Stem cell Therapy pada Penyakit Arteri Perifer Dr. Aidi Nasrul Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUA Universitas Andalas Padang 2008 Click here to buy A B B Y Y P D F T r a n s f o r m e r 2 . 0 w w w . A B B Y Y . c o m Click here to buy A B B Y Y P D F T r a n s f o r m e r 2 . 0 w w w . A B B Y Y . c o m
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Stem cell Therapy padaPenyakit Arteri Perifer
Dr. Aidi Nasrul
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUAUniversitas Andalas Padang 2008
• Prevalensi meningkat pada DM,hiperkolesterolemia, hiperhomosisteinemia,hipertensi dan perokok
• Diantara pasien dengan CHD, stroke dan PAD pasienPAD paling tinggi angka kematiannya (1 th) Pasien PADlebih banyak penyebaran atheromatousnya pada vascularbed (62%); CHD (25%), stroke (40%)
• Trombosis pada arteri atau vena, mengakibatkanterganggu atau tersumbatnya aliran darah dari atau kejaringan organ-organ yang dikenai.
• Faktor risiko PAD perlu diketahui pengobatan optimal
faktor risiko umur laki-laki > 55 tahun, wanita > 65tahun, riwayat penyakit kardiovaskular atau stroke,perokok, DM/ HbA1C>7, hiperlipidemia, hipertensihiperhomasistenemia
• PAD meningkatkan risiko iskemik kardiovaskular (fataldan non fatal infark miokard), penyakit iskemik serebral(fatal dan non fatal stroke)
• Bila ada gejala rasa terbakar atau sakit pada ujungjari pada waktu istirahat keadaan inimenunjukkan penyakit yang lebih berat.
• Pada iskemia tungkai akut gejala 6 P yaitu sakit(pain), nadi tidak teraba (pulseness), pucat(pallor), kurang rasa (peresthesia), lumpuh(paralysis), dan dingin (poikilotermia)
• Nadi teraba kecil atau tidak teraba sama sekali. Kulit terasadingin atau suhu lebih rendah dari yang lain
• Pemeriksaan ini mengidentifikasi struktur arteri, danperobahan kecepatan aliran darah yang khas pada daerahstenosis.
• UAD untuk evaluasi permulaan pada pasien yang akandilakukan angioplasti, menentukan sumber emboli perifer,klaudikasio yang bukan disebabkan aterosklerosis danpemantauan pengobatan trombolitik
Computed Tomography Arteriography(CTA) dan Magnetic ResonanceArteriography (MRA)
• CTA dan MRA dapat menggantikan arteriografi dengankontras pada banyak kasus, MRA tidak invasive dan tidakmemerlukan kontras intravascular dan mungkin biayalebih efektif.
• Ketepatan MRA ditingkatkan dengan menggunakangadolinium sebagai kontras yang tidak toksik pada ginjal
• oklusi arteri yang mengancam, dapat menyebabkanamputasi, bahkan kematian pada pasien yang berusialanjut.
• Secara klinis, ditandai oleh 6 P yaitu pain (nyeri), pulseless(tidak terdapat pulsasi), pallor (pucat), poikilothermia(dingin), paresthesia (kesemutan) dan paralysis(kelemahan).
• Tetapi gejala ini tidak selalu ditemukan pada setiap pasienkarena bergantung pada berat dan lamanya iskemia padapasien tersebut.
• Aterosklerosis menyebabkan penyempitan lumen arteriyang disebut stenosis atau terjadi trombosis
• Kebanyakan manifestasi gejala penyakit arteri periferberasal dari stenosis arteri atau oklusi yang menyebabkanpenurunan aliran darah perifer
• Akibat penurunan aliran darah maka pada waktu aktivitaskebutuhan oksigen (anaerobik) dan memproduksi asamlaktat dan metabolisme lain yang menyebabkan kaki sakit.
• Pada waktu istirahat asam laktat dan metabolisme lainnya
• Trombosit yang teraktivasi menyebabkan reseptor GpIIb/IIIa menerima ligan fibrinogen dan fibrinogen akanmenghubungkan trombosit yang berdekatan satu samalain dan terjadi agregasi trombosit
• Faktor-faktor yang mempengaruhi perbaikan aliran darahtermasuk derajat dan panjang stenosis, viskositas darah,dan kecepatan aliran darah
Terapi Medikamentosa Dan ModifikasiFaktor Risiko PAD
• Mengidentifikasi dan mengobati faktor risiko hal yangsangat penting
• Pendekatan fc risiko:berhenti merokok, turunkan BB,turunkan total kolesterol < 175 mg/dl, LDL <100mg/dl,TD< 140/90 mmHg
• penelitian meta analisis terapi anti platelet dapatmengurangi risiko kejadian vaskular seperti strok, infarkmiokard akut atau kematian pada penderita PAD.
Tabel 4. Rekomendasi terapi PAD ( Acute Limb Ischemia )
Jenis Obat Rekomendasi Grade
Heparin
Trombolisis
Graft P. darah
Anti Platelet
VKA
VKA+ Aspirin
• Pada acute arterial emboli atau trombosis, segera diberikanantikogulan sistemik dengan unfractionated heparin (UFH)
• Pada pasien acute arterial emboli dan menjadi embilektomi ,segera diberikan antikoagulan sistemik dengan UFH dilanjutkandengan antagonis vitamin K (VKA) jangka panjang untukmencegah emboli berulang.
• Pada recent (14hari)penyakit trombosis/emboli dengan resikomiokrenosis.renal dianjurkan terapi trombolitik intra arterial.
• Pada pasien yang menjalani tindakan rekontruksi p. darahmayor, direkomendasikan UFH pada saat aplikasi klem silang(cross clamp) p. darah.
• Dianjurkan aspirin pada pasien yang menjalani prostheticinfrainguinal bypass
• Pada pasien yang menjalani operasi bypass infrainguinalfemoropopliteal atau vena distal, VKA tidak dianjurkandigunakan secara rutin
• Pada pasien yang menjalani operasi bypass infra infraingunialtanpa faktor risiko khusus untuk oklusi tidak dianjurkan VKA +aspirin
• Pada pasien dengan resiko tinggi terjadinya oklusi bypass danamputasi dianjurkan VKA + aspirin
• Angioplasti dan operasi mungkin diperlukan. Angioplastiadalah prosedur tanpa operasi yaitu memperlebar arteriyang menyempit dengan balon.
• Kateter dengan balon yang tidak ditiup pada ujungnyadimasukkan melewati segmen arteri yang sempit.Kemudian balon ditiup dan akan menekan dan membukasegmen yang menyempit. Kemudian balon dikempiskandan kateter ditarik.
• Stent ditempatkan pada arteri yang sempit dengankateter. Di sana stent mengembang dan ditinggalkanuntuk mempertahankan arteri terbuka. Bila arteri yangmenyempit panjang maka operasi diperlukan yaitu arteribypass
• Di Amerika serikat, sekitar 12% atau 30.000-50.000penderita PAD/tahun tidak dapat menjalani tindakanoperasi, yang tentunya akan berujung pada amputasi
• Terapi ditingkat selular telah mulai dikembangkan dalambentuk uji in vitro maupun in vivo untuk melihat potensistem cell dalam pengobatan berbagai penyakit, termasukPAD.
• Angiogenesis terapeutik tindakan untuk merangsangpembuluh darah baru melalui pemberian faktorpertumbuhan pro-angiogenetik dalam bentuk proteinrekombinan atau terapi gen, atau neganmengimplantasikan sel progenitor endotel ( endothelialprogenitor cells/EPC).
• Implantasi EPC ini umumnya dikenal sebagai terapi selinduk atau stem cell therapy (SCT)
• Penggunaan stem cell atau progenitor untuk mengobatiatau memperbaiki fungsi organ sistem kardiovaskular atauginjal yang rusak memang suatu konsep pengobatan yangrelatif baru.
• Stem cell sendiri berarti sel yang berasal dari embrio, janinatau dewasa yang yang mempunyai kemampuan untukbereproduksi diri sendiri dalam waktu yang lama.
• Pada PAD, mekanisme kerja sel progenitor secara tepatbelum sepenuhnya dimengerti, tetapi penelitianmenunjukkan bahwa sel progenitor dari sumsum tulangdapat berintegrasi pasca cidera iskemik, memproduksisitokin yang berperan dalam neovaskularisasi,meningkatkan mobilisasi dan kemampuan sel untukbermigrasi, transdiferensiasi atau bergabung (fusi), yangpenting dalam proses regenerasi
• Tateisi menyuntikkan sel mononukleus SST ke betis 45pasien PAD (iskemia tungkai) waktu jalan tanpa nyerimeningkat, regresi lengkap nyeri saat istirahat pd 22pasien, perbaikan ulkus iskemik 6-8 pasien
• Minamino menggunakan sel mononukleus dari darahperifer pe ABI bermakna(>0,1),nyeri saat istirahatberkurang, perbaikan ulkus iskemik,
• kesimpulan:sel mononukleus dari darah perifer tidakberbeda dg SST
• SCT merupakan suatu prosedur dengan persiapanyang menyeluruh dan rinci, mempertimbangkanberbagai aspek seperti penilaian kondisi pasien,kontra indikasi tindakan, cara dan prosedurtindakan, hingga pertimbangan etika, yangtentunya memerlukan kerja sama multi displindan pertimbangan yang matang
• PAD merupakan manifestasi aterosklerosis sistemik yangmenyebabkan penyempitan arteri distal dari arkus aorta
• Pada penatalaksanaan PAD, mengidentifikasi danmengatasi faktor risiko secara agresif seperti merokok,latihan, mengobati dislipidemia, pengendalian glukosadarah serta tekanan darah yang baik merupakan hal yangpenting.
• Anti platelet, antikoagulan dan vasodilator merupakanterapi medikamentosa utama PAD dengan penggunaanyang mengacu pada panduan / guidelines penatalaksaanPAD standar.
• Terapi sel induk (stem cell) / progenitor merupakanangiogenesis terapetik pada PAD yang bertujuan untukmenghentikan progresivitas penyakit dan meregenerasifungsi.
• Dalam usaha memperbaiki kualitas hidup danmenurunkan angka kematian kita perlumemperbaiki diagnosis dan memberikan terapiyang agresif pada setiap penyakit vaskular yangdikaitkan dengan PAD.