pening

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. R

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : buruh tenda

Agama : Islam

Alamat : Bali Makmur, Banyuasin

No. Rekam Medis : 867064

MRS Tanggal : 31 Desember 2014

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 31 Desember 2014)

Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Palembang karena pusing berputar disertai penurunan keseimbangan tubuh

sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit..

Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing

berputar dan penurunan keseimbangan tubuh secara perlahan, terjadi saat

penderita sedang bekerja. Penderita masih sadar. Penderita merasa benda-

benda disekitarnya berputar. Pusing berputar tidak dipengaruhi posisi.

Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah frekuensi 3 kali, isi apa yang

dimakan. Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat trauma disangkal. Rasa

berdenging pada telinga disangkal. Pandangan ganda disangkal. Kelemahan

sesisi tubuh disangkal.

± 5 tahun yang lalu penderita pernah tersengat listrik dan

menyebabkan penderita tidak sadarkan diri. Penderita dirawat di ICU RSUP

Dr. Mohammad Hoesin selama 1 minggu. Menurut penderita, setelah

kejadian tersebut penderita beberapa kali mengeluhkan pusing berputar,

penurunan keseimbangan tubuh disertai mual dan muntah. Keluhan terutama

dialami penderita saat kelelahan setelah bekerja. ±4 tahun yang lalu

Penderita pernah dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin karena keluhan

1

2

tersebut. Penderita dirawat inap selama 5 hari dan pulang dengan perbaikan.

Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat

gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.

Penyakit ini diderita pasien untuk kesekian kalinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus

Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan : 36,8º C

Nadi : 84 kali/menit

Pernapasan : 20 kali/menit

Tekanan Darah: 130/90 mmHg

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-)

Telinga : jejas (-), MAE lapang, sekret (-), membran timpani intak

Jantung : HR = 84 kali/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : Kooperatif

Ekspresi Muka : Ada, VAS= 3

Perhatian : Ada

Kontak Psikik : Ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)

3

Ukuran : Normal Fraktur : (-)

Simetris : Simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom: (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER

Sikap : Lurus Deformitas : (-)

Torticolis: (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk: (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran.

SYARAF-SYARAF KRANIAL

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Tidak ada kelainan

-

-

-

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Optikus Kanan KiriVisusCampus visi V.O.D V.O.S

Anopsia Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Papil edema

Papil atrofi

Perdarahan retina

4

N. Occulomotorius, Trochlearis, &Abducens

Kanan Kiri

Kelainan mata

Diplopia Tidak ada Tidak ada

Celah mata Tidak ada Tidak ada

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Exophtalmus(-)

Tidak ada Tidak ada

Enophtalmus(-)

Tidak ada Tidak ada

Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 3 mm 3 mm

Isokor/anisokor Isokor IsokorMidriasis/miosis Tidak ada Tidak adaRefleks cahayaLangsung Ada AdaKonsensuil Ada AdaAkomodasi Ada Ada

N. Trigeminus Kanan KiriMotorik

M. masseterM. temporalisM. pterygoideus

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Trismus Tidak ada Tidak ada

Refleks kornea Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensorik

5

Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Dagu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri

Nistagmus - Arah

- Latensi

AdaBerubah-ubah ke

segala arahSingkat

AdaBerubah-ubah ke segala

arahSingkat

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus Simetris

Uvula Di tengahGangguan menelan Tidak ada

Suara serak/sengau Tidak ada

Denyut jantung Tidak ada kelainanRefleks

Muntah Tidak ada kelainanBatuk Tidak ada kelainan

Okulokardiak Tidak ada kelainanSinus karotikus Tidak ada kelainan

Sensorik1/3 belakang lidah Tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan KiriMengangkat bahu Tidak ada kelainan

Memutar kepala Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan KiriMenjulurkan lidah Tidak ada kelainan

Fasikulasi Tidak ada

Atrofi papil Tidak ada

N. Fasialis Kanan KiriMotorik

Kerutan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Lagophtalmus Tidak ada Tidak adaLipatan nasolabialis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanBentuk mukaIstirahat Tidak ada kelainanBerbicara/bersiul Tidak ada kelainan

Sensorik

2/3 depan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Otonom

Salivasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Lakrimasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

6

Disatria Tidak ada

FUNGSI MOTORIK

Lengan Kanan KiriGerakan Cukup Cukup Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal

Refleks fisiologis

Biceps Normal NormalTriceps Normal NormalRadius Normal NormalUlna Normal NormalRefleks patologisHoffman tromner - -

Tungkai Kanan KiriGerakan Cukup Cukup

Kekuatan 5 5

Tonus Normal NormalKlonus

Paha Tidak ada Tidak adaKaki Tidak ada Tidak ada

Refleks fisiologisKPR Normal NormalAPR Normal Normal

Refleks patologis

Babinsky Tidak ada Tidak adaChaddock Tidak ada Tidak ada

Oppenheim Tidak ada Tidak ada

Gordon Tidak ada Tidak ada

Schaeffer Tidak ada Tidak adaRossolimo Tidak ada Tidak ada

Refleks kulit perutAtas Tidak ada kelainan

7

Tengah Tidak ada kelainanBawah Tidak ada kelainanRefleks cremaster Tidak ada kelainanTrofik Tidak ada kelainan

FUNGSI SENSORIK

Normal

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainan

Ereksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : Tidak ada

Lordosis : Tidak ada

Gibbus : Tidak ada

Deformitas : Tidak ada

8

Tumor : Tidak ada

Meningocele : Tidak ada

Hematoma : Tidak ada

Nyeri ketok : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : Tidak ada

Kerniq : Tidak ada

Lasseque : Tidak ada

Brudzinsky

Neck : Tidak ada

Cheek : Tidak ada

Symphisis : Tidak ada

Leg I : Tidak ada

Leg II : Tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : Belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : Belum dapat dinilai Dysmetri : jari hidung: positif

Scissor : Belum dapat dinilai

Propulsion : Belum dapat dinilai

Histeric : Belum dapat dinilai

Limping : Belum dapat dinilai Rebound phenomen: Belum dapat

dinilai

Steppage : Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : Belum dapat

dinilai

Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai Trunk Ataxia: Belum dapat dinilai

Limb Ataxia : Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : Tidak ada

Chorea : Tidak ada

9

Athetosis : Tidak ada

Ballismus : Tidak ada

Dystoni : Tidak ada

Myocloni : Tidak ada

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : Tidak ada

Afasia sensorik : Tidak ada

Apraksia : Tidak ada

Agrafia : Tidak ada

Alexia : Tidak ada

Afasia nominal : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala

10

Terdapat gambaran hipodens pada CT-Scan

Kesan: Infak Verebelum

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Tidak ada

VI. RESUME

Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Palembang karena pusing berputar disertai penurunan keseimbangan tubuh

sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit..

Tiga jam SMRS penderita mengeluh pusing berputar dan penurunan

keseimbangan tubuh secara perlahan, terjadi saat penderita sedang bekerja.

Penurunan kesadaran (-). Penderita merasa benda-benda disekitarnya

berputar. Dipengaruhi posisi (-). Mual(+), muntah(+),frekuensi 3 kali, isi apa

11

yang dimakan. Riwayat sakit maag (-). Riwayat trauma (-). Tinitus (-).

Diplopia (-). Hemiparese (-).

Riwayat trauma listrik ± 5 tahun yang lalu, kemudian penderita tidak

sadar. Penderita dirawat di ICU RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama 1

minggu. Menurut penderita, setelah kejadian tersebut penderita beberapa kali

mengeluhkan pusing berputar, penurunan keseimbangan tubuh disertai mual

dan muntah. Keluhan terutama dicetuskan kelelahan. ±4 tahun yang lalu

Penderita pernah dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin karena keluhan

tersebut. Penderita dirawat inap selama 5 hari dan pulang dengan perbaikan.

Riwayat hipertensi (-). Riwayat kencing manis (-). Riwayat gangguan dan

penurunan pendengaran (-).

Penyakit ini diderita pasien untuk kedua kalinya.

Status Generalis

Kesadaran : GCS = 15 (E4M5V4)

Suhu Badan : 36,8º C

Nadi : 84 kali/menit

Pernapasan : 20 kali/menit

Tekanan Darah: 130/90 mmHg

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg

Jantung : HR = 84 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

Genitalia : Tidak diperiksa

Status Neurologikus

Nervus cranialis :

N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran

pupil pada kedua mata Ø 3 mm.

N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris

N VIII : Nistagmus mata kanan dan kiri (+)

12

N XII : Deviasi lidah (-)

Fungsi

Motorik

Lengan

kanan

Lengan kiri Tungkai

kanan

Tungkai kiri

Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal

Klonus - -

R.Fisiologis (+) Normal (+) Normal (+) Normal (+) Normal

R.Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan

GRM : Tidak ada

Gerakan abnormal : Tidak ada

Gait dan Keseimbangan : dysmetria jari-hidung (+)

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Vertigo tipe sentral

Diagnosis Topik : cerebellum

Diagnosis Etiologi : infark serebelum

Diagnosis Tambahan : -

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis:

- Edukasi : penyakit yang diderita, penyebab dan pencetus, pengobatan yang

akan diberikan

- Bedrest

- Informed consent rujuk Spesialis Saraf

Farmakologis

13

Promethazine 3 x 12,5 mg peroral

Scopolamine 3x0,3mg per oral atau transdermal patch

Diazepam tab 1 x 2.5mg peroral

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia

Quo ad Functionam : dubia