PENGUMUMAN PELELANGAN
PENGUMUMAN PELELANGAN
NOMOR : PANPEL.AP.I. 61 /PL.02/2011-B
PT. Angkasa Pura I (Persero), Kantor Pusat mengundang penyedia
barang dan jasa untuk mengikuti pelelangan dengan metode
prakualifikasi paket kegiatan sebagai berikut :
NO
PAKET PEKERJAAN
BIDANG/SUB BIDANG
KUALIFIKASI
PAGU
1
Penyempurnaan Fasilitas Penunjang Pada
Arsitektur :
Proyek Pembangunan Bandara Internasional
a. Bangunan-bangunan
11,500,000,000
Lombok
Non Perumahan lainnya
Sipil :
Grade 6
a. Jalan Raya/Jalan Lingkungan
b. Drainase dan Irigasi
2
Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi
a. Jasa Enginering Fase Konstruksi
Gred 4
Penyelesaian Pekerjaan pada Proyek
dan Instalasi Bangunan
1,651,392,600
Pembangunan Bandara Internasional Lombok
b. Jasa Manajemen Proyek Terkait
Gred 4
Konstruksi pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi
c. Jasa Manajemen Proyek Terkait
Gred 4
Konstruksi Pekerjaan Teknik
Sipil Lainnya
d. Jasa Enjiniring Terpadu
Gred 4
I.Syarat – Syarat Peserta Pelelangan :
a.Lulus seleksi prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia
Pelelangan
b.Memiliki kemampuan keuangan yang memadai yaitu memiliki saldo
akhir rekening untuk 3 (tiga) bulan terakhir sebesar 20% dari pagu
anggaran.
c.Untuk pekerjaan No.1, Peserta Pelelangan harus Memiliki
pengalaman pernah melaksanakan pekerjaan Bidang Arsitektur/Sipil
dengan nilai pekerjaan minimal Rp.5.750.000.000,-
d.Untuk pekerjaan No.2 memiliki pengalaman melaksanakan
pengawasan pekerjaan konstruksi terutama Bangunan/Sipil dengan
nilai Rp.825.000.000,-.
d.Persyaratan Prakualifikasi dapat dilihat pada :
· Papan Pengumuman PT. Angkasa Pura I (Persero), Kantor Pusat
GEDUNG DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12, Kav.2
Jakarta Pusat 10610.
· Website www.angkasapura1.co.id
II.Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir &
Penyerahan/Pengembalian Dokumen Prakualifikasi :
· Untuk Paket Pekerjaan No.1 dan No.2
· Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi
Tanggal:23 s/d 25 Pebruari 2011
Pukul:10.00 s.d. 16.00 WIB
· Penyerahan / Pengembalian Dokumen Prakualifikasi
Tanggal:28 Pebruari, 1 dan 2 Maret 2011
Pukul:10.00 s.d. 16.00 WIB
· Tempat Pendaftaran
Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I
(Persero), GEDUNG DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok
B.12, Kav.2 Jakarta Pusat 10610. Telp. (021) 6541961 ext.2584,
2585.
III.Pendaftaran langsung oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan harus
menunjukan dan menyampaikan identitas (foto copy SIUP & KTP)
sedangkan pendaftar yang mewakili Direktur/Pimpinan Perusahaan
harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan Perusahaan,
bermaterai cukup Rp.6.000,- serta melampirkan foto copy SIUP &
KTP Penerima Kuasa.
IV. Untuk hal – hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada
Panitia Pelelangan.
V. Demikian, untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Jakarta, 22 Pebruari 2011
PANITIA PELELANGAN
PT. ANGKASA PURA I (PERSERO)
KANTOR PUSAT
Ttd
KETUA
SYARAT – SYARAT PELELANGAN
(PRAKUALIFIKASI)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat – Jakarta, akan
mengadakan pelelangan pekerjaan : Sesuai Pengumuman Pelelangan
Nomor PANPEL.AP.I.125/PL.02./2010-B tanggal 19 Mei 2010.
I.Jenis Pekerjaan yang akan dilelangkan :
OVERLAY RUNWAY, TAXIWAY DAN PEMBUATAN FILLET ACCES ROAD PKP-PK
DI BANDARA EL TARI - KUPANG
Klasifikasi:Bidang/Sub Bidang : Sipil/Prasarana Transportasi :
Lapangan Terbang dan Runway/Landasan
Kualifikasi:Gred 7
II.Syarat – Syarat Peserta Pelelangan
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang
dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (Persero)
Kantor Pusat, serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan
dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
1.Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai
cukup ( Rp.6.000,-) Contoh Form. A;
2.Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi
badan hukum yang berbentuk Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan
oleh Departemen Kehakiman sesuai UU No.1/1995 dan untuk Perseroan
Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri
setempat;
3.Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) / Ijin
Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku;
4.Photo copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh Badan
Sertifikasi/Asosiasi yang terakreditasi oleh LPJKN dengan
Klasifikasi Bidang : Sipil/Prasarana Transportasi , Sub Bidang :
Lapangan Terbang dan Runway/Landasan dengan kualifikasi : Gred
7;
5.Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor
Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan
yang berlaku;
6.Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib
pajak;
7.Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15
(lima belas) digit angka;
8.Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Badan Tahun 2008 dan photo copy Surat
Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran
kekurangan Pajak Penghasilan Badan tahun 2008, serta bukti Surat
Setoran Pajak (SSP) SPT PPh/PPN Masa bulanan tahun 2009;
9.Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP)
dengan kode seri faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3 (tiga)
digit angka;
10.Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang
masih berlaku;
11.Rekaman Rekening Koran/Giro Perusahaan dari bank untuk 3
(tiga) bulan terakhir (Pebruari, Maret dan April 2010) dengan
jumlah saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 5.332.000.000,-
(lima miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah), atau Deposito
atas nama perusahaan yang aktif 3 (tiga) bulan kedepan (Mei, Juni
dan Juli 2010) dengan jumlah minimal Rp. 5.332.000.000,- (lima
miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah).
12.Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2008 yang telah
diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di
Departemen Keuangan dan tidak terkena sanksi dengan opini yang
dinyatakan wajar;
13.Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan
Perusahaan yang akan menanda tangani surat penawaran dan
kontrak;
14.Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan
(Contoh Form D) ;
15.Data Keuangan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh
Form. E);
16.Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh
Pimpinan Perusahaan (Contoh Form.F);
17.Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan
Perusahaan (Contoh Form.G);
18.Daftar Pengalaman Perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan
Runway/Taxiway/Apron/Jalan/Jembatan dengan nilai pekerjaan minimal
Rp. 20.000.000.000,- yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan
bukti / keterangan melampirkan photo copy Kontrak / SPK (Contoh
Form. H);
19.Daftar Pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang
ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dengan bukti melampirkan
photo copy kontrak / SPK (Contoh Form.I);
20.Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain
yang memberikan pekerjaan) yang menyatakan bahwa Penyedia Barang
dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas)
atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah
diselesaikan) (Format Bebas);
21.Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup
(Rp.6.000,-) Contoh Form.B;
22.Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam
dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya yang terkait,
bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Form.K);
23.Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri,
bermaterai cukup (Rp.6.000,-) Contoh Form.C;
24.Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang
dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau instansi
Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh
Form.J);
25.Menandatangani Pakta Integritas (Contoh Form.O);
26.Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d
13, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa diwajibkan untuk mengisi
formulir dokumen prakualifikasi (14 s/d 25), seperti contoh
terlampir;
27.Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa
dan menujukkan dokumen asli dan bagi petugas yang menyerahkan dan
bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan
melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan
Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang
menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan
identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta
Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan
yang masih berlaku;
28.Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang
tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut
diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II.Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir &
Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.
· Tempat Pendaftaran :
Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I
(Persero) (Biro Pengadaan), Gedung DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar
Kemayoran Blok B.12 Kav.2 Jakarta Pusat.
Telepon (021) 6541961 Ext.2584,2585
· Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi
:
Tanggal:21 s.d 27 Mei 2010
Waktu:10.00 s.d. 16.00 WIB
· Penyerahan Dokumen Prakualifikasi
Tanggal
:
31 Mei s.d 1, 2 Juni 2010
Waktu
:10.00 – 16.00 WIB
Jakarta, Mei 2010
PANITIA PELELANGAN
PT. ANGKASA PURA I (PERSERO)
KANTOR PUSAT
TANDA TERIMA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PEKERJAAN:OVERLAY RUNWAY, TAXIWAY DAN PEMBUATAN FILLET ACCES
ROAD PKP-PK DI BANDARA EL TARI - KUPANG
Sesuai dengan Pengumuman Pelelangan Nomor : PANPEL.AP.I. 125
/PL.02/2010 tanggal 19 Mei 2010.
Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………………
Alamat dan Kode Pos
: …………………………………………………………………………
Telepon
: …………………………………………………………………………
Facsimile
: ………………………………………………………………………..
PERSYARATAN CALON PENYEDIA BARANG DAN ATAU JASA
I.Lampiran Kelengkapan Dokumen Prakualifikasi sebagai berikut
:
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang
dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (Persero)
Kantor Pusat, serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan
dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
1.Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai
cukup ( Rp.6.000,-) Contoh Form. A;
2.Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi
badan hukum yang berbentuk Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan
oleh Departemen Kehakiman sesuai UU No.1/1995 dan untuk Perseroan
Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri
setempat;
3.Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) / Ijin
Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku;
4.Photo copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh Badan
Sertifikasi/Asosiasi yang terakreditasi oleh LPJKN dengan
Klasifikasi Bidang : Sipil/Prasarana Transportasi , Sub Bidang :
Lapangan Terbang dan Runway/Landasan dengan kualifikasi : Gred
7;
5.Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor
Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan
yang berlaku;
6.Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib
pajak;
7.Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15
(lima belas) digit angka;
8.Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Badan Tahun 2008 dan photo copy Surat
Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran
kekurangan Pajak Penghasilan Badan tahun 2008, serta bukti Surat
Setoran Pajak (SSP) SPT PPh/PPN Masa bulanan tahun 2009;
9.Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP)
dengan kode seri faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3 (tiga)
digit angka;
10.Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang
masih berlaku;
11.Rekaman Rekening Koran/Giro Perusahaan dari bank untuk 3
(tiga) bulan terakhir (Pebruari, Maret dan April 2010) dengan
jumlah saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 5.332.000.000,-
(lima miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah), atau Deposito
atas nama perusahaan yang aktif 3 (tiga) bulan kedepan (Mei, Juni
dan Juli 2010) dengan jumlah minimal Rp. 5.332.000.000,- (lima
miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah).
12.Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2008 yang telah
diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di
Departemen Keuangan dan tidak terkena sanksi dengan opini yang
dinyatakan wajar;
13.Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan
Perusahaan yang akan menanda tangani surat penawaran dan
kontrak;
14.Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan
(Contoh Form D) ;
15.Data Keuangan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh
Form. E);
16.Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh
Pimpinan Perusahaan (Contoh Form.F);
17.Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan
Perusahaan (Contoh Form.G);
18.Daftar Pengalaman Perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan
Runway/Taxiway/Apron/Jalan/Jembatan dengan nilai pekerjaan minimal
Rp. 20.000.000.000,- yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan
bukti / keterangan melampirkan photo copy Kontrak / SPK (Contoh
Form. H);
19.Daftar Pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang
ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dengan bukti melampirkan
photo copy kontrak / SPK (Contoh Form.I);
20.Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain
yang memberikan pekerjaan) yang menyatakan bahwa Penyedia Barang
dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas)
atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah
diselesaikan) (Format Bebas);
21.Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup
(Rp.6.000,-) Contoh Form.B;
22.Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam
dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya yang terkait,
bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Form.K);
23.Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri,
bermaterai cukup (Rp.6.000,-) Contoh Form.C;
24.Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang
dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau instansi
Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh
Form.J);
25.Menandatangani Pakta Integritas (Contoh Form.O);
26.Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d
13, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa diwajibkan untuk mengisi
formulir dokumen prakualifikasi (14 s/d 25), seperti contoh
terlampir;
27.Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa
dan menujukkan dokumen asli dan bagi petugas yang menyerahkan dan
bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan
melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan
Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang
menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan
identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta
Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan
yang masih berlaku;
28.Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang
tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut
diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II.Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir &
Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.
· Tempat Pendaftaran :
Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I
(Persero) (Biro Pengadaan), Gedung DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar
Kemayoran Blok B.12 Kav.2 Jakarta Pusat.
Telepon (021) 6541961 Ext.2584,2585
· Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi
:
Tanggal:21 s.d 27 Mei 2010
Waktu:10.00 s.d. 16.00 WIB
· Penyerahan Dokumen Prakualifikasi
Tanggal
:
31 Mei s.d 1, 2 Juni 2010
Waktu
:10.00 – 16.00 WIB
Jakarta, 2010
Yang Mendaftar
(………………………..)
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Jabatan : …………………….
Diterima Tanggal:………………………
Nama
:………………………
Jabatan
:Sekretariat Panitia Pelelangan
Tanda Tangan:………………………
Catatan :
Tanda terima bukan merupakan bukti kelulusan prakualifikasi,
karena berkas yang diminta akan dievaluasi kelengkapan, keabsahan
dan kesesuaian dengan syarat-syarat yang diminta pada
pengumuman.
Keterangan :
1. Lembar 1 (satu) untuk Panitia (asli)
2.Lembar 2 (dua) untuk peserta pelelangan/penyedia barang dan
atau jasa yang bersangkutan
Contoh Lampiran Formulir A.
SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
____________________________________________________________________________________
Jakarta, ……………….. 2010
Nomor:
Lampiran:
Kepada
Perihal:Permohonan Mengikuti
Yth.Ketua Panitia Pelelangan
Prakualifikasi Penyedia Barang/Jasa.
Kantor Pusat
PT. Angkasa Pura I (Persero)
Di
J A K A R T A.
1. Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk
mengikuti Prakualifikasi di Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I
(Persero), untuk Pekerjaan Overlay Runway, Taxiway dan Pembuatan
Fillet Acces Road PKP-PK di Bandara El Tari – Kupang.
2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas,
bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan
yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari
penanggung jawab perusahaan;
3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Pemohon,
PT. …………………………
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Meterai Rp.6.000,-
Tanda Tangan dan
Cap / Stempel Perusahaan
( N a m a J e l a s )
Catatan :
1.Perusahaan yang dimaksud dalam formulir ini adalah penyedia
jasa
2.Pemohon harus Direktur Utama / Direktur / Penanggung jawab
perusahaan
Contoh Lampiran Formulir B.
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :
Nama Penanggung jawab: ………………………………………………………..
Alamat Perusahaan: ………………………………………………………..
Telepon Kantor
: ………………………………………………………..
Jabatan dalam Perusahaan: ………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah
benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen dan
formulir yang telah kami berikan tidak benar/palsu, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.
Angkasa Pura I (Persero) dan tidak diikutsertakan dalam setiap
Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara
pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung
jawab.
Jakarta,………………….2010
PT. …………………………
Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan
( N a m a j e l a s )
Catatan :
Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan
jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.
Contoh Lampiran Formulir C.
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :
N a m a: ………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………
Alamat: ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Jabatan dalam Perusahaan: ………………………………………………………………
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus
sebagai Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan
:
Nama : ……………………………………………………………….
Alamat: ……………………………………………………………….
Telepon: ……………………………………………………………….
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari pernyataan saya
ternyata tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan
dan di diskualifikasi serta dikeluarkan dalam daftar calon penyedia
barang/jasa di lingkungan PT. (Persero) Angkasa Pura I.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Jakarta,……………… 2010
PT. …………………………………….
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
ttg
( N a m a J e l a s )
Contoh Lampiran Formulir D.
DATA – DATA ADMINISTRASI
a. Legalitas
9999
b.Alamat Perusahaan
1. Nama Perusahaan : ………………………………………………….
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………
…………………………………………………
Telepon : …………………………………………………
E – Mail : …………………………………………………
3. Status Perusahaan : Pusat Cabang
4. Nama Assosiasi*) : …………………………………………………
Nomor Anggota : …………………………………………………
Berlaku sampai dengan : …………………………………………………
Jakarta,………………2010
PT. ……………………………..
Direktur Utama/Penanggung jawab
Tanda tangan dan cap
( N a m a J e l a s )
*) lampirkan photo copy
Contoh Lampiran Formulir E.
DATA KEUANGAN
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………………
b. Susunan Pemilik Saham
NO
NAMA PEMILIK
SAHAM
NO. KTP
ALAMAT
JUMLAH
Rp
PROSENTASE
c. Modal tetap
1. Bangunan Kantor : ………………….m2 = Rp. ……………………………..
2. Bangunan Gudang : ………………….m2 = Rp. ……………………………..
3. Bangunan Bengkel : ………………….m2 = Rp. …………………………….
4. Bangunan Rumah : ………………… m2 = Rp. ……………………………..
5. Tanah : ………………… m2 = Rp. …………………………….
6. Kendaraan Bermotor : ………………….buah = Rp. …………………………….
7. Peralatan Mesin kantor ………………… buah = Rp. ……………………………..
8. Bangunan lainnya : …………………. m2 = Rp. …………………………….
d. Modal Usaha.
1. Kas : Rp…………………………………………………………
2. Rekening Koran Bank : Rp…………………………………………………………
3. Tagihan/Angsuran : Rp…………………………………………………………
4. Kredit/Pinjaman : Rp…………………………………………………………
5. Garansi/Jaminan Bank : Rp…………………………………………………………
e. Bersambung …… -2-
- 2 -
e. Neraca Perusahaan Terakhir Per tanggal ……. Bulan, ……., 20
…………..
( dalam ribuan Rp )
AKTIVA
PASIVA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.Aktiva Lancar
IV. Untung jangka pendek
Kas
Rp. …..
Utang dagang
Bank
Rp. …..
Utang pajak
PiutangRp. ….. Utang lainnya
Persediaan barangRp. ….. Jumlah (d)
Rp. …..
Pekerjaan dlm proses Rp. …..
Jumlah (a)Rp. ……V. Utang jangka panjang (e) Rp. …..
II. Aktiva tetap
VI. Kekayaan bersih
Peralatan dan mesin(a+b+c) – (d+e) Rp. …..
Inventaris
Gedung-gedung
Jumlah (b)Rp. …….
III.Aktiva lainnya (c)Rp. ……
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JumlahRp. ……Jumlah Rp. …..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
……………, 20 ……..
PT. …………………..
Direktur/Pimpinan Perusahaan
/Penanggung Jawab Perusahaan
ttd
Meterai Rp.6.000,00
Stempel
Perusahaan
Nama Jelas
Jabatan
Contoh Lampiran Formulir F.
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN
NO
N A M A
ALAMAT
NOMOR
KTP
JABATAN
1
2
3
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir G.
DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL
NO
N A M A
ALAMAT
NOMOR
KTP
JUMLAH (RP)
PROSENTASE
1
2
3
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir H.
DAFTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
NO
JENIS PEKERJAAN
LOKASI
PEMBERI
KERJA
KONTRAK (NO/TANGGAL)
JANGKA WAKTU
NILAI KONTRAK
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir I.
DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
NO
JENIS PEKERJAAN
LOKASI
PEMBERI
KERJA
KONTRAK (NO/TANGGAL)
JANGKA WAKTU
NILAI KONTRAK
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir J.
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA
BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini: …………………………………………………
Nama Penanggung Jawab
: …………………………………………………
Tempat tanggal lahir
: …………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………
Nama perusahaan
: …………………………………………………
Alamat perusahaan
: …………………………………………………
Nomor telepon
: …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak
termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura
I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri
keterangan lain apabila ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………2010
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
Contoh Lampiran Formulir K.
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA
BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini: …………………………………………………
Nama penanggung jawab
: …………………………………………………
Tempat tanggal lahir
: …………………………………………………
Jabatan dalam perusahaan
: …………………………………………………
Nama perusahaan
: …………………………………………………
Alamat perusahaan
: …………………………………………………
Nomor telepon
: …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk
terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan
pendukung lainnya yang terkait.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………2010
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
Contoh Lampiran Formulir O.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pelelangan
Pekerjaan Overlay Runway, Taxiway dan Pembuatan Fillet Acces Road
PKP-PK di Bandara El Tari - Kupang dengan ini menyatakan bahwa
:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pelelangan
pekerjaan / pengadaan ini ;
3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan ini, berjanji
akan melaksanakan tugas secara besih, transparan, dan profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini
;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;
……….…………, ………………. 2010
1. Pengguna Barang / Jasa : …………….. (tanda tangan), ………………..
(nama jelas)
2. Panitia / Pejabat Pelelangan :
a. ……………………. (tanda tangan), ………..…..…. (nama jelas)
b. ……………………. (tanda tangan), ……………….. (nama jelas)
3.Penyedia barang / Jasa : ………………. (tanda tangan), …………….. (nama
jelas)
------------------- o ------------------
SURAT PERNYATAAN
Berdasarkan hasil penelitian Dokumen Prakualifikasi yang
diserahkan atas nama PT. ………..……………………………………. Untuk mengikuti
Pekerjaan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
pada hari …………. Tanggal ……. Bulan ………………tahun 2010, terdapat
kekurangan berkas sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Berkenaan dengan hal tersebut maka kami akan melengkapi
kekurangan berkas tersebut paling lambat hari ………… tanggal …..
Bulan ……………..tahun 2010. Apabila sampai dengan waktu tersebut kami
tidak dapat menyerahkan/menyampaikan kekurangan dokumen, maka kami
bersedia dinyatakan gugur.
YANG MENYATAKAN,
( ………………………………… )
Akta pendirian
a.Notaris: ……………………………………………….
b.Nomor Akta: ……………………………………………….
Tanggal/bulan/tahun berdiri
Perusahaan: ……………………………………………….
__________________________________________________________________
Akta perubahan terakhir
a.Di: ……………………………………………….
b.Nomor: ……………………………………………….
c.Tanggal: ……………………………………………….
__________________________________________________________________
Pendaftaran akta di pengadilan Negeri
Nomor/Tanggal: ……………………………………………….
__________________________________________________________________
Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman
Nomor/Tanggal: ……………………………………………….
__________________________________________________________________
Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT)
Nomor: ……………………………………………….
Tanggal: ……………………………………………….
__________________________________________________________________
Perusahaan PMA/PMDN *)
Nomor Surat Ijin: ………………………………………………
Tgl. Dikeluarkan: ……………………………………………...
Meterai
Rp.6000
Dan cap
Perusahaan
Meterai
Rp. 6000,-
Dan Cap Perusahaan