PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

JUKNIS PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /INFORMED CONSENT RSIA PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

I. IDENTITAS ( Yang Membuat Peryataan/ yang bertanggung Jawab terhadap Tindakan Medis)

a) Nama: ( Nama diisi lengkap sesuai kartu identitas/KTP yang membuat pernyataan)

b) Umur / jenis Kelamin: (umur di isi sesuai tanggal lahir di kartu identitas/ KTP), Jenis Kelamin dilingkari ( LAKI-LAKI / PEREMPUAN)

c) Alamat : ( alamat rumah/ tempat tinggal di isi lengkap sesuai kartu identitas/ KTP)

d) Bukti Diri/ KTP : (di isi no. KTP/SIM atau Kartu Identitas lain yang membuat Pernyataan/ yang bertanggung jawab. Bukti Diri yang masih berlaku Dilampirkan diatas)

II. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( di isi oleh Pasien/ petugas Sesuai bukti diri pasien yang akan dilakukan Tindakan Medis)

a) Untuk dilakukan tindakan medis berupa** ......................(** Isi Dengan Tindakan medis yang akan dilakukan)

b) Terhadap diri Saya sendiri*/istri/suami*/anak*/Ayah*/Ibu Saya*/, dengan....(Ket * lingkari dan Coret yang Lain)

c) Nama : (nama di isi lengkap identitas pasien sesuai bukti Diri/ KTP)

d) Umur/ Jenis Kelamin: ( umur di isi sesuai tanggal lahir di kartu identitas/KTP), Jenis Kelamin dilingkari( LAKI-LAKI/ PEREMPUAN)

e) Alamat: ( Alamat/ tempat tinggal sesuai bukti diri yang masih berlaku)

f) Bukti Diri / KTP yang Masih Berlaku dilampirkan di tulis no KTP/Bukti Diri.

g) Dirawat Di:...........( diisi nama Ruang Rawat Inap,no kamar )

h) Nomor Rekam Medis :......( di isi lengkap no Urut dan No Register RM. Contoh: 0027- 06.29.84)

i) ..................Tgl,............... Bulan................tahun...................( diisi Tempat membuat pernyataan, tanggal ,bulan dan tahun Persetujuan Medis dibuat. (Contoh: Rogojampi.tgl 29 Bulan Juni tahun 1984)

j) Saksi-saksi ada 2 ( Tanda Tangan di isi dikolom Tanda Tangan di bawahnya di tulis Nama Jelas sesuai Bukti Diri saksi. Contoh: 1........ttd..............

( NIRMALA KUMALA )

K) Dokter dan tanda tangan diisi Nama Dokter yang Melakukan Tindakan Medis di bawahnya Nama Jelas Dokter yang yang Melakukan Tindakan.

l) Yang Membuat Pernyataan Tanda Tangan di lembar/kolom kanan bawah dibawahnya nama jelas dan lengkap Yang Membuat pernyataan tindakan medis.JUKNIS LAPORAN OPERASI /TINDAKAN( **Laporan Operasi Tindakan di isi oleh Dokter yang Melakukan Tindakan Medis)

NO RM

(Di isi no RM)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RSIA PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

JL. RAYA NO. 20 TELP (0333)631149

ROGOJAMPI- BANYUWANI

Umur;(umur Pasien)

Ruang:( nama Ruang)

Kelas : (Nama Kelas/1A,2B,B3

NAMA : (Di isi Nama pasien lengkap)

Unit : ( Unit Rawat Inap/ Ruang),Lantai:( 1/2

LAPORAN OPERASI/TINDAKAN

Klasifikasi ( Memberikan Tanda Centang pada kotak klasifikasi

EmergencyMator

Efektif Medium

Poliklinik Minor

Tindakan Pembedahan

(di isi dokter Bedah Urutan Pembedahan 1,2,3 dan 4)

1.

2.

3.

4.

4.

Diagnosis Pasca Bedah

( Diagnosa Yang ditetapkan dokter Bedah sesudah Operasi. Contoh: Apendictomy

Diagnosis Pra Bedah

( Diagnosa Yang ditetapkan dokter Bedah sebelum operasi. Contoh: Apendicitis Infiltrat

Jam Operasi/ tindakan selesai

( di isi Jam selesai melakukan tindakan)

Jam Operasi/tindakan Dimulai

( Di isi jam Mulai tindakan operasi )

Tanggal Operasi/ Tindakan

(ditulis hari dan Tanggal dilakukan operasi)

Lama Operasi/ tindakan

( Di isi berapa waktu/jam melakukan tindakan)

Nama/ Macam Operasi/ Tindakan

( Di isi nama operasi macam dan tindakan contoh: Appendicitis/ operasi elektif/Appendictomy)

Jaringan Yang di eksisi-insisi

(Nama Jaringan yang Diambil Untuk PA)

Dikirim untuk Pemeriksaan PA

( berilah tanda centang{I/ ) pada kotak dibawah

YaTidak

Nama Ahli AnastesiJenis Anasthesi

( Di isi Nama Ahli Anastesi jelas) ( di isi Jenis Anastesi:General/umum,regionl dan lokal )

N ama Ahli BedahNama AsistenNama Perawat

( di isi Nama Dokter Bedah )( Nama Asisten Bedah 1 dan 2) ( Nama perawat intrumen,oonlop)