Rev00 PENGUMUMAN UNDANGAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI PT Pertamina Hulu Energi Jambi Merang (”AP PHE”) selaku Kontraktor Kontrak Kerja Sama (KKKS) mengundang rekanan mampu untuk berpartisipasi dalam proses Penilaian Prakualifikasi untuk pengadaan dibawah ini dengan mengacu kepada Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 (“Pedoman Gross Split”) dan perubahaanya: PENGADAAN JASA PROVISION OF INTEGRATED LABORATORY DATA SYSTEM (Nomor Tender. SG6A6210019A) Golongan Usaha: Kecil Sub Bidang Usaha: 09100. Aktivitas Penunjang Pertambangan Minyak Bumi Dan Gas Alam atau memiliki pengalaman sesuai dengan Lingkup Kerja di bawah Batas Minimal TKDN: 75% LINGKUP KERJA Kontraktor harus dapat menyediakan Jasa pembuatan sistem data laboratorium terintegrasi berdasarkan ISO 17025:2017 dengan durasi selama 3 bulan. Perusahaan yang berminat harus mengikuti proses Prakualifikasi terlebih dahulu dan memenuhi persyaratan dalam dokumen penilaian Prakualifikasi dengan jadwal sebagai berikut: Pengambilan Dokumen Penilaian Prakualifikasi 7 s.d. 9 Juli 2021 Email: [email protected]Tanggal Pemasukan Persyaratan Prakualifikasi Rabu, 14 Juli 2021 Pkl. 11.30 WIB Lokasi Email: [email protected]PERSYARATAN PENGAMBILAN DOKUMEN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI 1. Salinan Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) yang masih berlaku; dan 2. Surat Kuasa pengambilan dokumen penilaian prakualifikasi yang ditandatangani oleh Pejabat Berwenang Calon Peserta Tender 3. Bukti Sertifikat/Surat Keterangan Lulus/ bukti notifikasi kelulusan Prakualifikasi CSMS PHE (apabila ada) INFORMASI TERKAIT LAINNYA 1. Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus Penilaian Prakualifikasi yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya. 2. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (leadfirm) 3. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Calon Peserta Tender diluar waktu dan tempat yang ditentukan di dalam Dokumen Penilaian Prakualifikasi tidak akan diterima. 4. Status Perusahaan yang diperbolehkan mengikuti Prakualifikasi adalah Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional. Jambi, 7 Juli 2021 Ketua Panitia Tender Danang Nugroho
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Rev00
PENGUMUMAN UNDANGAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI
PT Pertamina Hulu Energi Jambi Merang (”AP PHE”) selaku Kontraktor Kontrak Kerja Sama (KKKS) mengundang rekanan mampu untuk berpartisipasi dalam proses Penilaian Prakualifikasi untuk pengadaan dibawah ini dengan mengacu kepada Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 (“Pedoman Gross Split”) dan perubahaanya:
PENGADAAN JASA PROVISION OF INTEGRATED LABORATORY DATA SYSTEM
(Nomor Tender. SG6A6210019A) Golongan Usaha: Kecil Sub Bidang Usaha: 09100. Aktivitas Penunjang Pertambangan Minyak Bumi Dan Gas
Alam atau memiliki pengalaman sesuai dengan Lingkup Kerja di bawah
Batas Minimal TKDN: 75% LINGKUP KERJA Kontraktor harus dapat menyediakan Jasa pembuatan sistem data laboratorium terintegrasi berdasarkan ISO 17025:2017 dengan durasi selama 3 bulan.
Perusahaan yang berminat harus mengikuti proses Prakualifikasi terlebih dahulu dan memenuhi persyaratan dalam dokumen penilaian Prakualifikasi dengan jadwal sebagai berikut:
1. Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus Penilaian Prakualifikasi yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya.
2. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (leadfirm)
3. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Calon Peserta Tender diluar waktu dan tempat yang ditentukan di dalam Dokumen Penilaian Prakualifikasi tidak akan diterima.
4. Status Perusahaan yang diperbolehkan mengikuti Prakualifikasi adalah Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: - Nama : ………………………………………………………. - Jabatan : ………………………………………………………. - Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………. - Alamat : ………………………………………………………. - Telepon : ………………………………………………………. - Faksimili : ………………………………………………………. - Email : ………………………………………………………. - Status Perusahaan : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ....................;
[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya]
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
1.1 Data Administrasi 1.1.1 Umum
1. Nama Perusahaan
2. Status Pusat/Cabang
3. Alamat Kantor Cabang
Telepon
Faksimili
4.
Alamat Kantor Pusat
Telepon
Faksimili
5.
Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium)
Halaman 2 dari 4
Telepon
Faksimili
1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan
No
Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP, IUT,
SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll.)
Nomor Surat Izin Usaha Tanggal Masa Berlaku
Izin Usaha Instansi Pemberi Izin
Usaha
1.
2.
3.
…
1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.
Akta Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2.
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
1.1.4 Pengurus 1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…
1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…
Halaman 3 dari 4
1.2 Data Keuangan 1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. ID
(KTP/Paspor) Warga negara
Indonesia/Asing Persentase
1.
2.
3.
…
1.2.2 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh Badan 1771)
No.
Tanggal
3. Bukti setoran pajak
a. PPh Pasal 21; No.
Tanggal
b. PPh Pasal 23; No.
Tanggal
c. PPh Pasal 25; No.
Tanggal
d. PPN No.
Tanggal
Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota konsorsium
1.2.3 Pengalaman Perusahaan Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.
No.
Judul
Pekerjaan sesuai Kontrak
Bidang/ Sub
Bidang Usaha
Lokasi
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa
Kontrak Tanggal Selesai
Menurut
Nama Alamat& Telepon
Nomor& Tanggal
Nilai (Rp/US$)
Kontrak Berita
Acara Serah Terima
1.
2.
3.
…
Halaman 4 dari 4
Calon Peserta Tender harus melampirkan:
Salinan dokumen kontrak yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai lingkup pekerjaan, durasi kontrak, nilai kontrak, dan bagian penandatanganan kontrak; dan
Bukti pembayaran yang diterima dari pemberi kontrak atau dokumen sah lainnya yang dapat menunjukkan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan.
1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.
No.
Judul
Pekerjaan sesuai Kontrak
Bidang/ Sub
Bidang Usaha
Lokasi
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa
Kontrak Progres Terakhir
Nama Alamat/ Telepon
Nomor/ Tanggal
Nilai (Rp/US$)
Tanggal Prestasi Kerja (%)
1.
2.
3.
…
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu Energi Supply Chain Management dan perubahannya yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat. …..[tempat]….., …..[tanggal]….. …..[nama perusahaan Peserta Tender]….. …..[nama lengkap]….. …..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..
[Rekatkan meterai Rp10.000 dan tanda
tangan mengenai meterai]
[KOP SURAT PERUSAHAAN]
LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER Halaman 1 dari 1
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER
Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi …………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak
Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu Energi Supply Chain
Management (“Pedoman Pengadaan”) serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender
dan dikenakan sanksi kategori hitam;
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi
pidana;
4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan, Anak Perusahaan
Pertamina, dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah atau hitam pada
Perusahaan dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina;
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-
barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan
8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili
perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
9. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi
dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PERUSAHAAN dan sesuai dengan ketentuan dalam
Pedoman Pengadaan.
10. Bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a) Persentase minimal TKDN yang disyaratkan oleh Perusahaan;
b) Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri sebagaimana diatur pada
Pedoman Pengadaan;
c) Persentase komponen Jasa yang dilaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia sebagaimana
diatur pada Pedoman Pengadaan;
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar
hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Dan apabila PERUSAHAAN menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini
selama proses tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.