PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PEMERIKSAAN KESEHATAN PENERIMAAN BAGI CALON ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjadi anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia harus memiliki kesehatan dan kesamaptaan yang prima guna mendukung pelaksanaan tugas, oleh karena itu pada seleksi penerimaan anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dilakukan pemeriksaan kesehatan secara bersih, transparan, akuntabel dan humanis; b. bahwa pemeriksaan kesehatan penerimaan calon Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang diatur dalam Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2009 tentang Pedoman Pemeriksaan Kesehatan Penerimaan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan operasional organisasi Kepolisian Negara Republik Indonesia, sehingga perlu diganti; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
38
Embed
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA ... - kalsel.polri.go.id NOMOR 7 TT RIKKES_Combine.pdf · Calon anggota Polri adalah warga negara Indonesia yang ... Bagian Kedua Tugas Tim Rikkes
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2016
TENTANG
PEMERIKSAAN KESEHATAN PENERIMAAN BAGI
CALON ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk menjadi anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia harus memiliki kesehatan dan
kesamaptaan yang prima guna mendukung pelaksanaan
tugas, oleh karena itu pada seleksi penerimaan anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia dilakukan
pemeriksaan kesehatan secara bersih, transparan,
akuntabel dan humanis;
b. bahwa pemeriksaan kesehatan penerimaan calon Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia yang diatur dalam
Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2009 tentang Pedoman Pemeriksaan
Kesehatan Penerimaan Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia sudah tidak sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan operasional organisasi
Kepolisian Negara Republik Indonesia, sehingga perlu
diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
- 2 -
tentang Pemeriksaan Kesehatan Penerimaan Calon
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4168);
2. Peraturan Presiden Nomor 52 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TENTANG PEMERIKSAAN KESEHATAN BAGI
CALON ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala Kepolisian ini yang dimaksud
dengan:
1. Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya
disebut Polri adalah alat negara yang berperan dalam
memelihara keamanan dan ketertiban masyarakat,
menegakkan hukum, serta memberikan perlindungan,
pengayoman, dan pelayanan kepada masyarakat dalam
rangka terpeliharanya keamanan dalam negeri.
2. Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia yang
selanjutnya disebut Kapolri adalah pimpinan Polri dan
penanggung jawab penyelenggara fungsi kepolisian.
3. Pemeriksaan Kesehatan yang selanjutnya disebut Rikkes
adalah serangkaian kegiatan pemeriksaan medis yang
dilaksanakan oleh fungsi Kedokteran dan Kesehatan Polri
pada seleksi penerimaan bagi calon anggota Polri.
- 3 -
4. Tim Rikkes adalah Tim yang dibentuk berdasarkan surat
perintah dari Kapolri untuk tingkat pusat dan Kepala
Kepolisian Daerah untuk tingkat daerah, guna
melaksanakan Rikkes bagi calon anggota Polri.
5. Tim Rikkes Supervisi adalah Tim yang dibentuk
berdasarkan surat perintah Kapolri untuk melakukan
Rikkes ulang terbatas terhadap calon anggota Polri.
6. Calon anggota Polri adalah warga negara Indonesia yang
secara sukarela mendaftarkan diri dan mengikuti proses
seleksi untuk menjadi anggota Polri.
7. Status Kesehatan yang selanjutnya disebut Stakes adalah
suatu tingkatan kondisi kesehatan calon anggota Polri
yang menggambarkan keadaan kesehatan pada saat
dilakukan Rikkes.
Pasal 2
Rikkes bagi calon Anggota Polri dilaksanakan dengan prinsip:
a. bersih, yaitu Rikkes dilaksanakan dengan tanpa adanya
praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
b. transparan, yaitu Rikkes dilaksanakan secara terbuka,
di bawah pengawasan internal maupun eksternal;
c. akuntabel, yaitu Rikkes dapat dipertanggungjawabkan
hasilnya; dan
d. humanis, yaitu Rikkes dilaksanakan dengan pelayanan
yang baik, empati dan manusiawi.
Pasal 3
Rikkes dalam proses seleksi penerimaan anggota Polri
dilakukan terhadap calon:
a. Taruna Akademi Kepolisian;
b. Inspektur Polisi Sumber Sarjana;
c. Bintara Polri; dan
d. Tamtama Polri.
- 4 -
BAB II
TIM RIKKES
Bagian Kesatu
Pembentukan dan Susunan Tim
Pasal 4
(1) Pelaksanaan Rikkes bagi calon anggota Polri dibentuk
Tim Rikkes yang merupakan bagian dari Panitia
penerimaan calon anggota Polri.
(2) Tim Rikkes dibentuk pada:
a. Panitia Pusat dengan surat perintah Kapolri;
b. Supervisi dengan surat perintah Kapolri;
c. Panitia Daerah dengan surat perintah Kepala
Kepolisian Daerah; dan
d. SubPanitia Daerah dengan surat perintah Kapolda
sesuai kebutuhan.
(3) Tim Rikkes melakukan pemeriksaan terhadap calon
anggota Polri:
a. Panitia Pusat untuk Taruna Akademi Kepolisian dan
Inspektur Polisi Sumber Sarjana;
b. Supervisi untuk Bintara dan Tamtama;
c. Panitia Daerah untuk Taruna Akademi Kepolisian,
Inspektur Polisi Sumber Sarjana, Bintara dan
Tamtama; dan
d. Sub Panitia Daerah untuk Bintara dan Tamtama.
Pasal 5
(1) Susunan Tim Rikkes Panitia Pusat terdiri atas:
a. Ketua Tim dijabat oleh Kepala Pusat Kedokteran
Kesehatan Polri;
b. Ketua pelaksana Tim dijabat oleh Kepala bidang
Kesamaptaan Pusat Kedokteran Kesehatan Polri;
c. sekretaris dijabat oleh Kepala Subbidang Kesehatan
Seleksi bidang Kesmapta Pusat Kedokteran
Kesehatan Polri;
- 5 -
d. Koordinator Tim Rikkes dijabat oleh Kepala Urusan
pada Kepala Subbidang Kesehatan Seleksi bidang
Kesmapta Pusat Kedokteran Kesehatan Polri; dan
e. Tim Pemeriksa.
(2) Tim Rikkes Supervisi terdiri atas:
a. Penanggung jawab, dijabat oleh Kepala Pusat
Kedokteran Kesehatan Polri;
b. Ketua Tim, dijabat oleh Kepala bidang Kesamaptaan
Pusat Kedokteran Kesehatan Polri;
c. Sekretaris, dijabat oleh Kepala Subbidang Kesehatan
Seleksi bidang Kesmapta Pusat Kedokteran
Kesehatan Polri; dan
d. Tim Pemeriksa.
(3) Susunan Tim Rikkes Panitia Daerah/Sub Panitia Daerah,
terdiri atas:
a. Ketua Tim, dijabat oleh Kepala bidang Kedokteran
Kesehatan Kepolisian Daerah;
b. Sekretaris, dijabat oleh Kepala Subbidang Kesehatan
Kepolisian bidang Kedokteran Kesehatan Kepolisian
Daerah;
c. Koordinator Tim Rikkes, dijabat oleh Kepala Urusan
Kesmapta bidang Kedokteran Kesehatan Kepolisian
Daerah; dan
d. Tim Pemeriksa.
Bagian Kedua
Tugas Tim Rikkes
Paragraf 1
Panitia Pusat
Pasal 6
(1) Ketua Tim Rikkes Panitia Pusat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (1) huruf a, bertugas:
a. sebagai penanggung jawab pelaksanaan Rikkes;
b. melaksanakan koordinasi dengan para Ketua Tim
Rikkes Panitia Daerah;
- 6 -
c. mengawasi pelaksanaan kegiatan Rikkes yang
dilakukan oleh Tim Rikkes Panitia Pusat;
d. memimpin pendalaman Rikkes bersama Tim
pemeriksa; dan
e. memimpin sidang evaluasi dan penentuan
kelulusan.
(2) Ketua Tim Rikkes Panitia Pusat dalam pelaksanaan
tugasnya bertanggung jawab kepada Kapolri selaku
Ketua Panitia Pusat.
Pasal 7
Ketua Pelaksana Tim Rikkes Panitia Pusat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf b, melaksanakan tugas
operasional Rikkes dan bertanggung jawab kepada Ketua Tim
Rikkes Panitia Pusat.
Pasal 8
(1) Sekretaris Tim Rikkes Panitia sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (1) huruf c, bertugas:
a. melaksanakan tugas yang dibebankan oleh Ketua
Pelaksana Tim Rikkes Panitia Pusat;
b. mengawasi dan mengendalikan tugas-tugas bidang
administrasi dan logistik;dan
c. melaporkan kegiatan Tim secara periodik kepada
Ketua Tim Rikkes Panitia Pusat melalui ketua
Pelaksana Tim Rikkes Panitia Pusat.
(2) Sekretaris Tim Rikkes Panitia Pusat dalam pelaksanaan
tugasnya bertanggung jawab kepada Ketua Pelaksana
Tim Rikkes Panitia Pusat.
(3) Sekretaris Tim Rikkes Panitia Pusat dalam
melaksanakan tugasnya dibantu oleh:
a. Sub Tim Administrasi; dan
b. Sub Tim Logistik.
Pasal 9
(1) Sub Tim Administrasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (3) huruf a, bertugas:
- 7 -
a. mengirim nama-nama calon personel Tim Rikkes
kepada Ketua Panitia Pusat penerimaan calon
anggota Polri;
b. menyusun pedoman dan tata tertib pelaksanaan
Rikkes pada tingkat Panitia Pusat dan tingkat
Panitia Daerah;
c. menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan Rikkes;
d. melakukan analisa dan evaluasi terhadap dokumen:
1. hasil Rikkes Panitia Pusat; dan
2. hasil Rikkes Panitia Daerah sebagai data awal
Rikkes Panitia Pusat;
e. melaksanakan pengumpulan dan pengolahan data
hasil Rikkes Panitia Pusat;
f. merekapitulasi data hasil Rikkes; dan
g. menyusun laporan hasil Rikkes lengkap terhadap
calon anggota Polri yang dinyatakan Memenuhi
Syarat dan Tidak Memenuhi Syarat.
(2) Sub Tim Administrasi dalam pelaksanaan tugasnya
bertanggung jawab kepada Sekretaris Tim RikkesPanitia
Pusat.
Pasal 10
(1) Sub Tim Logistik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8
ayat (3) huruf b, bertugas:
a. menyiapkan formulir Rikkes dan formulir pelaporan;
b. menyiapkan, mengatur tempat, dan fasilitas yang
dibutuhkan dalam penyelenggaraan Rikkes Panitia
Pusat;
c. menyusun rencana anggaran yang dibutuhkan
dalam pelaksanaan Rikkes Panitia Pusat dan
pertanggungjawabannya; dan
d. mengatur pemanfaatan sumber daya yang tersedia
secara efektif dan efisien.
(2) Sub Tim Logistik dalam pelaksanaan tugasnya
bertanggung jawab kepada Sekretaris Tim Rikkes.
- 8 -
Pasal 11
(1) Koordinator Tim Rikkes sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (1) huruf d, bertugas:
a. mengoordinasikan seluruh kegiatan penyelenggaraan
Rikkes;
b. mengoordinasikan pelaksanaan tugas Tim Pemeriksa;
dan
c. melaporkan pelaksanaan Rikkes kepada Ketua
Pelaksana Tim Rikkes Panitia Pusat.
(2) Koordinator Tim Rikkes dalam pelaksanaan tugasnya
bertanggung jawab kepada Ketua Pelaksana Tim Rikkes
Panitia Pusat.
Pasal 12
(1) Tim pemeriksa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
ayat (1) huruf e, bertugas:
a. melaksanakan Rikkes calon anggota Polri;
b. apabila diperlukan dapat melaksanakan Rikkes
rujukan dan/atau second opinion serta pemeriksaan
penunjang;
c. mencatat hasil Rikkes pada formulir yang
disediakan; dan
d. menyerahkan hasil Rikkes kepada Sub Tim
Administrasi.
(2) Tim Pemeriksa dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung
jawab kepada Koordinator Tim Rikkes.
Paragraf 2
Supervisi
Pasal 13
(1) Penanggung jawab Tim Rikkes Supervisi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a, bertugas:
a. mengambil keputusan dalam hal tidak dapat
diselesaikan oleh ketua Tim Rikkes Supervisi; dan
- 9 -
b. memberikan penjelasan kepada Tim Panpus dan Tim
Panitia Daerah tentang kondisi umum kesehatan
calon anggota Polri setelah dilakukan pemeriksaan.
(2) Penanggung jawab Tim Rikkes Supervisi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), bertanggung jawab kepada
Kapolri selaku Ketua Panitia Pusat.
Pasal 14
(1) Ketua Tim Rikkes Supervisi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b, bertugas:
a. sebagai pimpinan pelaksanaan Rikkes Supervisi;
b. melaksanakan koordinasi dengan para Ketua Tim
Kesehatan Panda; dan
c. mengawasi pelaksanaan Rikkes yang dilakukan oleh
Tim Rikkes Supervisi.
(2) Ketua Tim Rikkes Supervisi dalam pelaksanaan tugasnya
bertanggung jawab kepada Penanggung jawab Tim Rikkes
1. Setuju untuk diperiksa dan diketahui hasilnya baik fisik maupun laboratorium (termasuk pemeriksaan Narkoba dan HIV/AIDS) serta kesehatan jiwa saya oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri dalam rangka pemeriksaan kesehatan;1
2. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan berikut kesimpulannya akan dilaporkan oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri langsung kepada Panitia Seleksi sebagai bahan pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai calon/peserta pendidikan;
3. Setuju bahwa berkas lengkap catatan medik hasil pemeriksaan kesehatan saya tetap disimpan oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri; dan
4. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri bersifat final, dan hasil pemeriksaan ini tidak dipertentangkan dengan hasil pemeriksaan lain di luar yang dilakukan oleh Biddokkes Polda/Bidkesmapta Pusdokkes Polri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sukarela.
…………,…………., 20…....
Yang menyatakan, Tanda tangan
................................ Nama Jelas
1 Pemeriksaan tersebut meliputi: Pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan
laboratoriumterhadap urine-darah,EKG, foto thorax, pemeriksaan ginekologis bagi perempuan, dan pemeriksaan lain atas indikasi.
- 31 -
2. Formulir Daftar Riwayat kesehatan
Daerah ..................................
DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN CALON ANGGOTA POLRI
I. Identitas: 1. Nama : ………………………
2. Nomor Tes : ................................
3. Tempat/Tgl lahir : ………………………
4. Jenis kelamin : ...............................
II. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelum mengikuti seleksi
menjadi anggota Polri. Mohon diberi tanda silang (x) pada setiap
pernyataan nomor 1 dibawah ini dan lingkari jawaban ya atau tidak
serta beri penjelasan pada pernyataan nomor 2 s.d 18 dengan benar,
jujur dan bertanggung jawab.
1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti di bawah ini:
Jenis Penyakit Ya Tdk Jenis
Penyakit Ya Tdk Jenis Penyakit Ya Tdk
Sering Flu/
sakit
tenggorokan
Maag Sering sakit kepala
Asthma Sakit kuning Gangguan bicara
TBC Batu empedu Ayan/epilepsi
Radang Paru Hernia Diabetes melitus/
kencing manis
Radang Selaput
Paru
Ambeien/
Haemorrhoid
Gonorrhoea/
kencing nanah
Bronchitis Gangguan
saluran
kencing
Infeksi lain akibat
hubungan sex
Stroke Gangguan
Ginjal
Demam Tifoid
Demam
Rheumatik
Batu ginjal Disentri
amuba/basiler
Darah tinggi Nyeri
punggung
Malaria
Penyakit
Jantung dan
pembuluh darah
Gangguan
sendi
Patah tulang
Nyeri di dada
kiri
Sakit kulit Pingsan berulang
Varices Sulit tidur Alergi obat/ makanan
Gangguan
saluran cerna
Gugup atau
gangguan
mental
Tumor
2. Apakah ......
- 32 -
2. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum obat?Ya/tidak, jika ya jelaskan (apa dan kapan):.................................................................................................
3. Apakah anda pernah menderita batuk berdarah ? ya/tidak, jika ya jelaskan (apa dan kapan):................................................................................................
4. Apakah anda memiliki kelainan darah dan atau air seni (urine)?Ya/tidak, jika ya jelaskan (mengapa dan kapan):................................................................................................
5. Apakah anda pernah dirawat? ya/tidak, jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : .......................................................................................
6. Apakah anda pernah tidak masuk kerja dalam waktu lama (lebih dari 1 bulan)? Ya/tidak, Jika ya jelaskan (mengapa dan kapan): ............................................................................................................
7. Apakah anda pernah operasi?ya/tidak, jika ya jelaskan (apa dan kapan) : ...............................................................................................
8. Apakah anda pernah menderita kecelakaan? Ya/tidak, jika ya jelaskan:
a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan: ya/tidak.
b. Apakah dirawat? ya/tidak, Jika dirawat di mana, kapan dan
c. Apakah pada saat kecelakaan kehilangan kesadaran?ya/tidak,jika ya berapa lama: ......................................................................................................
9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli syaraf/ahli jiwa? ya/ tidak, jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) :...........................................................................................................
10. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat secara teratur ? ya/tidak, jika ya sebutkan obatnya: ...........................................................................
11. Apakah anda dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir?ya/tidak, jika ya jelaskan:............................................................................................................
12. Apakah anda pernah ditolak asuransi kesehatan? ya/tidak, jika ya jelaskan : ............................................................................................
13. Apakah anda pernah ditolak melamar kerja karena masalah kesehatan?ya/tidak, jika ya jelaskan:...............................................................................................
14. Apakah anda pernah menerima kompensasi akibat gangguan kesehatan permanen?Ya/tidak, jika ya jelaskan: ............................................................................................................
15. Apakah ......
- 33 -
15. Apakah anda saat ini merasa dalam keadaan sehat? ya/tidak, jika tidak jelaskan:.....................................................................................
16. Apakah anda merokok? ya/tidak, jika ya sudah berapa lama: .............., berapa batang per hari: ................
17. Apakah anda peminum minuman beralkohol? ya/tidak, jika ya sudah berapa lama: .......................................................................
18. Khusus untuk Wanita:
Apakah anda mendapat haid secara teratur? ya/tidak, Apakah bila
haid mengeluarkan darah yang berlebihan (ganti pembalut ± 8
kali/hari)? ya/tidak, Apakah anda meminum pil kontrasepsi?
ya/tidak, jika ya sudah berapa lama: …………., Apakah setiap haid
menimbulkan rasa nyeri? ya/tidak, jika ya sejak kapan: ...............,
Apakah anda memerlukan istirahat pada saat haid? ya/tidak, Apakah
selalu berkonsultasi dengan dokter kandungan pada saat nyeri haid?
ya/tidak, jika ya sejak kapan:.........................., kapan terakhir
berkonsultasi?......................, Apakah saat ini anda sedang hamil?
ya/tidak
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
sebagai persyaratan untuk mengikuti seleksi pendidikan.
.............., .................20..
Pembuat Pernyataan
.............................. Nama Jelas
- 34 -
3. Formulir Pemeriksaan Kesehatan (Rikkes)
DAERAH KMA/01
FORMULIR RIKKES SELEKSI CALON ANGGOTA POLRI
JENIS RIKKES: KOMPOSISI TUBUH
NO
KODE
TB – BB
KOMPOSISI TUBUH
HASIL
STAKES
PARAF
PEMERIKSA
HASIL
(%)
STAKES
PARAF
PEMERIKSA
TB: …Cm
PARAF
PESERTA
BB:
...... Kg
OW / UW : ..………... Kg
................, ........................ 20
RAHASIA
DAERAHKMA/02
FORMULIR RIKKES SELEKSI CALON ANGGOTA POLRI JENIS RIKKES: FISIK
NO
KODE
HASIL RIKKES
STAKES
PARAF
PEMERIKSA
PF :
PARAF
PESERTA
................, ............. 20
RAHASIA
- 35 -
DAERAH KMA/03
FORMULIR RIKKES SELEKSI CALON ANGGOTA POLRI
JENIS RIKKES : MATA
NO
KODE
HASIL RIKKES
STAKES
PARAF
PEMERIKSA
VISUS : VOD : .................... VOS : ……….........
PARAF
PESERTA
BUTA WARNA : ....................
KELAINAN : ....................
................, ........................ 20
RAHASIA
DAERAH KMA/04
FORMULIR RIKKES SELEKSI CALON ANGGOTA POLRI
JENIS RIKKES : TENSI DAN NADI
NO
KODE
HASIL RIKKES
STAKES
PARAF
PEMERIKSA
TENSI : NADI :
PARAF
PESERTA
................, ........................ 20
RAHASIA
- 36 -
DAERAH KMA/05
FORMULIR RIKKES SELEKSI CALON ANGGOTA POLRI JENIS RIKKES : GIGI DAN MULUT