PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR 4 5 TAHUN 2016 · b. bahwa untuk membantu kelancaran proses pelayanan BLUD Puskesmas diperlukan Tarif Pelayanan BLUD Puskesmasyang proporsional;

BUPATI ROKAN HULU

PROVINSI RIAU

PERATURAN BUPATI ROKAN HULU

NOMOR 4 5" TAHUN 2016

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang

Mengingat

BUPATI ROKAN HULU,

a. bahwa berdasarkan Keputusan Bupati RokanHulu,Seluruh Puskesmas di Kabupaten Rokan Hulutelah dinyatakan sebagai Puskesmas yang menerapkanPola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan UmumDaerah (PPK-BLUD);

b. bahwa untuk membantu kelancaran proses pelayananBLUD Puskesmas diperlukan Tarif Pelayanan BLUDPuskesmas yang proporsional;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud huruf a dan b perlu ditetapkan denganperaturan Bupati Rokan Hulu tentang Tarif PelayananKesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah PusatKesehatan Masyarakat.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten RokanHilir,Kabupaten Siak, Kabupaten Krimun, KabupatenNatuna, Kabupaten Kuantan Singingi, dan KotaBatam,(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999Nomor 181,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3902) sebagaiman telah diubahbeberapa kali,terahir dengan Undang-undang RepublikIndonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang PerubahanKetiga Atas Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4880;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara RITahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara RINomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat danPemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 144, Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5063);

7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2011 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5234);

8. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah diubah beberapa kali terahir denganUndang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahankedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);

9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang TenagaKesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5607);

10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan danPengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor165, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4593);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BadanLayanan Umum Daerah;

12. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 9 Tahun 2013tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan;

\

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANANKESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu.2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara

Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusanpemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.

3. Bupati adalah Bupati Rokan Hulu4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu.5. Tarif Pelayanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya

penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik yangdibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayananyang diterimanya.

6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmasadalah sarana pelayanan kesehatan fungsional yang merupakan UnitKerja Dinas Kesehatan yang memberikan pelayanan secara menyeluruhdan terpadu kepada masyarakat.

7. Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat yangselanjutnya disingkat dengan BLUD- Puskesmas adalah seluruhPuskesmas di wilayah kerja Rokan Hulu yang telah ditetapkan menjadiPengelola BLUD Puskesmas.

8. Puskesmas pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yangsederhana yang berfungsi menunjang dan membantu melaksanakankegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yanglebih kecU.

9. Pos Kesehatan Kelurahan yang selanjutnya disingkat Poskeskel adalahmeliputi upaya-upaya promotif, preventif dan kuratif yang dilaksanakanoleh tenaga kesehatan (terutama bidan) dengan melibatkan kader atautenaga sukarela lainnya.

10. Pondok Bersalin Desa yang selanjutnya disingkat Polindes adalah suatubangunan sebagai tempat bekerja tinggal bidan yang tinggal danbekerja di desa dimana masyarakat dapat memperoleh pelayanankesehatan khususnya kesehatan ibu dan anak termasuk persalinan.

11. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang yang datang ke saranapelayanan kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa,pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpatinggal diruang rawat inap.

12. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk ke saranapelayanan kesehatan dengan menempati tempat tidur ruang inapuntuk keperluan observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan,rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.

13. Jasa pelayanan medik adalah imbalan yang diberikan kepada tenagakesehatan (tenaga medis/paramedis/non medis) atas pelayanan yangdiberikan.

14. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakanpengobatan menggunakan alat dan tindakan diagnostik lainnya.

K

15. Penunjang Diagnostik adalah Pelayanan untuk menunjangmenegakkan diagnosa.

16. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpamakan di Puskesmas tempat tidur.

17. Penjamin adalah orang dan atau badan hukum sebagai penanggungbiaya kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.

18. Retribusi adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa ataupemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikanoleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi.

19. Jaminan Kesehatan Masyrakat yang selanjutnya disingkat denganJamkesmas adalah bentuk belanja sosial untuk pelayanan kesehatanbagi masyarakat miskin dan tidak mampu serta peserta lainnya yangiurannya dibayar oleh pemerintah.

20. Jaminan persalinan yang selanjutnya disingkat dengan Jampersaladalah jaminan kesehatan yang diberikan kepada seluruh ibu hamil diindonesia agar dapat mengakses pemeriksaan persalinan,pertolonganpersalinan pemeriksaan nipas dan pelayanan KB oleh tenaga kesehatanyang di biayai oleh APBN.

21. Jaminan kesehatan daerah yang selanjutnya disingkat denganJamkesda adalah suatu penyelenggaraan jaminan kesehatan daerahyang kepesertaan, pelayanan kesehatan, badan penyelenggara danpengorganisasiannya ditetapkan oleh pemerintah Daerah dan dibiayaioleh APBD.

22. Surat keterangan tidak mampu yang selanjutnya disingkat denganSKTM adalah surat yang menyatakan ketidakmampuan dalam segiekonomi dikeluarkan oleh kepala desa ytang digunakan sebagai salahsatu syarat administrasi untuk memperoleh pelayanan kesehatan diPPK lanjutan yaitu ke RSUD Arifin Achmad dan PPK lainnya yangbekerjasama dengan Dinas Kesehatan Propinsi Riau.

23. Debridemen adalah tindakan membersihkan luka dengan mengangkatbenda- benda asing dan jaringan mati dan luka.

24. Ekstraksi kuku adalah tindakan menarik dan mengangkat kuku,dilanjutkan dengan reseksi jaringan granulasi di sekitarnya.

25. Ekstraksi corpus alienum adalah tindakan menarik dan mengangkatbenda asing.

26. Ekstirpasi adalah pengangkatan sesuatu alat tubuh atau bagian tubuhsecara menyeluru

27. Insisi Abses adalah pembelahan rongga yang terjadi karena kerusakanjaringan berisi nanah.

28. EKG (Elektrrokardiogram) adalah tindakan perekaman aktivitaskelistrikan jantung dalam waktu tertentu guna menghasilkan informasidiagnostik.

29. Minor Surgery adalah pembedahan/operasi ringan.30. Resusitasi adalah tindakan pertolongan pertama pada orang yang

mengalami henti nafas karena sebab-sebab tertentu.31. Terapi Inhalasi Nebulizer adalah terapi untuk membantu kelancaran

pernafasan bagi pasien.32. Thrombocyte adalah lempeng kecil yang terdapat dalam darah

mengandung Thromboplastin dan berperan pada penggumpalandarah.

33. USG (Ultrasonografi) adalah suatu teknik diagnostik denganmenggunakan gelombang ultrasonik.

34. Serology adalah Pengetahuan tentang sifat dan reaksi-reaksi antigendan antibody eksperimen.

\

35. Pelayanan Ante Natal Care (ANC) adalah pelayanan kesehatan olehtenaga kesehatan untuk ibu hamil selama masa kehamilan minimal 4(empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada trimester 1,1 (satu) kali padatrimester II dan 2 (dua) kali pada trimester III.

36. Pelayanan Post Natal Care (PNC) adalah pelayanan kesehatan sesuaistandar pada ibu mulai 6 (enam) jam sampai 42 (empat puluh dua) haripasca persalinan oleh tenaga kesehatan

37. Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengancara pemeriksaan visual pada serviks dengan pemberian asam asetat.

38. Terapi Krio adalah terapi yang dilakukan pada area serviks yangmengalami lesi prakanker dengan pembekuan dengan suhu dibawahnol derajat sehingga sel kanker mati.

BAB II

KEBIJAKSANAAN

Pasal2

(1) Pemerintah Daerah dan masyarakat bertanggung jawab dalammemelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.

(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dipikul bersama olehPemerintah Daerah dan masyarakat dengan memperhatikankemampuan keuangan Pemerintah Daerah dan keadaan sosialekonomi masyarakat.

(3) Tarif pelayanan kesehatan tidak bermaksud untuk mencari laba danditetapkan dengan azas gotong royong, adil dengan mengutamakankepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.

(4) Agar pelayanan kesehatan dapat terus ditingkatkan, maka penerimaandari biaya pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam PeraturanBupati ini seutuhnya dimanfaatkan oleh BLUD Puskesmas untukbiaya jasa pelayanan medik dan operasional Puskesmas.

(5) Tarif pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yangpembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditetapkan dasar salingmembantu melalui suatu ikatan perjanjian tertulis.

(6) Tarif pelayanan kesehatan ditetapkan atas dasar jenis pelayananklasifikasi sarana pelayanan kesehatan.

BAB HI

TUJUAN

Pasal3

(1) Tujuan umum adalah meningkatnya akses dan mutu pelayanankesehatan sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal secaraefektif dan efisian bagi seluruh masyarakat Rokan Hulu.

(2) Tujuan khusus sebagaimana yang dimaksud adalah:a. Memberikan kemudahan dan akses pelayanan kesehatan kepada

seluruh masyarakat Rokan Hulu diseluruh jaringan pemberipelayanan kesehatan (PPK)

b. Mendorong Peningkatan pelayanan kesehatan yang berstandar bagipeserta, terkendali mutu dan biayanya.

\

BAB IV

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN

Pasal4

(1) Setiap penduduk Rokan Hulu merupakan sasaran pelayanankesehatan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang dilayanioleh tenaga kesehatan dan sarana kesehatan.

(2) Komponen sasaran pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud padaayat 1 terdiri dari ;a. Masyarakat miskdn yang tidak mampu yang menjadi Peserta

Jamkesda.

b. Bayi yang terlahir dari keluarga peserta jamkesdac. Seluruh penduduk kabupaten Rokan Hulu yang memiliki KK dan

KTP Rokan Hulu (khusus pelayanan di puskesmas danjaringannya)

d. Seluruh peserta JKN KIS yang terdiri dari PNS, TNI/Polri,Jamkesda integrasi, Jamkesmas, Pensiunan, anggota DPRD, BPJSMandiri dan Iain-lain.

e. Pasien terlantar yang tidak memiliki idenritasf. Seluruh pasien pada saat terjadi kejadian luar biasa (KLB)g. Penderita gizi kurang dan gizi buruk.h. Seluruh pasien umum yang tidak memiliki kartu jaminankesehatan.

BABV

TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 5

(1) Sasaran pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dasar dan pelayanankesehatan rujukan

(2) Pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan yang komprehensifberdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar medik dandilakukan secara efisien dengan menerapkan prinsip kendali mutudan biaya

(3) Pelayanan kesehatan ini menerapkan pelayanan terstruktur danpelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.

Pasal6

(1) Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan di pelayanankesehatan dasar dan tingkat lanjutan adalah dengan menunjukkan :a. Kartu BPJS

b. Jamkesda

c. KK/KTP Rokan Hulud. Kartu Jamkesmase. Identitas diri untuk pasien Jampersal

(2) Untuk pasien terlantar harus mendapatkan rekomendasi dari Dinasyang menyelenggarakan urusan di bidang Sosial , dimana untukketingkat lanjutan harus disertai dengan surat rujukan daripuskesmas.

\

(3) Jika pasien tidak memiliki kartu identitas diri dan jaminan kesehatan,maka diberlakukan sebagai pasien umum.

BAB VI

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pasal7

(1) Pelayanan kesehatan di Puskemas dan Jaringannya meliputi RawatJalan Tingkat Pertama, Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanangawat darurat.

(2) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud padaayat (1) meliputi pelayanan:a. Konsultasi medis,pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatanb. Laboratorium sederhana (darah,urin,dan feces rutin)c. Tindakan medis kecild. Pemeriksaan dan pengobatan gigi,termasuk cabut dan tambal gigie. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui untuk bayi dan balitaf. Pelayanan KB dan penangananan efek samping.g. Pemberian obath. Desa ke puskesmasi. Rujukan pasien ke RSUD Rokan Hulu.

(3) Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud padapasal (1) meliputi pelayanan :a. Akomodasi rawat inapb. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatanc. Laboratorium sederhana (darah, urin dan fases rutin)d. Tindakan medis kecile. Pemberian obatf. Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED)

(4) Pelayanan gawat darurat (emergency)

BAB VII

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN BLUD PUSKESMAS

Pasal 8

(1) Besarnya tarif pelayanan BLUD Puskesmas digolongkan berdasarkanjenis pelayanan.

(2) Besarnya Tarif Pelayanan BLUD Puskesmas sebagaimana dimaksudpada ayat (1) tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini.

(3) Berdasarkan jasa pelayanan medik didasarkan pada tarif retribusipelayanan kesehatan sebagaimana tersebut dalam lampiran PeraturanBupati ini dengan Pengaturan sebagai berikut;a. Jasa Pelayanan berupa Konsultasi medik, pemeriksaan fisik,

tindakan sederhana , termasuk pelayanan farmasi sebesarmaksimal 50% (enam puluh persen) dari Tarif;

b. Tarif pelayanan laboratorium sebesar 60% dari tarif;c. Jasa pelayanan untuk pemeriksaan gigi, kesehatan Maternal,

Neonatal dan Keluarga Berencana berupa pelayanan ANC,Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar, PNC,Pelayanan Para Rujukan, serta Pelayanan Komplikasi dan

r

Tindakan Pasca Persalinan sebesar Maksimal 70% (delapan puluhpersen) dari tarif;

d. Jasa pelayanan supir ambulan adalah sebesar 30% (tiga puluhpersen). Rujukan dalam kota apabila memerlukan perawat makaditambahkan Rp.25,000.- (dua puluh lima ribu rupiah) sebagaijasa perawat;

e. Untuk visum sebesar 100% untuk jasa pelayanan;f. Jasa Pelayanan untuk pemeriksaan IVA 80% dari tarif;g. Jasa Pelayanan untuk parkir sebesar 50% dari tarif;

BAB VIII

TATA LAKSANA PENDANAAN

Pasal9

(1) Sumber dana berasal dari Pendapatan BLUD berupa jasa layanan,APBD, APBN, hibah dan pendapatan lainnya yang sah.

(2) Pembiayaan berbentuk dana klaim adalah dana yang langsungdiperuntukkan berdasarkan klaim Puskesmas dan mengajukan klaimke Dinas Kesehatan tiap bulannya dan di Verifikasi oleh Verifikator

(3) Pembayaran klaim diajukan oleh puskesmas berdasarkan lampiranperaturan Bupati ini.

BAB IX

JASA PELAYANAN

Pasa 10

(1) Setiap petugas pelayanan kesehatan yang melayani pasien diPuskesmas berhak mendapatkan Jasa Pelayanan

(2) Jasa pelayanan bagi petugas diberikan oleh Puskesmas(3) Jasa Pelayanan dilaksanakan berdasarkan Peraturan Bupati tentang

Tarif Retribusi Jasa umum

Pasal 11

Rincian jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal (10)tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini

BABX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 12

(1) Hal-hal teknis yang belum diatur dalam Peraturan Bupati inisepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjutoleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu dan dilaporkankepada Bupati;

♦

(2) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka ketentuan yangmengatur mengenai tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas danJaringannya dalam Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2015 tentangBiaya Jasa Pelayanan dan Jasa Sarana di Rumah Sakit Umum DaerahRokan Hulu Puskesmas Dan jaringannya, dicabut dan dinyatakantidak berlaku.

Pasal 13

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan PengundanganPeraturan Bupati ini dengan penempatannya di dalam Berita DaerahKabupaten Rokan Hulu.

Ditetapkan di Pasir Pengaraianpada tanggal &° Rabiul Awal 1438 H

30 Desember 2016 M

Diundangkan di Pasir Pengaraianpada tanggal 30 Rabiul Awal 1438 H

30 Desember 2016 M

SEKRETARIS DAERAH

KABUP2&EN ROKAN HULU

AMRI

BERITA DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2016 NOMOR 6^~

•/

SUKIMAN

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU

NOMOR : bS TAHUN 2016

TANGGAL : $) RABIUL AWAL 1438 H

30 DESEMBER 2016

Struktur besarnya tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu,dan Puskesmas Keliling beserta jaringannya

A Tarif Pelayanan rawat Jalan ( Poliklinik)

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Pemeriksaan Poli Umum dan Gizi Rp 8.000,00

2 Pemeriksaan puskesmas Keliling Rp 8.000,003 Pemeriksaan Spesialis / konsul Poli dengan Dokter Spesialis Rp 35.000,00

4 Konsul Gizi Rp 5.000,00

5 Konsul Klinik Sanitasi Rp 5.000,00

6 Konseling Klinik Remaja Rp 5.000,00

7 Tindakan dan Pelayanan Kecil di Poliklinika.Tindik Rp 30.000,00

b.Insisi Kecil Rp 30.000,00

c.Injeksi Koloid Rp 30.000,00

d.Anuskopi Rp 20.000,00

e. Membuka Jahitan Rp 30.000,00

f. Collar and Caff Rp 200.000,00

g. Ekstirpasi Kista Rp 200.000,00

h. Ekstirpasi Lipoma RP 200.000,00

i. Sircumsisi Rp 350.000,00

j. Exis Klavus RP 200.000,00

k. akupresure Rp 15.000,00

1. fisioterapi Rp 20.000,00

m.sircumsisi perempuan Rp 30.000,00

B. Tarif Unit Gawat Darurat (UGD)

NO JENIS PELAYANANTarif

1 Pemeriksaan Unit Gawat Darurat Rp 8.000,00

2 Konsul Emergency Spesialis Rp 25.000,00

3 Tindakan :Pemasangan Infus,NGT, Katerer (per item) Rp 15.000,00

4 Tindakan Pelayanan Kecil di UGDa. Debridemen Kecil

1. Debridemen Luka Kecil dan Luka Tusuk Rp 45.000,00

2. Nekrotomi Luka bakar Rp 45.000,00

3. Exstraksi Porpus Alenium pada mata,Telinga,dan hidung Rp 45.000,00

4. Ensisi Abses Rp 45.000,00

5. Heating 1-10 Rp 75.000,00

b. Debridement Sedang Rp 65.000,00

c. Debridement Besar

l.Healting Lebih dari 20 Rp 100.000,00

d. Injeksi Rp 5.000

e. Resusitasi Rp 50.000

f. Gantiperban Rp 5.000

f

g. Ekstraksi kukuh. Minor surgary ringani. Minor surgary sedang

C. Tarif Rawat Inap

NO

2^

JENIS PELAYANAN

Akomodasi / hariVisite Dokter Umum

Visit Dokter SpesialisKonsultasi Gizi, dan konsultasi FarmasiTindakan Pemasangan Infus,Katerer,NGT,Suction, ganti perban,dd(per item)Resusitasi

Aff kateter

D. Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut

NO JENIS PELAYANAN

Extraksi Gigia. Gigi Susub. Gigi Permanentc. Odontectomy

d. Alveloktomy

Tambal Gigia. Resin Compositeb. Glass Ionomer

c. AmalgamPerawatan Syaraf Gigia. Kunjungan pertamab. Kunjungan Keduac. Kunjungan Ketigad. Kunjungan keempatPerawatan Periodontal

Pembersihan Karang Gigi/Skeling Rahang Gigi

6 II Irigasi Abses

E. Tarif Pelayanan Laboratorimn

NO JENIS PELAYANAN

Klasifikasi Pemeriksaan sederhana /item

klasifikasi pemeriksaan SedangKlasifikasi Pemeriksaan Canggih

F. Tarif Kebidanan

NO JENIS PELAYANAN

Persalinan Biasa

Persalinan PatologisPelayanan KB SuntikPasang Implant

Paket Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) minimal 4 kali kunjungan

Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) per kali kunjungan

ElRp

Rp_

Rp_Rp_Rp_

Rp_

Rp

T?p

Rp_Rp_Rp_

El

ElRp_Rp_

Rp_ELRp_ElRp_Rp_Rp

ELElRp_

ELRp_

Rp_El

Rp

Rp_

20.000

30.000

50.000

Tarif

45.000,0020.000,0025.000,00

5.000,00

15.000,00

50.000,005.000,00

Tarif

20.000,00

30.000,00150.000,00

60.000,00

50.000,0030.000,00

20.000,00

40.000,0025.000,00

25.000,0040.000,0040.000,0050.000,0020.000,00

Tarif

5.000,00

30.000,00

60.000,00

Tarif

750.000,001.000.000,00

15.000,00100.000,00100.000,00

25.000,00

t

7 Penanganan tindakan pasca persalinan (misaliManual Placenta) Rp 175.000,00

8Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginamdengan tindakan emergensi dasar Rp 750.000,00

9 Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatalRp 125.000,00

10 Pencabutan Implant Rp 120.000,0011 Penanganan komplikasi KB pasca persalinan Rp 125.000,00

G. Tarif Pelayanan Ginekologi

NO JENIS PELAYANANTarif

1 Kuretase Abortus Rp 400.000,002 Sterilisasi / Laparoskopi/Laparotomi Rp 700.000,003 Biopsi Servik Rp 35.000,004 Pap Smear Rp 50.000,005 Pasang / Insersi IUD Rp 100.000,006 Cabut / Remove IUD Rp 120.000,007 Pemeriksaan IVA Rp 25.000,00

h. Tarif Pemakaian Ambulance

NO JENIS PELAYANANTarif

1 Dalam Kabupaten Pulang-pergia. < 20 km Rp 5.000,00

b. > 20 km Rp 60.000,003 Pasir Pengaraian-Pekanbaru Rp 750.000,00

i. Tarif Pelayanan Jenazah

NO JENIS PELAYANANTarif

1 Pemeriksaan Dokter Umum RP 25.000,00

2 Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp 25.000,00

3 Pemeriksaan Visum Luar Rp 100.000,00

4 Pemeriksaan Visum dalam Rp 200.000,00

5 Embalming Rp 350.000,00

6 Visum Kejahatan Seksual Rp 60.000,00

13 Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar orang hidup) Rp 200.000

14 Pemeriksaan Visum et Kepertum (visum luar mayat) Rp 1DU.UUU

j Tarif Jasa / AdministrasiSurat keterangan Sakit

8

10

11

12

13

14

15

16

Surat Keterangan PenelitianKir Kesehatan Umum dan BPJS

Kir kesehatan PelajarKir kesehatan Mahasiswa

Kir kesehatan Tenaga KerjaKir Kesehatan Calon PengantinKir Kesehatan Calon Jemaah HajiSurat Keterangan buta warna"surat kematian

surat keterangan lahirsurat keterangan istirahat kerja umumkartu kunjungansurat vaksinasi caten/TT1 r- 4* A [ ' 'karcis poli umum dan gigikarcis puskel

ELRpRpRpW

ElElRp_ElElElElEl

10.000

50.000

20.0605.000 I

10.00025.00025.00050.00030.000

10.000

10.000 I30.000

" 5.00020.000

5.0005.000 I

t

17 Surat keterangan hamil 10.00018 Parkir roda 2 1.000

19 Parkir roda 4 2.000