Per ragazzi delle Parrocchie di San Michele, Vetrego, San Leopoldo Zianigo. Per info: don Flavio 328 2779861 don.fl[email protected]
May 22, 2018
Per ragazzi delle Parrocchie di San Michele, Vetrego, San Leopoldo Zianigo.
Per info: don Flavio 328 2779861 [email protected]
ISCRIZIONE Nome: __________________________
Cognome: _______________________
Via: ____________________________
Paese: __________________________
Parrocchia: ______________________
Cell di un genitore:
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E-Mail: __________________________
Sono iscritto all’ACR 2016/17:
SI / NO
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Parte riservata ai tuoi genitori
SCHEDA SANITARIA
E CLINICA INDIVIDUALE (da compilare da parte di un genitore,
in ogni sua parte, rispondendo accura-
tamente ad ogni domanda)
1) Ha facilità di vomito?__________
2) Ha intolleranza a cibi particolari?
_______ Quali? ________________
_____________________________
3) Ha avuto in passato emorragie ab-
bondanti e/o ripetute?____
Dal naso?_____
4) Soffre di qualche allergia?_______
A che cosa?____________________
5) Soffre di asma? ________ Soffre di
raffreddore stagionale (da fieno)?_____
6) Ha avuto manifestazioni di intolleran-
za a farmaci?______ Quali? __________
_________________________________
7) In caso di febbre o di mal di testa o
mal di denti, cosa è abituato a prende-
re? ______________________________
____ Se si, quali manifestazioni ha avuto
(Locali: gonfiore, dolore, arrossamenti;
oppure generali: pallore, capogiro, sve-
nimento)?________________________
________________________________
9) Soffre di disturbi cardiaci? ________
Di che tipo? ______________________
10) Ha subito iniezioni di siero
(antistaminico, antiofidico=antivipera)?
_____ Se si quando?________________
___/___/___
Richiami fatti in data?__/__/___
11) Deve seguire delle limitazioni nella
dieta? ____ Se sì, che cosa deve evitare?
_________________________________
_________________________________
12) E’ soggetto a qualche disturbo:____
polmonare? _____ anemia? _____
vertigini? _____ sonnambulismo?_____
pressione alta, bassa o normale?______
13) Quali sono le cure consigliate se sor-
gono disturbi? ____________________
_________________________________
14) Ha frequenti dolori di testa? ______
Di pancia?_____ Se sì, passano sponta-
neamente o prende qualcosa?________
15) Sta facendo qualche cura?________
Ha bisogno di prendere farmaci?______
Quali e con che dosaggio? ______
_________________________________
16) Altre precauzioni particolari da se-
gnalare?__________________________
_________________________________
NUMERO TESSERA SANITARIA:
_________________________________
CODICE FISCALE:
_________________________________
Delle quali allego fotocopia.
Io sottoscritto
_________________________________
Genitore di _______________________
Certifico che quanto scritto corrisponde al vero e che mio figlio/a è di sana costi-tuzione fisica, esente da malattie infetti-ve e diffusive in atto e da altre affezioni che possono risultare pericolose alla salute e all’incolumità altrui. Consapevole che saranno prese tutte le precauzioni, consento che mio figlio/a prenda parte a tutte le attività previste per il campo, tenendo conto della sche-da clinica. Autorizzo la direzione del
campo a prendere decisioni del caso (ricovero ospedaliero in caso di urgenza e intervento chirurgico necessario su decisione di medici qualificati) per inci-denti che dovessero sopravvenire. Data:____________________________
FIRMA:___________________________
Consento alla conservazione e tratta-mento dati personali ai fini pastorali e per quanto concerne la normale attività del campo-scuola, secondo quanto pre-visto dalla normativa vigente. Consento e autorizzo la realizzazione e conservazione di fotografie e filmati nell’ambito delle attività inerenti al cam-poscuola; così come consento di poterli distribuire ai ragazzi sottoforma di DVD ricordo e loro pubblicazione nel foglietto parrocchiale e/o associativo, così come nel sito internet della parrocchia, il tutto secondo la normativa vigente. Allego acconto di euro:_____________
Data:____________________________
FIRMA:__________________________
Azione Cattolica Mirano-San Michele Azione Cattolica Mirano-San Leopoldo Azione Cattolica Zianigo
Forse per risolvere
la cosa,
basta iscriversi ...
Costo: 60 euro
50 euro (per chi è iscritto all’Azione Cattolica per
l’anno 2016/17 Acconto: 50 euro