BAB II KONSEP KEPERAWATAN Pengkajian Perawatan Anak I. Biodata A. Identitas Klien : Nama/nama panggilan : An. A. Tempat tanggal lahir/usia : Kendari, 29 April 2004/ 7 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki A g a m a : Islam Pendidikan : Kelas 2 SD Alamat : Jln R..Suprapto No. 15 Tanggal masuk : 9 Mei 2011 Tanggal pengkajian : 9 Mei 2011 Diagnosa Medik : Difteri Rencana terapi : - B. Identitas Orang Tua 1. Ayah a. N a m a : Tn. A b. U m u r : 45 tahun c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Buruh Harian e. A g a m a : Islam f. A l a m a t : Jln R..Suprapto No. 15 2. Ibu a. N a m a : Ny. R b. U s i a : 35 tahun
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
Pengkajian Perawatan Anak
I. Biodata
A. Identitas Klien :
Nama/nama panggilan : An. A.
Tempat tanggal lahir/usia : Kendari, 29 April 2004/ 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
A g a m a : Islam
Pendidikan : Kelas 2 SD
Alamat : Jln R..Suprapto No. 15
Tanggal masuk : 9 Mei 2011
Tanggal pengkajian : 9 Mei 2011
Diagnosa Medik : Difteri
Rencana terapi : -
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. A
b. U m u r : 45 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Buruh Harian
e. A g a m a : Islam
f. A l a m a t : Jln R..Suprapto No. 15
2. Ibu
a. N a m a : Ny. R
b. U s i a : 35 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a : I s l a m
f. A l a m a t : Jln R..Suprapto No. 15
C. Identitas Saudara Kandung
No. N a m a U s i a Hubungan Status Kesehatan
1.
2.
3.
4.
Yasman
Riduwan
Santi
Ratih
15 tahun
14 tahun
6 tahun
5 tahun
Kakak
Kakak
Adik
Adik
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
II. Keluhan Utama
sesak napas disertai dengan nyeri menelan.
III. Riwayat Kesehatan.
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien panas di rumah mulai pada hari minggu jam 10 pagi, kemudian orang tua klien
memberi minum obat paracitamol dan bodreksin panas turun, tapi beberapa hari
kemudian klien demam lagi, dan orang tua klien mengkompres dengan air hangat dan
orang tua mengatakann klien malas makan di rumah karena anak mengeluh nyeri
menelan.. Pada keesokan harinya Klien mengeluh Sesak napas, sakit kepala, BAB dan
BAK lancar tidak ada keluhan, hari Senin siang klien di bawah ke RSUD
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan 4 kali /teratur
b. Keluhan selama hamil Ngidam
c. Riwayat terkena sinar tidak ada
d. Kenaikan berat badan selama kehamilan 12 kg
e. Imunisasi 2 kali
f. Golongan darah Ibu : lupa /golongan darah ayah : O
2. N a t a l
a. Tempat melahirkan dirumah
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan Bidan
d. Tidak ada komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan
(nifas).
3. Post Natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 2,8 kg, PB 48 cm
b. Pada saat lahir kondisi anak sehat
(untuk semua usia)
Penyakit yang pernah dialami : demam, flu dan ISPA pada umur 5 tahun
Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada
Imunisasi tidak lengkap
Alergi tidak ada
Perkembangan anak dibanding saudara-saudara : sama
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit Alergi, asma, TBC hipertensi,
stroke, DM, ibu klien pernah menderita penyakit difteri pada masa kanak-kanak
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
IV. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi
Waktu
Pemberian
Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) 2 bulan (DPT 1) ------
3. Polio Lupa Demam
4. Campak 9 bulan Demam
5. Hepatitis dua kali lupa ------
V. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 15 kg
2. Tinggi Badan : 115 cm
3. Waktu Tumbuh gigi: 9 bulan, tanggal gigi lupa
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : lupa
2. Duduk : Lupa
3. Merangkak : Lupa
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7 Bicara pertama kali : Lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan : lupa
VI. Riwayat Nutrisia
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali di susui : satu jam setelah lahir
2. Cara Pemberian : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
3. Lama Pemberin : 15-20 manit
4. Diberikan sampai usia : 2 tahun
B. Pemberian Susu Formula : SGM
1. Alasan pemberian : untuk menambah makanan asi
2. Jumlah Pemberian : sesuai takaran dan disesuaikan dengan umur bayi
3. Cara Pemberian dengan mempergunakan dot
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
U s I a Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 - 4 bulan
2. 4 – 12 bulan
3. Saat ini
Asi
Asi + pisang yang
dihaluskan
Nasi + Kecap + telur/ikan
Sampai umur 2 tahun
Sampai umur 2 tahun
VII. Riwayat Psiko Sosial
Anak tinggal di rumah sendiri
Lingkungan berada di kota
Rumah tidak ada tempat bermain
Di Rumah tidak ada tangga yang berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan,
anak tidak punya ruangn bermain sendiri
Hubungan antar anggota kelurga harmonis
Pengasuh anak adalah orang tua
VIII. Riwayat spiritual
Anggota Keluarga taat melaksanakan ibadah
Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
- Orang tua membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir dan
cemas tentang keadaan anaknya
- Dokter menceritakan sebagaian besar kondisi anaknya dan
kelihatannya orang tua mengerti hal ini dibuktikan dengan ekspresi
wajah orang tua dan pertanyaan yang timbul sekitar keadaan anaknya
- Orang tua saat masuk rumah sakit sangat merasa khwatir dengan
keadaan anaknya, namun sekarang sudah mulai agak tenang karena
anaknya sudah diobati dan di rawat di RS
- Orang tua selalu menjaga anaknya bergantian antara ayah dan ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
- mengapa keluarga/orang tua membawa kami ke rumah sakit ? anak
tidak menjawab hanya tersenyum
- Klien belum bisa menjawab penyebab ia sakit
- Dokter menceritakan keadaaan klien
- Klien tidak bisa menjawab perasaannya selama di rawat di rumah
sakit
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
1. Selera Makan
2. Menu makan
3. Frekwensi makan
4. Makanan
pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
Kurang ada nafsu makann
Nasi rutin tidak ada
varuasi
2 kali sehari
Tidak ada
Tidak ada
Makan sendiri
Tidak ada
Makan kurang
Bubur + ikan + tempe
makanan yang diberikan
sering tidak dihabiskan
Sering kali dengan jumlah
sedikit
Tidak ada
Tidak ada
Disuapi orang tua/ibu
Tidak ada
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman2. frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemberian
Air putih + air tehSetiap selesai makan + bila hausTidak diketahui karena ibu klien tidak tahu berat badan klien sebelum sakitMinum
Air putih + susujarang
2.000 cc
Jarang minum dan infus
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat
pembuangan
2. Frekwensi/waktu
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
WC dalam rumah
BAK= sering BAB = 1 x
sehari
Padat
Tidak ada
Tidak pernah digunakan
Pispot (diatas tempat tidur)
BAK = jarang , BAB = 1 x
sehari
padat
Tidak ada
Tidak pernah digunakan
D. Istirahat/Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
Kadang kadang
Jam 21.00- 06.00
Tidur hanya dilakukan
pada malam hari
Tidak ada
Tidak ada
Jam 14.00-15.30
Jam 20.00-7.30
Tidur dilaksanakan pada
siang dan malam hari
Tidak ada
Tidak ada
E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekwensi
-----
……
-----
…..
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
- Cara
- frekwensi
- alat mandi
2. Cuci rambut
- frekwensi
- Cara
3. Gunting kuku
- frekwensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekwensi
- Cara
Dimandikn oleh orang tua
2 x sehari
Sabun
Kadang-kadang
Tidak menentu
Dibantu oleh orang tua
Setiap kali kuku terlihat
penjang
Di kerjakan oleh orang tua
Kadang-kadang
Dibantu oleh orang tua
Tidak pernah mandi
hanya dilap badan
2 x sehari/melap badan
----
belum pernah dilakukan
belum pernah dilakukan
Belum pernah dilakukan
G. Aktifitas/mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari-
hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat
bantu aktifitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh
Bermain
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Istirahat ditempat tidur
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Perasaan saat Klien belum sekolah --
sekolah
2. Waktu luang
3. Kegiatan hari libur
Bermain
Bermain
--
--
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien :lemah dan gelisah
- ekspresi wajah biasa kadang tersenyum bila diajak bicara
- Berpakaian bersih
B. Tanda-tanda vital:
- Suhu : 37,8 º C
- Nadi : 120/m
- Pernafasan :28 / m
- TD : 95/60 mmHg
C. Antropometri
- Tinggi badan : 115 cm
- Berat badan : 15 kg
- Lingkaran lengan atas: 15 cm
- lingkaran kepala : 50cm
- lingkaran dada : 55 cm
- Lingkaran perut :52 cm
- Skin fold :
D. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris, pernafasan abdominal, ada sekret
- Leher : ada pembesaran kelenjar
- Dada:
Bentuk dada normal dengan diameter teranfersum lebih besar dari
diameter anteroposterior
Garakan dada tidak normal /simetris tidak ada retraksi
Suara nafas : tidak ada ronchi kesan normal
Tidak ada clubing finger
E. Sistem Cardio Vakuler
- Konjungtiva : tidak anemi bibir tidak sianosis, arteri karotis normal
- Tekanan vena jegularis normal
- Ukuran jantung normal, ictus cordis//apeks jantung nampak
- Suara janttung : S 1 kesan normal, S 2 kesan normal, tidak ditemukan
adanya bising aorta, murmur dan gallop
- Capilellary reffeling Time : 2 detik
F. Sistem pencernaan:
- Sklera : tidak ada iktrus, tidak ada labio skiziz
- Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palato skizis, jumlah gigi 20 buah,
kemampuan menelan abnormal, gerak lidah normal
- Gaster : kembung pada awal sakit(sekarang normal), nyeri, peristaltik
normal, abdomen hati, lien, ginjal tidak teraba /kesan normal
G. Sistem indra
1. Mata
- Tidak ada odema, alis, bulu mata tidak mudah rontok
- Pemeriksaan visus tidak dilakukan
- Lapang pandang kesan tidak ada gangguan
2. Hidung
- Penciuman kurang, tidak ada perih dihidung, tidak pernah trauma, ada
sekret yang menghalangi penciuman
3. Lidah
⁻ Lidah tampak kotor, ditemukan pseudomembran
4. Telinga
- Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih, tidak ada serumen
- Fungsi pendengaran kesan tidak ada gangguan
H. Sistem Saraf
1. Fungsi serebral:
i. Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, klien kooperatif pada saat
pemeriksan, bahasa yang digunkan baik walaupun masih banyak
pertanyaan yang tidak dimengerti oleh klien
ii. Bicara : klien kadang malas bicara hanya tersenyum bila ditanya
iii. Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak
mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5
2. Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus yaitu pada
Nervus VII dan IX.
3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh oleh
orang tua
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan
normal/tidak ditemukan tanda-tanda kelainan)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal tidak ditemukan
kelainan
6. Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.
7. Iritasi meningin : tidak ditemukan adanya refleks patologis (kaku kuduk,
Brudzinki, lasique sign)
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bantuk Normal, tidak ada nyeri dan tidak kaku
2. Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien
malas bergerak (takut infus tercabut/bengkak), aktifitas utama klien ada
berbaring di tempat tidur.
3. Pervis : (Thomas test, Trandelenberg Test , ortolani test, ROM) hasil negatif
4. Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik
5. Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif
J. Sistem integumen
Rambut warna hitam, tidak mudah untuk di cabut
Kulit warna sawu matang, temperatur panas, kering, tidak ada ruam
Kuku warna putih,agak kotor permukaan kuku rata tidak mudah patah
K. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
Ekskresi urine sedikit, tidak ada polidipsi, polifagi
Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,
Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
Tidak ditemukan odema
Tidak ditemukan adanya noktouria, disuria , dan kencing batu
M. Sistem Reproduksi
Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna tampak
bersih dan tidak ada pembesaran
N. Sistem Imun
Klien tidak ada riwayat alergi
Imunisasi tidak lengkap (DPT)
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
Riwayat transfusi darah tidak ada
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
6 tahun ke atas
1. Perkembangan kognitif : Klien mampu bekerja sama dengan orang lain hal
ini dibuktikan dengan klien sering bermain bola bersama teman-temannya
waktu sebelum sakit
XIII. Hasil Laboratorium tanggal
LED/BBS ; 12/35WBC : 6,4 x 10 µlRBC ; 4,.08 x 10 µlHGB = 10,5 gr/dlHCT = 32, 9 %MCV = 225,7MCHC31,9 grPLT = 219 x 10µl
XIV. Analisa Data
No Data Eteilogi Masalah
1. DO :
P : 28 klien tampak sesak
Cynobacterium difteriae
Masuk melalui saluran
Bersihan jalan
napas tidak efektif
2.
3.
DS : Klien menangis dan
mengatakan sulit bernapas
Klien mengeluh sakit perut
DO : Nadi cepat 120/m ekspresi wajah
meringis saat menelan
DS : Klien mengatakan
nyeri pada daerah leher
DO: Mual dan muntah.
anoreksia
Makanan yang dihidangkan tidak habis.
DS : klien mengatakan
nyeri saat menelan makanan
pernasapan
Membentuk pseudomonas
Mengeluarkan toksin
Lokal dan sistemik
Infeksi nasal, trakea dan laring
Produksi sekret meningkat
Penimbunan sekret
Obstruksi jalan napas
Mengeluarkan toksin
Lokal dan sistemik
Infeksi nasal, trakea dan laring
Reaksi peradangan
Menekan serabut saraf nyeri
Nyeri dipersepsikan
Membentuk pseudomonas
Mengeluarkan toksin
Lokal
Infeksi tonsil dan laring
Nyeri pada tonsil
Nyeri menelan
Anoreksia
Nyeri
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
4.
5.
DO : S : 37,8 ° C
DS : klien mengatakan
badannya panas
DO : Klien mual, muntah.
evaporasi meningkat
Proses peradangan
Perubahan set point
Reaksi peningkatan suhu tubuh
Reaksi demam
Reaksi peningkatan suhu tubuh
Evaporasi meningkat
Kehilangan cairan tubuh
Peningkatan suhu
tubuh
Resiko kekurangan
volume cairan
tubuh
XV. Diagnosa Keperawatan
1. bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret dan
pembesaran kelenjar pseudomembran ditandai dengan klien merasa sesak, P :
28/m, klien kelihatan lemah dan gelisah
2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada tonsil dan laring ditandai
dengan klien mengatakan nyeri pada saat menelan, klien tampak meringis.
3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake in
adekuat ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada saat menelan, porsi makan
tidak dihabiskan.
4. peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai
dengan SB 37,8 “C, Klien berkeringat, Klien kelihatan gelisah, Nadi 120 /m
Klien menangis dan mengatakan badannya terasa panas.
5. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan peningkatan evaporasi
yang ditandai dengan Nadi cepat 120/m dan lemah,Klien kurang minum, P :
28 /m, Klien kurang minum, Klien kelihatan lemah dan gelisah, Orangtua
mengatakan klien tidak suka makan
PENYIMPANGAN KDMTerpapar cynobacterium
difteriae diudara
Masuk dalam tubuhmelalui sal. Pernapasan
Hinggap dimukosa tubuh
Resiko penyebarluasan
infeksi
mengeluarkan toksin (eksotoksin)
Lokal Sistemik
Infeksi infeksi infeksi pd laring nasal Tonsil & laring
penumpukkan pembesaran Peradangan Proses sekret pseudomembran
mukosa hidung Peradangan Perubahan set point
influensa menekan serabut Reaksi peningkatan suhu Obstruksi jalan napas saraf nyeri
produksi sekret↑ Reaksi demam Apneu Nyeri dipersepsikan
penumpukkan sekret
Evaporasi ↑
Nyeri pd tonsil kehilangan cairan tubuh
Nyeri menelan
Anoreksia
Intervensi keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
1 bersihan jalan
napas tidak
efektif
Tujuan :
Pasien menunjukkan
Mandiri :
Kaji
Pernafasan
biasanya
Bersihan jalan napas tidak
efektif
Nyeri
perubahan nutrisu kurang dr
kebutuhan tubuh
Resiko kekurangan
volume cairan
Bersihan jalan napas tidak
efektif
PeningkatanSuhu tubuh
berhubungan
dengan
penumpukkan
sekret dan
pembesaran
kelenjar
pseudomembra
n.
Jalan nafas kembali
bersih
Kriteria hasil:
Jalan nafas kembali
bersih
frekuensi,kedala
man pernafasan
dan ekspansi
paru. Catat
upaya
pernafasan
termasuk
pengguanaan
alat bantu /
pelebaran nasal
Auskultasi
bunyi nafas dan
catat adanya
bunyi nafas
adventisius
seperti krekel ,
mengi, gesekan
pleural.
Atur posisi
yang nyaman /
semi fowler
Tingkatkan
intake cairan
Pertahankan
posisi
meningkat.
Dispnea dan
terjadi
peningakatan
kerja nafas.
Kedalaman
pernafasan
biasanya
bervariasi
tergantung derajat
gagal nafas.
Ekspansi dada
terbatas yang
berhubungan
dengan
atelektasis/ nyeri
dada pleuritik..
Bunyi naafs
menurun / tidak
ada bila jalan
nafas obstruksi
sekunder
terhadap
perdarahan,
bekuan atau
lingkungan
minimun sepeti
debu
Dorong latihan
nafas abdomen
atau bibir.
Kolaborasi :
Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian O2
lembab atau
inhalasi, bila
perlu dilakukan
trachcostomi..
kolaps jalan nafas
kecil. Ronki dan
mengi menyertai
obstruksi jalan
nafas / kegagalan
pernafasan.
Peninggian
kepala
mempermudah
fungsi pernafasan
dengan
menggunakan
gravitasi atau
mempermudah
pertukaran O2
dan CO2.
Memberikan
pasien beberapa
ara untuk
mengatasi dan
mengontrol
dispnea dan
menurunkan
jabatan udara.
Mengurangi
pencetus
gangguan
pernafasan /
alergi pernafasan.
Membantu
kekentalan sekret
sehingga
mempermudah
pengeluarannya.
2 Nyeri
berhubungan
dengan proses
inflamasi pada
tonsil dan laring
Tujuan :
klien mengalami
pengurangan nyeri
Kriteria Hasil :
Mengikuti aturan
farmakologi yang
ditentukan
Mendemontrasika
n penggunaan
keterampilan
relaksasi dan
aktifitas hiburan
sesuai indikasi
situasi individu.
Mandiri :
Mandiri :
Kaji status nyeri
( lokasi,
frekuensi,
durasi, dan
intensitas nyeri )
Berikan
lingkungan yang
nyaman, dan
aktivitas hiburan
( misalnya :
musik, televisi )
Ajarkan teknik
manajemen
nyeri, seperti
memberikan data
dasar untuk
menentukan dan
mengevaluasi
intervensi yang
diberikan.
Meningkatkan
relaksasi klien.
Meningkatkan
relaksasi yang
dapat
menurunkan rasa
nyeri klien
Mengurangi nyeri
dan spasme otot
teknik relaksasi
napas dalam,
visualisasi, dan
bimbingan
imajinasi.
Kolaborasi :
Berikan
analgesik sesuai
kebutuhan untuk
nyeri
3 perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan intake in
adekuat
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi akan
terpenuhi
Kriteria Hasil :
Napsu makan
baik
Porsi makan yang
dihidangkan
dihabiskan
Mandiri :
Identifikasi
faktor yang
menyebabkan
mual/ muntah,
misal: sputum
banyak,
pengobatan
aeroso, dispnea
beat dan nyeri.
Pemberian
makanan lunak,
bila sakit atau
sulit menelan
pilihan intervensi
tergantung pada
terhadap
masalah.
tindakan ini dapat
meningkatkan
masukan
makanan klien.
bunyi usus
mungkin
manurunkan
/tidak ada bila
proses infeksi
berat /memanjang
diberi makanan
cair (sayur,-
sayuran,buah-
buahan untuk
membantu
peristaltik usus)
Auskultasi
bunyi usus
observasi/
palpasi dispnea
abdomen
Berikan wadah
tertutup untuk
sputum dan
buang sesring
mungkin,
berikan dan
bantu
kebersihan
mulut setelah
muntah .
Jadwalkan
pengobatan
sedikitnya 1
jam sebelum
. Distensi
abdomen terjadi
akibat menelan
udara atau
menunjukkan
pengaruh toksin
pada saluran
gastrointestinal.
menghilangkan
tanda bahaya,
rasa bau dari
lingkungan
pasien dan dapat
menurunkan
mual.
menurunkan efek
mual yang
berhubungan
dengan
pengobatan ini.
ada kondisi
kronis atau
ketebatsan
keuangan dapat
menimbulkan
makan.
Evaluasi stasus
nutrisi, umur,
ukuran berat
badan.
malnutrisi,
rendahnya tahan
terhadap infeksi
dan atau
lambatnya respon
terhadap terapi.
4 Peningkatan
suhu tubuh
berhubungan
dengan proses
inflamasi.
Suhu tubuh dalam
batas normal ( 36
– 36,8 o c ).
Klien bebas dari
demam
Kaji saat
timbulnya
demam
Observasi tanda-
tanda vital tiap 3
jam.
anjurkan klien
untuk minum
banyak + 1500
perhari.
beri kompres
hangat pada
daerah dahi,
axilla, lipat paha.
Anjurkan untuk
tidak memakai
selimut dan
pakaian tebal.
Kolaborasi untuk
anti peretik
Untuk
mengidentifikasi
pola demam klien
Tanda vital
merupakan acuan
untuk mengetahui
keadaan umum
klien.
Peningkatan suhu
tubuh
mengakibatkan
penguapan tubuh
meningkat sehingga
perlu diimbangi
dengan asupan
cairan yang banyak
Kompres hangat
dapat menurunkan
suhu tbuh.
Pakaian yang tipis
akan membantu
mengurangi
penguapan tubuh.
Obat antiperetik
membantu klien
menurunkan suhu
tubuh.
5 Resiko
kurangnya
volume cairan
berhubungan
dengan
peningkatan
evaporasi
Tujuan :
Tidak terjadi
kekurangan cairan
tubuh.
Pantau masukan
dan haluaran
Timbang BB
tiap hari
Pantau TD dan
frekwensi
jantung
Perhatikan
adanya mual
dan demam
Anjurkan
masukan cairan
3 – 4 l/hari bila
masukan oral
dimulai
Berikan cairan
iv sesuai
indikasi
Pantau
pemeriksaan
laboratorium
penurunan
sirkulasi
sekunder
terhadap
destruksi SDM
dan pencetusnya
pada tubulus
ginjal
pemasukan lebih
dari keluaran
dapat
mengindikasikan
memperburuk/ob
struksi ginjal
perubahan dapat
menunjukkan
efek hipovolemik
mempengaruhi
pemasukan,
kebutuhan cairan
dan rute
pergantian
meningkatkan
aliran urine
mempertahankan
keseimbangan
cairan/elektrolit
dan menurunkan
komplikasi ginjal
mengidentifikasi
kemungkinan
terjadinya
perdarahan samar
Related Documents
