101.666 3.721.999 4.342.333 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.958.656 5.950.387 6.942.118 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.455.922 6.547.106 7.638.291 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.410.779 10.092.935 11.775.091 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.934.523 4.721.427 5.508.332 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 5.038.258 6.045.909 7.053.561 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.272.698 7.527.238 8.781.778


9.078.640 10.894.369 12.710.097

NoKode INA-CBG



Rawat Inap









3.006.202 3.607.442 4.208.682


4.115.684 4.938.820 5.761.957



5.460.549 6.552.659 7.644.769


6.885.905 8.263.087 9.640.268


8.833.637 10.600.365 12.367.092



2.778.084 3.333.701 3.889.318


3.853.364 4.624.037 5.394.710


4.517.331 5.420.797 6.324.263


3.784.345 4.541.214 5.298.083


6.843.496 8.212.195 9.580.894


8.557.337 10.268.804 11.980.272


2.949.760 3.539.712 4.129.664


3.520.552 4.224.662 4.928.772


5.026.038 6.031.246 7.036.454


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






3.042.395 3.650.874 4.259.354


5.818.621 6.982.345 8.146.070


6.159.366 7.391.239 8.623.112


3.335.190 4.002.228 4.669.266


4.498.536 5.398.244 6.297.951


6.899.170 8.279.004 9.658.838



3.360.733 4.032.879 4.705.026


4.604.308 5.525.170 6.446.032


5.529.586 6.635.504 7.741.421



42.231.657 50.677.988 59.124.320

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


43.160.974 51.793.168 60.425.363


68.128.769 81.754.523 95.380.277


23.429.880 28.115.856 32.801.832


30.224.545 36.269.454 42.314.363


37.253.509 44.704.211 52.154.913


14.406.839 17.288.207 20.169.574


16.427.708 19.713.249 22.998.791


27.175.922 32.611.107 38.046.291


23.441.694 28.130.033 32.818.372


55.895.120 67.074.144 78.253.168


89.292.127 107.150.553 125.008.978


31.010.135 37.212.162 43.414.189


37.212.162 44.654.595 52.097.027


51.203.701 61.444.441 71.685.181



25.599.313 30.719.176 35.839.039


31.581.953 37.898.344 44.214.735


34.455.706 41.346.847 48.237.988


4.119.693 4.943.632 5.767.570


4.580.687 5.496.824 6.412.962


6.095.498 7.314.598 8.533.697


12.447.458 14.936.950 17.426.442


14.179.239 17.015.087 19.850.935


22.929.528 27.515.434 32.101.340


13.120.341 15.744.410 18.368.478


15.920.261 19.104.313 22.288.365


18.619.421 22.343.305 26.067.189


24.118.994 28.942.793 33.766.592


29.976.464 35.971.757 41.967.050


39.279.505 47.135.406 54.991.307


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



10.336.712 12.404.054 14.471.396


26.875.451 32.250.541 37.625.631


31.000.173 37.200.207 43.400.242


26.106.533 31.327.839 36.549.146


32.687.828 39.225.394 45.762.960


40.434.347 48.521.216 56.608.086


22.717.300 27.260.760 31.804.220


28.380.089 34.056.106 39.732.124



11.727.053 14.072.464 16.417.875


24.394.640 29.273.568 34.152.496


37.802.832 45.363.398 52.923.964



5.902.404 7.082.885 8.263.366


7.484.676 8.981.612 10.478.547


13.623.803 16.348.563 19.073.324



4.024.730 4.829.676 5.634.622


5.776.373 6.931.647 8.086.922


6.583.675 7.900.410 9.217.145


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



9.019.198 10.823.038 12.626.877





2.409.793 2.891.752 3.373.711


2.958.671 3.550.405 4.142.139


5.780.973 6.937.167 8.093.362


3.234.436 3.881.324 4.528.211


8.078.393 9.694.071 11.309.750


10.166.125 12.199.350 14.232.575


30.837.320 37.004.785 43.172.249


32.943.397 39.532.077 46.120.756


47.378.120 56.853.744 66.329.368


13.295.739 15.954.886 18.614.034


13.445.878 16.135.053 18.824.229


21.135.753 25.362.904 29.590.055



12.832.350 15.398.820 17.965.289


16.162.714 19.395.256 22.627.799



3.715.837 4.459.005 5.202.172


11.898.340 14.278.008 16.657.676


35.524.086 42.628.903 49.733.720


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.352.129 2.822.555 3.292.981


4.390.863 5.269.036 6.147.208


6.143.362 7.372.035 8.600.707


5.407.702 6.489.242 7.570.782


10.160.089 12.192.106 14.224.124


11.888.794 14.266.552 16.644.311



3.368.957 4.042.748 4.716.540


4.379.136 5.254.963 6.130.790


8.734.088 10.480.906 12.227.724






7.729.693 9.275.631 10.821.570


10.844.760 13.013.712 15.182.665

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


19.953.979 23.944.775 27.935.571





3.184.328 3.821.194 4.458.059


4.080.717 4.896.861 5.713.004


6.350.946 7.621.135 8.891.324


2.525.950 3.031.140 3.536.330


3.390.684 4.068.821 4.746.958


5.952.962 7.143.554 8.334.147



2.846.079 3.415.295 3.984.510


4.027.692 4.833.230 5.638.768


4.543.245 5.451.894 6.360.543





27.581.742 33.098.090 38.614.439


28.425.542 34.110.650 39.795.758


39.978.701 47.974.442 55.970.182


8.630.123 10.356.148 12.082.173


16.093.483 19.312.179 22.530.876


19.114.748 22.937.698 26.760.648


4.102.206 4.922.647 5.743.088

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.845.638 10.614.766 12.383.894


15.131.438 18.157.726 21.184.013



2.003.311 2.403.973 2.804.636


2.678.109 3.213.731 3.749.353


3.535.158 4.242.189 4.949.221


2.318.771 2.782.525 3.246.279


3.445.839 4.135.007 4.824.175


6.099.062 7.318.875 8.538.687


9.543.787 11.452.545 13.361.302


10.652.411 12.782.893 14.913.375


14.963.751 17.956.501 20.949.252



17.597.048 21.116.457 24.635.867


20.488.707 24.586.448 28.684.190


25.844.741 31.013.689 36.182.638


6.139.963 7.367.955 8.595.948


7.863.698 9.436.437 11.009.177


9.839.936 11.807.923 13.775.910


7.788.079 9.345.695 10.903.311


9.044.475 10.853.370 12.662.265


16.010.338 19.212.406 22.414.474


7.667.700 9.201.240 10.734.780


10.272.322 12.326.786 14.381.251


20.925.694 25.110.833 29.295.972

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


18.928.769 22.714.523 26.500.277


45.257.951 54.309.541 63.361.131


97.617.139 117.140.567 136.663.995


6.527.800 7.833.360 9.138.920


7.410.752 8.892.903 10.375.053


18.184.431 21.821.318 25.458.204



3.867.468 4.640.962 5.414.455


6.365.919 7.639.103 8.912.287


9.428.955 11.314.746 13.200.537



3.938.932 4.726.718 5.514.505


7.899.215 9.479.058 11.058.901


12.248.819 14.698.583 17.148.347


22.556.558 27.067.870 31.579.181


24.812.214 29.774.657 34.737.100


27.293.435 32.752.122 38.210.810



3.575.349 4.290.419 5.005.488


6.649.432 7.979.318 9.309.205


11.885.242 14.262.291 16.639.339



3.530.360 4.236.432 4.942.504



4.496.525 5.395.830 6.295.135


5.594.811 6.713.773 7.832.735


11.434.116 13.720.939 16.007.762


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.884.590 3.461.509 4.038.427


3.775.379 4.530.455 5.285.530


5.202.764 6.243.317 7.283.870



2.945.636 3.534.763 4.123.890


4.705.788 5.646.945 6.588.103


7.513.887 9.016.665 10.519.442


2.111.635 2.533.962 2.956.289


3.017.885 3.621.462 4.225.040


3.341.745 4.010.094 4.678.443


2.105.081 2.526.097 2.947.113


3.525.237 4.230.285 4.935.332


5.962.177 7.154.612 8.347.048



3.833.798 4.600.558 5.367.317


12.721.818 15.266.182 17.810.545


23.110.003 27.732.004 32.354.004



7.590.650 9.108.780 10.626.910


11.345.612 13.614.734 15.883.856


11.914.516 14.297.420 16.680.323



NoKode INA-CBG



Rawat Inap



3.082.739 3.699.287 4.315.834


4.154.582 4.985.498 5.816.414


7.268.522 8.722.226 10.175.930



1.755.850 2.107.020 2.458.190


2.611.004 3.133.205 3.655.405


4.234.216 5.081.059 5.927.902


2.825.910 3.391.092 3.956.274


3.865.827 4.638.992 5.412.158


4.411.606 5.293.927 6.176.249


3.403.687 4.084.424 4.765.161


4.090.701 4.908.841 5.726.981


7.282.013 8.738.415 10.194.818



2.566.377 3.079.652 3.592.928


3.629.466 4.355.359 5.081.253


6.163.542 7.396.250 8.628.958


2.471.747 2.966.097 3.460.446


2.968.562 3.562.275 4.155.987


3.876.286 4.651.544 5.426.801



49.184.923 59.021.908 68.858.893

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


60.858.649 73.030.379 85.202.109


71.430.994 85.717.192 100.003.391


79.357.531 95.229.037 111.100.543


91.031.257 109.237.508 127.443.759


104.009.719 124.811.663 145.613.607


2.750.024 3.300.029 3.850.034


4.098.708 4.918.450 5.738.191


7.448.897 8.938.677 10.428.456


33.114.381 39.737.257 46.360.133


42.808.030 51.369.637 59.931.243


61.375.941 73.651.129 85.926.317


17.981.234 21.577.481 25.173.728


25.476.925 30.572.310 35.667.695


37.411.288 44.893.545 52.375.803


3.047.542 3.657.051 4.266.559


6.617.048 7.940.458 9.263.868


12.084.000 14.500.800 16.917.600


4.765.316 5.718.379 6.671.443


11.792.398 14.150.878 16.509.357


15.852.636 19.023.163 22.193.691


3.945.289 4.734.347 5.523.405


5.598.178 6.717.814 7.837.450


9.064.683 10.877.619 12.690.556


2.334.022 2.800.826 3.267.630


4.002.492 4.802.990 5.603.488


7.858.070 9.429.685 11.001.299


2.817.219 3.380.663 3.944.107


13.977.631 16.773.158 19.568.684


14.270.465 17.124.558 19.978.651


3.800.560 4.560.672 5.320.784

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.917.522 7.101.026 8.284.530


6.974.329 8.369.195 9.764.061


2.213.763 2.656.515 3.099.268


5.439.396 6.527.275 7.615.154


13.250.790 15.900.948 18.551.106


3.580.412 4.296.494 5.012.577


7.328.456 8.794.147 10.259.838


8.049.917 9.659.901 11.269.884


2.699.162 3.238.994 3.778.826


5.399.082 6.478.898 7.558.714


6.329.413 7.595.296 8.861.178


2.448.966 2.938.759 3.428.552


5.250.312 6.300.375 7.350.437


13.790.150 16.548.180 19.306.210


1.878.869 2.254.643 2.630.417


4.884.897 5.861.877 6.838.856


9.232.667 11.079.201 12.925.734


1.953.810 2.344.572 2.735.334


2.515.252 3.018.302 3.521.353


3.271.872 3.926.246 4.580.620






1.192.695 1.431.234 1.669.773


2.533.685 3.040.422 3.547.159


4.804.769 5.765.723 6.726.677


902.046 1.082.456 1.262.865


1.702.469 2.042.963 2.383.456

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.205.093 2.646.111 3.087.130



2.038.540 2.446.247 2.853.955


2.938.366 3.526.039 4.113.712


4.087.375 4.904.850 5.722.325


2.124.352 2.549.223 2.974.093


2.852.861 3.423.433 3.994.005


5.190.284 6.228.341 7.266.398


824.819 989.782 1.154.746


1.571.922 1.886.306 2.200.690


2.285.147 2.742.177 3.199.206


1.125.668 1.350.801 1.575.935


1.771.480 2.125.776 2.480.073


2.853.333 3.424.000 3.994.666


1.854.533 2.225.439 2.596.346


2.763.302 3.315.962 3.868.623


4.239.621 5.087.545 5.935.469



6.421.824 7.706.189 8.990.553


8.786.449 10.543.738 12.301.028


19.961.692 23.954.030 27.946.368



4.024.311 4.829.174 5.634.036


4.938.639 5.926.367 6.914.095


5.852.427 7.022.912 8.193.397



6.112.500 7.335.001 8.557.501

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.947.826 10.737.391 12.526.956


16.187.546 19.425.055 22.662.564



4.882.233 5.858.679 6.835.126


11.596.141 13.915.369 16.234.597


14.457.951 17.349.541 20.241.131



2.010.410 2.412.492 2.814.574


2.292.662 2.751.195 3.209.727


2.932.053 3.518.463 4.104.874



2.168.226 2.601.871 3.035.517


2.842.062 3.410.475 3.978.887


3.865.537 4.638.645 5.411.752


6.687.613 8.025.136 9.362.659


7.540.360 9.048.432 10.556.505




4.916.367 5.899.640 6.882.913


12.260.576 14.712.691 17.164.806


12.694.199 15.233.039 17.771.879


7.465.159 8.958.191 10.451.223


10.618.835 12.742.602 14.866.369


13.165.343 15.798.412 18.431.481


7.945.803 9.534.964 11.124.124


10.612.121 12.734.545 14.856.969


14.427.888 17.313.466 20.199.044


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






2.773.190 3.327.828 3.882.466


3.893.489 4.672.187 5.450.884


6.822.922 8.187.506 9.552.091


10.166.707 12.200.048 14.233.389


11.401.880 13.682.256 15.962.632


18.053.047 21.663.657 25.274.266



3.086.997 3.704.396 4.321.795


5.427.291 6.512.749 7.598.207


11.428.346 13.714.015 15.999.684


2.685.979 3.223.175 3.760.371


3.036.811 3.644.174 4.251.536


4.664.925 5.597.910 6.530.895


2.310.363 2.772.435 3.234.508


2.508.388 3.010.065 3.511.743




2.012.371 2.414.845 2.817.319


3.256.032 3.907.239 4.558.445


4.141.018 4.969.221 5.797.425

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.103.747 1.324.496 1.545.245 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.508.639 1.810.366 2.112.094 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 2.013.199 2.415.839 2.818.479 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.502.518 1.803.022 2.103.526

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.974.563 2.369.476 2.764.388 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.433.361 2.920.033 3.406.705 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.371.177 1.645.413 1.919.648 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.542.120 1.850.544 2.158.968 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2.043.397 2.452.077 2.860.756 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.355.804 2.826.965 3.298.125 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.150.359 3.780.431 4.410.503 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.269.779 5.123.735 5.977.691 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.509.719 1.811.663 2.113.607 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 2.012.054 2.414.464 2.816.875 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.789.651 4.547.581 5.305.511 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.358.913 4.030.696 4.702.478 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.458.472 5.350.166 6.241.861 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.333.685 7.600.422 8.867.159 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.290.126 3.948.151 4.606.176 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.956.084 4.747.300 5.538.517 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.211.908 7.454.290 8.696.671


1.564.899 1.877.878 2.190.858


4.065.022 4.878.026 5.691.031


5.253.983 6.304.779 7.355.576

NoKode INA-





186.202


40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 147.597

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.889.767 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.358.980 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.969.497 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 483.162 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 719.223 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 647.648 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.319.688 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 676.471 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 267.399 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 290.537 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 478.140 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 475.222 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 625.656


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 396.970 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 162.937 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.272.487 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 310.547 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 163.069 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 571.584 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 152.629 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.321.668 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 881.974 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 375.652 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 161.520 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 168.284 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 200.134


2.314.467


70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.660.325



2.311.958



2.205.828




943.249

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.535.189 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 199.918

NoKode INA-



Rawat Jalan

105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 199.918 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.569.421 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 863.966 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 199.918 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 951.676 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.244.621 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 630.638 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 343.893 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 199.527 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 379.078 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 228.314 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 231.944 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 199.296 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 535.785 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 257.985 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 277.392 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.178.710 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 755.545 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 279.424 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 277.480 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 833.475 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 230.899 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.541.694 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.179.447 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 199.499 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 221.495 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 214.243 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 164.114 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.278.139 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.412.550 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 280.381 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 857.982 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 221.475 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 271.871 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 93.418 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 404.680 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 199.349 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 979.902 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 199.823 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 798.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.343.614 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 159.184 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 991.940 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 780.916 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.164.306 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 844.474 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 404.484 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 200.048 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 464.297 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 257.121 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 579.991 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 233.251 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 396.857 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 147.232 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 163.032 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 176.607

NoKode INA-



Rawat Jalan

161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.641.112 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.527.696 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.519.934 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.111.348 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 754.693 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 280.327 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 761.082 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 279.827 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 472.388 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 278.995 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 279.702 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 322.645 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 307.301 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 343.893 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 241.433 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.009.181 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.726.283


2.193.456


1.483.048



188.307


185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 153.457

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 97.180 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 153.087 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 187.498 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 245.556 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 149.858 191 Q-5-12-0 GIGI 131.977 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 99.829 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 130.974 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 93.317 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 105.209 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 90.823 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 139.570 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 156.566 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 110.443 200 Q-5-21-0 ABORSI 103.298 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 110.023 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 134.952 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 92.221 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 143.842 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 203.771 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 145.245 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 117.785 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 332.760 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 385.757 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 138.073 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 158.588 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 167.409

NoKode INA-



Rawat Jalan

213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 237.778 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 267.819 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 312.913 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 195.993 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 212.965 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 135.625 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 132.966 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 184.586 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 144.880 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 207.961 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 169.816 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 108.618 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.450.996 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.724.671 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 189.921 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 248.720 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 375.597 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 212.985 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 480.682 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 249.115 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 774.298 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 532.145 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 201.493 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 202.856 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 162.369


204.592


193.366



198.940

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184.079

243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 160.034 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 180.008 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.163.959 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 243.543 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 778.765 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 287.769 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 343.893 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 187.191 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 392.728 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 674.352 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 478.180 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 175.106 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 449.348 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 830.823 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 133.249 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.670.175 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 175.637 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 586.109 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.924.016 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.349.400 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 573.513 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 195.062

NoKode INA-



Rawat Jalan

265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 474.076 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 378.962 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 175.637 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.988.442


1.519.804


NoKode INA-CBG





2.849.378 3.419.254 3.989.129


3.665.021 4.398.025 5.131.029


4.199.252 5.039.102 5.878.952



5.546.837 6.656.205 7.765.572


11.888.230 14.265.875 16.643.521


14.057.972 16.869.566 19.681.160


4.460.462 5.352.554 6.244.646


7.265.445 8.718.534 10.171.623


10.711.304 12.853.565 14.995.826


6.033.331 7.239.997 8.446.663


6.710.281 8.052.338 9.394.394


10.497.438 12.596.925 14.696.413



2.877.922 3.453.506 4.029.090


4.313.804 5.176.564 6.039.325




2.395.587 2.874.704 3.353.822


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.627.472 4.352.967 5.078.461


4.509.817 5.411.780 6.313.744







3.630.940 4.357.128 5.083.316


9.660.156 11.592.187 13.524.218


16.746.216 20.095.459 23.444.702



1.594.006 1.912.807 2.231.608


2.388.576 2.866.291 3.344.007


2.790.525 3.348.629 3.906.734


1.924.170 2.309.004 2.693.838


3.676.868 4.412.242 5.147.616


5.155.772 6.186.926 7.218.080


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



4.919.221 5.903.066 6.886.910


7.847.618 9.417.142 10.986.665


14.148.269 16.977.923 19.807.576


1.995.351 2.394.421 2.793.491


3.479.644 4.175.573 4.871.502


4.410.430 5.292.515 6.174.601







4.738.757 5.686.509 6.634.260


5.506.669 6.608.003 7.709.337


7.350.484 8.820.581 10.290.678



7.404.628 8.885.554 10.366.479

NoKode INA-CBG



Rawat Inap









2.397.444 2.876.933 3.356.422


2.784.286 3.341.143 3.898.000



3.390.953 4.069.143 4.747.334


5.508.724 6.610.469 7.712.214


6.697.931 8.037.517 9.377.103



2.222.467 2.666.961 3.111.454


2.782.607 3.339.128 3.895.649


3.307.513 3.969.015 4.630.518


3.008.997 3.610.796 4.212.596


5.474.797 6.569.756 7.664.715


6.845.870 8.215.043 9.584.217


2.417.943 2.901.531 3.385.120


2.885.825 3.462.990 4.040.156


3.751.440 4.501.728 5.252.017


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






2.390.253 2.868.304 3.346.354


4.654.897 5.585.876 6.516.856


4.927.493 5.912.991 6.898.490


2.668.152 3.201.783 3.735.413


3.687.488 4.424.985 5.162.483


4.635.498 5.562.597 6.489.697



2.396.694 2.876.033 3.355.372


2.780.982 3.337.178 3.893.375


4.083.467 4.900.160 5.716.853



34.444.553 41.333.463 48.222.374

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


35.202.512 42.243.015 49.283.517


55.566.490 66.679.789 77.793.087


19.109.639 22.931.567 26.753.495


24.651.435 29.581.722 34.512.009


30.384.327 36.461.192 42.538.057


11.750.359 14.100.430 16.450.502


13.465.929 16.159.115 18.852.300


22.276.330 26.731.596 31.186.862


18.299.611 21.959.533 25.619.455


18.753.355 22.504.026 26.254.697


43.508.653 52.210.384 60.912.115


25.292.170 30.350.604 35.409.038


30.350.604 36.420.724 42.490.845


41.762.239 50.114.687 58.467.135



20.479.451 24.575.341 28.671.231


25.265.563 30.318.675 35.371.788


27.564.565 33.077.478 38.590.391


3.295.755 3.954.905 4.614.056


3.664.549 4.397.459 5.130.369


4.876.398 5.851.678 6.826.958


9.131.940 10.958.328 12.784.716


10.377.536 12.453.043 14.528.551


17.667.794 21.201.353 24.734.911


4.358.365 5.230.038 6.101.711


6.243.006 7.491.607 8.740.208


14.895.537 17.874.644 20.853.752


19.671.688 23.606.025 27.540.363


24.449.097 29.338.917 34.228.736


32.036.748 38.444.098 44.851.448


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



8.430.723 10.116.868 11.803.013


21.919.880 26.303.857 30.687.833


25.284.044 30.340.853 35.397.662


11.885.348 14.262.418 16.639.488


15.431.900 18.518.280 21.604.660


32.347.478 38.816.973 45.286.469


10.545.917 12.655.100 14.764.284


13.334.951 16.001.942 18.668.932



9.564.699 11.477.639 13.390.579


19.896.507 23.875.808 27.855.110


30.832.359 36.998.831 43.165.303



4.721.923 5.666.308 6.610.692


5.987.741 7.185.289 8.382.837


10.385.816 12.462.980 14.540.143



3.188.060 3.825.672 4.463.284


4.569.218 5.483.061 6.396.905


5.207.809 6.249.371 7.290.933


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.485.186 7.782.223 9.079.260





1.965.451 2.358.541 2.751.631


2.413.121 2.895.745 3.378.369


4.715.018 5.658.022 6.601.025


2.346.278 2.815.534 3.284.790


6.462.714 7.755.257 9.047.800


8.132.900 9.759.480 11.386.060


19.210.982 23.053.179 26.895.375


20.928.082 25.113.699 29.299.315


37.902.496 45.482.995 53.063.494


9.007.130 10.808.556 12.609.982


10.360.396 12.432.475 14.504.554


16.908.603 20.290.323 23.672.044



5.916.458 7.099.749 8.283.041


7.817.610 9.381.132 10.944.654



2.972.670 3.567.204 4.161.738


9.753.169 11.703.802 13.654.436


26.288.337 31.546.004 36.803.672


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.590.649 1.908.779 2.226.909


3.219.027 3.862.832 4.506.638


4.567.322 5.480.786 6.394.251


4.300.549 5.160.659 6.020.769


8.128.071 9.753.685 11.379.299


9.511.035 11.413.242 13.315.449



2.695.166 3.234.199 3.773.232


3.503.309 4.203.971 4.904.632


6.987.271 8.384.725 9.782.179






6.183.754 7.420.505 8.657.256


8.589.893 10.307.872 12.025.850

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


15.963.183 19.155.820 22.348.457





2.394.456 2.873.347 3.352.239


3.094.645 3.713.574 4.332.503


5.075.775 6.090.930 7.106.085


1.998.073 2.397.688 2.797.303


2.704.329 3.245.195 3.786.061


4.074.543 4.889.452 5.704.360



2.587.344 3.104.813 3.622.282


3.661.538 4.393.846 5.126.153


4.130.223 4.956.268 5.782.312





22.065.394 26.478.472 30.891.551


22.740.433 27.288.520 31.836.606


34.176.725 41.012.071 47.847.416


7.074.184 8.489.021 9.903.857


12.874.786 15.449.743 18.024.701


15.291.799 18.350.158 21.408.518


3.362.612 4.035.135 4.707.657

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.132.943 8.559.532 9.986.121


12.110.474 14.532.569 16.954.664



1.502.550 1.803.060 2.103.570


2.142.487 2.570.985 2.999.482


2.593.529 3.112.235 3.630.941


1.593.623 1.912.348 2.231.073


2.391.784 2.870.141 3.348.498


4.879.250 5.855.100 6.830.950


7.784.006 9.340.808 10.897.609


8.688.210 10.425.853 12.163.495


12.204.582 14.645.498 17.086.414



13.993.866 16.792.639 19.591.412


16.283.619 19.540.342 22.797.066


16.630.342 19.956.411 23.282.479


4.911.970 5.894.364 6.876.758


6.290.958 7.549.150 8.807.342


7.871.948 9.446.338 11.020.728


6.230.464 7.476.556 8.722.649


7.235.580 8.682.696 10.129.812


12.808.271 15.369.925 17.931.579


6.253.851 7.504.621 8.755.392


8.378.206 10.053.848 11.729.489


17.067.201 20.480.641 23.894.081

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.294.558 6.353.469 7.412.381


13.028.026 15.633.631 18.239.237


17.756.651 21.307.982 24.859.312


5.222.240 6.266.688 7.311.136


5.517.448 6.620.937 7.724.427


14.547.545 17.457.054 20.366.563



3.036.513 3.643.815 4.251.118


5.575.774 6.690.928 7.806.083


9.039.758 10.847.709 12.655.661



3.026.977 3.632.372 4.237.768


6.085.218 7.302.262 8.519.305


10.040.459 12.048.551 14.056.643


9.365.525 11.238.630 13.111.735


11.745.470 14.094.564 16.443.658


12.360.869 14.833.043 17.305.217



2.116.118 2.539.341 2.962.565


4.842.269 5.810.723 6.779.177


9.508.194 11.409.833 13.311.471



2.893.865 3.472.638 4.051.411



3.597.220 4.316.664 5.036.108


3.973.659 4.768.391 5.563.123


8.763.418 10.516.102 12.268.786


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.989.691 2.387.629 2.785.567


2.798.230 3.357.876 3.917.522


3.909.891 4.691.869 5.473.848



2.356.509 2.827.811 3.299.112


3.764.630 4.517.556 5.270.482


5.718.504 6.862.205 8.005.905


1.592.451 1.910.941 2.229.431


2.395.213 2.874.255 3.353.298


2.648.608 3.178.330 3.708.052


1.589.324 1.907.189 2.225.054


2.088.302 2.505.962 2.923.622


4.887.246 5.864.695 6.842.144



3.142.596 3.771.115 4.399.635


10.177.454 12.212.945 14.248.436


18.488.003 22.185.603 25.883.204



6.072.520 7.287.024 8.501.528


7.905.078 9.486.094 11.067.110


9.082.778 10.899.334 12.715.890



NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.992.860 2.391.432 2.790.004


3.323.665 3.988.398 4.653.132


4.446.319 5.335.583 6.224.847



1.379.625 1.655.550 1.931.475


2.129.560 2.555.472 2.981.384


3.453.468 4.144.162 4.834.855


1.979.848 2.375.817 2.771.787


2.456.473 2.947.768 3.439.062


2.803.279 3.363.935 3.924.591


2.664.479 3.197.375 3.730.271


3.185.523 3.822.627 4.459.732


5.439.607 6.527.529 7.615.450



2.103.681 2.524.417 2.945.153


2.794.794 3.353.753 3.912.712


4.746.106 5.695.327 6.644.548


1.977.398 2.372.877 2.768.357


2.374.850 2.849.820 3.324.790


3.101.029 3.721.235 4.341.441



40.115.705 48.138.846 56.161.987

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


49.636.909 59.564.291 69.491.673


58.259.817 69.911.781 81.563.744


63.486.025 76.183.230 88.880.435


72.825.005 87.390.006 101.955.007


83.207.776 99.849.331 116.490.886


2.184.211 2.621.053 3.057.895


3.064.632 3.677.559 4.290.485


4.826.980 5.792.376 6.757.772


19.616.769 23.540.123 27.463.477


34.246.424 41.095.709 47.944.994


49.100.753 58.920.903 68.741.054


14.384.987 17.261.985 20.138.982


20.381.540 24.457.848 28.534.156


29.929.030 35.914.836 41.900.642


2.148.362 2.578.035 3.007.707


5.293.639 6.352.366 7.411.094


8.466.116 10.159.339 11.852.562


3.074.658 3.689.590 4.304.521


8.602.423 10.322.908 12.043.392


11.360.255 13.632.306 15.904.358


3.586.627 4.303.952 5.021.277


5.089.253 6.107.104 7.124.954


8.240.621 9.888.745 11.536.869


1.867.217 2.240.661 2.614.104


3.201.993 3.842.392 4.482.791


6.286.456 7.543.748 8.801.039


2.235.931 2.683.118 3.130.304


11.182.105 13.418.526 15.654.947


11.416.372 13.699.647 15.982.921


3.040.448 3.648.538 4.256.627

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.734.017 5.680.821 6.627.624


5.579.463 6.695.356 7.811.249


2.012.511 2.415.014 2.817.516


3.479.846 4.175.816 4.871.785


5.180.179 6.216.215 7.252.251


2.126.734 2.552.081 2.977.428


5.862.764 7.035.317 8.207.870


6.439.934 7.727.921 9.015.907


2.159.329 2.591.195 3.023.061


4.319.265 5.183.118 6.046.972


5.063.531 6.076.237 7.088.943


1.959.172 2.351.007 2.742.841


2.663.449 3.196.139 3.728.828


2.770.328 3.324.394 3.878.460


1.708.063 2.049.676 2.391.288


4.440.816 5.328.979 6.217.142


8.393.334 10.072.001 11.750.667


1.593.547 1.912.256 2.230.965


1.993.636 2.392.363 2.791.091


2.592.767 3.111.320 3.629.874






972.774 1.167.329 1.361.884


2.066.498 2.479.798 2.893.097


3.918.817 4.702.580 5.486.344


735.718 882.861 1.030.005


1.388.550 1.666.260 1.943.970

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.798.495 2.158.194 2.517.893



1.487.197 1.784.636 2.082.076


1.992.174 2.390.609 2.789.044


3.256.642 3.907.971 4.559.299


1.699.482 2.039.378 2.379.275


2.282.289 2.738.747 3.195.204


4.152.227 4.982.673 5.813.118


672.730 807.276 941.822


1.282.075 1.538.490 1.794.905


1.863.789 2.236.546 2.609.304


900.534 1.080.641 1.260.748


1.417.184 1.700.621 1.984.058


2.282.667 2.739.200 3.195.733


1.399.367 1.679.241 1.959.114


2.115.095 2.538.114 2.961.133


3.274.371 3.929.245 4.584.119



5.264.022 6.316.827 7.369.631


6.980.715 8.376.858 9.773.001


13.090.212 15.708.254 18.326.297



3.219.449 3.863.339 4.507.229


3.950.912 4.741.094 5.531.276


4.681.941 5.618.330 6.554.718



4.890.000 5.868.000 6.846.001

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.417.781 7.701.338 8.984.894


12.892.639 15.471.166 18.049.694



3.905.786 4.686.944 5.468.101


6.486.612 7.783.934 9.081.256


9.959.078 11.950.894 13.942.709



1.565.288 1.878.346 2.191.404


1.826.819 2.192.183 2.557.547


2.066.948 2.480.338 2.893.727



1.598.464 1.918.157 2.237.849


1.998.823 2.398.587 2.798.352


2.794.571 3.353.485 3.912.399


4.676.155 5.611.386 6.546.617


5.368.024 6.441.629 7.515.234




3.933.093 4.719.712 5.506.331


9.051.742 10.862.090 12.672.439


10.405.541 12.486.649 14.567.757


5.720.959 6.865.150 8.009.342


8.704.347 10.445.217 12.186.086


12.072.118 14.486.541 16.900.965


6.356.643 7.627.971 8.899.300


7.727.991 9.273.589 10.819.187


9.461.328 11.353.594 13.245.859


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






2.045.886 2.455.063 2.864.241


2.984.076 3.580.891 4.177.706


5.458.337 6.550.005 7.641.672


8.133.365 9.760.038 11.386.711


9.121.504 10.945.805 12.770.105


12.868.029 15.441.635 18.015.240



2.806.361 3.367.633 3.928.905


4.933.901 5.920.681 6.907.461


10.389.406 12.467.287 14.545.168


2.148.783 2.578.540 3.008.297


2.429.449 2.915.339 3.401.229


3.731.940 4.478.328 5.224.716


1.884.354 2.261.225 2.638.096


2.045.866 2.455.039 2.864.212




1.594.824 1.913.788 2.232.753


2.188.577 2.626.293 3.064.008


3.312.814 3.975.377 4.637.940


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.197.639 1.437.167 1.676.695


3.252.017 3.902.421 4.552.824


4.203.186 5.043.824 5.884.461

NoKode INA-



10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.418.812 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.610.771 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.421.677 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.303.138 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.027.458 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 686.554 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.263.620 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 574.791 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.409.689 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.294.015 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.537.808 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.631.636 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 620.180 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.037.385 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.298.983 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.089.479 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 239.108 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.532.613 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 448.187 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 266.732 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 193.372 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 183.380 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 182.672 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 254.922 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 312.515 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 206.363 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 264.984 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 274.704 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.242 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.096 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.360 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 3.009.087 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.314.482 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.905.008 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 467.341 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 693.866 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 629.153 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.276.476 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 654.321 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 259.721 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 282.227 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 462.383 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 461.637 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 605.206 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 394.066 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.467 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.231.706 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 308.953 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 157.547 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 551.254 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 148.776 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.110.607 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 849.722 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 363.410 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 155.740


Rawat Jalan

NoKode INA-



Rawat Jalan

65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 162.150 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.144 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.238.682 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.574.037 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.000.507 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.540.471 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.033.236





100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 473.619 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.188.547 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 912.363 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.484.921 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 193.372 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 193.372 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.485.288 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 835.676 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 193.372 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 920.514 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.580.329 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 609.988 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 332.633 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 193.658 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 367.288 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 220.295 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 224.349 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 193.511 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 518.241 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 250.401 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 269.906 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.140.114 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 730.805 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 271.683 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 268.830 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 809.441 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 223.223 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.491.213

NoKode INA-



Rawat Jalan

128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.140.827 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 193.200 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 214.098 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.115 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 158.670 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.239.908 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.366.298 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 271.867 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 829.889 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 214.628 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 263.391 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.706 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 398.123 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 193.249 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 947.816 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 193.107 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 774.058 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.299.618 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 156.771 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 959.460 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 750.478 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.120.996 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 818.352 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 398.546 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 193.358 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 449.261 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.136 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 561.662 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 225.877 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 384.859 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 145.000 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 156.810 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.212 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.554.631 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.475.039 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.470.428 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.074.958 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 743.433 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 270.901 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 733.865 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 271.472 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 459.555 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 269.747 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 271.158 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 313.867 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 298.252 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 332.633 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 232.994 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 917.437 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.478.439 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.994.051


180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.240.800 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 182.141 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 182.141 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 182.141 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 182.141 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 147.657 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.380 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 122.470 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 181.358 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 237.092 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.206 191 Q-5-12-0 GIGI 127.509

NoKode INA-



Rawat Jalan

192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 96.591 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 128.989 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.314 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 101.874 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 87.849 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.085 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 151.024 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108.769 200 Q-5-21-0 ABORSI 82.638 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.034 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 130.230 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.230 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 138.972 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 196.966 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 140.426 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 113.964 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 320.997 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 373.578 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 133.398 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.409 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 161.818 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 229.467 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 259.638 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 303.483 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.228 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 206.459 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 131.546 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.228 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.757 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 140.965 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 201.609 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 164.807 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.208 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.403.485 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.668.198 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 182.658 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 241.123 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 363.219 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 206.717 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 466.038 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 241.713 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 748.945 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 515.296 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.118 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 181.455 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 157.369 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 199.563 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.313 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88.133 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 192.840 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 178.012 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.256 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.253 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.093.102 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 236.024 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 753.265 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 283.407 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 332.633 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.230 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 379.868 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 655.478 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 464.188 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.022 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 434.750 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 803.618

NoKode INA-



Rawat Jalan

257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 128.886 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.615.487 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 169.886 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 566.917 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.861.016 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.305.215 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 554.734 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 188.675 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 458.552 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 366.554 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 169.886 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.923.333



NoKode INA-CBG





2.590.344 3.108.412 3.626.481


3.331.837 3.998.205 4.664.572


3.817.502 4.581.002 5.344.502



4.076.787 4.892.145 5.707.502


8.737.552 10.485.063 12.232.573


10.633.930 12.760.716 14.887.502


3.286.200 3.943.440 4.600.680


5.352.742 6.423.291 7.493.839


7.891.444 9.469.733 11.048.022


4.460.067 5.352.080 6.244.094


4.960.494 5.952.593 6.944.692


7.760.104 9.312.125 10.864.145



2.425.605 2.910.726 3.395.847


3.635.812 4.362.975 5.090.137




Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.996.518 2.395.822 2.795.125


2.583.461 3.100.153 3.616.845


3.801.019 4.561.222 5.321.426







3.060.273 3.672.328 4.284.383


8.816.633 10.579.959 12.343.286


14.114.249 16.937.099 19.759.949



1.335.576 1.602.692 1.869.807


2.002.460 2.402.953 2.803.445


2.456.144 2.947.373 3.438.601


1.671.196 2.005.435 2.339.675


3.098.983 3.718.779 4.338.576


4.345.450 5.214.540 6.083.630

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



4.146.078 4.975.294 5.804.509


6.037.600 7.245.120 8.452.640


10.020.686 12.024.823 14.028.960


1.847.707 2.217.249 2.586.790


2.839.731 3.407.677 3.975.623


3.934.092 4.720.910 5.507.728







3.508.872 4.210.647 4.912.421


4.064.637 4.877.565 5.690.492


5.425.612 6.510.735 7.595.857


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.178.136 7.413.764 8.649.391









1.995.065 2.394.078 2.793.091


2.432.331 2.918.797 3.405.264



3.200.964 3.841.157 4.481.350


4.590.805 5.508.966 6.427.127


6.102.953 7.323.543 8.544.134



1.638.712 1.966.454 2.294.197


2.329.424 2.795.309 3.261.194


2.755.636 3.306.763 3.857.890


2.614.515 3.137.418 3.660.321


4.039.162 4.846.994 5.654.826


5.050.703 6.060.844 7.070.984


1.997.161 2.396.594 2.796.026

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.432.266 2.918.720 3.405.173


3.133.604 3.760.325 4.387.046






1.994.204 2.393.044 2.791.885


3.419.368 4.103.241 4.787.115


3.630.041 4.356.049 5.082.057


1.993.137 2.391.764 2.790.392


3.107.933 3.729.520 4.351.106


3.906.947 4.688.336 5.469.725



2.321.852 2.786.222 3.250.592


2.715.949 3.259.139 3.802.328


3.441.677 4.130.012 4.818.348


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



28.739.208 34.487.050 40.234.892


29.371.621 35.245.945 41.120.269


46.362.540 55.635.048 64.907.556


15.944.347 19.133.217 22.322.086


20.568.208 24.681.850 28.795.491


25.351.512 30.421.815 35.492.117


9.853.814 11.824.576 13.795.339


11.349.518 13.619.422 15.889.325


18.775.207 22.530.249 26.285.290


14.332.855 17.199.426 20.065.997


15.423.501 18.508.201 21.592.901


31.985.974 38.383.169 44.780.364


21.102.813 25.323.375 29.543.938


25.323.375 30.388.050 35.452.725


34.844.804 41.813.765 48.782.726



15.652.079 18.782.495 21.912.911


19.310.019 23.172.023 27.034.027


21.067.106 25.280.527 29.493.948


2.422.297 2.906.757 3.391.216


2.693.352 3.232.023 3.770.693


3.584.031 4.300.837 5.017.644


7.653.695 9.184.434 10.715.173


8.746.521 10.495.826 12.245.130


14.811.778 17.774.133 20.736.489


3.796.845 4.556.214 5.315.583

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.227.859 6.273.431 7.319.002


11.384.393 13.661.272 15.938.151


16.413.299 19.695.958 22.978.618


20.399.385 24.479.263 28.559.140


26.730.229 32.076.275 37.422.321



7.034.271 8.441.125 9.847.979


18.289.104 21.946.925 25.604.746


21.096.033 25.315.240 29.534.446


2.696.540 3.235.848 3.775.156


4.548.687 5.458.425 6.368.162


26.490.935 31.789.122 37.087.309


3.269.828 3.923.794 4.577.760


5.411.782 6.494.138 7.576.495



7.980.417 9.576.500 11.172.584


16.600.879 19.921.055 23.241.231


25.725.333 30.870.400 36.015.467



3.479.819 4.175.783 4.871.747


5.067.568 6.081.081 7.094.595


8.659.377 10.391.252 12.123.127


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.671.904 3.206.285 3.740.666


3.990.760 4.788.912 5.587.065


4.548.507 5.458.208 6.367.909



5.465.923 6.559.108 7.652.293





1.639.897 1.967.876 2.295.855


2.013.415 2.416.098 2.818.781


3.934.029 4.720.835 5.507.641


1.977.519 2.373.023 2.768.526


4.748.892 5.698.671 6.648.449


6.027.291 7.232.749 8.438.207


18.854.732 22.625.678 26.396.624


20.142.441 24.170.930 28.199.418


28.022.730 33.627.275 39.231.821


7.591.499 9.109.799 10.628.099


9.289.441 11.147.330 13.005.218


12.487.396 14.984.875 17.482.354



3.252.212 3.902.654 4.553.097


4.012.229 4.814.674 5.617.120

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.192.971 2.631.566 3.070.160


8.220.284 9.864.341 11.508.398


22.043.032 26.451.639 30.860.245



1.430.027 1.716.033 2.002.038


2.670.374 3.204.448 3.738.523


3.824.810 4.589.772 5.354.734


3.602.358 4.322.830 5.043.302


5.973.929 7.168.715 8.363.501


7.006.696 8.408.035 9.809.374



1.989.615 2.387.538 2.785.461


2.590.937 3.109.125 3.627.312

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.153.154 6.183.784 7.214.415






4.672.731 5.607.277 6.541.823


7.197.746 8.637.295 10.076.844


13.372.164 16.046.597 18.721.030





1.995.947 2.395.137 2.794.326


2.593.613 3.112.336 3.631.058


4.234.149 5.080.979 5.927.809


1.666.589 1.999.907 2.333.225


2.260.555 2.712.666 3.164.777


3.639.794 4.367.753 5.095.712



2.352.131 2.822.558 3.292.984


3.328.671 3.994.405 4.660.139


3.754.748 4.505.698 5.256.647

NoKode INA-CBG



Rawat Inap





16.272.180 19.526.615 22.781.051


16.916.104 20.299.325 23.682.546


28.600.951 34.321.141 40.041.332


5.962.350 7.154.820 8.347.290


10.729.458 12.875.350 15.021.242


11.330.533 13.596.639 15.862.746


2.834.118 3.400.941 3.967.765


4.968.491 5.962.189 6.955.888


8.409.621 10.091.545 11.773.469



1.384.041 1.660.849 1.937.657


1.729.977 2.075.972 2.421.968


2.442.358 2.930.829 3.419.301


1.372.569 1.647.083 1.921.597


2.035.071 2.442.086 2.849.100


3.750.192 4.500.231 5.250.269


6.494.675 7.793.610 9.092.545


7.249.108 8.698.930 10.148.752


10.183.033 12.219.640 14.256.246



11.654.901 13.985.881 16.316.861


13.642.299 16.370.759 19.099.218

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


15.802.140 18.962.568 22.122.996


3.626.188 4.351.426 5.076.664


4.663.191 5.595.830 6.528.468


5.835.105 7.002.126 8.169.147


4.608.139 5.529.767 6.451.394


5.317.971 6.381.565 7.445.159


9.057.953 10.869.543 12.681.134


5.217.973 6.261.567 7.305.162


6.990.453 8.388.543 9.786.634


14.240.215 17.088.258 19.936.301


3.910.947 4.693.136 5.475.326


10.980.440 13.176.528 15.372.615


16.179.326 19.415.192 22.651.057


3.858.921 4.630.705 5.402.489


4.383.237 5.259.884 6.136.531


10.693.445 12.832.134 14.970.823



2.285.638 2.742.766 3.199.893


3.754.445 4.505.334 5.256.223


6.285.674 7.542.809 8.799.943



2.338.631 2.806.357 3.274.083


4.680.046 5.616.055 6.552.064


8.123.925 9.748.710 11.373.495


3.127.785 3.753.342 4.378.899


6.377.215 7.652.658 8.928.101


8.918.851 10.702.621 12.486.391


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.105.372 2.526.447 2.947.521


4.101.729 4.922.075 5.742.421


6.988.285 8.385.942 9.783.599


1.333.886 1.600.663 1.867.440


2.426.848 2.912.217 3.397.587



2.951.216 3.541.460 4.131.703


3.336.837 4.004.205 4.671.572


7.899.562 9.479.475 11.059.387



1.698.614 2.038.336 2.378.059


2.330.362 2.796.434 3.262.507


3.268.192 3.921.831 4.575.469



1.733.977 2.080.773 2.427.568


2.920.573 3.504.687 4.088.802


4.996.610 5.995.932 6.995.254


1.334.874 1.601.849 1.868.824


1.997.400 2.396.880 2.796.360


2.220.395 2.664.474 3.108.553


1.330.421 1.596.505 1.862.590


2.074.900 2.489.880 2.904.860


4.119.128 4.942.954 5.766.779


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.648.681 3.178.417 3.708.154


7.495.363 8.994.436 10.493.509


13.658.616 16.390.340 19.122.063



5.191.760 6.230.112 7.268.464


7.838.417 9.406.100 10.973.784


8.231.460 9.877.752 11.524.044





1.825.216 2.190.259 2.555.302


2.669.382 3.203.258 3.737.135


4.272.151 5.126.581 5.981.011



1.154.936 1.385.923 1.616.910


1.776.823 2.132.188 2.487.552


2.881.441 3.457.729 4.034.017


1.668.679 2.002.415 2.336.151


2.298.138 2.757.766 3.217.393


2.622.590 3.147.108 3.671.626


2.057.586 2.469.104 2.880.621


2.670.730 3.204.876 3.739.022

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.584.676 5.501.611 6.418.546



1.773.050 2.127.660 2.482.269


2.146.583 2.575.900 3.005.216


3.634.564 4.361.477 5.088.389


1.453.338 1.744.006 2.034.673


1.745.455 2.094.546 2.443.638


2.192.915 2.631.497 3.070.080



33.470.999 40.165.199 46.859.399


41.415.126 49.698.151 57.981.176


48.609.748 58.331.698 68.053.647


48.521.237 58.225.485 67.929.732


55.658.854 66.790.624 77.922.395


63.594.220 76.313.064 89.031.908


1.829.123 2.194.947 2.560.772


2.563.838 3.076.605 3.589.373


4.416.055 5.299.266 6.182.477


19.465.482 23.358.578 27.251.675


25.398.433 30.478.120 35.557.806


36.414.960 43.697.952 50.980.944


10.604.840 12.725.808 14.846.776


15.070.103 18.084.124 21.098.145


22.203.774 26.644.529 31.085.284


1.831.764 2.198.116 2.564.469


4.394.371 5.273.245 6.152.119

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.063.132 9.675.758 11.288.384


2.819.596 3.383.515 3.947.434


7.173.539 8.608.247 10.042.955


9.507.597 11.409.117 13.310.636


3.260.570 3.912.684 4.564.798


4.626.594 5.551.912 6.477.231


7.491.473 8.989.768 10.488.063


1.381.427 1.657.712 1.933.998


2.447.226 2.936.672 3.426.117


4.804.627 5.765.552 6.726.477


1.869.792 2.243.750 2.617.709


8.242.125 9.890.550 11.538.975


8.414.799 10.097.758 11.780.718


2.244.052 2.692.863 3.141.673


3.489.357 4.187.229 4.885.100


4.124.803 4.949.764 5.774.724


1.829.556 2.195.467 2.561.378


3.163.497 3.796.196 4.428.895


4.709.254 5.651.104 6.592.955


2.115.127 2.538.152 2.961.177


4.312.716 5.175.259 6.037.802


4.731.136 5.677.364 6.623.591


1.595.808 1.914.970 2.234.132


3.179.062 3.814.874 4.450.686


3.732.236 4.478.683 5.225.130


1.444.574 1.733.489 2.022.404


2.041.958 2.450.350 2.858.742


2.649.190 3.179.029 3.708.867


1.552.785 1.863.341 2.173.898


4.037.105 4.844.526 5.651.947

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.630.303 9.156.364 10.682.425


1.336.343 1.603.612 1.870.881


1.669.666 2.003.599 2.337.532


2.161.770 2.594.124 3.026.478

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 835.023 1.002.028 1.169.033 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.332.070 1.598.484 1.864.898 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.050.402 2.460.482 2.870.562 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 997.017 1.196.420 1.395.824 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.336.158 1.603.390 1.870.621 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.545.869 3.055.043 3.564.217





811.645 973.974 1.136.303


1.724.206 2.069.048 2.413.889


3.269.710 3.923.652 4.577.594


613.855 736.626 859.397


1.158.553 1.390.263 1.621.974


1.500.595 1.800.714 2.100.833



1.408.379 1.690.055 1.971.731


1.733.232 2.079.878 2.426.525


2.725.036 3.270.043 3.815.050


1.249.077 1.498.892 1.748.707


1.677.425 2.012.910 2.348.395


3.051.783 3.662.140 4.272.497


561.300 673.560 785.820


1.069.714 1.283.656 1.497.599


1.555.073 1.866.088 2.177.103


664.640 797.568 930.496


1.045.954 1.255.145 1.464.336


1.684.724 2.021.669 2.358.614


1.162.461 1.394.954 1.627.446

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.757.384 2.108.861 2.460.337


2.742.814 3.291.377 3.839.940



4.436.687 5.324.025 6.211.362


5.836.876 7.004.252 8.171.627


11.032.852 13.239.422 15.445.992



2.370.029 2.844.034 3.318.040


2.908.502 3.490.202 4.071.902


3.446.656 4.135.988 4.825.319



3.598.641 4.318.369 5.038.097


6.181.843 7.418.212 8.654.580


10.787.014 12.944.417 15.101.820



2.882.337 3.458.804 4.035.271


5.467.125 6.560.550 7.653.975


8.393.831 10.072.598 11.751.364



1.334.099 1.600.919 1.867.738


1.522.005 1.826.405 2.130.806


2.025.686 2.430.824 2.835.961



1.328.394 1.594.073 1.859.752

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.684.672 2.021.606 2.358.541


2.337.236 2.804.683 3.272.130


3.941.214 4.729.457 5.517.699


4.492.027 5.390.432 6.288.837




2.899.981 3.479.977 4.059.973


8.133.966 9.760.759 11.387.553


8.770.124 10.524.149 12.278.174


4.394.559 5.273.471 6.152.383


7.336.304 8.803.565 10.270.826


8.787.301 10.544.761 12.302.221


5.297.434 6.356.921 7.416.408


6.546.130 7.855.356 9.164.582


7.974.312 9.569.174 11.164.036






1.915.932 2.299.118 2.682.305


2.689.920 3.227.904 3.765.888


4.023.240 4.827.889 5.632.537


6.005.468 7.206.561 8.407.655


7.247.108 8.696.530 10.145.951


12.038.603 14.446.324 16.854.045



2.551.237 3.061.484 3.571.732


4.485.364 5.382.437 6.279.510


9.444.914 11.333.897 13.222.880

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.585.303 1.902.364 2.219.424


1.793.094 2.151.713 2.510.332


2.754.419 3.305.303 3.856.187


1.572.233 1.886.679 2.201.126


1.706.992 2.048.390 2.389.788




1.336.215 1.603.458 1.870.701


2.024.565 2.429.478 2.834.391


2.443.043 2.931.652 3.420.260

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 729.992 875.990 1.021.989 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.000.472 1.200.567 1.400.661 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.333.713 1.600.456 1.867.198 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 998.384 1.198.060 1.397.737 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.336.896 1.604.275 1.871.654 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.621.111 1.945.333 2.269.555 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 947.314 1.136.777 1.326.240 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.065.414 1.278.497 1.491.580 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.357.154 1.628.585 1.900.016 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.946.945 2.336.334 2.725.723 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.603.603 3.124.323 3.645.044 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.528.743 4.234.492 4.940.241 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 978.167 1.173.801 1.369.434 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.334.793 1.601.752 1.868.711 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.515.151 3.018.181 3.521.211 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.285.785 2.742.942 3.200.099 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.034.050 3.640.860 4.247.670 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.310.157 5.172.189 6.034.220 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.948.346 2.338.016 2.727.685 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.345.482 2.814.579 3.283.675 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.656.671 4.388.005 5.119.339


1.002.735 1.203.282 1.403.829


2.443.333 2.931.999 3.420.666


3.098.655 3.718.387 4.338.118



10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.241.461 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.409.425 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.118.967 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.890.246 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.649.026 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 600.735 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.980.667 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 502.942 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.233.478 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.757.263 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.345.582 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.177.682 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 542.657 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.000.149 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.252.357 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.050.373 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 230.525 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.341.036 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 435.373 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 257.158 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 186.431 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 174.119 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 177.001 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 245.983 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 302.637 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 199.153 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 255.920 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 264.844 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 145.551 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 135.898 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 138.019 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.217.106 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.267.300 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.836.629 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 450.566 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 669.119 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 606.993 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.230.658 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 630.834 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 250.046 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 271.683 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 444.418 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 446.403 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 586.212 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 384.538 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 152.363 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.186.771 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 303.724 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 152.486 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 534.492 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 143.211 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.918.734 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 824.739


Rawat Jalan



Rawat Jalan

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 350.653 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 151.038 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 157.363 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 187.146 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.158.326 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.517.539 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.928.701 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.413.389 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.305.151


2.155.987







Rawat Jalan

124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 259.473 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 783.718 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 215.305 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.437.687 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.099.878 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 186.863 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 207.122 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 200.340 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 153.464 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.206.387 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.317.256 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 261.073 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 800.100 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 206.440 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 254.228 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 87.356 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 392.307 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 186.412 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 913.795 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 186.418 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 752.893 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.252.970 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 148.854 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 925.021 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 731.458 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.090.032 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 793.287 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 392.753 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 187.066 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 432.901 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 240.435 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 545.372 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 217.554 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 373.375 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 137.677 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 151.740 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 166.436 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.462.935 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.430.713 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.424.092 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.036.373 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 731.493 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 261.480 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 711.692 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 261.668 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 443.888 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 261.962 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 261.551 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 303.552 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 288.252 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 320.693 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 225.765 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 834.034 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.253.126 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.812.773


872.003

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.128.000 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 175.604 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 175.604 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 175.604 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 175.604 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 143.498



Rawat Jalan

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91.014 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 97.976 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 174.848 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 230.121 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 140.133 191 Q-5-12-0 GIGI 123.413 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.170 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 122.475 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87.060 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 98.617 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 84.899 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 130.513 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 146.406 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 103.276 200 Q-5-21-0 ABORSI 66.110 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 102.884 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 126.194 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86.236 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 134.167 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 190.548 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 135.819 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 110.141 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 311.166 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 360.724 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129.113 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 149.139 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 155.578 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 222.348 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 252.396 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 293.608 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 183.478 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 199.144 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 127.785 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 125.156 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 173.572 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 136.294 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 195.985 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 159.567 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 101.569 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.353.108 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.608.319 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 177.319 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 233.307 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 353.339 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 199.163 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 450.265 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 232.949 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 722.062 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 497.612 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 189.519 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 172.291 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 151.832 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 193.146 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 180.818 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 85.411 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.495 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 171.096 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 150.393 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 168.326 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.017.972 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 228.344 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 726.227 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 269.095



Rawat Jalan

249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 320.693 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 176.455 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 366.233 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 634.699 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 449.283 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 164.319 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 418.340 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 774.773 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 124.260 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.557.501 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 163.788 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 546.568 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.794.216 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.258.365 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 534.822 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 181.902 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 442.093 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 353.396 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 163.788 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.854.297



NoKode INA-CBG





3.919.566 4.703.479 5.487.392


5.041.553 6.049.864 7.058.175


5.776.434 6.931.721 8.087.007



9.086.170 10.903.404 12.720.638


19.473.661 23.368.394 27.263.126


23.700.681 28.440.818 33.180.954


7.310.713 8.772.855 10.234.998


11.908.013 14.289.615 16.671.218


17.555.723 21.066.867 24.578.012


9.944.270 11.933.124 13.921.978


11.059.827 13.271.793 15.483.758


17.301.895 20.762.274 24.222.653



6.487.025 7.784.430 9.081.835


9.723.894 11.668.673 13.613.452


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap




5.889.091 7.066.910 8.244.728


6.860.615 8.232.738 9.604.861


10.165.826 12.198.991 14.232.156




58.623.070 70.347.684 82.072.298




8.634.991 10.361.989 12.088.987


23.796.823 28.556.187 33.315.552


37.748.793 45.298.552 52.848.310



3.795.864 4.555.037 5.314.210

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.372.517 6.447.020 7.521.523


6.871.604 8.245.925 9.620.246


4.263.091 5.115.709 5.968.327


8.992.823 10.791.387 12.589.952


11.621.683 13.946.020 16.270.356



10.002.141 12.002.569 14.002.997


13.462.604 16.155.125 18.847.645


26.800.496 32.160.595 37.520.695


4.906.459 5.887.751 6.869.043


6.855.801 8.226.962 9.598.122


12.291.431 14.749.717 17.208.003




4.199.808 5.039.769 5.879.731


121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.340.973 5.209.168 6.077.362 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.728.032 6.873.638 8.019.245 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.415.683 8.898.819 10.381.956 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.476.775 2.972.130 3.467.485 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.176.733 3.812.080 4.447.427 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.274.570 5.129.484 5.984.398 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.944.357 4.733.229 5.522.100

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.877.646 7.053.175 8.228.704 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.760.391 9.312.470 10.864.548


7.760.733 9.312.880 10.865.027


9.023.198 10.827.837 12.632.477


12.044.427 14.453.312 16.862.198



16.775.221 20.130.265 23.485.310









5.636.860 6.764.232 7.891.604


6.890.117 8.268.140 9.646.164



7.643.599 9.172.319 10.701.039


10.153.525 12.184.230 14.214.935


14.919.040 17.902.848 20.886.656

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



3.932.513 4.719.016 5.505.519


6.857.421 8.228.905 9.600.389


8.133.041 9.759.649 11.386.258


6.670.930 8.005.116 9.339.302


8.918.656 10.702.387 12.486.118


11.193.929 13.432.715 15.671.500


5.450.723 6.540.868 7.631.012


6.505.206 7.806.247 9.107.288


9.181.527 11.017.832 12.854.138



5.984.957 7.181.948 8.378.940


7.847.539 9.417.047 10.986.555



5.894.190 7.073.028 8.251.866


7.878.847 9.454.616 11.030.385


8.815.779 10.578.935 12.342.091


4.917.730 5.901.276 6.884.822


8.312.091 9.974.509 11.636.927


12.068.625 14.482.350 16.896.075

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.440.152 4.128.183 4.816.213 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.863.346 5.836.015 6.808.684 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 8.033.086 9.639.704 11.246.321 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.582.386 4.298.863 5.015.340 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6.063.229 7.275.874 8.488.520 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7.125.696 8.550.835 9.975.974 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.720.123 4.464.148 5.208.172 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.753.267 5.703.920 6.654.574 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.553.968 6.664.762 7.775.555 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.918.311 4.701.974 5.485.636 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.916.224 5.899.468 6.882.713

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.999.429 8.399.315 9.799.201 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.928.053 4.713.663 5.499.274 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.907.502 5.889.002 6.870.503 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.501.141 11.401.369 13.301.598 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.356.472 4.027.767 4.699.061 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.244.565 5.093.477 5.942.390 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.624.891 6.749.869 7.874.848


5.893.402 7.072.083 8.250.763


6.855.863 8.227.036 9.598.208


10.723.877 12.868.652 15.013.427



78.034.497 93.641.397 109.248.296


79.751.178 95.701.414 111.651.649


125.886.183 151.063.420 176.240.656


43.293.217 51.951.860 60.610.504


55.847.711 67.017.254 78.186.796


68.835.746 82.602.896 96.370.045


26.620.787 31.944.944 37.269.101


32.327.893 38.793.472 45.259.050


50.214.482 60.257.378 70.300.274


44.657.284 53.588.741 62.520.198


70.481.188 84.577.426 98.673.664


112.593.286 135.111.943 157.630.600


57.299.373 68.759.247 80.219.122


68.759.527 82.511.433 96.263.338

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


94.612.528 113.535.033 132.457.539



34.813.808 41.776.569 48.739.331


42.949.981 51.539.978 60.129.974


46.858.268 56.229.922 65.601.575


5.398.978 6.478.774 7.558.569


6.003.138 7.203.765 8.404.393


7.988.334 9.586.001 11.183.667


22.448.023 26.937.628 31.427.233


25.381.413 30.457.696 35.533.979


42.368.097 50.841.717 59.315.336


16.544.150 19.852.980 23.161.810


20.074.720 24.089.664 28.104.608


25.321.519 30.385.823 35.450.126


44.566.567 53.479.881 62.393.194


55.389.697 66.467.636 77.545.575


72.579.579 87.095.494 101.611.410



19.099.558 22.919.469 26.739.381


49.659.270 59.591.124 69.522.978


57.281.192 68.737.431 80.193.669


32.919.143 39.502.972 46.086.800


41.217.856 49.461.427 57.704.998


50.985.861 61.183.033 71.380.206


28.645.476 34.374.571 40.103.666

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


35.785.993 42.943.192 50.100.390



21.668.635 26.002.362 30.336.089


45.075.628 54.090.753 63.105.879


69.851.070 83.821.284 97.791.498



7.762.637 9.315.164 10.867.691


11.243.743 13.492.492 15.741.241


25.173.321 30.207.985 35.242.649



7.848.261 9.417.913 10.987.565


10.129.140 12.154.968 14.180.796


11.544.592 13.853.510 16.162.429



14.457.901 17.349.481 20.241.061



309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.708.502 11.650.203 13.591.903 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.424.672 6.509.606 7.594.540 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.265.463 7.518.555 8.771.648 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.368.131 11.241.757 13.115.383 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 8.147.900 9.777.480 11.407.060 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 10.163.977 12.196.772 14.229.567 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.865.819 16.638.983 19.412.147

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.893.354 7.072.025 8.250.696 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.336.445 8.803.735 10.271.024 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.723.524 12.868.229 15.012.934


4.452.881 5.343.457 6.234.033


5.466.806 6.560.167 7.653.529


10.681.879 12.818.255 14.954.631


5.193.989 6.232.787 7.271.584


11.960.549 14.352.659 16.744.769


15.121.954 18.146.345 21.170.736


75.756.516 90.907.820 106.059.123


84.173.907 101.008.689 117.843.470


93.526.564 112.231.877 130.937.189


40.201.289 48.241.547 56.281.805


54.958.364 65.950.036 76.941.709


89.134.377 106.961.252 124.788.128



16.181.006 19.417.207 22.653.408


20.380.442 24.456.531 28.532.619


31.470.758 37.764.910 44.059.062


9.728.482 11.674.178 13.619.874


21.985.399 26.382.479 30.779.559


73.476.672 88.172.006 102.867.340

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.741.615 6.889.938 8.038.261 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 8.209.300 9.851.160 11.493.019 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 12.419.537 14.903.445 17.387.352 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.547.959 4.257.551 4.967.143 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.941.713 5.930.056 6.918.398 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 7.081.647 8.497.976 9.914.305 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 6.026.267 7.231.521 8.436.774 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 7.172.998 8.607.597 10.042.197 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.578.449 11.494.138 13.409.828 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.696.354 9.235.624 10.774.895 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 10.009.905 12.011.886 14.013.867 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.987.124 23.984.549 27.981.974 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.874.534 7.049.441 8.224.348 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.559.506 11.471.407 13.383.308

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 11.309.863 13.571.836 15.833.809 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.892.075 7.070.490 8.248.905 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 7.039.379 8.447.255 9.855.131 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.880.937 13.057.124 15.233.311 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.909.322 5.891.186 6.873.051 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.898.888 8.278.666 9.658.444 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.418.472 13.702.166 15.985.860 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.908.688 5.890.426 6.872.164 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.878.284 7.053.940 8.229.597 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.845.180 10.614.217 12.383.253 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.917.502 4.701.003 5.484.503 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.388.265 6.465.918 7.543.572 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.671.756 6.806.107 7.940.459 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.862.026 8.234.432 9.606.837 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.841.000 9.409.200 10.977.400 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.897.251 13.076.701 15.256.151 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.861.202 8.233.442 9.605.683 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.826.962 11.792.354 13.757.746 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 15.500.686 18.600.823 21.700.961


3.919.997 4.703.996 5.487.995


8.924.009 10.708.811 12.493.613


12.728.556 15.274.267 17.819.979


10.568.311 12.681.973 14.795.635


13.281.349 15.937.619 18.593.889


15.566.194 18.679.432 21.792.671



4.434.333 5.321.199 6.208.066


5.767.371 6.920.846 8.074.320


11.425.933 13.711.119 15.996.306






10.326.149 12.391.378 14.456.608


20.218.863 24.262.636 28.306.408

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


29.717.642 35.661.171 41.604.699





5.889.596 7.067.516 8.245.435


7.618.529 9.142.235 10.665.941


11.734.963 14.081.956 16.428.948


4.667.553 5.601.064 6.534.575


6.265.360 7.518.432 8.771.504


10.053.399 12.064.079 14.074.759



3.559.116 4.270.939 4.982.762


5.036.762 6.044.114 7.051.467


5.681.479 6.817.774 7.954.070





36.190.665 43.428.798 50.666.931


37.819.995 45.383.994 52.947.993


57.698.459 69.238.151 80.777.843


15.946.599 19.135.919 22.325.239

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


23.819.084 28.582.901 33.346.718


25.183.501 30.220.201 35.256.901


6.624.891 7.949.869 9.274.847


13.288.017 15.945.620 18.603.224


32.307.456 38.768.947 45.230.438



3.339.093 4.006.911 4.674.730


3.924.284 4.709.140 5.493.997


5.774.709 6.929.651 8.084.593


3.917.598 4.701.118 5.484.637


5.884.318 7.061.182 8.238.046


8.294.688 9.953.625 11.612.563


17.634.610 21.161.533 24.688.455


19.683.439 23.620.127 27.556.815


27.649.397 33.179.276 38.709.155



32.813.629 39.376.355 45.939.081


39.394.758 47.273.709 55.152.661


40.973.951 49.168.742 57.363.532


8.088.117 9.705.740 11.323.363


10.340.844 12.409.013 14.477.182


12.939.417 15.527.300 18.115.184

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


11.577.552 13.893.062 16.208.573


11.852.439 14.222.926 16.593.414


20.188.304 24.225.965 28.263.626


14.168.384 17.002.061 19.835.738


18.980.684 22.776.821 26.572.957


38.665.521 46.398.626 54.131.730


23.868.312 28.641.974 33.415.637


57.068.205 68.481.846 79.895.486


123.090.745 147.708.894 172.327.043


8.561.805 10.274.166 11.986.527


12.215.785 14.658.942 17.102.098


30.306.027 36.367.233 42.428.438



5.742.853 6.891.424 8.039.995


10.614.924 12.737.909 14.860.894


18.482.033 22.178.440 25.874.847



5.167.964 6.201.557 7.235.149


10.373.565 12.448.278 14.522.991


18.061.065 21.673.278 25.285.491


28.442.788 34.131.345 39.819.903


31.287.066 37.544.480 43.801.893


34.415.773 41.298.928 48.182.082



4.913.504 5.896.204 6.878.905

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


10.772.514 12.927.017 15.081.520


15.575.293 18.690.352 21.805.410


3.922.065 4.706.478 5.490.891


6.523.386 7.828.064 9.132.741



6.530.555 7.836.666 9.142.777


9.811.923 11.774.307 13.736.692


19.416.089 23.299.306 27.182.524



4.907.433 5.888.919 6.870.406


6.863.538 8.236.246 9.608.953


9.584.421 11.501.305 13.418.189



3.868.102 4.641.722 5.415.342


6.515.430 7.818.516 9.121.602


12.725.009 15.270.011 17.815.012


3.901.865 4.682.238 5.462.611


5.713.645 6.856.373 7.999.102


6.385.632 7.662.759 8.939.885


3.928.874 4.714.649 5.500.424


4.913.925 5.896.709 6.879.494


11.016.824 13.220.189 15.423.554


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



7.084.192 8.501.030 9.917.869


16.610.045 19.932.054 23.254.063


30.267.864 36.321.437 42.375.009



11.557.206 13.868.647 16.180.088


17.483.794 20.980.553 24.477.312


20.122.137 24.146.565 28.170.992





4.899.699 5.879.639 6.859.578


5.926.230 7.111.477 8.296.723


11.776.412 14.131.694 16.486.976



3.399.860 4.079.832 4.759.804


4.824.187 5.789.025 6.753.862


7.824.008 9.388.810 10.953.611


4.462.670 5.355.204 6.247.739


5.537.431 6.644.918 7.752.404


6.319.203 7.583.043 8.846.884

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.918.103 5.901.724 6.885.345


7.558.989 9.070.787 10.582.584


13.411.959 16.094.351 18.776.743



4.571.648 5.485.978 6.400.308


5.080.815 6.096.978 7.113.141


9.129.768 10.955.722 12.781.675


3.238.967 3.886.761 4.534.554


3.889.977 4.667.973 5.445.968


4.887.820 5.865.384 6.842.948



90.881.981 109.058.378 127.234.774


112.452.720 134.943.264 157.433.808


131.987.916 158.385.500 184.783.083


107.923.061 129.507.673 151.092.285


123.798.610 148.558.332 173.318.054


141.448.688 169.738.426 198.028.163


6.090.662 7.308.794 8.526.926


8.526.926 10.232.311 11.937.697


11.866.983 14.240.380 16.613.776


49.064.617 58.877.541 68.690.464


63.675.295 76.410.354 89.145.413


91.294.345 109.553.214 127.812.083


26.679.748 32.015.698 37.351.647

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


37.814.946 45.377.935 52.940.925


55.715.247 66.858.296 78.001.345


5.282.002 6.338.402 7.394.803


9.800.722 11.760.866 13.721.011


19.084.174 22.901.009 26.717.844


8.526.926 10.232.311 11.937.697


23.907.449 28.688.938 33.470.428


31.671.440 38.005.728 44.340.016


4.933.715 5.920.458 6.907.201


7.000.707 8.400.849 9.800.990


12.804.131 15.364.957 17.925.783


3.458.033 4.149.640 4.841.247


5.442.987 6.531.584 7.620.181


10.686.802 12.824.162 14.961.523


8.654.684 10.385.621 12.116.558


18.441.308 22.129.569 25.817.831


22.103.011 26.523.613 30.944.216


11.011.443 13.213.732 15.416.021


13.929.237 16.715.085 19.500.932


14.742.337 17.690.805 20.639.272


2.768.384 3.322.060 3.875.737


6.858.829 8.230.595 9.602.361


16.708.640 20.050.368 23.392.096


4.717.413 5.660.896 6.604.378


9.602.828 11.523.393 13.443.959


10.536.042 12.643.250 14.750.458


3.538.112 4.245.734 4.953.356


7.085.241 8.502.289 9.919.337

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.313.313 9.975.976 11.638.638


3.202.078 3.842.493 4.482.909


6.620.404 7.944.484 9.268.565


17.388.748 20.866.498 24.344.248


2.349.588 2.819.506 3.289.424


6.108.726 7.330.471 8.552.216


14.478.562 17.374.275 20.269.987


3.610.274 4.332.329 5.054.383


4.448.385 5.338.061 6.227.738


6.089.428 7.307.314 8.525.200






2.204.064 2.644.877 3.085.690


4.681.538 5.617.846 6.554.154


8.877.791 10.653.349 12.428.908


1.667.033 2.000.440 2.333.847


3.145.966 3.775.159 4.404.352


4.074.582 4.889.498 5.704.414



3.311.112 3.973.334 4.635.557


4.913.955 5.896.746 6.879.537


7.552.695 9.063.235 10.573.774


2.783.750 3.340.500 3.897.250


3.738.937 4.486.725 5.234.512

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.801.691 8.162.030 9.522.368


1.524.384 1.829.261 2.134.138


2.904.722 3.485.666 4.066.610


4.222.125 5.066.550 5.910.975


1.472.203 1.766.644 2.061.084


2.316.832 2.780.199 3.243.565


3.731.738 4.478.085 5.224.433


3.449.450 4.139.340 4.829.230


5.207.366 6.248.839 7.290.312


8.060.242 9.672.290 11.284.339



12.921.774 15.506.129 18.090.483


19.490.117 23.388.141 27.286.164


29.507.327 35.408.793 41.310.258



5.262.685 6.315.223 7.367.760


6.458.578 7.750.293 9.042.009


7.653.434 9.184.120 10.714.807



7.989.513 9.587.416 11.185.319


14.268.219 17.121.862 19.975.506


34.112.530 40.935.036 47.757.542



6.387.243 7.664.692 8.942.141

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


14.622.203 17.546.644 20.471.084


22.449.707 26.939.649 31.429.590



3.485.057 4.182.069 4.879.080


4.108.490 4.930.188 5.751.886


4.913.997 5.896.797 6.879.596



3.940.935 4.729.122 5.517.309


4.909.860 5.891.833 6.873.805


6.871.436 8.245.723 9.620.010


11.497.508 13.797.010 16.096.511


13.241.367 15.889.640 18.537.913




6.427.934 7.713.521 8.999.108


22.679.013 27.214.815 31.750.618


23.455.941 28.147.129 32.838.317


9.745.547 11.694.656 13.643.766


18.620.524 22.344.628 26.068.733


29.213.334 35.056.000 40.898.667


11.760.554 14.112.665 16.464.775


17.087.852 20.505.422 23.922.992


21.327.397 25.592.876 29.858.355


NoKode INA-CBG



Rawat Inap





4.914.078 5.896.894 6.879.710


6.863.053 8.235.663 9.608.274


8.912.818 10.695.382 12.477.945


13.394.126 16.072.951 18.751.777


16.053.794 19.264.553 22.475.312


29.006.658 34.807.990 40.609.321



3.860.392 4.632.470 5.404.548


6.787.007 8.144.408 9.501.810


14.291.525 17.149.830 20.008.135


3.516.881 4.220.257 4.923.633


3.987.454 4.784.945 5.582.436


6.125.542 7.350.650 8.575.758


4.268.976 5.122.771 5.976.566


4.634.688 5.561.626 6.488.563




3.935.219 4.722.263 5.509.307


5.402.748 6.483.298 7.563.848


5.889.211 7.067.053 8.244.895

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.940.439 3.528.527 4.116.615


5.903.991 7.084.789 8.265.588


12.455.891 14.947.069 17.438.248



10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.789.057 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 2.031.109 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 3.053.623 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.165.106 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.817.486 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 865.714 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.854.321 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 724.785 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.777.553 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.414.557 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.939.105 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.579.327 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 782.018 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.475.804 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 3.100.130 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.600.131 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 570.651 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.932.554 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.074.463 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 636.579 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 461.498 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 365.074 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 436.483 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 607.851 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 746.190 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 491.587 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 631.123 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 655.604 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 357.882 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 337.406 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 429.773 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.338.064 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.137.119 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.546.457 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.115.347 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.657.316 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.498.810 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 3.046.415 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.561.590 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 619.121 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 675.245 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.089.128 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.104.167 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.448.301 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 582.798 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 461.498 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.938.745 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 559.290 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 375.798 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.316.845 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 354.729 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.903.323 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 2.036.226 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 867.105


Rawat Jalan



Rawat Jalan

64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 373.053 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 388.543 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 350.347 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.342.797 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.756.570 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.774.374 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.449.625 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 7.005.735


5.337.007



5.128.425


100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.077.582 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.836.565 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.177.430 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.543.885 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 461.498 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 461.498 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.912.809 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.994.409 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 461.498 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.196.883 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.340.987 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.455.788 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 793.856 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 388.959 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 826.402 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 526.603 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 535.427 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 460.916 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.236.824 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 596.355 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 647.457 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.720.977 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.744.127 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 644.928 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 641.738 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.929.191



Rawat Jalan

126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 533.147 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.558.902 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.722.677 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 459.827 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 509.808 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 497.927 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 376.633 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.966.526 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.260.781 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 646.222 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.980.597 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 511.772 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 553.404 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 215.742 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 668.145 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 460.230 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.262.042 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 462.035 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.856.897 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.101.646 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 376.193 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.289.830 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.792.320 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.681.579 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.955.287 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 669.901 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 459.886 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.073.440 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 595.960 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.346.841 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 524.834 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 708.901 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 405.446 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 374.752 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 409.398 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6.096.837 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.533.503 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.502.351 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.565.475 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.622.656 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 644.083 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.767.139 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 647.047 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.089.148 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 644.508 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 648.384 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 751.353 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 557.460 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 793.856 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 558.569 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.430.283 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.409.307 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.742.989


1.943.380



182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 434.696 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 434.696 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 434.696 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 355.094 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 225.167 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 354.085



Rawat Jalan

188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 432.826 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 468.258 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 344.845 191 Q-5-12-0 GIGI 304.146 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 231.477 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 254.500 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 188.200 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 220.832 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 210.663 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 321.556 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 360.432 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 241.671 200 Q-5-21-0 ABORSI 292.707 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 256.021 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 310.761 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 212.420 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 331.490 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 470.335 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 334.879 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 271.302 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 766.959 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 889.135 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 316.665 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 369.107 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 385.319 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 550.113 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 620.839 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 726.894 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 382.069 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 493.679 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 314.762 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 309.334 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 426.026 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 336.126 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 482.081 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 392.518 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 208.948 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.349.532 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.981.291 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 437.923 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 453.543 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 867.433 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 491.721 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.110.327 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 573.578 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.787.418 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.222.990 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 466.176 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 467.679 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 374.471 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 472.966 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 447.634 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 209.740


242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 423.185 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 369.351 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 417.753 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.995.360 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 561.268 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.797.728 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 644.811 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 793.856 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 377.522



Rawat Jalan

251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 906.587 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.561.178 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.106.789 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 404.754 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.032.284 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.917.901 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 307.597 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.855.492 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 405.446 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.352.994 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.441.467 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.115.002 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.323.917 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 450.287 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.094.373 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 874.810 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 405.446 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.590.191


3.508.369

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 585.813 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.574.790 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 706.847 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 461.498 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.481.267 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 621.868 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 599.158 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 623.607 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 424.130 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 405.446 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 457.104 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 476.114 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 935.469 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 416.657 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 470.904 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 449.586 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 461.498 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.330.120 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 182.543

NoKode INA-CBG





3.161.783 3.794.140 4.426.496


4.066.853 4.880.224 5.693.594


4.659.657 5.591.588 6.523.519



6.994.308 8.393.170 9.792.032


14.990.513 17.988.616 20.986.719


17.726.459 21.271.751 24.817.043


5.624.438 6.749.326 7.874.213


9.161.393 10.993.672 12.825.951


13.506.464 16.207.757 18.909.050


7.607.754 9.129.305 10.650.856


8.461.358 10.153.629 11.845.901


13.236.788 15.884.146 18.531.504



4.179.179 5.015.014 5.850.850


6.370.472 7.644.566 8.918.660




3.046.917 3.656.300 4.265.683


4.432.853 5.319.423 6.205.994


5.549.947 6.659.937 7.769.926



Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.402.119 5.282.542 6.162.966 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.605.339 6.726.407 7.847.475 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.971.820 4.766.184 5.560.548 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.753.441 9.304.129 10.854.818 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.425.505 13.710.606 15.995.707 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 4.015.170 4.818.204 5.621.238 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.599.092 5.518.911 6.438.729 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 9.248.931 11.098.717 12.948.503 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 2.024.694 2.429.633 2.834.572 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.494.958 8.993.949 10.492.941 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 15.182.466 18.218.960 21.255.453 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 2.023.735 2.428.482 2.833.229 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 4.060.943 4.873.131 5.685.320 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.277.326 6.332.791 7.388.257 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 3.043.622 3.652.347 4.261.071 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 5.157.798 6.189.358 7.220.917 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.873.581 9.448.298 11.023.014






4.468.369 5.362.043 6.255.717


13.136.072 15.763.287 18.390.501


20.608.513 24.730.215 28.851.918



2.030.877 2.437.052 2.843.228


3.045.791 3.654.950 4.264.108


4.203.540 5.044.248 5.884.956


2.523.893 3.028.672 3.533.451


4.524.890 5.429.868 6.334.846


6.344.883 7.613.860 8.882.837



6.053.776 7.264.531 8.475.286


9.905.199 11.886.239 13.867.278


18.581.896 22.298.275 26.014.655


3.169.601 3.803.521 4.437.441

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.387.672 5.265.207 6.142.741


6.694.087 8.032.904 9.371.721







5.975.356 7.170.427 8.365.498


6.943.658 8.332.390 9.721.121


9.268.624 11.122.349 12.976.074



9.158.200 10.989.840 12.821.480







NoKode INA-CBG



Rawat Inap


163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 3.032.546 3.639.055 4.245.565


4.151.751 4.982.101 5.812.451



5.508.402 6.610.082 7.711.763


6.946.249 8.335.499 9.724.749


8.911.050 10.693.260 12.475.470



2.802.430 3.362.915 3.923.401


3.887.133 4.664.559 5.441.986


4.556.918 5.468.302 6.379.685


3.817.508 4.581.010 5.344.512


6.903.468 8.284.162 9.664.855


8.632.328 10.358.794 12.085.259


2.975.610 3.570.731 4.165.853


3.551.403 4.261.684 4.971.965


5.070.083 6.084.100 7.098.117






3.069.057 3.682.868 4.296.680


5.869.612 7.043.534 8.217.457


6.213.343 7.456.011 8.698.680


3.364.418 4.037.301 4.710.185


4.537.959 5.445.550 6.353.142


6.959.630 8.351.556 9.743.483

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.995.462 2.394.555 2.793.647

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.655.039 3.186.047 3.717.055 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.385.377 5.262.452 6.139.527 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.279.599 2.735.519 3.191.439 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.953.008 3.543.610 4.134.211 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.478.848 6.574.617 7.670.387 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 2.026.777 2.432.132 2.837.488 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.536.225 3.043.470 3.550.714 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.907.772 3.489.326 4.070.880 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.382.100 2.858.520 3.334.940 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.585.266 3.102.319 3.619.372 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.680.783 4.416.940 5.153.097 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.168.629 3.802.355 4.436.081 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.958.718 4.750.462 5.542.205 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.664.254 9.197.105 10.729.955 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 2.030.385 2.436.462 2.842.540 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.529.081 3.034.897 3.540.714 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.159.922 3.791.907 4.423.891


3.390.184 4.068.221 4.746.258


4.644.658 5.573.589 6.502.521


5.578.044 6.693.653 7.809.262



42.601.749 51.122.099 59.642.449


43.539.210 52.247.052 60.954.894


68.725.808 82.470.969 96.216.131


23.635.205 28.362.246 33.089.287


30.489.415 36.587.298 42.685.181


37.579.976 45.095.971 52.611.967


14.533.092 17.439.710 20.346.328


16.571.670 19.886.004 23.200.338


27.414.076 32.896.891 38.379.706


23.647.123 28.376.547 33.105.972


56.384.951 67.661.941 78.938.931


90.074.629 108.089.555 126.104.480


31.281.889 37.538.267 43.794.645


37.538.267 45.045.920 52.553.574

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


51.652.419 61.982.902 72.313.386



25.823.650 30.988.380 36.153.110


31.858.718 38.230.462 44.602.206


34.757.655 41.709.186 48.660.717


4.155.796 4.986.955 5.818.114


4.620.829 5.544.995 6.469.161


6.148.915 7.378.698 8.608.481


12.556.540 15.067.848 17.579.156


14.303.498 17.164.197 20.024.897


23.130.469 27.756.563 32.382.656


13.235.320 15.882.384 18.529.448


16.059.776 19.271.731 22.483.687


18.782.590 22.539.108 26.295.626


24.330.358 29.196.430 34.062.502


30.239.160 36.286.991 42.334.823


39.623.726 47.548.472 55.473.217



10.427.296 12.512.756 14.598.215


27.110.971 32.533.165 37.955.359


31.271.839 37.526.207 43.780.575


26.335.315 31.602.377 36.869.440


32.974.285 39.569.141 46.163.998


40.788.689 48.946.427 57.104.165


22.916.381 27.499.657 32.082.933


28.628.794 34.354.553 40.080.312



11.829.822 14.195.786 16.561.751


24.608.420 29.530.103 34.451.787


38.134.113 45.760.935 53.387.758

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 16.159.887 19.391.865 22.623.842 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 23.045.111 27.654.134 32.263.156 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 27.700.023 33.240.028 38.780.032

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



5.954.129 7.144.955 8.335.781


7.550.267 9.060.321 10.570.374


13.743.193 16.491.832 19.240.471



4.060.000 4.872.001 5.684.001


5.826.993 6.992.392 8.157.791


6.641.370 7.969.644 9.297.918



9.098.237 10.917.884 12.737.532





2.430.911 2.917.093 3.403.276


2.984.599 3.581.518 4.178.438


5.831.634 6.997.961 8.164.287


3.262.781 3.915.337 4.567.894


8.149.187 9.779.024 11.408.862


10.255.215 12.306.258 14.357.301


31.107.560 37.329.072 43.550.584


33.232.093 39.878.512 46.524.931


47.793.313 57.351.976 66.910.638


13.412.254 16.094.705 18.777.156

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


13.563.709 16.276.451 18.989.193


21.320.974 25.585.169 29.849.364



12.944.805 15.533.765 18.122.726


16.304.354 19.565.225 22.826.095



3.748.400 4.498.081 5.247.761


12.002.610 14.403.132 16.803.654


35.835.397 43.002.476 50.169.556



2.372.742 2.847.290 3.321.839


4.429.342 5.315.210 6.201.079


6.197.199 7.436.639 8.676.079


5.455.091 6.546.110 7.637.128


10.249.125 12.298.950 14.348.775


11.992.980 14.391.576 16.790.172


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.398.480 4.078.177 4.757.873


4.417.512 5.301.015 6.184.517


8.810.629 10.572.754 12.334.880






7.797.431 9.356.917 10.916.404


10.939.797 13.127.757 15.315.716


20.128.844 24.154.612 28.180.381





3.212.234 3.854.680 4.497.127


4.116.478 4.939.774 5.763.070


6.406.601 7.687.922 8.969.242


2.548.086 3.057.703 3.567.320


3.420.398 4.104.478 4.788.557


6.005.130 7.206.156 8.407.182



2.871.020 3.445.224 4.019.428


4.062.988 4.875.586 5.688.183


4.583.059 5.499.671 6.416.283


NoKode INA-CBG



Rawat Inap




27.823.452 33.388.142 38.952.832


28.674.646 34.409.575 40.144.504


40.329.050 48.394.860 56.460.670


8.705.752 10.446.903 12.188.053


16.234.516 19.481.419 22.728.322


19.282.258 23.138.710 26.995.162


4.138.155 4.965.786 5.793.417


8.923.156 10.707.787 12.492.419


15.264.041 18.316.849 21.369.657



2.020.867 2.425.040 2.829.214


2.701.578 3.241.894 3.782.210


3.566.138 4.279.365 4.992.593


2.339.091 2.806.909 3.274.727


3.476.037 4.171.244 4.866.451


6.152.511 7.383.013 8.613.515


9.627.423 11.552.908 13.478.393


10.745.762 12.894.914 15.044.067


15.094.884 18.113.861 21.132.838



17.751.257 21.301.509 24.851.760


20.668.258 24.801.909 28.935.561


26.071.229 31.285.474 36.499.720


6.193.770 7.432.524 8.671.278


7.932.610 9.519.133 11.105.655


9.926.167 11.911.400 13.896.633

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.856.329 9.427.595 10.998.861


9.123.736 10.948.483 12.773.230


16.150.643 19.380.772 22.610.900


7.734.895 9.281.874 10.828.853


10.362.342 12.434.811 14.507.279


21.109.074 25.330.889 29.552.703


19.094.650 22.913.580 26.732.510


45.654.564 54.785.476 63.916.389


98.472.596 118.167.115 137.861.635


6.585.006 7.902.007 9.219.008


7.475.696 8.970.835 10.465.974


18.343.789 22.012.546 25.681.304



3.901.360 4.681.632 5.461.904


6.421.706 7.706.047 8.990.388


9.511.585 11.413.901 13.316.218



3.973.450 4.768.141 5.562.831


7.968.439 9.562.127 11.155.815


12.356.160 14.827.392 17.298.624


22.754.230 27.305.076 31.855.922


25.029.653 30.035.584 35.041.514


27.532.618 33.039.142 38.545.666



3.606.681 4.328.017 5.049.353


6.707.703 8.049.244 9.390.785


11.989.397 14.387.277 16.785.156


506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3.561.298 4.273.557 4.985.817


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.535.929 5.443.115 6.350.301


5.643.840 6.772.608 7.901.376


11.534.317 13.841.181 16.148.044



2.909.869 3.491.843 4.073.817


3.808.464 4.570.157 5.331.850


5.248.358 6.298.030 7.347.702



2.971.450 3.565.740 4.160.030


4.747.026 5.696.431 6.645.837


7.579.734 9.095.681 10.611.628


2.130.140 2.556.168 2.982.196


3.044.332 3.653.199 4.262.065


3.371.030 4.045.236 4.719.442


2.123.528 2.548.234 2.972.939


3.556.130 4.267.356 4.978.582


6.014.426 7.217.311 8.420.196



3.867.395 4.640.874 5.414.353


12.833.304 15.399.965 17.966.626


23.312.525 27.975.030 32.637.535



7.657.170 9.188.604 10.720.038


11.445.038 13.734.045 16.023.053


12.018.928 14.422.714 16.826.499

NoKode INA-CBG



Rawat Inap





3.109.754 3.731.705 4.353.656


4.190.990 5.029.188 5.867.386


7.332.219 8.798.662 10.265.106



1.771.237 2.125.484 2.479.732


2.633.885 3.160.662 3.687.439


4.271.322 5.125.586 5.979.851


2.850.674 3.420.809 3.990.944


3.899.705 4.679.645 5.459.586


4.450.267 5.340.320 6.230.373


3.433.515 4.120.218 4.806.920


4.126.549 4.951.859 5.777.169


7.345.828 8.814.993 10.284.159



2.588.867 3.106.641 3.624.414


3.661.273 4.393.527 5.125.782


6.217.555 7.461.066 8.704.577


2.493.408 2.992.090 3.490.771


2.994.577 3.593.492 4.192.408


3.910.256 4.692.307 5.474.358



49.615.950 59.539.140 69.462.330

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


61.391.977 73.670.372 85.948.768


72.056.971 86.468.365 100.879.760


80.052.972 96.063.566 112.074.161


91.828.999 110.194.799 128.560.598


104.921.197 125.905.436 146.889.676


2.774.124 3.328.949 3.883.773


4.134.627 4.961.552 5.788.477


7.514.175 9.017.010 10.519.845


33.404.575 40.085.490 46.766.405


43.183.174 51.819.809 60.456.443


61.913.802 74.296.562 86.679.323


18.138.811 21.766.573 25.394.335


25.700.189 30.840.227 35.980.265


37.739.137 45.286.965 52.834.792


3.074.249 3.689.099 4.303.949


6.675.036 8.010.043 9.345.050


12.189.897 14.627.876 17.065.856


4.807.076 5.768.492 6.729.907


11.895.739 14.274.887 16.654.035


15.991.559 19.189.871 22.388.182


3.979.864 4.775.836 5.571.809


5.647.237 6.776.685 7.906.132


9.144.120 10.972.944 12.801.768


2.354.476 2.825.371 3.296.266


4.037.567 4.845.080 5.652.594


7.926.934 9.512.321 11.097.707


2.841.907 3.410.289 3.978.670


14.100.123 16.920.147 19.740.172


14.395.523 17.274.627 20.153.732


3.833.866 4.600.639 5.367.412


5.969.379 7.163.255 8.357.131


7.035.448 8.442.537 9.849.627

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.233.163 2.679.795 3.126.428


5.487.063 6.584.476 7.681.889


13.366.912 16.040.294 18.713.677


3.611.788 4.334.146 5.056.504


7.392.678 8.871.213 10.349.749


8.120.462 9.744.554 11.368.647


2.722.816 3.267.379 3.811.942


5.446.396 6.535.675 7.624.954


6.384.880 7.661.856 8.938.832


2.470.427 2.964.512 3.458.597


5.296.323 6.355.588 7.414.852


13.910.999 16.693.198 19.475.398


1.895.335 2.274.401 2.653.468


4.927.706 5.913.247 6.898.788


9.313.577 11.176.292 13.039.007


1.970.932 2.365.119 2.759.305


2.537.294 3.044.753 3.552.212


3.300.544 3.960.653 4.620.762






1.203.147 1.443.777 1.684.406


2.555.889 3.067.066 3.578.244


4.846.875 5.816.250 6.785.625


909.951 1.091.942 1.273.932


1.717.388 2.060.866 2.404.344


2.224.417 2.669.300 3.114.184



2.056.404 2.467.685 2.878.966


2.964.116 3.556.939 4.149.762

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.123.194 4.947.833 5.772.472


2.142.969 2.571.563 3.000.156


2.877.862 3.453.434 4.029.006


5.235.769 6.282.922 7.330.076


832.047 998.456 1.164.866


1.585.697 1.902.836 2.219.976


2.305.173 2.766.208 3.227.242


1.135.532 1.362.639 1.589.745


1.787.005 2.144.405 2.501.806


2.878.338 3.454.006 4.029.673


1.870.785 2.244.942 2.619.098


2.787.518 3.345.021 3.902.525


4.276.774 5.132.129 5.987.484



6.478.101 7.773.721 9.069.341


8.863.448 10.636.137 12.408.827


20.136.624 24.163.948 28.191.273



4.059.578 4.871.494 5.683.409


4.981.919 5.978.302 6.974.686


5.903.714 7.084.457 8.265.199



6.166.067 7.399.280 8.632.493


9.026.239 10.831.487 12.636.735


16.329.404 19.595.284 22.861.165



4.925.018 5.910.021 6.895.025


11.697.762 14.037.315 16.376.867


14.584.652 17.501.582 20.418.512

697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.285.107 2.742.128 3.199.150 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 3.045.037 3.654.045 4.263.052

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.590.873 5.509.047 6.427.222 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.973.561 2.368.273 2.762.985 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.703.180 3.243.816 3.784.452 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.123.570 4.948.283 5.772.997


2.028.028 2.433.633 2.839.239


2.312.754 2.775.304 3.237.855


2.957.747 3.549.297 4.140.846



2.187.227 2.624.673 3.062.118


2.866.969 3.440.362 4.013.756


3.899.413 4.679.295 5.459.178


6.746.220 8.095.463 9.444.707


7.606.440 9.127.727 10.649.015




4.959.451 5.951.341 6.943.231


12.368.020 14.841.624 17.315.228


12.805.443 15.366.532 17.927.620


7.530.579 9.036.695 10.542.811


10.711.892 12.854.270 14.996.649


13.280.716 15.936.860 18.593.003


8.015.435 9.618.522 11.221.609


10.705.119 12.846.143 14.987.166


14.554.326 17.465.191 20.376.056






2.797.492 3.356.991 3.916.489


3.927.609 4.713.131 5.498.652


6.882.714 8.259.257 9.635.799


10.255.801 12.306.962 14.358.122


11.501.799 13.802.159 16.102.518


18.211.253 21.853.504 25.495.754

739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.666.756 3.200.107 3.733.458

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.358.744 5.230.493 6.102.242 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 7.123.499 8.548.198 9.972.898


3.114.049 3.736.859 4.359.669


5.474.852 6.569.823 7.664.793


11.528.497 13.834.197 16.139.896


2.709.517 3.251.421 3.793.324


3.063.424 3.676.109 4.288.794


4.705.806 5.646.967 6.588.128


2.330.609 2.796.731 3.262.853


2.530.370 3.036.444 3.542.518




2.030.006 2.436.007 2.842.008


3.284.566 3.941.479 4.598.393


4.177.307 5.012.768 5.848.230



1.578.613 1.894.335 2.210.058


4.100.645 4.920.774 5.740.903


5.300.026 6.360.031 7.420.036

NoKode INA-CBG



10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.610.151 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.827.998 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.748.261 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.748.596 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.435.737 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 779.142 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.568.889 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 652.306 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.599.798 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.873.101 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.745.195 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.121.394 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 703.816 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.081.902 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.354.726 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.136.231 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 249.369 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.739.299 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 468.490 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 278.179 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 201.670 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 187.834 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 190.943 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 265.359 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 324.883 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 215.706 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 275.003 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 286.492 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 156.235 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 146.603 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 148.891 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.932.618 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.370.890 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.986.757 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 487.396 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 725.526 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 653.323 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.331.253 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 682.399 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 269.742 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 293.083 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 482.330 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 479.387 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 631.139 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 400.449 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 164.365 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.283.638 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 313.269 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 164.498 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 576.593 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 153.966 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.342.014 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 889.703


Rawat Jalan

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 378.944 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 162.935 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 169.759 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 201.888 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.334.749 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.641.584 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.086.354 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.692.402 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.824.771






NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 279.911 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 840.780 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 232.922 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.555.205 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.189.783 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 201.247 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 223.436 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 216.120 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 165.552 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.289.340 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.424.929 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 282.838 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 865.501 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 223.416 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 274.254 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 94.237 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 408.226 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 201.096 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 988.490 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 201.574 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 805.751 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.355.388 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 160.579 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.000.633 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 787.760 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.174.509 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 851.874 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 408.029 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 201.801 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 468.366 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 259.374 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 585.074 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 235.295 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 400.335 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 148.522 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 164.461 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 178.155 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.664.257 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.541.084 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.533.254 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.121.087 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 761.307 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 282.783 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 767.752 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 282.279 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 476.528 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 281.440 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 282.153 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 325.472 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 309.994 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 346.907 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 243.548 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.018.025 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.750.174 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.212.678


180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.376.841 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 189.958 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 189.958 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 189.958 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 189.958 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 154.802

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 98.032 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 154.429 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 189.141 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 247.708 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 151.171 191 Q-5-12-0 GIGI 133.134 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 100.704 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 132.122 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94.135 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 106.130 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 91.619 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 140.793 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 157.938 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 111.410 200 Q-5-21-0 ABORSI 104.203 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 110.988 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 136.134 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 93.029 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 145.103 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 205.557 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 146.517 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 118.817 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 335.676 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 389.138 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 139.283 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 159.978 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 168.876 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 239.862 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 270.166 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 315.655 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 197.710 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 214.831 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 136.814 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 134.132 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 186.204 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 146.150 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 209.784 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 171.305 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 109.570 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.463.712 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.739.785 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 191.585 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 250.900 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 378.888 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 214.851 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 484.895 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 251.298 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 781.084 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 536.809 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 203.258 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 204.634 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 163.792 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 206.385 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 195.061 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 91.766 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 200.684 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 185.692 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 161.436 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 181.585 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.182.922 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 245.677 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 785.589 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 290.291

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 346.907 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 188.831 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 396.169 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 680.262 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 482.370 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 176.640 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 453.286 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 838.104 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 134.417 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.684.812 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 177.176 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 591.245 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.940.877 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.361.225 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 578.539 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 196.771 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 478.230 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 382.283 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 177.176 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2.005.868



NoKode INA-CBG





2.874.348 3.449.218 4.024.088


3.697.139 4.436.567 5.175.995


4.236.051 5.083.262 5.930.472



5.595.447 6.714.536 7.833.625


11.992.411 14.390.893 16.789.375


14.181.167 17.017.401 19.853.634


4.499.550 5.399.461 6.299.371


7.329.115 8.794.938 10.260.761


10.805.172 12.966.206 15.127.240


6.086.203 7.303.444 8.520.684


6.769.086 8.122.903 9.476.721


10.589.431 12.707.317 14.825.203



2.903.142 3.483.770 4.064.399


4.351.607 5.221.929 6.092.250




2.416.580 2.899.896 3.383.212


Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


3.659.261 4.391.113 5.122.966


4.549.338 5.459.206 6.369.073







3.662.760 4.395.311 5.127.863


9.744.812 11.693.774 13.642.736


16.892.969 20.271.563 23.650.157



1.607.975 1.929.570 2.251.164


2.409.508 2.891.410 3.373.311


2.814.979 3.377.975 3.940.971


1.941.032 2.329.239 2.717.445


3.709.090 4.450.908 5.192.726


5.200.954 6.241.144 7.281.335


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



4.962.330 5.954.796 6.947.263


7.916.390 9.499.668 11.082.946


14.272.256 17.126.707 19.981.158


2.012.837 2.415.404 2.817.971


3.510.138 4.212.166 4.914.193


4.449.080 5.338.896 6.228.712







4.780.285 5.736.342 6.692.399


5.554.926 6.665.912 7.776.897


7.414.899 8.897.879 10.380.859



7.469.518 8.963.421 10.457.325

NoKode INA-CBG



Rawat Inap









2.418.454 2.902.145 3.385.836


2.808.686 3.370.423 3.932.160



3.420.669 4.104.803 4.788.936


5.556.999 6.668.399 7.779.799


6.756.627 8.107.953 9.459.278



2.241.944 2.690.332 3.138.721


2.806.992 3.368.390 3.929.789


3.336.498 4.003.797 4.671.097


3.035.366 3.642.439 4.249.513


5.522.774 6.627.329 7.731.884


6.905.863 8.287.035 9.668.208


2.439.132 2.926.958 3.414.785


2.911.115 3.493.338 4.075.561


3.784.316 4.541.179 5.298.042


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






2.411.200 2.893.440 3.375.680


4.695.690 5.634.828 6.573.965


4.970.674 5.964.809 6.958.944


2.691.534 3.229.841 3.768.148


3.719.803 4.463.763 5.207.724


4.676.120 5.611.345 6.546.569



2.417.697 2.901.237 3.384.776


2.805.353 3.366.423 3.927.494


4.119.252 4.943.102 5.766.952



34.746.404 41.695.684 48.644.965

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


35.511.006 42.613.207 49.715.408


56.053.441 67.264.129 78.474.818


19.277.105 23.132.525 26.987.946


24.867.465 29.840.958 34.814.451


30.650.596 36.780.716 42.910.835


11.853.332 14.223.998 16.594.664


13.583.936 16.300.723 19.017.510


22.471.546 26.965.855 31.460.164


18.459.978 22.151.973 25.843.969


18.917.698 22.701.238 26.484.777


43.889.937 52.667.924 61.445.911


25.513.815 30.616.578 35.719.341


30.616.578 36.739.893 42.863.209


42.128.218 50.553.861 58.979.505



20.658.920 24.790.704 28.922.488


25.486.975 30.584.370 35.681.765


27.806.124 33.367.348 38.928.573


3.324.636 3.989.564 4.654.491


3.696.663 4.435.996 5.175.329


4.919.132 5.902.959 6.886.785


9.211.967 11.054.360 12.896.754


10.468.479 12.562.174 14.655.870


17.822.624 21.387.148 24.951.673


4.396.559 5.275.871 6.155.183


6.297.715 7.557.259 8.816.802


15.026.072 18.031.287 21.036.501


19.844.078 23.812.894 27.781.710


24.663.354 29.596.025 34.528.696


32.317.499 38.780.999 45.244.498


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



8.504.605 10.205.526 11.906.447


22.111.973 26.534.367 30.956.762


25.505.618 30.606.742 35.707.865


11.989.504 14.387.405 16.785.306


15.567.136 18.680.563 21.793.990


32.630.951 39.157.141 45.683.332


10.638.335 12.766.002 14.893.669


13.451.811 16.142.173 18.832.535



9.648.519 11.578.222 13.507.926


20.070.868 24.085.041 28.099.215


31.102.555 37.323.066 43.543.577



4.763.303 5.715.964 6.668.625


6.040.214 7.248.257 8.456.300


10.476.831 12.572.198 14.667.564



3.215.998 3.859.198 4.502.398


4.609.260 5.531.112 6.452.963


5.253.447 6.304.136 7.354.826


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.542.018 7.850.422 9.158.825





1.982.675 2.379.210 2.775.745


2.434.268 2.921.121 3.407.975


4.756.338 5.707.605 6.658.873


2.366.840 2.840.208 3.313.576


6.519.350 7.823.220 9.127.089


8.204.172 9.845.006 11.485.841


19.379.336 23.255.203 27.131.070


21.111.483 25.333.780 29.556.076


38.234.650 45.881.580 53.528.511


9.086.063 10.903.276 12.720.489


10.451.188 12.541.426 14.631.663


17.056.779 20.468.135 23.879.491



5.968.306 7.161.967 8.355.628


7.886.119 9.463.343 11.040.567



2.998.720 3.598.464 4.198.208


9.838.639 11.806.367 13.774.095


26.518.712 31.822.454 37.126.197


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.604.589 1.925.507 2.246.424


3.247.237 3.896.684 4.546.131


4.607.347 5.528.817 6.450.286


4.338.236 5.205.884 6.073.531


8.199.300 9.839.160 11.479.020


9.594.384 11.513.260 13.432.137



2.718.784 3.262.541 3.806.298


3.534.010 4.240.812 4.947.614


7.048.503 8.458.203 9.867.904






6.237.945 7.485.534 8.733.123


8.665.170 10.398.203 12.131.237

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


16.103.075 19.323.690 22.544.305





2.415.440 2.898.528 3.381.616


3.121.764 3.746.117 4.370.470


5.120.256 6.144.307 7.168.358


2.015.583 2.418.700 2.821.816


2.728.028 3.273.634 3.819.239


4.110.250 4.932.300 5.754.350



2.610.018 3.132.022 3.654.026


3.693.625 4.432.350 5.171.076


4.166.418 4.999.701 5.832.985





22.258.761 26.710.514 31.162.266


22.939.716 27.527.660 32.115.603


34.476.229 41.371.475 48.266.721


7.136.178 8.563.413 9.990.649


12.987.613 15.585.135 18.182.658


15.425.807 18.510.968 21.596.129


3.392.080 4.070.496 4.748.912

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.195.452 8.634.543 10.073.633


12.216.603 14.659.923 17.103.244



1.515.717 1.818.861 2.122.004


2.161.263 2.593.515 3.025.768


2.616.258 3.139.509 3.662.761


1.607.589 1.929.107 2.250.624


2.412.744 2.895.293 3.377.842


4.922.009 5.906.410 6.890.812


7.852.221 9.422.665 10.993.109


8.764.349 10.517.218 12.270.088


12.311.535 14.773.842 17.236.149



14.116.500 16.939.800 19.763.100


16.426.318 19.711.582 22.996.846


16.776.080 20.131.297 23.486.513


4.955.016 5.946.019 6.937.022


6.346.088 7.615.306 8.884.524


7.940.933 9.529.120 11.117.307


6.285.064 7.542.076 8.799.089


7.298.988 8.758.786 10.218.584


12.920.515 15.504.617 18.088.720


6.308.656 7.570.387 8.832.119


8.451.628 10.141.953 11.832.279


17.216.767 20.660.121 24.103.474

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.340.956 6.409.147 7.477.338


13.142.196 15.770.635 18.399.074


17.912.260 21.494.712 25.077.164


5.268.005 6.321.606 7.375.207


5.565.799 6.678.959 7.792.119


14.675.031 17.610.037 20.545.043



3.063.123 3.675.748 4.288.372


5.624.636 6.749.564 7.874.491


9.118.977 10.942.772 12.766.567



3.053.504 3.664.204 4.274.905


6.138.545 7.366.254 8.593.963


10.128.447 12.154.137 14.179.826


9.447.599 11.337.119 13.226.638


11.848.400 14.218.080 16.587.760


12.469.192 14.963.030 17.456.869



2.134.662 2.561.594 2.988.527


4.884.704 5.861.645 6.838.586


9.591.518 11.509.821 13.428.125



2.919.225 3.503.070 4.086.915



3.628.744 4.354.492 5.080.241


4.008.482 4.810.178 5.611.874


8.840.216 10.608.259 12.376.302


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.007.127 2.408.553 2.809.978


2.822.752 3.387.303 3.951.853


3.944.155 4.732.986 5.521.817



2.377.160 2.852.592 3.328.024


3.797.621 4.557.145 5.316.669


5.768.617 6.922.341 8.076.064


1.606.406 1.927.687 2.248.968


2.416.203 2.899.443 3.382.684


2.671.819 3.206.183 3.740.547


1.603.252 1.923.903 2.244.553


2.106.602 2.527.923 2.949.243


4.930.075 5.916.090 6.902.105



3.170.136 3.804.163 4.438.190


10.266.643 12.319.972 14.373.301


18.650.020 22.380.024 26.110.028



6.125.736 7.350.883 8.576.030


7.974.354 9.569.224 11.164.095


9.162.374 10.994.849 12.827.324



NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.010.324 2.412.389 2.814.454


3.352.792 4.023.350 4.693.909


4.485.284 5.382.341 6.279.398



1.391.715 1.670.059 1.948.402


2.148.222 2.577.867 3.007.511


3.483.732 4.180.478 4.877.225


1.997.198 2.396.637 2.796.077


2.478.000 2.973.600 3.469.200


2.827.845 3.393.415 3.958.984


2.687.829 3.225.395 3.762.960


3.213.439 3.856.126 4.498.814


5.487.277 6.584.732 7.682.187



2.122.116 2.546.539 2.970.962


2.819.286 3.383.143 3.947.001


4.787.698 5.745.237 6.702.777


1.994.726 2.393.672 2.792.617


2.395.662 2.874.794 3.353.926


3.128.205 3.753.846 4.379.487



40.467.254 48.560.705 56.654.156

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


50.071.897 60.086.276 70.100.656


58.770.371 70.524.445 82.278.519


64.042.378 76.850.853 89.659.329


73.463.199 88.155.839 102.848.479


83.936.958 100.724.349 117.511.741


2.203.352 2.644.023 3.084.693


3.091.489 3.709.787 4.328.085


4.869.280 5.843.137 6.816.993


19.788.678 23.746.414 27.704.150


34.546.539 41.455.847 48.365.155


49.531.042 59.437.250 69.343.458


14.511.049 17.413.258 20.315.468


20.560.151 24.672.182 28.784.212


30.191.310 36.229.572 42.267.834


2.167.189 2.600.627 3.034.065


5.340.029 6.408.035 7.476.040


8.540.308 10.248.369 11.956.431


3.101.602 3.721.923 4.342.243


8.677.809 10.413.371 12.148.933


11.459.810 13.751.772 16.043.734


3.618.058 4.341.669 5.065.281


5.133.852 6.160.623 7.187.393


8.312.837 9.975.404 11.637.971


1.883.580 2.260.297 2.637.013


3.230.054 3.876.064 4.522.075


6.341.547 7.609.856 8.878.166


2.255.526 2.706.631 3.157.736


11.280.098 13.536.118 15.792.138


11.516.418 13.819.702 16.122.985


3.067.093 3.680.511 4.293.930

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.775.503 5.730.604 6.685.705


5.628.358 6.754.030 7.879.702


2.030.148 2.436.177 2.842.207


3.510.341 4.212.410 4.914.478


5.225.575 6.270.690 7.315.805


2.145.372 2.574.446 3.003.520


5.914.142 7.096.971 8.279.799


6.496.370 7.795.643 9.094.917


2.178.252 2.613.903 3.049.553


4.357.117 5.228.540 6.099.963


5.107.904 6.129.485 7.151.066


1.976.341 2.371.610 2.766.878


2.686.790 3.224.148 3.761.505


2.794.606 3.353.527 3.912.448


1.723.031 2.067.638 2.412.244


4.479.732 5.375.679 6.271.625


8.466.888 10.160.265 11.853.643


1.607.512 1.929.014 2.250.516


2.011.107 2.413.328 2.815.550


2.615.488 3.138.586 3.661.684






981.299 1.177.559 1.373.818


2.084.608 2.501.529 2.918.451


3.953.159 4.743.791 5.534.422


742.165 890.598 1.039.031


1.400.719 1.680.862 1.961.006

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.814.256 2.177.107 2.539.959



1.500.230 1.800.276 2.100.322


2.009.632 2.411.559 2.813.485


3.285.182 3.942.218 4.599.254


1.714.375 2.057.250 2.400.125


2.302.289 2.762.747 3.223.205


4.188.615 5.026.338 5.864.061


678.626 814.351 950.076


1.293.310 1.551.972 1.810.634


1.880.122 2.256.146 2.632.170


908.426 1.090.111 1.271.796


1.429.604 1.715.524 2.001.445


2.302.670 2.763.204 3.223.739


1.411.630 1.693.956 1.976.283


2.133.630 2.560.356 2.987.082


3.303.065 3.963.678 4.624.291



5.310.153 6.372.184 7.434.214


7.041.890 8.450.268 9.858.646


13.204.926 15.845.912 18.486.897



3.247.662 3.897.195 4.546.727


3.985.535 4.782.642 5.579.749


4.722.971 5.667.565 6.612.159



4.932.853 5.919.424 6.905.995

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.474.023 7.768.827 9.063.632


13.005.622 15.606.746 18.207.871



3.940.014 4.728.017 5.516.020


6.543.456 7.852.148 9.160.839


10.046.353 12.055.624 14.064.895



1.579.006 1.894.807 2.210.608


1.842.829 2.211.394 2.579.960


2.085.061 2.502.074 2.919.086



1.612.472 1.934.966 2.257.461


2.016.339 2.419.607 2.822.875


2.819.061 3.382.873 3.946.685


4.717.134 5.660.561 6.603.987


5.415.066 6.498.079 7.581.092




3.967.560 4.761.073 5.554.585


9.131.066 10.957.279 12.783.492


10.496.728 12.596.074 14.695.420


5.771.094 6.925.312 8.079.531


8.780.627 10.536.752 12.292.878


12.177.910 14.613.492 17.049.074


6.412.348 7.694.818 8.977.288


7.795.714 9.354.857 10.914.000


9.544.241 11.453.090 13.361.938


NoKode INA-CBG



Rawat Inap






2.063.815 2.476.578 2.889.341


3.010.227 3.612.272 4.214.317


5.506.171 6.607.405 7.708.639


8.204.641 9.845.569 11.486.497


9.201.439 11.041.727 12.882.015


12.980.796 15.576.956 18.173.115



2.830.954 3.397.145 3.963.335


4.977.138 5.972.566 6.967.994


10.480.452 12.576.542 14.672.633


2.167.614 2.601.137 3.034.659


2.450.739 2.940.887 3.431.035


3.764.645 4.517.573 5.270.502


1.900.868 2.281.041 2.661.215


2.063.794 2.476.553 2.889.312




1.608.800 1.930.559 2.252.319


2.207.757 2.649.308 3.090.859


3.341.846 4.010.215 4.678.584


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



1.208.134 1.449.761 1.691.388


3.280.516 3.936.619 4.592.723


4.240.020 5.088.025 5.936.029

NoKode INA-CBG





32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 183.206 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 255.666 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 313.427 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 206.965 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265.758 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 275.506 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.681 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.508 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.785 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 3.017.877 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.318.321 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.910.572 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 468.706 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 695.893 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630.991 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.280.205 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 656.232 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 260.480 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 283.051 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 463.733 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462.985 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 606.974 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 395.217 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.936 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.235.304 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 309.856


Rawat Jalan

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.008 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 552.864 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 149.211 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.116.773 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 852.205 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 364.472 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 156.195 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 162.624 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.711 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.245.221 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.578.635 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.006.350 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.550.813 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.042.096


2.242.788



2.161.673


100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 475.003 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.192.019 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 915.028 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.489.258 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 193.937 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 193.937 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.492.548 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 838.117 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 193.937 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 923.203 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.587.867 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 611.770 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 333.605 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 194.224 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 368.361

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 220.939 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 225.004 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 194.076 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 519.755 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251.133 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.695 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.143.445 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 732.940 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.476 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 269.616 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811.806 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 223.875 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.495.569 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.144.159 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 193.765 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 214.724 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.723 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.133 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.243.530 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.370.289 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 272.661 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 832.313 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 215.255 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 264.161 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.971 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 399.286 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 193.813 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 950.585 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 193.671 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 776.319 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.303.415 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 157.229 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 962.263 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 752.670 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.124.271 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 820.742 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 399.710 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 193.923 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 450.573 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.866 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 563.303 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 226.537 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 385.984 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 145.424 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 157.268 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.712 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.562.093 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.479.348 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.474.723 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.078.098 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 745.605 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 271.693 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 736.008 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 272.265 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 460.897 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 270.535 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 271.950 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 314.784 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 299.123

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 333.605 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 233.674 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 920.117 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.485.679



1.189.904



182.674

182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 182.674 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 182.674 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 182.674 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 148.088 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.656 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 122.828 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 181.888 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 237.785 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.630 191 Q-5-12-0 GIGI 127.881 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 96.874 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 129.366 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.578 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.172 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.106 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.479 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 151.465 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 109.086 200 Q-5-21-0 ABORSI 82.879 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.347 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 130.611 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.490 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 139.378 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 197.542 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 140.837 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.297 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 321.935 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 374.669 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 133.788 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.861 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 162.291 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 230.137 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.397 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 304.370 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.783 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.062 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 131.930 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.605 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 180.282 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.377 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.198 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.288 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.516 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.407.584 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.673.071 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 183.192 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 241.827 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 364.280

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 207.320 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 467.399 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.419 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 751.132 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 516.801 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.690 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 181.985 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 157.829


239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.861



193.403



1.474.333

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 246.178 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.502.246 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 297.041 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 193.937 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 622.478 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 261.330 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 251.786 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 262.060 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 178.234 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 170.382 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 192.090 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 200.079 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 393.115 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 175.093 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 197.890

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 188.931 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 193.937 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 558.960 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.709

NoKode INA-CBG





2.613.044 3.135.653 3.658.261


3.361.035 4.033.243 4.705.450


3.850.956 4.621.147 5.391.338



4.112.514 4.935.016 5.757.519


8.814.123 10.576.947 12.339.772


10.727.119 12.872.543 15.017.967


3.314.998 3.977.998 4.640.997


5.399.651 6.479.581 7.559.511


7.960.600 9.552.720 11.144.840


4.499.152 5.398.983 6.298.813


5.003.965 6.004.758 7.005.551


7.828.109 9.393.730 10.959.352



2.446.861 2.936.234 3.425.606


3.667.675 4.401.209 5.134.744




Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.014.014 2.416.817 2.819.620


2.606.101 3.127.321 3.648.541


3.834.329 4.601.194 5.368.060







3.087.092 3.704.510 4.321.928


8.893.896 10.672.675 12.451.455


14.237.938 17.085.526 19.933.113



1.347.281 1.616.737 1.886.193


2.020.009 2.424.011 2.828.012


2.477.668 2.973.202 3.468.735


1.685.841 2.023.010 2.360.178


3.126.140 3.751.369 4.376.597


4.383.531 5.260.237 6.136.943

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



4.182.412 5.018.894 5.855.376


6.090.510 7.308.612 8.526.714


10.108.501 12.130.201 14.151.901


1.863.900 2.236.680 2.609.459


2.864.616 3.437.540 4.010.463


3.968.568 4.762.281 5.555.995







3.539.622 4.247.546 4.955.471


4.100.257 4.920.309 5.740.360


5.473.159 6.567.791 7.662.422


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



6.232.278 7.478.733 8.725.189









2.012.549 2.415.059 2.817.568


2.453.647 2.944.376 3.435.105



3.229.016 3.874.819 4.520.622


4.631.036 5.557.243 6.483.450


6.156.435 7.387.723 8.619.010



1.653.072 1.983.687 2.314.301


2.349.838 2.819.805 3.289.773


2.779.785 3.335.742 3.891.699


2.637.427 3.164.912 3.692.398


4.074.558 4.889.470 5.704.382


5.094.964 6.113.957 7.132.950


2.014.663 2.417.596 2.820.529

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.453.581 2.944.298 3.435.014


3.161.065 3.793.278 4.425.491






2.011.679 2.414.015 2.816.351


3.449.333 4.139.200 4.829.066


3.661.852 4.394.222 5.126.593


2.010.604 2.412.724 2.814.845


3.135.169 3.762.203 4.389.237


3.941.185 4.729.422 5.517.659



2.342.199 2.810.639 3.279.078


2.739.750 3.287.700 3.835.650


3.471.838 4.166.205 4.860.573


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



28.991.061 34.789.274 40.587.486


29.629.016 35.554.819 41.480.622


46.768.833 56.122.600 65.476.366


16.084.074 19.300.889 22.517.703


20.748.455 24.898.146 29.047.837


25.573.677 30.688.413 35.803.148


9.940.166 11.928.200 13.916.233


11.448.978 13.738.774 16.028.569


18.939.742 22.727.690 26.515.639


14.458.460 17.350.151 20.241.843


15.558.663 18.670.396 21.782.128


32.266.280 38.719.536 45.172.792


21.287.745 25.545.294 29.802.843


25.545.294 30.654.352 35.763.411


35.150.163 42.180.195 49.210.228



15.789.244 18.947.093 22.104.942


19.479.241 23.375.089 27.270.937


21.251.725 25.502.070 29.752.415


2.443.525 2.932.230 3.420.935


2.716.955 3.260.346 3.803.737


3.615.439 4.338.527 5.061.615


7.720.767 9.264.920 10.809.074


8.823.171 10.587.805 12.352.439


14.941.579 17.929.895 20.918.211


3.830.118 4.596.142 5.362.166

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.273.673 6.328.407 7.383.142


11.484.159 13.780.991 16.077.823


16.557.135 19.868.562 23.179.989


20.578.153 24.693.784 28.809.415


26.964.477 32.357.372 37.750.267



7.095.915 8.515.098 9.934.281


18.449.379 22.139.255 25.829.130


21.280.906 25.537.087 29.793.268


2.720.171 3.264.205 3.808.239


4.588.549 5.506.259 6.423.969


26.723.085 32.067.702 37.412.319


3.298.483 3.958.180 4.617.877


5.459.207 6.551.049 7.642.890



8.050.352 9.660.423 11.270.493


16.746.359 20.095.631 23.444.903


25.950.775 31.140.929 36.331.084



3.510.314 4.212.377 4.914.440


5.111.977 6.134.372 7.156.767


8.735.262 10.482.314 12.229.367


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


2.695.319 3.234.383 3.773.447


4.025.733 4.830.880 5.636.026


4.588.367 5.506.040 6.423.714



5.513.823 6.616.588 7.719.353





1.654.268 1.985.121 2.315.975


2.031.059 2.437.271 2.843.483


3.968.505 4.762.206 5.555.907


1.994.849 2.393.818 2.792.788


4.790.509 5.748.610 6.706.712


6.080.111 7.296.133 8.512.155


19.019.963 22.823.956 26.627.948


20.318.957 24.382.749 28.446.540


28.268.304 33.921.964 39.575.625


7.658.026 9.189.632 10.721.237


9.370.848 11.245.018 13.119.188


12.596.827 15.116.193 17.635.558



3.280.712 3.936.855 4.592.997


4.047.389 4.856.867 5.666.345

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.212.189 2.654.627 3.097.065


8.292.322 9.950.786 11.609.251


22.236.204 26.683.445 31.130.685



1.442.559 1.731.071 2.019.583


2.693.775 3.232.530 3.771.285


3.858.328 4.629.994 5.401.659


3.633.927 4.360.713 5.087.498


6.026.281 7.231.537 8.436.794


7.068.098 8.481.718 9.895.337



2.007.050 2.408.461 2.809.871


2.613.643 3.136.371 3.659.100

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


5.198.313 6.237.975 7.277.638






4.713.680 5.656.415 6.599.151


7.260.823 8.712.987 10.165.152


13.489.350 16.187.219 18.885.089





2.013.439 2.416.126 2.818.814


2.616.342 3.139.610 3.662.878


4.271.255 5.125.506 5.979.757


1.681.194 2.017.433 2.353.672


2.280.365 2.736.438 3.192.511


3.671.691 4.406.029 5.140.367



2.372.744 2.847.293 3.321.842


3.357.841 4.029.410 4.700.978


3.787.652 4.545.183 5.302.713

NoKode INA-CBG



Rawat Inap





16.414.779 19.697.735 22.980.691


17.064.347 20.477.216 23.890.085


28.851.592 34.621.911 40.392.229


6.014.600 7.217.520 8.420.440


10.823.485 12.988.182 15.152.879


11.429.827 13.715.792 16.001.757


2.858.954 3.430.745 4.002.536


5.012.032 6.014.438 7.016.845


8.483.318 10.179.981 11.876.645



1.396.170 1.675.404 1.954.637


1.745.137 2.094.165 2.443.192


2.463.761 2.956.513 3.449.265


1.384.597 1.661.517 1.938.436


2.052.906 2.463.487 2.874.068


3.783.057 4.539.668 5.296.279


6.551.591 7.861.909 9.172.227


7.312.635 8.775.162 10.237.689


10.272.271 12.326.725 14.381.179



11.757.037 14.108.445 16.459.852


13.761.852 16.514.222 19.266.592

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


15.940.620 19.128.744 22.316.869


3.657.966 4.389.559 5.121.153


4.704.057 5.644.868 6.585.680


5.886.240 7.063.488 8.240.737


4.648.522 5.578.226 6.507.930


5.364.574 6.437.489 7.510.404


9.137.331 10.964.797 12.792.264


5.263.700 6.316.440 7.369.180


7.051.713 8.462.055 9.872.398


14.365.008 17.238.009 20.111.011


3.945.220 4.734.264 5.523.308


11.076.665 13.291.999 15.507.332


16.321.112 19.585.335 22.849.557


3.892.738 4.671.286 5.449.833


4.421.649 5.305.978 6.190.308


10.787.156 12.944.587 15.102.018



2.305.668 2.766.802 3.227.935


3.787.347 4.544.816 5.302.285


6.340.758 7.608.909 8.877.061



2.359.125 2.830.950 3.302.775


4.721.059 5.665.271 6.609.483


8.195.118 9.834.142 11.473.165


3.155.195 3.786.234 4.417.273


6.433.101 7.719.721 9.006.341


8.997.010 10.796.412 12.595.814


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.123.822 2.548.587 2.973.351


4.137.674 4.965.209 5.792.744


7.049.526 8.459.432 9.869.337


1.345.575 1.614.690 1.883.805


2.448.115 2.937.738 3.427.361



2.977.079 3.572.495 4.167.911


3.366.079 4.039.295 4.712.511


7.968.789 9.562.547 11.156.305



1.713.499 2.056.199 2.398.899


2.350.784 2.820.940 3.291.097


3.296.833 3.956.199 4.615.566



1.749.173 2.099.007 2.448.842


2.946.167 3.535.400 4.124.634


5.040.397 6.048.477 7.056.556


1.346.572 1.615.887 1.885.201


2.014.904 2.417.884 2.820.865


2.239.853 2.687.824 3.135.794


1.342.080 1.610.496 1.878.912


2.093.083 2.511.700 2.930.317


4.155.226 4.986.271 5.817.316


NoKode INA-CBG



Rawat Inap



2.671.893 3.206.271 3.740.650


7.561.048 9.073.258 10.585.467


13.778.312 16.533.975 19.289.637



5.237.258 6.284.709 7.332.161


7.907.108 9.488.530 11.069.951


8.303.595 9.964.315 11.625.034





1.841.211 2.209.453 2.577.696


2.692.775 3.231.330 3.769.885


4.309.589 5.171.507 6.033.425



1.165.057 1.398.068 1.631.080


1.792.394 2.150.873 2.509.352


2.906.692 3.488.030 4.069.369


1.683.303 2.019.963 2.356.624


2.318.278 2.781.933 3.245.589


2.645.573 3.174.688 3.703.802


2.075.618 2.490.741 2.905.865


2.694.135 3.232.962 3.771.789

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


4.624.853 5.549.824 6.474.795



1.788.588 2.146.305 2.504.023


2.165.395 2.598.473 3.031.552


3.666.415 4.399.698 5.132.981


1.466.074 1.759.289 2.052.504


1.760.751 2.112.902 2.465.052


2.212.132 2.654.558 3.096.985



33.764.319 40.517.183 47.270.046


41.778.063 50.133.675 58.489.288


49.035.734 58.842.881 68.650.028


48.946.448 58.735.737 68.525.027


56.146.614 67.375.937 78.605.259


64.151.521 76.981.825 89.812.129


1.845.152 2.214.182 2.583.213


2.586.306 3.103.567 3.620.828


4.454.754 5.345.705 6.236.656


19.636.066 23.563.279 27.490.492


25.621.009 30.745.211 35.869.413


36.734.078 44.080.894 51.427.710


10.697.775 12.837.330 14.976.885


15.202.169 18.242.602 21.283.036


22.398.355 26.878.026 31.357.697


1.847.816 2.217.379 2.586.942


4.432.881 5.319.457 6.206.033

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.133.792 9.760.551 11.387.309


2.844.305 3.413.166 3.982.027


7.236.404 8.683.685 10.130.966


9.590.916 11.509.099 13.427.282


3.289.143 3.946.972 4.604.801


4.667.138 5.600.566 6.533.994


7.557.124 9.068.549 10.579.974


1.393.533 1.672.240 1.950.946


2.468.672 2.962.407 3.456.141


4.846.731 5.816.078 6.785.424


1.886.178 2.263.413 2.640.649


8.314.354 9.977.224 11.640.095


8.488.541 10.186.249 11.883.957


2.263.718 2.716.461 3.169.205


3.519.936 4.223.923 4.927.910


4.160.950 4.993.140 5.825.330


1.845.589 2.214.707 2.583.825


3.191.220 3.829.463 4.467.707


4.750.523 5.700.627 6.650.732


2.133.662 2.560.395 2.987.127


4.350.510 5.220.612 6.090.713


4.772.597 5.727.117 6.681.636


1.609.793 1.931.752 2.253.710


3.206.921 3.848.305 4.489.689


3.764.943 4.517.931 5.270.920


1.457.234 1.748.680 2.040.127


2.059.853 2.471.823 2.883.794


2.672.406 3.206.888 3.741.369


1.566.392 1.879.671 2.192.949


4.072.484 4.886.981 5.701.477

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


7.697.171 9.236.605 10.776.039


1.348.054 1.617.665 1.887.276


1.684.298 2.021.157 2.358.017


2.180.714 2.616.857 3.053.000






818.758 982.509 1.146.261


1.739.316 2.087.180 2.435.043


3.298.364 3.958.036 4.617.709


619.234 743.081 866.928


1.168.706 1.402.447 1.636.188


1.513.746 1.816.495 2.119.244



1.420.721 1.704.866 1.989.010


1.748.421 2.098.105 2.447.789


2.748.916 3.298.700 3.848.483


1.260.023 1.512.027 1.764.032


1.692.125 2.030.550 2.368.975


3.078.527 3.694.233 4.309.938


566.219 679.463 792.707


1.079.088 1.294.906 1.510.723


1.568.701 1.882.441 2.196.182


670.465 804.557 938.650


1.055.120 1.266.144 1.477.168


1.699.488 2.039.386 2.379.283


1.172.649 1.407.178 1.641.708

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.772.784 2.127.341 2.481.898


2.766.850 3.320.220 3.873.590



4.475.568 5.370.681 6.265.795


5.888.027 7.065.633 8.243.238


11.129.537 13.355.444 15.581.352



2.390.798 2.868.958 3.347.117


2.933.990 3.520.788 4.107.586


3.476.861 4.172.233 4.867.605



3.630.177 4.356.212 5.082.248


6.236.017 7.483.220 8.730.424


10.881.545 13.057.854 15.234.163



2.907.596 3.489.115 4.070.634


5.515.035 6.618.043 7.721.050


8.467.390 10.160.868 11.854.346



1.345.790 1.614.948 1.884.106


1.535.342 1.842.411 2.149.479


2.043.438 2.452.126 2.860.814



1.340.036 1.608.043 1.876.050

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.699.435 2.039.323 2.379.210


2.357.718 2.829.262 3.300.805


3.975.752 4.770.903 5.566.053


4.531.392 5.437.670 6.343.949




2.925.394 3.510.473 4.095.552


8.205.247 9.846.297 11.487.346


8.846.980 10.616.376 12.385.773


4.433.070 5.319.684 6.206.299


7.400.595 8.880.714 10.360.833


8.864.307 10.637.168 12.410.030


5.343.858 6.412.629 7.481.401


6.603.496 7.924.195 9.244.894


8.044.194 9.653.033 11.261.871






1.932.722 2.319.266 2.705.811


2.713.493 3.256.191 3.798.890


4.058.498 4.870.197 5.681.897


6.058.096 7.269.715 8.481.335


7.310.617 8.772.741 10.234.864


12.144.102 14.572.923 17.001.743



2.573.594 3.088.313 3.603.032


4.524.671 5.429.606 6.334.540


9.527.684 11.433.220 13.338.757

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


1.599.196 1.919.035 2.238.874


1.808.808 2.170.570 2.532.331


2.778.557 3.334.269 3.889.980


1.586.011 1.903.213 2.220.415


1.721.951 2.066.341 2.410.731




1.347.925 1.617.510 1.887.095


2.042.307 2.450.768 2.859.230


2.464.452 2.957.343 3.450.233

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 736.389 883.667 1.030.945 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.009.240 1.211.088 1.412.936 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.345.401 1.614.481 1.883.561 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.007.133 1.208.560 1.409.986 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.348.611 1.618.334 1.888.056 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.635.317 1.962.381 2.289.444 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 955.616 1.146.739 1.337.862 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.074.751 1.289.701 1.504.651 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.369.047 1.642.857 1.916.666 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.964.007 2.356.809 2.749.610 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.626.419 3.151.703 3.676.987 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.559.667 4.271.600 4.983.534 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 986.739 1.184.087 1.381.435 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.346.491 1.615.789 1.885.087 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.537.192 3.044.630 3.552.069 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.305.816 2.766.980 3.228.143 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.060.639 3.672.766 4.284.894 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.347.929 5.217.515 6.087.101 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.965.421 2.358.505 2.751.589 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.366.037 2.839.244 3.312.452 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.688.716 4.426.459 5.164.202


1.011.522 1.213.827 1.416.131


2.464.744 2.957.693 3.450.642


3.125.810 3.750.972 4.376.134




31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 175.645 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 178.552 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248.139 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 305.289 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 200.898 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 258.163 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 267.165 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 146.827 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 137.089 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 139.229 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.236.535 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.278.406 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.852.724 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 454.515 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 674.983 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 612.312 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.241.443 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 636.363 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 252.237 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 274.064 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 448.313 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 450.315 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 591.349 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 387.908 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 153.699 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.197.171 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 306.385 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 153.823 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 539.176 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 144.466 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.935.549


Rawat Jalan



Rawat Jalan






100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 453.642 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.155.927 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 887.323 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.444.167 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 188.065 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 188.065 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.417.079 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 812.741 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 188.065 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 895.251 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.180.356 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 593.247 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 323.504 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 188.424 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 358.921 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 216.096 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 218.192 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 188.526 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 504.017 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 243.944 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 263.236 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.108.824 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 710.748



Rawat Jalan

123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 265.259 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 261.747 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 790.586 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 217.192 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.450.286 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.109.517 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 188.501 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 208.937 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 202.095 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 154.809 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.216.959 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.328.799 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 263.361 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 807.112 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 208.249 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 256.456 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 88.121 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 395.745 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 188.046 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 921.803 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 188.052 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 759.491 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.263.950 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 150.158 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 933.127 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 737.868 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.099.584 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 800.239 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 396.195 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 188.705 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 436.695 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 242.542 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 550.151 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 219.460 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 376.648 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 138.884 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 153.070 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 167.895 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.484.519 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.443.250 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.436.572 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.045.455 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 737.904 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 263.771 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 717.929 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 263.961 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 447.778 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 264.258 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 263.843 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 306.212 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 290.778 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 323.504 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 227.744 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 841.343 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.272.871 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.828.659

179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 879.645


181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 177.143 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 177.143 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 177.143



Rawat Jalan

184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 177.143 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 144.756 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91.811 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 98.834 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 176.381 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 232.138 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 141.361 191 Q-5-12-0 GIGI 124.494 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.995 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 123.548 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87.823 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99.481 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85.643 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131.657 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 147.689 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 104.181 200 Q-5-21-0 ABORSI 66.690 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 103.785 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127.300 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86.992 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135.343 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 192.218 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 137.009 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 111.106 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 313.893 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 363.885 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 130.244 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 150.446 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 156.942 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 224.296 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 254.607 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 296.181 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 185.086 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 200.890 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 128.905 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 126.252 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 175.093 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 137.489 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 197.702 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 160.966 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 102.459 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.364.966 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.622.414 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 178.873 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 235.351 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 356.435 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 200.909 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 454.211 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 234.990 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 728.390 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 501.973 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 191.180 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 173.801 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 153.163

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 194.839 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.403 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86.160

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189.138 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 172.596 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 151.711 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 169.802



Rawat Jalan

245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.035.656 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 230.345 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 732.591 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 271.453 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 323.504 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 178.001 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 369.443 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 640.261 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 453.220 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 165.759 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 422.006 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 781.563 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 125.349 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.571.150 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 165.223 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 551.358 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.809.940 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.269.393 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 539.509 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 183.496 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 445.967 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 356.493 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 165.223 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.870.546



Kode Special CMG

Item Special CMGKelas

RawatTop Up

3 2.867.929 2 2.867.929 1 2.867.929 3 4.399.047 2 4.399.047 1 4.399.047 3 4.399.047 2 4.399.047 1 4.399.047 3 4.399.047 2 4.399.047 1 4.399.047 3 2.855.619 2 2.855.619 1 2.855.619 3 12.566.180 2 12.566.180 1 12.566.180 3 20.293.211 2 20.293.211 1 20.293.211 3 14.617.874 2 14.617.874 1 14.617.874 3 14.977.058 2 14.977.058 1 14.977.058 3 46.278.034 2 46.278.034 1 46.278.034 3 7.221.893 2 7.221.893 1 7.221.893 3 23.139.017 2 23.139.017 1 23.139.017 3 21.447.727 2 21.447.727 1 21.447.727

Tarif INA-CBG 2013Top Up Special CMG

RS Umum Rujukan Nasional

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin

RR01 Subdural grid electrode

RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis

RR04 Liquid Embolic (for AVM)

RR05 Hip Implant/ knee implant

YY01 Tumor pineal - Endoskopy

YY02 Hip Replacement / knee replacement

YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up

Tarif INA-CBG 2013Top Up Special CMG

RS Umum Rujukan Nasional

3 6.957.377 2 6.957.377 1 6.957.377 3 11.212.929 2 11.212.929 1 11.212.929 3 45.307.026 2 45.307.026 1 45.307.026 3 5.834.889 2 5.834.889 1 5.834.889 3 28.559.587 2 28.559.587 1 28.559.587 3 33.130.019 2 33.130.019 1 33.130.019 3 10.229.736 2 10.229.736 1 10.229.736 3 11.768.421 2 11.768.421 1 11.768.421 3 6.957.377 2 6.957.377 1 6.957.377

YY13 Phacoemulsification 0 4.174.426 YY14 Microlaringoscopy 0 1.742.897 YY15 Cholangiograph 0 6.355.624 II01 Other CT Scan 0 1.259.967 II02 Nuclear Medicine 0 1.256.454 II03 MRI 0 2.992.829 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 876.612

YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy

YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY12 Vitrectomy

YY09 Lobektomi / bilobektomi

YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

No Kode INA-CBG



10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 6.772.204 8.126.644 9.481.085 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 8.195.073 9.834.088 11.473.103 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 10.303.936 12.364.723 14.425.511 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 5.845.390 7.014.468 8.183.546 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 8.596.334 10.315.601 12.034.868 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 9.602.393 11.522.872 13.443.351 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 8.763.385 10.516.062 12.268.739 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 13.158.692 15.790.431 18.422.169 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 18.827.693 22.593.232 26.358.771 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 86.488.407 103.786.089 121.083.770 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 95.419.836 114.503.803 133.587.770 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 167.386.028 200.863.234 234.340.439 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 11.212.929 13.455.514 15.698.100 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 28.575.943 34.291.131 40.006.320 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 57.626.817 69.152.181 80.677.544 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 15.376.891 18.452.269 21.527.648 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 22.244.531 26.693.438 31.142.344 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 27.931.849 33.518.219 39.104.589 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 15.350.858 18.421.029 21.491.201 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 32.900.643 39.480.771 46.060.900 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 40.041.322 48.049.587 56.057.851 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 12.386.161 14.863.393 17.340.625 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 20.175.258 24.210.310 28.245.361 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 29.743.992 35.692.790 41.641.588 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 16.830.804 20.196.965 23.563.126 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 18.719.251 22.463.101 26.206.951 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 29.284.043 35.140.851 40.997.660 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 4.715.654 5.658.784 6.601.915 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 7.328.254 8.793.904 10.259.555 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 11.515.364 13.818.436 16.121.509 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 9.327.774 11.193.329 13.058.884 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 13.981.683 16.778.020 19.574.357 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 18.100.432 21.720.518 25.340.605 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 9.593.796 11.512.555 13.431.314 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 14.127.377 16.952.852 19.778.327 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 26.919.741 32.303.689 37.687.637


8.675.369 10.410.443 12.145.517


10.228.747 12.274.497 14.320.246


14.616.991 17.540.390 20.463.788

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 8.761.929 10.514.315 12.266.700 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 10.241.309 12.289.571 14.337.833 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 13.628.483 16.354.180 19.079.877 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 8.774.785 10.529.743 12.284.700 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 17.058.179 20.469.814 23.881.450 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 27.821.327 33.385.593 38.949.858 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 8.832.379 10.598.855 12.365.330 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 11.724.697 14.069.636 16.414.575 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 20.467.382 24.560.859 28.654.335 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 5.834.889 7.001.867 8.168.844 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 16.604.773 19.925.728 23.246.683 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 33.588.510 40.306.212 47.023.914 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 5.847.602 7.017.123 8.186.643

Tarif INA-CBG 2013Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional

Rawat Inap

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 11.732.604 14.079.125 16.425.646 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 15.315.972 18.379.167 21.442.361 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 7.815.640 9.378.767 10.941.895 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 11.405.448 13.686.537 15.967.627 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 17.319.929 20.783.915 24.247.901 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 55.342.644 66.411.172 77.479.701 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 84.291.092 101.149.310 118.007.528 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 114.237.461 137.084.953 159.932.446 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 17.880.934 21.457.120 25.033.307 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 34.359.735 41.231.682 48.103.628 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 47.292.349 56.750.819 66.209.289

73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

11.768.421 14.122.105 16.475.789

74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

34.596.698 41.516.037 48.435.377

75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

54.276.992 65.132.391 75.987.789



5.865.396 7.038.475 8.211.555


8.235.886 9.883.063 11.530.241


10.246.626 12.295.951 14.345.276


7.263.268 8.715.921 10.168.575


13.406.941 16.088.329 18.769.717


16.710.628 20.052.753 23.394.879



15.943.933 19.132.719 22.321.506


22.826.555 27.391.866 31.957.177


38.535.006 46.242.007 53.949.008


7.318.181 8.781.818 10.245.454


10.689.196 12.827.036 14.964.875

102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 16.260.406 19.512.487 22.764.568

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 6.112.467 7.334.960 8.557.454 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 9.869.380 11.843.257 13.817.133 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 16.358.881 19.630.657 22.902.433 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 7.670.891 9.205.069 10.739.247 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 11.730.691 14.076.829 16.422.967 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 16.888.833 20.266.599 23.644.366 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 8.093.502 9.712.203 11.330.903 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 13.680.468 16.416.561 19.152.655 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 19.518.281 23.421.938 27.325.594

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 9.845.768 11.814.922 13.784.075 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 11.000.502 13.200.602 15.400.703 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 16.286.486 19.543.783 22.801.080 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 9.120.471 10.944.566 12.768.660 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 10.626.215 12.751.458 14.876.701 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 13.626.691 16.352.029 19.077.368 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 4.457.578 5.349.093 6.240.609 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 6.283.114 7.539.736 8.796.359 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 13.305.151 15.966.181 18.627.211 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 7.353.317 8.823.980 10.294.643 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 9.782.343 11.738.812 13.695.280 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 12.613.082 15.135.699 17.658.315 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 4.184.487 5.021.384 5.858.282 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 5.367.453 6.440.943 7.514.434 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 7.222.147 8.666.577 10.111.006 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 6.118.637 7.342.364 8.566.092 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 8.757.920 10.509.503 12.261.087 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 11.573.418 13.888.102 16.202.785 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 13.190.304 15.828.365 18.466.426 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 15.354.709 18.425.650 21.496.592 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 20.495.973 24.595.167 28.694.362 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 2.635.223 3.162.267 3.689.312 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 7.723.586 9.268.303 10.813.021 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 8.240.498 9.888.598 11.536.698 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 11.461.505 13.753.806 16.046.107 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 12.610.893 15.133.071 17.655.250 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 19.440.790 23.328.948 27.217.106 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 8.780.713 10.536.856 12.292.999 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 11.243.929 13.492.715 15.741.501 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 13.998.842 16.798.611 19.598.379 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 24.120.108 28.944.130 33.768.151 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 37.560.106 45.072.127 52.584.148 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 72.235.097 86.682.116 101.129.136 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 25.132.359 30.158.831 35.185.303 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 29.019.273 34.823.127 40.626.982 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 31.452.228 37.742.674 44.033.119 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 18.122.093 21.746.511 25.370.930 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 33.003.536 39.604.243 46.204.950 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 69.213.118 83.055.741 96.898.365 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 14.977.058 17.972.470 20.967.881 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 23.210.434 27.852.521 32.494.607 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 40.938.116 49.125.739 57.313.362 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 6.549.048 7.858.858 9.168.667 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 7.649.223 9.179.068 10.708.913 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 17.259.869 20.711.843 24.163.817 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 16.417.729 19.701.275 22.984.820 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 21.318.133 25.581.760 29.845.387 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 42.361.187 50.833.424 59.305.662 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 28.208.095 33.849.714 39.491.333 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 52.252.521 62.703.025 73.153.529 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 67.322.601 80.787.122 94.251.642 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 8.803.260 10.563.912 12.324.564 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.209.960 12.251.952 14.293.944 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 16.093.470 19.312.164 22.530.858 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 12.144.597 14.573.516 17.002.435 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 17.288.260 20.745.912 24.203.565 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 23.469.185 28.163.022 32.856.858 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 11.116.020 13.339.223 15.562.427 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 14.053.071 16.863.686 19.674.300 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 20.410.413 24.492.496 28.574.579 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 6.172.253 7.406.704 8.641.155 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 10.237.608 12.285.129 14.332.651 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 12.137.175 14.564.610 16.992.045 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 10.054.237 12.065.084 14.075.932 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 15.231.758 18.278.109 21.324.461

No Kode INA-CBG



Rawat Inap



7.836.914 9.404.296 10.971.679


9.353.392 11.224.070 13.094.749


13.733.133 16.479.760 19.226.387

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 6.460.877 7.753.053 9.045.228 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 8.946.083 10.735.299 12.524.516 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 16.095.649 19.314.779 22.533.909 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 8.605.002 10.326.002 12.047.003 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 11.444.215 13.733.058 16.021.901 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 19.180.598 23.016.718 26.852.837 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 8.788.334 10.546.001 12.303.667 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 12.896.463 15.475.756 18.055.048 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 13.653.805 16.384.566 19.115.327


7.531.786 9.038.143 10.544.500


11.951.699 14.342.039 16.732.379


17.954.089 21.544.907 25.135.725

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 5.115.631 6.138.757 7.161.884 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 6.992.621 8.391.146 9.789.670 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 11.549.842 13.859.810 16.169.778 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 6.003.819 7.204.583 8.405.347 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 7.777.388 9.332.865 10.888.343 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 12.115.532 14.538.639 16.961.745 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 5.636.702 6.764.043 7.891.383 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 7.331.376 8.797.651 10.263.926 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 8.380.724 10.056.869 11.733.013 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 5.865.981 7.039.177 8.212.374 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 7.295.206 8.754.247 10.213.288 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 10.446.274 12.535.528 14.624.783 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 5.839.847 7.007.817 8.175.786 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 7.317.005 8.780.406 10.243.807 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 12.553.510 15.064.212 17.574.914 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 5.725.333 6.870.399 8.015.466 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 7.218.910 8.662.692 10.106.474 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 9.155.750 10.986.900 12.818.049 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 8.928.786 10.714.544 12.500.301 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10.301.233 12.361.480 14.421.726 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 15.948.327 19.137.993 22.327.658 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 14.252.658 17.103.190 19.953.721 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 15.751.424 18.901.709 22.051.994 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 21.420.953 25.705.144 29.989.334 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6.957.377 8.348.852 9.740.327 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9.647.187 11.576.624 13.506.062 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 16.095.982 19.315.179 22.534.375 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 8.783.435 10.540.122 12.296.809 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 11.051.433 13.261.720 15.472.007 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 22.569.273 27.083.128 31.596.982 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 6.150.209 7.380.251 8.610.293 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 6.788.650 8.146.380 9.504.110 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 9.530.718 11.436.862 13.343.005 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.934.021 8.320.825 9.707.629 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 9.413.208 11.295.850 13.178.491 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 15.641.633 18.769.960 21.898.286 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 112.200.955 134.641.146 157.081.338 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 114.669.961 137.603.954 160.537.946 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 181.004.335 217.205.201 253.406.068 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 62.248.444 74.698.132 87.147.821 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 80.300.492 96.360.591 112.420.689 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 98.975.026 118.770.031 138.565.036

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


40.586.421 48.703.705 56.820.989


49.287.555 59.145.066 69.002.577


76.557.696 91.869.235 107.180.774

238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 47.894.985 57.473.982 67.052.979

239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 75.591.150 90.709.380 105.827.610

240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 120.756.420 144.907.704 169.058.988


82.387.646 98.865.175 115.342.705


98.865.175 118.638.210 138.411.245


136.037.857 163.245.429 190.453.000



59.170.604 71.004.725 82.838.846


72.998.960 87.598.752 102.198.544


79.641.391 95.569.669 111.497.948


9.120.992 10.945.190 12.769.388


10.141.631 12.169.957 14.198.283


13.495.419 16.194.503 18.893.587


259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 64.079.280 76.895.136 89.710.992

260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 79.641.391 95.569.669 111.497.948

261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 104.357.685 125.229.222 146.100.759



27.462.549 32.955.058 38.447.568


71.402.627 85.683.152 99.963.677


82.361.178 98.833.413 115.305.649

268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 34.952.758 41.943.310 48.933.861

269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 43.764.132 52.516.959 61.269.785

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 54.135.567 64.962.680 75.789.794 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 32.529.498 39.035.397 45.541.297 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 40.638.193 48.765.832 56.893.471 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 42.719.242 51.263.090 59.806.939


64.165.611 76.998.733 89.831.855

275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG

70.582.172 84.698.606 98.815.040

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


100.434.464 120.521.357 140.608.249

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 21.447.727 25.737.272 30.026.818 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 53.022.439 63.626.927 74.231.415 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 70.819.957 84.983.948 99.147.940 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 11.471.714 13.766.057 16.060.400 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 18.179.164 21.814.997 25.450.830 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 26.239.195 31.487.034 36.734.873 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 13.564.925 16.277.910 18.990.896 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 16.786.647 20.143.977 23.501.306 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 26.427.066 31.712.480 36.997.893 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 11.909.643 14.291.571 16.673.500 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 17.007.020 20.408.424 23.809.828 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 20.616.849 24.740.218 28.863.588 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 13.183.555 15.820.266 18.456.977 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 19.089.858 22.907.829 26.725.801 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 36.195.683 43.434.820 50.673.957 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 6.659.188 7.991.025 9.322.863 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 7.772.553 9.327.063 10.881.574 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 12.120.956 14.545.147 16.969.339 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 11.610.090 13.932.108 16.254.126 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 15.346.652 18.415.982 21.485.312 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 17.491.490 20.989.789 24.488.087 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 7.879.235 9.455.082 11.030.929 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 11.552.974 13.863.568 16.174.163 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 14.643.004 17.571.604 20.500.205 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 6.466.728 7.760.074 9.053.419 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 9.054.447 10.865.337 12.676.226 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 11.062.226 13.274.671 15.487.116 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 10.432.700 12.519.239 14.605.779 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 15.312.073 18.374.488 21.436.902 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 21.019.458 25.223.350 29.427.241 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 7.490.727 8.988.873 10.487.018 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 12.275.247 14.730.296 17.185.346 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 14.399.721 17.279.666 20.159.610 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 9.234.366 11.081.239 12.928.112 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 10.615.958 12.739.150 14.862.341 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 14.074.304 16.889.165 19.704.026 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 12.260.663 14.712.795 17.164.928 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 15.316.576 18.379.891 21.443.207 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 20.815.202 24.978.242 29.141.282 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 8.473.574 10.168.288 11.863.003 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 10.980.384 13.176.461 15.372.537 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 15.980.127 19.176.152 22.372.178


6.402.332 7.682.799 8.963.265


7.860.589 9.432.706 11.004.824


15.358.874 18.430.648 21.502.423

322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.604.639 9.125.567 10.646.495 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 17.989.092 21.586.911 25.184.729 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 22.699.335 27.239.201 31.779.068


81.248.945 97.498.734 113.748.523


90.276.606 108.331.927 126.387.248


100.307.340 120.368.808 140.430.276


43.115.926 51.739.111 60.362.296


58.942.904 70.731.485 82.520.066


95.596.715 114.716.058 133.835.401

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 33.130.019 39.756.022 46.382.026 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 36.443.021 43.731.625 51.020.229 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 49.273.124 59.127.748 68.982.373 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 18.374.978 22.049.974 25.724.969 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 23.143.814 27.772.576 32.401.339 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 35.737.859 42.885.430 50.033.002 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 28.559.587 34.271.505 39.983.422 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 31.611.479 37.933.775 44.256.071 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 97.001.972 116.402.367 135.802.761 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 8.255.188 9.906.226 11.557.264 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 11.803.928 14.164.713 16.525.499 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 17.857.580 21.429.097 25.000.613 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 6.041.784 7.250.141 8.458.498 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 8.398.948 10.078.738 11.758.527 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 12.035.907 14.443.088 16.850.270 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 8.958.959 10.750.751 12.542.543 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 10.313.553 12.376.264 14.438.975 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 13.772.708 16.527.250 19.281.792 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 11.595.924 13.915.108 16.234.293 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 17.050.497 20.460.597 23.870.696 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 33.970.327 40.764.392 47.558.458 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 9.676.630 11.611.956 13.547.282 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 16.197.921 19.437.506 22.677.090 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 19.298.723 23.158.468 27.018.212 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 8.793.217 10.551.861 12.310.504 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 11.796.837 14.156.204 16.515.572 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 13.449.723 16.139.668 18.829.612 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 7.326.338 8.791.606 10.256.874 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 9.919.720 11.903.665 13.887.609 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 15.063.231 18.075.877 21.088.523 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 7.305.007 8.766.009 10.227.010 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 9.385.884 11.263.060 13.140.237 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 13.103.698 15.724.438 18.345.178 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 5.854.221 7.025.065 8.195.910 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 7.801.614 9.361.937 10.922.260 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 8.459.933 10.151.919 11.843.906 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 10.268.496 12.322.195 14.375.895 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 11.902.384 14.282.860 16.663.337 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 15.669.016 18.802.820 21.936.623 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 10.229.736 12.275.683 14.321.630 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 12.855.804 15.426.964 17.998.125 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 22.997.055 27.596.466 32.195.878


5.842.937 7.011.525 8.180.112


11.706.710 14.048.052 16.389.394


16.748.690 20.098.428 23.448.165

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 15.738.189 18.885.827 22.033.465 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 22.614.065 27.136.878 31.659.691 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 26.551.218 31.861.461 37.171.705 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 13.940.692 16.728.831 19.516.969 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 18.302.446 21.962.935 25.623.424 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 46.448.006 55.737.607 65.027.208

382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 7.468.984 8.962.781 10.456.577

383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 9.777.912 11.733.494 13.689.076

384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 19.465.102 23.358.122 27.251.143

385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 8.534.832 10.241.798 11.948.765 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 14.843.587 17.812.305 20.781.022 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 15.902.907 19.083.489 22.264.070 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 11.883.096 14.259.715 16.636.335 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 16.166.963 19.400.356 22.633.748

No Kode INA-CBG



Rawat Inap



17.558.475 21.070.170 24.581.865


31.564.070 37.876.885 44.189.699


50.628.064 60.753.676 70.879.289



8.528.341 10.234.010 11.939.678


11.269.895 13.523.874 15.777.853


16.873.176 20.247.811 23.622.446

415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 6.710.937 8.053.125 9.395.312 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 9.008.361 10.810.033 12.611.705 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 14.945.944 17.935.132 20.924.321 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 7.010.968 8.413.162 9.815.356 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 11.237.384 13.484.861 15.732.338 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 15.905.352 19.086.423 22.267.493 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 7.104.811 8.525.773 9.946.735 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 8.781.448 10.537.737 12.294.027 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 11.022.428 13.226.914 15.431.400 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 5.242.927 6.291.512 7.340.097 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 7.242.462 8.690.955 10.139.447 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 9.516.762 11.420.114 13.323.466 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 6.012.610 7.215.132 8.417.654 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.712.952 10.455.543 12.198.133 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.854.462 13.025.354 15.196.246 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 38.426.382 46.111.658 53.796.935 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 40.156.365 48.187.638 56.218.912 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 98.202.024 117.842.428 137.482.833 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 22.928.489 27.514.187 32.099.884 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 40.405.481 48.486.577 56.567.673 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 42.520.342 51.024.411 59.528.479


12.711.722 15.254.067 17.796.411


19.106.560 22.927.872 26.749.184


35.178.553 42.214.264 49.249.974

439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 16.021.183 19.225.419 22.429.656 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 28.983.749 34.780.499 40.577.249 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 34.998.649 41.998.379 48.998.109 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 8.754.942 10.505.931 12.256.919 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 10.378.278 12.453.933 14.529.589 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 21.359.633 25.631.560 29.903.486 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 8.249.821 9.899.785 11.549.749

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 11.416.731 13.700.078 15.983.424 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 25.782.283 30.938.739 36.095.196 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 8.728.008 10.473.609 12.219.211 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 13.235.691 15.882.829 18.529.968 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 21.549.968 25.859.962 30.169.956


5.322.392 6.386.870 7.451.349


6.545.977 7.855.173 9.164.368

453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 9.392.198 11.270.638 13.149.077



25.355.910 30.427.091 35.498.273


28.301.297 33.961.556 39.621.816


39.755.655 47.706.785 55.657.916



51.260.574 61.512.688 71.764.803


59.956.668 71.948.001 83.939.335


61.111.174 73.333.409 85.555.644


46.278.034 55.533.641 64.789.248


50.905.837 61.087.005 71.268.172


55.996.421 67.195.705 78.394.990


17.362.295 20.834.755 24.307.214


20.024.449 24.029.338 28.034.228


34.107.090 40.928.507 47.749.925


20.371.526 24.445.831 28.520.136


27.291.478 32.749.774 38.208.069


55.595.329 66.714.394 77.833.460

475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 27.104.601 32.525.522 37.946.442 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 64.806.047 77.767.256 90.728.465 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 139.780.542 167.736.650 195.692.759

478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 19.635.616 23.562.739 27.489.862

479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 21.599.178 25.919.013 30.238.849

480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 40.383.411 48.460.093 56.536.776



8.603.831 10.324.598 12.045.364


15.714.710 18.857.652 22.000.594


27.541.256 33.049.507 38.557.758

No Kode INA-CBG



Rawat Inap



14.617.874 17.541.448 20.465.023


17.596.706 21.116.047 24.635.388


30.752.786 36.903.343 43.053.900



11.110.110 13.332.132 15.554.154


14.651.594 17.581.913 20.512.231


30.378.129 36.453.755 42.529.380



6.564.707 7.877.649 9.190.590


11.057.069 13.268.483 15.479.897


21.595.275 25.914.329 30.233.384


5.610.185 6.732.223 7.854.260


8.215.072 9.858.086 11.501.100


9.181.322 11.017.587 12.853.851


5.852.086 7.022.504 8.192.921


7.869.067 9.442.881 11.016.694


15.840.296 19.008.355 22.176.414

535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 20.054.529 24.065.435 28.076.341 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 30.351.122 36.421.347 42.491.571 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 51.345.805 61.614.966 71.884.127


10.185.624 12.222.749 14.259.874


28.309.052 33.970.863 39.632.673


51.546.111 61.855.333 72.164.556

544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 16.487.824 19.785.389 23.082.953 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 32.534.799 39.041.759 45.548.719 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 37.304.786 44.765.743 52.226.700 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 19.561.815 23.474.178 27.386.541 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 29.841.561 35.809.873 41.778.186 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 31.654.456 37.985.347 44.316.239 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 17.660.287 21.192.344 24.724.401 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 23.975.443 28.770.531 33.565.620 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 27.737.936 33.285.523 38.833.110 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 7.320.379 8.784.455 10.248.531 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 10.099.662 12.119.594 14.139.527 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 17.509.591 21.011.509 24.513.427 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 5.737.098 6.884.518 8.031.938 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 9.739.825 11.687.790 13.635.755 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 11.099.897 13.319.876 15.539.855 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 5.853.520 7.024.225 8.194.929 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 8.787.606 10.545.127 12.302.648 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 11.909.788 14.291.745 16.673.703 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 7.018.207 8.421.849 9.825.490 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 9.323.843 11.188.611 13.053.380 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 19.238.174 23.085.809 26.933.444


5.075.838 6.091.006 7.106.174


6.936.908 8.324.290 9.711.671


11.249.454 13.499.344 15.749.235

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 6.416.983 7.700.379 8.983.776 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 7.961.797 9.554.157 11.146.516 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 9.085.848 10.903.017 12.720.187 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 7.776.899 9.332.279 10.887.659 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 10.868.164 13.041.796 15.215.429 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 20.048.935 24.058.722 28.068.509 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 7.230.376 8.676.451 10.122.526 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 9.015.688 10.818.826 12.621.963 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 10.732.367 12.878.841 15.025.314


6.102.417 7.322.901 8.543.384


8.072.156 9.686.587 11.301.018


13.770.123 16.524.147 19.278.172


5.472.443 6.566.932 7.661.420


6.572.390 7.886.868 9.201.347


8.257.267 9.908.720 11.560.173



130.674.375 156.809.250 182.944.126


161.689.099 194.026.919 226.364.738

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


189.777.676 227.733.211 265.688.746


183.428.086 220.113.703 256.799.320


210.410.895 252.493.074 294.575.253


240.409.492 288.491.390 336.573.289


8.055.035 9.666.042 11.277.049


11.220.535 13.464.642 15.708.749


17.717.587 21.261.105 24.804.622


73.746.433 88.495.719 103.245.006


95.500.373 114.600.448 133.700.523


136.923.498 164.308.197 191.692.897


40.053.159 48.063.791 56.074.423


56.820.882 68.185.059 79.549.235


83.717.942 100.461.531 117.205.119


7.894.284 9.473.141 11.051.998


16.558.054 19.869.665 23.181.276


30.869.942 37.043.931 43.217.919


11.250.277 13.500.333 15.750.388


31.625.578 37.950.694 44.275.810


41.858.854 50.230.625 58.602.395


8.404.395 10.085.274 11.766.153


11.915.225 14.298.270 16.681.315


16.299.274 19.559.129 22.818.984


5.193.850 6.232.620 7.271.390


9.251.414 11.101.697 12.951.979


18.163.252 21.795.902 25.428.553



8.009.741 9.611.689 11.213.637


16.315.075 19.578.090 22.841.105


17.859.630 21.431.556 25.003.482

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 6.020.967 7.225.160 8.429.353 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 12.062.224 14.474.669 16.887.113 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 14.138.266 16.965.920 19.793.573


5.441.029 6.529.235 7.617.440


7.735.243 9.282.292 10.829.341


18.462.957 22.155.548 25.848.139



5.190.878 6.229.054 7.267.229


7.320.503 8.784.603 10.248.704


9.036.071 10.843.285 12.650.499



3.168.750 3.802.500 4.436.250


6.731.487 8.077.785 9.424.082


12.765.298 15.318.358 17.871.418


2.396.555 2.875.866 3.355.176


4.523.115 5.427.738 6.332.361


5.858.485 7.030.182 8.201.879



5.415.987 6.499.184 7.582.381


7.331.746 8.798.095 10.264.444


10.859.327 13.031.192 15.203.057

658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 4.703.311 5.643.974 6.584.636 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 6.316.228 7.579.474 8.842.719 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 11.491.278 13.789.533 16.087.789


2.191.376 2.629.651 3.067.927


4.176.277 5.011.533 5.846.788


6.071.173 7.285.408 8.499.643


2.507.596 3.009.115 3.510.635


3.946.243 4.735.491 5.524.740


6.356.235 7.627.481 8.898.728

667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 5.122.897 6.147.476 7.172.056

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 7.730.488 9.276.586 10.822.684

669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 12.045.118 14.454.141 16.863.165 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 4.843.800 5.812.560 6.781.320 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 9.884.072 11.860.886 13.837.700 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 42.681.418 51.217.702 59.753.985 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 19.194.170 23.033.004 26.871.838 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 25.588.411 30.706.094 35.823.776 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 42.427.336 50.912.803 59.398.270 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 13.189.928 15.827.913 18.465.899 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 28.925.008 34.710.009 40.495.011 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 37.401.902 44.882.283 52.362.663 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 14.141.714 16.970.057 19.798.400 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 17.895.407 21.474.488 25.053.569 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 25.601.523 30.721.828 35.842.133


8.960.876 10.753.051 12.545.226


10.996.797 13.196.156 15.395.515

684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 13.031.514 15.637.816 18.244.119



13.588.640 16.306.368 19.024.096


23.772.560 28.527.072 33.281.584


47.429.738 56.915.686 66.401.633

691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 11.676.049 14.011.259 16.346.468 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 15.704.950 18.845.940 21.986.930 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 29.385.481 35.262.577 41.139.673 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 10.820.249 12.984.299 15.148.349 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 21.024.079 25.228.895 29.433.711 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 32.278.862 38.734.635 45.190.407 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 5.838.210 7.005.852 8.173.494 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 8.191.794 9.830.153 11.468.512 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 10.161.636 12.193.963 14.226.290 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 5.197.800 6.237.360 7.276.921 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 7.012.621 8.415.145 9.817.669 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 9.050.263 10.860.316 12.670.368


5.700.375 6.840.451 7.980.526


6.669.627 8.003.552 9.337.478


7.789.870 9.347.843 10.905.817



5.832.997 6.999.596 8.166.196


7.316.218 8.779.462 10.242.706


10.242.080 12.290.496 14.338.912



10.942.908 13.131.490 15.320.071

No Kode INA-CBG



Rawat Inap


33.976.051 40.771.261 47.566.472


39.627.950 47.553.540 55.479.129

721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 16.547.406 19.856.887 23.166.368

722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 28.212.092 33.854.511 39.496.929

723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 38.682.909 46.419.491 54.156.072 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 19.949.318 23.939.181 27.929.045 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 25.173.442 30.208.130 35.242.818 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 30.665.581 36.798.697 42.931.813 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 9.173.922 11.008.706 12.843.490 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 14.138.150 16.965.780 19.793.410 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 23.287.632 27.945.159 32.602.685 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 11.811.384 14.173.660 16.535.937 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 15.978.626 19.174.351 22.370.076 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 30.648.819 36.778.583 42.908.347

733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 7.367.804 8.841.365 10.314.925

734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 10.344.211 12.413.053 14.481.895



22.689.138 27.226.966 31.764.794


27.414.698 32.897.638 38.380.578


49.005.969 58.807.163 68.608.356



5.946.752 7.136.102 8.325.453


6.786.838 8.144.205 9.501.573


10.425.438 12.510.526 14.595.613



5.841.957 7.010.349 8.178.740


8.045.075 9.654.090 11.263.105


9.209.410 11.051.291 12.893.173

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 3.211.133 3.853.360 4.495.587 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 4.392.883 5.271.460 6.150.036 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 5.861.548 7.033.858 8.206.168

No Kode INA-CBG



Rawat Inap

769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 4.398.703 5.278.444 6.158.184 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 5.246.014 6.295.217 7.344.420 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 7.119.138 8.542.965 9.966.793 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 3.642.940 4.371.528 5.100.116 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 4.097.100 4.916.520 5.735.939 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 5.672.824 6.807.388 7.941.953 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 4.385.138 5.262.166 6.139.193 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 5.993.096 7.191.716 8.390.335 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 7.978.623 9.574.347 11.170.072 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 3.681.125 4.417.351 5.153.576 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 5.861.957 7.034.348 8.206.740 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 11.070.507 13.284.608 15.498.709 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 8.923.951 10.708.741 12.493.532 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 11.845.257 14.214.308 16.583.360 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 16.827.317 20.192.781 23.558.244 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 7.350.553 8.820.664 10.290.774 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 8.833.303 10.599.964 12.366.625 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 13.851.388 16.621.665 19.391.943


4.395.014 5.274.016 6.153.019


9.179.948 11.015.938 12.851.928


13.225.367 15.870.440 18.515.514

NoKode INA-CBG


1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 2.593.875 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 3.364.662 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 6.257.032 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 5.170.830 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 4.319.783 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 1.426.504 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 3.177.812

8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 693.907

9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.778.953 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 2.072.267 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 2.352.636 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 3.537.016 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.824.448 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 4.421.798 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 1.002.757 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 3.306.163 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 839.519 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 2.058.942 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 6.271.687 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 2.246.068 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 5.304.240 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 905.813 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 3.334.828 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 4.175.775 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 3.502.292 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 768.648 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 2.238.480 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.664.081 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 857.451 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 621.622


581.661

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 679.702 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 943.206 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 1.157.867 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 767.852 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 976.906 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 883.077 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 557.432 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 522.622


544.593

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 15.079.415 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 4.225.597 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 6.123.931 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.502.337 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 2.574.991 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 2.328.706


Rawat Jalan

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 4.103.422 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 2.103.411 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 925.524 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 1.045.986 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.708.263 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.716.278 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 2.245.284 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 581.083 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 582.751 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3.800.059 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 387.964 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 581.726 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2.044.698 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 549.492 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4.174.426 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 3.168.305 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1.348.503 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 580.017 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 601.257 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 584.408


7.196.575



11.381.371



7.188.776

73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 2.223.086 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 5.548.713 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 4.895.787 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 1.229.562

77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 8.316.292

78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 10.874.773 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 7.291.669


7.991.708

81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 1.008.147 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 568.004 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 3.301.026 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 1.021.989 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 802.597 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 707.023 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 3.811.432 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 705.747 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2.896.834 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 4.016.052 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 2.809.528

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 621.622 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.655.965 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 782.910 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 941.600 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 991.497 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 871.449 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 995.550 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 583.220



2.932.927

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 4.773.498 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 621.622 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 621.622 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 7.989.328 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.686.405 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 621.622 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.959.131 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 9.442.914 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.960.899 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 1.069.298 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 583.432 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1.068.611 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 820.626 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 721.203 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 718.002 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.665.962 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 928.746 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1.001.270 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 3.665.067 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.349.282 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 993.235 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 1.003.157 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 3.013.453 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 738.234 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 4.793.725


3.667.358

129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

715.021

130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 795.406 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 771.313 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 588.954 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 4.616.181 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4.392.167 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.002.256 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 2.667.800 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 794.120 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 794.317

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 336.556 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 716.606 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 715.400 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 3.046.897 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 715.036 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2.885.698 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 4.177.816 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 583.741 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 3.084.327 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.793.835 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 4.164.956 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3.013.910 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 714.333 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 718.652 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.669.954 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 924.755 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2.092.338 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 678.657 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1.164.174 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 513.250

159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 584.610

160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 638.701 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 8.212.242


5.215.905


5.448.140

164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.003.394 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.069.298 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 3.455.612 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2.731.989 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.006.864 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.003.259 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.692.647 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 1.006.597 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1.163.646


901.057

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1.069.298 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 865.087 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 2.209.976 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 4.338.226


3.661.450


3.283.466



585.521

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan



547.522


187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 548.809

188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 583.003 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 714.490 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 537.560 191 Q-5-12-0 GIGI 474.593 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 360.771 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 397.281 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 272.562 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 285.556 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 326.007 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 501.140 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 560.741 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 375.002 200 Q-5-21-0 ABORSI 371.619 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 394.840 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 483.849 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 329.613 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 517.261 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 727.771 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 521.238 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 420.981 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 1.199.361 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1.382.587 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 492.558 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 573.153 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 601.177 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 851.992 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 968.569 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 1.120.386 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 573.097 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 766.422 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 488.418 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 481.184 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 665.270 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 521.568 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 752.093 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 613.924 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 316.120 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 4.511.711 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 5.362.670 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 671.736 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 727.224 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1.352.147

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 768.597


891.691


1.728.915



693.640


740.109



716.270


657.663


573.124

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 649.627 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 6.728.587 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 733.100 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 2.421.482 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.003.163 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 1.069.298 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 551.632 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 1.221.143


2.416.524

253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.717.928 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 630.850 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.491.436 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 2.583.351 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 414.323 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 5.193.223 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 546.123 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.822.439 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 5.982.512


4.195.807

263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.783.274 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 606.523 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.474.085 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1.178.341 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 546.123 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 6.182.839


4.725.659

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 789.071 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 4.815.126 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 952.100 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 621.622 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.995.219 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 837.636 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 807.046 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 839.978 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 571.289 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 546.123 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 615.704 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 641.309 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 1.260.046 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 561.223 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 634.292 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 605.577 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 621.622 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.791.628 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 283.451

Kode

Special CMGItem Special CMG

Kelas

RawatTop Up

3 2.547.318

2 2.547.318

1 2.547.318

3 3.323.015

2 3.323.015

1 3.323.015

3 3.323.015

2 3.323.015

1 3.323.015

3 3.323.015

2 3.323.015

1 3.323.015

3 2.534.057

2 2.534.057

1 2.534.057

3 10.032.070

2 10.032.070

1 10.032.070

3 20.293.211

2 20.293.211

1 20.293.211

3 7.800.717

2 7.800.717

1 7.800.717

3 9.008.608

2 9.008.608

1 9.008.608

3 12.100.048

2 12.100.048

1 12.100.048

3 6.383.729

2 6.383.729

1 6.383.729

3 6.050.024

2 6.050.024

1 6.050.024

3 21.447.727

2 21.447.727

1 21.447.727

Tarif INA-CBG 2013

Top Up Special CMG

RS Khusus Rujukan Nasional

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode

Special CMGItem Special CMG

Kelas

RawatTop Up

Tarif INA-CBG 2013

Top Up Special CMG

RS Khusus Rujukan Nasional

3 6.638.242

2 6.638.242

1 6.638.242

3 9.543.144

2 9.543.144

1 9.543.144

3 45.307.026

2 45.307.026

1 45.307.026

3 4.412.394

2 4.412.394

1 4.412.394

3 10.329.469

2 10.329.469

1 10.329.469

3 12.514.049

2 12.514.049

1 12.514.049

3 8.593.726

2 8.593.726

1 8.593.726

3 11.228.604

2 11.228.604

1 11.228.604

3 6.638.242

2 6.638.242

1 6.638.242

YY13 Phacoemulsification 0 3.501.952

YY14 Microlaringoscopy 0 1.682.971

YY15 Cholangiograph 0 6.102.174

II01 Other CT Scan 0 1.309.216

II02 Nuclear Medicine 0 1.305.566

II03 MRI 0 3.109.811

II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 847.327


YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

NoKode INA-CBG



10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 5.524.636 6.629.564 7.734.491 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 6.654.110 7.984.932 9.315.754 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 8.081.325 9.697.590 11.313.855 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 4.655.241 5.586.289 6.517.337 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 7.610.123 9.132.147 10.654.172 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 8.453.535 10.144.242 11.834.949 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 6.641.686 7.970.024 9.298.361 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 9.977.566 11.973.079 13.968.592 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 16.655.815 19.986.978 23.318.141 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 73.608.901 88.330.681 103.052.461 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 81.210.297 97.452.356 113.694.416 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 142.459.572 170.951.487 199.443.401 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 9.543.144 11.451.773 13.360.402 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 24.320.528 29.184.634 34.048.739 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 50.938.717 61.126.460 71.314.204 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 7.848.787 9.418.545 10.988.302 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 19.661.660 23.593.992 27.526.324 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 24.715.908 29.659.089 34.602.271 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 12.465.289 14.958.347 17.451.405 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 26.716.164 32.059.396 37.402.629 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 32.514.578 39.017.494 45.520.409 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 10.987.554 13.185.064 15.382.575

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 17.897.130 21.476.556 25.055.982

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 26.385.392 31.662.470 36.939.549 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 14.835.250 17.802.301 20.769.351 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 16.499.792 19.799.751 23.099.709 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 25.811.964 30.974.357 36.136.749 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 4.156.540 4.987.847 5.819.155 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.038.638 7.246.366 8.454.093 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 10.178.904 12.214.685 14.250.466 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 8.899.910 10.679.892 12.459.874 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 13.340.344 16.008.413 18.676.482 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 16.493.009 19.791.610 23.090.212 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 8.824.195 10.589.034 12.353.873 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 12.511.606 15.013.927 17.516.249 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 23.795.467 28.554.561 33.313.654


6.638.499 7.966.199 9.293.899


8.660.203 10.392.244 12.124.284


13.946.511 16.735.813 19.525.115

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 7.646.029 9.175.235 10.704.440 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 8.603.872 10.324.647 12.045.421 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 10.943.856 13.132.627 15.321.399 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 7.778.975 9.334.770 10.890.565 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 15.096.321 18.115.585 21.134.849 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 22.297.938 26.757.526 31.217.114 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 7.831.025 9.397.231 10.963.436 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 8.981.701 10.778.041 12.574.381 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 18.098.285 21.717.942 25.337.599 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 4.412.394 5.294.873 6.177.352 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 14.581.273 17.497.527 20.413.782 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 29.789.200 35.747.040 41.704.880 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 4.436.059 5.323.271 6.210.483 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 8.841.978 10.610.373 12.378.769 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 11.571.450 13.885.740 16.200.030

Tarif INA-CBG 2013Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional

Rawat Inap

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 6.906.456 8.287.747 9.669.038 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 10.100.989 12.121.186 14.141.384 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 15.356.317 18.427.580 21.498.843 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 47.101.239 56.521.487 65.941.735 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 71.738.800 86.086.561 100.434.321 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 97.225.677 116.670.812 136.115.948 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 11.645.305 13.974.366 16.303.427 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 29.794.558 35.753.469 41.712.381 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 41.803.655 50.164.386 58.525.117


11.228.604 13.474.325 15.720.046


29.378.677 35.254.412 41.130.148


51.787.310 62.144.772 72.502.234



4.430.686 5.316.823 6.202.960


6.647.958 7.977.550 9.307.141


8.214.540 9.857.448 11.500.356


5.544.082 6.652.898 7.761.714


11.370.636 13.644.763 15.918.890


14.859.912 17.831.895 20.803.877



15.060.459 18.072.551 21.084.643


20.161.597 24.193.916 28.226.235


36.767.408 44.120.889 51.474.371


6.186.817 7.424.180 8.661.544


9.482.205 11.378.646 13.275.087


13.070.860 15.685.032 18.299.204

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 5.674.622 6.809.547 7.944.471 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 8.224.168 9.869.002 11.513.835 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 14.347.646 17.217.176 20.086.705 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 6.099.190 7.319.028 8.538.866 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 9.961.418 11.953.702 13.945.985 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 15.953.001 19.143.602 22.334.202 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 7.166.252 8.599.502 10.032.752 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 12.308.928 14.770.713 17.232.499 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 17.361.662 20.833.994 24.306.326 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 8.720.460 10.464.552 12.208.644 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 9.700.011 11.640.013 13.580.016 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 14.361.080 17.233.296 20.105.513 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 8.047.639 9.657.167 11.266.695 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 9.376.264 11.251.517 13.126.769

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 12.023.797 14.428.556 16.833.316 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 3.940.237 4.728.284 5.516.331 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 5.223.671 6.268.405 7.313.139 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 10.282.824 12.339.389 14.395.954 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 6.496.315 7.795.578 9.094.841 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 8.595.918 10.315.102 12.034.285 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 11.083.339 13.300.006 15.516.674 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 3.397.911 4.077.493 4.757.075 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 4.358.509 5.230.211 6.101.913 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 5.864.568 7.037.482 8.210.396 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 5.427.304 6.512.765 7.598.226 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 7.645.918 9.175.101 10.704.285 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 9.519.436 11.423.324 13.327.211

130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 11.659.453 13.991.344 16.323.234

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 13.563.956 16.276.747 18.989.538

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 18.105.617 21.726.740 25.347.863 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 2.242.796 2.691.355 3.139.914 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 6.573.421 7.888.105 9.202.789 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 7.013.356 8.416.028 9.818.699 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 10.131.296 12.157.556 14.183.815 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 11.147.287 13.376.745 15.606.202 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 17.184.515 20.621.418 24.058.321 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 7.757.354 9.308.825 10.860.296 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 9.933.492 11.920.190 13.906.888 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 12.367.330 14.840.796 17.314.262 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 20.528.238 24.633.886 28.739.534 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 27.888.892 33.466.670 39.044.448 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 54.960.051 65.952.062 76.944.072 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20.064.141 24.076.969 28.089.797 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23.757.441 28.508.929 33.260.418 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25.323.892 30.388.670 35.453.449 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14.218.283 17.061.940 19.905.597 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 29.174.249 35.009.099 40.843.949 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 59.745.660 71.694.792 83.643.924 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 9.008.608 10.810.330 12.612.051 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 18.847.466 22.616.959 26.386.453 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 33.242.798 39.891.357 46.539.917 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 2.423.827 2.908.592 3.393.358 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 6.510.132 7.812.158 9.114.184 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 14.689.599 17.627.519 20.565.438 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.832.820 22.599.384 26.365.948 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 37.460.661 44.952.793 52.444.926 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 17.737.772 21.285.326 24.832.880 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 46.395.129 55.674.154 64.953.180 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 59.754.572 71.705.486 83.656.401 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 6.644.485 7.973.382 9.302.279 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 8.120.120 9.744.144 11.368.168 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 14.199.103 17.038.923 19.878.744

166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 10.486.448 12.583.737 14.681.027

167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 15.290.834 18.349.001 21.407.167

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 22.392.654 26.871.185 31.349.716

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 9.836.329 11.803.595 13.770.860 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 12.422.089 14.906.506 17.390.924 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 18.041.605 21.649.926 25.258.247 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 5.477.305 6.572.766 7.668.227 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 7.733.007 9.279.609 10.826.210 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 9.170.300 11.004.360 12.838.420

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 9.593.050 11.511.660 13.430.270

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 10.420.159 12.504.191 14.588.223


NoKode INA-CBG



Rawat Inap


6.654.917 7.985.901 9.316.884


8.433.513 10.120.216 11.806.918


10.358.257 12.429.909 14.501.560

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 5.548.065 6.657.679 7.767.292 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 7.025.289 8.430.347 9.835.405 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 12.255.613 14.706.736 17.157.859 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 8.210.291 9.852.349 11.494.407 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 10.919.269 13.103.123 15.286.977 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 18.300.785 21.960.942 25.621.099

187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 6.644.080 7.972.896 9.301.712

188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 11.452.407 13.742.888 16.033.369

189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 12.152.524 14.583.029 17.013.534


6.645.217 7.974.260 9.303.304


11.403.476 13.684.171 15.964.866


14.335.177 17.202.212 20.069.247

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.897.759 4.677.311 5.456.863 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 5.510.965 6.613.158 7.715.351 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 9.400.104 11.280.124 13.160.145 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 5.401.904 6.482.285 7.562.666 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 7.420.639 8.904.767 10.388.895 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 10.737.187 12.884.624 15.032.061 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 4.426.215 5.311.458 6.196.701 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 5.533.890 6.640.669 7.747.447 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 6.341.894 7.610.272 8.878.651 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 4.872.603 5.847.124 6.821.644 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 5.544.458 6.653.350 7.762.241 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7.916.728 9.500.074 11.083.419 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 4.434.720 5.321.664 6.208.608 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 5.914.158 7.096.990 8.279.821 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 10.088.084 12.105.701 14.123.318 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 4.435.722 5.322.867 6.210.011 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 5.544.029 6.652.834 7.761.640 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 6.921.422 8.305.707 9.689.991 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 8.033.628 9.640.353 11.247.079 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 9.077.911 10.893.494 12.709.076 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.628.032 15.153.638 17.679.245 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.922.485 16.706.982 19.491.479 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.933.709 22.720.451 26.507.193 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6.638.242 7.965.890 9.293.539 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.518.609 10.222.330 11.926.052 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 14.212.990 17.055.588 19.898.186 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 6.791.729 8.150.075 9.508.420 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 10.544.505 12.653.406 14.762.307 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 18.045.510 21.654.613 25.263.715 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 5.431.204 6.517.445 7.603.686 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 5.995.007 7.194.008 8.393.010 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 7.966.736 9.560.083 11.153.430 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.124.817 7.349.780 8.574.744 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.301.556 9.961.867 11.622.178 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 13.929.209 16.715.050 19.500.892 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 95.492.439 114.590.927 133.689.415 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 97.593.771 117.112.525 136.631.279 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 154.049.895 184.859.875 215.669.854 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 52.978.655 63.574.386 74.170.117 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 68.342.465 82.010.958 95.679.452 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 84.236.062 101.083.274 117.930.487


40.586.421 48.703.705 56.820.989

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


49.287.555 59.145.066 69.002.577


76.557.696 91.869.235 107.180.774


47.894.985 57.473.982 67.052.979


75.591.150 90.709.380 105.827.610

240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 120.756.420 144.907.704 169.058.988


70.118.809 84.142.570 98.166.332


84.142.570 100.971.084 117.799.598


127.201.853 152.642.223 178.082.594



57.494.732 68.993.678 80.492.624


70.931.431 85.117.717 99.304.004


107.431.657 128.917.989 150.404.320


7.406.479 8.887.774 10.369.070


8.235.263 9.882.316 11.529.369


10.958.626 13.150.351 15.342.076



54.536.851 65.444.221 76.351.591


67.781.515 81.337.818 94.894.121

261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 88.817.157 106.580.589 124.344.020



23.372.936 28.047.523 32.722.111


60.769.634 72.923.561 85.077.488


70.096.282 84.115.538 98.134.794

268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 34.952.758 41.943.310 48.933.861

269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 43.764.132 52.516.959 61.269.785

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 54.135.567 64.962.680 75.789.794

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 54.346.284 65.215.541 76.084.798


72.831.791 87.398.150 101.964.508


87.810.968 105.373.162 122.935.356


95.827.541 114.993.049 134.158.557


NoKode INA-CBG



Rawat Inap

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 53.022.439 63.626.927 74.231.415 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 70.819.957 84.983.948 99.147.940 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 10.189.272 12.227.127 14.264.981 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 15.995.654 19.194.785 22.393.915 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 23.208.972 27.850.767 32.492.561 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 11.015.066 13.218.080 15.421.093 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 13.631.187 16.357.425 19.083.662 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 25.214.858 30.257.830 35.300.802 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 10.520.131 12.624.158 14.728.184 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 15.042.087 18.050.505 21.058.922 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 18.183.421 21.820.105 25.456.789 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 11.633.049 13.959.659 16.286.269 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 16.924.034 20.308.841 23.693.648 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 28.767.979 34.521.575 40.275.171 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 5.877.719 7.053.262 8.228.806 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 6.871.993 8.246.392 9.620.790 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 10.635.309 12.762.371 14.889.432 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 8.862.029 10.634.434 12.406.840 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 14.642.702 17.571.242 20.499.782 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 16.689.157 20.026.988 23.364.820 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 6.645.748 7.974.898 9.304.048 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 9.461.836 11.354.204 13.246.571 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 11.762.049 14.114.458 16.466.868 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 6.170.100 7.404.120 8.638.140 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 7.611.560 9.133.872 10.656.183 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 9.281.655 11.137.986 12.994.317 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 9.954.152 11.944.983 13.935.813 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 14.609.709 17.531.651 20.453.593 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 20.055.297 24.066.356 28.077.415 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 7.147.128 8.576.554 10.005.979 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 10.912.555 13.095.066 15.277.577 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 12.499.984 14.999.981 17.499.978 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 8.122.955 9.747.546 11.372.137 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 9.385.950 11.263.140 13.140.330 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 12.479.211 14.975.054 17.470.896 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 10.810.280 12.972.336 15.134.392 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 13.505.835 16.207.002 18.908.168 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 18.416.016 22.099.219 25.782.423 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 7.195.553 8.634.664 10.073.775 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 8.289.772 9.947.726 11.605.680 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 12.084.153 14.500.984 16.917.814


5.448.923 6.538.707 7.628.492


6.690.021 8.028.026 9.366.030


13.071.692 15.686.030 18.300.368

322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.255.815 8.706.978 10.158.141 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 15.807.704 18.969.245 22.130.786 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 20.104.582 24.125.498 28.146.414


81.248.945 97.498.734 113.748.523


90.276.606 108.331.927 126.387.248


100.307.340 120.368.808 140.430.276


43.115.926 51.739.111 60.362.296


58.942.904 70.731.485 82.520.066


95.596.715 114.716.058 133.835.401

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.514.049 15.016.858 17.519.668 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 22.597.153 27.116.584 31.636.015 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 40.011.037 48.013.244 56.015.452 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 10.329.469 12.395.363 14.461.256 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 30.161.463 36.193.755 42.226.048 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 73.374.953 88.049.944 102.724.934 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 7.025.859 8.431.031 9.836.202 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 10.046.134 12.055.361 14.064.588 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 15.198.301 18.237.962 21.277.622 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 5.329.710 6.395.652 7.461.594 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 7.424.176 8.909.011 10.393.847 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 10.639.034 12.766.841 14.894.647 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 6.785.807 8.142.968 9.500.129 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 8.777.700 10.533.241 12.288.781 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 11.721.732 14.066.078 16.410.424 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 10.212.941 12.255.529 14.298.117 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 15.052.605 18.063.126 21.073.647 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 30.027.771 36.033.325 42.038.879 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 8.517.045 10.220.454 11.923.863 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 14.351.001 17.221.201 20.091.401 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 17.059.559 20.471.470 23.883.382 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 7.495.521 8.994.625 10.493.729 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 10.557.862 12.669.435 14.781.007 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 12.832.785 15.399.342 17.965.899 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 5.533.971 6.640.766 7.747.560 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 8.821.104 10.585.324 12.349.545 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.098.287 13.317.944 15.537.601 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 6.139.630 7.367.556 8.595.482 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 8.328.968 9.994.762 11.660.555 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 10.824.790 12.989.748 15.154.706 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 4.434.353 5.321.223 6.208.094 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 6.364.410 7.637.292 8.910.174 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 6.659.298 7.991.157 9.323.017 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 7.774.088 9.328.906 10.883.723 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 10.520.366 12.624.440 14.728.513 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 14.950.279 17.940.335 20.930.391 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 8.593.726 10.312.471 12.031.217 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 11.386.652 13.663.982 15.941.312 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 17.345.598 20.814.718 24.283.838


4.781.912 5.738.294 6.694.676


8.857.395 10.628.874 12.400.353


12.675.694 15.210.833 17.745.971

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11.936.716 14.324.059 16.711.402

377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 20.035.562 24.042.674 28.049.787

378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 23.456.773 28.148.128 32.839.483 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 12.299.322 14.759.187 17.219.051 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 16.147.526 19.377.031 22.606.536 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 40.979.242 49.175.090 57.370.939


6.628.115 7.953.738 9.279.361


8.660.202 10.392.242 12.124.283

384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 17.230.402 20.676.483 24.122.563

385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 7.514.956 9.017.947 10.520.939 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 13.185.974 15.823.169 18.460.364 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 14.096.617 16.915.940 19.735.264 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 11.338.019 13.605.623 15.873.227 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 14.323.572 17.188.287 20.053.001 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 28.697.459 34.436.951 40.176.443 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 23.595.913 28.315.095 33.034.278 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 32.970.212 39.564.254 46.158.297 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 57.495.266 68.994.319 80.493.373


15.538.226 18.645.871 21.753.517

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


23.845.875 28.615.050 33.384.225


44.714.439 53.657.327 62.600.215



6.639.912 7.967.894 9.295.877


8.602.357 10.322.828 12.043.299


14.086.804 16.904.164 19.721.525

415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 5.545.091 6.654.109 7.763.127 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 7.503.564 9.004.277 10.504.990 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 12.162.816 14.595.380 17.027.943 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 5.538.803 6.646.564 7.754.324 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 9.125.043 10.950.052 12.775.061 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 12.806.561 15.367.873 17.929.185 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 5.545.151 6.654.181 7.763.212 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 7.255.820 8.706.984 10.158.148 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 9.750.931 11.701.117 13.651.303 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 4.432.156 5.318.588 6.205.019 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 6.910.251 8.292.301 9.674.351 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 7.794.188 9.353.025 10.911.863 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.311.647 6.373.977 7.436.306 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.230.157 9.876.188 11.522.219 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 9.616.813 11.540.176 13.463.538 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 38.426.382 46.111.658 53.796.935 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 40.156.365 48.187.638 56.218.912 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 86.951.283 104.341.539 121.731.796 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 20.892.306 25.070.768 29.249.229 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 35.818.761 42.982.514 50.146.266 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 37.631.125 45.157.350 52.683.575


9.982.853 11.979.424 13.975.994


18.230.143 21.876.172 25.522.200


34.303.283 41.163.940 48.024.596



4.976.689 5.972.027 6.967.365


5.790.863 6.949.036 8.107.208

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


8.674.614 10.409.537 12.144.460



21.580.009 25.896.011 30.212.013


24.086.781 28.904.138 33.721.494


33.835.402 40.602.482 47.369.563



38.666.478 46.399.774 54.133.070


45.313.537 54.376.245 63.438.952


52.804.780 63.365.736 73.926.693


12.100.048 14.520.058 16.940.068


15.548.462 18.658.154 21.767.847


19.455.969 23.347.163 27.238.357


15.344.215 18.413.058 21.481.901


16.260.365 19.512.437 22.764.510


27.695.829 33.234.995 38.774.161


17.337.880 20.805.456 24.273.032


23.227.341 27.872.809 32.518.277


47.316.295 56.779.555 66.242.814

475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476

476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195

477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845


12.878.500 15.454.200 18.029.900


14.596.115 17.515.338 20.434.561

480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 35.805.661 42.966.794 50.127.926



7.630.398 9.156.478 10.682.557


12.557.372 15.068.847 17.580.321


20.826.665 24.991.998 29.157.331



7.800.717 9.360.861 10.921.004


15.613.396 18.736.075 21.858.754


27.168.664 32.602.397 38.036.130

NoKode INA-CBG



Rawat Inap



9.848.197 11.817.837 13.787.476


11.048.335 13.258.002 15.467.669


28.984.686 34.781.623 40.578.560



5.780.253 6.936.303 8.092.354


9.735.797 11.682.956 13.630.116


16.581.106 19.897.327 23.213.548


4.432.157 5.318.588 6.205.020


6.646.833 7.976.200 9.305.567


7.358.548 8.830.257 10.301.967


4.433.486 5.320.183 6.206.881


6.962.069 8.354.483 9.746.897


15.113.702 18.136.443 21.159.183



8.960.374 10.752.449 12.544.524


25.078.857 30.094.628 35.110.399


45.695.397 54.834.476 63.973.555

544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.556.040 17.467.249 20.378.457 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 28.846.231 34.615.477 40.384.723

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 33.018.760 39.622.512 46.226.264

547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 17.336.834 20.804.200 24.271.567

548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 26.344.466 31.613.359 36.882.252

549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 30.202.468 36.242.962 42.283.455

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 15.645.030 18.774.036 21.903.042 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 21.177.998 25.413.597 29.649.197 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 24.614.857 29.537.829 34.460.800 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 6.088.922 7.306.707 8.524.491 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 8.909.712 10.691.655 12.473.597 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 13.750.146 16.500.175 19.250.204 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 5.099.565 6.119.478 7.139.391 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 8.625.866 10.351.039 12.076.212 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 9.854.651 11.825.581 13.796.511 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.936.437 5.923.724 6.911.012 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 6.925.613 8.310.735 9.695.858 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 9.509.194 11.411.033 13.312.871 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 6.696.283 8.035.539 9.374.796 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 8.469.143 10.162.972 11.856.800 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 16.969.336 20.363.204 23.757.071


3.834.050 4.600.860 5.367.669


5.903.892 7.084.670 8.265.448


9.574.230 11.489.076 13.403.922

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 6.122.636 7.347.163 8.571.690

569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 7.596.590 9.115.908 10.635.226

570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 8.669.080 10.402.896 12.136.713

571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 6.842.090 8.210.508 9.578.926 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.866.044 10.639.252 12.412.461 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 14.886.608 17.863.930 20.841.252 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 7.795.163 9.354.195 10.913.228 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 8.602.139 10.322.567 12.042.995 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 9.022.092 10.826.510 12.630.928


5.406.142 6.487.371 7.568.599


6.970.033 8.364.040 9.758.046


12.152.115 14.582.538 17.012.961


4.443.764 5.332.516 6.221.269


5.336.949 6.404.339 7.471.729


6.705.112 8.046.134 9.387.156



111.214.872 133.457.846 155.700.821


137.611.007 165.133.209 192.655.410


161.516.746 193.820.095 226.123.445


162.139.639 194.567.567 226.995.494


185.990.855 223.189.026 260.387.197

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


212.507.850 255.009.421 297.510.991


6.061.843 7.274.212 8.486.581


8.494.477 10.193.373 11.892.268


14.672.162 17.606.595 20.541.027


65.249.536 78.299.443 91.349.350


84.907.065 101.888.478 118.869.891


121.735.360 146.082.431 170.429.503


35.436.584 42.523.900 49.611.217


50.326.619 60.391.942 70.457.266


74.149.517 88.979.420 103.809.323


6.102.992 7.323.591 8.544.189


14.563.261 17.475.913 20.388.565


26.181.280 31.417.536 36.653.792


9.448.512 11.338.215 13.227.917


23.782.721 28.539.265 33.295.810


31.679.843 38.015.812 44.351.781


7.378.595 8.854.314 10.330.033


10.482.303 12.578.764 14.675.224


15.551.627 18.661.953 21.772.278


4.578.756 5.494.507 6.410.259


8.177.706 9.813.247 11.448.788


16.055.246 19.266.296 22.477.345



7.076.723 8.492.067 9.907.412


14.460.309 17.352.371 20.244.433


15.871.317 19.045.580 22.219.844

625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 5.332.339 6.398.807 7.465.275

626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 10.622.432 12.746.918 14.871.404

627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 12.508.673 15.010.407 17.512.142


4.828.411 5.794.093 6.759.775


6.843.670 8.212.404 9.581.138

NoKode INA-CBG



Rawat Inap


18.462.957 22.155.548 25.848.139



4.432.732 5.319.278 6.205.824


5.540.945 6.649.134 7.757.322


7.207.647 8.649.176 10.090.705



2.696.872 3.236.247 3.775.621


5.729.061 6.874.873 8.020.686


10.864.341 13.037.210 15.210.078


2.039.669 2.447.603 2.855.537


3.849.551 4.619.461 5.389.371


4.986.063 5.983.275 6.980.488



4.971.188 5.965.426 6.959.664


5.787.136 6.944.563 8.101.990


9.024.614 10.829.537 12.634.459

658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 3.819.209 4.583.051 5.346.893

659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 5.128.939 6.154.726 7.180.514

660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 9.331.211 11.197.454 13.063.696


1.865.045 2.238.054 2.611.063


3.554.363 4.265.235 4.976.108


5.167.079 6.200.494 7.233.910


2.212.397 2.654.876 3.097.355


3.481.683 4.178.019 4.874.356


5.607.965 6.729.558 7.851.151

667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 3.860.515 4.632.618 5.404.721

668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 5.845.046 7.014.055 8.183.064

669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 9.069.843 10.883.811 12.697.780

670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 4.122.481 4.946.977 5.771.473 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 8.412.175 10.094.610 11.777.045 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 36.325.473 43.590.567 50.855.662 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 16.278.875 19.534.651 22.790.426

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 19.360.407 23.232.488 27.104.570 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 40.481.196 48.577.436 56.673.675 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 12.584.907 15.101.888 17.618.869 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 20.519.122 24.622.947 28.726.771 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 30.230.699 36.276.838 42.322.978 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 11.927.843 14.313.411 16.698.980 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 14.940.227 17.928.273 20.916.318 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 24.427.183 29.312.620 34.198.056


7.921.391 9.505.669 11.089.948


9.721.140 11.665.368 13.609.596


11.519.824 13.823.789 16.127.754



12.010.827 14.412.992 16.815.158


21.185.095 25.422.113 29.659.132


35.795.878 42.955.054 50.114.230


694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 9.618.876 11.542.652 13.466.427

695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 20.059.706 24.071.647 28.083.588

696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 30.798.233 36.957.879 43.117.526



4.432.703 5.319.244 6.205.784


5.064.979 6.077.975 7.090.971


6.912.270 8.294.724 9.677.178



4.424.696 5.309.635 6.194.574


5.595.156 6.714.188 7.833.219


7.738.048 9.285.657 10.833.267



9.682.824 11.619.389 13.555.954


26.963.187 32.355.824 37.748.461


32.178.909 38.614.691 45.050.472

721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 14.691.029 17.629.235 20.567.441

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 26.918.005 32.301.607 37.685.208

723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.282.395 33.938.875 39.595.354

724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 17.725.010 21.270.012 24.815.014

725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 24.018.737 28.822.485 33.626.232

726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 29.258.952 35.110.743 40.962.533 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 8.332.965 9.999.558 11.666.151 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 13.489.634 16.187.560 18.885.487 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 22.219.430 26.663.316 31.107.202 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 11.269.596 13.523.515 15.777.435 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 13.797.002 16.556.402 19.315.803 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 29.242.960 35.091.552 40.940.144

733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 6.840.037 8.208.045 9.576.052

734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 9.869.722 11.843.667 13.817.611



20.102.076 24.122.491 28.142.906


24.220.689 29.064.826 33.908.964


39.794.100 47.752.921 55.711.741



5.288.573 6.346.287 7.404.002


6.009.288 7.211.145 8.413.003


9.231.024 11.077.229 12.923.433



4.435.843 5.323.012 6.210.180


6.776.382 8.131.658 9.486.935


8.173.655 9.808.387 11.443.118

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.427.948 2.913.537 3.399.127 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 3.320.232 3.984.278 4.648.325 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 4.436.012 5.323.214 6.210.416 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 3.313.880 3.976.656 4.639.432 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 4.434.766 5.321.720 6.208.673 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 5.382.663 6.459.196 7.535.729 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 3.319.426 3.983.311 4.647.196 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 3.572.978 4.287.573 5.002.169

NoKode INA-CBG



Rawat Inap

774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 4.508.705 5.410.447 6.312.188 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 3.347.194 4.016.632 4.686.071 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 5.302.987 6.363.584 7.424.182 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 6.758.542 8.110.251 9.461.959 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 3.266.605 3.919.926 4.573.247 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 4.428.088 5.313.706 6.199.323 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 8.361.213 10.033.456 11.705.699 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 7.595.032 9.114.039 10.633.045 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 10.081.309 12.097.571 14.113.832 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 14.321.461 17.185.753 20.050.045 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 6.498.888 7.798.666 9.098.444 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 7.112.338 8.534.805 9.957.273 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 12.211.768 14.654.122 17.096.475


3.318.001 3.981.601 4.645.202


8.150.897 9.781.076 11.411.255


13.225.367 15.870.440 18.515.514

NoKode INA-CBG


1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 2.695.263 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 3.496.178 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 6.501.604 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 5.372.945 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 4.488.633 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 1.367.005 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 3.051.087

8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

721.030

9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.713.233 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.899.578 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 2.156.583 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 3.242.264 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.422.410

14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

4.053.315

15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 919.194 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 3.030.650 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 769.559

18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.887.364

19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.749.047 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 2.058.895 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.862.220 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 830.328 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 3.465.179 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 4.338.996 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 3.639.189 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 798.693 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 2.051.940

28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

1.605.617

29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 890.966 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 645.920


564.980

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 652.629 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 910.775 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 1.117.719 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 737.268 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 944.077 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 917.594 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 537.327 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 504.261


524.220

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 13.242.333 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 4.390.766 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 6.363.301


Rawat Jalan

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.561.060 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 2.485.757 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 2.245.288 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 4.263.815 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 2.185.628 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 930.926 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 1.009.904 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.653.086 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.651.262 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 2.172.984 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 563.243 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 563.373 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3.948.594 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 373.450 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 565.623 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.978.335 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 530.537 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3.501.952

62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 3.036.592

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1.305.818 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 556.940 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 584.107 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 564.885


7.477.872



11.826.242



7.469.768

73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 2.150.248 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 5.765.599 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 4.738.675 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 1.190.512

77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

8.641.356

78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 11.299.841 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 7.576.682


7.676.424

81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 970.903 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 590.206 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 3.430.055 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 899.945 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 774.325 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 683.233 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 3.960.411

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 683.134 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2.803.106 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 4.173.030 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 2.704.571 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 645.920 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.593.234 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 753.434 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 908.240 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 963.062 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 841.485 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 956.227 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 564.769



3.047.568

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 4.960.083 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 645.920 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 645.920 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 8.301.612 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.791.410 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 645.920 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 3.074.796 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 7.405.979 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 2.037.546 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 1.111.094 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 522.618 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1.110.380 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 789.203 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 749.393 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 693.248

118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.731.080

119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 896.325

120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 969.871 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 3.808.326 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.441.110 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 963.078 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 967.016 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2.913.416

126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

767.090

127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 4.981.100


3.810.706

129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

692.135

130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 768.609 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 744.706

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 567.254 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 4.458.827 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4.563.846 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 967.590 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 2.772.078 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 766.816 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 743.572 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 322.890 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 689.721 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 690.266 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 3.165.993 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 693.452 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2.780.558 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 4.341.117 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 565.372 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 3.204.886 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.696.226 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 4.333.130 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.931.723 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 692.439 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 691.064 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.607.872

154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 891.363

155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2.007.077 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 705.184 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1.123.954 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 495.218

159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

564.454

160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 616.609 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 8.533.239


5.268.029


5.267.768

164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 968.436 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.111.094 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 3.590.684 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2.644.032 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 972.542 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 964.865 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.639.567 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 968.846 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1.125.581


868.866

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1.111.094 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 830.413 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 2.133.496

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.981.912


3.203.684


2.269.778



608.408



530.457


187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

531.157

188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 605.791 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 629.167 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 518.776 191 Q-5-12-0 GIGI 457.779 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 348.096 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 382.003 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 252.871 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 296.718 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 315.098 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 482.994 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 542.301 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 363.683 200 Q-5-21-0 ABORSI 355.774 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 381.870 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 468.676 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 319.663 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 498.935 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 702.963 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 502.032 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 405.843

208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

1.149.965

209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1.335.813 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 474.813 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 551.048 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 576.062 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 817.843 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 927.686 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 1.080.224 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 513.360 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 737.678 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 471.259 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 462.955 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 642.763

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 500.898 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 726.080 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 591.385

224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 280.749

225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 4.688.062 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 5.572.284 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 656.113 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 700.804

229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1.298.560

230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 740.557


860.157


1.659.805



671.046


713.778



692.685


636.421


552.453

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 624.211 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 6.991.592 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 761.756 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 2.516.132 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 967.919 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 1.111.094 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 507.251 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 1.268.874


2.335.315

253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.656.230 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 609.101

255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

1.549.733

256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 2.684.328

NoKode INA-CBG



Rawat Jalan

257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 430.518

258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

5.396.214

259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 567.470

260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.893.674 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 6.216.354


4.359.811

263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.852.978 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 630.230 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.531.703 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1.224.400 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 567.470 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 6.424.512


4.910.374

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 819.914 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 5.003.338 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 989.315 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 645.920 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 2.073.207 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 870.377 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 838.592 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 872.811 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 593.620 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 567.470 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 639.771 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 666.377 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 1.309.298 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 583.160 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 659.085 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 629.248 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 645.920 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.861.658 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 275.032

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.631.239 2 1.631.239 1 1.631.239 3 2.747.971 2 2.747.971 1 2.747.971 3 2.747.971 2 2.747.971 1 2.747.971 3 2.747.971 2 2.747.971 1 2.747.971 3 1.627.875 2 1.627.875 1 1.627.875 3 9.120.064 2 9.120.064 1 9.120.064 3 12.847.870 2 12.847.870 1 12.847.870 3 4.988.382 2 4.988.382 1 4.988.382 3 6.338.553 2 6.338.553 1 6.338.553 3 7.807.062 2 7.807.062 1 7.807.062 3 4.101.340 2 4.101.340 1 4.101.340 3 3.903.531 2 3.903.531 1 3.903.531 3 19.302.954 2 19.302.954 1 19.302.954 3 4.670.726 2 4.670.726 1 4.670.726

RR05

YY01

DD01

DD03

DD02

DD04

DD05

PCI

Keratoplasty

Subdural grid electrode

Cote graft

YY02

YY03

YY04

Hip Replacement / knee replacement

TMJ Prothesis

Liquid Embolic (for AVM)

Hip Implant/ knee implant

Streptokinase

Deferiprone

Deferoksamin

Deferasirox

Human Albumin

RS Kelas ATop Up Special CMG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

RR01

RR02

RR03

RR04

Tumor pineal - Endoskopy

Kode Special CMG


RawatTop Up

RS Kelas ATop Up Special CMG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

3 7.527.158 2 7.527.158 1 7.527.158 3 40.776.323 2 40.776.323 1 40.776.323 3 3.786.769 2 3.786.769 1 3.786.769 3 9.390.426 2 9.390.426 1 9.390.426 3 12.125.411 2 12.125.411 1 12.125.411 3 6.622.782 2 6.622.782 1 6.622.782 3 8.334.933 2 8.334.933 1 8.334.933 3 4.670.726 2 4.670.726 1 4.670.726

YY14 Phacoemulsification 0 2.802.435 YY15 Microlaringoscopy 0 1.084.182 YY16 Cholangiograph 0 3.936.205 II01 Other CT Scan 0 902.905 II02 Nuclear Medicine 0 900.388 II03 MRI 0 2.144.692 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 507.259

Torakotomi

Vitrectomy

Pancreatectomy

Repair of septal defect of heart with prosthesis

Lobektomi / bilobektomi

Air plumbage

Timektomi

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY10

YY11

YY12

YY13

YY05

YY06

YY09

YY08

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.253.662 2 1.253.662 1 1.253.662 3 1.470.229 2 1.470.229 1 1.470.229 3 1.470.229 2 1.470.229 1 1.470.229 3 1.470.229 2 1.470.229 1 1.470.229 3 1.143.801 2 1.143.801 1 1.143.801 3 3.052.060 2 3.052.060 1 3.052.060 3 7.014.040 2 7.014.040 1 7.014.040 3 3.835.377 2 3.835.377 1 3.835.377 3 4.463.864 2 4.463.864 1 4.463.864 3 5.978.542 2 5.978.542 1 5.978.542 3 3.042.306 2 3.042.306 1 3.042.306 3 2.989.271 2 2.989.271 1 2.989.271 3 15.598.347 2 15.598.347 1 15.598.347 3 3.008.837 2 3.008.837 1 3.008.837

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Top Up Special CMG

RS Kelas B

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

YY04 Keratoplasty

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas B

3 4.109.511 2 4.109.511 1 4.109.511 3 32.621.059 2 32.621.059 1 32.621.059 3 1.954.338 2 1.954.338 1 1.954.338 3 3.618.147 2 3.618.147 1 3.618.147 3 6.209.543 2 6.209.543 1 6.209.543 3 4.244.754 2 4.244.754 1 4.244.754 3 4.313.098 2 4.313.098 1 4.313.098 3 3.008.837 2 3.008.837 1 3.008.837

YY14 Phacoemulsification 0 2.260.631 YY15 Microlaringoscopy 0 473.304 YY16 Cholangiograph 0 1.711.569 II01 Other CT Scan 0 394.561 II02 Nuclear Medicine 0 393.461 II03 MRI 0 937.209 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 292.308

YY05 Pancreatectomy



YY09 Torakotomi

YY13 Vitrectomy


YY11 Air plumbage

YY12 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.002.930 2 1.002.930 1 1.002.930 3 1.164.074 2 1.164.074 1 1.164.074 3 1.164.074 2 1.164.074 1 1.164.074 3 1.164.074 2 1.164.074 1 1.164.074 3 937.583 2 937.583 1 937.583 3 2.441.648 2 2.441.648 1 2.441.648 3 5.720.720 2 5.720.720 1 5.720.720 3 2.947.397 2 2.947.397 1 2.947.397 3 2.836.486 2 2.836.486 1 2.836.486 3 4.782.834 2 4.782.834 1 4.782.834 3 2.433.845 2 2.433.845 1 2.433.845 3 2.391.417 2 2.391.417 1 2.391.417 3 10.221.342 2 10.221.342 1 10.221.342 3 2.320.059 2 2.320.059 1 2.320.059


RS Kelas C

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

YY04 Keratoplasty

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas C

3 3.351.758 2 3.351.758 1 3.351.758 3 12.846.455 2 12.846.455 1 12.846.455 3 1.557.392 2 1.557.392 1 1.557.392 3 2.894.518 2 2.894.518 1 2.894.518 3 4.967.634 2 4.967.634 1 4.967.634 3 2.719.984 2 2.719.984 1 2.719.984 3 3.535.482 2 3.535.482 1 3.535.482 3 2.320.059 2 2.320.059 1 2.320.059


YY05 Pancreatectomy



YY09 Torakotomi

YY13 Vitrectomy


YY11 Air plumbage

YY12 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 739.376 2 739.376 1 739.376 3 975.348 2 975.348 1 975.348 3 975.348 2 975.348 1 975.348 3 975.348 2 975.348 1 975.348 3 738.860 2 738.860 1 738.860 3 1.799.015 2 1.799.015 1 1.799.015 3 4.797.378 2 4.797.378 1 4.797.378 3 2.277.148 2 2.277.148 1 2.277.148 3 2.390.681 2 2.390.681 1 2.390.681 3 3.530.855 2 3.530.855 1 3.530.855 3 1.860.144 2 1.860.144 1 1.860.144 3 1.765.428 2 1.765.428 1 1.765.428 3 7.739.720 2 7.739.720 1 7.739.720 3 1.761.640 2 1.761.640 1 1.761.640


RS Kelas D

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

YY04 Keratoplasty

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas D

3 2.796.577 2 2.796.577 1 2.796.577 3 9.452.662 2 9.452.662 1 9.452.662 3 1.301.055 2 1.301.055 1 1.301.055 3 2.135.318 2 2.135.318 1 2.135.318 3 3.655.308 2 3.655.308 1 3.655.308 3 2.500.898 2 2.500.898 1 2.500.898 3 2.979.818 2 2.979.818 1 2.979.818 3 1.761.640 2 1.761.640 1 1.761.640


YY05 Pancreatectomy



YY09 Torakotomi

YY13 Vitrectomy


YY11 Air plumbage

YY12 Timektomi

Kode Special CMG

Item Special CMGKelas Rawat

Top Up

3 1.645.920 2 1.645.920 1 1.645.920 3 2.772.703 2 2.772.703 1 2.772.703 3 2.772.703 2 2.772.703 1 2.772.703 3 2.772.703 2 2.772.703 1 2.772.703 3 1.642.526 2 1.642.526 1 1.642.526 3 9.202.145 2 9.202.145 1 9.202.145 3 12.963.501 2 12.963.501 1 12.963.501 3 5.033.278 2 5.033.278 1 5.033.278 3 6.395.600 2 6.395.600 1 6.395.600 3 7.877.326 2 7.877.326 1 7.877.326 3 4.138.252 2 4.138.252 1 4.138.252 3 3.938.663 2 3.938.663 1 3.938.663 3 19.476.681 2 19.476.681 1 19.476.681



YY03 PCI

RR03 TMJ Prothesis



DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox


RS Kelas A

DD01 Streptokinase

Kode Special CMG


Top Up


RS Kelas A

3 4.712.762 2 4.712.762 1 4.712.762 3 7.594.902 2 7.594.902 1 7.594.902 3 41.143.310 2 41.143.310 1 41.143.310 3 3.820.850 2 3.820.850 1 3.820.850 3 9.474.940 2 9.474.940 1 9.474.940 3 12.234.539 2 12.234.539 1 12.234.539 3 6.682.387 2 6.682.387 1 6.682.387 3 8.409.948 2 8.409.948 1 8.409.948 3 4.712.762 2 4.712.762 1 4.712.762



YY08 Torakotomi

YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


Kode Special CMG


Top Up

3 1.264.945 2 1.264.945 1 1.264.945 3 1.483.461 2 1.483.461 1 1.483.461 3 1.483.461 2 1.483.461 1 1.483.461 3 1.483.461 2 1.483.461 1 1.483.461 3 1.154.095 2 1.154.095 1 1.154.095 3 3.079.529 2 3.079.529 1 3.079.529 3 7.077.167 2 7.077.167 1 7.077.167 3 3.869.895 2 3.869.895 1 3.869.895 3 4.504.039 2 4.504.039 1 4.504.039 3 6.032.349 2 6.032.349 1 6.032.349 3 3.069.687 2 3.069.687 1 3.069.687 3 3.016.175 2 3.016.175 1 3.016.175 3 15.738.732 2 15.738.732 1 15.738.732



YY03 PCI

RR03 TMJ Prothesis



DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox


RS Kelas B

DD01 Streptokinase

Kode Special CMG


Top Up


RS Kelas B

3 3.035.916 2 3.035.916 1 3.035.916 3 4.146.497 2 4.146.497 1 4.146.497 3 32.914.648 2 32.914.648 1 32.914.648 3 1.971.927 2 1.971.927 1 1.971.927 3 3.650.710 2 3.650.710 1 3.650.710 3 6.265.429 2 6.265.429 1 6.265.429 3 4.282.957 2 4.282.957 1 4.282.957 3 4.351.916 2 4.351.916 1 4.351.916 3 3.035.916 2 3.035.916 1 3.035.916



YY08 Torakotomi

YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


Kode Special CMG Item Special CMGKelas

RawatTop Up

3 1.011.956 2 1.011.956 1 1.011.956 3 1.174.551 2 1.174.551 1 1.174.551 3 1.174.551 2 1.174.551 1 1.174.551 3 1.174.551 2 1.174.551 1 1.174.551 3 946.021 2 946.021 1 946.021 3 2.463.623 2 2.463.623 1 2.463.623 3 5.772.206 2 5.772.206 1 5.772.206 3 2.973.924 2 2.973.924 1 2.973.924 3 2.862.014 2 2.862.014 1 2.862.014 3 4.825.879 2 4.825.879 1 4.825.879 3 2.455.750 2 2.455.750 1 2.455.750 3 2.412.940 2 2.412.940 1 2.412.940 3 10.313.334 2 10.313.334 1 10.313.334



YY03 PCI

RR03 TMJ Prothesis



DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox


RS Kelas C

DD01 Streptokinase

Kode Special CMG Item Special CMGKelas

RawatTop Up


RS Kelas C

3 2.340.939 2 2.340.939 1 2.340.939 3 3.381.923 2 3.381.923 1 3.381.923 3 12.962.073 2 12.962.073 1 12.962.073 3 1.571.409 2 1.571.409 1 1.571.409 3 2.920.568 2 2.920.568 1 2.920.568 3 5.012.343 2 5.012.343 1 5.012.343 3 2.744.464 2 2.744.464 1 2.744.464 3 3.567.302 2 3.567.302 1 3.567.302 3 2.340.939 2 2.340.939 1 2.340.939



YY08 Torakotomi

YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


Kode Special CMG


Top Up

3 746.030 2 746.030 1 746.030 3 984.126 2 984.126 1 984.126 3 984.126 2 984.126 1 984.126 3 984.126 2 984.126 1 984.126 3 745.510 2 745.510 1 745.510 3 1.815.206 2 1.815.206 1 1.815.206 3 4.840.554 2 4.840.554 1 4.840.554 3 2.297.642 2 2.297.642 1 2.297.642 3 2.412.197 2 2.412.197 1 2.412.197 3 3.562.633 2 3.562.633 1 3.562.633 3 1.876.886 2 1.876.886 1 1.876.886 3 1.781.317 2 1.781.317 1 1.781.317 3 7.809.377 2 7.809.377 1 7.809.377



YY03 PCI

RR03 TMJ Prothesis



DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox


RS Kelas D

DD01 Streptokinase

Kode Special CMG


Top Up


RS Kelas D

3 1.777.494 2 1.777.494 1 1.777.494 3 2.821.747 2 2.821.747 1 2.821.747 3 9.537.736 2 9.537.736 1 9.537.736 3 1.312.765 2 1.312.765 1 1.312.765 3 2.154.536 2 2.154.536 1 2.154.536 3 3.688.205 2 3.688.205 1 3.688.205 3 2.523.406 2 2.523.406 1 2.523.406 3 3.006.636 2 3.006.636 1 3.006.636 3 1.777.494 2 1.777.494 1 1.777.494



YY08 Torakotomi

YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.650.814 2 1.650.814 1 1.650.814 3 2.780.947 2 2.780.947 1 2.780.947 3 2.780.947 2 2.780.947 1 2.780.947 3 2.780.947 2 2.780.947 1 2.780.947 3 1.647.409 2 1.647.409 1 1.647.409 3 9.229.505 2 9.229.505 1 9.229.505 3 13.002.044 2 13.002.044 1 13.002.044 3 5.048.243 2 5.048.243 1 5.048.243 3 6.414.615 2 6.414.615 1 6.414.615 3 7.900.747 2 7.900.747 1 7.900.747 3 4.150.556 2 4.150.556 1 4.150.556 3 3.950.374 2 3.950.374 1 3.950.374 3 19.534.590 2 19.534.590 1 19.534.590


RS Kelas A

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas A

3 4.726.774 2 4.726.774 1 4.726.774 3 7.617.484 2 7.617.484 1 7.617.484 3 41.265.639 2 41.265.639 1 41.265.639 3 3.832.210 2 3.832.210 1 3.832.210 3 9.503.111 2 9.503.111 1 9.503.111 3 12.270.916 2 12.270.916 1 12.270.916 3 6.702.255 2 6.702.255 1 6.702.255 3 8.434.953 2 8.434.953 1 8.434.953 3 4.726.774 2 4.726.774 1 4.726.774



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.268.706 2 1.268.706 1 1.268.706 3 1.487.872 2 1.487.872 1 1.487.872 3 1.487.872 2 1.487.872 1 1.487.872 3 1.487.872 2 1.487.872 1 1.487.872 3 1.157.526 2 1.157.526 1 1.157.526 3 3.088.685 2 3.088.685 1 3.088.685 3 7.098.209 2 7.098.209 1 7.098.209 3 3.881.401 2 3.881.401 1 3.881.401 3 4.517.430 2 4.517.430 1 4.517.430 3 6.050.285 2 6.050.285 1 6.050.285 3 3.078.814 2 3.078.814 1 3.078.814 3 3.025.142 2 3.025.142 1 3.025.142 3 15.785.527 2 15.785.527 1 15.785.527


RS Kelas B

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas B

3 3.044.943 2 3.044.943 1 3.044.943 3 4.158.825 2 4.158.825 1 4.158.825 3 33.012.511 2 33.012.511 1 33.012.511 3 1.977.790 2 1.977.790 1 1.977.790 3 3.661.565 2 3.661.565 1 3.661.565 3 6.284.058 2 6.284.058 1 6.284.058 3 4.295.691 2 4.295.691 1 4.295.691 3 4.364.855 2 4.364.855 1 4.364.855 3 3.044.943 2 3.044.943 1 3.044.943



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.014.965 2 1.014.965 1 1.014.965 3 1.178.043 2 1.178.043 1 1.178.043 3 1.178.043 2 1.178.043 1 1.178.043 3 1.178.043 2 1.178.043 1 1.178.043 3 948.834 2 948.834 1 948.834 3 2.470.948 2 2.470.948 1 2.470.948 3 5.789.369 2 5.789.369 1 5.789.369 3 2.982.766 2 2.982.766 1 2.982.766 3 2.870.523 2 2.870.523 1 2.870.523 3 4.840.228 2 4.840.228 1 4.840.228 3 2.463.051 2 2.463.051 1 2.463.051 3 2.420.114 2 2.420.114 1 2.420.114 3 10.343.998 2 10.343.998 1 10.343.998


RS Kelas C

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas C

3 2.347.899 2 2.347.899 1 2.347.899 3 3.391.979 2 3.391.979 1 3.391.979 3 13.000.612 2 13.000.612 1 13.000.612 3 1.576.081 2 1.576.081 1 1.576.081 3 2.929.252 2 2.929.252 1 2.929.252 3 5.027.246 2 5.027.246 1 5.027.246 3 2.752.624 2 2.752.624 1 2.752.624 3 3.577.908 2 3.577.908 1 3.577.908 3 2.347.899 2 2.347.899 1 2.347.899



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 748.248 2 748.248 1 748.248 3 987.052 2 987.052 1 987.052 3 987.052 2 987.052 1 987.052 3 987.052 2 987.052 1 987.052 3 747.727 2 747.727 1 747.727 3 1.820.603 2 1.820.603 1 1.820.603 3 4.854.946 2 4.854.946 1 4.854.946 3 2.304.474 2 2.304.474 1 2.304.474 3 2.419.369 2 2.419.369 1 2.419.369 3 3.573.226 2 3.573.226 1 3.573.226 3 1.882.466 2 1.882.466 1 1.882.466 3 1.786.613 2 1.786.613 1 1.786.613 3 7.832.596 2 7.832.596 1 7.832.596


RS Kelas D

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas D

3 1.782.779 2 1.782.779 1 1.782.779 3 2.830.136 2 2.830.136 1 2.830.136 3 9.566.094 2 9.566.094 1 9.566.094 3 1.316.668 2 1.316.668 1 1.316.668 3 2.160.941 2 2.160.941 1 2.160.941 3 3.699.171 2 3.699.171 1 3.699.171 3 2.530.909 2 2.530.909 1 2.530.909 3 3.015.576 2 3.015.576 1 3.015.576 3 1.782.779 2 1.782.779 1 1.782.779



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.675.283 2 1.675.283 1 1.675.283 3 2.822.166 2 2.822.166 1 2.822.166 3 2.822.166 2 2.822.166 1 2.822.166 3 2.822.166 2 2.822.166 1 2.822.166 3 1.671.827 2 1.671.827 1 1.671.827 3 9.366.306 2 9.366.306 1 9.366.306 3 13.194.763 2 13.194.763 1 13.194.763 3 5.123.068 2 5.123.068 1 5.123.068 3 6.509.693 2 6.509.693 1 6.509.693 3 8.017.853 2 8.017.853 1 8.017.853 3 4.212.076 2 4.212.076 1 4.212.076 3 4.008.927 2 4.008.927 1 4.008.927 3 19.824.134 2 19.824.134 1 19.824.134


RS Kelas A

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas A

3 4.796.835 2 4.796.835 1 4.796.835 3 7.730.391 2 7.730.391 1 7.730.391 3 41.877.284 2 41.877.284 1 41.877.284 3 3.889.012 2 3.889.012 1 3.889.012 3 9.643.968 2 9.643.968 1 9.643.968 3 12.452.797 2 12.452.797 1 12.452.797 3 6.801.597 2 6.801.597 1 6.801.597 3 8.559.977 2 8.559.977 1 8.559.977 3 4.796.835 2 4.796.835 1 4.796.835



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.287.511 2 1.287.511 1 1.287.511 3 1.509.926 2 1.509.926 1 1.509.926 3 1.509.926 2 1.509.926 1 1.509.926 3 1.509.926 2 1.509.926 1 1.509.926 3 1.174.683 2 1.174.683 1 1.174.683 3 3.134.466 2 3.134.466 1 3.134.466 3 7.203.419 2 7.203.419 1 7.203.419 3 3.938.932 2 3.938.932 1 3.938.932 3 4.584.388 2 4.584.388 1 4.584.388 3 6.139.963 2 6.139.963 1 6.139.963 3 3.124.449 2 3.124.449 1 3.124.449 3 3.069.981 2 3.069.981 1 3.069.981 3 16.019.502 2 16.019.502 1 16.019.502


RS Kelas B

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas B

3 3.090.075 2 3.090.075 1 3.090.075 3 4.220.468 2 4.220.468 1 4.220.468 3 33.501.827 2 33.501.827 1 33.501.827 3 2.007.105 2 2.007.105 1 2.007.105 3 3.715.837 2 3.715.837 1 3.715.837 3 6.377.201 2 6.377.201 1 6.377.201 3 4.359.362 2 4.359.362 1 4.359.362 3 4.429.551 2 4.429.551 1 4.429.551 3 3.090.075 2 3.090.075 1 3.090.075



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.030.009 2 1.030.009 1 1.030.009 3 1.195.504 2 1.195.504 1 1.195.504 3 1.195.504 2 1.195.504 1 1.195.504 3 1.195.504 2 1.195.504 1 1.195.504 3 962.898 2 962.898 1 962.898 3 2.507.573 2 2.507.573 1 2.507.573 3 5.875.179 2 5.875.179 1 5.875.179 3 3.026.977 2 3.026.977 1 3.026.977 3 2.913.071 2 2.913.071 1 2.913.071 3 4.911.970 2 4.911.970 1 4.911.970 3 2.499.559 2 2.499.559 1 2.499.559 3 2.455.985 2 2.455.985 1 2.455.985 3 10.497.318 2 10.497.318 1 10.497.318


RS Kelas C

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas C

3 2.382.700 2 2.382.700 1 2.382.700 3 3.442.255 2 3.442.255 1 3.442.255 3 13.193.309 2 13.193.309 1 13.193.309 3 1.599.442 2 1.599.442 1 1.599.442 3 2.972.670 2 2.972.670 1 2.972.670 3 5.101.761 2 5.101.761 1 5.101.761 3 2.793.424 2 2.793.424 1 2.793.424 3 3.630.940 2 3.630.940 1 3.630.940 3 2.382.700 2 2.382.700 1 2.382.700



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 759.339 2 759.339 1 759.339 3 1.001.682 2 1.001.682 1 1.001.682 3 1.001.682 2 1.001.682 1 1.001.682 3 1.001.682 2 1.001.682 1 1.001.682 3 758.810 2 758.810 1 758.810 3 1.847.588 2 1.847.588 1 1.847.588 3 4.926.907 2 4.926.907 1 4.926.907 3 2.338.631 2 2.338.631 1 2.338.631 3 2.455.230 2 2.455.230 1 2.455.230 3 3.626.188 2 3.626.188 1 3.626.188 3 1.910.368 2 1.910.368 1 1.910.368 3 1.813.094 2 1.813.094 1 1.813.094 3 7.948.692 2 7.948.692 1 7.948.692


RS Kelas D

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas D

3 1.809.204 2 1.809.204 1 1.809.204 3 2.872.085 2 2.872.085 1 2.872.085 3 9.707.884 2 9.707.884 1 9.707.884 3 1.336.184 2 1.336.184 1 1.336.184 3 2.192.971 2 2.192.971 1 2.192.971 3 3.754.001 2 3.754.001 1 3.754.001 3 2.568.422 2 2.568.422 1 2.568.422 3 3.060.273 2 3.060.273 1 3.060.273 3 1.809.204 2 1.809.204 1 1.809.204



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.689.964 2 1.689.964 1 1.689.964 3 2.846.898 2 2.846.898 1 2.846.898 3 2.846.898 2 2.846.898 1 2.846.898 3 2.846.898 2 2.846.898 1 2.846.898 3 1.686.478 2 1.686.478 1 1.686.478 3 9.448.386 2 9.448.386 1 9.448.386 3 13.310.393 2 13.310.393 1 13.310.393 3 5.167.964 2 5.167.964 1 5.167.964 3 6.566.740 2 6.566.740 1 6.566.740 3 8.088.117 2 8.088.117 1 8.088.117 3 4.248.988 2 4.248.988 1 4.248.988 3 4.044.058 2 4.044.058 1 4.044.058 3 19.997.861 2 19.997.861 1 19.997.861



YY03 PCI

RR03 TMJ Prothesis



DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox


RS Kelas A

DD01 Streptokinase

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas A

3 4.838.872 2 4.838.872 1 4.838.872 3 7.798.135 2 7.798.135 1 7.798.135 3 42.244.271 2 42.244.271 1 42.244.271 3 3.923.093 2 3.923.093 1 3.923.093 3 9.728.482 2 9.728.482 1 9.728.482 3 12.561.925 2 12.561.925 1 12.561.925 3 6.861.202 2 6.861.202 1 6.861.202 3 8.634.991 2 8.634.991 1 8.634.991 3 4.838.872 2 4.838.872 1 4.838.872


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi


YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.298.794 2 1.298.794 1 1.298.794 3 1.523.158 2 1.523.158 1 1.523.158 3 1.523.158 2 1.523.158 1 1.523.158 3 1.523.158 2 1.523.158 1 1.523.158 3 1.184.977 2 1.184.977 1 1.184.977 3 3.161.935 2 3.161.935 1 3.161.935 3 7.266.546 2 7.266.546 1 7.266.546 3 3.973.450 2 3.973.450 1 3.973.450 3 4.624.563 2 4.624.563 1 4.624.563 3 6.193.770 2 6.193.770 1 6.193.770 3 3.151.829 2 3.151.829 1 3.151.829 3 3.096.885 2 3.096.885 1 3.096.885 3 16.159.887 2 16.159.887 1 16.159.887


RS Kelas B

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas B

3 3.117.155 2 3.117.155 1 3.117.155 3 4.257.454 2 4.257.454 1 4.257.454 3 33.795.417 2 33.795.417 1 33.795.417 3 2.024.694 2 2.024.694 1 2.024.694 3 3.748.400 2 3.748.400 1 3.748.400 3 6.433.087 2 6.433.087 1 6.433.087 3 4.397.565 2 4.397.565 1 4.397.565 3 4.468.369 2 4.468.369 1 4.468.369 3 3.117.155 2 3.117.155 1 3.117.155



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 1.039.035 2 1.039.035 1 1.039.035 3 1.205.981 2 1.205.981 1 1.205.981 3 1.205.981 2 1.205.981 1 1.205.981 3 1.205.981 2 1.205.981 1 1.205.981 3 971.336 2 971.336 1 971.336 3 2.529.548 2 2.529.548 1 2.529.548 3 5.926.666 2 5.926.666 1 5.926.666 3 3.053.504 2 3.053.504 1 3.053.504 3 2.938.599 2 2.938.599 1 2.938.599 3 4.955.016 2 4.955.016 1 4.955.016 3 2.521.463 2 2.521.463 1 2.521.463 3 2.477.508 2 2.477.508 1 2.477.508 3 10.589.310 2 10.589.310 1 10.589.310


RS Kelas C

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas C

3 2.403.581 2 2.403.581 1 2.403.581 3 3.472.421 2 3.472.421 1 3.472.421 3 13.308.927 2 13.308.927 1 13.308.927 3 1.613.458 2 1.613.458 1 1.613.458 3 2.998.720 2 2.998.720 1 2.998.720 3 5.146.469 2 5.146.469 1 5.146.469 3 2.817.903 2 2.817.903 1 2.817.903 3 3.662.760 2 3.662.760 1 3.662.760 3 2.403.581 2 2.403.581 1 2.403.581



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

Kode Special CMG


RawatTop Up

3 765.993 2 765.993 1 765.993 3 1.010.460 2 1.010.460 1 1.010.460 3 1.010.460 2 1.010.460 1 1.010.460 3 1.010.460 2 1.010.460 1 1.010.460 3 765.459 2 765.459 1 765.459 3 1.863.780 2 1.863.780 1 1.863.780 3 4.970.083 2 4.970.083 1 4.970.083 3 2.359.125 2 2.359.125 1 2.359.125 3 2.476.746 2 2.476.746 1 2.476.746 3 3.657.966 2 3.657.966 1 3.657.966 3 1.927.110 2 1.927.110 1 1.927.110 3 1.828.983 2 1.828.983 1 1.828.983 3 8.018.349 2 8.018.349 1 8.018.349


RS Kelas D

DD01 Streptokinase

DD02 Deferiprone

DD03 Deferoksamin

DD04 Deferasirox

DD05 Human Albumin


RR02 Cote graft

RR03 TMJ Prothesis





YY03 PCI

Kode Special CMG


RawatTop Up


RS Kelas D

3 1.825.059 2 1.825.059 1 1.825.059 3 2.897.254 2 2.897.254 1 2.897.254 3 9.792.958 2 9.792.958 1 9.792.958 3 1.347.893 2 1.347.893 1 1.347.893 3 2.212.189 2 2.212.189 1 2.212.189 3 3.786.899 2 3.786.899 1 3.786.899 3 2.590.931 2 2.590.931 1 2.590.931 3 3.087.092 2 3.087.092 1 3.087.092 3 1.825.059 2 1.825.059 1 1.825.059



YY08 Torakotomi

YY04 Keratoplasty

YY05 Pancreatectomy


YY12 Vitrectomy


YY10 Air plumbage

YY11 Timektomi

PERHITUNGAN TARIF

SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS

Kasus Sub-Akut

LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut

Kasus Kronis

LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis

Keterangan

Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0

Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW x UC x LOS

Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW x UC x LOS

Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60

UC (Unit Cost) = Rp 879.103,-

LOS (Length Of Stay) = Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan

Rumus LOS :

Fase Akut : Hari 1 sd 42

Fase Subakut : Rumus : LOS – (LOS-103)-42

Bila (LOS – 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka rumus LOS Fase Akut = LOS – 42

Fase Kronis : Rumus : LOS – 103

Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat ≤ 103 hari

(tidak melalui fase kronis)

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

Documents