KARS PERAN DIREKTUR RS DAN KETUA TIM AKREDITASI DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS DR.Dr.Sutoto,M.Kes
KARS
PERAN DIREKTUR RS DAN KETUA TIM AKREDITASI DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
Sutoto.KARS 2
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.KesJABATAN SEKARANG:
• Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) • Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) • Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015• Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)• Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I• Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata NasionalPENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA• Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)• Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010• Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005• Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001• Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
PERAN DIREKTUR
1. MENGERTI DAN MEMAHAMI STANDAR AKREDITASI
2. MEMILIKI KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN
3. MEMBERIKAN SUPORT BAIK SECARA MORAL MAUPUN FINANSIAL
Sistem Manajemen
Sistem Pelayanan Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care
Quality & Safety
PASIEN
Standar ManajemenPMKP, PPI,TKP, MFK,KPS, MKI
Sasaran KP Sasaran
MDG’s
Std Yan Fokus Pasien
APK, HPK,AP, PP,
PAB, MPOPPK
Regulasi :• Kebijakan• Pedoman,• Panduan• SPO• Program Indikator :• Ind. Area Klinis• Ind Klinis• Ind SKP• Ind Upaya Manajemen
DokumenImplementasi
Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012
UU 44/2009 ttg RS, Peraturan
Per UU an lainnya
PIMPINAN RS
Menjamin kepatuhan staf
terhadap regulasi yg
ditetapkan oleh pimpinan
Patuh terhadap
peraturan & perundangan
RS
Sistem monev terhadap
regulasi yg ditetapkan
pimp
Menetapkan regulasi di RS
PERAN DIREKTUR
Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan
KESELURUHAN PROSES SURVEI
JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Hari H-1
18.00-19.00 Makan malam di Hotel
19.00-20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah SakitAcara : Pembukaan oleh ketua Tim Survei Pemaparan etika survei Penjelasan jadwal acara survei Diskusi Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta: Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS Ketua Tim Surveior dan para surveior
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk
Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference
AKREDITASI
1. Persiapan Akreditasi2. Pelaksanaan Kreditasi3. Paska Akreditasi
PERSIAPAN SURVEISTANDAR AKREDITASI BARU
1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar Akreditasi Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya
2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient
Safety, Clinical Governance, PPI, MFK, PMKP5. Bimbingan Kars6. Penyempurnaan Implementasi7. Survei Simulasi Kars8. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll)
self assesment9. Pelaksanaan Survei Akreditasi
PELAKSANAAN SURVEI
• Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi Survei Ke Kars self assesment
• Kars Menetapkan Tim Surveior• Kontak Ketua Tim Surveior• Pelaksanaan Survei
PASKA AKREDITASI
• Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan• Mengirim PPS Ke KARS• Survei Surveilans Pertama • Perbaikan • Survei Surveilans Kedua • Perbaikan
JUMLAH TEMPAT TIDUR
RS
JUMLAH HARI SURVEI
JUMLAH SURVEIOR
KATEGORI SURVEIOR
MANAJEMEN(MJ)
MEDIS(MD)
PERAWAT(PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
Kegiatan Survei
15
Pembagian Tugas SurveiorSurveior Manajemen
MJ1. MPO2. PMKP3. TKP
4. MFK5. KPS6. *MKI
Surveior MedisMD
1. APK2. AP3. PP
4. PAB5. MKI6. *KPS
Surveior PerawatPW
1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP
5. MDGs6. *KPS7. *MKI
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan :Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
• Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
................................,...........................Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk
Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPISurveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,
MKI*
Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*
Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data
Telusur MPO Telusur Individu
APK, AP, PP, PABTelusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko,
Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan(TKP)
10.00–11.15 Telusur LanjutanMKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30–13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit ConferencePenutupan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru
Versi 2012
22
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
23
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienBab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
24
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
25
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah SakitSasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
26
IV. Sasaran Milenium Development GoalsSasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi
dan Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan
HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA
27
Dapat dibentuk 15 pokja sesuai Bab,
Pilih para Champions untuk menjadi penggerak dari pokja
Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS
Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis thd proses
Bila perlu angkat Koordinator POKJA
Masing2 Pokja diminta melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci
Latih pokja dengan metode telusur
Fungsi Pokja: Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan Penilai dengan melakukan Telusur (Self Assessment).
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb.
28
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
29
1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkapi, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.
2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi. gunakan ceklis surveior
3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan pengujian pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya
30
Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Skrining PasienTRIAGEIdentifikasi PasienPendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat InapPelaksanaan Praktik KedokteranPenundaan Pelayanan PasienInformasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya) Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budayaKriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khususKriteria pemulangan PasienTransfer (di dalam/ keluar RS) PasienRekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan
Pelayanan Ambulance
Review Kebijakan POKJA 1
POKJA 1PANDUAN
Hak Pasien dan Keluarga
Kerohanian pasienKebutuhan Privasi Perlindungan HartaPerlindungan terhadap Kekerasan Fisik Kerahasiaan informasi tentang pasienPartisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan ( termasuk mencari second opinion )
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayananPenolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan Asesmen dan manajemen nyeriPelayanan pasien tahap terminalPenyampaian keluhan
Informed consentPenelitianDonasi organ
POKJA 2
POKJA 2: PANDUAN
POKJA 3
POKJA 4: PANDUAN
POKJA 5: PANDUAN
POKJA 6: PANDUAN
POKJA 7
POKJA 8
39
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Penanggungjawab pengawasan PPIMekanisme koordinasi PPISDM yang cukup untuk mendukung program PPISemua area pelayanan dimasukkan dalam program PPIIdentifikasi risiko infeksiPembersihan alat dan sterilisasiManajemen linen dan laundryIdentifikasi peralatan single-use yang direusePembuangan sampah yang tepatPembuangan benda tajam dan jarumSanitasi dapur dan penyiapan makananPengendalian mekanik dan permesinanPengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaranKamar isolasiPenggunaan APDPerbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain
Edukasi PPI
POKJA 9
POKJA 10
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik
Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Pengelolaan Bahan & Limbah BerbahayaPenanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & EvakuasiPembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis
POKJA 11
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
Standar Fasilitas
SDM :a. Penilaian Kinerja Profesionalb. Penerimaan Stafc. Persyaratan Jabatand. Uraian Jabatane. Ketenagaan
POKJA 12
43
Manajemen Komunikasi dan
Informasi
Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RSPemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannyaKomunikasi yang efektif di seuruh RSAda saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemenKomunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatanBerkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang pentingBerkas rekam medis ditransfer bersama pasienKebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaanKerahasiaan dan privasi informasi dijagaKeamanan informasi termasuk integritas data dijagaRetensi/ penyimpanan berkas rekam medisStandar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisiDiseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan penggunaPartisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasiBerkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak
Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lainKebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternalBerkas rekam medis dibuat untuk setiap pasienIsi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RSIdentifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnyaPenulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasiReview terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar regulerDatabase eksternal
Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi tepat waktu dan terkini
POKJA 13
MDGsPelayanan PONEK
Pelayanan HIV/AIDS
Pelayanan DOTS
POKJA 15
POKJA 14
Lakukan Edukasi – reedukasi
Implementasi implementasi implementasi
Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur Sistem secara periodik (POKJA) -> PERBAIKAN
45
STRATEGI
Buat review rekam medis terbuka / open medical recordo Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusuro Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsbo Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus
Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan prosedur, dan kelengkapan dokumentasi
Studi banding .Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda (bila perlu)
46
QUESTION ?